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上海交通大学医学院附属仁济医院神经内科张瑛失眠可带来多方面的危害。最常见的为易激动、疲劳感和记忆力、注意力下降。长期失眠会导致身体免疫力下降，植物神经紊乱，易发生多种躯体及心理疾病。因此，对失眠要进行积极防治。一、怎样才是失眠失眠通常指患者对睡眠时间和/或质量不满足，并且影响白天社会功能的一种主观体验。一般来说，上床半小时仍无法入睡、每晚睡眠时间不足6小时、睡眠浅、多梦，夜间易醒或经常比平时早醒1个多小时，导致日间精神差并对生活、工作造成影响才叫失眠。二、失眠的原因引起失眠的原因很多，常见的有：1）心理因素，生活和工作中的不愉快事件造成焦虑、抑郁，以及对健康睡眠状况的过度关注。2）环境因素，环境嘈杂、居住拥挤或突然改变睡眠环境等。3）睡眠节律改变，夜班和白班频繁变动等引起生物钟节奏变化。4）药物和食物因素，酒精、咖啡、茶叶、药物依赖或戒断症状。5）各种疾病导致的躯体不适，如疼痛、瘙痒、咳嗽、夜尿等。6）精神心理疾病，大多精神心理疾病伴有睡眠障碍。7）个性人格特征，自幼不良睡眠习惯以及遗传等因素也是造成失眠的原因。三、失眠的防治1、积极寻找、分析失眠的原因，及时予以解除。如继发于躯体、心理、精神等疾病，要积极进行原发病的治疗。2、建立良好的睡眠卫生习惯：1）养成定时起床的习惯，假日也不例外，逐渐建立起自己的睡眠生物节律。2）避免午睡或午睡过长，增加日间体育活动，睡前避免兴奋性饮料，提高晚间的睡眠质量。3）优化睡眠环境，避免不适刺激。4）尽量不把工作的压力、生活中的烦恼带到睡眠中去。5）必要时进行睡眠限制，目的是通过减少卧床时间，以提高睡眠效率。3、纠正不合理的睡眠认知：失眠患者往往对睡眠认知有偏差，过度关注睡眠或过分恐惧失眠，使患者陷入失眠-焦虑恐惧-失眠加重的恶性循环中，因此，纠正对睡眠过度关注的心态也非常重要。4、放松治疗：按照一定的练习程序，学习有意识地控制或调节自身心理、生理活动，以达到降低机体唤醒水平。常用的松弛疗法有进行性松弛训练、自主训练、生物反馈治疗等。5、对症治疗目前美国FDA批准的镇静药有苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类药物和褪黑素受体激动剂。常用的苯二氮卓类药物有：三唑仑（短效），艾司唑仑、阿普唑仑（中效），替马西泮和劳拉西泮（长效）；与苯二氮卓类药物相比，新型非苯二氮卓类药物为选择性作用于GABA-A复合受体的w1受体，仅有单一的催眠作用，无肌松弛和抗惊厥作用，不影响正常的睡眠结构，较少引起药物依赖和成瘾危险。常用的药物有唑吡坦、扎来普隆、佐匹克隆等。目前，失眠的药物治疗形成了“按需治疗”的理念，患者在医生指导下根据需要服用镇静药物。由于失眠原因多样，且存在个体差异，治疗失眠应强调个体化，根据不同情况选择综合的治疗措施。

偏瘫康复训练是一个漫长的“工程”，患者和家人需要做好“持久战”的心理准备，科学合理地设定长期和短期目标，在家人的陪伴下，通过自己的努力正确地完成大部分预定的动作和作业，并逐渐增加难度，使肢体功能得到最大程度和最快速的恢复。 早期（1-2周） 早期以患侧肢体正确的体位摆放、被动的关节活动训练为主。健侧肢体能完成刷牙、洗脸、进食等简单的动作。 早期不宜过度锻炼，以免发生严重的肌肉痉挛，影响康复。 1.偏瘫肢体的摆放 仰卧位：头部置于高度调节后的枕头上，将患肢以舒适的方式置于身体一侧； 健侧卧位：患侧肢体在上方，身前用枕头支撑，患侧上肢自然伸展，患侧下肢屈曲； 患侧卧位：患侧肢体在下方，背部用枕头支撑，患侧上肢伸展，下肢微屈，健侧上肢自然位，下肢呈迈步位。 ? 建议每隔2小时更换一次体位，可以有效防止患肢肌肉萎缩和关节僵直，改善和提高患肢功能，降低致残度。 2.根据患肢的肌力不同，制定不同训练方法 肌力0度-Ⅰ度患者：进行“假想运动”，假想手指或脚趾在运动，由思维带动肢体活动，然后再做助力运动，逐渐增加肌力。 ? 肌力Ⅱ度患者：可自行翻身或者左右移动身躯，健侧手握住患侧手做伸展运动，训练手指功能，进行坐位训练。 肌力Ⅲ度患者：可以健肢为支点在床上进行上下移行。健手握紧床头栏杆，助患肢直立于床面。 3.坐起训练 上半身抬起由30°增大到70°，70°的半坐位坚持三十分钟，即可练习坐位。 健侧手握患侧手于胸前，健腿伸到患腿下面，以健侧肘关节为支点，健腿用力蹬床的同时转上半身至健侧卧位，患肢朝上，身体前屈，用力坐起。 家人手扶患者肩部左、右、前、后轻轻摇晃，嘱咐患者用力对抗保持不倒，坐稳后开始练习坐床边、下床坐椅子等。 当您可以自己向患侧翻身并且坐起时，恭喜您，床上训练基本可以结束了！ 恢复早期（2周-3个月） 恢复早期以患侧肢体的主动运动及协调性训练为主。 由卧位→ 坐位→ 站位→ 行走进行分阶段训练。 可以进行坐位及站位转换、跪位及爬行位训练、有人搀扶下的步行平衡训练，每次训练以心率加快不超过平时心率的20%为宜，做到适可而止。 这一期训练不能一味地强调拉力、握力，否则会产生“误用综合征”，影响后期康复。 ? 床椅转移训练 患者双手掌心相对，环抱辅助者颈部，十指交叉，患侧拇指在健侧拇指上方。辅助者拽住患者腰部衣物，圈住患者身体，身体向前倾，重心移至脚部，使患者臀部离开床面，转身将患者移至轮椅。 站立训练 患者能坐后，就应开始站立功能训练。先由家人从坐位上用力扶着站立片刻，以后逐渐延长站立时间和减少搀扶的力量，锻炼患者下肢力量，直到患者自己能用拐杖从坐位站立起来。 行走三步法 肌力达到Ⅳ度的患者，可以训练行走了。第一步先迈健腿，第二步患腿迈上，第三步健腿向前跟上。当独立步行走稳后，要及时进行复步训练。上楼梯时，患肢先上。下楼梯时，健肢先下。 步速平稳缓慢。培养正确步态。 鼓励患者自己穿脱衣服 鼓励患者自己开展穿脱衣裤训练，穿开衫上衣时，先穿患侧衣袖，再穿健侧衣袖；脱开衫上衣时，先脱健侧衣袖，再脱患侧衣袖。 ? 穿裤子时，将患腿屈曲放在健腿上，套上裤腿，拉至膝盖以上，放下患腿，健腿穿上裤腿拉至膝盖以上后，站起来向上拉至腰部整理；脱裤时与上面动作相反，先脱健侧，再脱患侧。 恢复中、后期（3个月以后） 恢复中后期可以进行各种灵活性及技巧性的训练，提高耐力为主。通常上肢的恢复比下肢的恢复困难，此时可以借助辅助工具进行代偿性功能训练。行走有坡度的地面，训练四肢的平衡（如自己的双手猜拳），争取达到最大程度的生活自理。 上肢锻炼 训练手的精细动作，恢复手的灵巧功能，应经常做各种手指的屈伸、开合等练习，如抓皮球、捡豆子、扣纽扣等，以提高生活技能。 健脑手指操 两手有节奏地交替更换“握拳”“布”“剪刀”，也可交替做“二”与“三” “六”与“八”。 ? 所有肢体锻炼的原则：主动与被动相结合；床上与床下相结合；健侧与患侧相结合。 ? 训练过程中需要注意哪些问题？ 1、在您训练的时候，需要您的家人陪伴，防止跌倒坠床等意外发生。 2、保证训练环境安全，移开周围尖锐物品，不让杂物阻碍路线。 3、选择合适的训练时间，空腹以及饭后饱腹时，不宜立即训练。 4、如您在训练时发生肌肉抽搐，请立即停止训练，适时放松休息。 5、如您患有糖尿病、心脏病等疾病，需谨防低血糖反应，及时监测心功能情况。 6、训练强度适宜，循序渐进增加训练频率。训练早期，动作以5分钟一组为宜。

【DSM-5】失眠障碍 2015-08-18 睡眠健康传播中心 失眠障碍（F51.01） 诊断标准 A.主诉对睡眠数量或质量的不满，伴有下列(或更多）相关症状: 1.入睡困难（儿童可以表现为在没有照料者的干预下入睡困难）。 2.维持睡眠困难，其特征表现为频繁地觉醒或醒后再入睡困难（儿童可以表现为在没有照料者的干预下再入睡困难）。 3.早醒，且不能再入睡。 B.睡眠紊乱引起有临床意义的痛苦,或导致社交、职业、教育、学业、行为或其他重要功能的损害。 C.每周至少出现3晚睡眠困难。 D.至少3个月存在睡眠困难。 E.尽管有充足的睡眠机会，仍出现睡眠困难。 F.失眠不能更好地用另一种睡眠-觉醒障碍来解释，也不仅仅出现在另一种睡眠-觉醒障碍的病程中（例如，发作性睡病、与呼吸相关的睡眠障碍、昼夜节律睡眠-觉醒障碍、睡眠异态）。 G.失眠不能归因于某种物质的生理效应（例如，滥用的毒品、药物）。 H.共存的精神障碍和躯体状况不能充分解释失眠的主诉。 标注是否是 伴非睡眠障碍的精神共病：包括物质使用障碍。 伴其他医学共病。 伴其他睡眠障碍。 编码备注：编码F51.01适用于所有3个标注。在失眠障碍的编码之后，也应给相关的精神障碍、躯体状况或其他睡眠障碍编码，以表明其相关性。 标注如果是 间歇性：症状持续至少1个月但少于3个月。 持续性：症状持续6个月或更长。 复发性：1年内发作2次（或更多）。 注：急性和短期失眠（即症状持续少于3个月）但符合关于频率、强度、痛苦和/或损害的全部诊断标准）应被编码为其他特定的失眠障碍。 注：给予失眠障碍的诊断时应考虑它是一个独立的疾病，还是与其他精神障碍（例如，重性抑郁障碍）、躯体疾病（例如，疼痛）或其他睡眠障碍（例如，与呼吸相关的睡眠障碍）共病。例如，失眠的发展过程可伴有焦虑和抑郁的特征，但这些症状并不足以符合任一种精神障碍的诊断标准。失眠也可以表现为一种更突出的精神障碍的临床特征。持续的失眠可以是抑郁障碍的风险因素，也是其治疗后常见的残留症状。当失眠和精神障碍同时出现时，治疗上也可能需要针对这两种疾病。考虑到这些不同的病程，通常不可能确立这些临床疾病之间关系的精确本质，并且这种关系可能会随时间而改变。因此，当存在失眠障碍和共病的障碍时，没有必要在两种状况之间作出因果归属，而是应该在同时存在临床上共病的情况下，给予失眠障碍的诊断。只有当失眠症状严重到需要独立的临床关注时，才需给予同时出现的失眠障碍的诊断，否则不需要额外的诊断。 诊断特征　 失眠障碍的基本特征是入睡困难或维持睡眠困难所致的对睡眠数量或质量的不满意。睡眠的主诉伴随着有临床意义的社交、职业或其他重要领域的功能损害。睡眠紊乱既可以独立存在，也可能发生在其他精神障碍或躯体疾病的病程中。 失眠的不同表现可以发生在睡眠期间的不同阶段。其中： ★ 睡眠起始失眠（或初始失眠）表现为入睡困难。 ★ 睡眠维持失眠（或中间失眠）表现为整晚频繁觉醒或长时间觉醒。 ★ 晚期失眠涉及清晨早醒而无法再返回到入睡状态。 尽管这些症状的组合是最常见的临床表现，但维持睡眠困难是最常见的单一症状，其次为入睡困难。特定类型的睡眠主诉通常随着时间而变化。在某个阶段会抱怨入睡困难的个体，随后可能会抱怨维持睡眠困难，反之亦然。入睡困难和维持睡眠困难的症状可以通过个体的回顾性自我报告、睡眠日记或其他方法（例如，活动记录仪腕表或多导睡眠图）来量化，但失眠障碍的诊断是基于个体主观的睡眠感受或照料者的报告。 无恢复性睡眠，一个不良睡眠质量的常见主诉，它使个体觉醒后感觉没有休息好，尽管有充足的睡眠时间，通常与入睡困难或维持睡眠困难有关，较少的情况下是单独存在的。当无恢复性睡眠的主诉单独存在时（即在缺少入睡困难或维持睡眠困难时），但其频率、持续时间以及日间的痛苦和损害都符合诊断标准，则应给予其他特定的失眠障碍或未特定的失眠障碍的诊断。 给予该诊断除了需要频率和病程的诊断标准，额外的诊断标准对于量化失眠的严重程度也是有用的。这些量化的诊断标准虽然是人为的，但仅仅是为了用来说明。例如，入睡困难被定义为主观上睡眠潜伏期为20-30分钟以上，维持睡眠困难被定义为睡眠起始后主观的觉醒时间为20-30分钟。尽管没有早醒的标准定义，但认为如果觉醒时间早于预定时间30分钟以上，或总睡眠时间未达到6小时30分钟就觉醒，可被认为是早醒。因此，非常重要的是，不仅要考虑最终的觉醒时间，也要考虑前一天晚上的就寝时间。