新华医院神经外科科普号

患者女性，78岁，发现肺癌晚期，行化疗及靶向治疗，肺部病灶控制良好。3个月后发现头痛及左侧肢体麻木，查头颅MRI提示右侧顶叶占位，考虑肺癌脑转移。予以术中电生理监测下手术全切病灶。术后患者恢复良好，并予以局部放疗，继续行靶向治疗。至今14个月连续复查头部MRI及肺部CT，肿瘤无复发。患者男性，49岁，发现肺腺癌18个月，因纵隔转移无手术机会，行靶向治疗。近2个月反复发作左侧肢体抽搐，诊断为癫痫，予以药物抗癫痫治疗，效果不佳，仍有癫痫发作。头颅MRI发现右侧顶枕叶占位，考虑肺癌脑转移。在术中导航下予以手术切除右侧顶枕叶占位，病理诊断肺癌脑转移。术后1周患者完全康复出院。术后至今2个月癫痫控制良好，无发作。上述两例均是肺癌脑转移经手术治疗的患者，肿瘤都得到了很好的控制。其中一例通过手术，也使药物难以控制的继发性癫痫得到有效控制。让我们看到了一些经过科学评判的肺癌脑转移一样可以手术治疗，并且经过综合治疗后，预后可能比我们想象得要好很多。原发性肺癌是目前中国乃至全世界最常见的恶性肿瘤。据统计，肺癌的发病率和死亡率均占男性恶性肿瘤的第一位，女性恶性肿瘤患者中，肺癌发病率仅次于乳腺癌位列第二，但死亡率第一。20-65%%的肺癌患者会出现脑转移，其中约10%-15%的肺癌患者在初诊时已发生脑转移而不自知。同时在脑转移癌患者中，肺癌占据所有转移癌的半壁江山。主要是由于脑血管与供应大脑的椎动脉、静动脉丛之间存在大量的吻合支，致使肺癌细胞可以不经肺毛细血管的过滤作用，直接经心脏、颈动脉至脑而发生血液转移。肺癌脑转移患者中约80%的脑转移位于大脑半球，15%位于小脑，5%位于脑干，这种分布特点与脑组织的重量及其血流量有很大的关系。临床上小细胞肺癌发生脑转移较为多见，其次是大细胞癌、腺癌和鳞状细胞癌。肺癌脑转移可进一步分为肺癌脑实质转移和肺癌脑膜转移，其中肺癌脑实质转移又可以根据有无临床症状分成“无症状脑转移”和“有症状脑转移”。非小细胞肺癌患者的长期随访发现无症状脑转移患者的生存预后较好，临床疾病控制率高达80%，其中位生存期可达7.5个月；有症状脑转移患者的预后较差，临床疾病控制率只有40%，其中位生存期仅为4个月；而脑膜转移虽然相对少见，但其预后却是最差的，其中位生存期仅1-3个月。因此对于肺癌患者，尽管没有脑部症状，还是应该积极做脑磁共振，以尽早发现脑转移灶，尽早干预治疗，提高患者的生存时间和生活质量。发现了肺癌脑转移该怎么办？由于不同类型的肺癌脑转移预后类型截然不同，因此对于不同类型的肺癌脑转移，治疗方法也不一样。随着外科手术、放射治疗技术和内科治疗的迅速发展为肺癌脑转移患者提供了越来越多的治疗选择，肺癌及脑转移的治疗水平在不断提高，改善了患者的生活质量、延长了生存时间。肺癌脑转移患者的治疗应该在全身治疗的基础上进行针对脑转移的治疗，包括外科手术、全脑放疗（wholebrainradiotherapy,WBRT）、立体定向放疗（stereotacticradiotherapy,SRT）、药物治疗在内的多学科综合治疗，其目的是治疗转移病灶、改善患者症状和生活质量，最大程度地延长患者的生存时间。1、放射治疗放射治疗一直是脑转移的主要治疗手段，全脑放疗的有效率为70%～90%。一般对脑转移数目大于3个或手术风险大的病人以及小细胞肺癌脑转移患者应积极进行放疗。由于颅内肿瘤具有难以完整切除的特性，单纯手术治疗后患者极易复发，故术后行术区局部调强适形放疗很有必要，尤其是对于一般状况良好和颅外疾病控制的预后较好的患者。对于孤立脑转移患者，包括大体积病灶，术后SRS可以达到WBRT联合手术的局部控制效果，同时使58.4%～81%的患者免于接受WBRT。2、药物治疗随着现代医学的发展，在化学药物治疗、靶向药物治疗和免疫药物治疗方面，进展很快。尤其是对于肺癌中最常见的非小细胞肺癌，其治疗的靶向药物越来越多，治疗效果也越来越好。因此当前国际针对肺癌脑转移的治疗共识为：先靶向治疗，不能获得靶向治疗时才考虑放疗。靶向药物精准治疗，相比过去的辅助化疗预后更好，是肺癌治疗全过程中不可或缺的环节。3、手术治疗对于肺癌脑转移患者来说，手术治疗有以下几个优势：（1）全切病灶迅速缓解颅内占位效应；（2）获得肿瘤组织，从而明确病理诊断；（3）外科手术能通过切除全部肿瘤达到局部治愈；（4）由于血脑屏障的存在，药物很难到达脑内，因此单纯药物治疗效果不好，需要手术切除病灶。一般来说，颅外病灶控制良好、体能状态好的单发病灶或者小于3个以下的病灶的非小细胞肺癌可以积极手术。由于小细胞肺癌对药物敏感，且和容易多发转移及复发，因此除非严重的颅高压等情况，小细胞肺癌脑转移一般采取药物或放疗。根据我们的临床经验，很多肺癌脑转移患者，经手术治疗后，不但能够彻底解除颅内病灶，并且经后续药物控制后，可以大大延长生存时间。甚至很多肺腺癌脑转移的患者，由于有良好的靶向药物。经脑部手术切除后，甚至疗效要远好于胶质瘤等常见的脑原发肿瘤。无论什么情况，如果患者仍有希望，一定不能放弃治疗的希望，坚持治疗。更不能惧怕手术和放疗及药物治疗。随着这类手术的精准化、微侵袭化，以及术中导航、电生理监测的广泛应用，大大降低了各种手术风险和并发症的发生，很多患者手术都可以做到安全、无症状，术后1-2周内便可以迅速恢复状态。并为后期的尽早地进行药物治疗最大限度地提供了便利。虽然肺癌脑转移是一类异质性极强的晚期肺癌病症，但是随着肿瘤医学及精准医学的快速发展，我们有理由相信在肿瘤领域多学科综合治疗的努力下，一定能使肺癌脑转移的患者能够获得越来越长的生存期。

