漯河医专第二附属医院科普号

马某，男，76岁，2020年08月28日初诊： 患者两月来无明显诱因出现胃满，纳呆，干呕，近2月体重下降10余斤（现体重52.5kg）。住入我科。此前查出肾功能异常，肌酐100多单位，服用尿毒清颗粒，现因医院无此中成药而停服。现肌酐431.1umol/L。 既往史： 既往有“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭、肾功能不全、肾性贫血、冠心病、心功能Ⅳ级、高血压病、类风湿关节炎、脑出血、胸腔积液、前列腺增生”等病史。 现症见：胃脘胀满，食欲不振，纳呆，形体消瘦，浑身肤色黧黑，精神疲惫，困倦乏力，语声低微，不能行走，手脚发冷，便溏，当日住院解两次稀便，小便黄，夜尿1-2次。舌淡红，苔黄厚腻，脉不能触及。脉压仪显示心律120次/分。 考虑阳气大衰，有虚脱之势，治当回阳救逆，以茯苓四逆汤、理中汤、桃花汤化裁: 附子15g 炮姜10g 人参8g 炒白术10g 茯苓15g 炙甘草6g 砂仁3g 陈皮4g 煅赤石脂15g 四付，一日一付，水煎分早晚两次温服 29日检査结果： 血常规:白细胞数目12.71×109/L↑，红细胞压积34.3％;，中性粒细胞百分比87.80％，中性粒细胞计数11.17×109L，红细胞分布宽度CV15％;凝血:纤维蛋白原6500/，纤维蛋白降解产物7.4mg/L，D二聚体测定2.24mg/LFEU;糖化血红蛋白6.8％↑。 心电图示:1.窦性心律2房性早搏3.部分导联STT改变，其中胸前导联T波深倒置4.胸前导联可见异常Q波;心脏彩超示:EF:56％，室间隔与左室后壁对称性增厚，主动脉瓣退行性变，主动脉狭窄，二尖瓣少量反流，左室舒张功能减低。 胸部CT示：1.左肺上叶结节，建议复査；2.慢性支气管炎、右肺下叶间质性炎症，两肺散在纤维钙化灶；3.冠脉钙化，左心増大；4.双侧胸膜增厚。 腹部CT示：1.肝囊肿；2.脾大；3.左肾低密度，囊肿?建议专项检査；4.双肾集合系统结石；5.前列腺增生、钙化灶。 2020年09月03日： 现精神大振，对答如流，语声有力，有食欲，仍不能吃主食，以喝粥为主，胃无不适，已不腹泻，小腹胀，大便两天未解。乏力，不能行走。口干，手脚温暖，舌淡苔垢腻，左脉细，右脉细涩若无。治以温运中焦，佐以通腑。以桂枝人参汤加味： 桂枝15g 干姜10g 人参10g 白术15g 茯苓15g 炙甘草10g 砂仁3g 陈皮10g 大黄2g 清半夏15g 炒麦芽10g 三付，一日一付，水煎分早晚两次温服 9月08日化验单显示尿素18.90umol/L，肌酐234.5umol/L，降了200个单位。尿酸正常。其他指标亦有改善，详见后文化验单。 2020年09月14日： 已能下床行走活动，饮食恢复正常。早晚能吃一碗面条，中午饭量正常，昨天中午甚至吃了5个水煮鸡蛋。体力改普，大便正常，舌淡红，右边舌苔剥落，左脉浮细，右脉仍沉涩若无。心率已降至90次/分。上方续服三付。 此后上方去大黄加附子，先后加谷芽、藿香醒脾开胃，加黄芪、山药健脾益气。患者饭量、体力逐渐改善，体重增至55kg，黧黑之色也有减退。9月20日肌酐正常，9月28日肾功能完全正常。 按：本案患者形瘦神疲，倦怠乏力，纳呆，四逆，便溏，脉象不可触及，阳气虚衰之象显著，而饮食不进、大便溏泄，阳气随时有暴脱之虞，肤色黧黑，为肾色外露。故首诊时以扶阳固脱为主，只有先保住阳气，才能为后续治疗争取机会。 中医治病，不怕病重，就怕证候复杂难辨。如本案患者，年岁已高，多病缠身，肾功能严重损害，不可谓不重，然病机相对单纯，一看便知是个典型虚寒的证。用上温补类中药后，不但中医证候得到改善，西医各项指标也能很快恢复，可见中医只要辨证准确，确能起沉疴、愈顽疾。 中医与西医最大区别在于思维方式的不同，若中医大夫无中医思维，见肾功能异常而想到如何将指标，就会选用清热解毒，祛湿泄浊类中药，如前面某医院大夫推荐的尿毒清，成分主要是：大黄、黄芪、桑白皮、党参、白术、茯苓、制何首乌、车前草、姜半夏、川芎、丹参、白芍等。此药对脾虚湿浊症较为适宜，若阳虚之人服用此类方药，不但与病无益，反而会加重病情。