个体就寝时间是晚上9点而觉醒时间是早晨4点，这与就寝时间是晚上1点而觉醒时间也是早晨4点的临床意义不同。这样的症状可能反映了与年龄相关的维持睡眠能力的下降或与年龄相关的主要睡眠时段的改变。 失眠障碍涉及日间功能受损和夜间睡眠困难。这些症状包括疲乏或较少见的日间困倦，后者更常见于老年个体，以及当失眠与其他躯体疾病（例如，慢性疼痛）或睡眠障碍（例如，睡眠呼吸暂停）共病时。认知表现方面的损害可能包括注意力、专注力和记忆力，甚至简单的手工操作技能方面的困难。有关的心境紊乱通常被描述为易激惹或心境不稳，较少见的是抑郁或焦虑症状。并非所有有夜间睡眠紊乱的个体都有痛苦或功能损害。例如，健康的老年人即使有时睡眠的连续性会被破坏，但仍然认为自己的睡眠良好。失眠障碍的诊断应限于那些与夜间睡眠困难相关的、有显著日间痛苦或损害的个体。 支持诊断的有关特征 失眠经常与生理和认知的觉醒以及干扰睡眠的条件反射因素有关。沉湎于不能睡眠所致的睡眠和痛苦可能导致恶性循环：越想睡眠越增加睡眠的挫折感而进一步影响睡眠。因此，过度的关注和努力睡眠会干扰正常的睡眠起始机制而造成失眠的发生。有持续性失眠的个体在该障碍的病程中可能有不良的睡眠习惯（例如，在床上花过多的时间，不规律的睡眠时间表，打盹）和认知（例如，害怕失眠，担心日间功能受损，反复查看钟表）。如果个体经常在一种睡不着觉的环境中从事这些活动，会加重条件反射性的觉醒，以及加重睡眠困难。相反，当个体不是努力这样做时，可能更容易入睡。一些个体报告，如果他们远离自己的卧室和改变通常的睡眠习惯，可能睡得较好。 失眠可能会伴随着各种各样的日间主诉和症状，包括疲乏、能量下降和心境紊乱等。可能存在焦虑或抑郁症状，但不符合特定的精神障碍的诊断标准，以及过度关注感受到的睡眠不足对日间功能的影响。 有失眠的个体也有在自我报告的心理或人格类别的测评的高分值，其概貌表明轻度的抑郁和焦虑，担忧的认知风格，聚焦于情绪和冲突解决的内化风格，以及躯体聚焦。在有失眠的个体中，神经认知功能损害的模式并不一致，尽管从事高度复杂的任务以及需要频繁改变应对策略的能力受损。有失眠的个体通常需要花费更多努力来维持认知功能。 患病率 基于人群的估计表明，约三分之一的成年人有失眠的症状，其中10-15%的个体表现出有关的日间功能损害，而6-10%的个体符合失眠障碍的诊断标准。在所有的睡眠障碍中，失眠障碍最为常见。在初级保健场所中，约10-20%的个体主诉有显著的失眠症状。其中女性对失眠的主诉比男性更为普遍，其比例为1.44:1。虽然失眠既可以是一种症状又可以是一种独立的疾病，但它最常作为其他躯体疾病或精神障碍的共病而存在。例如，40-50%有失眠的个体也存在共病的精神障碍。 发展与病程 失眠症状的起病可出现在生命周期的任一个阶段，但其第一次发作多见于青年期。失眠较少始于儿童期或青春期。在女性中，新起病的失眠可能会出现在绝经期，即使在其他症状（例如，潮热）已经消失后仍继续存在。失眠也可能在生命晚期起病，经常与其他健康相关的疾病的起病有关。 失眠可以是情境性的、持续的或反复发作的。情境性的失眠或急性失眠通常与生活事件或快速改变的睡眠时间或环境有关，一般只持续数天或数周。当初始的促发事件消失后，失眠也会消失。对于一些个体，特别是对于更易患睡眠紊乱的个体，可能因为条件反射因素和增强的觉醒，失眠在初始的触发事件后仍持续很长时间。促发失眠的因素不同于使其加重的因素。例如，因为受伤后疼痛而卧床的个体的睡眠困难，可能发展为与睡眠的负性相关。那么条件反射性觉醒可能会持续，从而导致持续的失眠。类似的病程也可能出现在急性心理应激或精神障碍的背景下。例如，出现在重性抑郁发作期间的失眠可能成为关注的焦点，导致负性条件反射，甚至在抑郁发作消失后失眠仍然存在。在一些案例中，失眠还可能起病隐袭且没有任何可识别的促发因素。 失眠也可能是间歇性的，其反复发作通常与应激性事件的出现有关。在1-7年的随访调查中，慢性失眠的患病率在45-75%之间。即使失眠的病程变为慢性，每晚的睡眠模式也会变化，在数个不良的夜间睡眠之间，偶尔也会穿插休息良好的夜间睡眠。失眠的特点也可能随着时间而改变。许多有失眠的个体在更持续的睡眠问题起病之前有睡得“轻”或容易被打扰的睡眠的病史。 在中年和老年群体中，失眠的主诉较为普遍。失眠症状的类型随着年龄而改变，在青年中最常见的是入睡困难，而在中年和老年个体更经常出现维持睡眠的问题。 入睡和维持睡眠困难也可能发生在儿童期和青少年期，但在这个生命周期的发育阶段上，失眠的患病率、风险因素和共病的数据更有限。儿童期的睡眠困难可能来自条件反射因素（例如，儿童在父母不在的情况下，没有学会入睡或觉醒后再次入睡）或来自于没有一致的睡眠时间表和睡眠时间习惯。青春期的失眠通常由不规律的睡眠时间表（例如，睡眠延迟）所触发或加重。在儿童期和青春期，心理和医学因素都可以导致失眠。 老年人的失眠患病率的增加，可以部分地用随着年龄增长的更高的躯体健康问题发病率来解释。与正常的发育过程有关的睡眠模式的改变，必须与那些超出年龄相关的改变相鉴别。尽管多

经常有病友会咨询我说“最近一直有严重失眠，该怎么治疗呢？”其实只要是人就总会有过失眠的经历，说以说：失眠是常事、庸人自扰之，尤其是在有知识有文化的群体中更是如此，白天脑袋瓜连轴转、到了晚上还是停不下来而已。复旦大学附属华山医院神经内科吴洵昳那么，究竟是什么原因会引起失眠的呢？严格来讲，任何一种内在或外在因素的改变都会有可能是诱发失眠的原因：比如由于情绪方面的冲突引发的心理性失眠，比如由抑郁焦虑惊恐等一系列情感障碍引发的精神性失眠，再比如由哮喘、肺炎、胃溃疡或是脑部变性病引发的躯体疾病相关性失眠，等等。相信只要有过失眠的人都会有类似的感觉，那就是：越睡不着就越害怕睡不着、越害怕睡不着就越睡不着，这就形成了一个恶性循环也是一种悖论，其结果往往导致当事人愈加过份地纠结于“睡不着”的情绪之中不能自拔，对此，我自己也深有体会。失眠常常可以有多种表现形式：如入睡困难、夜间易醒、熟睡维持障碍和早醒等。关于失眠的治疗，首先需要的是端正态度理清思路、正视失眠这件事儿，建立正确的睡眠卫生习惯、营造良好的睡眠环境：比如调暗室内环境光线、设定适宜的温度湿度、选用填充舒适的枕头被褥、维持固定的昼夜节奏防止睡眠节律紊乱。夜间失眠者应尽量避免白天小睡或者午睡，减少白天卧床的时间，提高睡眠效率，在白天应当适量运动、夜晚推荐按摩放松，这些都可以增强晚间的睡眠欲；如有条件可临睡前冲个温水澡，注意调节饮食、避免酒精咖啡因等刺激性饮物，睡前可喝杯牛奶。总结下就是：禁烟禁酒禁通宵、少喝咖啡多喝奶、没事别往床上赖、还有最最重要的一条切记：千万别让未成年的孩子看恐怖片，因为真会有心理阴影的。其次要说的是药物治疗，应当根据不同的失眠形式来选择相应的药物。治疗失眠主要还是需要依靠镇静催眠类药物，如为入睡困难者、可考虑选用思诺思、佐匹克隆、咪达唑仑等能快速诱导入睡的药物；如为夜间易醒者、建议选用舒乐安定、硝基安定等能够延长睡眠时间的中长效镇静药；如为早醒者，同理应考虑选用中长效的硝基安定、氯硝安定等。对于合并抑郁焦虑情绪者，治疗原发病也十分重要，可考虑选用怡诺思、米氮平、曲唑酮等TCA类药物，也可试用氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等SSRI类抗抑郁药，如有合并焦虑症状可加用黛力新，随着原发疾病的好转，失眠的症状亦可能逐渐获得改善。在临床实践中，我的经验是：1、不妨试用下“车轮战术”，即每一种镇静安眠药都会存在所谓的“蜜月期”效应，如果使用一段时间的阿普唑仑以后发觉效果大不如前，可以考虑更换为思诺思或者佐匹克隆试试，正所谓“你方唱罢我登场”、这样才有够热闹。2、还可以试用下“鸡尾酒疗法”，即将不同类型的药物搭配使用，特别是对那部分合并有抑郁焦虑情绪者，可考虑白天中小剂量黛力新搭配晚间的佳静安定；或是用小剂量的米氮平来搭配西泮类药物联合应用，往往都会带来事半功倍的效果。需要特别指出的是，失眠其实并没有那么可怕，许多的失眠常常与应激有着密不可分的联系，每个人每天都会遇到一些事、也一定会有身体不适时，应当把失眠看作是件十分稀松平常的事情来淡化之，没必要对短暂的失眠感到随时随地的紧张不安。作为一名医务工作者，由于长年累月地生活不规律，实际上没有一个医生的作息与睡眠周期会是完全正常的，既来之则安之、全凭意念与信心去支撑。祝大家在未来都能睡个好觉、做个好梦！

Everyone you see exists together in a delicate balance.世界上所有的生命都在微妙的平衡中生存。抗抑郁药物种类繁多，其中最常用的是SSRI类抗抑郁药，出镜率最高的有艾司西酞普兰、盐酸氟西汀、盐酸舍曲林、帕罗西汀和氟伏沙明。这五个成员都有控制抑郁、焦虑症状的作用，但是在临床应用上各有特点，让我们分别认识一下他们：艾司西酞普兰/西酞普兰优势：对肝酶影响小，心脏副作用小（2018年发表在JAMA的一项研究证实了该药对急性冠脉综合征伴抑郁的患者心血管系统有很好的保护作用），性功能影响小，起效相对快，耐受性好，可以减少功能残疾和改善认知，改善短期日常生活能力方面优于舍曲林，此外，FDA也批准其治疗广泛性焦虑障碍。劣势：不宜用于强迫症患者，相对温和，有的患者可能需要较大的剂量，另外，大剂量应用时可降低癫痫发作的阈值，故而对癫痫患者慎用（尤其是需要大剂量使用时），也可引起迟钝和淡漠，如果老年人对药物无效，要考虑轻度认知功能损害或AD；可引起体重增加。小结：最大剂量20mg（艾斯西酞普兰）/40mg（西酞普兰），疗效和耐受性较为平衡，适用于老年抑郁患者，适用于服用华法林等抗凝剂的房颤伴抑郁的患者（与其他抗抑郁药想比，对华法林影响相对小，因而出血风险相对低）。得到了《中国抑郁障碍防治指南（2015）》的推荐，适用于卒中伴抑郁的患者；适用于伴心脏疾患的老年抑郁患者。盐酸氟西汀：优势：半衰期最长（7-15天），因此，停药反应最小，FDA批准其治疗贪食症（60-80mg/天），部分患者体重减轻，尤其适于非典型抑郁、疲劳、精力不足患者，适用于睡眠增多、进食增多的抑郁患者；在儿童中应用的研究也比较多（批准用于儿童强迫和抑郁），安全性好，合并奥氮平在治疗双相抑郁和精神病性抑郁方面有独特的优势，另外，FDA还 批准其治疗惊恐障碍、经前期烦躁障碍。劣势：对肝酶影响明显，可使患者血液中的辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀药物浓度升高。对普伐他和氟伐他汀无影响，可提高部分受体阻断剂血药浓度；增加出血风险，尤其是与华法林、非甾体体抗炎药合用时。小结：最大剂量60-80mg/天，适用于动力不足的抑郁患者，合并奥氮平治疗抑郁有独特优势；治疗强迫症一线药物；《中国抑郁障碍防治指南（2015）》指出，该药可能增加心血管或卒中风险，卒中伴抑郁的患者应慎用，如需与盐酸曲唑酮合用时，曲唑酮加量需缓慢（其代谢产物为间氯苯基哌嗪（mCPP），浓度急剧升高时可能恶化抑郁）。盐酸舍曲林：优势：心血管安全性最高，适用于孕妇的产后抑郁，也适于非典型抑郁、疲劳、精力不足的患者，适用于睡眠增多、进食增多的抑郁患者；由于对泌乳素影响更小，故而更适用于青春期和成年的女性，还可用于惊恐障碍、社交焦虑障碍、创伤后应激障碍、经前期烦躁障碍。劣势：消化系统不良反应相对常见，如恶心、便秘、腹泻、口干等，肠易激综合征患者不适用，可使患者血液中的辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀浓度升高，对普伐他和氟伐他汀无影响。小结：最大剂量200mg/天，100-150mg/天为较理想的剂量；疗效和耐受性较为平衡，得到了《中国抑郁障碍防治指南（2015）》的推荐，适用于卒中伴抑郁的患者；适用于伴心脏疾患的老年抑郁患者，尤其适合于女性抑郁患者；有时与安非他酮合用会有戏剧性的改善效果；治疗强迫症一线药物。帕罗西汀：优势：起效相对快，具有较好的抗抑郁和抗焦虑作用，尤其适用于焦虑明显的抑郁患者，也可用于社交焦虑障碍、广泛焦虑障碍、创伤后应激障碍、惊恐发作、有激越症状的患者，其控释剂型经FDA批准治疗经前期烦躁障碍。劣势：早期可能出现药源性焦虑，有抗胆碱作用（口干、便秘），故65岁以上老年人不适用；有镇静作用（部分患者需夜间服药，以减少日间困倦）；由于半衰期短，故而撤药反应相对明显，不适用妊娠妇女（孕期使用会增加幼儿心脏疾病和死亡风险），加药需缓慢（有自我诱导作用），服用者体重增加和性功能障碍可能性相对高，激活作用相对小，抑制P450酶，提高受体阻断剂血药浓度，增加出血风险，尤其是与华法林、非甾体体抗炎药合用时。小结：最大剂量50mg，不适合65岁以上的老年抑郁患者，由于具有自我诱导作用，加药、减药均需缓慢，《中国抑郁障碍防治指南（2015）》指出，该药可能增加心血管或卒中风险，卒中伴抑郁的患者应慎用；获FDA批准用于强迫症的治疗（非一线药物）；如需与盐酸曲唑酮合用时，曲唑酮需缓慢加量（其代谢产物为间氯苯基哌嗪（mCPP），浓度急剧升高时可能恶化抑郁）。氟伏沙明：优势：同时具有较好的抗抑郁和抗焦虑作用，对有强迫症状患者、激越症状患者、抑郁伴精神症状患者治疗效果相对好。劣势：胃肠道症状不适用，可使患者血液中的辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀浓度升高，对重性抑郁障碍的治疗未获FDA批准。小结：在综合医院应用少，是治疗强迫症的一线药物。

