宁波第一医院感染内科科普号

杨医生周六上午在肝病门诊坐诊，有一位患者在老婆的陪同下，急匆匆地进入诊室。“医生医生，快给我看一下，我是不是得癌症啦？我吓死了！”杨医生上下打量了一下患者，年纪五十上下，男性，有些肥胖。“医生，这是我的体检报告，你快看一下。这里铁蛋白有300多了啦，人家说铁蛋白是肿瘤指标，高了就是癌症，我该怎么办啦？”杨医生仔细查看患者的体检报告:血清铁蛋白=300.14ng/ml(参考值:21.81-274.66),AFP、CEA、PSA、CA125等肿瘤指标均正常;肝功能正常、BMI=28，身高178cm,体重90kg,超声腹部:脂肪肝，颈动脉超声:双侧颈动脉中膜增厚，体检其他项目均正常。看到这里，杨医生心里有底了。说到，“您的铁蛋白升高，与脂肪肝有关系。换句话讲，脂肪肝是可以导致血清铁蛋白升高的，目前没有发现您有恶性肿瘤的证据。”实际上，杨医生在脂肪肝与铁蛋白的关系这一问题做过研究。发现脂肪肝患者与非脂肪肝患者相比，平均高出13.86ng/ml(β=13.86,95%CI:0.29,27.43).不论男性还是女性，这种关系都稳定存在。得了脂肪肝，血清铁蛋白可能会升高，您知道了吗？

乙肝女性能不能安全怀孕，看哪些指标？乙肝女性怀孕前需最关心两方面内容:1. 自己有乙肝，怀孕后自己能吃的消吗？乙肝会不会加重2. 自己的乙肝是否会传染给孩子？能生出健康的、没有乙肝的宝宝吗？今天杨医生首先为大家解答第一个问题:乙肝女性想知道自己现在能不能去怀孕，看哪些指标？怀孕前需要至正规医院去检查:肝功能、乙肝五项定量、乙肝病毒DNA载量、甲胎蛋白、肝胆脾超声。根据自己的检查结果，去做下面两点对照。1. 这样的乙肝女性可以安心去备孕啦！！乙肝女性能否安全怀孕，主要看肝功能，不管大三阳还是小三阳，只要肝功能正常，就可以备孕。(1)如果患者e抗原阴性(即小三阳)+HBVDNA测不到或者低复制+肝功能正常=可以安全怀孕(2).如果患者e抗原阳性(大三样)+HBVDNA高复制+肝功能正常=很可能会发生母婴传播，但可怀孕，但是孕期需要密切监测病毒和肝功能变化!2.存在以下情况，不建议怀孕:(1)肝功能异常且未尚治疗(2)乙肝病情重，已经发展为肝硬化伴有并发症，绝对不能去怀孕！(3)无论是甲胎蛋白还是肝脏超声都提示肝癌时，绝对不能去怀孕。

笔者近期在肝病门诊时检出几例新发的慢乙肝患者。由于患者及家属之前对乙肝缺乏了解，面对这个疾病产生了惶恐的心理。尤其，担心自己把乙肝传染给家人，甚至受到家人的歧视并影响家庭合睦融洽的关系。下面有几个问题，乙肝病友及家属需要了解。(1) 患者疑问: 我有乙肝，和家人一起吃饭会不会传染给他们？杨医生: 不会。乙肝病毒不会消化道传播，因此一起吃饭等无血液暴露的接触不会传染乙肝。但如果家人和患者同时出现口腔溃疡、牙龈出血等情况时，应尽量分餐，减少暴露于乙肝病毒的风险。(2) 患者疑问: 我有乙肝，我能抱小孩吗？杨医生: 可以。首先，乙肝病毒不会经过呼吸道、飞沫、近距离接触传播，所以乙肝患者可以拥抱及亲吻小孩，但是乙肝患者有皮肤外伤出血或者口腔黏膜、牙龈出血时应避免拥抱及亲吻小孩。其次，随着我国婴幼儿疫苗接种的规范，绝大部分在医院出生的婴儿均在出生后规范注射乙肝疫苗3针(0月,1月,6月)及乙肝免疫球蛋白(HBIG)，规范接种疫苗后绝大部分婴幼儿均有乙肝抗体，不会被传染。(3) 患者疑问: 我有乙肝，那我和同事在一个办公室办公，会传染给他们吗？