女性，65岁，尾部疼痛不适2年余，加重伴肛周、会阴部不适2月 患者于入院前2年余无明显诱因下出现尾部疼痛不适，疼痛偏左侧，疼痛症状于久坐、劳累后加重，未治疗。2年来，患者自觉症状进行性加重，腰骶椎MRI提示骶管内小囊肿。近2月来，又出现肛周、会阴部不适，常有排便不尽感。 诊断：骶尾部神经痛，阴部神经痛，骶管囊肿 治疗：局麻，俯卧位、CT定位下，行骶神经后支感觉根神经阻滞+射频治疗，左侧阴部神经及骶神经根前支神经阻滞。 术后肛门部疼痛、坠胀感、骶尾部疼痛均基本消失，仅略有不适感。

70岁，女性。 右侧面部疼痛1年，加重1月，以下颌、口腔、下牙槽为主，不能洗脸、刷牙、吃饭；有明显扳机点。疼痛剧烈，如针刺、触电样。早期卡马西平有效，半年后基本无效。 症状属于典型的三叉神经痛，第三支为主。 术前磁共振： 郑学胜医疗团队予以显微血管减压术治疗，术中移开椎动脉，在血管和神经之间置入垫片。 术后疼痛完全缓解。 点评：原发性三叉神经痛的病因是血管压迫三叉神经。显微血管减压术是唯一针对病因的治疗，“治本”，祛除病根，保护神经。其它的神经毁损性治疗方法都会导致面部麻木，不作为首选。

青年女性，腰骶部疼痛1年余，症状进行性加重。久坐、劳累后加重，休息后好转 。大小便功能尚可。MRI：多发骶管囊肿，体积巨大。CT显示：骨质缺损严重，部分椎板已缺失（箭头）尽量利用疾病本身的骨质缺损进行骶管囊肿封堵手术。手术中见3个巨大骶管囊肿，分别予以严密封堵。术后症状逐渐改善，正在恢复过程中。

中年男性，2月前无明显诱因下出现头晕，当地医院头颈部CTA: 左侧颈内动脉C1段管非钙化斑块，管腔节段重度狭窄，局部管腔瘤样扩张，内见细条状低密度影，考虑穿透性溃疡伴小动脉瘤可能。DSA全脑血管造影:左侧颈内动脉C1段长段狭窄，严重处狭窄程度达80%，伴夹层动脉瘤。全麻下行左侧颈内动脉成形术(球囊扩张+支架植入术），手术顺利。术后颈内动脉恢复通畅，动脉瘤已不显影。患者无特殊不适，继续药物治疗，定期复查。

