新华医院神经外科科普号

中年女性，骶尾部疼痛2年。术前MRI：巨大骶管囊肿，箭头：漏口部位。手术中见一个巨大的终丝型骶管囊肿，漏口流量很大，切断终丝后，严密封堵漏口，确保没有脑脊液漏。由于骶管囊肿体积非常大，骨质侵袭非常严重，所以我们手术利用了疾病本身形成的小骨窗（CT箭头），通过这个1.5厘米左右的小骨窗已经可以完成显微缝合，不需要再磨除更多骨质，最大限度保护了残存的骶骨。术后再用钛板进行修补，增强骨性屏障，对于术后长期疗效非常重要。术后复查MRI：骶管囊肿封堵良好。箭头：漏口已严密封堵。手术切口仅4.5cm，术后两周出院，症状逐步改善。

57岁女性，阵发性左侧眼睑、面颊部抽动30年，曾行针灸、中药治疗，无效。尝试过各种非手术疗法，都没有效果。诊断为：左侧面肌痉挛由于体内有金属植入物，不能做磁共振，所以做CT检查，排除肿瘤。不过CT是看不到血管压迫神经情况的。术中发现椎动脉、小脑前下动脉串联压迫面神经3区，予以充分减压，术后面肌痉挛完全缓解，术后一周出院。

口服药物：靶点分散，中枢抑制为主，患者一般难以耐受其副作用，久之药效逐渐下降乃至最终无效。药物阻滞：疗效差，仅少数患者能短期缓解。伽马刀：疗效差，仅部分患者3-8周后起效且易复发。射频：因无法全麻（术中需患者配合定位），操作过程倍受煎熬；术后脸部麻木严重且覆盖疼痛面积小，复发率高。微血管减压术：能根治75%以上的三叉神经痛且不伴有脸麻，但需开颅手术；经皮穿刺球囊压迫术：作用于三叉神经节，相当于把痛觉神经的“电源关闭”了，所以能缓解90%以上的三叉神经痛。【小结】经皮穿刺球囊压迫术简单、安全、可靠，有效率高和复发率低，疗效与开颅手术相仿，但术后近期会有同侧脸部麻木感（一般数周至数月后能逐步适应）。

十岁儿童，因为经常腰痛、有时大便困难，检查磁共振发现巨大骶管囊肿，从腰5下缘延伸到骶4上缘。CT检查还发现严重的脊柱裂，整个骶管全部裂开。一般来说，这样巨大的骶管囊肿，对于儿童患者是很难手术的，因为儿童一般都瘦，没有脂肪和肌肉。如果必须手术，通常需要分两期手术：第一期先封堵漏口，避免骶管囊肿继续增大；等青春期变胖了以后再做第二期手术。但是这个儿童却很胖，也很壮实，既有脂肪，又有肌肉，所以我们就决定争取一期做成功。手术中非常顺利，完全封堵了骶管囊肿，并且修补了脊柱裂。由于患儿本身的脊柱裂和骶管囊肿对骨质的侵蚀，骶骨骨质缺损很严重，所以我们手术中没有切除任何骨质，完全是利用了疾病本身形成的骨质缺损区完成了手术。通过钛板修补，术后骨质比术前更完整了。术后复查磁共振，骶管囊肿完全封堵。手术切口仅4厘米，患儿术后几乎没有什么疼痛，两周下床活动自如。没有任何神经功能障碍。郑学胜主任点评：对于儿童巨大骶管囊肿，其实手术并不比成人更难，主要的区别就是皮下脂肪和肌肉是否足够，如果偏瘦，只能分两期手术，如果壮实，完全可以一次手术成功。所以建议这样的患儿应加强营养，争取一次手术成功的机会。