杨医生: 不会。乙肝不经呼吸道、飞沫传播、近距离接触传播，在日常学习、工作或生活接触，比如在同一办公室工作(包括公共电脑等)、握手、拥抱、同住一个宿舍、一起进餐、共用厕所等无血液暴露的接触，不会传染乙肝病毒。(4) 患者疑问: 我是大学生，我闺蜜刚查出有乙肝，我们以前经常用对方的水杯喝水。我会不会被传染？以后怎么办？杨医生: 首先，如果你最近几年做过乙肝两对半检查，有乙肝表面抗体(五项中的第二项HBsAg)，那么就不用担心了。其次，如果不清楚自己有没有乙肝表面抗体，那么可以去医院查一下乙肝两对半检查(一个小时出报告)，不用恐慌，一般共用水杯这样被传染。(5) 患者疑问: 我有乙肝，我家里蚊子比较多，会不会蚊子叮咬传给家人?杨医生: 不会。根据目前流行病学和实验研究，未发现乙肝病毒能经吸血昆虫(蚊和臭虫)传播。(6) 患者疑问: 我有乙肝，我爸爸经常用我的剃须刀，会不会传染给他？杨医生: 有可能的，引起不建议共用剃须刀。乙肝病毒可经破损的皮肤和黏膜传播，比如修脚、纹身、扎耳环孔、共用剃须刀和共用牙刷牙膏。因此，千万不要和乙肝患者共用剃须刀、共用牙膏牙刷。为了他人安全，乙肝患者也尽量不要去修脚、纹身、扎耳环孔！如果要扎耳洞，应该去正规公立医院，比较有保证。(7)患者疑问: 我有乙肝，我准备要孩子了，我妻子查过两对半，有抗体没乙肝，可以备孕吗？杨医生：可以。根据目前研究，没有证据表明乙肝可以经过精子传播，因此尚无爸爸把乙肝穿给孩子的证据，这种情况可以备孕。(8)患者疑问: 我有乙肝，我爸妈和老婆(老公)孩子要不要去查一下有没有乙肝？杨医生: 要。建议患者的家属都去检查乙肝两对半及乙肝病毒载量(HBVDNA)，尤其是患者的妈妈、患者的配偶以及女性患者的孩子。(9) 患者疑问: 我有乙肝，我可以去献血吗？杨医生: 不可以！(10) 患者疑问: 我有乙肝，夫妻生活会不会把乙肝传染给老婆？杨医生: 如果您妻子已经检查发现有乙肝表面抗体，则不会被传染，也就是不会再得乙肝。如果没有做过任何检查，则应该立即去医院肝病门诊就诊，查乙肝两对半及HBVDNA。如果乙肝两对半中的五项都是阴性，则需要去社区注射乙肝疫苗，产生乙肝表面抗体(一般可维持30年)后便不会被传染乙肝。有关乙肝传播方式的其它疑问，详见下期讲解。欢迎感兴趣的朋友以评论的方式向杨乃彬医生提问。杨乃彬医生门诊时间及地点: 每周日上午 宁波市第一医院门诊楼2楼诊室5、隔周周三上午慈禧市龙山医院门诊楼2楼肝病感染门诊

随着国家“二胎”政策的开放，更多的女性，尤其是35岁以上中年女性，拥有“生家里老二”的需求和愿望。然而，“我有乙肝，不能传给孩子”成了很多拥有“做妈妈的梦想”女孩心结所在。因此，“如何降低乙肝孕妇发生母婴传播的风险“是非常重要的话题。在我国，可以说母婴传播是乙型肝炎病毒(HBV)最重要的传播途径。换句话说，大部分乙肝病人身上的乙肝病毒是出生时从妈妈传来的。近些年，在医院出生的婴儿，都会被规范化地注射乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白(HBIG), 此项举措大大降低了乙肝的母婴传播风险，因此婴儿患乙肝的概率也大幅下降。但对于乙肝孕妇，不是“1”就是“0”，不是传给孩子了，就是没传给孩子。在怀孕时、生产前、生产中、生产后，都要学会规范化的管理乙肝，至关重要！