新华医院神经外科 郑学胜 杨敏 沈霖中年男性，腰骶尾疼痛1年，伴肛门、会阴部坠胀。术前MRI显示：8cm巨大腰骶管囊肿；水往低处流，难道漏口在腰5上段吗？经过仔细读片，郑学胜主任判断，骶管囊肿漏口很可能在腰5骶1间隙（箭头所指），而不是在腰5中段。根据这个判断，做了一个5cm小切口，术中果然在腰5骶1间隙找到了脑脊液漏口，而且是神经根型囊肿，予以严密封堵，滴水不漏。由于手术完全是在腰5骶1间隙里完成的，腰椎骶椎的骨质都没有动，非常微创。术后复查MRI：漏口（箭头所指）完全封堵。术后症状逐步改善。

中年女性，骶尾部疼痛2年。术前MRI：巨大骶管囊肿，箭头：漏口部位。手术中见一个巨大的终丝型骶管囊肿，漏口流量很大，切断终丝后，严密封堵漏口，确保没有脑脊液漏。由于骶管囊肿体积非常大，骨质侵袭非常严重，所以我们手术利用了疾病本身形成的小骨窗（CT箭头），通过这个1.5厘米左右的小骨窗已经可以完成显微缝合，不需要再磨除更多骨质，最大限度保护了残存的骶骨。术后再用钛板进行修补，增强骨性屏障，对于术后长期疗效非常重要。术后复查MRI：骶管囊肿封堵良好。箭头：漏口已严密封堵。手术切口仅4.5cm，术后两周出院，症状逐步改善。

57岁女性，阵发性左侧眼睑、面颊部抽动30年，曾行针灸、中药治疗，无效。尝试过各种非手术疗法，都没有效果。诊断为：左侧面肌痉挛由于体内有金属植入物，不能做磁共振，所以做CT检查，排除肿瘤。不过CT是看不到血管压迫神经情况的。术中发现椎动脉、小脑前下动脉串联压迫面神经3区，予以充分减压，术后面肌痉挛完全缓解，术后一周出院。

口服药物：靶点分散，中枢抑制为主，患者一般难以耐受其副作用，久之药效逐渐下降乃至最终无效。药物阻滞：疗效差，仅少数患者能短期缓解。伽马刀：疗效差，仅部分患者3-8周后起效且易复发。射频：因无法全麻（术中需患者配合定位），操作过程倍受煎熬；术后脸部麻木严重且覆盖疼痛面积小，复发率高。微血管减压术：能根治75%以上的三叉神经痛且不伴有脸麻，但需开颅手术；经皮穿刺球囊压迫术：作用于三叉神经节，相当于把痛觉神经的“电源关闭”了，所以能缓解90%以上的三叉神经痛。【小结】经皮穿刺球囊压迫术简单、安全、可靠，有效率高和复发率低，疗效与开颅手术相仿，但术后近期会有同侧脸部麻木感（一般数周至数月后能逐步适应）。

十岁儿童，因为经常腰痛、有时大便困难，检查磁共振发现巨大骶管囊肿，从腰5下缘延伸到骶4上缘。CT检查还发现严重的脊柱裂，整个骶管全部裂开。一般来说，这样巨大的骶管囊肿，对于儿童患者是很难手术的，因为儿童一般都瘦，没有脂肪和肌肉。如果必须手术，通常需要分两期手术：第一期先封堵漏口，避免骶管囊肿继续增大；等青春期变胖了以后再做第二期手术。但是这个儿童却很胖，也很壮实，既有脂肪，又有肌肉，所以我们就决定争取一期做成功。手术中非常顺利，完全封堵了骶管囊肿，并且修补了脊柱裂。由于患儿本身的脊柱裂和骶管囊肿对骨质的侵蚀，骶骨骨质缺损很严重，所以我们手术中没有切除任何骨质，完全是利用了疾病本身形成的骨质缺损区完成了手术。通过钛板修补，术后骨质比术前更完整了。术后复查磁共振，骶管囊肿完全封堵。手术切口仅4厘米，患儿术后几乎没有什么疼痛，两周下床活动自如。没有任何神经功能障碍。郑学胜主任点评：对于儿童巨大骶管囊肿，其实手术并不比成人更难，主要的区别就是皮下脂肪和肌肉是否足够，如果偏瘦，只能分两期手术，如果壮实，完全可以一次手术成功。所以建议这样的患儿应加强营养，争取一次手术成功的机会。

