骨质疏松性骨折是中老年最常见的骨骼疾病,也是骨质疏松症的严重阶段,具有发病率高、致残致死率高、医疗花费高的特点。2008年,中华医学会骨科学分会发布了《骨质疏松骨折诊疗指南》。2015年5月,中华医学会骨科学分会骨质疏松学组及《中华骨科杂志》编辑部组织国内本领域的专家,对原指南进行更新。1什么是骨质疏松性骨折?为低能量或非暴力骨折,指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”(从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力)而发生的骨折,亦称脆性骨折。骨质疏松性骨折与创伤性骨折不同,是基于全身骨质疏松存在的一个局部骨组织病变,是骨强度下降的明确体现,也是骨质疏松症的最终结果。2什么是骨质疏松症?以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病。骨强度反映骨骼的两个主要方面,即骨密度和骨质量。骨质疏松症分为原发性和继发性两大类。本指南仅针对原发性骨质疏松症导致的骨质疏松性骨折而制定。3骨质疏松性骨折有什么特点?2013年国际骨质疏松基金会(International Osteoporosis Foundation,IOF)报告:全球每3 秒钟有1例骨质疏松性骨折发生,约50%的女性和20%的男性在50岁之后会遭遇初次骨质疏松性骨折。其特点如下:① 骨折患者卧床制动后,将发生快速骨丢失,会加重骨质疏松症;② 骨重建异常、骨折愈合过程缓慢,恢复时间长,易发生骨折延迟愈合甚至不愈合;③ 同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大;④ 骨折部位骨量低,骨质量差,且多为粉碎性骨折,复位困难,不易达到满意效果;⑤ 内固定治疗稳定性差,内固定物及植入物易松动、脱出,植骨易被吸收;⑥ 多见于老年人群,常合并其他器官或系统疾病,全身状况差,治疗时易发生并发症,增加治疗的复杂性。4骨质疏松性骨折的治疗骨折复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗是治疗骨质疏松性骨折的基本原则。骨质疏松性骨折多见于老年人,整复和固定应以方法简便、安全有效为原则,以尽早恢复伤前生活质量为目的;应尽量选择创伤小、对关节功能影响少的方法,不应强求骨折的解剖复位,而应着重于功能恢复和组织修复。手术时应考虑骨质疏松性骨折骨质量差、愈合缓慢等不同于一般创伤性骨折的特点,可酌情采取以下措施:使用特殊固定器材,如锁定加压钢板、粗螺纹钉、具有特殊涂层材料的固定器材或假体等;采用骨水泥或植骨材料充填等局部强化技术。5骨质疏松性骨折药物干预骨质疏松性骨折的病理基础是骨质疏松,骨折后应积极采用规范的抗骨质疏松药物治疗,其目的是缓解疼痛,抑制急性骨丢失,提高骨量,改善骨质量,降低再骨折发生率。基础药物:(1)钙剂,可改善骨矿化、减缓骨量丢失。(2)维生素D,可促进钙吸收,有利于骨骼健康、增加肌力、降低再骨折风险。钙剂和维生素D可与抗骨质疏松药物联合使用,并贯穿整个治疗过程。抗骨质疏松药物(1)抑制骨吸收类药物① 双膦酸盐类:可提高腰椎和髋部骨密度,降低椎体及髋部等部位再骨折发生率;② 选择性雌激素受体调节剂(SERMs);③ 降钙素类:可抑制破骨细胞生物活性、减少破骨细胞数量。④ 雌激素:能抑制骨转换、阻止骨量丢失,可提高椎体和髋部骨密度。(2)促进骨形成类药物:重组人甲状旁腺激素片段,具有增加成骨细胞分泌胶原、促进骨基质形成及其矿化、促进骨形成、改善骨重建的作用。(3)活性维生素D类:适用于绝经后骨质疏松症,但不推荐作为日常补充。老年人、肾功能不健全及1α羟化酶缺乏患者建议补充活性维生素D。(4)维生素K类:促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量,可降低骨质疏松性骨折再骨折发生率。(5)中成药:人工虎骨粉、异黄酮类及淫羊藿类复合物等中成药对骨质疏松性骨折患者有减轻疼痛、提高骨密度的疗效。
你知道坐公交为什么要给老年人让座?因为,老年人的骨骼真的非常脆弱,年轻人磕磕碰碰可能没什么,而老年人由于骨质疏松发生率比较高,骨骼就像一块脆弱的饼干,“一言不合”就可能发生意外。一旦摔倒很容易骨折,而这之中股骨颈骨折又是其中最为常见而且后果十分严重的一种。一股骨颈在哪里?股骨是人体中最大的长管状骨。上端朝向内上方,末端膨大呈球形,就是我们常说的股骨头。股骨头的外下方较细的部就是股骨颈。股骨颈是股骨上端的重力支持系统,身体的受力和重量通过股骨颈传到到下肢。二为什么老年人容易出现骨折?随着年龄的增长,骨质疏松悄然发生,股骨颈部的骨小梁逐渐疏松,骨骼的密度及质量下降,人体的骨骼就像是“木头”就逐渐朽了,变得非常脆弱,骨折就很容易发生。三股骨颈骨折有什么症状?股骨颈骨折多由突然跌倒或是外来暴力等原因引起的,骨折发生后,出现髋部(也就是老百姓所说的“胯部”)疼痛、不敢站立、患肢缩短等表现,但是也有一些在伤后仍能走路或骑自行车的情况,所以要仔细检查。需要注意的是,老年人对伤害刺激的敏感性降低,外周痛觉降低,所以即使老年人口述并不是很痛也不不能排除损害严重的可能。四会有什么并发症?1.股骨颈骨折不愈合股骨颈骨折发生不愈合比较常见。2.股骨头缺血坏死股骨头缺血坏死是股骨颈骨折常见的并发症,股骨颈处的血运原本就较差,股骨颈骨折又会破坏动脉环,导致股骨头失去绝大部分血供,最终导致股骨头坏死。五股骨颈骨折如何治疗?一、保守治疗:主要方法是牵引治疗,或髋部支具外固定。在符合手术指征的前提下,一般会优选手术治疗,只有评估手术不耐受、严重合并症或是身体状况极差才会进行保守治疗。二、手术治疗:1、内固定; 2、人工髋关节置换; 内固定:如果骨折部位血供较好,愈合不成问题,医生一般多会采用内固定的方法。但是,对老年人来说,股骨颈骨折发生愈合和股骨头坏死的机率非常高,行内固定手术失败的几率很高,并且很有可能发生股骨头坏死,所以目前一般建议行关节置换。人工关节置换:(1)人工股骨头置换术(2)人工全髋关节置换术最后,无论哪种治疗方式对于患者来说都是痛苦的,没有跌倒就不会有骨折。预防股骨颈骨折从预防跌倒开始。
内固定取出术在骨科中较为常见,但其究竟是否需要取出目前仍存在争议,有学者对内固定物是否需要取出进行了详细的阐述。虽然时间比较久了,但是仍有参考价值。现将中文翻译版呈上,供各位参考。目前临床上内固定拆除的手术较为普遍,但是现阶段并没有证据表明内固定物常规需要拆除。拆除内固定物会产生较多的经济问题,如手术花费,术后康复造成的工作耽搁等。目前临床上对内固定拆除的手术指征并无明确的定义,仅有少部分文献对内固定是否需要拆除进行了报道。当患者因为手术部位疼痛而要求行内固定拆除时,其临床治疗结果即疼痛缓解与否往往较难预测,主要取决于内固定的种类和内固定所在的位置。诸如预防过敏,肿瘤诱导,金属等内固定拆除指征并没有得到现有文献研究支持。手术医生和患者应当对内固定拆除的指征有所了解,并充分知情内固定拆除术中,术后可能存在的风险和收益,以使患者对拆除内固定有合理的期盼值。内固定拆除在有症状的内固定患者中较为常见。此外,患者对保留金属内固定所可能诱发的全身或局部副作用的担忧也是临床上拆除内固定较为常见的原因。尽管大部分临床医生将内固定拆除术作为内固定治疗后的一个常规处置疗程,但是有些时候,内固定拆除会造成比初次手术更为严重的后果。现有的证据支持对内固定失败,感染,骨折不愈合,软组织激惹等患者进行内固定拆除;但对临床骨折正常愈合的患者是否需要拆除尚缺乏统一的意见。此外,目前对内固定拆除后患者多长时间内可以完全恢复正常活动也无统一意见。临床上决策是否需要拆除内固定应综合考虑拆除内固定可能诱发的相关潜在并发症和经济损失等方面的问题。为确保内固定拆除的决策是最合适的,临床医生应当对内固定拆除时可能出现的潜在并发症,患者对金属的敏感性,至肿瘤作用等有所了解。内固定拆除的频率和费用尽管目前并没有一个大范围的数据调查内固定拆除的流行病学,但大部分研究认为该手术是在骨科中较为常见的术式,在美国约占全年所有骨科手术量的 5%。