偏头痛的发作可与多种因素有关，包括各种理化因素的刺激，精神因素以及体内激素水平变化等。遗传、饮食、内分泌以及精神因素等与偏头痛的发病也有一定关系。目前，多数人认为偏头痛是一种多种环境因素和遗传因素相互作用的多基因多因素疾病。临床上食用富含酪胺或苯乙胺的食物，奶酪、巧克力、红酒、柑橘、谷氨酸钠的食品添加剂和腌制食品以及抑郁、紧张、焦虑、过劳、强光、应激以及应激后的放松、睡眠过度或过少、情绪不稳、禁食是偏头痛的诱发因素。因此。需要注意保持心情舒畅。养成良好的生活习惯。按时休息，睡眠充足，不要疲劳，尽量不要饮酒，不要吃烟熏食品，奶酪等。 偏头痛急性发作时可以少量使用消炎止痛药物治疗，但不要长期使用以免出现药物依赖性头痛。对于那些频繁发作，尤其是每周发作一次以上严重影响日常生活和工作的患者；急性期治疗无效，或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗者；可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛如偏瘫型偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等的患者需预防性用药，一般预防性用药需要3到6个月。大多数偏头痛患者的预后良好，偏头痛可随年龄的增长而症状逐渐缓解，部分患者可在60-70岁时偏头痛不再发作。 本文系杨君祥医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

在门诊和好大夫在线咨询的很多患者都来问我：被查出了“脱髓鞘”，该怎么办啊？听说“脱髓鞘”这个毛病是终身的，治不好，还很容易复发，甚至有的人很快就瘫痪了，吓死宝宝了！“脱髓鞘”不仅令人谈之色变，有些患者诊断为“中枢神经系统脱髓鞘”后，就开始激素或者丙球等冲击治疗。有些本来很爱美的小姑娘，病后变得超重、肥胖，身材严重变形、满脸痘痘。其实，这主要是因为患者长期、反复地使用激素，出现了严重的副作用，这些副作用包括股骨头坏死、骨质疏松、高血压、向心性肥胖、糖尿病、高血脂的代谢综合症等等，不胜枚举。还有些患者服用了硫唑嘌呤等免疫抑制剂，出现了骨髓抑制、剥脱性皮炎等严重副作用，看着好心疼，不禁令人唏嘘不已。因此，我想借机告诉患者，如何正确认识“脱髓鞘”。患者们不要被疾病吓到而随意治疗。首先，我们先了解一下“脱髓鞘”是个啥？神经细胞有长长的突起，称神经纤维，相当于一根电线。其中，神经纤维的核心——轴突相当于导丝，传导电生理信号；导丝的外面白包裹着一层绝缘层，就是所谓的髓鞘。（见下图）（图片来源于网络）髓鞘可以保证神经电生理信号比较快地传导，如果髓鞘缺失，就相当于电线破皮了，电线就容易短路；同理，脱髓鞘后，神经的传导功能就会受损，也会发生“短路”。因此，脱髓鞘疾病通常是一类髓鞘破坏，而轴突相对比较完整的疾病。一旦发生了脱髓鞘疾病，一般会出现疼痛、痛性痉挛等症状，还有的患者会有肢体无力、麻木、视力下降等现象。那么，哪些疾病是神经纤维脱髓鞘导致的呢？（前方高能，一大波医学名词来袭~~）主要有多发性硬化、神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、视神经炎、横断性脊髓炎、同心圆硬化、弥漫性硬化等。这些疾病都是神经科医生所认为的，在临床表现、影像学检查和病理检查中，均能显示脱髓鞘的“正规军队”，即真正的“脱髓鞘”疾病。可是，有一些疾病可能只是在影像学检查或病理检查上表现为“脱髓鞘”，比如白质消融症、脑小血管病、中枢神经系统小血管炎（原发或继发），还有一些感染性疾病、代谢疾病、中毒性疾病等。这些疾病的“化妆技术”超高，常常骗过临床医生或者放射科医生的双眼，招摇撞骗，假冒“脱髓鞘”，但其实实质并不是“脱髓鞘”疾病。神经系统疾病的“同病异象，异病同象”在这里体现得淋漓尽致。这么多疾病名称，是不是有点太专业了？简单粗暴点讲，真正意义上的“脱髓鞘”指的是病前白质发育正常，由于非特异性炎性损伤（即没有感染、代谢、中毒等病因），髓鞘发生了脱失，当然髓鞘还可以再生，脱失-再生也可以同时存在。有很多疾病可以表现为“脱髓鞘”，我在这里不想铺开，只想说一说最容易被误诊、也最常见的“脱髓鞘”的疾病——脑小血管病。脑小血管病病因很多，小动脉硬化是最为常见的一类；还有的是由于炎症及免疫介导异常导致的后天性脑小血管病，如韦格纳肉芽肿病、干燥综合征等；放疗也会引起脑小血管病。还有一大类是先天性的，其中遗传性小血管病，包括CADASIL、CARASIL、MELAS、Fabry病及COL4A1突变等导致的先天性脑血管病，还有遗传性脑淀粉样血管病。得了脑小血管病，通过病理检查，可以发现患者有缺血梗死灶、脑白质改变、微出血灶，磁共振可以看到双侧大脑半球白质弥漫性脱髓鞘，往往对称分布，以额叶、顶叶、枕叶最明显，基底节、丘脑、中脑、脑桥均可见深部多发性小梗死灶。如果不幸发现颅内多发病变，不要过于担心，保持镇静，专业的事交给专业的人来做。那接下来该怎么办呢？建议找专科医生答疑解惑，患者可以通过好大夫在线找我咨询。如果您需要到我们的专病门诊就诊，请于周三下午到复旦大学附属华山医院门诊5楼神经内科多发性硬化/脊髓病变专病门诊就诊，来之前可以先在好大夫在线申请预约转诊。具体流程见下图。

患者： 头晕半年求治。我是安徽宿州的一名头晕患者，叫武卫伟，男性，今年39岁，头晕半年多，多方治疗无效，十分痛苦！！一、发病情况：08年4月22日下午在无明显征兆及诱因的情况下，突发头晕，自控不住即入住本地市级医院诊治。二、治疗经过：入院后经检查心脏正常，血液血压正常，脑CT检查无异常，颈椎生理曲度变直有轻度骨质增生，牵引推拿、理疗近40天无效，入本地市级医院神经内科诊断为脑供血不足，治疗近4个月无效，10月30日头晕再次激发。11月上旬赴京在天坛医院诊断。不了了之，也没给个说法，因家中急事，逐返家。三、用药情况：一般均按疗程口服过：尼莫地平、西比灵，谷维素，思而明，都可喜倍他司叮，6542、眩晕宁，中药等各种改善脑供血的药。 静脉注射过：脑塞通，长春西叮，曲克卢丁，天麻，川粉，银杏叶，灯盏花等均无效。四、现在状况：头整天昏昏沉沉，头晕，坐不实，走不稳，站不住，十分痛苦！五、我到底得了什么病？！该怎么治疗？！六、附检查报告的诊断。cta:头颅未见异常，右侧c1-6横突孔较对侧咯窄，右侧椎动脉较左侧咯细。血液检查基本正常。多普勒：双侧颈内动脉系统血流速度增快，右侧椎动脉供血轻度不足。颈部血管超声检查：双侧颈动脉，椎动脉及锁骨下动脉血流未见明显异常。mr:双侧额叶下缺血灶，双侧大脑前动脉A1段局限性狭窄，右上颌窦粘膜下囊肿。前庭功能检查大致正常。平衡功能检查基本正常。苏州大学第一附属医院神经内科董万利：我读了你的材料，也很理解你的痛苦，你到北京的大医院求治过可见病情较复杂。但你提供的材料不够祥细，诊断的最重要根据是你病情表现的特征，而不是什么检查和以前的诊断。请你上苏州新闻网http://www.szrbs.net/后点击“健康”栏目，再点“名医大讲堂”在里面找“眩晕、头昏、头晕、晕厥？(视频)”是我关于眩晕的讲课，你听后就更了解眩晕了，然后请你告诉我：你患的是眩晕、头昏、头晕、晕厥这四种症状的那一种？什么场合发作最严重（如起卧床、翻身时还是行走时眩晕最明显）？眩晕时有无耳鸣或听力下降？有无行走不稳？还是有其它伴随表现？ 附眩晕、头昏、头晕、晕厥的鉴别资料：眩晕、头昏、头晕、晕厥这四种症状不能混为一谈。实际上：1）眩晕：常表现以突发性和间歇性的外物和自身按一定方向旋转、翻滚、浮沉或飘移感（闭眼不能缓解）为主要症状。强调的是一种运动性幻觉，就是我们常说的那种“天旋地转”的感觉；病因上是由前庭半规管神经系统病变所致。多于头位变动和睁眼时加重，根据病变位置的不同，有时有恶心、呕吐、心慌、出汗等症状，以及眼球震颤和定向倾倒等体征。2）头昏：常表现以持续的头脑昏昏沉沉不清晰感为主症，多伴有头重、头闷、头涨、健忘、乏力和其它神经症或慢性躯体性疾病症状，劳累时加重。系由神经衰弱或慢性躯体性疾病等所致。3）头晕：常表现以间歇性或持续性的头重脚轻和摇晃不稳感为主症，多于行立起坐中或用眼时加重。如眼性头晕、深感觉性头晕等。4）晕厥：强调的是以突发一过性意识障碍为主症，虽可能在发病之初有眩晕或头晕、视物不清、站立不稳和恶心等不适。系由多种原因导致一过性血压低、心跳慢、短暂性脑缺血所致。如血管反射性晕厥、心原性晕厥。 这四种症状对绝大多数人、甚至部分医生也不能正确区分，这也正是造成误诊和混乱的原因之一。患者：08年4月22日及10月30日激发时是晕厥的症状。平时是头昏的症状。尤其以坐式和久站为头昏症状表现强明显同时伴有小腿乏力的症状。行走好像踩棉花，其它无症状！！！有个情况特别说明一下，4月22日病发治疗稳定一点后，我饮酒后头昏症状好像就没有了，但第二天症状好像就加重。10月30日的激发也是在酒后引起的！昨夜突然感觉到右耳一戴耳机听音乐头就嗡嗡响没两分钟就出现瞬间头晕，左耳正常，今天到医院做了个听觉诱发电位检查，结论为：右耳I波潜伏期延长，数值为1.92，提示右耳周围性听功能异常.与头晕有关系吗？！苏州大学第一附属医院神经内科董万利：耳源性头晕很多见，当然与头晕有关，可到耳鼻喉科进一步诊治。