上海新华医院神经外科腰骶神经中心郑学胜 杨敏 沈霖 骶管囊肿的常见症状包括骶尾部胀痛、肛门坠胀感、便意感、会阴部疼痛、臀部疼痛、小腿胀痛、足跟足底疼痛麻木、不能久坐久站久行，严重者损害马尾神经，导致大小便障碍（主要表现为便秘、大便无力、尿频、排尿无力、尿等待、腹压排尿、漏尿）和性功能障碍。少见的症状包括腹股沟内侧抽痛、大腿内侧抽痛，可能与牵涉痛的机制有关，还有巨大骶管囊肿突入盆腔会引起下腹部胀痛，有时特别瘦的人还可触及包块。 在上述症状中，有些症状术后恢复较快，而骶尾部胀痛是比较难恢复的，尽管手术很成功，封堵很严密，复查磁共振也没有复发，很多其它症状在术后一年左右都基本消失了，但骶尾部胀痛可能要持续两三年或更长时间，所以我们特别重视处理这个症状的相关技术。 2018年12月，郑学胜主任专程到兰州参加疼痛科学术会议，和全国很多疼痛科专家就这个专题进行学术交流，获得了很深刻的认知；其后在两年的临床实践中，我们对于骶管囊肿引起的骶尾部胀痛的患者给予神经阻滞治疗，取得不错的疗效。 从神经解剖的角度来看，骶尾部胀痛是由于骶神经后支的感觉纤维过敏导致的，特别是骶4-5神经后支。由于骶管囊肿病程一般都很长，造成神经纤维慢性损害，在形态学上表现为神经轴突变性、脱髓鞘，在分子层面上表现为复杂的离子通道改变和异位动作电位；所以即使骶管囊肿得到了彻底的治疗，但神经根慢性损害却难以恢复，表现为神经病理痛。因此，我们采用骶4-5神经后支阻滞的方法，使神经的敏感性下降，从而获得良好的效果。当然这个治疗技术必须是在骶管囊肿本身已经严密封堵的前提下才有效，如果骶管囊肿没有处理，神经根仍然处于持续的机械压迫下，神经阻滞是没有什么作用的。 如果神经阻滞技术的效果仍不满意，或者疗效不持久，可以进一步考虑做骶神经调节术（SNM），具体可参考《新华神外：骶神经调节术教程》系列。

上海新华医院神经外科腰骶神经中心郑学胜 杨敏 沈霖在这篇科普文章开头，我想声明：郑医生不是中医黑，相反，我是一个真正的中医粉，我以前有不少病人（非骶管囊肿患者）经过中药治疗都获得良好疗效，而且我长期做中药单体抗肿瘤的研究，发表多篇中药相关SCI论文；所以我们不反对中医，中医对很多疾病有效，但不要试图用中药治愈或改善骶管囊肿；中药治疗骶管囊肿不仅是无效的，而且经常是有害的——这个结论是基于我们在临床上接触到的很多病人的痛苦经历。首先从发病机制来说，骶管囊肿就是一个脑脊液漏（图1），任何药物（包括中药和西药，包括外用药、口服药和针剂）对于脑脊液漏都是无效的，怎么可能某种药物分子把漏水的地方堵住呢？所以不要寄希望某个偏方吃上半年，再去复查磁共振发现骶管囊肿体积缩小了，绝无可能，吃十年中药也不可能。如果两次磁共振报告骶管囊肿的大小稍有不一致，也不过是测量误差而已。第二，有的患者可能会想，虽然对于骶管囊肿本身无效，那么中药能否改善神经功能、减少神经损伤呢？我们认为，这也是不现实的。因为骶管囊肿对马尾神经的损伤是一种机械性的压迫，任何药物（包括中药）都不能解除或减轻机械压迫，所以不能减轻神经损伤。那么，有没有某种非手术疗法可以减轻骶管囊肿对马尾神经的压迫呢？其实，很简单，只要多平躺就可以有效减轻骶管囊肿压迫神经。半个小时的平躺胜过吃半年的中药！平躺即可，不要成本、没有副作用、确切有效，何乐而不为呢？也有人问，倒立是不是更好？由于倒立坚持的时间很短，没有多少意义，而且也曾有患者因倒立而跌倒，适得其反，故不推荐，平躺足以降低骶管囊肿的压力。第三，有的患者吃了一段时间中药之后，症状确实减轻了，这如何解释？我们分析过一些患者吃的中药，往往主要成分是祛风湿药、清热药、活血药，如三七、丹参、川穹、红花、延胡索、黄连、独活、威灵仙等药，这类中药有些本身就是止痛药，其实中药对骶管囊肿患者的作用就是止痛而已。既然是为了止痛，用中药止痛远不如用散利痛、西乐葆止痛，因为西药的副作用是有限的，而且西药的副作用、禁忌证都是有明确记载的，一旦有副作用也可以及时识别，及时停药；相反，中药成分极其复杂，毒性毒理不明，就算发生副作用了也难以发现。第四，上述几类中药都有一个共同的问题，特别伤胃；如果连续服药一个月以上，往往造成严重的胃病，然后饭吃不下，大便异常，体重下降，走路打飘，肢体无力，睡眠障碍，虚弱冷汗，百病丛生！再想回到当初的体质，已经不可能了。然而，我们对骶管囊肿患者，恰恰希望有一个强壮的体格，体质越好，骶管囊肿术后恢复得越快，所以我们看到有很多这种长期服用中药而衰竭的病人，感到特别惋惜。第五，用中药“调理体质”可不可以呢？如上述，我们见识了太多相反的情况，体质不是增强了，而是衰弱了；我们认为，要提高体质，还是鸡鸭鱼肉最好，再加上适当慢跑，就可以保持良好的体质。鉴于此，我们很明确地摆出我们的观点：反对用中药治疗骶管囊肿。那么针灸、艾灸、推拿、理疗可不可以做，答案是肯定的；通过针灸、理疗，可以促进局部血液循环，不管获益多大，至少没有坏处。