芬兰已研究机构的一项随访七年的研究发现,超过 80%的患者在内固定骨折愈合后拆除内固定,占所有择期手术的 29%,占所有骨科手术的 15%;而同期芬兰内固定拆除术的患者比例占骨科手术比例的 6%。尽管目前临床上内固定拆除手术的数量仍非常之多,但目前并没有文献报道内固定拆除术相关费用。除内固定拆除的直接费用,其他间接的费用,如患者因内固定拆除而损伤的工作时间,术后恢复所需要的营养条件等也没有文献报道。一项对胫骨髓内钉拆除术的研究发现,患者术后需要平均 11天左右的病假来恢复,考虑到目前临床上医疗资源较为紧张,对内固定拆除术的费用和效用比的研究仍非常迫切。内固定周围骨折和再骨折使用髓内或髓外系统进行固定后,会导致机体骨结构发生相关适应性改变,最终形成骨折愈合。骨折直接愈合并不产生骨痂,在坚强固定的骨折中,骨折断端间新骨连接形成,无明显外骨痂生长,若加压钢板;骨折间接愈合会形成较多的骨痂,在非坚强固定的骨折愈合中较为多见,如髓内钉,外固定架等。在钢板固定后骨折愈合的初始数月,骨与钢板接触的界面内会出现骨质的吸收。有些学者将其归结于应力遮挡,钢板固定后,在骨内正常的应力传递中断,导致骨质吸收。Perren等人则认为,钢板固定后骨质减少主要是因为钢板和骨接触面上骨血供中断。他们的研究发现,骨质减少是暂时性的,使用弹性钢板,骨质减少较为均匀,而当供应骨质的血供所受到的影响减少时,骨质减少的发生率减少,时间缩短。上述研究结果最终促使了有限接触加压钢板和锁定钢板的诞生,这两种类型的钢板理论上可以减少对骨周膜血运的破坏。很多研究发现,对保留较长时间内固定物的患者并没有过高的再骨折发生率,上述结果提示骨质疏松改变可能是和血管血液供应相关的自限性现象。Beaupre等回顾性分析了 459例前臂骨折内固定术骨折愈合后拆除内固定,前臂再骨折情况,发现,使用大块 DCP治疗前臂骨折,其出现再骨折的概率较高(21%),而 1/3管型的概率为 0%,小块 DCP为 5.6%,半管型为 6.6%。而在骨折坚强愈合前取出内固定的患者,术后再骨折概率更高。第二个比较受临床医生关注的问题是内固定取出后原螺钉皮质缺损部位的应力升高。Brook等人在一项动物研究中发现,狗骨头上钻 2.8mm或 3.6mm的螺钉孔会造成长骨撞击能量吸收能力下降 55%。在一项尸体学研究中发现,当使用克氏针在跟骨上钻 6mm的孔时会造成跟骨承受压力负荷降低 22%(6mm至今的克氏针是外固定架较为常用的固定针)。而 Brustein等人的研究发现,在新骨形成早期填充内固定拆除后的螺钉孔时,在 X片上仍可见较明显的孔道。他们对犬类动物模型研究提示,孔道四周后即有编织骨长入以减少螺钉空的应力集中,而此时行 X片检查仍可见清晰的孔道。Rosson等人采用单光子吸光测定法测量患者内固定拆除后的骨密度变化,发现螺钉拆除后的成年患者术后 18月骨质恢复至正常,作者由此推荐,在内固定螺钉拆除后 4月内禁忌过度剧烈的活动。尽管内固定钢板拆除后的再骨折仍不能完全避免,但现有的文献资料仍为减少再骨折率提供了一定的参考:1.确认骨折完全愈合和重塑后再行内固定拆除;2.任何手术操作时均需要避免对骨血供的必要损伤,以降低骨量减少发生的可能性。此外,在内固定拆除前,预留足够的时间,以恢复内固定放置时造成的骨血运损伤;3.在内固定拆除术后 4月内,螺钉孔仍是应力较为集中的区域,此时需要对患肢进行保护,避免过度激烈的应力撞击。髓内钉拆除术后再骨折的患者较为少见。Wolinsky等人报道 551例扩髓髓内钉治疗的股骨骨折,131例患者拆除内固定,无患者出现再骨折。Brumback等人比较了 214例股骨干骨折行静态锁定不锈钢螺钉固定的患者再手术,其中 111例患者保留内固定,103例患者拆除内固定,在保留内固定组无患者出现螺钉或髓内钉断裂,而拆除髓内钉组,仅 1例患者出现原来骨折部位的再骨折。作者由此认为,一旦患者骨折愈合,临床医生所关心的应力遮挡问题在髓内钉固定的患者可能并不明显。此外,对 X片提示在骨折周围存在较明显环绕的外骨痂时,需要将内固定保留至少 12月才考虑拆除,尽管这类患者在 12月之前骨折已完全愈合,但是骨折愈合后骨痂有一个重建过程,在此过程中骨的强度和正常骨仍有一定差别,延长固定时间有一定的保护作用。患者和临床医生比较关心内固定周围的骨折。因内固定材料在生物力学上存在应力集中,理论上会增加内固定周围骨折的风险。但是,目前很少有临床研究发现保留内固定会导致假体周围骨折概率升高。Mckee等人报道 3例肱骨髓内钉尖端的内固定周围骨折,均为低能量损伤。上述损伤可能和髓内钉钉尾所处的骨质量相关,在肱骨髓内钉部位,其骨质为骨干,而在肱骨和胫骨钉尾,其估值为松质骨。和肱骨髓内钉存在类似情况的是髋关节骨折时所使用的髓内钉,如 Gamma钉,文献报道 Gamma钉在骨干部位出现内固定周围骨折的比例高达 3.1%。而其他文献报道发现,髋关节及膝关节的假体周围骨折发生率分别为 2.3%及 1.2%。患者通常比较关心保留内固定物附近新发的骨折,但是保留内固定物对内固定附近的骨折治疗有些时候是有益的。行非锁定髓内钉治疗的患者在一次摩托车祸中出现了胫骨远端骨折,通过复位将髓内钉远端复位进入骨髓腔,而无需重新置入内固定。目前对临床上取出内固定后是否需要保护,是否可以有限负重以及可以开始活动的时间等尚没有统一的意见。有文献报道认为,内固定取出后需有限负重持续 4月。Brumback等人认为,对骨折愈合的运动员,可以允许在保留内固定的情况下继续进行运动,但他们同时也承认上述建议并没有获得证据支持。Evans等人报道 13例因骨折行内固定治疗的橄榄球运动员在骨折愈合而未取出内固定的情况下可继续进行橄榄球运动,但是有一个运动员出现运动后内固定物周围骨折,另一个患者有髌骨张力带固定物周围的激惹痛。对运动员而言,保留内固定物所遭受的风险可以通过竞技等经济收入获得一定程度的补偿。目前骨科相关的临床文献对保留或者取出内固定并没有确切的结论。目前并没有证据显示,保留内固定物的患者会出现内固定周围骨折概率升高,即便这类患者在保留内固定的情况下重新恢复高强度运动。在内固定物取出后 2-4月,患者的骨骼可以进行充分的重塑,以获得足够的强度并修复螺钉孔内的缺损。是否需要取出内固定物不能仅仅取决于内固定保留后的再骨折率,也同时应当考虑其他因素。内固定物疼痛对内固定物留置后持续疼痛的患者,临床医生通常会建议取出内固定。内固定取出率取决于内固定的位置和类型。在一项对 55例尺骨鹰嘴骨折行张力带固定的患者研究中发现,约 61%的患者因内固定物疼痛而行再次手术治疗。一项回顾性研究发现,约 10%(9/87)的患者髌骨骨折内固定术后容易出现症状而需要拆除内固定。在行内固定拆除术缓解患者疼痛之前需仔细评估患者对内固定物拆除后疼痛缓解期望值。Brown等人对踝关节骨折内固定术后的功能进行随访发现,39例患者报道术后疼痛,其中 22例患者行内固定拆除,但仅 50%(11例)的患者术后疼痛缓解。而 Jacobesen等人的研究发现,对踝关节术后内固定物疼痛的患者,其内固定物拆除后疼痛缓解率可高达 75%。股骨髓内钉拆除后是否能缓解疼痛也不确定。Dodenhoff等人对 80例股骨髓内钉治疗的患者进行随访发现,仅 11/17例患者移除内固定后疼痛有所缓解。而在胫骨内固定物中,膝关节疼痛是髓内钉取出的一个指征。Keating等人研究发现,45%的膝关节疼痛患者在移除胫骨髓内钉后疼痛缓解,35%的患者仅有部分膝关节疼痛缓解,而有 20%的患者膝关节疼痛无缓解。Court等人对 169例患者的研究发现约 27%的内固定拆除后患者疼痛完全缓解,而 69%的患者部分缓解。但是,也有 3.2%的患者报道内固定拆除后疼痛有所加剧。在另一项研究中则发现,约 17%的患者在胫骨髓内钉取出术后容易出现疼痛加剧。有鉴于此,对患者移除内固定物后是否能完全缓解疼痛需要慎重回答。跨关节固定预防内固定物断裂是临床上取出内固定物常见的原因。固定关节周围骨折的内固定物在关节反复符合的情况下容易出现金属内固定物的疲劳断裂。基于上述认知,临床医生通常建议对下胫腓联合螺钉,中足部位的 Lisfranc关节固定螺钉等需要拆除。但是上述建议并没有得到临床证据的支持。