主要内容，最新修改20200306,20200416/18（光此次修改完善我就熬了2个通宵）,20221015,20230410一、N多条我个人有关抗焦虑抑郁药的应用体会和注意事项（为此文重点）二、2个病例分享第一例：服药初有些症状加重，坚持服药和心理疏导终于显效第二例患者：术后全身多处痛且晕，为何药效起伏不定欠理想？（穿插闵大夫不少评论和感悟，尤其是讲了药物治疗与心理疏导均需要的）三、附录1：正规抗焦虑抑郁有哪些？同时详细列出辅助用药。（后面分享一个真实美丽又曲折的故事，体现出闵大夫的耐心、执着和专业范儿，体现出心理咨询师专业上的精妙辅助和配合）强烈推荐同时看看此文的姊妹篇：《神经症或躯体化症状:药物加心理疏导1+1>2》抗焦虑抑郁药适用病症：焦虑症、抑郁症、疑病症、强迫症、恐怖症、癔症、躯体化症状(也称为功能性症状,或躯体症状障碍，身体有许多莫名其妙的症状,但没有找到相应的器质性病变证据)、植物神经功能紊乱、器质性病变伴有功能性症状等。切记-所有药物的具体使用、剂量调整和品种调整应尽量由面诊大夫决定，而不是自己擅自调整！睡眠药可以自己酌情增减。绝不主张某位病友读此文后自己就直接去药店买药服用的。说明：正文分三部分，第一部分最为核心，大致6千余字。最好您耐着性子把这三部分都看完吧。我相信，关于抗焦虑抑郁药的服用注意事项，您很难再去别处找到如此详尽而且非常接地气的经验分享了。您去趟医院来回怎么得半天时间吧，若您能沉下心来花1-2小时仔细读完此文，就可以节约您很多个半天的。一、闵宝权大夫细说抗焦虑抑郁药的应用体会和注意事项（最重要的先说）：在评估病人的症状轻重、对生活和工作的影响、病人的主管感受和内心意愿等基础上，医生要与病人充分沟通协商，医生最终提出专业的医疗意见，是否选择听从医生的意见应由病人自己拿主要意见。是否愿意遵嘱服药（依从性）当然也是病人自己的事，只是实际中受影响的因素非常多。除了上一条信息，现实中还包括在服药过程中发生的各种因素，比如家属的态度和担心、周围人的言语、药物的起效快慢、药物的副作用、病人心里的各种担心、经济条件等。比如：有的病人服药刚见效，家人就强行给停了，原因是邻居说，药物有副作用，尽量不要服药。看似有道理，其实很荒谬。我会问：你们愿意听邻居的，何必来找医生呢？医生说10句话，怎么邻居一句话就给你们带跑了？其实有时仅是病人选择性听从TA自己想听的而已。有的家长擅自把孩子的药给减量或停了，我就问家长：若你们想当孩子的医生，何必找我呢？也不要再看我的门诊了。我有时会让家长当下做出决定：是否让医生给孩子看病或家长给孩子看病。对焦虑抑郁和躯体化症状比较轻的，我认为可用药可不用药的（回去自我调整或做正式的心理咨询），我会坦诚告之病人，并让她/他自行选择。即使暂时不用药，也可以观察一段时间，想用药时再找医生也来得及的。对焦虑抑郁和躯体化症状比较重的，比如生活、学习或工作能力受到影响的，我一般都建议服药治疗（因为疗效来得较快的）。而且我反复强调，抗焦虑抑郁药，要么不用，要用的话，就要保证组合合理、剂量足、时程足够长、规律服药，切记不要断断续续可有可无的服用。后文中提及的患者焦虑症的诊断没问题，医生开的药也大致没问题（有时剂量偏小了些），即使剂量足够，但病人有时若断断续续服药难免会影响药效，当然不同药的组合也很重要。此次我接待该患者后专门叮嘱一定要按医嘱规律服药，不要随意脱服漏服（若效果不理想，应找医生调整），同时有条件的话，不妨辅以数次或很多次正规的心理疏导也有一定帮助的（每次50分钟）。一般情况下，若抗焦虑/抑郁药物大体有效，不要频繁换药，尤其是初服1-2周时尚未明显见效，且无明显副作用（起初服药后的一点点不适是允许的），不必马上换药。即使服用1-2个月后因各种原因需换药或调整剂量，应由医生决定。而且，常用的抗焦虑抑郁药有10多种，没有哪个药是有绝对优势的。有人非常担心药物副作用，虽然说明书上列出了不少可能的副作用(只要是正规药，一定会写上多项可能副作用的)，但实际上发生率非常低的，就好比一个人想坐车去某个目的地，若总担心出车祸，那还敢坐车吗？(所以说正规药物的副作用就如同出车坐车的副作用一样，概率是非常低的)。我常用的方法是小量起步服用抗焦虑药(1/2或1/4粒起步服用)，逐渐加量至治疗剂量，既避免了服药初期的轻微不适，又让病人心里和身体有个适应过程。实际效果：98%的病人都能坚持服用下去的。药物调整和停用应征求大夫意见：具体用什么药，如何组合？中间调整剂量或调换品种等，或什么时候减药或停药，应征求看病时面诊大夫的意见。一般服用多长时间？病情较轻的至少服用半年的抗焦虑/抑郁药，较重的至少用1-2年的甚至终身服用的。等治疗6-12个月后，若病情明显好转，情绪比较平和，没有主观上的各种不适，该干嘛就干嘛，能学习能工作能玩，人际交往大致正常，多数情况下能睡好觉（停服安眠药，这是第一道门槛），再等各种症状已经基本消失后，那么继续服药再巩固3-4个月，视情况就可以逐渐减药和停药的（由面诊的医生决定）。我自己提出一个非常简单的判断：服药时等症状完全消失后再巩固性服用4-6个月左右就可以逐渐减药了。有的病友问：停药后，要多长时间才能要小孩?闵大夫：2-3个月后即可。如何停药？Ａ、先停晚上服的睡眠药，若睡眠药都无法停，说明病症就根本没有彻底的痊愈。若无法停安眠药，这是第一道门槛，就不要考虑后面的B、C和D了。B、停中成药和维生素等辅助药；C、停次要的抗焦虑抑郁药（比如黛力新、丁诺环酮、坦度螺酮,方法是：剂量减半量或服药次数减半，1-2个月左右后完全停用；D、单独服用最主要的抗焦虑抑郁药2个月，若没有问题，进行下面的E；E、再把最主要的焦虑抑郁药减半量服用2个月后，若仍无症状加重，则可完全停用了。A、B、C、DE过程中不管是减药到哪个步骤，一旦症状复燃或加重，应停止停药或减量，再找大夫随诊，必要时回到上一级的服药剂量和方案，或者完全恢复全量的治疗方案，再继续服半年后再说。不要随意调整剂量或换药的：若药物的搭配和剂量对路的话，用药后2-4周一般即会见效，8周后效果应该比较明显，若服用2个月都还是无效，就应该找医生换用治疗方案了。有的病人刚服用1-2个月，以为自己的病好了，擅自停药，过几周病症又犯了，必须再次服药的。一般来讲，象抗焦虑/抑郁药一旦开始服用，若4周后有较好效果，应该继续服用，至少4-6个月或更长，不必随意调整剂量或换药的。若随意脱服漏服或停服的，反而可能会让总的服药时间会延长很多。善意提醒：本来您服药好好的，没有明显副作用，效果也还可以，也没服太长时间（抑郁药，您有权得到对方说得过去的解释的。否则，你有权拒绝医生的换药建议，有权保持某些疑问。有的病人没药后再去买药，难免停药几天，导致已经缓解的症状复发或加重。故建议大家一定要打提前量，在还有一周的药量以前就应去医院或网络上去买药了。偶尔忘服一次药，不必补服。继续按原计划服药即可。服药初期有不适怎么办？个别的病人初期（1-3周）服药后，可能出现症状的波动、加重或出现新的症状：比如头晕、迷迷糊糊、胃肠有些不适、失眠加重或焦虑加重，或嗜睡、白天犯困、疲乏无力等），若新的不适比较轻的话，忍忍几天就可能好转。若服药后有明显的不适，不能忍受，怎么办呢？我通常的处理方法是：先停药数日（2-6天），再把原来的初始剂量减半量服用（也可以重新从原始剂量开始服用）。即让病人停服4-6天后再从更小量服用看看（比如原起始服1/2粒，那减为1/4粒后再试试；原起始服1粒的，那减为1/2粒服用），有的反应就不那么明显了，4-6天后再逐渐加量至原来的起始量。若减半量服用后还是有明显不适，那就可以停用，找大夫换用新的药物再试。也有病人几乎服所有药后都出现难受，怎么办？我有小窍门的......（只能给家属面授，不给病人面授，我在门诊接诊时给家属面授机宜，需要家属的全力理解和配合）。若出现过敏反应（过敏性皮疹：皮疹、局部红肿、瘙痒等）：最好立即停药，再就近找医生看病（包括皮肤科大夫），由医生决定下一步如何办。但有些较轻的皮肤瘙痒、头晕、胃肠不适等，一般不考虑过敏的，忍忍几天就过去了。服抗焦虑药期间若出现了一般的感冒、腹泻、低热等，可以不必停药（也可以酌情停用几日）。若是手术、高热、严重腹泻等，可以暂时停用几天的。多长时间见效?大致1-3周吧，有的要连续服4-6周才真正见效。故2周时往往是个坎，有的病人服2周还没明显真正见效，心里发虚没底，怎么办？除非是副作用太大，最好继续服至4-6周再说。下文中的病人就是当服用2周时，内心动摇了，不想服了，我反复劝家属要坚持让病人服至6周再说，而且我当初还事先给家属打了预防针，怕病人2周时不能坚持用药。果然后来一切如我所料。还好，病人听我的建议继续服药了，而且最终的效果还不错的。详见：《头晕20载，天南海北求医无果—怪梦连连，露其心迹》。药力偏弱有4种情况：A药物药力相对于偏弱，比如谷维素、丁诺环酮、坦度螺酮或戴力新，单用药的药力就偏弱了。B：用药的品种合适，也有一定的效果，但剂量没加到足够（根据体重和病情程度而言），比如舍曲林或文拉法欣仅1粒/每日（应为2粒或更多），虽时程够，也很难停药的。C：单药剂量足够，但缺少必要的辅助药物。D:药物品种的选择和搭配总体上不尽合理。E：患者没有严格按照医嘱服药，剂量不足或断断续续服用。为何不能停药之一？还有一种常见情况，病人一直按医嘱规律服药，剂量也足够，服药期间症状明显消失，医生让逐渐减量后症状复加重，药加回来后，又明显见好。如此反反复复，无法停药。依我个人经验，药物只是单纯缓解症状而已，无法让病人的感知、心理、认知、思维模式和人际交往模式（也包括外界环境某些因素）有真正改变。故药物治疗时许多病人辅以系统的心理治疗，自己要花大力气去调整内心的各种心理问题等，才有可能最终解决根本问题的。可心理疏导或自我调整，谈何容易！需病人本人内心有较强的改变动力、要持之以恒，同时要花费大量心智、勇气、财力、精力和人力的。在心理咨询师的陪伴下，心理咨询涉及到自我内心的探索，自然会谈及自己既往经历的许多不痛快的是是非非、爱恨交织，其实让人直面内心的各种负面情绪、纠结和痛苦，有的人会不承认自己有心理问题，有的承认，但会回避核心问题或不愿做心理咨询。较轻的心理问题，若自我心理调整到位，可以不必服药，或仅找专职心理咨询师聊几次即有帮助的。若1-3个月的自我心理调整后仍不能恢复至正常状态，恐需药物或/和心理疏导了。若患者平时的人格基础较完善，性格还可以，人际关系不错，背后的资源不错（家庭、工作和社会关系），只是遇到某些挫折了，有明显压力了，抑郁焦虑了，去医院看病后，单纯吃吃抗抑郁焦虑药，注意休息和内心的调整，同事和家人都比较照顾他/她，容易做到--症状减轻消失--几个月后就可能完全恢复正常的（即使不做心理咨询）。医生和病人都会觉得抗焦虑抑郁药比较有效。但这种药物治疗不是对所有病人都是一帆风顺的。若病人的自身方方面面的条件若不是很好，背后的资源较弱；或虽然背后物资条件好，但性格因素很明显，抑郁焦虑后，单靠长期服药始终不能完全恢复，专业的心理咨询就是必要的，而且需要中长程的（大于30-80次），而且还要找到合适的有经验的心理咨询师才行。同时，家庭成员和周围相关成员的支持和配合也非常重要的，这些就是背后的关键性资源。为何不能停药之二？还有一种极端情况，用任何药，即使药力也非常强了，效果还是很不好，往往是因为心里的负面情绪太强烈（没有正规有效发泄过）或外界给病人的压力太大，病人又无法躲避或很艰难的在抗着。我们的经验是：此时短期强有力的心理干预就非常必要和重要了，但医生或心理咨询师很多时候对病人的背后情况（资源）是无能为力的。为何不能停药之三？所以药力偏弱、不规律服药、没有去完成必要的心理疏导的配合、或者即使做了心理疏导(还要看心理咨询师的综合专业水平和人文素养)，但病人不愿花真正心思和精力去进行调整的、以及外部环境实在不友好的等等，均可能是病人无法真正回复正常心理和身体状态的，药物不过是单纯的顶药而已，无法停药（不管服哪种抗焦虑抑郁药都如此）的。药停不了，似乎也可以说是药物依赖，但这难道是药（包括心理疏导）的过错吗？！为何不能停药之四？不管是那种情况，难以停药的，不要简单怪罪为药物无效或药物成瘾，而是要在有经验大夫的帮助下，实事求是的分析和找出多种可能的具体原因的，然后针对性的调整治疗或心理疏导方案。现实情况往往不理想，比如病人的资源太弱或太少，或他/她仅做1-4次心理疏导后，就不愿再做长程的心理疏导，或干脆不愿做心理疏导，等等，我就不仔细展开了。药效强一段时间后减弱：有的病人刚服药不长时间（比如1-3个月）的效果还可以，但其后效果就似乎减弱了，部分缓解的症状有所加重。