上海新华医院神经外科腰骶神经中心郑学胜 杨敏 沈霖骶管囊肿微创手术理念最重要的是神经根保护和骨质保护，这方面已经在前期两篇文章中详细阐述。皮肤切口的大小，以及椎旁肌剥离范围，相对来说对于预后不算最重要，但仍然需要尽量优化，则术后疤痕更小，更加美观，而且对今后的影响更小。上海交通大学医学院附属新华医院神经外科郑学胜以下是新华神外郑学胜团队的一些经验：（1）对于5厘米以下的骶管囊肿，一般都可以采用4厘米左右的切口完成手术。由于骶管囊肿手术需要通过显微缝合技术来封堵漏口，所以4cm切口不能再小了，再小就无法缝合了；换句话说，如果切口小于4cm，术中肯定是不包括漏口封堵环节了。图片1：骶管囊肿微创手术的皮肤切口，约4厘米，皮内缝合。图片来源：https://m.haodf.com/touch/zhuanjiaguandian/zhengxuesheng_6316924351.htm图片上传者：郑学胜 手术者：郑学胜图片2：骶管囊肿手术切口，术后35天图片来源：https://www.zhihu.com/question/386882693 （得了骶管囊肿是怎样的体验? - 知乎）图片上传者：患友神奇阿光 手术者：郑学胜（2）对于5厘米以上的巨大骶管囊肿，切口可能要更大一些，如果切口大于6cm，一般不建议做皮内缝合，以免切口愈合不良。（3）皮肤切口设计时应以骶管囊肿的囊颈为中心，而椎旁肌的剥离范围也应以囊颈为中心；如果骶管囊肿限于一侧，那么一般只需要剥开患侧椎旁肌就可以，对侧基本不用剥离。（4）椎旁肌剥离的外侧边界是骶后孔的内侧缘，避免损伤骶后支；（5）椎旁肌剥离的上界一般不要超过L5的下缘；这样做的好处是：如果将来患者需要做腰麻（例如无痛分娩或剖腹产），可以通过L3-4或L2-3两个椎间隙进行腰麻；另外，如果将来患者年老得了腰椎间盘突出，需要做腰椎手术，基本没有疤痕粘连的影响。

随着人们健康意识的增强，越来越多的大众选择健康体检，在体检报告中常常会发现“颈动脉斑块”、“颈动脉狭窄”或者“颈动脉硬化”等诊断。有调查显示，我国40岁以上的人群中，颈动脉斑块的检出率超过40%;45岁以上的被确诊为脑梗死的患者中，颈动脉斑块的检出率接近80%；更令人惊讶的是，60岁以上的人群中几乎都有颈动脉斑块。那么，如何才能让颈动脉斑块缩小或者消退呢？这个患者困扰着绝大多数的大众。如果想逆转体检发现的颈动脉斑块，就首先要知道颈动脉斑块是如何形成。颈动脉斑块的是这样逐渐形成的：打地基 正如盖房子一样，颈动脉斑块形成的第一步也是打地基。“工人”主要有高血压、高血糖、吸烟、过度饮酒、熬夜、缺乏锻炼等，这些工人在颈动脉血管内皮上打下了一个个的地桩。产原料 血液中的脂肪是盖房子的原料。生产该原料的部门主要有两个，一个是从每天吃的食物中吸收的脂肪酸，一个是肝脏等器官不断生产的甘油三酯，其中后者是主要的供应商。转砖块 血液中的低密度脂蛋白作为运输车，将砖块运送到工地。低密度脂蛋白夜以继日的将血液中的脂肪一趟趟地运送至打好地基的血管内皮李。盖房子 地基打好了、砖块也运进来了，盖房子的工人队伍就该上场了，它们由血管中的吞噬细胞组成，会把运到现场的砖块进行加工处理，通过炎性反应产生像粥一样的物质把砖块粘合在一起，在血管壁上盖起一排又一排的小房子，这就是动脉粥样硬化。了解了颈动脉斑块形成的过程后，怎样逆转颈动脉斑块就应当很明白了。1.生活方式的干预要想实现斑块的缩小或者逆转，首先需要改变不良的生活习惯：控制饮食，减少脂肪、胆固醇的摄入，少吃肥肉、红肉等脂肪含量高的食物，多吃蔬菜、水果等食物，再配合体育运动、戒烟限酒。2.降低高危饮食高血脂、高血糖、高血压是颈动脉斑块的高危因素，存在这些基础疾病的患者需要积极控制血糖、血压。力争将血压控制在140/90mmHg左右，血糖控制在正常水平。3.降低胆固醇研究发现把低密度脂蛋白胆固醇降低53%，有78%的患者斑块实现了逆转。之所以这样，那是因为胆固醇是形成斑块的主要原料，没有胆固醇就没有斑块，也就不会导致心脑血管疾病的发生。所以要逆转斑块，首先要控制胆固醇的水平，只要将胆固醇降低的幅度够大，水平够低，可以预防或延缓斑块的进展。他汀类药物可以抑制胆固醇的合成，降低血液中胆固醇水平，从而防止斑块的增长，但胆固醇降低到一定程度时，部分患者的斑块可以缩小。瑞舒伐他汀能够选择性的在肝脏抑制胆固醇的合成，故其有利于延缓甚至阻止动脉粥样硬化斑块进展。阿托伐他汀通过抵制肝脏内HMG-CoA还原酶及胆固醇的合成而降低血浆胆固醇和脂蛋白水平。