大部分临床医生在关节全保护负重前会将患者关节周围的螺钉取出,但是 Desouza等人报道,对保留关节周围内固定的患者并没有发现严重并发症。Kuo等人对 48例 Lisfranc关节损伤行切开复位内固后平均随访 52月,发现约 28例患者因疼痛需要移除内固定物,而未取出内固定物的患者并未出现临床症状或内固定断裂。另一个有争议是否要取出内固定物的骨盆骨折。前后移位的骨盆环通常需要固定耻骨联合和骶髂关节。移位的骨盆骨折在女性患者是个比较重要的问题,其对怀孕有负面影响。现阶段无文献报道骨盆骨折内固定对年轻女性患者自然分娩的影响,但产科医生通常不愿意有骨盆内固定的患者进行自然生产,因此对年轻而有生育要求的年轻女性,通常建议拆除骨盆关节部位的内固定。金属过敏对金属内固定物如镍,镉等过敏的患者比例较少,一项回顾性分析发现人群对金属过敏的比例在 10%~15%。在骨折手术中,对三种不锈钢金属离子的过敏的比例更低(chromium, nickel, cobalt分别为 0.2%, 1.3%, 1.8%)。而目前最新的金属材料钛过敏文献报道较少,有逐渐替代其他金属内固定物材料的趋势。对金属过敏的患者可能会主诉内固定物周围有非特异性的牵涉痛,上述疼痛很难和其他疼痛进行鉴别。这类患者可能有过敏体质,对其他物品也存在较多的过敏可能性。此类患者在拆除内固定物后疼痛立刻缓解。目前对金属过敏在内固定物失败中扮演的角色仍不明确,其过敏的具体发病率也不清楚。此外,对金属过敏和内固定松动间的因果关系仍无确定性结论。目前无文献支持金属过敏会造成内固定失败概率升高。致癌性对所有需使用内固定治疗的患者都需要评估内固定材料是否有潜在的致癌性。有文献报道了金属内固定材料和肿瘤在动物中的相关性。对没有慢性感染的对象,金属致癌性通常可以分为两个种类:金属离子结合至动物细胞的 DNA、DNA和蛋白质合成的改变。因为金属离子结合至 DNA中是可逆的,所以要是细胞变异仍需要其他因素参与。有证据表明活性氧会对细胞的 DNA和蛋白质变异产生一定影响,最终形成金属诱导的肿瘤。尽管现有的动物实验研究表明,金属离子在动物体内有诱发肿瘤的可能性,但是对保留内固定而出现肿瘤的患者解释病因时需慎重采用金属离子致癌这一解释,因其可能对临床的诊疗产生误导。现有所有文献报道约 30例和金属相关的肿瘤。但是因为不知道内固定治疗患者的具体数量,所以很难通过此进行流行病学的评估。并且,对肿瘤和金属是否有相关性仍有待进一步考证。文献报道,金属相关的肉瘤恶性程度较高,可以在内固定物放置后数十年才出现肿瘤,但是目前并没有相关证据资料显示金属内固定物在某种局部肿瘤的发生,发展中有非常重要的作用。结合目前的研究结果,可以得出的结论是,金属内固定物,和肿瘤发生的相关性,即使有,其危险性也非常之小。目前金属内置物和肿瘤相关性有较多数据的是全关节置换术的患者。Gillespie等人对 1358例全关节置换患者行回顾性研究发现,其发生血液源性肿瘤的概率较普通人群升高 70%以上。但该研究结果在其他研究中并没有得到重复。Signorello等人报道了目前为止最大的一项金属内置物和肿瘤相关性的研究。他们对 116727例全关节置换术的患者进行了回顾研究,发现和普通人群相比,金属内置物并不显著增加患者的总体癌症发生率,但是,将癌症进行细分,发现前列腺癌和黑色素瘤在这类患者中有所升高,而胃癌比例有所降低。同一个研究的长期随访发现,多发性骨髓瘤和膀胱癌等的发生率有所增加,而骨和结缔组织肿瘤的发生无明显增加。有上述结果,作者认为金属内固定物有致癌可能在是否需要移除内固定物的决策中可暂不考虑。金属探测现今飞机已经开始逐步成为日常生活中较为常见的旅行方式。对有内固定存留的患者,过安检时存在金属器械被探测出来的可能。Pearson等人对一系列的关节假体和骨折内固定物进行了金属探测仪器检测,他们认为,仅有较高磁性金属离子浓度的患者会出现警报,而现阶段所使用的金属材料具有极好的顺磁性和传导性,被金属探测器探测出的可能性较低。但为避免麻烦的一个相对简便的方法是,给患者一个诊断证明书。儿童患者大部分儿童骨科医生会建议儿童患者拆除内固定物。拆除内固定物的理由是:1.在儿童骨骼生长过程中容易形成骨结构包埋内固定,后期很难取出;2.应力遮挡;3.金属内固定物腐蚀可能;4.金属过敏;5.致癌性;6.后期骨折后治疗困难。上述大部分理由在成人患者中同样适用,但是成人和儿童的区别在于儿童处于生长发育旺盛期。儿童弹性髓内钉治疗骨折愈合后通常予以取出,目前并没有文献比较取出或不取出的患者后期相关功能改变情况。近期发表的一项系统评价发现,儿童患者股骨弹性髓内钉并不需要常规取出。取出儿童股骨弹性髓内钉通常比置入更困难,所需要的切口也更大。有些患者还可能因取出内固定物而出现感染。目前并没有相关文献支持对儿童患者需要常规取出内固定物。Chapman建议对儿童患者需常规取出内固定,而 green等人则建议无需常规取出,甚至是反对取出,除非内固定物容易造成后期潜在手术的障碍,如髋关节部位的内固定等。手术并发症任何手术都有其潜在的风险,包括切口感染,医源性损伤及麻醉并发症。Richard等人报道对 86例患者进行内固定拆除,并发症发生率约 3%,包括骨折,神经损伤,血肿等。Sanderson等人报道内固定取出后的并发症发生率接近 20%,最常见的为感染,其次是神经损伤,特别是低年资医生取内固定时易损伤临近结构的神经。他们推荐取内固定物时需要有上级医生监督。Langkame 等报道 55例患者行前臂内固定拆除,并发症发生率约 40%,包括 4例感染,5例疤痕愈合,17例神经功能损伤,1例切口延迟愈合,2例再骨折;而有经验的临床医生和无经验的临床医生术后出现并发症的概率存在极大差异,他们建议对无症状的内固定物无需取出,在需要取出时需有上级医生指导。Takakuwa等人报道取出胫骨内固定物手术过程中出现 4例胫骨骨折。因此术者在取出内固定物术中需透视确保无新发骨折出现。而在术前告知患者存在取出即断的可能性也非常的重要。总结内固定物取出术,尽管在临床中较为多见,但绝不可以轻视,并且不应当成为一个常规的术式。尽管在某些情况下,取出内固定物是必须的,但常规取出内固定物并没有得到临床文献的支持。行内固定物取出术的患者会暴露于某些非必要的危险中,并增加患者花费。对即使有报道和内固定相关的疼痛患者,取出内固定物后其疼痛也不一定能完全缓解,部分患者甚至会有所加重;而取出内固定物后存在较多的并发症,如感染,再骨折,神经损伤,疼痛加重等。现阶段并没有证据表明,保留内固定物的患者肿瘤发生风险有所增高,内固定保留部位存在应力遮挡等。是否需要取出内固定物,取决于取出内固定物的风险和收益比。
一老龄人的定义根据WHO的最新人口统计学标准,将成年人按年龄分成年轻人、中年人和老年人三个部分。我国是人口大国,人们寿命普遍延长,老龄化趋势明显。按2011年国家统计局公布的人口普查结果,我国≥65岁人口占8.87%。2011-2015年,全国>60岁老年人将由1.78亿增加到2.21亿,平均每年增加老年人860万,老年人口比重将由13.3%增加到16%。2020年预计将增加至2.45亿,2050年预计将增加到4.38亿人,占总人口比例将达到25%。二骨质疏松症骨质疏松症发病率调查:骨质疏松症是一种年龄相关性疾病,社会人口老龄化程度越来越高,其发病率也呈逐年上升趋势。据我国2006年的调查统计结果显示,50岁以上人群低骨量和骨质疏松症的患病率正在不断上升。骨质疏松骨折的流行病学调查:骨质疏松性骨折发生的风险随着年龄的增加而增高。骨质疏松性骨折在经济上给社会医疗卫生带来了沉重负担。据估算每年发生的老年骨质疏松性骨折所使用的直接医疗消费大概170亿美元,到2025年这项费用将达到250亿美元 。骨质疏松骨折的流行病学调查最近美国的研究显示每年发生的各种骨质疏松性骨折中,髋部骨折所消费的费用占各种骨质疏松性骨折直接费用的72% 。现阶段我国约有骨质疏松病人4000万到8000万,而且患病率以每年平均3.6%的速度递增。预计今后50年世界骨质疏松性骨折总数的50%在亚洲。三老年髋部骨折老年髋部骨折是骨科常见的临床疾病之一,与中青年髋部骨折相比具有一定的特殊性:(1)患者通常合并骨质疏松症;(2)骨折后长期卧床,可导致严重的并发症,如坠积性肺炎、尿路感染、褥疮、下肢深静脉血栓;(3)伤后致死率相对较高,D.E. Deakin等统计结果显示,髋部骨折后1年死亡率高达33%。