经后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折临床分析及体会(转载) 随着社会工业和交通的发展，胸腰段脊柱骨折患者亦明显增多。治疗方面由原来的保守治疗逐渐过渡到手术治疗，效果较好，且在国内已广泛应用，经后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折具有复位满意、固定坚强、创伤小、并发症少、操作简便等优点。我院2006年4月～2008年12月间采用后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折25例，疗效较为显著，现分析如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组25例患者，男17例，女8例;年龄20～48岁之间(平均35.5岁);损伤节段：T124例， L115例，L26例;骨折分型：均为垂直压缩型;致伤原因：交通事故17例，高处坠落8例，术前均无神经症状;影像学评估：术前X线片测量Cobb's角及椎体前、后缘高度，CT观察椎管内占位情况，<30%17例，30%～60%8例。 1.2 手术方法 患者俯卧位于脊柱手术架上，C型臂影像增强系统定位。常规消毒，铺无菌巾，取后正中切口，显露病椎及相邻椎体的椎板，上下关节突及横突的基底部。椎弓根定位方法：胸椎定点以横突切除后沿横断面内上象限进针;腰椎以人字嵴顶点及横突水平线中线与上关节突外缘垂线的交点来综合评判确定进钉点。用椎弓根探子凭手感徐徐探入，测深，置入自攻椎弓钉。对显示骨折块凸入椎管且占位40%以上者给予椎板减压，安放连接杆，达到沿生理前凸的轴线向撑开。将伤椎及相邻椎体上下关节面凿毛糙，取棘突或椎板之碎骨块植入关节突间植骨。 1.3 术后处理 本组病人术后第1天开始进行直腿抬高锻炼，10～12 d拆线后均配戴支具下地活动。 1.4 术后复查 术前、术后拍摄X线片及CT(图1～2)，测量Cobb's角及椎体前后缘高度的变化，并进行统计学分析。2 结果 2.1 Cobb's角及椎体前后缘高度的比较(表1) 测量Cobb's角及椎体前后缘高度与术前比较均有统计学意义(P<0.01)。 2.2 并发症的情况 本组术后均无神经症状，双下肢运动感觉良好，大小便均正常。 2.3 随访 本组病人经过10～24个月的随访均无腰痛症状的发生，椎间盘退变在MRI T2加权像按照Pearce分级标准均在Ⅱ级。其中有8例患者10～14月时拆除内固定。 3 讨论 胸腰椎骨折多由高能量损伤引起，是创伤及脊柱外科常见的损伤。胸腰椎骨折在诊断和治疗方面存在较多争论，国外也曾对此开展过大样本的多中心研究[1]，但至今仍有不少问题未能达成共识。 3.1 骨折稳定性的判断 胸腰椎爆裂性骨折稳定程度的判定直接关系到治疗的选择，而有关稳定性概念的界定又一直是争论较多的一个问题。1983年，Denis[2]提出了著名的“三柱理论”，将主要的胸腰椎骨折分为4种类型，即压缩性骨折、爆裂骨折、安全带损伤和骨折脱位。这一理论强调了中柱的作用，并提出若前、中、后柱中同时有两柱骨折者即为不稳定骨折。该理论得到了生物力学研究结果的支持[3]，在此基础上提出的分类系统在临床应用也相当广泛。Magerl等[4]在AO长骨骨折分类研究的基础上提出了胸腰椎骨折的AO分类。遵循AO系统的传统思路，胸腰椎骨折被分为A、B、C 3型，即压缩、牵张和旋转损伤，每一型又可进一步划分为组和亚组。这一分类系统的最主要依据是骨折的稳定性，与神经损伤程度的相关性较好。但该分类系统比较复杂 (共分为55个亚组)，重复性不够理想，因而在临床的应用受到限制。