为规范我国HBV母婴阻断临床管理，2017年国内肝病领域顶尖专家以及免疫学专家、产科学专家，根据“国内外指南和最新研究进展“进行圆桌会议讨论，形成了专家共识并公布《乙型肝炎母婴阻断临床管理流程》。为了乙肝孕妇更容易的理解和掌握该领域知识，我在此进行解读、科普。各位孕妈需注意：绝大多数的乙肝病毒从妈妈传给孩子，发生在怀孕后期，即怀孕6-9月时发生子宫内感染；到底是否发生妈妈到孩子的乙肝传播，主要因素是母亲体内HBV DNA水平的高低，尤其是HBV DNA高于 106时，乙肝母婴传播概率显著增加；目前证据认为妊娠不会增加体内乙肝病毒的复制。阻断乙肝的母婴传播，需要专业医生指导、孕妇配合，切不可擅自管理。无非就是两件事，一：管理乙肝孕妇，是否上抗病毒药、选什么药、何时停、产后可否哺乳。 二、管理分娩的婴儿，如何处理、进行免疫接种、随访、效果评价。关于婴儿的联合免疫接种，目前大部分医院正规执行流程，在此不做介绍。对于乙肝合并妊娠的情况复杂、多种，本文只介绍，孕妇在怀孕前不了解自己的乙型肝炎血清学标准物“两对半”的情况，而在产检中发现乙肝！重点介绍，对于乙肝表面抗原阳性的孕妇，哪些人需要启动抗病毒治疗，哪些不需要。对于乙肝孕妇，同其他乙肝患者一样，抗病毒治疗不可随意开始，更不可随意停止。具体的可分为以下几点：一、所有孕妇，不论以前有无乙肝，在医院门诊进行第一次产检的，都应该筛查乙肝，也就是抽血化验“乙肝两对半”(空腹不空腹都可以)，也叫“乙肝五项”，包括乙肝表面抗原(HbsAg)、乙肝表面抗体(抗-HBs)、乙肝e抗原(HBeAg)，乙肝e抗体(抗-HBe)，乙肝核心抗体(抗-HBc)；如果乙肝表面抗原(HbsAg)阳性，表示现在有乙肝病毒感染的情况，需引起警惕，务必进一步评估乙肝病情。二、乙肝表面抗原(HbsAg)阳性的孕妇，启动抗病毒治疗的条件是什么？首先，需注意一下几点：1）以下所讲的启动抗病毒药物治疗，必须是肝病或感染科医生评估后，在与患者充分沟通和患者知情用药风险的前提下，由肝病或感染科医生启动！以下所讲的抗病毒治疗，均建议采用妊娠安全等级为B级的核苷(酸)类药物---替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)口服，而禁用干扰素，不建议C级的恩替卡韦（ETV）和阿德福韦酯（ADV），因为研究表明他们对胎儿有致畸作用。2）以下所讲的ALT水平，需由肝病或感染科医生排除合并其他病原体感染如丙肝病毒、脂肪肝、药物、酒精、免疫因素所导致的ALT升高，即认为ALT升高是单纯由乙肝病毒活动导致。3)对于产检发现乙肝表面抗原(HbsAg)阳性的孕妇，需抽血化验HBV DNA水平(空腹不空腹都可以，出结果要3天以上)、肝功能生化指标(必须空腹，主要看ALT，即谷丙转氨酶)和上腹部超声(必须空腹，主要通过B超观察肝脏的纤维化和炎症情况)。4) 对于达不到下述启动抗病毒治疗条件的，需密切随访观察，也就是说每1-3个月复查HBV DNA、肝功能，每半年复查一次”乙肝两对半”、上腹部B超。5) 对于HBsAg阳性孕妇，哪怕HBVDNA阴性，但只要存在肝衰竭、应用激素或免疫抑制剂的情况，也要考虑启动抗病毒治疗。建议口服替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)而启动抗病毒治疗的情况如下：1.