上海新华医院神经外科腰骶神经中心郑学胜 杨敏 沈霖 骶管囊肿的常见症状包括骶尾部胀痛、肛门坠胀感、便意感、会阴部疼痛、臀部疼痛、小腿胀痛、足跟足底疼痛麻木、不能久坐久站久行，严重者损害马尾神经，导致大小便障碍（主要表现为便秘、大便无力、尿频、排尿无力、尿等待、腹压排尿、漏尿）和性功能障碍。少见的症状包括腹股沟内侧抽痛、大腿内侧抽痛，可能与牵涉痛的机制有关，还有巨大骶管囊肿突入盆腔会引起下腹部胀痛，有时特别瘦的人还可触及包块。 在上述症状中，有些症状术后恢复较快，而骶尾部胀痛是比较难恢复的，尽管手术很成功，封堵很严密，复查磁共振也没有复发，很多其它症状在术后一年左右都基本消失了，但骶尾部胀痛可能要持续两三年或更长时间，所以我们特别重视处理这个症状的相关技术。 2018年12月，郑学胜主任专程到兰州参加疼痛科学术会议，和全国很多疼痛科专家就这个专题进行学术交流，获得了很深刻的认知；其后在两年的临床实践中，我们对于骶管囊肿引起的骶尾部胀痛的患者给予神经阻滞治疗，取得不错的疗效。 从神经解剖的角度来看，骶尾部胀痛是由于骶神经后支的感觉纤维过敏导致的，特别是骶4-5神经后支。由于骶管囊肿病程一般都很长，造成神经纤维慢性损害，在形态学上表现为神经轴突变性、脱髓鞘，在分子层面上表现为复杂的离子通道改变和异位动作电位；所以即使骶管囊肿得到了彻底的治疗，但神经根慢性损害却难以恢复，表现为神经病理痛。因此，我们采用骶4-5神经后支阻滞的方法，使神经的敏感性下降，从而获得良好的效果。当然这个治疗技术必须是在骶管囊肿本身已经严密封堵的前提下才有效，如果骶管囊肿没有处理，神经根仍然处于持续的机械压迫下，神经阻滞是没有什么作用的。 如果神经阻滞技术的效果仍不满意，或者疗效不持久，可以进一步考虑做骶神经调节术（SNM），具体可参考《新华神外：骶神经调节术教程》系列。

上海新华医院神经外科腰骶神经中心郑学胜 杨敏 沈霖在这篇科普文章开头，我想声明：郑医生不是中医黑，相反，我是一个真正的中医粉，我以前有不少病人（非骶管囊肿患者）经过中药治疗都获得良好疗效，而且我长期做中药单体抗肿瘤的研究，发表多篇中药相关SCI论文；所以我们不反对中医，中医对很多疾病有效，但不要试图用中药治愈或改善骶管囊肿；中药治疗骶管囊肿不仅是无效的，而且经常是有害的——这个结论是基于我们在临床上接触到的很多病人的痛苦经历。首先从发病机制来说，骶管囊肿就是一个脑脊液漏（图1），任何药物（包括中药和西药，包括外用药、口服药和针剂）对于脑脊液漏都是无效的，怎么可能某种药物分子把漏水的地方堵住呢？所以不要寄希望某个偏方吃上半年，再去复查磁共振发现骶管囊肿体积缩小了，绝无可能，吃十年中药也不可能。如果两次磁共振报告骶管囊肿的大小稍有不一致，也不过是测量误差而已。第二，有的患者可能会想，虽然对于骶管囊肿本身无效，那么中药能否改善神经功能、减少神经损伤呢？我们认为，这也是不现实的。因为骶管囊肿对马尾神经的损伤是一种机械性的压迫，任何药物（包括中药）都不能解除或减轻机械压迫，所以不能减轻神经损伤。那么，有没有某种非手术疗法可以减轻骶管囊肿对马尾神经的压迫呢？其实，很简单，只要多平躺就可以有效减轻骶管囊肿压迫神经。半个小时的平躺胜过吃半年的中药！平躺即可，不要成本、没有副作用、确切有效，何乐而不为呢？也有人问，倒立是不是更好？由于倒立坚持的时间很短，没有多少意义，而且也曾有患者因倒立而跌倒，适得其反，故不推荐，平躺足以降低骶管囊肿的压力。第三，有的患者吃了一段时间中药之后，症状确实减轻了，这如何解释？我们分析过一些患者吃的中药，往往主要成分是祛风湿药、清热药、活血药，如三七、丹参、川穹、红花、延胡索、黄连、独活、威灵仙等药，这类中药有些本身就是止痛药，其实中药对骶管囊肿患者的作用就是止痛而已。既然是为了止痛，用中药止痛远不如用散利痛、西乐葆止痛，因为西药的副作用是有限的，而且西药的副作用、禁忌证都是有明确记载的，一旦有副作用也可以及时识别，及时停药；相反，中药成分极其复杂，毒性毒理不明，就算发生副作用了也难以发现。第四，上述几类中药都有一个共同的问题，特别伤胃；如果连续服药一个月以上，往往造成严重的胃病，然后饭吃不下，大便异常，体重下降，走路打飘，肢体无力，睡眠障碍，虚弱冷汗，百病丛生！再想回到当初的体质，已经不可能了。然而，我们对骶管囊肿患者，恰恰希望有一个强壮的体格，体质越好，骶管囊肿术后恢复得越快，所以我们看到有很多这种长期服用中药而衰竭的病人，感到特别惋惜。第五，用中药“调理体质”可不可以呢？如上述，我们见识了太多相反的情况，体质不是增强了，而是衰弱了；我们认为，要提高体质，还是鸡鸭鱼肉最好，再加上适当慢跑，就可以保持良好的体质。鉴于此，我们很明确地摆出我们的观点：反对用中药治疗骶管囊肿。那么针灸、艾灸、推拿、理疗可不可以做，答案是肯定的；通过针灸、理疗，可以促进局部血液循环，不管获益多大，至少没有坏处。

