郑学胜医生的科普号

中年女性，巨大终丝型骶管囊肿：终丝型骶管囊肿一般都是巨大漏口的，需要严密显微缝合才能治愈，因此细致的术前规划非常重要，只有术前精确定位漏口，才能以微小骨窗完成漏口封堵手术，达到微创、防粘连的目标。相反，如果术前不能定位漏口，那就只能打开整个骶管后壁，创伤就会非常大。郑学胜团队通过术前影像重建和精确定位，发现漏口在右侧骶3平面，同时发现左侧骶3后壁的骨质已经被巨大骶管囊肿完全穿透。根据术前定位，手术中在右侧骶3水平磨开小骨窗，约1.2cm，准确找到骶管囊肿漏口，严密封堵，手术顺利。术后MRI显示，骶管囊肿已严密封堵。术后CT重建显示：骨窗很小，用小钛板将骨窗很左侧骨质缺损一并修补。郑学胜主任医师指出：巨大骶管囊肿疾病本身就严重破坏骶骨骨质，骶骨菲薄，承重困难，所以患者不能久站、久行；如果跌倒，很容易导致骶骨骨折、骨折片容易损伤神经。因此，巨大骶管囊肿手术要更加重视骨质保护，只有通过漏口精准定位，才能用微小骨窗完成漏口封堵。我们见过有些巨大骶管囊肿术后患者，骶管后壁几乎全部缺损了，加上骶椎椎体已经被骶管囊肿破坏了，这种病人甚至难以站立十分钟，长期卧床，丧失劳动能力，生活质量是很差的。所以巨大骶管囊肿手术应坚持微创、骨质保护、骶管后壁修复、防粘连等手术原则。请参考：为什么要高度重视骶管后壁修补

骶管囊肿术后康复过程是相对比较慢的，这是疾病的规律。正是由于术后恢复慢，所以特别需要患者对医生的高度信任，才能始终保持积极乐观的心态，有利于康复。骶管囊肿是慢性疾病，对神经功能持续损伤和激惹，导致骶神经变性和功能异常，同时巨大骶管囊肿对骨质长期的侵蚀。冰冻三尺非一日之寒，所以术后的康复也是一个长期的过程。骶管囊肿手术成功封堵漏口以后，虽然不再有脑脊液漏了，但神经根仍然存在脱髓鞘、轴突变性等病理变化，修复需要时间，但因为人类是直立行走的，只要站起来，神经根就处于强静水压（约0.1个标准大气压）的压迫，所以骶管囊肿的术后神经修复就相对较慢，这是由于其解剖位置决定的。大多数病人都需要接近一年的时间才恢复得比较满意。恢复过程中通常会出现一些不适，有时这里刺痛、有时那里抽痛，一般比较短暂；这些不适，如果程度不重，不需要处理，如果疼痛比较明显，可以暂时服用止痛药，关键是不必担忧，也不需要去纠结疼痛原因，交给时间就可以。多数患者根据医生的指导，明白这是自然的神经修复过程，乐观放松、顺其自然，通常很顺利地度过了这个恢复期，逐渐康复到工作状态；这个阶段重要的就是听从医生的指导，心态放松，不要钻牛角尖，有点疼痛不要试图在百度和患友群里面找答案，不仅找不到答案，反而是病友间相互暗示、相互诱导焦虑抑郁情绪，甚至弄得茶饭不思、夜不能寐，严重影响了康复进程。有的病人手术很成功，出院时状态很好，开开心心，本来回家再休息两个月就可以上班了，但出院后马上开启网聊模式，收集各种小道消息，聊着聊着就越来越心惊胆战，两个月后变成抑郁症了，很难再走出来了，十分令人惋惜。