对于孕妇在分娩前(包括怀孕前、怀孕后)出现符合下列(1)或(2)或(3)的条件而启动抗病毒治疗者，与其他满14周岁以上的人群一样，目的在于治疗乙型肝炎，因此分娩后不可擅自停药，具体停药标准和时机由肝病或感染病专科医生根据《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》的相关内容来决定。(1) HBsAg阳性、乙肝e抗原阳性(HBeAg阳性)的孕妇，若HBV DNA超过2万IU/ml(相当于105拷贝数/ml)，ALT持续超过2倍正常值上限（即ALT大于80U/L超过3个月）均建议给予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗。(2) HBsAg阳性、乙肝e抗原阴性(HBeAg阴性)的孕妇，若HBV DNA超过2千IU/ml(相当于104拷贝数/ml)，ALT持续超过2倍正常值上限（即ALT大于80U/L超过3个月），均建议给予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗。(3) 对于HBVDNA持续阳性，但达不到(1）和(2)中对HBVDNA病毒载量和ALT条件的HBsAg阳性孕妇【即是：若HBsAg阳性、HBeAg阳性的孕妇HBV DNA低于2万IU/ml(相当于105拷贝数/ml)；或者HBsAg阳性、HBeAg阴性的孕妇HBV DNA低于2千IU/ml(相当于104拷贝数/ml)；或者HBV DNA达到条件，但ALT小于2倍正常值上限】当存在以下情形之一的，也可考虑启动替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗：①肝穿刺活检或Fibroscan检查显示肝脏存在明显炎症(2级以上)，尤其是明显纤维化(2级以上)②ALT持续处在40-80U/L之间的孕妇，年龄大于30岁的，建议进行肝穿刺活检组织学检查或Fibroscan检查评估肝脏情况，若肝纤维化在2级以上③ALT持续处在正常范围的孕妇，年龄大于30岁的，且伴有肝硬化或肝癌家族史的，建议进行肝穿刺活检组织学检查或Fibroscan检查评估肝脏情况，若肝纤维化在2级以上④存在肝硬化的客观证据(B超、CT证实或者出现肝硬化并发症)2.对于达不到第【1】条14周岁以上的普通人群抗病毒治疗标准的，但HBsAg阳性的孕妇符合以下情况之一的，也建议予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗，目的是阻断母婴传播，产后1-3月即可停药。(1) 怀孕后至分娩前这段时间，如果检测到ALT数值大于五倍正常值上限，即200以上；这时，只要HBV DNA阳性，哪怕达不到【第1条】中(大三阳，病毒载量大于105拷贝数/ml或小三阳，病毒载量大于104拷贝数/ml)这样的启动抗病毒药物治疗乙型肝炎的标准，均建议给予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗，这两种药是妊娠B级药物，对胎儿的影响和风险比其他几种口服抗病毒药物较低。若在妊娠24周之后，仍然检测到ALT水平在两倍正常值上限到五倍正常值上限之间(即80-200之间)，也可考虑予替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗(2)怀孕24周以内，如果HBV DNA高于 2×106, 且ALT小于80, 且无肝硬化、肝衰竭，无激素或者免疫抑制剂使用，暂不启动抗病毒治疗；在怀孕24周时，若HBV DNA仍高于 2×106, 哪怕ALT小于80，均建议启动替诺福韦酯(TDF)或替比夫定(LdT)进行抗病毒治疗，且分娩前应该复查HBV DNA，了解抗病毒治疗的效果及母婴传播的风险。以上内容为本人根据国内《慢乙肝防治指南》的精神领会而来，欢迎批评指正。