McCormack等[5]提出的载荷分享分类(load sharing classification)是根据X线片、断层片及CT扫描轴位片和矢状位重建图像，从以下 3个方面进行评分：①椎体粉碎程度。1分为≤30%的椎体粉碎骨折;2分为30%～60%的椎体粉碎骨折;3分为60% 以上的椎体粉碎骨折。②骨折片移位程度。1分为移位0～1 mm;2分为移位至少2 mm，移位骨折片占椎体横截面面积的比例 <50%;3分为移位至少2 mm，移位骨折片占椎体横截面面积的50%以上。③后凸畸形程度。1分为后凸矫正≤3°;2分为后凸矫正4°～9°;3分为后凸矫正≥10°。建立这一系统的初衷是合理地选择手术入路，防止后凸畸形的进行性加重和后路内固定的失败。生物力学研究表明，载荷分享评分与骨折的稳定程度具有显著相关性[6]，因而可用于指导治疗的选择。 结合上述分类系统可对胸腰椎骨折的稳定性加以分析：①压缩性骨折。由屈曲压缩暴力所致，由于其中柱仍保持完整，在多数情况下为稳定性骨折，但如果后柱因牵张暴力而损伤，则可能为不稳定性骨折。②爆裂性骨折。系前、中柱在压缩载荷作用下发生的损伤，在胸腰椎损伤中最为常见。主要特征为椎体前方的楔形压缩和后方骨皮质的连续性中断，椎体后缘骨折片常常发生向后移位凸入椎管导致神经损伤。按照Denis的定义，存在中柱损伤即为不稳定性骨折，但也有学者主张将爆裂性骨折分成稳定性骨折和不稳定性骨折[7]。爆裂性骨折在AO分类中分属A3组和C型，由此可见，爆裂性骨折的稳定程度差异较大。③屈曲牵张骨折。为剪切力所致的后、中柱损伤或三柱损伤，多为安全带损伤。损伤可仅累及韧带及椎间盘，或同时伤及骨及韧带，根据AO分类属于B型骨折。④骨折脱位。损伤机制复杂，稳定性差。 3.2 手术治疗的适应证 胸腰椎骨折治疗的目的在于恢复脊柱解剖结构的完整性和稳定性，并为神经功能的恢复创造有利条件。以往胸腰椎骨折的治疗以非手术方法为主，但随着脊柱生物力学、影像学和内固定技术研究的不断深入，人们对胸腰椎骨折的治疗选择倾向已更加积极，手术治疗所占比例也越来越高。关于胸腰椎骨折手术治疗的适应证选择，多数意见主张应首先考虑骨折的力学稳定性。对于绝大多数压缩性骨折仍应行非手术治疗，屈曲牵张性骨折则经常考虑手术治疗，而对骨折脱位则倾向于采取手术治疗。对胸腰椎爆裂性骨折伴神经功能损害者，多倾向于手术治疗。因此，争论实际上主要集中在无神经功能损害的爆裂性骨折的治疗上。Wood等[8]对无神经损害的爆裂性骨折作随机、前瞻性比较研究后认为，非手术治疗与手术治疗疗效差异无统计学意义，而Siebenga等[9]则报告手术治疗疗效要优于非手术治疗。但对这两个研究进行具体分析后不难看出其在研究设计上的明显缺陷，如Wood组中患者后凸畸形及椎管狭窄程度跨度较大，而Siebenga组的34例中则收入了除AO 1.1之外所有类型的胸腰椎骨折，所得结论的说服力难免受到研究异质性的影响。如何判定胸腰椎爆裂性骨折尤其是无神经功能损害爆裂性骨折的稳定程度，将是胸腰椎骨折研究的重要内容。 3.3 手术治疗的时机 在手术时机的选择上也一直存在着争论。对于多发伤患者，复苏和挽救生命的手术在治疗选择上始终应处于最为优先的地位，但对于骨折的处理以往则多主张行延迟内固定手术。自20世纪80年代以来，大量的研究表明，积极治疗长骨骨折有利于多发伤的救治：对于长骨的不稳定骨折行早期确定性固定可降低死亡率并减少重症监护和呼吸机使用天数，而急性呼吸窘迫综合征、感染、静脉血栓形成、多器官功能衰竭，以及与骨折有关的并发症发生率也有相应下降，由此住院时间和所需费用均有所减少。但也有人认为，对多发伤患者行长骨骨折的急诊手术并非治疗所必需。相比之下，对于多发伤患者的脊柱骨折的手术时机选择还很少见有研究报告。早期胸腰椎骨折的手术治疗有助于降低并发症发生率，并可缩短住院及ICU时间[10]，但是否能够确实促进神经功能的恢复仍无定论。我们认为，其紧急手术的绝对适应证仅限于神经功能损害进行性加重的患者，其次，对于合并不完全脊髓损伤的胸腰椎骨折脱位也应尽早行确定性手术治疗。