鄢丹桂医生的科普号

腮腺手术的经典“S” 形切口，术后瘢痕明显。1967 年Appiani提出美容切口，之后经不断改进，切口隐蔽性提高。Meningaud等对传统的S形切口进行了进一步改良，但术区仍然留下比较明显瘢痕。本人将腮腺切口位置设计于耳后沟及耳后部隐蔽处，手术中照明佩戴2.5倍放大镜和头灯，通过转动手术床暴露腮腺整个术区，术中沿腮腺后缘、乳突、外耳道软骨，于茎乳孔找到到面神经总干，采用顺行法分离面神经方法，有效地降低术后面神经麻痹的发生率。腮腺浅叶及肿瘤游离后可整块切除。顺行法解剖面神经及自后向前分离腮腺浅叶，在面神经外面及腮腺浅叶腺泡表面游离腮腺组织，保护腮腺总导管及腮腺深叶导管的完整性，防止术后出现腮腺漏，是符合条件的年青爱美女士的福音！

新型冠状病毒肺炎（COVID-19）是由新型冠状病毒（SARS-CoV-2）引起的、人群普遍易感的传染病，目前疫情已蔓延至全球，对公众健康构成严重威胁。新型冠状病毒疫苗（简称“新冠疫苗”）为人类战胜疫情带来了希望。多个国家已经宣布研发成功新冠疫苗并启动疫苗接种，接种人数超过10万人的国家已包括中国、美国、英国、以色列、俄罗斯和德国。我国已在2020年末正式宣布将新冠疫苗用于预防新型冠状病毒感染，并且免费接种，这充分体现了党和国家对人民健康和安宁的高度重视和倾力保障。目前，各地已有序开展重点人群的新冠疫苗接种。 但是，近日一些自媒体发布和转载了一些所谓“新冠疫苗接种的禁忌证/注意事项”，其中提出“甲减及甲癌术后，服用优甲乐者不能接种”。这一信息传播广泛，引起很多医生和甲状腺疾病患者的热议和担忧，对于接种疫苗的安全性产生疑虑。那么，这种说法究竟有没有科学依据呢？服用优甲乐的甲减患者究竟能不能注射新冠疫苗呢？ 新冠疫苗的分类 新冠疫苗主要分为新型冠状病毒核酸mRNA疫苗、重组新型冠状病毒疫苗（腺病毒载体）和新型冠状病毒灭活疫苗。近期经常在各类报道中提及的美国辉瑞公司的新冠疫苗属于mRNA疫苗，这类疫苗的有效性高，但生产和运输保存的要求很高。我国陈薇院士团队研发的疫苗属于腺病毒载体的重组病毒疫苗。而目前我国计划大规模免费接种的新冠疫苗属于灭活疫苗。 灭活疫苗的特点 疫苗中的新冠病毒已经死亡，所以即使注射到人体内也不会引起COVID-19，但是仍然能够激活人体对其产生免疫细胞和抗体。疫苗诱导免疫成功后，一旦有入侵的新冠病毒，抗体可阻断其进入人体细胞并使其死亡。 根据国药集团中国生物北京生物制品研究所的官网消息，中国生物新冠灭活疫苗Ⅲ期临床研究创造了多项全球第一：已接种6万人；志愿者涵盖125个国籍。在提交给中国药监审批机构的数据中，显示疫苗保护效力达到79.34%，中和抗体血清转化率99%，预防中度和重度疾病的有效性100%，而且安全性良好，无严重不良反应。该疫苗已在阿联酋、巴林和中国（2020年12月）先后批准注册上市。 由此可见，甲状腺疾病患者、服用优甲乐均不是新冠灭活疫苗接种的禁忌证。而且根据已有的临床数据，疫苗接种后也没有甲状腺疾病相关的不良反应报告。 参照资料：流感疫苗的接种建议 根据《中国流感疫苗预防接种技术指南（2020-2021）》指出：我国现已批准上市的流感疫苗有灭活流感疫苗和减毒活流感疫苗。每年接种流感疫苗是预防流感最有效的措施。 流感疫苗接种的禁忌证 对疫苗中所含任何成分（包括辅料、甲醛、裂解剂及抗生素）过敏者禁止接种。患伴或不伴发热症状的轻中度急性疾病者，建议症状消退后再接种。上次接种流感疫苗后6周内出现吉兰-巴雷综合征，不是禁忌证，但应特别注意。 不建议接种减毒活流感疫苗的人群 接种前48小时服用过流感抗病毒药物者；2-4 岁患有哮喘的儿童；因使用药物、HIV 感染等原因造成免疫功能低下者；需要与严重免疫功能低下者进行密切接触的人群；孕妇和使用阿司匹林或含有水杨酸成分药物治疗的儿童及青少年也禁止接种。 