可能需要药物加量，更重要的是需要配合中肯和系统的心理疏导才是正道啊！还有一种常见现象，先前服药比较有效，若停用后一段时间，再用时，效果往往不如当初的。不要频繁换医生和心理咨询师：不管在哪儿看病，也不要太频繁换看病的医生和心理咨询师（当然不是说绝对不可以调换的）。内心有不懂的或心存疑惑的，不妨找原主治医生询问。病情有变化，也应及时找原主治医生随诊。若经过多次看病和接触，对某医生的服务不太满意（可能是人文素质或专业技能方面），或某医生委婉向患方建议请另请高明者，等等，患方不妨再另换医生看病。患者的各种情况难免会有变化波动的，医生看病或随诊时，抗焦虑药药力和剂量等也要视病情进行加减调整，虽然多数情况下不必频繁调整用药。国人不好表达，好面子，也很难坦诚自己的内心，容易有病耻感，当各种不如意或压力导致内心有负面情绪时，没有很好的应对时，一般是先悄悄的尽量隐忍着，故容易出现身体的各种不适（属于躯体化症状）。病人来找医生，一般会说“我身体有很多不舒服”，但多半不会直接说“我给谁吵架了，或领导批评我了，或我做生意赔钱了，我心里一直不舒服呢”。而且即使医生看出背后的问题所在，提示他可能是功能性症状，他一般不会承认自己有心理问题了，还会说是不是医生或医学检查给查不出来？有时我们从概念和治疗角度看，植物神经功能紊乱基本等同于神经症。单用中药或单用心理疏导可以吗？焦虑抑郁症或神经症病情较轻的单用均可能有效，若病情较重或时程较长的，单用中药或心理疏导效果恐怕是较为勉强的。我个人主张应以西药为主，中药为辅。同时心理疏导和药物相得益彰的。不愿用西药的怎么办？也有个别病人找我看病，我发现她/他平时服抗焦虑抑郁药很不规律，病人也问我讲能否用中药就OK了？我知道病人内心没准备好规律长期用西药的，即使经我解释仍对服西药顾虑重重的，那么我会与对方商讨，愿服中药的不妨先单用中药试试2-4个月；不愿服任何药物的，可以暂不服。病人往往可能想“是药三分毒”，有所顾虑也是可以理解的。但我会给病人讲：不服药，您就享受不到药物快速见效的好处。若观察几个月后，症状仍比较重的，实在没办法再来找我开西药也是可以的。况且，看病时，面上听我的，回家自己擅自做主，不按我的建议服药，我也没办法。故，我愿意病人有什么顾虑，在看病时，最好给我明说。我有时给病人讲：“我建议您应该服抗焦虑抑郁药，同时做规律的心理咨询，您是否愿意依从我的建议，那是您的权利，我只是依据您的想法，尽量给您提供专业的医学或和心理咨询活动”我个人也秉承如下原则：能不用药就尽量不用药，能少用药就尽量少用药。用药要讲究精、准、恨、稳。关于抗焦虑抑郁药，我经常告诉病人：要么您别服药，一旦服用就要听医生的，要剂量足够大，时程足够长，而且必须规律服药，否则欲速不达、拖拖拉拉，今后反而不好停药的。我从不强迫病人怎么选择，但我会给病人提供专业的诊疗建议，有时稍加解释，最终由病人选择，我来提供相应的辅助而已。不管哪种选择，病人要学会承担相应的后果。不能前怕狼后怕虎，犹犹豫豫，既想早点好转，又不想规律服药，或仅想服一些中药或无关痛痒的西药。有的病人说：闵大夫您给我开效果好又没有副作用的药。闵大夫：您的愿望是好的，但现实中的要求恐怕很难都实现，但我们开出的西药普遍的副作用比较轻的。有时对那些多年反反复复服药有心理问题的的病人，我会调侃到：您一直把希望都寄托在药物上，就不寄托在自己身上。怎么讲呢？前面说过了，药物仅能改善症状，但无法改变病人的心理状态、思维模式和性格特质，唯有加上专业的心理咨询，才能对发病背后的基础原因进行调整。有的病人会说：我怎么能向他人（咨询师）敞开我的内心秘密呢？闵大夫回应：那，您就继续独自咀嚼自己内心深处那些故事、情节、各种纠结和负面情绪吧。咨询师一般会帮来访者保守秘密的。有的病人的症状比较明显，但又不想服药，我就说：“您不想服药，那就继续体会个种躯体化的症状吧”。病人说：“我想不那么难受，但又不想服药，医生您有什么好办法？”。我只能耸耸肩，表示我也没有好办法了。当然可以单纯做规律的心理访谈，只是见效更慢一些（4-8周见效）。抗焦虑抑郁药能比较快的改善症状（2-4周见效）?。若服安眠药，当晚就见效的。我多绝大多数病人的建议是：尽量少抽烟喝酒，少熬夜，尽量做到规律生活，心态平和，均衡饮食，适当运动，鼓励多与他人交往。其实，光一个“心态平和”，就有很多很多人做不到。若不信，为何那么多病人出现心理问题呢？药物能快速有效缓解各种焦虑抑郁和躯体化症状，但心理疏导有时可能比服药更为重要的，因为药物无法改变来访者的心理和性格特质的。病人若不对自己的性格特质和思维模式进行调整，回到现实中一旦碰到不顺心的事，一样会生病的。16岁以下的少年，若出现了问题，家长希望药物能解决主要问题，精神科的医生也对自己开出的药方自信满满，但在我看来，家长对自己的养育模式若不进行有效调整，孩子的心理问题还是得不到有效调整，有些情况光依靠药物其实是无法改善的，比如父母与孩子的交流和互动模式。有时，家长不能很好的倾听和理解孩子，孩子一旦有负面情绪等，就急于把孩子往医院送或强行让其住院，结果往往适得其反（此点是涉及部分青少年案例）。这就是为什么，有不少家长常年累月的带着自己的孩子奔波在各个医院和医生之间。直到碰到想闵大夫这样懂心理的医生，给其解释后，家长们才明白个中缘由。只要家长和孩子尽量配合闵大夫的安排，服药加规律的心理咨询，一般效果还是不错的。也有的家长不愿承认自己的养育模式有问题，不愿进入正式的心理访谈，我们也无可奈何，当然我会尽量适当做相关解释的。心理疏导或心理访谈（包含心理咨询或心理治疗）应是在一个相对安静和封闭的房间里，心理咨询师同来访者做相应的心理访谈，每次50分钟（超过50分钟后应征得来访者的同意），每周1-2次，每次预收费。合理的收费是对心理老师脑力劳动的尊重，免费要事出有因，便宜没好货的。问题较轻者或仅处理情绪问题者，数次心理疏导即可，问题较重或许人格层面的调整等，可能需要数十次或上百次。医院心理科的大夫若花10-20分钟简单询问病情和开方，一般不算真正的心理咨询。按目前国家标准，即使心理咨询只能收费100-200元/小时，此标准无法弥补高品质的心理咨询的脑力价值，故多数心理科的大夫愿看病开药，真正投身于纯粹的心理咨询的意愿不高的，参见各种高收费的心理培训的积极性自然不高。故医院心理科医生的实战心理咨询的普遍水平可想而知啦，国家标准强行低收费，如何提高脑力劳动的服务品质呢？尽管如此，在心理科的大夫中还是隐藏部分心理咨询高人的，不过他们平时也只是愿正常看病，不愿做普通的心理咨询的，除非来访者明事理，非常额外支付高价以弥补他们的脑力劳动。他们中的部分医生，平时也挂职医院外面的心理咨询机构，收费自然不菲的。如何找到合适的心理咨询师？除了去医院的心理科，故更多的要在医院外寻找，院外这些心理咨询师的水平也良莠不齐的，但更多的能人在医院体制外的。医院内的收费太低60-200/小时，心理医生内心积极性不高，谈何动能花大钱和精力去积极参加各种收费不菲的心理培训？不妨在百度上搜寻“心理咨询师加当地城市名称”，咨询师水平如何，需要用心去接触和考察的。心理咨询师的资格证本来得来较不容易，要有基本培训和考试认证，但要成为一名合格和为人称道的优秀心理咨询师，是非常非常不易的，甚至比一个优秀医生还要难。因为咨询师的个人成长背景、本人基本素质素养、接受高级专业咨询师的案例督导、做个人成长体验、心理团队参与、热情执着和高悟性等等都是很重要的因素，而且需长时间和实际工作的积累。故病人或家属不去花心思寻找，即使寻找到了不愿花财力和精力配合，又如何得到高品质的心理服务呢？”参阅我另一篇拙文《如何寻找合适的心理咨询师》。咨询师工作的平台也很重要，平台的行事风格和专业氛围，来访者数量的多寡等，均十分重要。什么情况下能减药和停药？（所有症状消失后再巩固继续服4-6个月再考虑逐渐减药和停药！！）第一类是被迫停药：副作用太大不能忍受、某些新出现的疾病与现行服药有明显冲突、无法买到药、无钱买药。有的病人容易受周围人的各种影响而停药。有病人讲，我的邻居说服药有毒的，我就停了，可症状有加重了。我问她：您愿意相信医生吗？病人：愿意啊！医生：您的邻居是医生吗？病人回答：不是啊！我问：那您是愿意相信医生还是不是医师的邻居呢？那你为何听她说两句就把我开的药停服了呢？她：尴尬状？？第二类是症状明显好转后减药及停药：我经常会给病人讲至少要服用半年、一年以上的。等半年一年到后就能马上停药吗？不是的。我说至少半年，没说实际上究竟需要多长时间啊！也许是半年，也许是一年或三年都不止呢。那什么情况下就可以停药呢？前面“一般服用多长时间？”里我详细讲过了，所有症状消失后再巩固（继续服）4-6个月再考虑逐渐减药和停药。若服药后1-3个月，刚一感觉到正常，有的病人就认为自己的病好了，不征求大夫的意见，就迫不及待把药停了，症状很容易再出现的（没真正痊愈，故称复燃），相关抗焦虑抑郁药还得重新开始服的，重新计算服药时间。这样话费的时间反而更长了，花的财物和人力更多了。关于药物治疗和心理疏导的关系：20111120闵：北大六院心理科的丛中教授今天在宣武心理俱乐部主办的“首届心理咨询与临床应用交流论坛”上讲（大意）：心理疏导是什么？就好比救火，药物是水龙头出的水，近水解近火啊！心理疏导呢，就是慢慢找出火源的。光有药物，没有心理（疏导），药效难料啊；有了心理（疏导），药效更好嘛！闵：我个人斗胆补充一句，大火已给建筑物造成了破坏，心理疏导呢，不仅要找出火源，还要协助楼房的主人重新修复房子。只不过呢，心理咨询师在旁唠唠叨叨的，他/她可不是干活的主力。谁干活呢？修与不修，做决定的/干的认真与否，干得聪明与否，能否吃得苦？等等，自然是靠房子的主人啦。意思是：心理咨询师仅是陪伴和指导（需智慧和专业品质的），真正的心理调整还得靠病人本人。就像运动员，即使请了高明的教练做指导，具体训练还是要靠自己的。闵：我再啰嗦一下，不是谁都可以从事专业心理咨询的，有的人参加过几个心理培训班，拿个什么培训证书，觉得自己就是专业的心理咨询师了，实际是上不着天下不着地，很多折腾几年就慢慢退出心理咨询这个行业了。心理咨询师的唠叨可是要真功夫的呀，唠叨若没水平，好比房子的主人懒得接着听了，枉论好好干活的了。那唠叨所耗的心智真的比我当临床大夫要累得多！要求更高！故一般人要了解心理学是可以的，但不要动不动有去当心理咨询师或治疗师的企图。为什么呢？一是心理学知识太容易迷住任何一个稍有好奇心的人，二是“能帮助人”这一企图心太容易吸引人（多高尚、多伟大啊！），哪怕是自身的心理问题本来就有一大箩筐没处理好，他/她还憧憬着去帮助其他有心理问题的人。故若要搞心理咨询，一定要做系统的心理知识和实践培训，找有水平的心理老师做个人成长体验（>100-200次）和案例督导（>100次）等。还有，心胸太那个的、把名利看得太那个的人、缺乏公益心的，干脆就别搞心理学，特别好面子的，没有自我反省意识或坦诚的胸怀，没人格魅力或提升的潜力，做不了优秀的咨询师的（混日子和饭碗兴许是可以的）！个人经济情况和相关资源很不好的，最好先去干点别的活，有些经济积蓄和人生经历后，若真的感兴趣再回头来学心理咨询或从事心理咨询也不迟的。闵：但我坚决支持任何大夫或学校老师去学点看点心理学知识或心理咨询技能。为何？学点总比两眼一抹黑的好啊！前者试图把人类肉体和精神里的各种麻烦搞掉或削弱，后者是往人脑里灌输知识或搞灵魂历练什么的，人体和人脑这一进一出的，可容不得半点马虎的呀（人体要是汽车那样容易修理那就好了！）。这两类职业待遇虽无法给欧美那边的同行相比，但工作性质于国于民是非常重要（党中央也是非常重视的嘛！），故除了饭碗的需要，我们医疗同行们和教师们要当自强，要开放心态，学习和创新！！丛中老师讲课非常生动形象，他还说过（大意）：“医生，尤其是精神科或神内科的医生，学些心理知识和心理咨询技能，是非常必要的，大有用处的”；“心理学和临床医学（神经病学、精神病学）的紧密结合，这一模式在国外早已非常成熟了，国内早晚会往这个方向转的”。