固然治疗多发伤时对胸腰椎骨折行早期固定有利于患者的早期功能锻炼，从而降低死亡率和并发症的发生率，但这并不意味着对所有胸腰椎骨折均应行早期确定性手术治疗。多发伤患者胸腰椎骨折手术时机的选择应建立在对患者全身情况评估以及手术治疗利弊权衡的基础之上，而不应作机械的界定且一味强调早期手术治疗。应综合患者的全身情况，首先处理危及生命的损伤，如不稳定的骨盆骨折、颅脑及胸腹部损伤等，当患者尚未复苏或血流动力学不稳定时，则应考虑延期手术。 3.4 手术入路与融合范围 与手术治疗指征选择方面的众说纷纭相比，在手术入路的选择方面意见却相对统一。多数意见认为，当椎体骨折、椎管狭窄及后凸畸形程度较严重时，应选择前方入路，反之则可选择后方入路。可应用载荷分享评分[11]选择手术入路：当3项分数合计≤6分时选择后方入路，>6分时则应经前方入路。这一评分易于掌握，重复性好[12]，尤其是在应用于爆裂性骨折的手术入路选择时效果满意。内固定技术的发展极大地推动了胸腰椎骨折的手术治疗，其中椎弓根螺钉系统在临床上应用相对广泛，其手术创伤相对较小，技术上容易掌握，手术并发症也相对要少。后路手术对骨折的复位常通过间接复位来完成，间接复位成功的前提是后纵韧带的完整，也可能有赖于椎间盘纤维环和前纵韧带的作用，当后纵韧带完全断裂时常被视为禁忌。当前、中柱损伤较严重时，后路手术后可发生进行性椎体塌陷及脊柱后凸畸形，此时可考虑行前路手术，以恢复前、中柱的结构完整和力学稳定。前路手术的优越性在于可直接显露损伤的神经组织，并对其彻底减压而不需施加任何牵拉动作，而减压及融合所涉及的活动节段也相对要少;但手术的创伤相对要大，并有损伤大血管的危险。手术入路的选择在很大程度上受到手术医师对手术操作熟悉程度的影响，长节段固定(固定伤椎上下2个或更多椎节)利用三点固定原则维持或重建脊柱在冠状和矢状面的稳定，防止后凸畸形的发生，保证了融合率和复位的稳定性，也减少了内固定的失效。长节段固定及融合手术适合于胸腰椎骨折脱位移位明显者，尤其适合于合并完全性脊髓损伤的患者，对于多发压缩性或爆裂性骨折也可考虑施行。长节段固定牺牲了脊柱的活动功能，其下方一般不应超过L3[13]，以避免下腰椎的退变。如果椎体粉碎严重，则不宜行后路长节段固定手术。而对于体力劳动者，也应尽量保留脊柱的活动度，避免长节段固定融合。 【参考文献】 1] Gertzbein SD.Scoliosis Research Society.Mulicenter spine fracture study[J].Spine,1992,17:528-540. 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1. 什么是放疗？ 放疗为放射治疗的简称，是治疗肿瘤主要手段之一，它利用放射线杀死癌细胞使肿瘤缩小或消失来治疗肿瘤。放射线破坏照射区（靶区）的细胞，使这些细胞停止分裂直至死亡。放疗的目的是尽最大的努力杀死肿瘤细胞，同时保护正常组织。2. 那些肿瘤需要放疗？ 目前的统计表明，约70%的恶性肿瘤病人在疾病发展的不同阶段需要放疗控制，但对于一个具体的病人来讲，是否采用放疗则应按照肿瘤的规范化治疗原则、肿瘤的发展期别及病人的身体状况而定。临床上适合放疗的肿瘤主要有：鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌、舌癌、恶性淋巴瘤、宫颈癌、皮肤癌、脑瘤、食管癌、乳腺癌、肺癌、直肠癌、骨肿瘤、肝癌、软组织肉瘤等。3. 放疗需要多长时间？ 根据肿瘤性质和治疗目的，放疗分为根治性放疗、术前放疗、术后放疗、姑息性放疗。不同的放疗目的放疗完成所需时间各异，下面分别详述：根治性放疗：单独用放疗手段控制甚至治愈肿瘤。部分肿瘤，如：鼻咽癌、喉癌、扁桃体癌、舌癌、恶性淋巴瘤、宫颈癌、皮肤癌等单独放疗可治愈。另外肿瘤生长的部位无法手术、或病人不愿手术者也可单独给予根治性放疗。根治性放疗时放疗剂量一定要用够量，否则会留下复发的隐患。