由此可见，“甲减及甲癌术后，服用优甲乐者”完全可以注射流感疫苗。而且根据临床数据，流感疫苗接种后也没有甲状腺疾病相关的严重不良反应报告。 优甲乐是怎样的一种药物 甲状腺激素由甲状腺产生，是维持人体正常代谢的重要物质。当各种原因（如自身免疫因素、放射性碘或手术切除破坏了甲状腺这个“加工厂”）引起甲状腺激素产能不足或完全丧失时，就会出现甲状腺功能减退，严重威胁健康。甲减的患者可以通过服用体外合成的甲状腺激素替代缺乏的甲状腺激素，从而恢复正常的甲状腺功能状态。 优甲乐的主要成分是左甲状腺素钠，与人体自身合成的甲状腺激素结构几乎完全一致，是甲减患者补充其缺乏的甲状腺激素的重要药物。它与一些人心目中有免疫抑制作用、吃后可能“脸变圆、人变胖”的“激素”——糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松等）完全不同。 同样是“左甲状腺素钠”，不同生产厂家给它起的“名字”（商品名）不一样。优甲乐是左甲状腺素钠的商品名之一。我国还可见到其他厂家生产的左甲状腺素钠，商品名叫“雷替斯”、“加衡”等。 服用包括优甲乐在内的“左甲状腺素钠”，不是新冠疫苗的禁忌证。 综上，一些自媒体中谈到的“甲减及甲癌术后，服用优甲乐者不能接种”缺乏科学依据，是错误的、有误导性的信息。以讹传讹，会造成不必要的恐慌，给疫苗接种、防控疫情带来阻碍，也给甲减患者的正常治疗带来未知风险。希望医患双方都能明辨真伪，正确指导甲减治疗和新冠疫苗接种。

住院患者入院筛查:1：7 日和3日内（检查日期至住院当日日期）我院的核酸检查（不承认外院的核酸检查报告！）; 两次核酸间隔24小时以上。2：3周内（检查日期距住院当日日期）我院胸部薄层 CT 检查;3：住院当日健康宝。 4. 所有心电图和抽血等术前检查有效期只有3个月，过期的检查得到门诊重新做。 5.禁止探视，必要时陪护，固定 1 名陪护家属，“同进同出”原则，陪护需按要求筛查我院的 7 日内核酸和3日内核酸（到我院app上直接预约新冠核酸筛查就行），住院日当日健康宝。

1、初次到我院头颈外科就诊，首先到门诊2楼北侧头颈门诊挂号处建就诊卡（费用5元），同时可以挂当日专家号（60-100元）或者普通号（费用50元，）但一般当日都没有号！2、专家或者普通门诊加号需要拿就诊卡（当然需要出诊专家或主治医师同意加号）3、就诊后主诊医生一般会开疾病相关的检查（比如超声、CT、MRI、PET-CT，喉镜、胃镜、抽血化验）等，检查单开好后，在门诊坐电梯到3层病案室，建病历（3层病案室有模板），建完病历后会有一个病案号（这个号只属于你，只能你一个人用,不能给别人用，类似身份证！！！）4、病历建好后，把检验单给病案室工作人员，他们会帮你在每张检验单上填上你的病案号。5、检查预约时间（具体时间听从相关科室安排）： 超声和CT一般预约时间为3~7天，MRI、PET-CT、喉镜、胃镜约1周左右，超声引导下穿刺3天左右。抽血化验一般当天上午11点前或者第2天就可以进行（一般要求空腹化验）。6、各项检查出来后，患者可以根据结果出来的时间预约医生看病。有三种方式：1、在第一次看病时，由主诊医师约下次看病时间和医生（可以约你心仪的医生哦！但需要你所约的医生当天有号）。2、可以到门诊楼北侧自助预约大厅约号（不支持北京医保患者）。3、可以到头颈门诊挂号处提前预约医生。7、各项检查结果出来后，医生会安排住院或者多学科查房等相关处理。