因此,临床骨科医生常对此类患者采取积极的手术治疗,以避免致命的并发症。髋部骨折可分为:股骨颈骨折、股骨转子间骨折、髋臼骨折髋臼骨折三维图股骨转子间骨折三维图股骨颈骨折四老年髋部骨折后是否手术?老年髋部骨折患者应行手术还是保守治疗长期以来都是争论的焦点。国外学者Haleem的研究小组的最近一项研究表明:髋部骨折的死亡率在伤后6个月达20%左右,而伤后一年高39%。虽然老年髋部骨折术后死亡率高,国内外对其治疗方式争论不断,但研究表明手术在降低死亡率、并发症发生率方面有明显优势。所以,老年髋部骨折应首选手术治疗。保守治疗的缺点有哪些?所谓保守治疗,一般说的是卧床、牵引固定,等待骨折自己愈合。费用看似低廉,不用开刀出血,感觉上好像很安全,但老年人由于年纪大、体质差、新陈代谢水平低等原因,发生骨折后的愈合时间较长,所以保守治疗的缺点更多:1、护理难度大老年人长期卧床,需要在患肢做牵引,绝对不能下床,大小便也要在床上。每一次挪动身体或者是翻身拍背都会引起骨折部位剧烈的疼痛。对病人和家属都是一种折磨。2、卧床时间长伤筋动骨一百天。髋部由于位置特殊,不像上肢骨折一样可以夹板石固定而不影响日常活动,一般髋部骨折通常要床边牵引制动2~3个月甚至更长,吃喝拉撒都在床上。看似很安稳,其实对于患者来说很痛苦。3、并发症多因为患者年龄都比较大,身体条件也相对较差,长时间的单一姿势的卧床休息会引起各种各样的并发症,比如长期卧床压迫臀部、腰背部会引起局部血供不良,产生褥疮;长期卧床制动还会导致肺部的分泌物(痰)无法顺利排出,时间一长,非常容易形成坠积性肺炎。同时引起全身的感染;泌尿系感染、深静脉血栓等发生率也会大大增加,严重者危及生命。其中,褥疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染等是每一个长期、同一姿势卧床的人都有可能出现的,卧床也会大大増加血栓的概率,所以我们所做的治疗,就是为了让患者早日恢复日常的活动,恢复功能。4、治疗效果欠佳髋部位置处于核心肌群附近,同时又有大量的脂肪和肌肉组织,单纯的牵引治疗很难保证复位质量。除少数骨折位置特殊,患者又积极配合的轻度骨折以外,多数患者的骨折容易畸形愈合甚至不愈合,影响以后的生活质量。更有多个研究发现,老年髋关节周围骨折的病人采取保守治疗之后的一年内死亡率接近50%!因为长期卧床引起的并发症,不管是褥疮、血栓、坠积性肺炎还是各种感染,都有可能会是致命的,这才是导致患者死亡的根本原因。对此我们强烈建议:在符合手术指征的前提下,老年髋部骨折应优选手术治疗。很多患者及家属会有疑虑:“这么大年龄了,本来身体都不太好,还承受得了手术吗?手术的风险又大,万ー.....",这种疑虑是可以理解的。其实评价一个人是否能承受手术创伤,不是看年龄,而是看全身各系统的状态。所以年龄并不是唯一的决定性因素,百岁老人进行髋部手术的也不少见。根据临床经验,很少遇到自身综合情况极差的病人,反而遇到更多的是那些病人摔倒后卧床休息结果一俩周过后髋部疼痛难忍并且开始出现并发症才迫不得已来医院治疗,这样的话不仅错过了最佳救治时机,为我们的手术(尤其微创手术)増加难度,同时对老年人也是一种折磨。五使用何种手术治疗老年髋部骨折常见手术方式:闭合复位髓内固定术双动头半髋成形术全髋关节置换术老年股骨颈骨折手术方式的选择:股骨颈骨折,手术方式的选择极为关键。 Seo-Kiat通过3个RCT实验对双动头半髋成形术和全髋关节置换术两种术式进行了比较分析,指出半髋成形术经济效益好,但术后疼痛感明显的问题无法有效解决;而全髋置换恰能很好解决患者术后疼痛的问题,但手术费用高、脱位率高和可能行再次翻修术的负担同样不能回避。Healy在相关研究中指出老年移位型股骨颈患者在初次治疗中使用全髋关节置换术,具有术后疼痛少、术后功能恢复好、二次手术率低、经济效益高等优点。Keating在研究中也再次证实了Healy 的观点,其指出全髋置换术后长期效果也好于双动头半髋成形术。 关于老年转子间骨折的治疗P. Haentjens研究发现全髋置换术相较于复位内固定和半髋成形术在患者功能恢复方面会有优势。国内学者进行meta分析研究指出人工关节置换与PFN治疗老年转子间骨折同样存在缺陷,但在治疗高龄骨质疏松性股骨转子间不稳定骨折时,人工关节置换术优势凸显。其允许患者早期完全负重,能有效的减少和避免并发症的发生。粗隆骨折髓内固定的“安全区”问题:以往用于评价股骨粗隆间骨折内固定成败的评价方法,并不适用于双头钉系统。Herman等研究指出当拉力螺钉位于股骨头颈交界线自下而上第二个四分之一区域时,内固定失败较少,反之失败风险倍增。此区域即称为“安全区”。拉力螺钉是否位于“安全区”是内固定失败的唯一相关因素。这一概念的提出为临床上降低内固定失败率提供了有效参考。六老年髋部骨折的术后处理(一)疼痛控制老年髋部骨折患者术后有50%的人存在静息时中至重度疼痛,83%的患者起床时引起疼痛,91%疼痛患者需接受物理治疗。治疗方案一般是在物理治疗前应用适当剂量的阿片类止痛药,持续6个月左右。也可以考虑采用股神经封闭治疗。(二)压疮的预防髋部骨折患者由于长期制动,存在压疮高风险。研究表明16%的患者于入院后7天发生压疮,28%的患者14天发生压疮,32%的患者32天发生压疮,根据目前的压疮指南建议应经常变换体位,使用多层的压力调节气垫床,可减少压疮发病率的60%。(三)早期功能锻炼通常在术后第二天就建议患者活动。根据术后骨折的稳定程度,开始选择负重功能锻炼,理想的情况是术后4天开始爬楼梯活动。但每个患者的康复计划必须根据个人身体状况、心里状态和家庭情况来制定。(四)功能恢复和随访髋部骨折患者应定期随访并评估骨折愈合情况。一般是术后6周进行X线片检查,以后每隔6周复查一次,直至骨折愈合。关节置换术患者更是应定期复查X线片,以判断假体稳定性。每次随访都需对包括运动能力和日常生活能力等功能恢复程度进行评估,以便于及时发现问题,并制定相对应的应对措施。(五)降低再骨折的风险老年人是否诊断为骨质疏松症,都应补充钙和维生素D,可有效降低髋部骨折患者临床骨折的发病率。没有禁忌症患者术后90天内应给予双磷酸盐治疗。为防止跌倒,应减少应用精神和抗胆碱能药物,同时接受继续步态和平衡训练。(六)深静脉血栓的防治深静脉血栓在骨科患者中发病率高,如不进行预防治疗,可导致致命的肺栓塞。卫生部颁布的《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》指出骨科手术后必需常规预防和治疗静脉血栓栓塞症 。临床上首重药物预防,药物包括普通肝素、低分子肝素、Xa因子抑制剂等。其代表药物利伐沙班应用方便,能显著减少静脉血栓的发生,且不增加出血风险 。全髋关节置换(THR)和全膝关节置换(TKR)术后抗凝药物预防性治疗时间最短10天,THR、TKR术后凝血过程持续激活可达4周,术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月,抗凝药物预防性治疗时间可延长至35天 。(七)围术期镇痛术前和术后都应充分镇痛,并将镇痛纳入护理工作。术前和术后每6小时口服对乙酰氨基酚,效果欠佳者可服用阿片类药物,疼痛依然不缓解者,可考虑行神经阻滞,不推荐使用非甾体类抗炎药。NHMRC指南提到三合一股神经阻滞(股神经、股外侧皮神经、闭孔神经)可用于髋部骨折患者的术前镇痛和术后镇痛。(八)预防性使用抗生素SIGN和NHMRC指南均支持对所有患者预防性使用抗生素。SIGN抗生素使用指南建议在手术前60 min内静脉应用抗生素(万古霉素应在术前90 min内应用)。目前国内一般推荐在术前30 min静脉应用抗生素,术后给予24~48h。(九)营养支持NHMRC和AAOS指南均推荐应对所有患者进行营养状况评估,给予必要的营养支持,AAOS指南提出对髋部骨折术后患者进行营养支持能改善患者营养状态、降低病死率,营养不良则会显著增加术后伤口感染等并发症的发生率。因此,所有患者应进行营养状态评估,必要时给予蛋白和其他能量营养液能促进患者康复,并发症发生率和病死率。