我们经常和患者说，医生做手术，和鞋匠修鞋差不多，修得再好，跟新鞋还是不能比的，能穿能走就可以了，不要想着去挑战极限。所以我们一直强调，骶管囊肿无论手术前后，都不要做剧烈运动，特别不要跳，不要做各种体育运动、健身运动，不要弯腰负重。但人体不能完全不活动，因此我们唯一推荐的运动就是慢跑，这不是我们拍脑袋想出来的，而是通过几千个患者的病史总结出来的，我们注意到很多因为跳绳、打球、瑜珈、健身、登山、单杠、抬家具、负重、长时间弯腰、筋膜枪、冲击波而导致病情加重的病例，但至今没有收到过慢跑导致病情加重的报告，所以得到这个结论。前几天门诊来了一位五年前做骶管囊肿封堵手术的外地病人。术后恢复的很好，各种症状基本都消失了，日常生活和工作也恢复正常了。但这位患者显然是依从性不够的，对我们反复叮嘱的出院注意事项不以为然：这些年，他不断地试探了各条红线，包括弯腰做家务、登山、负重，甚至跳绳，一直都没啥反应，这进一步增强了他的信心。然而，最近在整理家务时搬重家具，突然出现了骶尾部、臀部疼痛，并且休息了几天仍未好转，非常担心，也很后悔莽撞的举动。简要来说，就是要安静稳当的生活、工作，避免去不断“试探”骶椎的终极承受能力——实用主义的观点就是：鞋能穿能走就可以了。

患者中年女性，骶尾部疼痛1年，PET-CT提示FDG高代谢，一年间在外院先后做了3次磁共振检查，发现病灶逐渐增大。术前磁共振显示，骶2椎体左侧占位，增强有不均匀强化，边界不清。鉴于骶椎肿瘤的血供极其丰富，直接手术很可能出现术中大出血，因此郑学胜团队与血管介入科范国平团队一起，首先为患者实施了骶椎肿瘤供血动脉介入栓塞术，为后面的肿瘤切除手术奠定了良好的基础。进一步，郑学胜团队通过CT、磁共振影像融合重建，准确定位了肿瘤的内侧界和上下界，确保术中不会迷路。随后，郑学胜团队在神经电生理监测下，为患者顺利实施了骶椎肿瘤切除术，同时完整保护了骶丛神经。术中发现，肿瘤呈灰黄色，混杂大量碎骨渣。肿瘤切除后，瘤腔内填塞骨水泥，瘤腔后壁用钛网固定，从而加强骶骨的骨性稳定。术后磁共振显示，S2骶椎肿瘤切除非常满意。术后CT显示：骶椎瘤腔被骨水泥填充，用通过钛板加强固定。患者术后5天下床活动，骶尾部疼痛症状已明显缓解，神经功能无任何影响。10天拆线出院。上海新华医院神经外科郑学胜主任医师指出：骶椎肿瘤主要包括转移癌、脊索瘤、软骨肉瘤、骨母细胞瘤、骨巨细胞瘤、动脉瘤样骨囊肿等。骶椎肿瘤切除是难度和风险比较高的手术，有三种主要风险，一、骶椎肿瘤大多是血供非常丰富的，术中可能大出血，所以应尽量先栓塞供血动脉，有效减少术中出血。二、骶椎肿瘤与骶神经根、骶丛位置毗邻、关系密切、错综复杂，所以始终存在神经根损伤的严重风险，因此需要神经外科医生对骶神经解剖的深刻理解，术前应进行详细的定位和规划，术中应进行神经电生理监测，特别是肿瘤切除过程中，电生理监测师要密切关注、配合手术进程。三、对于骶1-2椎体的肿瘤，涉及到承重，如果骨质缺损太大，患者可能再也不能站立了，需要采取恰当的方法重建骨质。