作为中华医学会呼吸病学分会的主任委员，中国工程院院士，中日友好医院王辰教授曾在中华医学会呼吸病学年会等场合多次呼吁：在中文表述中，不应再将慢性阻塞性肺疾病简称为“COPD”,而应称之为“慢阻肺”.“COPD”的称谓已在呼吸病学界被广泛应用，为何要进行这一更名？对此，中国医学论坛报对王辰教授进行了专访。王辰教授慢性阻塞性肺疾病已成为我国老年人群的常见病之一，能否请您介绍一下我国慢性阻塞性肺疾病的防治形势？王辰教授：慢性阻塞性肺疾病（下文简称为“慢阻肺”）是一种常见的慢性呼吸系统疾病，以持续存在的气流受限为主要特征。COPD是慢阻肺的英文缩写，当前呼吸学病界常将慢阻肺称为“COPD”.根据世界卫生组织的数据，2002年，慢阻肺是全球第5位死亡原因，至2030年，其将成为全球第3位死亡原因。在我国，40岁以上人群的慢阻肺患病率为8.2%.该病患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。我国庞大的吸烟人群和空气污染等因素导致慢阻肺的发病率和死亡率逐年上升，防治形势日益严峻。老年人是慢阻肺的高发人群，目前我国老年人口占总人口的12%,这一比例于2020年将增至17%,2030年将达到24%,且将继续攀升。伴随着人口老龄化问题的加剧，慢阻肺势必成为未来中国卫生事业极为突出的问题之一。近年来，国家在慢性疾病防治方面作出了重大努力，成效显着。然而，公众对慢性呼吸系统疾病的知晓率仍低，认识程度差，慢阻肺已经成为各种慢性疾病防治中的“短板”.因此，要提高人群整体健康水平，达到国民经济和社会发展 “十二五”规划中人均预期寿命提高1岁的目标，加强慢阻肺的防治很重要。既然慢阻肺如此多发、严重，为什么防治工作如此不力？原因有很多，包括政策因素、学科发展因素以及宣传力度因素等等。但仔细思考，我们不难发现其中一个很简单却很重要的原因：该病缺乏一个响亮并能为老百姓所认识和接受的称呼。我们注意到，您在中华医学会呼吸病学年会及其他许多场合都提到，不要再把“慢阻肺”简称为“COPD”,为什么？王辰教授：目前呼吸病学界普遍将慢阻肺称为“COPD”,在学术讨论、专业间交流、面对医院管理者和卫生政策制订者时都使用这一英文缩写。但事实上，除呼吸病学界以外的其他专业人士对这个缩写都不甚了解。曾有一次，我在汇报慢阻肺的危害性时多次提到“COPD”这一英文缩写，但后来发现，这一拼写难以让其他专业的医师留下深刻印象。由此可见，我们呼吸专业医师挂在嘴边的“COPD”却不易被其他专业人士所记住。社区健康教育和电视健康教育节目也常使用“COPD”代替慢阻肺。为什么要教老百姓这样一个英文缩写呢？老百姓记不住。一个小称谓却造成了大问题，这个简单的事情已经误了大事。因此，在中文表述中不能再用“COPD”,一定要用有效的中文名称。“慢性阻塞性肺疾病”这个名称太长，确实不易记忆。那么，如果不用“COPD”,用什么称谓更容易被记住呢？王辰教授：一种疾病的称谓要简洁明了、朗朗上口，如“心梗”、“甲亢”等，既简洁，又凝炼出了疾病的特性，这样老百姓容易理解，医师方便记忆，也为学术交流提供了方便。