闵：我的个人理解--只是目前医院科室条块分割太明显，搞精神的、搞神内的和其它科室，愿直接开检查单开处方，懒得推荐心理咨询；搞心理的也不经常同内科交流，也愿以开药为主，同病人简单谈几分钟应付啦。换成我恐怕也会如此的，按国家标准收费实在太低100元/小时，脑力劳动得不到尊重和对等回报！无法让心理医生很热心做正规心理咨询。当然啦，丛老师也顺带表扬了一下我和团队的成员们“宣武医院神内闵宝权医生，临床搞得不错，每天下午看很多病人，同时借助心理团队成员的帮助，在较短时间内给很多病人解决了不少心理问题，效果还是挺不错的，他们也挺不容易的啊！大家总体还是很认可他们那边的临床和心理疏导工作的，网上的评价也挺中肯的！”。正文就到此为止，有精力的，继续往下看吧。二、2例病例汇总（某些个人隐私已经做了技术处理，请勿对号入座）第一例：服药初有些症状加重，坚持服药和心理疏导终于显效zhaoJH（女，40）首次网上提问（门诊看病后）病人：闵主任，按照您的叮嘱，我们一天两次黛力新、心神宁片、b6，晚上一次米氮平，已服1周多了，可是我头晕还是不见好，有时候晕的更厉害了，身体有倾倒的感觉，浑身乏力。现在服药已经11天了，可是一点都没有好转的迹象，我有点着急，上次去看病，和您的其他病人聊天，都说吃了药有好转。您看我是继续服药还是去找您调药呢？救救我吧，这样下去不能工作了。闵宝权大夫20120310：不用着急，请继续服用，慢慢会见效的。抗焦虑抑郁药一般2-3周见效，刚开始服用时效果一下上不来，病人心里往往又抱有明显的期待，服用几天后心里就问怎么还不见效啊？是不是不对症啊？加上刚服药时，偶尔还会有一些新出现的不舒服，好在医生建议起始剂量是从小剂量开始的。若晚上睡眠不好，不妨加服安眠药：安定类的所有药、唑吡坦、佐匹克隆类的。病人（4周后）：闵主任，您好，我4月7号从您那里第二次看病回来，按照您的嘱咐，米氮平增量至一粒半，结果晕的更厉害了，我坚持服用了一周，晕的难受，就自行减药到原来的药量——一粒，头晕好一些。期间做了一次心理疏导，一次催眠，感觉还行。今天头晕有所减轻。没有别的事情，就是告诉您一下，我恢复到4月7号前的药量了。我看那个药的不良反应其中就有头晕。本来是治疗头晕的，结果是加重了头晕。您看这样行吗？昨天傍晚您的心理助理给我做了一次催眠放松，又给我正式聊了50分钟，我把内心的一些东西讲了出来，还哭了一场。我平时不给别人说的，当时哭的时候，哭得昏天抢地的，哭得我头痛，我还琢磨，完了，又添头痛了，可是走出门诊大楼那一刻，突然全身放松的感觉，头晕没有了，头痛也没有了，从来没有这么过，是不是药明显见效了。总体上今天到现在晚上都还感觉不错，还能持续下去吗？若是这样，就太好了，不枉我坚持服药，还做了几次心理疏导。又给您添麻烦了。闵宝权大夫：可以减回一粒的。不要太急于求成！一定要规律服药！我看您的症状开始减轻，但您心中又有些疑惑的，服药加心理疏导，本来就是相得益彰的，药能缓解症状，心理辅导能协助您梳理内在的某些负面情绪、调整扭曲的认知，若继续做更多次的心理咨询，深入下去（大于20次），还能协助您进行人格整合呢！我建议您不妨继续做心理咨询。病人（2个月后）：闵主任，您好，我的头晕在您的治疗和心理老师访谈的帮助下，1个半月后明显好了，过去看过几个医生，服药好好坏坏，总体效果从来没有这次好，您关键是反复给我强调，不要轻易撤药，不要轻易换药，不要吃吃停停，多次看病，我都快失去希望了，刚开始服您开的药，我还以为又像过去那样没效的。现在想起来，1个多月前，您得知我擅自停用2天，在门诊对我好凶，只有我爸爸曾经这么对我凶过，我回家后还偷偷哭过一场。哎，我其实也知道您对我好，不希望我治疗半途而废的。我只是看不见效，心里就嘀咕，是不是又是没用的药方，我还偷偷在网上问了另一个精神科的专家，他说他认识闵大夫，说您的药方没有问题，我才又坚持服用。现在，我明白了，真金不怕火炼的，我真的好高兴啊，谢谢您，也谢谢赵老师！闵宝权大夫：很好啊！一波三折。正所谓前景是光明的，道路是曲折的。我们为您的坚持和努力所换来的结果感到高兴啊！建议您：请继续门诊找我随诊和继续做心理疏导吧。该病人共服药11个月，在我的指导下逐渐停药，还继续做了一年左右的心理咨询（共50次左右），一年后完全康复。后来还给我介绍了几位病人。2年后她带一位亲戚过来找我看病，我看她挺好的，而且她给我讲，她与她的爸爸妈妈、老公的关系更融洽了，对孩子也像不过去要求那么严格了，孩子也愿意给她说话聊天，逐渐变得开朗起来。第二例病例：术后全身多处痛且晕，为何药效起伏不定欠理想？xixn提问：能否诊断为神经功能失调？女35岁，以前身体良好。某年9月患RX肉芽肿(在胸部)，手术后一个月左右感觉肩狭骨有蚁行感，逐渐发现四肢发烫，周身异常感。11月乳腺又再次手术后症状时好时坏，逐渐感觉四肢关节轻微疼痛并向手指间，脚指间放射，肩，背，四肢肌肉也疼痛，并伴有头皮层刺疼，头晕，乏力，耳鸣，耳痛，有时脸部都会疼痛，全身多种肌肉跳动，多梦，全身不适。此种症状能否判断为神经功能失调？应怎样治疗？闵宝权大夫：请尽量就近看病吧。一两句话很难说清楚的！不妨仔细看看下面我写的科普文章，文章较长，请您耐心看完（最好看2遍），或许对您会有所启发和帮助的。《神经症,.........1+1>2》,《抗焦虑抑郁药.........》病人：当地医生诊断是神经症。给开了黛立新，舒眠胶囊，新乐康片。开始吃的几天特别有效，全身一点症状都没有。但第6天开始，全身各部位又有点窜痛，但头不晕，睡眠也好多了。医生说是波动期，让接着吃药。想请问我这种情况是属于波动期吗？这样的药是属于对症下药吗？闵宝权201203062：05若仔细看过了我的文章，您为何不谈谈您的感受呢？是否未看？或仅是匆匆忙忙浏览一下而已。当然，我没权利也无力让您非要这么做的。有些功课最好自己去做做吧。我估计您已经反复看过几次大夫，或看过不止一位大夫了，我也无意询问具体过程的。（闵大夫额外评论：有的病人刚开始的前几天服药没有明显效果，会很焦虑，属于预料之中的事。她呢，是刚开始服药，效果很好，反而不正常，因为药物起效怎么也要7-14天的。这说明她的自我暗示性很高啊！这种性格也容易得心理疾病，见风就是雨，容易负面思维，容易受外界的影响。我不便给她解释太多，等今后门诊复诊我再给她解释吧）病人说第一次找医生看病:“医生诊断为神经功能失调，开了乌灵胶囊和舒神灵胶囊”闵大夫：医生的诊断方向是对的，但我认为药力肯定弱了。一般非常轻的焦虑抑郁单纯服中药，可能有效，若病症中度或以上，单服中药恐怕效果不显著，故，若你们服中药1-2个月，没有理想效果，果断切换至西医吧。西药抗焦虑抑郁的效果还是很明确的。病人说第二次看病：“医生给我诊断是神经官能症。给我开了黛立新，舒眠胶囊，新乐康片。”闵：我的经验是药力稍有增强，但仍偏弱。应加上正规的抗焦虑抑郁药，比如某个SSRIs、或NaSSA、或SNRI（见后面的附录）。病人说：“开始吃的几天特别有效，全身一点症状都没有。”闵:坦率讲上述药物不可能如此快的见效的，“特别有效”不过是某种心理暗示在起作用而已。这恰恰反证了：您的多种躯体化症状不过是功能性的而已。（闵宝权：看来我不得不直接解释了。后来来门诊找我复诊时，她还提出疑问，看来她的领悟力一般哈）“第6天开始，全身各部位又有点窜痛”闵：疾病本来的症状还在那儿嘛，该在的还会在那儿，变多变少变强变弱，属于常见的波动而已，本质上没大的变化。病人：“但头不晕，睡眠也好多了”闵大夫：很好啊！药力虽不足，多少会起些作用的，只是难痊愈啊！我的建议很简单：药力还需要加强的，同时最好能就近找心理咨询师去做心理咨询的。病人：“想请问闵大夫，我这种情况是属于波动期吗？这样的药是属于对症下药吗？我该如何服药呢？”闵大夫：仅“我该如何服药呢？”，问到了问题的核心，不妨把这次我的回答打印出来请那位大夫参考嘛，若大夫比较有经验，您只管去看病即可。最后，我先表示谢意，我马上把您的情况加到上述推荐文章中(讲抗焦虑那篇)去了。某些隐私稍加改动了，您不会太介意吧？病人:闵老师，能用于您的文章，我很乐意的，也算是我能回报您不厌其烦回答我问题的一点点回馈吧。我还有一个问题一直想问不好意思问，就是最近有的朋友说我的病是被手术吓出来的，还有的医生说功能性症状。我觉得我挺乐观的，朋友也挺多的，也不是很内向的性格，也不胆小啊？功能性的就一定是心理方面的吗？我当时手术前后也没太紧张啊？闵宝权大夫：这么多的问题我难以招架啊！那我就笼统回答一下吧。是啊，门诊的病人中也有如此问我的。或者我给某位病人说他/她的病症确实是功能性的，而功能性的一般就是与心理因素有关，此时有的病人就很不高兴，有的断然拒绝说他不认可我这一判断，他没有心理问题的。前几日还有一28岁的小伙子，身体有各种不适，国内国外已看过200多位医生，几乎查遍了所有能做的医学检查，包括ＣＴ和ＭＲＩ等，还去过香港澳门美国看病数次。他也认可大夫关于他没有器质性病变的解释，但当我提及功能性的可能后，他迫不及待的给我说，他知道“功能性”是啥意思，给他看过的大夫多数都这么认为的，但他不能接受他的症状是“功能性的”。他面露诚恳状：“闵大夫，您是我最后的希望，您能换个思路吗？兴许换个思路，就有别的可能了。”我说：“病症不妨分２大类，器质性或功能性，若非要再加个类，那就是器质性和功能性并存的混合性。”唉，他没好好揣摩我说的，仍反复说要我换思路后再想想，不要急于给他下结论。我心里隐隐有些不快，说：“要看病的话，是我的思路管用还您的思路管用？我从医已经２０多年了，目前的思路也是长期搞医积累而成，已经看好全国的很多疑难病例了。需要您来指挥我改变思路吗？看来，我的能力有限，您应该另请高明吧！”他完全陷在自己的思维世界里了，这也是疑病症、疾病焦虑或偏执的核心思维模式，谁能帮他？可能唯有上帝了！当然若他愿意，只要找到经验足够丰富的心理咨询师，长期做心理咨询，还是有可能往好的方向转化的，只是他没有认识到这是心理问题，他怎么可能去做心理咨询呢？何况即使做心理咨询，像他这种情况，非得要做50-100次以上的，，才可能慢慢的见效的。还必须找到经验非常丰富的咨询师才行，一般的菜鸟咨询师，根本接不住的，或者所谓的民间高手，几次根本没有效果的，简单做几次，根本无效的。故，他未来的命运，几乎不用我明说，大家都知道是什么了吧。闵宝权最后评论兼总结：A、当碰到此类问题时，我现场多半是这么给这些病人解释的。利用“冰山理论”：好比海平面上我们看到的冰山似乎不大，其实水平面下面一定还有更大的冰山存在，虽然我们的眼睛看不到。同理，我们能够意识到的身体不适和情绪问题，其实背后是潜意识里更为丰富和紊乱的问题：未完成的事件、未满足的欲望、既往某些不愉快的情节、某些负面情绪等，这些意识层面是不能感知的，非得要在专业的心理咨询师辅助下，才能逐渐做到的（潜意识内容被意识化，这也是心理咨询的主要目标之一）。B、一个人的身体这么多的功能性症状，就好比看得见或感觉得到的冰山，不管这个病人承认不承认，意识层的下面（潜意识里）一定还有更大更多基础性问题的：比如内心或潜意识还有某些期待没有被很好的满足、有些事情没有很好的完成、某些情节没有被恰当的处理、有些负面情绪没处理好。C、每个人发病的原因不外乎是外因加上内因的综合起作用。有的发病诱因即使现实中已经处理好或过去了，但功能性的症状仍持续，这可能就与他的性格和心理特征有关，后者又与成长的模式有关。D、3岁看大，7岁看老。任何人的性格一定与７岁前父母的抚养模式有深刻关联的。有的人小时候的某些成长经历（被明显忽视、不安全、孤独、害怕和恐惧等体验，或被父母事无巨细的管理或苛责打骂等）会深深的印在心灵深处，即使意识层面已经想不起来，仍然会对她/他的整个人生造成深刻又持续深远的影响。