(十)术后骨质疏松的防治骨质疏松症的存在是老年髋部骨折发生的重要原因之一。老年髋部骨折发生后骨质疏松的治疗是防止术后并发症发生,预防出院后骨折复发的关键方法。在骨质疏松症的治疗方面,应注意在使用提高骨量和骨密度的药物的同时联合使用抗骨吸收剂和促骨形成药物,因为骨重建过程中骨吸收和骨形成密切相联。常用的抗骨质疏松药物有:二膦酸盐(福善美、天可等), 降钙素(密盖息、益钙宁等), 选择性雌激素受体调节剂(SERMs易维特),激素替代治疗(HRT),重组人甲状旁腺激素(PTH)。治疗方案一般是钙剂和维生素D,再加以抗骨质疏松药物中的一种。必须注意的是这些治疗方案和药物需在专科医师指导下使用。七小结选择合适手术方式治疗老年髋部骨折可有效的降低术后死亡率、并发症发生率、改善患者生存质量。对于移位型囊内骨折以及不稳定型囊外骨折我们建议采用人工髋关节置换术,但同时也要全方面权衡患者术前状况,在手术风险可接受的情况下积极手术治疗,至于采取何种手术方式则与患者自身情况及术者的熟练程度有关,最终综合考虑后做出对患者以及其疾病最有利的手术选择。髋部骨质治疗是一个漫长的过程,可能伴有严重的后果。髋部骨折患者需要全程关注整个手术期,包括老龄病、康复和心里等问题。需要医生能够预料到在恢复期间可能出现的各种并发症、慢性并存病恶化以及心理支持等问题,因此需要一个团队一起为患者最大限度的恢复活动功能,提供适合患者的治疗。关爱老人,共建和谐社会,切实提高老年人的社会地位和社会关爱程度,才能让髋部骨折老人得到及时充分的治疗,真正提高他们的生活质量。
(1)半月板损伤需要手术吗需要根据病情来判断。一般来说,只要半月板没有出现完全断裂,就不一定需要手术。如果只是撕裂,可以考虑保守治疗。比如理疗、药物、膏药等。治疗期间,还要进行肌肉锻炼,以促进恢复。(2)半月板损伤什么情况需要手术一、损伤后的症状严重影响到了的日常生活、工作和运动。二、长期存在关节压痛、活动受限,下蹲时疼痛剧烈。三、膝关节出现了绞索或卡压,膝关节不能活动。四、经过保守治疗无效,用药与康复训练都得不到缓解。五、韧带重建时半月板存在不稳定。(3)半月板损伤手术的类型半月板的手术治疗包括半月板修补术、半月板次全切除术、半月板部分切除术、半月板全切除术、半月板移植术。半月板移植术还不够成熟,需进一步研究。(4)半月板损伤手术效果如何半月板手术具有创伤小、风险小、术后早期能够进行康复训练的优点。做完手术后能够明显感到效果明显,临床症状可迅速消失。但是由于半月板损伤后不能再生,丧失了半月板的功能容易导致骨性关节炎,若不及时治疗半月板将损伤的更重。严重关节炎的患者半月板往往磨损严重,合并软骨损伤,甚至是膝关节变形,这类患者单纯治疗半月板效果差,需要配合膝关节周围截骨,或者关节置换治疗。
股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)又称缺血性坏死(avascular necrosis,AVN)或无菌性坏死(aseptic necrosis,ASN),是造成青壮年髋关节残疾的最常见原因之一。根据其诱发因素,可分为创伤性ONFH 和非创伤性ONFH,糖皮质激素的使用和饮酒是非创伤性ONFH 的最常见诱因。ONFH 的根本病理机制目前尚未完全阐明,近年研究发现,ONFH 具有一定的遗传易感性;其最终通路是股骨头的缺血及骨形成相关细胞损害,进而造成骨形成动态平衡体系破坏。病理上,病变股骨头软骨下骨中有功能的微血管密度下降、血管通透性异常、血管新生能力变差;骨形成相关细胞凋亡增加,前体细胞增殖和成骨分化能力减弱;脂肪细胞肥大、炎症细胞浸润等改变。骨形成体系失衡会进一步表现为骨小梁的稀疏、断裂和微骨折,大体病理可观察到软骨和软骨下骨的剥离。ONFH 的血管病变和骨形成失衡相互影响。即使是无症状ONFH,自然病程研究揭示约60% 最终会进展为影像学上的股骨头塌陷、髋关节骨关节炎,临床表现从髋关节疼痛、活动受限至严重的行走能力丧失。塌陷是股骨头软骨下骨力学属性失败的最重要特征,是传统意义上决定ONFH 治疗方案最重要的因素。一般来说,青壮年塌陷前期的ONFH 具有保髋指征,而塌陷后的患者则应行人工髋关节置换术。虽然目前人工髋关节置换术为骨科学领域最成功的手术之一,但与之相关的并发症(包括感染、假体松动、脱位、假体周围骨折等)日益凸显。关节假体寿命有限、费用昂贵等问题限制了其广泛应用。因而,对于青壮年ONFH 患者,如何进行合理有效的保髋治疗是骨科医师亟需解决的问题。本指南从ONFH 的诊断和分期着手,重点介绍ONFH 的保髋治疗方法。一诊断和分期(一)诊断典型ONFH 的诊断需基于病史、症状、体征以及辅助检查结果。1. 病史:创伤性ONFH 多有股骨颈骨折、股骨头骨折或髋关节脱位病史,而非创伤性ONFH的最常见诱因即为使用糖皮质激素和酗酒,其发生与糖皮质激素使用的最大剂量和累计剂量均存在一定关系,但与酒精使用量的关系尚不明确。与ONFH 相关的病史可能还包括:镰刀细胞性贫血、妊娠、减压病、红斑狼疮、高脂血症、凝血功能异常等。无相关基础病史的ONFH 可称为特发性ONFH(idiopathic ONFH)。2. 症状和体征:早期或极小病灶的ONFH 可无任何症状,典型的ONFH 可表现为髋部疼痛,是患者就诊的最常见原因。疼痛常局限于髋关节周围,无放射痛、夜间痛,休息或口服镇痛药物可缓解。髋关节作屈曲、外展、外旋(“4” 字试验)时会诱发或加剧疼痛。查体可发现腹股沟中点压痛,若疾病进展,可伴下肢轴向叩击诱发髋部疼痛、髋关节活动范围受限及行走受限、跛行等。若股骨头塌陷,可伴下肢短缩畸形、骨盆代偿性倾斜。3. 辅助检查:ONFH 辅助检查主要是基于影像学方法。骨盆正位和蛙式位,早期ONFH 可见股骨头内密度不均匀,硬化骨和囊性变同时存在;可进展为股骨头下新月征;终末期ONFH,可见股骨头塌陷、扁平,直至髋关节间隙狭窄、髋臼累及等典型特征。CT 对ONFH 的诊断和鉴别诊断均具有重要价值。MRI 是目前诊断早期ONFH 的金标准,早期可见股骨头内水肿信号,坏死区T1相呈带状低信号、T2 相示双线征。其他影像学方法还包括骨扫描、超声检查等。(二)分期ONFH 分期与影像学诊断方法密切相关,早期采用基于X 线方法的Ficat 分期,而后基于髋部MRI 的Steinberg 分期(又称Pennsylvania 大学分期)逐渐被广泛应用,ARCO 分期综合考虑了ONFH的诊断方法、坏死范围等因素,临床应用逐年广泛。此外,日本ONFH 研究协会分期、中日友好医院分型方法也具有很大的临床应用价值。良好的ONFH 分期法不仅可以指导治疗方案的选择,还可判断其预后疗效。1.Ficat 分期:又称为Ficat-Arlet 分期,上世纪60年代提出,经反复改良,目前常用的Ficat 分期法包括0 ~ IV 期,见表1。表1 ONFH Ficat 分期法▼2.Steinberg 分期:Steinberg 分期起源于上世纪80 年代,目前使用的Steinberg 分期方法细则见表2。表2 ONFH Steinberg 分期法▼3.ARCO 分期: 在Ficat 分期、Steinberg 分期和日本ONFH 研究协会分期的基础上,骨循环研究协会(Association Research Circulation Osseous,ARCO)在上世纪90 年代构建了ARCO 分期方法。它将ONFH 分为0 ~ IV 共五期,具体见表3。表3 ONFH ARCO 分期法▼二保髋理论及依据保髋治疗策略经过了漫长的演变和进化历程,从临床手术治疗来看,股骨头髓芯减压术(coredecompression,CD)是较为经典的手术方法,之后的保髋治疗方案均将其列为研究对照。其理论基础是ONFH 早期,股骨头内骨髓间质水肿、循环障碍的恶性循环造成股骨头压力上升,因而需要“ 减压”。在此基础上,近年来形成了更为先进的经多个小孔减压术,可降低股骨头塌陷的风险。髓芯减压形成的骨性隧道为广义的植骨术提供了方便路径,植骨的术式多种多样,植入的材料包括骨形成前体细胞、脱矿化的骨基质(demineralized bone matrix,DBM)、自体或同种异体骨、骨替代物和多孔金属材料等。