三叉神经痛是一种严重的面部疼痛，反复的发作严重影响患者的生活质量，号称“天下第一痛”。得了三叉神经痛，该怎么办？目前针对三叉神经痛的治疗方法有很多，包括药物和手术治疗。那么，该选择哪种治疗，为什么选这种而不选那种治疗，相信这是很多三叉神经痛患者共有的疑问。我们用10幅图，为您做全面解答，让三叉神经痛患者不再为选择哪种治疗而发愁。

上海新华医院神经外科腰骶神经中心郑学胜 杨敏 沈霖绝大多数骶管囊肿都是属于Nabor II型，囊肿内部有一根神经根穿过，而且囊颈漏口也正好是神经根穿出硬脊膜囊的位置，所以骶管囊肿手术，特别是漏口封堵的步骤，必然是在神经根的旁边操作。由于骶神经根承担非常重要的功能，包括大小便功能、性功能、下肢运动感觉功能，所以手术中不可损伤骶神经根，以下是新华神外腰骶中心的经验：1. 手术必须在清晰的显微视野下进行，如果血肉模糊，就可能看不清神经而误伤神经。2. 不建议做骶管全椎板切开 + 椎板复位，因为骶管是很不规则的形状，全椎板切开一方面是骨质损伤太大（参考：骶管囊肿微创手术理念：如何最大限度保护骨质），另一方面是骨刀可能误伤神经。此外，全椎板切开时因为骨质创面大，更容易出血，也就更容易导致视野模糊。3. 骶管内尽量控制出血量，如果出血量多，止血过程也容易损伤神经。4. 对于有神经根穿行的囊颈漏口，不可以结扎囊颈，只能通过显微缝合的方法封堵漏口。既要严密封堵漏口，滴水不漏，又要确保神经根不受损伤。5. 术中神经电生理监测：术前在肛周、阴部、大腿、小腿放置好针式电极，术中再接同心圆电极，手术全程记录自由肌电、神经电图、EMG、SEP、BCR等参数，确保神经不受损伤。自由肌电：静息状态自由肌电：神经接触状态只有严格遵循以上原则，才可以保护好骶神经根的安全。

上海新华医院神经外科 腰骶神经中心郑学胜 杨敏 沈霖骶管囊肿由于其膨胀性生长，本身对骶骨骨质就有不同程度的侵蚀，严重者可以穿透骶骨椎体。图1：骶管囊肿模式图，显示了骶管囊肿对骶骨的侵蚀。既然疾病本身已经破坏了骶骨，那么在手术中，对于残存的骶骨骨质就应该予以最大限度的保护和修复，这是骶管囊肿微创理念的重要一环。如图2所示，两例传统手术的术后CT，骶骨椎板几乎被完全切除，由于失去骶骨椎板对强大静水压的阻挡，患者术后无法直立行走，站立超过5分钟就感到严重的疼痛，必须马上找地方躺下，严重者可能发生脊膜膨出。因此，这样的传统手术方法现在已经没有人做了。那么，现在的骶管囊肿微创手术，骨质切开范围需要多大呢？图3-4：这是德国医生建立的手术方式，需要沿着骶管囊肿周围一圈锯下椎板骨质，然后手术结束时用钛连接片和钛钉把游离的椎板复位固定。红色标示了骶骨椎板切开的范围，大致3X5cm左右，其实还是相当大的，虽然椎板最后要复位，但骨质损伤还是很大的，而且复位以后还是有一定宽度的锯槽（绿色箭头）。5：新华神外腰骶神经中心一直采用美国引进的手术方式，并不断优化，如下图示，骨质切开范围只有1.5cm左右，不需要暴露整个骶管囊肿的范围，只要显露囊颈漏口处，就可以完成漏口封堵和神经根袖折叠。即便有的骶管囊肿长达十余厘米，手术中骨质切开范围也只需要1.5cm左右。手术结束时，这个小骨窗使用钛网修补，钛网长径也只有2cm左右。最大限度的骨质保护有利于患者术后尽早回到工作岗位。