作者：四川省人民医院主任医师 岳林先 甲状腺TI-RADS国内争论多，分类较乱，据说美国也正在讨论，讨论稿即将面世。国内对美国的分类不以为然，我们较深入研究了分类，并在临床实践运用中逐渐有了较成熟的看法。希望同行们可以在文末与我一起讨论。 近几年，甲状腺超声检查TI-RADS（Thyroid imaging reporting and data system for ultrasonography）分类逐渐被超声界认识和采用，在运用过程中逐渐完善和统一。 一、TI-RADS分类背景 1. 甲状腺最适宜超声检查。在甲状腺病变术前诊断和术后随访中，超声为临床提供重要的影像学依据，且方便、准确，被多个学会推荐位为最重要的检查。 2. 甲状腺结节的声像图表现复杂多样，良恶性判断困难。超声检查有赖于超声设备的性能，更与超声医师的认识和经验密切相关。同一患者的甲状腺结节，不同的超声医师认识迥异，报告结论差别很大，给临床处理带来困惑。 Park JY和Horvath E于2009年相继发表对甲状腺超声分类的论文，即：Thyroid Imaging Reporting and Data System for Ultrasound Features（TI-RADS），首次对甲状腺超声诊断有了规范的指导性意见。他们依据的是美国放射协会(American College of Radiology，ACR)针对乳腺检查做出的规范，即BI-RADS(Breast Imaging Reporting and Data System)分类。Horvath将甲状腺结节分为1～6类， 1类阴性，2类良性，3类可能良性，4类可疑恶性，5类高度怀疑恶性，6类是经病理学确诊的恶性病变。 这一分类与BI-RADS相似，得到大多数学者的认同，国内外最新论文基本采用这种分类方法。 对TI-RADS分类具有特别贡献的是Kwak等在2011年报告了他们新的研究成果。该研究包括3414个患者的3674个甲状腺结节，在超声引导下作了穿刺活检（FNAB），其中1638个结节得到病理证实。 TI-RADS分为1～5类，1类是阴性，恶性风险为0；2类是良性，恶性风险为0；3类可能良性，恶性风险1.7%；4类是可疑恶性，分成4a,4b和4c三种亚型，恶性风险分别是3.3%，9.2%和44.4%～72.4%；5类是高度提示恶性，恶性风险87.5%。 甲状腺恶性结节的超声征象包括：实质性、低回声、显著低回声、微分叶或边缘不清、微钙化和结节纵径大于横径。一旦具有这些恶性征象，就判为4类，仅有一种恶性征象为4a，有两种征象为4b，有三种和四种征象为4c，有4种以上征象为5类。不具有以上任何一种恶性征象，但又不是典型的良性结节，这种不确定的结节归为3类。 此研究完全基于二维声像图表现，没纳入彩色多普勒血流信号，也未涉及弹性成像和超声造影，从而简化了甲状腺的TI-RADS分类，使超声医师更容易掌握。 Kwak等又于2013年报道了多中心研究成果，包括2000个甲状腺结节, 其中1268个良性结节，732个恶性结节，对二维声像图的恶性征象评分：最高为极低回声6分、边缘微分叶和毛刺5分，低回声和微钙化各为2分，纵横比和边界不清各为1分，内部结构和结节形态为0分（表1）。 IJ. Fernández Sánchez 2014年发表他们的研究，追踪2003～2013年的7960个甲状腺结节，由具有5年～30年甲状腺诊断经验的超声医师评判。其中6127个结节经FNA、外科手术病理证实，部分病例至少追踪观察1年以上，依据Horvath的标准，得出的结果：TI-RADS分类的阳性预测值: T2/T3=0%，T4a=9.5%，T4b=48%，T4c=85%，T5=100%。Sánchez根据自己的研究，制出TI-RADS分类表并给出处理建议（见表2）。 3. 国内现状：目前，国内超声界对甲状腺结节的分类仅在5类上统一，因为5类是典型的恶性结节，在1～4类上都不统一，尤其在TI-RADS 3类和4类的认识上。