“冠状动脉粥样硬化性心脏病”太长，所以简称为“冠心病”,“慢性阻塞性肺疾病”也太长，可以简称为“慢阻肺”.也许人们会觉得“慢阻肺”这个词有点陌生，但每个新名词的出现都有一个接受过程，包括近年来的网络用语，如“粉丝”、“围脖”等。但只要是中文，用得多了，传播得就会很快。举个医学界的例子，“冠心病”这个名字在刚出现时可能也给大家造成过困惑：“冠”是“头”的意思，那么冠心病到底是脑疾病还是心血管病呢？实际上，多年来心血管病医师一直这样称呼，“冠心病”的名字就这样叫响了，老百姓也就记住了。试想，如果心血管病医师将冠心病称为“CHD”（Coronary Heart Disease），现在的情况会怎样呢？“慢阻肺”也是这个道理，由于简单，大家听到的次数多了，自然就记住了。一种疾病简称的改变看起来是件小事，您觉得这一改变能为我国的慢阻肺防治带来哪些益处？王辰教授：提高知晓率，加深公众对该疾病的理解是提升慢阻肺诊治水平过程中必须重视的一个方面。应使其像冠心病、高血压、糖尿病和脑卒中一样，为大众所认识。一种疾病由于缺乏一个广泛使用的中文简称，而造成公众知晓率低，科普困难，专业之间沟通障碍，管理者不易重视，这是非常严重的问题，可能影响学科的发展和政策的完善。因此，我强烈建议，我们呼吸专科医师一定要从这件“小事”做起，在健康教育中，在我们医学界内部交流中，只要是在中文交流的场合，都使用“慢阻肺”这个名称，避免使用“COPD”.

我国大约有8100万乙肝病毒(HBV)感染者，其中80%未被发现，即只有20%乙肝病毒感染者被诊断，而只有15%患者进行抗病毒治疗。乙肝病毒感染是我国肝硬化、肝癌的第一大病因，导致全球新发生的肝癌患者有50%来自中国。因为过去不够重视乙肝病毒感染的筛查工作以及乙肝病毒感染者的抗病毒治疗不够积极，加上我国民众很大一部分没有健康体检的意识和习惯，导致我国较多肝癌在晚期才发现，失去了理想的治疗时间，很多生存时间不超过1年。HBV感染者分为携带者、患者，两者都有乙肝病毒表面抗原(HBsAg)阳性、乙肝病毒DNA阳性，但区别在于肝功能指标第一项丙氨酸氨基转移酶(也叫谷丙转氨酶,ALT)，携带者ALT正常，患者ALT升高。所谓患者，本意是指病毒造成肝脏炎症和细胞坏死，而携带者的病毒和肝脏和谐共生。临床上能够最精准的评估肝脏炎症和肝细胞坏死的指标是ALT。以往认为，乙肝抗病毒治疗只限于患者，乙肝病毒携带者不需要治疗，只需要复查，一旦ALT升高,并且考虑是乙肝病毒活动引起，才需要开始抗病毒治疗。启动抗病毒治疗的时机是ALT高于正常值上限2倍以上(＞80U/L),近年来启动治疗的标准降低为ALT大于正常值。这也呼应了乙肝患者需要治疗，病毒携带者不需要治疗，这一固有观点。但是近年来研究发现，所谓的乙肝病毒携带者，虽然ALT正常，但是给他们的肝脏组织穿刺活检时，发现很多患者肝脏组织存在炎症，甚至肝纤维化或肝硬化。而且长期随访后，这些乙肝病毒携带者发生肝癌风险显著高于正常人。因此，不论是乙肝患者，还是乙肝病毒携带者，都可能发展为肝癌。若积极抗病毒治疗，则可以大大降低乙肝病毒携带者发生肝硬化、肝癌的风险。因此，对于过去认为不需要治疗的乙肝病毒携带者，当前也建议积极进行抗病毒治疗，即只要乙肝病毒DNA阳性的成年患者(尤其是30岁以上者)，不论ALT正常与否，不论有无2级以上肝纤维化或肝脏炎症，不论有无乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史，均需要积极启动抗病毒治疗。