一般需要6-7周时间完成。术前放疗：因肿瘤较大或与周围脏器粘连无法手术，术前先放疗一部分剂量，缩小肿瘤利于手术。一般需要3-4周时间完成，放疗后休息3-6周再手术。此放疗后休息是为了正常组织修复放疗反应，同时使肿瘤进一步退缩利于手术切除。在放疗和休息期间癌细胞在逐渐死亡，不要担忧因手术推迟癌细胞是否会生长。术后放疗：因肿瘤生长在特殊部位、或与周围脏器粘连无法完全切除，这些残留肿瘤术后会复发和转移，所以术后应该放疗消灭残存癌细胞。放疗时间根据残存肿瘤多少而定。如果残存肿瘤较多，肉眼就能看到有肿瘤残留，几乎需要与根治性放疗同样的时间和剂量。如果残存肿瘤较少，只有在显微镜下看到有癌细胞残留，一般需要根治性放疗剂量的2/3剂量即可，即4-5周时间。姑息性放疗：因肿瘤生长引起病人痛苦，如骨转移疼痛、肿瘤堵塞或压迫气管引起呼吸困难、压迫静脉引起血液回流障碍至浮肿、脑内转移引起头疼、肿瘤侵犯压迫脊髓引起瘫痪危险等，给予放疗一定剂量缓解症状减轻痛苦。放疗剂量根据肿瘤部位和目的而异，从放疗数次到一月时间不等。4. 什么是外照射、什么是内照射？ 根据放射源的远近分为：外放射和内放射。外照射：也称为远距离放疗，放射线从人体外一定距离的机器（如钴-60机器为75cm、直线加速器为100cm）发出照射肿瘤。这种射线能量高，穿透力强，肿瘤能得到相对均匀的放疗剂量。外放射是目前放疗应用较多的一种方法。内照射：也称为近距离放疗，将放射源直接放入肿瘤内部（粒子植入）、或放入肿瘤邻近管腔（气管、食管、阴道等）进行放疗。内照射所用的放射源射线射程短、穿透力低，优点是肿瘤可以得到较高的剂量，远处正常组织受量低而得到保护，缺点是剂量分布不均匀，容易造成热点（过高剂量区）和冷点（过低剂量区），增加肿瘤残留和复发危险。所以除宫颈癌外，目前内照射只作为外照射的补充剂量应用，不单独应用。5. 什么是普通放疗？什么是立体定向放疗？普通放疗是常用的传统放疗方法，照射范围包括肿瘤、附近转移灶、附近将要转移的区域，一般每天照射1次，每周5次，每次给予常规放疗剂量。优点是肿瘤及附近淋巴结区都能照射，费用低廉。缺点是周围正常组织得到不必要的照射，产生放疗副反应。立体定向放疗，也是我们常听说的伽玛（γ）刀、或X刀，是放射线通过多个不同的方向聚焦到肿瘤灶，在破坏肿瘤的同时能较好地保护周围正常组织。治疗的结果象刀切除一样肿瘤坏死消失，所以形象地比喻成“刀”， 伽玛（γ）刀（X刀）不是开刀手术的！6. 伽玛（γ）刀和X刀有啥区别？ 放疗常用的射线有γ射线、X射线、β射线等。γ射线是由放射性元素钴-60（或其他放射性元素）自发衰败中产生；X射线由加速器（高速电子撞击钨靶）产生。所以由钴-60作为放射源的立体定向放疗称为伽玛（γ）刀，由加速器作为放射源的立体定向放疗俗称为X刀。头部伽玛刀由多个钴－60放射源排列在半球形装置内，射线通过带有多个孔径（准直器）的头盔聚焦于脑内病灶，由于受到诸多因素的影响限制，头盔的最大孔径只能达到18mm，γ刀是有创固定（用铆钉将头架固定于颅骨上），一般只作一次，所以适合颅内18mm以下的病变。X刀的准直器最大可达到50mm，治疗颅内病变时用无创固定技术（一种热塑面膜，在热水中变软，然后放在病人的面部，整理成适合病人面部的形状，凉却后变硬固定），所以利于分次治疗，适合各种体积病灶，对体积稍大的病变更显优势。（注：准直器：是为了达到一定的目的，要将由机器出来的射线进行定向限束，起这种作用的装置叫准直器）。7. 放疗后人体有放射性吗？ 很多病人担心放疗后自己身体有无放射性，回答这个问题要看所用的放疗方法。 一般的外照射放疗后人体肯定无放射性，因为放射源在体外一定距离的机器内。所以放疗后可以亲密地和亲戚朋友在一起。内照射将放射源置于体内，放射源附近的脏器有放射性，要注意保护周围人员。 全身放射性治疗是将放射性元素注入血管内（如放射元素锶治疗多发骨转移），这些放射性元素随血流到达肿瘤及全身其他部位，随着人体代谢，还会排入唾液、尿液等分泌物中，所以在一定的时间内要保护好周围人员，处理好排泄物。