颅内生殖细胞肿瘤约占原发颅内肿瘤的0.5％ -3％，全部儿童恶性肿瘤的3％。该病常见于儿童和青年，好发松果体及鞍上区。发生于基底节区、丘脑的生殖细胞肿瘤相对比较少见，但有一定的特殊性。该区域生殖细胞肿瘤，绝大多数病例为男性，常表现为肢体活动障碍，首发症状包括偏瘫、智力障碍和运动障碍等。磁共振检查具有一定的特征性，常表现为基底节区或者丘脑的占位，但进展缓慢、无明显占位效应，且占位周围水肿极不明显，并常可见患侧大脑半球或脑干萎缩。根据上述临床表现，往往不难确诊。典型基底节区生殖细胞瘤磁共振表现，同侧脑组织轻度萎缩这个部位的肿瘤，手术极易造成瘫痪，严重的甚至伤及丘脑引起昏迷等灾难性后果。因此一般治疗上以明确诊断后进行放疗、化疗等保守性治疗为主。对于放化疗不敏感的患者，手术切除仍然具有挑战性。这里分享2例我们成功诊治的基底节区-丘脑的生殖细胞肿瘤。患者一，9岁男孩，左侧肢体乏力伴左侧口角歪斜1个月查头颅磁共振发现右侧基底节、丘脑及鞍上区巨大占位。男性儿童、基底节-丘脑区巨大占位、血AFP、HCG增高，结合这些特点，高度可疑为生殖细胞瘤。这个部位的肿瘤，手术极有可能造成瘫痪，严重的甚至伤及丘脑引起昏迷等灾难性后果。考虑再三，行手术治疗，术中快速病理以明确肿瘤性质，根据病理结果，决定手术是否继续进行，以最大限度保证患者功能。术中两次冰冻均提示“生殖细胞瘤”，因此终止手术，术后行放疗。术后免疫组化证实为“生殖细胞瘤”。放疗5次后复查头颅MRI发现肿瘤并没有显著缩小，患者血AFP也未下降。考虑为混合型生殖细胞肿瘤，有可能术中活检取材有限，影响了术后病理诊断。因此，再次行手术，力争全切肿瘤。放疗前后对比，肿瘤大小改变不明显手术采取经纵裂胼胝体入路，相比传统的额颞经岛叶入路，可以最大限度地避免患者肢体功能、意识等障碍。手术历经5个多小时，全切肿瘤。术前术后对比，肿瘤全切，肿瘤周围重要结构完整保留术后病理提示：混合性生殖细胞瘤，良性畸胎瘤占多数术后患者神经功能完整保留，甚至左侧面瘫导致的口角歪斜情况比术前有所好转！！术后一周表现由于肿瘤为混合性生殖细胞瘤，具有少量卵黄囊成分，因此我们随后对患者又进行了化疗和放疗。整体情况始终良好。患者二，同样为男性，9岁，右侧肢体乏力1个月就诊。查体：右侧肢体轻瘫，血HCG +/-。检查发现双侧基底节区占位。双侧基底节区病变，弥漫性生长由于是双侧病变，且弥漫性生长、肿瘤边界极为不清，因此手术切除几乎成为不可能完成的任务，甚至手术活检都有一定的困难。因此我们选择了诊断性放疗。经5次低剂量放疗后，患者肢体瘫痪症状有所缓解，且血肿HCG转为阴性。复查头颅MRI提示病变减小。因此基本可以明确生殖细胞瘤诊断。继续做放疗和化疗。通过实验性放疗，同样可以达到诊断的目的，避免了手术造成的术后功能障碍。基底节-丘脑生殖细胞肿瘤早期诊断对治疗很有帮助，对于年轻患者出现的基底节病占位性病变，我们要考虑到生殖细胞肿瘤可能。该区域的肿瘤，手术风险极大，治疗以放、化疗为主。但对于具有混合成分或者良性的肿瘤，手术切除是根治的唯一办法。由于部位特殊，因此手术全切和功能保留之间的平衡目前仍均有挑战性。选择合理的手术入路，力争第一次就全切或者大部分切除是手术成功的关键。为了保留功能，可以容许肿瘤有少量残留，既保证术后放、化疗的要求，又可以保留患者功能，给患者一个满意而又合理的治疗，可以大大提高这类疾病的生存率！