此外,各种类型的髋部截骨术也是保髋治疗的重要措施,它可将坏死的负重区域调整至非负重区域,进而规避了股骨头塌陷的风险。非手术治疗的方式包括减少负重、控制体重等生活方式的改变,药物治疗,体外高能震波治疗,高压氧治疗等。这些保守治疗策略的共同理论基础是,减少危险因素的暴露,改善全身和髋部血运状态,促进骨形成能力,进而达到纠正骨形成失衡、避免股骨头力学失败的目的。从现有的ONFH 发病机制研究结论来看,ONFH 是局部骨和血管动态维系体系失衡的病理表现,以股骨头生物力学的最终失败为结局。若要中止或逆转ONFH 的自然进程,需同时兼顾生物学和力学,详见表4。表4 ONFH 不同保髋方法的生物学和力学效应▼三保髋适应症的个体化原则ONFH 保髋治疗目的是缓解疼痛、重建髋关节功能,避免或延迟行人工髋关节置换术。因而,ONFH 保髋治疗的适应症是相对的,主要体现在两个方面:(一)早期的ONFH 更适宜保髋治疗;(二)年轻的患者尤其是青少年更适宜保髋治疗。当ONFH 范围非常广泛、风险因素持续存在(如持续大剂量激素治疗)或患者预期寿命较短时,需综合考虑患者的个体化因素,全面评价“ 保髋” 和“ 换髋” 的优缺点后,采取合适的治疗措施。四保髋方法本指南将保髋治疗的策略分为非手术和手术两大类,介绍每种策略的适应症,并对每种治疗方法的疗效进行简要评价。虽然在Mont MA 等的治疗建议中,将非手术治疗归类为I 级(insufficient evidence,证据不足),但其作为补充的治疗方式,仍值得积极尝试。(一)非手术的保髋策略1. 生活方式改变:生活方式的改变主要包括控制体重、使用手杖或双拐减少患髋负重、戒酒、减少激素使用、控制脂代谢异常、治疗与骨代谢异常有关的原发病等。虽然改变生活方式很少作为单独的保髋治疗策略,但将其和其他保髋方式联合应用,已被大多数患者和医师接受。2. 药物治疗:保髋策略的药物治疗方案涉及的药物非常广泛,目前尚无一种药物被广泛认可。从临床研究报道看来,调节破骨细胞功能的二膦酸盐类(如阿仑膦酸钠)、调节脂类代谢异常药物(如阿托伐他汀)、调节出凝血功能药物(如肝素)、参与氧化应激类药物(如维生素E)、参与骨代谢药物(如1,25-(OH)2-D3,维生素K)等均对ONFH 有防治作用,部分研究尚在临床前期试验中。药物治疗对于Ficat I/II 期或Steinberg I/II/III 期ONFH 具有一定的治疗作用,也可作为其他保髋治疗方案的补充。中药对于ONFH 的治疗作用也日益受到重视。3. 生物物理治疗方式:目前应用较广泛的生物物理治疗方式主要包括体外高能震波和高压氧,此类非侵入性的治疗方式容易被患者接受,可作为较早期ONFH 的保髋治疗方式。研究证实,体外震波可促进股骨头内血管形成相关因子、改善微循环及骨前体细胞的增殖和成骨分化的能力。(二)手术保髋策略1.钻孔减压术:CD 较早地被应用于ONFH 保髋治疗,目前仍是治疗Ficat I 期和Steinberg I/II 期ONFH的金标准。对于进展期ONFH,若减压孔径较大,可能会损害股骨头力学支撑结构,造成医源性塌陷,故而近年来又发展成为多枚小孔径股骨头减压术。对于进展期ONFH,CD 术目前已很少单独使用,可联合植骨术等进行治疗。2. 前体细胞植入技术:通过体外定位技术,建立骨隧道至坏死病灶,行坏死病灶清除后,植入自体来源的前体细胞(常用骨髓抽取物、骨髓来源的单个核细胞和体外培养的骨髓间充质干细胞等)可补充股骨头内有活力细胞的数量,其进一步分化成为骨细胞可达到骨坏死修复的结果。进行前体细胞植入技术治疗特定的疾病,需要获得监管部门的许可。目前在欧洲多国已有长期的随访报告,我国也有散在报道。前体细胞治疗ONFH 需关注:ONFH 为股骨头坏死关注以下几个问题:(一)如何提升细胞治疗效率;(二)规范体外扩增或诱导分化细胞技术;(三)关注前体细胞植入技术可能诱发产生的严重并发症。3. 非结构性植骨术:非结构性植骨术为广义概念,植入材料可包含自体松质骨、同种异体骨、DBM、骨替代物如磷酸钙以及含细胞因子(如BMP-2)的植入材料等。植骨不仅可填充坏死病灶清理后的空腔,还能临时性担任软骨下的支撑结构,通过骨诱导或骨形成等方式,促进新骨生成。非结构性植骨技术可广泛应用于Ficat I/II期和Steinberg I/II/III 期ONFH,对于有轻微塌陷、尚未累及髋臼的患者,该植骨术可支撑复位后的塌陷病灶。非结构性植骨技术既可单独应用,也可与其他治疗方法联合应用。4. 不带血管的骨移植术:已有的研究多为不带血管的腓骨移植术,不带血管的腓骨获取简易,通过建立骨隧道,在坏死病灶清除后,腓骨可以对坏死部位提供有力的支撑,恢复其力学稳定性。但由于腓骨无血运,与受区的相互愈合存在一定风险。已有研究证实,不带血管的腓骨移植治疗ONFH 疗效不如带血管的腓骨移植,在没有显微外科技术条件的地区,其可以用于Steinberg I/II/III 期ONFH。5. 带血管蒂或肌蒂的骨瓣转移术:髋部血运丰富,通过将原本不是股骨头血供来源的血管或肌蒂骨瓣转运至坏死病灶,可以改善股骨头内循环,促进骨生成。但其没有力学支撑作用,且由于转运的骨量较少需联合植骨术同时进行。大转子骨瓣和髂骨瓣是最常采用的骨瓣,缝匠肌、股直肌、股方肌等均可作为肌蒂,而最常采用的血管是旋股外侧动脉和旋髂深动脉。其技术优势是无需行血管吻合。6. 吻合血管游离骨移植术:多指吻合血管的游离腓骨术(free vascularized fibular grafting,FVFG),国际上采用的术式主要以杜克大学UrbaniakJR 和上海市第六人民医院张长青倡导的技术为主。吻合血管的游离腓骨技术,不仅可以给ONFH 部位提供有力的力学支撑,预防股骨头塌陷,还可改善股骨头内循环、提供有活力的骨形成细胞,起到骨诱导和骨发生的作用。迄今为止,唯有带血管的游离腓骨技术可以从根本上针对ONFH 发展的病理机制,预防疾病进展。对于Ficat I/II期或Steinberg I/II/III期股骨头尚未塌陷时,FVFG 治疗的患者经10 年以上随访,自体髋关节保留率可超过80%。对于青少年ONFH,即使已发生塌陷,也可尝试采用FVFG 技术进行保髋治疗。腓骨供区的并发症发生率较低,但也需引起重视。FVFG 对显微外科技术要求较高,目前只在国内外不多的几家治疗机构进行。7. 髋部截骨术:多指1978 年日本学者Sugioka创建的经转子旋转截骨术(transtrochanteric rotational osteotomy,TRO),适用于日本ONFH 研究标准III 期之内,对于I-C 和II 期,Lauenstein 位摄片的健康股骨头面积不少于36%。通过在髋部截骨,将健康的股骨头旋转至髋关节负重区,同时将坏死区移出负重区,故该技术并未改变ONFH 的病理过程。来自日本的研究结果显示,TRO 能够缓解髋部疼痛、改善患髋功能,是青壮年保髋的有效方法之一。髋部内外翻截骨以及骨盆Ganz 截骨术应用于保髋治疗也有少数报道,但其长期疗效和手术适应症仍需进一步明确。8. 多孔金属棒植入术:多孔金属是一类特殊的材料,它特有的孔隙率能够诱导新骨生成。临床常用的多孔金属是钽,将其制成的钽棒近十年来被应用于青壮年ONFH 的保髋治疗。它可以提供ONFH 区域力学支撑,对于塌陷前的ONFH 有一定治疗作用,早期随访满意。但也有研究显示,钽棒不能终止ONFH 的病理进程,其疗效并不优于CD,应引起重视。本指南认为对于钽棒治疗ONFH 需持非常谨慎的态度。