8. 其他正在应用或正在研制的放疗方法三维适形放疗（3DRT）：传统普通放疗是二维（肿瘤的长度、宽度）放疗，如果利用CT、PET、核磁共振（MRI）在肿瘤三维（长度、宽度、深度）方向上根据肿瘤的不规则形状修饰射线进行放疗，称为三维适形放疗，优点是能保护周围正常组织。调强适形放疗（IMRT）：在三维适形放疗基础上，通过一定的方法调整射线剂量，达到肿瘤内部的放疗剂量均匀的放疗方法。图像引导放疗（IGRT）：在放疗实施过程中，通过CT图像引导准确定位计划治疗的肿瘤部位，进一步提高肿瘤治疗的准确性。生物引导放疗（BGRT）：肿瘤组织内瘤细胞有一定的异质性，肿瘤细胞对射线的敏感度也不同。根据不同肿瘤细胞的生物学特性选用不同的放疗剂量，以达到最终全部杀灭肿瘤的目的。此种放疗方法正在研制中。9. 放疗多长时间起作用？ 放疗后放疗作用不能立即显现，放疗后数天或数周肿瘤细胞开始死亡，放疗结束后瘤细胞坏死仍将持续数周或数月。10. 放疗痛苦吗？放疗的副作用是什么？ 放疗利用放射线杀灭肿瘤，这种高能的放射性肉眼看不到。射线在杀灭肿瘤细胞的同时，对照射范围内的正常细胞也有损伤。正常组织的这种放射损伤在放疗结束后会逐渐恢复。在放疗刚开始时病人不会出现放疗所致的痛苦，但随着放疗的继续进行，癌细胞坏死程度在逐渐加大，正常组织细胞损伤程度也会增加，这时会出现相应正常组织损伤的表现，这种现象叫放疗的急性反应，（如放疗性食管炎，病人会感到吞咽时食管疼痛等）。医生会处理这些放疗的副作用，不能因为这种暂时的放疗反应放弃肿瘤治疗的机会。

肺癌 是发生在肺组织的恶性肿瘤，分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌两类。非小细胞肺癌占所有肺癌的85%～90%，显微镜下根据细胞特点又分为：鳞状细胞癌、腺癌、大细胞癌等，其生长和扩散方式不同。吸烟 是引起肺癌的最主要因素，80％以上的肺癌由吸烟引起。被动吸烟也增加患病的风险，吸烟者的配偶患肺癌的危险性增加30％。其他因素有：石棉粉尘、氡气、煤烟、肺部慢性炎症、胸部放射线照射和大气污染等。临床表现依肿瘤生长的部位和大小而不同。早期常无症状，随着肿瘤的生长和侵犯，会出现长期咳嗽、胸痛、声音嘶哑、体重下降和食欲减退、咳铁锈色痰或痰中带血、胸闷、不明原因发热、反复肺部感染、喘息和颈部淋巴结肿大等。脑转移会引起头痛、视力和语言改变、癫痫等，骨转移可引起骨痛。转移的症状常可先于呼吸道症状出现。检查方法 胸部和上腹部CT：CT可以清楚地显示肿瘤的位置、大小和形状，可发现纵隔内转移淋巴结。上腹部CT可了解肝和肾上腺有无转移。 核磁共振（MRI）：检查大脑、脊髓、椎体有无转移有优势。 放射性核素骨扫描（ECT）：筛查骨转移的敏感方法，但要经CT、MRI等证实。 正电子发射计算机体层扫描(PET)和PET-CT ：了解肿瘤侵犯转移范围、区别肿块性质。 支气管镜检查：纤细柔软的气管镜，去发现肿块并可钳取少量组织，检查有无癌细胞。肿块穿刺活检：在CT等引导下细针穿刺肺部肿块，吸取组织、细胞送验病理检查。肺癌的治疗肺癌治疗非常复杂且发展迅速，需要多学科专业医生通过良好协作，为患者提供高品质的规范化和个体化的综合治疗。在尽可能准确的分期基础上，拟定科学的治疗计划，合理地安排手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等，充分发挥各种疗法的优势。权衡利弊，在争取治愈、延长生存期、提高生活质量和缓解症状方面，让患者最大程度地获益。手术治疗常用的手术方法有：楔形切除，肺叶切除，一侧肺全切。化学治疗简称化疗，是用化学药物来杀灭癌细胞。经血管或口服给药后，药物进入血液系统而到达全身各部位。每21～28天化疗1次为1个周期，通常治疗4～6个周期。体弱者不适宜积极的化疗，化疗常与手术、放疗联合应用。