为降低乙肝肝癌的发生，需要注意以下几点:1.所有新生儿在出生后要尽早接种乙肝疫苗。2.只要存在乙肝病毒现症感染，即只要乙肝病毒DNA阳性，均建议积极抗病毒治疗。3.40岁以上乙肝病毒感染者，每半年筛查1次肝癌，查AFP及腹部超声。有肝癌家族史的，或合并肝硬化的，每3个月筛查肝癌。我国规定在入托儿所、入学、入职体检中不得开展HBV的检测，目的是为了保护乙肝病毒感染者的合法权益。但是在体检体检、医疗活动中，应积极的开展乙肝病毒、丙肝病毒的筛查，以及及早发现更多的乙肝病毒感染者，对存在乙肝病毒DNA阳性者及早积极抗病毒治疗，预防肝硬化和肝癌的发生。实现WTO提出的“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”的目标。

成人Still病：又叫成人斯蒂尔病，曾称为“变应性亚败血症”，1987年以后统一称为AOSD。成人Still病最典型的表现是发热、皮疹和关节痛。发热：多为驰张热，体温常达39度，高峰多在夜间，晨起恢复正常，可伴有畏寒、寒战、乏力等全身症状，热退后活动自如。皮疹：多发生在晚上，躯干或四肢近端的红色斑丘疹，部分整合成片，有轻微瘙痒，热退后皮疹逐渐消退，瘙痒减轻。关节痛：最常见是膝关节、手腕、脚踝和肘部，可多关节或单关节受累，发热时重，热退后减轻或缓解。 参考指标1) 100%合并ESR升高2) 白细胞增多症，可有1.5-3万，中性粒细胞大于80%；可全并正细胞色素性贫血；3) 血小板减少症；也50%血小板升高；4) 肝酶轻度升高；5) 铁蛋白水平显著升高，可高出正常5-10倍，并于疾病的活动相关。最常见的诊断标准： 一、1992年Yamaguchi诊断标准（日本标准）主要条件1) 发热39摄氏度，并持续1周以上；2) 关节痛持续2周以上；3) 典型皮疹；4) 白细胞计数10109/L次要条件1）咽痛2）淋巴结和（或）脾肿大或肝功能异常3）类风湿因子和抗核抗体阴性4）需排除感染性、恶性肿瘤、自身免疫性等疾病，即使在确诊后，仍要在治疗、随访过程中随时观察病情变化。 二、美国Cush标准必备条件1）体温大于39摄氏度2）关节痛或关节炎3）RF<1：80ANA<1：100另需具备下列任何2项1）WBC大于1.5万；2）皮疹3）胸膜炎或心包炎4）肝大或脾大或淋巴结肿大 

《阻断乙型肝炎病毒母婴阻断传播临床管理流程(2021)》要点总结1.    妊娠期抗病毒治疗的HBVDNA阈值:>210^5IU/ml.但(1)若孕妇有既往母婴传播史、先兆早产史或先兆流产史、妊娠期间有创操作等高危因素，即使病毒载量<210^5IU/ml，也应进抗病毒治疗。（2）210^5IU/ml也并非金标准，病毒载量<210^5IU/ml的乙型肝炎孕妇并非完全没有可能发生母婴传播。因此，在临床实践中尚需结合乙型肝炎孕妇的临床特点综合考虑。2.    HBeAg阳性作为妊娠期抗病毒治疗的指征: 不能检测HBVDNA的地区，孕妇HBeAg阳性者建议给予抗病毒治疗。依据:以HBeAg阳性诊断>210^5IU/ml的灵敏度和特异度分别为88.2%和92.6%％，漏诊率和误诊率分别为11.8%和7.4％.3.    停药时机: 出于阻断母婴传播的目的而在妊娠晚期服用抗病毒药物的母亲分娩后即可停药。