若孩子被无条件宠爱娇惯、未经受挫折经历等会让孩子只习惯索取、被满足和立即满足，不习惯忍让、谦让和耐心等待，走向社会后很容易在人际交流方面四面碰壁的，也不能很好处理自己内心的各种不良情绪。另一种常见情况是父母忽视孩子，陪伴少，或者掌控多要求严，均容易对孩子的心理素养造成不良影响。E、抗焦虑抑郁药物往往能比较快的缓解症状，1-2周就能见效，1-2个月后总体效果会很不错的，但药物再好，也无法对病人的心理特点、感知模式、思维模式有所影响啊，若想这部分与心理相关的因素得到有效调整，唯有心理咨询加自我调整综合用力了。病症比较轻的话，加上悟性高的人，可能单单自我觉察和自我梳理就能慢慢的调整好，但有的病人若病情较重、自我觉察能力一般，可能真的就需要外力（心理咨询）的帮助了。?还有个别的病人说即使原先我有心理问题，可我后来有意识做了调整，还做过多次心理咨询，现在已经调整好了啊，为何还有那些莫名其妙的症状？闵大夫回答：不奇怪，自我调整当然必要，若有正规心理咨询当然更好。只是自我觉察、省悟、调整（即使已经做过心理咨询），可能还远没到位啊！好比某个运动员请了教练，自认为训练刻苦，但为何成绩仍不理想？这就与教练的水平、个人的训练频度和刻苦度、持续时间、方法、个人领悟能力、潜力、外部环境等有关了。不过，我一般都鼓励病人若有什么疑问，都可以在给咨询师做访谈时，开诚布公的给心理咨询师详细提出来。补充1：上面女患者（女40）家庭背景及成长经历——患者在3岁的时父亲去世，随后母亲改嫁。起初继父对其母女很好，还负担了体弱多病的张华所有的医药费，对此她至今心怀感恩。但是后来，继父变得脾气暴躁，对她们母女非打即骂。患者在24岁的时候自由恋爱结婚，但是母亲却总对内向老实巴交的女婿不满，母亲对丈夫的责骂声常回荡在张华的耳边，家中总有大大小小的矛盾。这种生活持续到2007年，张华在母亲的逼迫下无奈与丈夫离婚。但就在离婚20天后，她后悔了自己的一时冲动，坚决复婚，爱人也一直对张华难以割舍。但母亲也丝毫不肯让步，见到女婿回闺女家，甚至让其儿子、亲戚跟闺女、女婿打架，将其女婿赶出家门。其后张华求助110，终在民警的协助下取得面上的和解，终于复婚。而近几年，因为家庭某些问题，张华又和母亲、弟弟发生过许多次矛盾，至今仍困扰着她。闵大夫多次给予肯定：坚持自己内心的感受，抗着巨大压力的情况下，勇敢地和丈夫复婚。其它的慢慢来改进吧。补充2：患者患病史及既往用药情况(附闵宝权大夫的简评)详细问其患病史，2002年患者在没有明显的器质性诱因（可能存在长期累积的非器质性诱因）的情况下出现头晕，随后出现耳鸣。于是到当地医院就诊，诊断为脑供血不足，遂用血塞通、补达秀和银杏叶注射液治疗，头晕耳鸣无明显好转。（闵宝权：初期多数大夫一般会如此处理的。有几人会去详细询问病人的心情啊、睡眠啊、各种外界不利因素什么的？）2006年7月18日患者因头晕、耳鸣4年多来我科就诊，被诊断为神经症，主用药氯美扎酮，无明显效果。（闵宝权评论：显然相对于她的病情，氯美扎酮无论是抗焦虑还是治疗失眠犹如毛驴拉卡车，效果不会太理想的。）患者因长期的躯体不适，慢慢出现情绪不好、惊恐、焦虑、焦躁、紧张等躯体性问题，严重影响患者的生活，一直持续到2010年7月，来闵大夫处就诊，详见上文“患者基本情况”和“门诊闵大夫诊断及处方”。20110717闵宝权：在我的门诊随诊已有一年了，病情恢复了80-90%，正常上班和生活，其间我试图让她减药和停药，停药后症状复发，故后来一直服用，不过仅服关键药物维持即可。几天前病人来门诊直接开药，目前仅服帕罗西汀1粒1次/日,黛力新1粒2次/日，佐匹克隆已基本停服，不靠安眠药物已能睡好觉。自己与丈夫单过生活，与原来家庭成员冲突大为减少了，目前已早上班，心情大体还可以，仍偶有些身体不适。外围药已基本撤掉了，但核心药帕罗西汀/黛力新何时能完全停用？她和他老公也多次问我，我只能回答他俩：无法准确预测的，也许药物成为永远的顶药--必须用，用时症状减轻，不用时症状加重。（闵宝权评论：病人的现实问题和冲突一直不断，既影响心情，又给病人造成明显的压力，需病人很有信心和处事技巧才能大致处理好外界冲突和内心的纠结，但现实对病人来说又确实太难了。即使正规用抗焦虑药，但用药的话，能改善病人的心情外，能改善外界环境吗？能改变病人的心理和思维模式吗？故除药物外，适可的心理疏导是非常必要，环境的调整也是应该尝试的。可惜当地或北京的多数大夫一般想不到这些，即使想到了，最多轻描淡写给点建议。病人讲这四年求医过程中，前后看了近8位医生，仅有1人建议去看心理医生，怎么去看？去哪儿找，均未提出进一步的具体建议。病人和家属自然也就没重视起来，焦点一直是想到如何用药控制病情。）201710：该女士一直在服药，定期来门诊找我取药。这么多年，我都懒得建议她做心理咨询了。不是她不明白心理咨询的意义，一是她内心的意愿不强，二是她的经济状况又不太好，还要供孩子上学，生活能凑合着过的，就不要去奢求其它了。?我也碰到有些病人的经济能力非常好，服抗焦虑抑郁药好几年了，他们可以接受自己有心理问题，但就是不愿进入正式的心理咨询，有的宁可话更多的财力去找某些民间的“大师”“做法”，这些“做法”有着某些“仪式”，给病人某些“好的暗示”，还无需病人去回溯童年不愉快的经历，不回溯意味不碰触，不碰触意味暂时回避。因为面对过去的不愉快的经历可能“非常痛苦”，这种痛苦超过目前症状导致的痛苦，故，带着症状继续生活呗，何必去做心理访谈，何必去面对那些痛苦呢？闵宝权：病人的任何决定和选择，都有其背后多种因素的考量，还包括病人自己内心的意愿和防御，都应得到医生和心理咨询师的理解和尊重！故我在出诊时我会给有心理问题的病人4种选择：A单纯服药，B单纯做心理咨询，C既用药也做心理咨询，D既不用药也不做心理咨询。我给病人讲，关于病症、药物治疗和心理咨询，不懂的话我可以尽量多的给您解释，但最终您怎么选择，选择什么，是您的权利，我们医生和心理咨询师只不过是根据您的选择来为您提供相应的专业服务。附录1：抗焦虑抑郁抑郁药物及相关辅助药物：网上经常有病友问我具体服什么抗焦虑抑郁药物，下文是大体参照。建议最好由面诊大夫决定和开方，我一般不在网上具体诊断和开药，只给找我面诊的病人开药。正规试用抗焦虑抑郁药物：A老的抗焦虑抑郁抑郁药物包括三环类：阿米替林、丙米嗪、氯丙米嗪、米帕明、氯米帕明和四环类：麦普替林。B新型的抗焦虑抑郁药为（括弧内是相对适可的有效剂量，但起始从半粒服用，逐渐加量至需要的有效剂量,这点非常重要！！检验的标准主要看临场症状是否明显缓解）：SSRI类(5-羟色胺再摄取抑制剂)：氟西汀（百优解，20mg1-2次/日）帕罗西汀（赛乐特、乐友，20mg1-2次/日）、舍曲林（左洛复，50mg2次/日）、氟伏沙明（兰释，100mg1-2次/日）、西太普兰（喜普妙20mg1-2次/日）艾斯西太普兰（来士普、百洛特10mg1-2次/日）。SNRI类(去甲肾上腺素再摄取的抑制剂)：文拉法新（博乐欣、依诺斯，150-225mg1次/晚）；度洛西汀（欣百达、奥思平30mg1-2次/日）；NaSSA类：米氮平（瑞美隆，30-60mg1次/晚）；SARI：曲唑酮(美抒玉、美时玉，100mg1-3次/日)。若条件允可，最好还是使用上面新型的抗焦虑抑郁药里的一种吧。逐渐加量举例：舍曲林半粒1次/日，4天后1粒1次/日，再过4天后1粒2次/日或2粒1次/日。（减药的方法是反方向，4天改为1个月即可，比如舍曲林2粒减位1粒后，继续服1个月，再减位半粒，再服1个月后最终停用）。C其它（药力相对弱一些）：黛力新(氟哌噻吨与美利曲辛的合剂，1粒2-3次/日)、丁诺环酮（10mg3次/日）、坦度螺酮（10mg3次/日）、阿戈美拉丁、圣约翰草（植物提取药，2粒2-3次/日）、米安舍林等。黛力新（基层医院单独用的情况很多）、丁诺环酮或坦度螺酮也可单独用于病情很轻的病人，但对于病情比较重的病人疗效偏弱了，一是可以加大剂量，也可以直接与SSRI、SNRI、NaSSA、SARI中某种药合用，效果可能更佳。注：SSRI、SNRI、NaSSA、SARI其中任何一种均可单独使用，也可谨慎合用。下面其它相关药物可单独使用，也可与上面药物同时使用，辅助用于治疗焦虑抑郁伴发的失眠、激越、躁狂等症状：苯二氮卓类药物–治疗焦虑和失眠：安定、罗拉、佳静安定情绪稳定剂：丙戊酸钠、卡马西平、奥卡西平抗精神病药物–治疗精神症状、攻击行为、激越、严重焦虑、躁动、失眠等：A典型抗精神病药物（传统老药）：氟哌啶、奋乃静、氯丙嗪等B非典型抗精神病药物（新型）：利培酮、阿立哌唑、奥氮平、齐拉西酮小剂量（半粒至2粒）用于稳定情绪、镇静、抗抑郁焦虑的增效剂。大剂量（4粒以上）用于抗精神病的精神症状。附录2：最后用一例真实美丽又曲折的故事，来说明药物治疗和心理咨询的精妙配合！可能会有病人提出疑问，神经症的治疗为何要用抗精神病药物？首先不必过虑的，我举例说明吧:比如精神分裂可能每日要服利培酮或奥旦平4-8粒，但神经症每日服用量半至1粒而已，仅取其快速镇静和协同抗焦虑抑郁的作用成份。故抗精神病药物在此仅起协同作用或辅助作用，同时有协助抗焦虑的增效作用。故，我鼓励病人一旦内心有疑问，尽量当下给医生提出来，我们当医生的呢，也要尽量耐心给病人做必要的解释。所谓医患关系，其实就是构建在这些交流的细节中，构建在相互理解和换位思考中。我拿3年前某案例来说明。某女性病人，33岁，失眠1年，刚开始时服1粒舒乐安定即可入睡，后来需要服2粒，4个月后服3-4粒也很难入睡，其实她失眠的背后还有焦虑抑郁的负面情绪，有时发脾气，有时担心焦虑，同时心里感觉心境偏低，对什么都不感兴趣，故为了让她睡好觉，我们就动员她最好加服抗抑郁焦虑药，本来想给她加米氮平的。她又告诉我她已经服过中药汤药有个月，效果不太理性，她已经找过某神经内科医生，手上已经买了文拉法辛，她回去后还是不愿服用。我就建议先让她服1粒奥氮平，睡前服，停用舒乐安定。她初诊时，只承认自己有些失眠而已，坚决否认自己有心理问题，即使我给她做了简要解释。但我当时也不去给她强掰过来，毕竟她对自己病症的认识也需要一个过程。我当时给她推荐心理咨询给她义务聊20分钟，她还是拒绝了。我建议她做抑郁焦虑的量表测查，她勉强同意了，当天下午结果回报：轻度抑郁，中度焦虑，躯体化障碍。她看到此结果还是有些吃惊：我原以为就是一点失眠而已。歹说好说，让她同意服用抗焦虑药，为了不浪费，我建议她服用手上的文拉法辛试试，半粒?QN（睡前）；4天后1粒QN；再过4天，2粒QN。我给她讲，单纯服安眠药，可能剂量会越来越大的，毕竟背后应该有负面情绪一直潜伏存在的，不管她承认与否。我说话的语气不容置疑（该有权威感就要及时展示的），可能，这点有些打动了她。她当下也不再反驳我。刚领取药后，她就仔仔细细看了奥氮平的说明书，一个小时后又上来找我，说怎么用治疗精神病的奥氮平给她用？我又简要的再次给她做了解释，在此仅采用该药的强镇静作用，她有些半信半疑的离去了。不过，她也知道，针对她的严重失眠，她确实也没有更好的办法了，况且闵大夫所讲的也在理啊！闵大夫的口头禅是“相信我好啦、您会少走弯路的、我肯定不会害您的、有问题可以随时来复诊嘛！”刚开始服用6天时，心情没有改善，没有效果，她感到很失望（我其实反复强调，怎么也要2周才会见效的，她太着急了），就把文拉法辛给停了，继续服奥氮平，因为失眠还是明显改善，2周后复诊时（好像没有2周），我又更详细解释用药的相关事项（见此文章的前面内容），她答应回去后继续服文拉法辛，过2周后，她感觉似乎有一点点效果，心情稍好一些，继续服用1个月，焦虑抑郁明显减轻，服半粒奥氮平即可入睡，再过2个月，我将奥氮平换为1粒舒乐安定后，也能入睡了，只是梦多，偶尔做噩梦。此时，她对闵大夫的信任与日俱增，按她的话说“闵主任也是直性子，还很执着，不达目的不罢休，看着您当初反复动员我服药的劲头，我只是心里有些感动，答应服药，其实我当时是不忍心辜负您的好意而已！”