患者，中年女性，大型企业财务骨干。腰骶部疼痛3个月，加重伴臀部疼痛1个月，不能久站久坐，明显影响工作状态。术前磁共振显示，骶1-3骶管囊肿。术前CT显示：骶管骨质侵蚀明显，后壁已穿透。郑学胜团队分析，单个骶管囊肿，体积大，症状典型，手术指征明确，拟行骶管囊肿漏口封堵手术，为帮助患者尽快恢复工作能力，手术应坚持【微创、防粘连】两大原则，根据漏口精准定位，利用疾病原有的骨质缺损，通过微小骨窗就可以完成漏口封堵的任务。在充分的术前准备下，郑学胜团队顺利完成手术，骶管囊肿漏口封堵以后，滴水不漏，同时，术中电生理监测显示，神经根没有任何干扰。术后磁共振显示，骶管囊肿漏口封堵很满意。术后CT显示：骶管骨窗非常微小，与术前定位一致，经过小钛板修补以后，骶管恢复了独立封闭状态。郑学胜主任医师指出，骶管囊肿手术应坚持微小骨窗、蕞低程度的神经根显露，尽量减小对神经根的显露和干扰。【微创、防粘连】手术原则，非常有利于患者尽早恢复到工作状态。

骶管囊肿漏口封堵手术已经进入了微创防粘连的新阶段，郑学胜团队提出了骶管微创防粘连手术的系列技术和理念，得到了医学同行的广泛认可和支持。近期，我们了解到很多病友也希望精准定位自己的骶管囊肿漏口，以便进一步评价手术的微创程度，为此，我们拟开展【骶管囊肿漏口精准定位】第一期活动。活动规则如下：1.面向症状性骶管囊肿患者（术前），包括单发和多发骶管囊肿；2.数据：腰椎或骶尾椎薄层CT和磁共振；3.数据格式：DICOM（各大医院CT、磁共振室可以提供）。请注意：视频、照片、截图都不能用于做三维重建。4.数据递交方式：通过好大夫网站在线咨询方式，或“郑学胜博士”W~X帐号递交DICOM数据。5.活动时间：2024.8.1--2024.8.316.名额：共10个免费名额，额满结束。“郑学胜博士”W~X朋友优先。以上活动规则解释权属于郑学胜团队。欢迎转发。

在前文《别让它粘住你的神经根！》中，我们引用了单个巨大骶管囊肿的手术病例，阐述了通过微小骨窗封堵漏口、减少神经根显露以避免术后神经根粘连的手术技术和理念。本文将进一步介绍，对于多发骶管囊肿，如何开展微小骨窗【防粘连】手术。患者因双下肢酸痛、无力多年来到上海交通大学医学院附属新华医院神经外科郑学胜主任医师门诊，诊断为多发骶管囊肿。术前磁共振检查显示有3个骶管囊肿，分别是右侧骶1、骶2，左侧骶2。郑主任团队根据术前磁共振和术前CT影像，通过融合重建，显示右侧骶1神经根可以通过腰骶间隙到达漏口部位，不需做骨窗；只要在骶2水平做一个约10.8厘米的微小骨窗，就可以兼顾骶2水平左右侧两个骶管囊肿的漏口，从而实现极小创伤和神经根显露。经过充分的术前规划，郑学胜主任在神经电生理监测的保护下，顺利实施了手术，通过腰骶间隙和骶2微小骨窗，成功封堵了三个骶管囊肿。在神经根间隙和骶管后壁贴敷薄层自体脂肪。术后CT显示，骨窗范围与术前规划一致，通过钛网修复后，保护了骶骨的完整性和骶管的独立空间。术后磁共振显示，三个骶管囊肿均得到严密封堵。由于是高流量骶管囊肿，患者术后卧床10天，随后下地行动几乎无任何不适，术前症状明显改善，取得了满意的手术疗效。郑学胜主任医师指出，相对于单个巨大骶管囊肿，多发骶管囊肿的微创手术更复杂一点。首先，每个骶管囊肿都有一个漏口，需要花费更多时间和精力去做漏口封堵；其次，多发骶管囊肿的多个漏口有一定间距，为了减少术后粘连的可能，要尽量缩小骨窗范围，减少神经根暴露，所以影像重建、术前规划、精准定位就特别重要，以便兼顾微小骨窗和多个漏口封堵的需要；第三，多发骶管囊肿往往涉及骶1神经根，可以尽量利用天然的腰骶间隙达到骶1骶管囊肿手术部位，从而进一步减少了骨性切开范围。暴露空间越小，术后粘连更少。第四，在神经根间隙和骶管后壁铺垫薄层自体脂肪，可以进一步减少粘连。综上，虽然多发骶管囊肿更为复杂，但通过周密的规划和耐心的手术操作，也可以达到良好的疗效。