小腿“抽筋”相信很多人都亲身体验过吧?那酸爽滋味真是让人记忆深刻。很多人出现小腿抽筋后第一反应是“缺钙”,事实上是这样吗?“抽筋”学名为肌肉痉挛,是指肌肉突然、不自主的强直收缩的现象,会造成肌肉僵硬、疼痛难忍。表现为肌肉突然变得很硬,疼痛难忍,可持续几秒到数十秒钟,多在游泳、睡觉或剧烈运动时出现。“抽筋”一定是缺钙吗?缺钙确实容易引起“抽筋”,但“抽筋”不全都是缺钙引起的。即缺钙可以引起抽筋,但抽筋不一定是缺钙。那究竟是什么原因导致腿抽筋呢?常见引起小腿抽筋的原因主要有寒冷刺激、肌肉代谢产物堆积、肌肉疲劳、局部肌肉短暂供血不足和缺钙等。 寒冷刺激多见于冬季运动或冷水游泳或夜间没盖好被子等情况。在寒冷的刺激下肌肉强烈收缩引起痉挛抽筋。肌肉疲劳、代谢产物堆积 剧烈运动时,腿部肌肉频繁收缩,局部代谢产物(乳酸)增多,肌肉的收缩与放松难以协调,疲劳到一定程度即可引起小腿肌肉痉挛。缺钙当血液中钙离子浓度过低时,肌肉容易兴奋而痉挛。下肢动脉硬化闭塞 患有心脑血管病、高血压、高血脂、糖尿病者,当出现下肢酸痛、腿抽筋、行走不便等症状时,应该想到是否有动脉硬化、狭窄或闭塞。腰椎间盘突出症和脊柱退行性变 有研究表明,在腰椎间盘突出症的患者中,小腿抽筋的发生率可高达70%;因脊神经根受压和脊神经根内血流量下降,发生腿抽筋。营养不良尤其是维生素B1缺乏时更容易发生肌肉痉挛孕妇腿抽筋大多数的准妈妈们在怀孕中、后期容易出现小腿抽筋现象。主要的原因可能是:腿部肌肉负担增加,体内钙与磷比例不平衡、血液循环不良或受凉。腿抽筋后该怎么办呢?运动或睡觉时出现抽筋时,要马上抓紧大拇脚趾并持续用力向上扳,慢慢地伸直腿部,待疼痛消失时进行按摩,也可以用趾尖持续踩地。 游泳时抽筋:用抽筋小腿对侧的手,握住抽筋腿的脚趾,用力向上拉,同时用同侧的手掌压在抽筋小腿的膝盖上,帮助小腿伸直。穴位刺激用手指按压委中穴(膝后凹陷处中心点)、承筋穴(小腿后部肌肉的最高点)、承山穴(小腿后部肌肉的分叉处)等。也可以压手上合谷穴(即手臂虎口、第一掌骨与二掌骨中间陷处)。掐压20~30秒钟之后,疼痛即会缓解。再配合用热毛巾湿敷,用手按摩,效果会更好。预防临睡前温热水泡脚15至20分钟,可起到改善末梢血液循环,解除痉挛的作用。注意保持舒适温暖的睡眠环境和充足的睡眠,尽量不要熬夜,注意合理膳食、均衡营养,科学锻炼,多晒太阳,适当补充维生素B1、维生素E等,避免碳酸饮料等,都能起到良好的预防作用。一般抽筋危害小,处理简单,但如果经常发作,且持续时间比较长,尤其是有其他疾病的中老年人,则应尽快去医院,排除血管、神经的器质性病变,千万不可大意。
目前有膝关节疼痛的患者不在少数,但很多医生往往以“关节炎“统称,治疗上也无非是休息、吃药、贴膏药这老三样,事实上,膝关节是一个非常复杂的关节,引起膝关节疼痛的问题也很多,今天我们就给大家讲一个非常常见,但很多人又不太明白的关节疾病——髌骨软化。如果上下楼、下蹲膝关节疼,或者用手按压膝盖前面的“圆骨头”摩擦推动,感觉到关节里面“沙沙”响,那您就要考虑是否出现了“髌骨软化”的问题。髌骨软化,是比较通俗的说法。很多人容易“望文生义”,认为是整个髌骨发生了软化,事实上,髌骨软指的是:髌骨软骨软化。▲髌骨的结构首先,我们先来了解一下膝关节的大体结构,股骨远端、胫骨近端、髌骨,是构成膝关节主要的骨组织。其中,股骨和胫骨构成一个关节面,而股骨和髌骨构成一个关节面(髌股关节)。正常情况下,膝关节在弯曲运动时,髌骨是在股骨的凹槽(股骨滑车)里上下移动。所谓髌骨的软骨,是指髌骨接触股骨的一面,表面非常光滑,由一层软骨构成。如果把膝关节腔比作成一个房间,那髌骨软骨类似于我们房间的墙皮。而髌骨软化,就好比是房间被水浸泡过后,墙皮发生变软,剥脱,龟裂。与髌骨相对应的股骨软骨面也会发生相应的磨损。(图中白色部分为髌骨的软骨,发黄的部分是软骨剥脱区域)▲髌骨软骨软化的原因1.先天因素有些人,髌骨先天发育的位置不正常,髌骨没有在股骨的“槽”里,位置发生了跑偏,或者是髌骨的大小和股骨的“槽”发育的不匹配,出现一种“不合槽”的摩擦,从而造成髌骨软骨磨损。2.后天因素(1)膝关节的退化或者是过度的屈膝运动从这张图片上我们可以清楚的看到,当我们的膝关节伸直时,髌骨的软骨面和股骨是分开的,不容易产生摩擦。但是,当我们屈曲膝关节的时候,髌骨的关节面对股骨的关节面压力是非常大的。这种长期的摩擦会导致关节软骨磨损,引起髌骨软骨软化症。那我们想一下,日常生活中,什么动作要经常屈曲膝关节呢?比如:爬山、爬楼梯有一个数据提供给大家:当我们在上台阶的时候,膝关节弯曲时髌骨背负的力量是3.3-4倍的体重!也就是说,如果您的体重是100斤,那您上台阶的瞬间髌骨承受的力量就是330—340斤!所以,爬楼梯、登山绝对是对膝关节的一种摧残和折磨。髌骨软化的患者尤其要避免这些活动!(2)陈旧性外伤:比如我们之前扭伤、碰伤过膝关节,导致关节周围的韧带(筋)撕裂。没有在意,也没有经过正规治疗,髌骨在减少韧带把持的情况下,位置容易会出现变化,出现关节磨损。(3)股四头肌力量不足:膝关节周围的肌肉(尤其是大腿前侧的肌群,股四头肌)是维持膝关节稳定的重要结构。而髌骨软骨软化症患者因为疼痛,活动量下降,股四头肌得不到锻炼会明显的萎缩。这就使膝关节的稳定性下降,使髌骨位置发生跑偏,加重髌骨软化。▲髌骨软骨软化的症状疼:轻一点的,只有上下楼会痛,有可能膝关节突然打软无力。有时候是半蹲发力时疼,比如从蹲到站立的过程中,尤其是搬重物的时候。严重的日常生活的活动中就会疼,走路的时候都有膝关节打软腿的现象。另外,如果用手按摩髌骨的边缘,常常有明显压痛。响:膝关节屈、伸活动时,髌骨下面常常会出现响声,严重的患者,自己坐着伸直腿,把手放在髌骨上,压着髌骨摩擦一下,就能听到“沙沙”的响声,像关节里面有沙子一样。肿:因为关节内部的炎症,导致关节滑膜分泌出很多液体,所以表现出膝关节肿胀。细:髌骨软化,会导致股四头肌肌肉萎缩,疲软、所以大腿外观会变细。▲髌骨软骨软化的诊断1、自我诊断动作(1)髌骨压磨试验:用手按压髌骨,上下或左右滑动,如果有疼痛、粗糙的摩擦感、摩擦声;或者是用手将髌骨推向一边,另外一手的手指按压髌骨边缘的软骨面,如果有疼痛,说明可能有髌骨软骨软化。(2)单腿下蹲试验:如果怀疑您有髌骨软化,可以尝试单腿站立,然后缓慢下蹲,如果出现疼痛,腿软,蹲下后单腿不能站立,就说明您可能患上了髌骨软骨软化症。2、影像学诊断在这里我们推荐,如果怀疑有髌骨软化的患者,可以拍个髌骨30°、60°、90°的轴位片,看看髌骨到底有没有位置变化。▲髌骨软骨软化的治疗1、口服药物:主要有两类。一类是非甾体抗炎药。主要是消炎镇痛的作用,适用于髌骨软化的急性期。第二类是软骨营养药 :主要指盐酸氨基葡萄糖片、硫酸软骨素胶囊。2、物理治疗:超短波:通过高频的电磁场达到消炎目的中低频电疗:通过改善细胞膜的通透性改善循环蜡疗:促进局部发热、血液循环当然具体的治疗方法、用量需要听从专业理疗医生的安排。家用的理疗仪器也都会有一定的作用,但是效果相对差很多。3、护具治疗:有很多膝关节的髌骨固定护具可以有效的纠正髌骨的脱位和半脱位,纠正髌骨外移,维持髌骨的稳定。有的患者带上以后当时上下楼梯膝关节疼痛就会消失,还是挺管用的。4、功能锻炼刚才我们讲过,股四头肌力减低和髌骨软化有着非常大的关系,所以加强股四头肌的肌肉力量,特别是股内侧肌的力量,恢复膝关节的稳定,是治疗髌骨软化症的核心。今天,为大家推荐两个康复锻炼的动作:抬腿练习仰卧平躺在床上,先用最大力量把腿伸直,之后抬起腿,大概抬到脚后跟离床面15厘米左右的高度。注意一定要膝关节伸直。练习一段时间之后,力量提高了,可以改成坐位练习。坐在床上坐直上身,然后再直抬腿。因为坐起来之后髋关节屈起来,髂腰肌放松了,不参与收缩,不帮股四头肌的忙了,所以也就更累,对大腿前侧的肌肉练习得也就更好了。静蹲练习:双足分立与肩同宽,足尖与膝关节正向前,上体正直靠于墙面上,重心落于足跟。膝关节在垂直方向上不能超过足尖,屈膝角度不能大于90度。保持次姿势至力竭,休息10秒再反复进行,连续10次/组,2-3组/日。简单的说,就是后背靠墙练习“扎马步” !。当然,所有的这些练习都要循序渐进,从少至多、从易到难,从静止姿势的静力练习到运动中的动力练习、从简单动作到复杂动作。上面介绍的只是最简单易行,最安全的基础练习。因为过多过度的练习,不但不能缓解症状,甚至还会加重软骨的损伤。此外更为重要的就是日常生活活动的调整,不能因为怕疼就一点儿都不动,更不能觉得只要是练习就比不练强,咬牙忍着疼痛使劲去练。因为运动不足和运动过度都会适得其反,是会加重病情的!5、手术治疗:如果经过一段时间的保守治疗没有效果,可以考虑做关节镜微创手术治疗。关节镜手术治疗主要是1、对损伤脱落的关节软骨进行清理。2、恢复膝关节内外侧支持带的平衡,尤其是外侧支持带的松解,必要时内侧支持带的紧缩。如果患者年龄、病情适合的情况下,也可以考虑做关节面微骨折软骨移植治疗。严重者可以行髌股关节置换术。