甲状腺的TI-RADS分类是源于乳腺的BI-RADS分类,ACR 2013年版乳腺的BI-RADS分为0～6类，0类为评估不完整，需结合其他检查；1类阴性；2类良性；3类可能良性；4类可疑恶性，4类又分成4a、4b和4c三个亚型；5类高度怀疑恶性；6类是经病理证实的恶性病变。近三年国内外大多数作者采用此方法对乳腺和甲状腺病变进行分类。 二、TI-RADS分类的问题 1. 分类不统一 ① 各家报道侧重点不同，但主要是用TI-RADS 2~5类鉴别甲状腺结节的良恶性，误以为TI-RADS仅是对甲状腺结节的分类； ② 目前各家只在5、6类上统一，其他各类都有分歧，如1类，Park将囊性为主的结节归为1类，Horvath将桥本甲状腺炎归为1类，甚至将桥本甲状腺炎伴结节也列入1类，这是不恰当的。有文献报道，桥本甲状腺炎伴恶变高于正常甲状腺的6～10倍。 ③ 2类，Park将腺瘤样良性结节归入2类，Horvath和后期的多位作者将囊性和实性的典型良性结节也列入2类； ④ 3类结节的共识是，倾向良性结节但是表现不特别典型，仅马步云等将3类分成3a和3b亚型； ⑤ 可疑恶性结节进入4类成为共识，但是分类较乱，有单独4类，有4a和4b两个亚型，有4a、4b和4c三个亚型，目前比较认同的是将4类分成4a、4b和4c三个亚型。 2. 对声像图判断的偏差 ① 微钙化：国外多位作者的千例以上的报道中，微小钙化的危险度评分较低，其原因是难以区别强回声点是胶质还是微钙化； ② 低回声和极低回声：恶性结节基本都表现为低回声，极低回声的恶性危险度最高。但是，局限性亚急性甲状腺炎常表现为极低回声，有时很难与癌灶鉴别，临床上总会有亚急性甲状腺炎因误诊而手术的病例； ③ 边缘毛刺微分叶：甲状腺恶性结节无包膜、边界模糊不清是其仅次于极低回声的恶性特征，这种表现在甲状腺恶性结节中很少见到，但在乳腺癌中较常见； ④ 形态不规则：恶性结节形态不规则，但是甲状腺结节除了典型的腺瘤外，良性增生性结节也多表现为不规则。这也是为什么多数学者都提出，单一的超声表现鉴别甲状腺结节性质不可靠，这也是TI-RADS分类所面对问题。 3. 新技术的评价 ① 彩色多普勒血流信号不建议纳入评判标准，因为甲状腺结节血流信号的多少与结节的良恶性关系不大，甚至干扰对结节的判断； ② 甲状腺乳头状癌伴发纤维组织增生和钙化，干扰超声弹性成像对恶性结节的判断； ③ 超声血管造影是显示组织微血管的血供，甲状腺乳头状癌占甲状腺恶性病变的95%左右，乳头状癌80%左右为乏血供表现低增强，有10%为高增强，髓样癌、低分化癌等都表现为等增强和高增强，良性增生性结节也是高增强。所以超声造影必须是在二维的基础上综合判断。 4.甲状腺乳头状癌约50%发生引流淋巴结转移，转移淋巴结具有超声特征性，即等回声、微钙化、囊性变和血流信号丰富，是甲状腺癌的有力证据，但是多数作者未将淋巴结纳入TI-RADS分类评估，其原因是超声鉴别淋巴结性质困难，仅在最近Sánchez才将甲状腺癌伴淋巴结转移纳入5类。 5. TI-RADS分类应该考虑以下因素 ① 桥本甲状腺炎可以合并良性和恶性结节，桥本甲状腺炎的病程中可出现亚急性甲状腺炎； ② 不同性质的结节同时存在，如腺瘤与结节性甲状腺肿，腺瘤、结节性甲状腺肿和恶性结节并存； ③ 增生结节的不同阶段，如囊性、实性、混合性，粗钙化、环状钙化和微小钙化合并存在； ④ 增生结节伴恶变，等。应该对这些复杂多样结节进行分别分类，如：甲状腺右侧叶结节2~3类，左侧叶结节4b类，桥本甲状腺炎伴结节4a类，等等。当然，超声报告结果中不宜对甲状腺炎性病变和正常甲状腺采用TI-RADS分类。 