我们在之前的科普文章《【骶管防粘连】手术理念1》里面强调：少量的术后粘连是无法避免的，同时也是疗效所需要的，真正需要预防和克服的是“过度的粘连”，特别是大量瘢痕紧密包裹多根神经根，或者椎管内外的瘢痕牵扯在一起。本文将介绍一个病例，说明“过度的粘连”如何补救。患者因骶管囊肿，半年前在外院先后两次行骶管囊肿手术，术后出现严重的腰骶部、下肢疼痛，特别是改变体位时非常痛苦，自述神经牵扯着痛，从卧床到站立状态，需要小心翼翼地慢慢挪动身体，至少花费5分钟才能勉强站起，疼痛不能忍耐。经过卧床休息半年后，仍无明显缓解，近期甚至有加重趋势，经当地医生推荐来到上海交通大学医学院附属新华医院神经外科郑学胜主任医师门诊。此外，患者第二次手术后，曾出现大小便障碍，特别是便秘比较严重，经过半年休息后有所改善。郑主任团队为他进行了充分的术前检查，发现患者主要问题是骶管神经粘连，骶管后壁缺损范围大，椎管内外的瘢痕粘连成片，因此当体位变化时，椎旁肌用力收缩会牵动椎管内的瘢痕，进而牵扯骶神经，这是导致患者疼痛的主要原因。为此，郑主任团队进行了细致的术前规划，根据骶管骨质缺损范围，定制了一块钛板，用于骶管成型修复。在术中神经电生理监测下，郑主任为患者进行脊髓神经根粘连松解和骶管成型手术。根据术前规划，在保护骶神经安全的前提下，尽可能多的切除骶管内的瘢痕组织，松解神经根粘连，在神经根间隙中铺垫细条状自体脂肪组织。然后在骶管后壁铺上片状脂肪垫，再用定制钛板修补骶管骨质缺损，腰骶间隙也铺上片状脂肪块，从而使骶管内外隔绝，骶管恢复了独立空间。术后CT显示，骶管成型效果满意。术后磁共振显示，骶管内瘢痕已大部切除，骶管后壁和腰骶间隙可见自体脂肪隔离层。术后患者疗效很满意，术后1周左右就可以灵活下床，疼痛明显减轻，并且逐日改善，大小便功能也进一步好转。郑学胜主任医师指出，骶管囊肿术后粘连手术治疗是难度很大、风险很高的，所以应以预防为主，防重于治。万不得已需要手术时，应充分做好术前准备，包括影像重建分析、钛板定制、神经功能评估等，制定详尽的术前规划，立足现状，积极补救，在安全优先的前提下尽量争取较好的疗效；同时要面对现实，病情极其复杂，不要预设不切实际的治疗目标。目前，郑主任团队与影像科专家、神经电生理专家合作，参照国内外专业文献，拟制定骶管术后粘连的评价方案。