上海新华医院神经外科腰骶神经中心郑学胜 杨敏 沈霖骶管囊肿微创手术理念最重要的是神经根保护和骨质保护，这方面已经在前期两篇文章中详细阐述。皮肤切口的大小，以及椎旁肌剥离范围，相对来说对于预后不算最重要，但仍然需要尽量优化，则术后疤痕更小，更加美观，而且对今后的影响更小。上海交通大学医学院附属新华医院神经外科郑学胜以下是新华神外郑学胜团队的一些经验：（1）对于5厘米以下的骶管囊肿，一般都可以采用4厘米左右的切口完成手术。由于骶管囊肿手术需要通过显微缝合技术来封堵漏口，所以4cm切口不能再小了，再小就无法缝合了；换句话说，如果切口小于4cm，术中肯定是不包括漏口封堵环节了。图片1：骶管囊肿微创手术的皮肤切口，约4厘米，皮内缝合。图片来源：https://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/zhengxuesheng_6316924351.htm图片上传者：郑学胜 手术者：郑学胜图片2：骶管囊肿手术切口，术后35天图片来源：https://www.zhihu.com/question/386882693 （得了骶管囊肿是怎样的体验? - 知乎）图片上传者：患友神奇阿光 手术者：郑学胜（2）对于5厘米以上的巨大骶管囊肿，切口可能要更大一些，如果切口大于6cm，一般不建议做皮内缝合，以免切口愈合不良。（3）皮肤切口设计时应以骶管囊肿的囊颈为中心，而椎旁肌的剥离范围也应以囊颈为中心；如果骶管囊肿限于一侧，那么一般只需要剥开患侧椎旁肌就可以，对侧基本不用剥离。（4）椎旁肌剥离的外侧边界是骶后孔的内侧缘，避免损伤骶后支；（5）椎旁肌剥离的上界一般不要超过L5的下缘；这样做的好处是：如果将来患者需要做腰麻（例如无痛分娩或剖腹产），可以通过L3-4或L2-3两个椎间隙进行腰麻；另外，如果将来患者年老得了腰椎间盘突出，需要做腰椎手术，基本没有疤痕粘连的影响。