上海新华医院神经外科 腰骶神经中心郑学胜 杨敏 沈霖尾骨疼痛综合症是由外伤、慢性劳损、炎症、肿瘤等多种病因导致的骶尾部及其相邻肌肉软组织疼痛，久坐或从坐位起立时 或者触压尾骨尖时疼痛加重。骶尾骨、尾骨尖部、尾骨旁肌肉和肛门持续性或间歇性疼痛、 隐痛或烧灼痛，疼痛部位较弥散，可向臀部及腰骶部放射，伴有盆腔部坠胀感、 烧灼感、便意感。青年女性患者，3月前爬楼梯不慎摔倒后出现双侧臀部疼痛伴肿胀，患者自行温水热敷患处，未进行特殊治疗。半月后，患者自觉左侧臀部疼痛加剧且重于右侧，左下肢肌肉紧张，疼痛症状于劳累后加重，休息后好转。遂就诊于外院，查X线示：骨盆、腰椎、骶骨椎骨质未见异常改变，小骨盆腔斑片结节样高密度影。予以扶他林外敷治疗。半月后病情未见好转，再次于外院就诊，查MRI示：骶管囊肿可能，L3椎体结节，骨岛或血管瘤可能。加以口服乙哌立松（1日3次，1次1粒）治疗。近1月以来，患者病情反复，左侧臀部症状消失，右侧臀部疼痛明显，且行走后及坐位症状加剧，休息后好转。患者来我院时疼痛跛行，需搀扶才能行走。郑学胜主任分析病情，认为该患者是一例典型的外伤导致尾骨疼痛综合症。从解剖上来说，尾骨在人体上已经退化，不参与骨盆结构力学，不承重；尾骨孤悬在骶骨的末端，和其它骨骼没有关系。但尾骨以及下段骶骨是一些盆底肌的附着点，例如肛提肌、尾骨肌、肛门外括约肌、耻尾肌，所以如果尾骨、骶尾关节或下段骶骨外伤，盆底肌就可能痉挛、水肿、缺血、缺氧，产生急性剧烈疼痛，如果迁徙不愈，就演变成慢性疼痛。询问病史，患者有明确的摔倒坐地外伤史，症状典型，诊断明确，因此决定予以CT定位下骶管封闭治疗。骶管封闭治疗很成功，疼痛即刻明显缓解，坐立行走自如，VAS疼痛评分由8分降到2分，疗效满意。尾骨疼痛综合症通过骶管封闭疗法可以促进局部炎症物质的吸收，改善血液循环，可达到消除炎性反应、松解粘连、解除疼痛的目的，严重者可能需要3-4次治疗。骶管封闭疗法创伤很小，可以多次治疗。

在临床工作中，我们发现有些症状性骶管囊肿被“忽视”，以下列举其常见的原因：1、骶管囊肿被认为是“无症状的” 一些临床医师的惯性思维认为，腰骶部疼痛往往是由于腰椎间盘突出或者是腰椎退行性变所致，而忽视了骶管囊肿。目前研究表明，骶管囊肿是由于椎管内静水压力升高而引起的神经根扩张、牵拉或压迫神经根，引起疼痛等症状，疼痛与囊肿之间确实存在相关性，并且当这些患者接受了骶管囊肿治疗疼痛得到部分或完全缓解。因此，对于有腰骶和会阴部疼痛的患者，要把骶管囊肿列入鉴别诊断，才能不漏诊。2、隐匿的症状未被发现和问诊有些骶管囊肿患者，由于有多根神经根受累，可以表现为疼痛和麻木，但是有时疼痛定位不明确很难客观化，会出现会阴和生殖器疼痛、膀胱、肠道和括约肌功能障碍或性症状。当记录下腰痛或腿痛患者的病史时，临床医生很少询问这些症状。与腰痛或腿痛相比，这些症状在病例系列中很少被描述。此外，由于尴尬，女性和男性在咨询临床医生时不会谈论这些症状。然而，询问这些症状是诊断症状性骶管囊肿的关键，，因此需要医师详细询问病史。3、特殊的骶管囊肿有些大的骶管囊肿，由于症状和囊肿不在一侧，被误认为是非症状囊肿。从机制上来说，正常骨性骶管的宽度只有1.5cm左右，而骶管囊肿体积大于3.0cm，说明在骶管囊肿长期的压力磨损下，坚硬的骶骨骨质都被严重侵蚀了，位于骶管囊肿边上的马尾神经怎么可能不受损呢，这些神经可能是支配对侧的控制膀胱、尿道、直肠、肛门的内脏运动神经，因此可以表现为大小便功能和性功能障碍，亦可表现为对侧的疼痛症状。有些多发性骶管囊肿的患者，由于症状和大的囊肿不在一侧，有症状的小囊肿往往会被忽略。小结因此，全面的病史包括肠道、膀胱和括约肌症状的非常具体的问题可以避免骶管囊肿不被“忽视”。详细的临床神经学检查可显示L5到S4受累皮肤的感觉异常，有时会出现跟腱反射减弱或缺失、足部背屈或足底屈曲无力，提肛反射或提睾反射减弱或缺失。全面仔细阅读腰骶部核磁共振片，特别是矢状位片，不遗漏骶管囊肿。