辅助化疗：为了降低肿瘤的复发率，在术后完成4个周期含顺铂的双药方案化疗，能明显延长患者生存期。这已被大量临床研究所证实。晚期患者化疗： 顺铂或卡铂联合应用下列一种药物：紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、长春瑞滨、伊立替康、依托泊甙和长春花碱。若不能耐受联合化疗者，则单药化疗。化疗可使晚期患者一年生存率提高1倍以上。二线治疗：初始化疗失败后，可选用多西他赛、吉非替尼或厄洛替尼、培美曲赛。放射治疗简称放疗，用于不能承受手术、或癌组织与周围组织脏器粘连而手术无法切除的肺癌，放疗也用于术后有癌残留者。姑息性放疗可缓解疼痛、出血和呼吸道阻塞，也常用于脑转移和骨转移的治疗。外照射通常每周５天，共４～7周完成治疗量。放射性粒子植入属于近距离放疗，因其放疗射线剂量分布不均而导致组织损伤过重或肿瘤受量不足，所以常用作外照射后残留灶的补充加量或姑息性治疗。分子靶向治疗表皮细胞生长因子受体(EGFR)与肺癌、结直肠癌等的发展关系密切，吉非替尼(易瑞沙)和厄罗替尼(特罗凯)等药物，能通过控制EGFR酪氨酸激酶的活性而发挥抗肿瘤作用，口服后能控制部分非小细胞肺癌的发展。目前多用于曾经化疗失败的患者。对不抽烟、腺癌、亚洲人、女性患者的有效率相对较高。贝伐单抗通过干扰肿瘤血管形成而增加化疗效果。近来的研究发现，针对EGFR的抗体，如西妥昔单抗(爱必妥) 与化疗联合治疗非小细胞肺癌，疗效优于单纯化疗。

小细胞肺癌占所有肺癌的15%，大约98%的小细胞肺癌与吸烟有关。其他与环境和遗传因素有关。临床表现咳嗽、呼吸困难、体重减轻和衰弱，伴随或不伴随阻塞性肺炎，这些症状常因肺门处较大肿块及纵隔淋巴结肿大引起。肿瘤引起的神经和内分泌副癌综合征有兰-伊综合征、癌相关的脑脊髓炎和感觉神经病变，以及库欣综合征和低钠血症。预后因素体质差、广泛期、体重下降、多部位肿瘤侵犯和瘤体过大等都是重要的不良预后因素。在局限期，女性、70岁以下、Ⅰ期、LDH正常等预后较好；在广泛期，LDH正常、单个转移灶者预后好，累及器官的数量与预后负相关，肝转移的预后更差。出现内分泌副癌综合症者预后多较差。检查方法体格检查、胸部X线片、胸腹部CT、头颅MRI、骨扫描。必要时PET扫描。约30%碱性磷酸酶水平正常或无症状患者，骨扫描呈阳性；约10%～15%新就诊患者头颅CT或MRI扫描发现中枢神经系统转移，其中30%患者并无症状。由于小细胞肿瘤生长迅速，大多数患者在8周内出现典型症状，以后病情发展明显加快，不要在检查和分期上花费太多时间而延误治疗。化疗和放疗是小细胞肺癌的主要治疗方法。对于局限期患者，推荐同步化放疗，以铂类/足叶乙甙为基础的方案化疗4个周期，胸部放疗应于第1或第2个周期开始，放疗剂量为每天1.8Gy或更高(总剂量为45Gy)。经治疗后肿瘤完全消失或明显缩小者，推荐给予PCI。部分局限期患者经规范的化放疗可得以治愈。只有2%～5%的较早期肿瘤适合手术切除，但术后仍要化疗、化放疗。几乎所有小细胞肺癌最终会发展到广泛期，对于广泛期患者，推荐进行标准联合方案的足量化疗。肿瘤复发者可做姑息性放疗或姑息性化疗，以缓解疼痛、减轻症状、提高生活质量，也有用激光治疗、内放疗或放置支架等缓解症状。继续抽烟会增加毒性且生存期较短，所以要鼓励患者戒烟。治疗结束后的第1～3年，推荐每2～3月进行一次随访，做体检和胸部及有症状部位的影像学检查。化学治疗(简称化疗)化疗是小细胞肺癌治疗的重要组成部分，局限期同步化放疗，即使手术完全切除也应在术后给予足量的辅助化疗。多数患者就诊时已发展到广泛期，联合化疗就成为其最基本的治疗方式。局限期化疗方案为“顺铂＋依托泊甙，卡铂＋依托泊甙”，化疗合并放疗或联合化疗对局限期的总有效率达70～90%，其中50～70%达完全缓解；广泛期化疗方案有“顺铂＋依托泊甙，卡铂＋依托泊甙，顺铂＋伊立替康”，总有效率为60～70%，其中8～30%达完全缓解，中位缓解期约6～8个月。