颈椎病又称颈椎综合征,是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称,是一种以退行性病理改变为基础的疾患,主要由于颈椎长期劳损、骨质增生,或椎间盘脱出,韧带增厚,致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压,出现一系列功能障碍的临床综合征。认知误区1.有些年轻人转头时可听见颈椎发出响声,进而认为自己有颈椎病。其实这是颈部骨骼与韧带摩擦发出的声音,并不是真正意义上的颈椎病。2.脖子和肩部感到酸痛,认为是颈椎病。大多数颈肩痛都是由于该处肌肉劳损所致,真正的颈椎病多伴有上肢放射性疼痛、麻木或下肢踩棉花感,因此不要简单地把颈肩痛和颈椎病等同起来。3.手麻、头晕就是颈椎病。引起头晕的原因有很多,例如耳石症、前庭功能障碍、大脑供血障碍、颅神经病变等,除此之外,低血糖、高血压、心脏病等很多疾病都可能引起头晕。手麻也需要考虑是不是糖尿病、中风等,女性患者还需考虑是否存在更年期综合征。4.仅出现颈椎骨质增生即认为是颈椎病。有些患者拍片子后发现颈椎骨质增生,就认为是颈椎病,但本人并未出现颈肩痛、头晕、手脚麻木等表现。颈椎病的诊断需要临床表现和影像学表现同时符合方可确诊,仅有临床表现而无影像学表现者需要排除其他病因后方可诊断,仅有影像学表现而无临床表现不可诊断为颈椎病。(影像学表现:X线、CT、磁共振发现颈椎生理弯曲消失、椎管狭窄、骨质增生、椎间盘膨出或退变、许莫氏结节等表现。)5.颈椎病是老年病,年轻人不会得。颈椎病是一种退行性疾病,多见于中老年人,但是现在年轻人电脑、手机不离身,长期办公久坐,颈部长时间保持一个姿势,血液循环不足,久而久之也会诱发颈椎病。所以在日常生活中要建立起预防颈椎病的意识:纠正不良姿势,工作或学习中定时活动颈肩部,减少软组织劳损,注意颈肩部的保暖等。治疗误区1.不恰当地反复牵引:颈部牵引是颈椎病治疗的常用方法之一,但是不恰当地反复牵引会导致颈部韧带、肌肉松弛,加快退行性变,降低了颈部的稳定性。所以牵引时要注意颈椎生理弯曲的恢复和保持。2.盲目按摩、复位:按摩复位前必须要排除椎体骨折、脊柱肿瘤、椎管狭窄、严重的椎间盘突出、颈椎不稳定、先天性椎动脉闭锁等等,不专业的按摩和复位会导致症状加重,甚至可导致截瘫。需要按摩、复位治疗,最好由经过正规训练的专业医务人员操作,正规医院的康复疼痛科,以免产生副作用或是加重病情。3.治疗颈椎病的保健枕:很多商家都会在广告中添加夸大成分的用词,但是小田要强调的是,保健枕功效再强大,也只是有助于保持颈椎的生理弯曲,促进血液循环,并不算是“治疗”,而是改善症状。而且患者在选择枕头的时候要注意,不要一味追求枕头的高度,而是要选择适合自己颈部生理弯曲的高度。4.合理应用镇痛药物:当神经根受到卡压,或神经根压力棸升时,会引起肩背部、颈部、上肢放射痛,在营养神经、消肿的基础上应用镇痛药,镇痛药可以缓解颈肩部的疼痛,改善症状。但时只单纯应用镇痛药,会掩盖病情,延误诊治,而且治标不治本,并不能真正解决颈椎病的问题。5.必须手术 or 不做手术:并非所有颈椎病人都需要通过手术治疗,也并非所有病人经过保守治疗都会好转,手术与不手术要根据个人具体情况制定治疗方案。同时不能根据影像学的表现去决定是否手术,有的患者影像学上很重,但症状很轻甚至无症状,有的患者影像学表现较轻,但症状很重,是否手术要影像学检查结合临床症状才能确定。正确认识中医与西医的治疗方法,中医的治疗以正骨、牵引、推拿、按摩、理疗、针灸、针刀等保守治疗方法,西医以神经阻滞、手术等治疗办法;中医与西医的治疗各有所长,所以患者应当对自己的病情有正确的认识,保持良好的心态,选择合适的治疗方案,积极配合医生的治疗。
引起肩关节疼痛的疾病多种多样,其中以“肩周炎”最为人熟知。“肩周炎”的概念最早被提及是在 19 世纪后期,当时医生认为是肩关节周围炎症导致肩关节内组织变性、粘连等变化造成了肩关节的疼痛及活动受限。后来“肩周炎”的概念、命名及机制被反反复复地讨论并修改。截至目前,“肩周炎”的概念逐渐模糊,取而代之的是更加精确的诊断,如冻结肩、肩峰撞击征、肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎等。但是由于很长一段时间内“肩周炎”的概念深入人心,导致一些非运动医学专科的骨科医生不能正确认识“肩周炎”和其他相关肩部疾病的诊断,很多肩关节疼痛的患者被误诊,延误了病情。1.肩部疼痛相关疾病概念冻结肩:一类引起盂肱关节僵硬的粘连性关节囊炎,以肩关节周围疼痛及各个方向活动受限为主要特征的临床综合征,X 线等影像学检查无明显阳性表现,主要好发于 50 岁左右的中老年人,过去统称为“肩周炎”。冻结肩病因不明,有典型的分期及自愈倾向,病程数月至数年不等。在肩关节疼痛病因中约占 10%。肩峰撞击征:由于肩关节退行性变、肩峰下骨赘形成、滑囊增生,导致肩峰下的间隙变小,从而出现外展、上举手臂时造成肩袖挤压、撞击而产生的肩关节疼痛。任何年龄均可发生,以中老年人居多。肩袖损伤:是指围绕肱骨头肩袖组织的撕裂损伤,主要病因是肩峰撞击征。长期的肩峰撞击症导致肩袖变性,肌腱质量下降,最终发生损伤撕裂。或在肩袖退变的基础上受到外伤,造成肩袖损伤。肱二头肌长头肌腱炎:由于反复的体力劳作导致肱二头肌长头肌腱磨损而引起肌腱腱鞘充血、水肿等炎症性改变。好发于中年人,主要表现为肩部疼痛,但无肩关节外旋等方向的活动受限。对运动医学疾病最重要的诊断手段是临床体格检查,再结合病史及影像学等其他辅助检查。对肩关节疼痛患者,临床医生需要了解引起肩关节疼痛的相关疾病的概念、特征、影像学表现及肩关节体格检查的项目及阳性意义,才能避免误诊、漏诊。2.肩关节镜治疗肩关节疼痛肩关节镜出现于 20 世纪前期,早期发展较为缓慢,近 20 年来肩关节镜在全球大范围兴起。它的优势逐渐被骨科医生所认识,到现在已经是治疗肩关节疼痛相关疾病的最重要的手术途径。冻结肩:肩关节镜对于冻结肩的治疗多是用来解决遗留下来的肩关节活动功能障碍。肩关节镜下松解挛缩的关节囊、清理炎症水肿的滑囊,从而恢复一定的肩关节活动度。肩峰撞击征:肩关节镜下肩峰成形术是治疗肩峰撞击征的标准技术,已经广泛应用于临床。主要包括:肩峰下的滑囊壁清除,切断或部分切断喙肩韧带、打磨肩峰前外侧部分骨赘、探查并打磨肩锁关节下骨赘。其目的是减轻肩峰下间隙的压力,但术中要慎重把握打磨骨赘的量,才能达到最好的手术效果。肩袖损伤:肩袖损伤按其损伤程度及分类确定是否需要进行手术治疗。关节镜探查发现肩袖损伤后需要根据损伤情况采用双排或单排锚钉进行肩袖修补,重建力偶,同时彻底检查肩关节内组织结构。因为肩袖损伤患者常合并肩峰撞击征或肱二头肌长头肌腱炎等其他肩关节疾病,需在关节镜手术中一并处理。肩关节镜下肩袖修补术有很好的临床疗效,患者满意度高。胲二头肌长头肌腱炎:对长期保守治疗无效的肱二头肌长头肌腱炎患者根据具体情况应考虑肩关节镜手术治疗。主要分为关节镜下肱二头肌长头肌腱切断术和转腱术两种术式。临床研究表明年轻人患者可能更适合转腱术,牺牲很少的肱二头肌肌力,但却能够满足平日运动需求;而对老年患者可实行肌腱切断术,目的为减轻疼痛、提高生活质量。3.肩关节镜术后康复肩关节镜的术后康复非常重要。患者通常认为手术结束了,疾病也就治好了,而这恰恰是运动医学损伤治疗的大忌。肩关节镜手术后(可以扩展至所有的运动创伤手术,如十字韧带重建术、半月板修复术等)需向患者宣教术后的康复锻炼计划,并指导进行功能锻炼。出院后嘱患者定期门诊随访,根据患者个人恢复情况调整锻炼计划。做到个体化、有针对性。术后的康复大致包括:休息、理疗、功能锻炼。肩关节镜手术后,患肩于功能位固定,术后第 2 天起提倡患者进行理疗和功能锻炼。理疗可以促进软组织及伤口恢复,减少渗出。初期功能锻炼主要包括关节各方向的被动活动,“爬桌子”(由于在肌腱未愈合前容易损伤,“爬墙”动作会涉及主动运动,故不推荐),“钟摆”运动等。一定要告诫患者严格遵循医嘱,这样才能最大程度地康复。肩关节疼痛,一个再常见不过的症状,但其背后所需了解的专业知识却极其丰富。作为骨科医生,甚至是全科医生,都应该好好学习肩关节疾病的相关知识,这样才能在遇到肩痛患者时做出合理的建议和正确的治疗。