三、新的TI-RADS分类 笔者认为，甲状腺结节的TI-RADS分类应该统一，避免学术上的一些无谓争论，影响超声结果的准确性。 甲状腺的TI-RADS超声分类是源于ACR的乳腺分类方法，BI-RADS在上世纪90年代就开始讨论，2003年成为指南，经历大约30多年时间已基本成熟，被临床和影像广泛采用。 在2013年的BI-RADS新版中，对超声声像图进行了详细阐述，特别列出0类的异常程度高于3类，各类的恶性风险分层见（表3）。甲状腺超声与乳腺超声的表现和解释类似，尤其是近3年文献TI-RADS和BI-RADS的分类几近雷同见（表4）。结合最近几年国内外各家文献和临床运用实际情况，以二维声像图表现为主提出新的分类，便于实际运用并与临床沟通。 基于如下观点： ① TI-RADS是甲状腺病变的超声声像图分类，而不是单指对结节的分类； ② 只针对二维声像图，对良性和恶性结节超声特征进行归类，便于超声医师掌握； ③ 不纳入血流信号、弹性成像和超声造影等信息，避免干扰TI-RADS分类的准确性，待成熟以后再进入评价。 ④ 影像学医师应注意，BI和TI-RADS分类仅是根据影像学的表现进行分类，在影像学的报告中不应出现0、1、6的分类。0类是有异常但影像学无异常发现，需要临床和病理证实；1类正常；6类是经病理已经证实为恶性，不要因为有了病理结果，就出6类的影像报告。 新的TI-RADS分类解释如下： 需保留0类，0类：甲状腺弥漫性病变，无结节，需要实验室等检查进一步诊断，如桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎等；1类：正常甲状腺，无结节，或手术全切的甲状腺复查（无异常发现者）；2类：典型而明确的良性结节，如腺瘤和囊性为主的结节；3类：不太典型的良性结节，如表现复杂的结节性甲状腺肿，恶性风险小于5%；4类：可疑恶性结节，4类再分成4a、4b和4c亚型，恶性风险5%～85%；5类：是典型的甲状腺癌，恶性风险85%～100%，怀疑甲状腺恶性结节伴颈部淋巴结转移，归为5类；6类是经细胞学和组织学病理证实的甲状腺恶性病变，未经手术和放疗及化疗。新分类和处理意见（表5），图示见图1。 0a.桥本甲状腺炎，0b.亚急性甲状腺炎；1a、1b.正常甲状腺；2a.单纯囊肿，2b.腺瘤；3a.结节性甲状腺肿，3b.腺瘤；4a-a.结节性甲状腺肿，4a-b.乳头状癌；4b.乳头状癌；4c-a.微小乳头状癌；5.乳头状癌；5*a.乳头状癌颈部淋巴结转移，5*b.颈部转移淋巴结伴囊性变（以上图例均为手术病理证实）

甲状腺细针穿刺细胞学（FNA）是甲状腺肿瘤定性准确率最高的诊断手段，规范的细胞学报告一般采用美国Bethesda六分类报告系统，主要分类及其提示结果如下： I类 ：标本无法诊断或不满意 恶性风险为1~4%，应当再次穿刺，但时间间隔不少于3个月。连续2次穿刺标本不满意或者无法诊断，应超声观察或者手术。 II类：良性病变 恶性风险为0~3%，多为良性滤泡性结节、淋巴细胞性甲状腺样或亚急性甲状腺炎 ，这类不需要手术，临床随访间隔为6~18个月。 III类：意义不明确细胞非典型病变或意义不明确滤泡性病变 恶性风险率为5~15%，不能确定是否为恶性肿瘤，需要重复活检，可以加做BRAF V600E基因检测辅助（20~25%仍然为意义不明确）。 IV类：滤泡性肿瘤或者可疑滤泡性肿瘤 恶性风险为15~30%, 27%~68%为甲状腺乳头状癌，需要手术治疗。 V类：可疑恶性肿瘤 恶性风险为60~75%，需要手术切除。可疑髓样癌，需结合血降钙素（CAL）和免疫组化判断。 VI类：恶性肿瘤 恶性风险为97~99% ，需要手术切除。