。她被我的执着和善意感动了。故，我们认为对的，就是要尽量坚持。2个月后她开始接受闵大夫的建议，每周做一次心理访谈，其实闵大夫在前面做过2次推荐，她都委婉拒绝了，鉴于药物治疗见效了，多次来门诊复诊，她对闵大夫和他的心理团队也做了更详细的侧面了解，觉得他和他的心理团队在国内首屈一指，而且运作非常专业，从不欺骗病人，从不强迫或吓唬病人，充分尊重病人的意愿，她每次来门诊候诊时都会在过道里有意收集其他病人对闵大夫和心理团队的意见和反馈。看闵大夫忙前忙后，有助理帮忙，有咨询师帮忙，还有外面的医生过来观摩学习，门诊效率挺高，忙而不乱。她在网上搜寻很多信息，对比几家心理机构后，最终选择还是找闵大夫的心理团队的咨询师做咨询。我知道她其实很挑剔，当她同意做心理咨询后，我就有意问她，是什么因素让她做这样决定的。她笑一笑：“自然是因为你们方方面面做得不错的，还非常专业！我的朋友在您这儿看过病，也这么认为的！”看她有些动心，闵大夫也非常善解人意，询问她愿意我派男的还是女的咨询师接待她，她说都可以的。闵大夫凭感觉先安排一位女性咨询师给她义务聊了15分钟左右（我们称为“介绍性访谈”），她感到整个访谈很自然，老师不紧不慢，先听她自己自由诉说了10余分钟，老师再简单询问几个信息后，简简单单告诉她的问题所在，同时告诉她随后心理咨询能起作用的机理，相关设置，我们的收费是400-600元每50分钟（自费）等。假如她决定做心理咨询，也不是非找我们团队的咨询师不可，也不妨去其它医院或社会心理机构寻求帮助。公家医院的心理咨询不到200元每小时，可以报销，但水平一般。同等水平的情况下，外面心理机构的收费比我们的会贵200-400元。?她当下决定随后每周找这位女咨询师先做3次正式的初始访谈，3次访谈结束后，她选择继续往深处聊，咨询师先给她做了8-10余次的短程访谈计划。做到8次左右她来门诊复诊时给我讲：她觉得没有什么话可以说了，该说的都说。我给她讲这是很常见的现象（阶段性瓶颈或阻抗），她最好与心理咨询师直接探讨即可（任何疑问都可以提出来的）。心理咨询很耐心的回答了她的几个疑问，后来又给她做了中程心理访谈（20-30次）的计划。她觉得每次咨询师都能非常专注的倾听她，这是日常生活中很难有人能做到的，假如有的话，还是很多年前，丈夫拼命追求她的时候，可惜被追到手后，男友就没有先前那么大的耐心了。婚后，各忙各的，交流很少，多限于家庭事务和孩子的教育，让她有些茫然和失落，但又不知道如何解决，后来工作出了点纰漏，该晋升的机会没有利用上，老公又不能很好倾听和理解她，也枉论帮她分忧解难帮她出主意了，慢慢的她与老公的言语交流就变得很少了，除了必要的事务性交流，比如孩子的事。她不知什么时候开始失眠了，再后来心情就更不好了，加上有些工作压力，无故给老公给孩子发脾气，连孩子都怕她尽量不惹她，回家都小心翼翼的，很少说话。按她后来的形容“我感觉我被一个越来越大的黑洞一点点吞噬，经常感觉无望，想出去，又不知道怎么办，幸好遇到闵主任和您的心理团队，给了我实实在在的专业帮助！”期间，应咨询师的邀请，她老公也陪过来数次，咨询师每次专门接待老公10余分钟，让他对她耐心一些，多主动陪她聊天、散散步、看看电影等，周末一家三口尽量一起外出活动。再过3个月，她自己心情变得不错了，很少出现心境低落现象，生活和工作也趋于稳定，家人和同事也注意到她的笑容多了起来，精气神好多了。她有时不服安眠药也能入睡。在咨询师的指引下，在闵大夫善意的劝诫下，她主动关心和体贴老公，尽量少抱怨和指责，老公也愿意多回应她，两口子的亲密感增加了。她对4岁的孩子要求也不那么严苛了，容忍度增加了，孩子的笑容和言语也增加了，变得活泼了，也愿意主动给她讲发生在幼儿园的事情了，有时也主动给她妈妈的耍娇发嗲了。她感觉到工作效率和成绩均有明显提高，与办公室里同事们的关系也比过去要融洽。用她的原话讲：过去总觉天空是灰蒙蒙的，现在是风和日丽，神清气爽，仿佛又回到18岁的时光，对未来充满了信心，原来一切都是可以随自己的有意努力去改善的。闵大夫鉴于她服药已经8个多月了，且症状基本上消失快5个月了，仅2个月几乎不用安眠药了，经过协商就启动减药计划。又花3个多月逐渐把药物完全停止。她在总共服抗抑郁焦虑药仅一年。虽然症状明显改善了，她给咨询师讲，她还有一个隐形的困扰：内心对领导总有些害怕（虽然面上不表现出来），她平时性格偏内向，偏偏她做销售工作，与特别熟悉的客户关系维护还不错，但对陌生的或特别强势的，就有些发憷。原本做到20余次心理访谈就打算结束的，她想继续做咨询，咨询师当然乐见她继续对内心做更深入的探究啦。?她又另外继续完成30余次心理访谈后，渐渐体会到心理访谈里面“自由联想”的妙处。在自由联想时，平时根本记忆不起来的事情慢慢在脑子里浮现出来，带出来那个事件当时的心情和感受，有时就有了新的觉察和领悟（相对过去而言），那种在咨询室里完全放松完全信任咨询师的那种感觉（当然咨询师的倾听、共情和镜映功夫很不错的），让她非常放松和享受。她在梳理自己内心的同时，也慢慢理解了父母的某些做法（对她要求严，指责偏多）的另一面（为了她好），父母的成长环境早就了他们的性格，比如爷爷要求很严，导致父亲也如此。妈妈呢，上有姐姐，下有弟弟，外公外婆有些重男轻女，故，内在的爱不足，当有孩子后，对孩子（病人本人）的抚养的品质难免就不高，导致她想与妈妈亲密但总是做不到，又不知道问题出在哪里。几十次的心理访谈让她认识了自己，也更多理解了父母，于是内心与父母达成和解，某些哀怨和怨恨（过去意识里没觉得有）也就自然放下了不少，回到现实中她与父母的关系也慢慢得到改进；她也理解了老公为何有时懒得与她交流，甚至有躲着她的感觉（因为她也不停的在抱怨和指责老公，自然又重复里爸爸妈妈的老模式）；某个时候她突然流泪了，她说她重复了妈妈对她的过程，尤其在她对待她4岁儿子的身上，妈妈对待她爸爸也是很强势的，当她有这个顿悟时，她一下来了精神，说她做这个心理咨询太值了：不仅我自己受益，我和老公关系改善，与父母的交流改善，最最关键的是对我的儿子最有好处！她随即神色突然又黯淡下来，小心翼翼的问咨询师“我儿子长大后也会想我这样犯病吗？”。咨询师笑着安慰她说：“假如29年前，您妈妈去找心理咨询师，像您现在这样，她的女儿长大后就很可能没必要一定得抑郁症了”。她一下就笑了，眉头舒展开来，咨询师看着她，笑而不语。沉默一小会儿后，她随即说到“我突然觉得我儿子肯定比我要幸运，因为他妈妈正在做心理访谈嘛！”，随后是一串朗朗笑声。她几天后门诊复诊时给闵大夫讲，她觉得她做心理咨询，不仅她受益，老公儿子都受益，这是多少金钱都无法直接买来的。这是她的觉察和顿悟，有些时候，做多次心理访谈可能都觉得平淡无奇，但某次就有顿悟的感觉，若没有前面所谓的多次平淡无奇的积累，怎么可能一下子凭空出来这些关键性的顿悟呢？她感觉内在放松，某种正向力量在慢慢提升，回到现实生活和工作中后，慢慢的周围的人觉得她变了，变得开朗了，也感当着领导的面直接提出自己不同的想法了（敢说“不”了），遇到压力事件也不像过去那么焦躁了，多了心平气和，多了一些顺其自然。她觉得生活和工作都有目标了，内心的自信增加了，每天上班和下班都是心情好好的！?她总共完成50多次的心理咨询，完全恢复正常。家庭和事业均不错。其后几乎每年闵大夫都会接待1-2例该女士推荐而来的病人。3年后我得知，她升任部门经理了（按她的说法，之前她没有这么想过，就想当个普通员工）。我们都为她喝彩和祝福吧！实际上一个人即使做多次心理访谈，TA的觉察、顿悟和修通一定是螺旋式上升的，需要一个相对缓慢的过程。实际上当药物完全停用后，她继续又做了将半年多的心理访谈，最终大致做了50多次心理咨询，咨询师M老师期间又找宣武心理团队的总督导大秀老师一对一督导8次，有1次是闵大夫主持的团队内部案例汇报和集体督导分析。其实，她这样的案例对心理咨询师还是有比较大的挑战的，她的悟性比较好，但人很固执，还很较真，一旦咨询师某些方面没有及时明白她或跟上她的节奏适当调整，她可能随之终止访谈的。做到8-10次左右是，她就给我讲：“我觉得该说的我都说了，没有什么可以给M老师聊的了，而且我的症状已经减轻”。我知道，她遇到了瓶颈，我猜想咨询师何尝不是如此，若仅用“自由联想”“共情”和“镜映”，没有必要的“澄清”、“面质”、“实践指引”、“移情和反移情的处理”，恐无法向纵深挺进。我先稳着她，让她别着急，而且心里有任何疑问，在咨询环节直接与M老师说说为最好。我同时电话M老师，M老师说她也有类似感觉，正准备第三次找大秀老师寻求督导呢。大秀老师具体怎么督导和建议的，我后来稍有耳闻，就不再此展开了，反正对M老师的随后咨询有促进作用。在进行到30次时，我们为了教学示范，我亲自主持一次内部集体督导讨论。当然，我是推荐人，此刻就一主持嘛，具体干活的还是M老师（汇报）和大秀老师（总督导）。M老师也是那种非常敬业和执着的人，一心想把活干好，虽然大学不是学心理咨询的，但她的悟性高、对心理咨询非常热爱，以目标而不是面子为向导，敢于坦诚自己的不足，不进步都难，故M老师在我们宣武心理年度脱产培训班了属于那种“马不扬鞭自奋蹄”的人（闵大夫更是这种人的！我自恋一下哈！），成长和进步非常快。2年后的目前完全能基本独立接得住某些比较有挑战的心理案例了，比如不同类型的人格障碍。2019年3月，这位女病人推荐她的一位闺蜜来门诊找我看病，我又推荐给我们的S咨询师，目前心理访谈正在顺利进行中，疫情期间也没停止，继续做远程电话咨询。去年底，她的闺蜜告诉我，她那时刚被提升为所在部门的主管，她就更忙了，忙得不亦乐乎。我真的为她高兴啊！当然，我更感到我和我们宣武心理团队正在干着一件利国利民的大好事呢！这个是成人抑郁案例，我们宣武心理团队也大量接待不少问题少年，当某位休学的孩子最终能回学校上学时，我们也一样是成就感满满的。帮助一个孩子就是帮助一个家庭，帮助很大家庭就是对社会做贡献！因为我们宣武心理联盟的核心宗旨就是：为国人的心理健康服务！

1、帕金森病：如果你现在是50岁左右的中年人，同时出现一侧手脚不能控制的抖动，并且该抖动以肢体静止时明显，活动时减轻，则要高度警惕患帕金森病的可能。该病最为典型的表现是出现拇指与食指每秒3-4次的对合动作，专业上称为“搓丸样”动作。同时该病还可随病程的延长出现表现减少，肢体僵硬、动作减少，行走不稳等症状。2、特发性震颤：与帕金森病相反，如果你抖动以肢体活动时明显，静止时减轻或消失，同时家族中有相似患者，并且引用少量饮酒可减轻抖动的话，则应首先怀疑特发性震颤（又称家族性震颤及原发性震颤）。3、甲状腺功能亢进：如果你在手抖的同时，伴有消瘦、多汗、突眼、心跳加速等症状，则应到医院及时行血清甲状腺素及甲状腺B超检查，因为甲亢亦是引起肢体抖动的常见原因。4、酒精戒断症状：如果你有长期大量的饮酒史，此时因主动或被动原因处于酒精戒断期间，那么你此时出现肢体抖动震颤则多可能为一种戒断症状，该种抖动多为全身性，较粗大且同时可伴有注意力不集中、定向力障碍、精神异常、幻觉等瞻妄表现。5、小脑病变：该类患者可出现意向性震颤，所谓意向性震颤是指患者约接近目标物体其抖动约明显。并且小脑病变患者还可出现眼球震颤、言语改变以及站立行走不稳等共济失调表现。6、心因性震颤：该种肢体抖动震颤多见于中老年妇女，该种抖动最显著的特点为一种发作性抖动，尤其多见于在不良生活事件刺激后，可在情绪平复后自行减轻或停止。需强调的是，在诊断该病前首先需排除各种器质性病变引起的肢体抖动。7、药物性震颤：很多药物都可引起肢体抖动，故在服药前应仔细阅读药物说明书，如该药有引起锥体外系症状副作用时应严格按照医生的要求服用，且不可擅自加量、停用及延长服药疗程。如果因上述情况出现了该种副作用，也不必惊慌，可在医生的指导下逐渐停用该类药物或替换药物，症状多能自行停止。