为了尽可能降低术后神经粘连的可能性，骶管囊肿手术中需要始终关注预防粘连的原则。关于粘连，首先需要强调三个理念：（1）任何手术都有粘连，术后粘连无法完全避免；（2）一定限度的粘连是治疗所需要的，例如，骶管囊肿漏口修补处，需要有一点粘连，使漏口最终完全封闭，不再复发；切口缝合也需要两侧组织间产生粘连，否则拆线后切口就裂开了，就像有些营养不良的病人那样；所以必要的粘连是疗效所必需的；（3）少量的粘连并不会引起不适症状，例如，神经外科的三叉神经痛、面肌痉挛手术、腰椎间盘突出手术、听神经瘤手术，都是直接在神经上的手术，手术以后不可避免的会在神经周围存在少量粘连，但并不会引起疼痛或其它不适，骶管囊肿手术也是一样的；（4）真正需要预防和克服的是“过度的粘连”，特别是大量瘢痕紧密包裹多根神经根，或者椎管内外的瘢痕牵扯在一起。郑学胜团队结合一个典型案例，说明如何实现【骶管防粘连】手术理念。患者约3.5cm巨大骶管囊肿，对于这种类型，德国专家报道的手术方案是把全骶管切开（沿蓝色线切开骶管后壁），显露整个骶管腔，手术结束再把骶管后壁用钛连接片和钛钉还纳回去。该患者是单个巨大骶管囊肿，体积再大，漏口也只涉及一个神经根。如果采取德国手术方案，将暴露所有骶神经根；凡是显露的神经根，术后都会产生粘连，因此难免会带来“过度的粘连”。【骶管防粘连】手术理念与德国方案不同：（1）通过术前影像对骶管囊肿漏口精准定位；（2）术中根据漏口定位，在骶管后壁最薄弱处做一个极小骨窗，正对漏口位置；（3）通过极小骨窗，只显露穿行漏口的一个神经根，对漏口进行显微缝合封堵；其它9个神经根没有显露，没有任何干扰和影响。（4）手术结束时，用小钛板修补骨窗，避免了椎管内外相互粘连。术后CT重建显示，骨窗位置和大小与术前规划一致。术后复查磁共振，显示骶管囊肿漏口已严密封堵，患者术后无特殊不适，卧床休息10天后出院。郑学胜主任指出，【骶管防粘连】手术理念基于严谨的术前规划和精准定位，不打无准备之仗；手术中的关键技术在于用极小的骨窗显露漏口位置，实现显微缝合、封堵漏口的目标。高度重视神经根保护，“最好的保护就是不显露”；甚至骶管囊肿内部的神经根也不需要全程显露，只显露穿过漏口的一小段即可；理想的状态就是外科医生知道神经就在哪里，但却不去显露干扰它，这需要对骶管解剖有深刻的理解和充分的术前规划。

中年女性，骶尾部巨大肿块，术前磁共振发现骶尾部巨大肿块，以囊性为主，长约14cm，前方紧贴直肠壁，前上方与尾骨关系密切。经当地医生介绍来到郑学胜专家门诊就诊。术中证实，肿瘤的基底部紧密附着在尾骨末端、直肠尾骨肌、直肠壁上经过仔细分离，完整切除肿瘤，直肠壁保护完好。术后病理报告：表皮样囊肿术后磁共振复查，提示肿瘤已完整切除。郑学胜主任指出：骶尾部巨大肿块，常见的类型包括畸胎瘤、皮样囊肿、表皮样囊肿，从起源来说，都是胚胎性肿瘤。畸胎瘤起源于胚胎性腺的原始生殖细胞，包含多胚层组织、例如皮肤、肠管、肌肉、骨骼、牙齿等，分为成熟畸胎瘤和未成熟畸胎瘤。皮样囊肿起源于外胚叶，囊壁和囊内容物包含多种皮肤附属结构，囊壁除表皮细胞外尚包含汗腺、毛囊和皮脂腺等，囊内容物为脱落的上皮细胞，毛发、皮脂等周样物。表皮样囊肿则是胚胎上皮细胞错构而成，内部主要成分为油脂和鳞状上皮。囊肿为圆形或椭圆形，外层有致密纤维组织，囊壁银白色有光泽类似珍珠，内容物为颗粒状油脂物，成分为胆固醇。镜检囊壁为纤维组织，内有鳞状上皮，细胞衬里并有角化物质。以上三种胚胎性肿瘤，都应争取尽量全切，如果有残留就很容易复发，多次复发后容易癌变。肿瘤通常与直肠后壁、尾骨、盆底肌紧密粘连，甚至侵犯骶前静脉丛、骶前神经，分离应非常仔细，保护正常结构和血管神经。显微镜下分离更容易达到全切的目的。