中国抗癌协会甲状腺委员会推荐甲状腺微小乳头状癌可以积极监测1、非病理学高危亚型2、肿瘤直径小于或等于5mm3、肿瘤不靠近甲状腺被膜且无周围组织侵犯4、无淋巴结或远处转移证据5、无甲状腺癌家族史6、无青少年或童年时期颈部放射暴露史7、患者心理压力不大且能积极配合满足以上所有条件的患者可以建议密切观察！

超声引导下经皮热消融是在超声引导监测下通过穿刺设备定位病灶产生热凝固坏死的微创治疗技术，根据热消融原理和设备不一样，可以分为射频消融、微波消融和激光消融。由于热消融技术可以有效减少甲状腺结节的体积（注意：结节大部分只能缩小，不能完全消失）、缓解相关症状并且避免手术创伤，国际上多家临床中心将其应用于良性实性结节的治疗，开展最多的国家是韩国和意大利。 热消融技术在20多年前就是很成熟的一种技术，在肝癌治疗中应用较多，比较常规，本身不是一种新技术。中国国内目前有越来越多家单位采用热消融技术治疗甲状腺癌，实际上，热消融技术应用在甲状腺癌的治疗上有严格的适应症。 意大利版甲状腺结节消融的适应症 1 绝对适应症：（1）非功能性良性结节（体积大于20ml）出现局部症状或者影响外观，无法手术或者患者拒绝手术者，（2）自主功能性结节伴有甲亢或亚临床甲亢，手术和放射性碘治疗禁忌或者拒绝者，（3）不可手术及放射性碘治疗无效的复发性甲状腺癌的姑息治疗。 2、相对适应症（大部分赞同）： 非功能性良性结节出现局部症状或者影响外观（体积小于20ml）伴有早期局部不适，呈迅速增大。 3、相对适应症（少部分赞同）：联合低剂量放射性碘治疗治疗自主功能性甲状腺结节（体积大于20ml）改善局部症状。 4、禁忌症：（1）囊性甲状腺结节，经皮乙醇注射为首先治疗，（2）原发性甲状腺癌或滤泡性肿瘤，手术为标准治疗。 2012年韩国发表甲状腺结节射频消融治疗共识，推荐适应症如下 1、良性结节符合以下情况：（1）出现局部症状如颈部疼痛或不适、呼吸困难、异物感及咳嗽 （2）影响外观 （3）自主性功能性结节合并甲亢。 2、复发性甲状腺癌，患者有手术禁忌或者拒绝手术，同时提出甲状腺滤泡肿瘤和原发性甲状腺癌不推荐射频治疗。 两国推荐的适应症里中，均强调原发性甲状腺癌不推荐热消融治疗。目前甲状腺癌的最小治疗范围包括肿瘤及同侧腺体的切除，同时需要清扫同侧中央区淋巴结，这是消融治疗达不到的，甲状腺癌热消融治疗不符合肿瘤治疗的基本原则，不建议甲状腺癌采用热消融治疗。

许多患者在甲状腺恶性肿瘤手术后很关心复发风险，现总结如下：复发低风险（≤5%复发率）乳头状癌 未突破甲状腺N0期或者≤5个淋巴结微转移（最大直径＜0.2cm）BRAFV600E 突变的微小乳头状癌滤泡性甲状腺癌未突破甲状腺包膜侵犯且无或微血管侵犯（＜4侵犯灶复发中度风险（5~20%复发率）乳头状癌微小腺外侵犯组织学为侵袭性血管侵犯N1期或者5个以上淋巴结转移（最大直径＜3cm）BRAFV600E突变,未突破甲状腺，1~4cm原发肿瘤BRAFV600E突变，多灶性腺外侵犯复发高风险（＞20%复发率）乳头状癌大的甲状腺外侵犯远处转移转移淋巴结的直径至少3cm滤泡性甲状腺癌＞4个血管侵犯灶

2015版ATA指南的复发风险分层中如下情况都可能被考虑为碘131辅助治疗的指证：1、初次手术病理检查可在镜下发现肿瘤有甲状腺周围软组织侵犯2、碘131 全身显像、发现有甲状腺床外异常放射性碘摄取3、肿瘤为侵袭性组织学亚型（如高细胞型），或有血管侵犯4、临床发现淋巴结转移或者病理检查发现＞5个淋巴结转移5、局限于甲状腺内的PTC,原发肿瘤大小在1~4cm之间，BRAF V600E 突变6、多发的PTMC伴甲状腺外侵犯和BRAF V600E 突变7、全甲状腺切除后，血清Tg水平仍然较高如果患者的抑制性Tg水平＜0.2ng/ml,或刺激性＜1ng/ml,相关影像学检查为阴性，可以考虑终止后续碘131治疗。