随着人们健康意识的增强，越来越多的大众选择健康体检，在体检报告中常常会发现“颈动脉斑块”、“颈动脉狭窄”或者“颈动脉硬化”等诊断。有调查显示，我国40岁以上的人群中，颈动脉斑块的检出率超过40%;45岁以上的被确诊为脑梗死的患者中，颈动脉斑块的检出率接近80%；更令人惊讶的是，60岁以上的人群中几乎都有颈动脉斑块。那么，如何才能让颈动脉斑块缩小或者消退呢？这个患者困扰着绝大多数的大众。如果想逆转体检发现的颈动脉斑块，就首先要知道颈动脉斑块是如何形成。颈动脉斑块的是这样逐渐形成的：打地基 正如盖房子一样，颈动脉斑块形成的第一步也是打地基。“工人”主要有高血压、高血糖、吸烟、过度饮酒、熬夜、缺乏锻炼等，这些工人在颈动脉血管内皮上打下了一个个的地桩。产原料 血液中的脂肪是盖房子的原料。生产该原料的部门主要有两个，一个是从每天吃的食物中吸收的脂肪酸，一个是肝脏等器官不断生产的甘油三酯，其中后者是主要的供应商。转砖块 血液中的低密度脂蛋白作为运输车，将砖块运送到工地。低密度脂蛋白夜以继日的将血液中的脂肪一趟趟地运送至打好地基的血管内皮李。盖房子 地基打好了、砖块也运进来了，盖房子的工人队伍就该上场了，它们由血管中的吞噬细胞组成，会把运到现场的砖块进行加工处理，通过炎性反应产生像粥一样的物质把砖块粘合在一起，在血管壁上盖起一排又一排的小房子，这就是动脉粥样硬化。了解了颈动脉斑块形成的过程后，怎样逆转颈动脉斑块就应当很明白了。1.生活方式的干预要想实现斑块的缩小或者逆转，首先需要改变不良的生活习惯：控制饮食，减少脂肪、胆固醇的摄入，少吃肥肉、红肉等脂肪含量高的食物，多吃蔬菜、水果等食物，再配合体育运动、戒烟限酒。2.降低高危饮食高血脂、高血糖、高血压是颈动脉斑块的高危因素，存在这些基础疾病的患者需要积极控制血糖、血压。力争将血压控制在140/90mmHg左右，血糖控制在正常水平。3.降低胆固醇研究发现把低密度脂蛋白胆固醇降低53%，有78%的患者斑块实现了逆转。之所以这样，那是因为胆固醇是形成斑块的主要原料，没有胆固醇就没有斑块，也就不会导致心脑血管疾病的发生。所以要逆转斑块，首先要控制胆固醇的水平，只要将胆固醇降低的幅度够大，水平够低，可以预防或延缓斑块的进展。他汀类药物可以抑制胆固醇的合成，降低血液中胆固醇水平，从而防止斑块的增长，但胆固醇降低到一定程度时，部分患者的斑块可以缩小。瑞舒伐他汀能够选择性的在肝脏抑制胆固醇的合成，故其有利于延缓甚至阻止动脉粥样硬化斑块进展。阿托伐他汀通过抵制肝脏内HMG-CoA还原酶及胆固醇的合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平。

三叉神经痛是一种严重的面部疼痛，反复的发作严重影响患者的生活质量，号称“天下第一痛”。得了三叉神经痛，该怎么办？目前针对三叉神经痛的治疗方法有很多，包括药物和手术治疗。那么，该选择哪种治疗，为什么选这种而不选那种治疗，相信这是很多三叉神经痛患者共有的疑问。我们用10幅图，为您做全面解答，让三叉神经痛患者不再为选择哪种治疗而发愁。

上海新华医院神经外科腰骶神经中心郑学胜 杨敏 沈霖绝大多数骶管囊肿都是属于Nabor II型，囊肿内部有一根神经根穿过，而且囊颈漏口也正好是神经根穿出硬脊膜囊的位置，所以骶管囊肿手术，特别是漏口封堵的步骤，必然是在神经根的旁边操作。由于骶神经根承担非常重要的功能，包括大小便功能、性功能、下肢运动感觉功能，所以手术中不可损伤骶神经根，以下是新华神外腰骶中心的经验：1. 手术必须在清晰的显微视野下进行，如果血肉模糊，就可能看不清神经而误伤神经。2. 不建议做骶管全椎板切开 + 椎板复位，因为骶管是很不规则的形状，全椎板切开一方面是骨质损伤太大（参考：骶管囊肿微创手术理念：如何最大限度保护骨质），另一方面是骨刀可能误伤神经。此外，全椎板切开时因为骨质创面大，更容易出血，也就更容易导致视野模糊。3. 骶管内尽量控制出血量，如果出血量多，止血过程也容易损伤神经。4. 对于有神经根穿行的囊颈漏口，不可以结扎囊颈，只能通过显微缝合的方法封堵漏口。既要严密封堵漏口，滴水不漏，又要确保神经根不受损伤。5. 术中神经电生理监测：术前在肛周、阴部、大腿、小腿放置好针式电极，术中再接同心圆电极，手术全程记录自由肌电、神经电图、EMG、SEP、BCR等参数，确保神经不受损伤。自由肌电：静息状态自由肌电：神经接触状态只有严格遵循以上原则，才可以保护好骶神经根的安全。