分娩后停药的孕妇，需定量检测母亲HBsAg和HBeAg，若HBsAg和/或HBeAg水平显著下降(下降幅度>1Log)，提示抗病毒治疗效果良好，可继续抗病毒治疗。以治疗乙型肝炎为目的而服用抗病毒药物的孕妇，产后不能停药。4.    母乳喂养: 若母亲已停抗病毒药，只要婴儿出生后进行了规范的联合免疫，HBsAg阳性母亲就可以进行母乳喂养。分娩完成后仍在继续服用抗病毒药物的母亲: 正在服用TDF者可母乳喂养(乳汁中TDF的含量非常低，而且乳汁中的成分是TDF在体内的代谢产物替诺福韦，替诺福韦是不经过肠道吸收的，服用TDF母亲进行母乳喂养是安全的)；正服用丙酚替诺福韦TAF或替比夫定的母亲是否可以母乳喂养，国内外指南和新版流程均无相关建议，目前尚无这方面的安全性数据。5.    药物选择: 首选TDF进行抗病毒治疗。若孕妇存在骨质疏松、肾损伤或导致肾损伤的高危因素，或消化道症状严重，可选TAF或替比夫定。国内外TAF用于阻断HBV母婴传播的数据初步表明，效果和安全性良好。替比夫定阻断HBV母婴传播效果和安全性良好，我国专家已积累丰富的经验和临床数据，但产后使用替比夫定抗病毒的母亲进行母乳喂养对婴儿的安全性仍不明确。6.    存在的问题: 抗HBV新药TAF用于HBV母婴传播阻断、无乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)的母婴传播阻断方案、妊娠期服用抗病毒药物的安全性、母亲产后停药的随访。参考文献:[1]中国肝炎防治基金会,中华医学会感染病学分会,中华医学会肝病学分会.阻断乙型肝炎病毒母婴传播临床管理流程(2021年)[J].中华肝脏病杂志,2021,29(04):313-318.

随着免疫抑制药物在癌症化疗、风湿性疾病、炎症性肠病、实体器官移植等各种疾病的广泛应用，乙肝病毒再激活已经成为一个广受关注的问题1. 患者不同感染状态发生HBV再激活的风险高低：HBsAg(+)者> HBsAg(-)且抗-HBc(+)者>HBsAg(-)且抗-HBc(+)且抗-HBs(+)者2. 血液系统恶性肿瘤，尤其是淋巴瘤，治疗过程中发生HBV再激活风险高于实体肿瘤(乳腺癌治疗中HBV再激活常见)3. 器官移植及骨髓造血干细胞(HSCT)移植后HBV再激活也较为常见, 抗病毒治疗建议超过2年，因为HBV再激活可能在移植后多年才发生4. 生物制剂利妥昔单抗是一种B 细胞单克隆抗体，是目前公认HBV再激活的高危因素。5. 激素使用者会否存在HBV再激活风险：短期大剂量(>20 mg/d，持续>2周)，或长时间低剂量(≤10 mg/d,≥4周)使用强的松, 会增加HBV再激活风险，需要提前预防性抗乙肝病毒治疗(恩替卡韦、TDF、TAF)，一直到激素停用后半年，可考虑停用抗乙肝病毒药物。6.HBsAg阳性患者在免疫抑制治疗或化疗开始前2-4周，无论基线HBV DNA水平如何，应该接受抗乙肝病毒治疗(恩替卡韦、TDF、TAF)，并在化疗期间继续进行。免疫抑制治疗或化疗停止半年(利妥昔单抗除外，停用后继续抗病毒治疗1年)后，停用抗病毒药物。7. 丙肝合并乙肝者应用DAA治疗丙肝时: 若HBsAg阳性,需给予抗乙肝病毒口服药物以预防HBV再激活,DAA治疗丙肝结束12周后，可考虑停止NAs治疗；HBsAg阴性、抗HBc阳性者应用DAA期间，需监测HBV DNA和HBsAg定量，如HBsAg变成阳性，建议应用抗乙肝病毒口服药物治疗