复发后可选药物有：异环磷酰胺、紫杉醇、多西他赛、吉西他滨、伊立替康、长春瑞滨等。化疗对75%～90%的局限期患者有效，约50%的肿瘤完全消失。化疗的常见副作用有食欲减退、恶心、呕吐、口腔溃疡、脱发、白细胞和血小板降低等，但经相应处理都能得以控制并逐渐恢复正常。不要因为这些暂时的副作用而轻易放弃化疗，合理的化疗的利远大于弊。放射治疗胸部放疗：局限期患者，在化疗基础上联合胸部放疗可使的局部控制率提高25%～30%，2年生存率约提高5%～7%。早期放疗比推迟放疗者的生存期更长，胸部同步化放疗优于序贯化放疗。早期加入放疗不仅提高局部和全身的疾病控制率，还可延长生存期。预防性头颅照射(PCI)：小细胞肺癌病人生存2年者，脑转移发生率为80%，所以小细胞肺癌肺部病灶控制满意后可行脑部预防性放疗，防止脑转移。PCI 可预防部分患者脑转移的发生。目前国际权威机构建议：局限期或广泛期经治疗后肿瘤完全消失或残余瘤体不足10%者，都应该进行全脑预防性照射（并发症多、一般状况差或精神心理不健全者不推荐）。照射的推荐剂量为24Gy（分8次）至36Gy（分18次），建议低剂量分割放疗（1.8～2Gy/次）。头颅照射不应与全身化疗同时进行，以免加重神经毒性。

一、概述 食管癌是一种恶性细胞（癌细胞）形成于食管组织的疾病。食管是一个能通过蠕动把食物及液体从咽部送至胃的中空肌性管道。食管壁由内到外分为粘膜层、粘膜下层、肌层、外膜层，食管癌始发于食管壁内层，然后随着癌细胞生长逐渐向外扩散到其它层。1.食管癌最常见的两种类型是根据发生恶变（癌变）的细胞类型命名的。包括：鳞状细胞癌：又叫表皮样癌。扁平的癌细胞以鳞状形式排列于食管壁。这种癌可发生于食管的任何部位，但以食管上段和中段最常见。 腺癌：癌细胞源于腺细胞（分泌性细胞）。这些腺细胞可产生并释放腺液比如粘液。腺癌常发生于食管下段靠近胃处。2.食管癌危险因素包括：吸烟 酗酒 Barrett食管：在某些条件作用下，食管下段的细胞发生变化或被能发展成癌症的异型细胞取代。胃反流（胃内容物倒流到食管下段）会刺激食管，久而久之，形成Barrett食管。 高龄 男性 种族：如中国人（汉族和部分少数民族）、日本人、类蒙古人、伊朗人和美国黑人等 食管癌最常见的症状是吞咽疼痛或吞咽困难及体重减轻。这些常见症状或其他症状可由食管癌引起，但也可见于其它疾病。如有以下不适时，应向医生咨询：吞咽疼痛或吞咽困难 体重下降 胸骨后疼痛 声音嘶哑和咳嗽 消化不良和烧心 食管的各种检查法都可被用于发现及诊断食管癌。常用食管癌的检查法如下：胸部X线：即胸部器官和骨的X线。X线是种有能量的光束，能够穿透身体使体内各部分成像于胶片上。 钡餐造影：也叫上消化道造影。它是一系列食管和胃的X线摄影。病人喝入一种叫做钡的银白色液体，沾至食管壁后，拍摄X线片可明确有无食管病变。 食管镜（常被我们称为胃镜）：可用来发现食管内部的病变，它是一个细轻管，可从口或鼻腔插入，通过咽喉向下到食管中。可取组织活检。 活检：取出食管细胞或组织在显微镜下观察以明确有无癌细胞。活检通常在食管镜下取。有时活检可以发现癌前病变。影响预后及治疗选择的因素：食管癌分期（食管癌累及部分食管还是整个食管，是否扩散到身体其他部位） 肿瘤的大小 病人一般健康状况。 当食管癌早期发现并及时治疗时，预后较好。但通常食管癌被确诊时已是进展期。晚期食管癌可以治疗，但极少能治愈。这些病人可考虑参加一个关于改进治疗的临床试验。关于临床试验的信息可从NCI网站上获得。二、食管癌的分期 食管癌确诊后，要检查是癌细胞否在食管内扩散或转移至身体其他部位，这个过程叫做食管癌分期。从分期过程中获取的信息决定着病情的分期。为制定出具体治疗计划，明确分期尤其重要。以下的这些检查方法可用于食管癌分期：1.支气管镜：是一细轻管，从口或鼻腔插入向下插至气管和肺，用于发现气管及肺内大气道病变，可直接在镜下取活检。2.胸部X线：胸部器官和骨的X线。X线是种有能量的光束，能够穿透身体使体内各部分成像于胶片上。3.咽喉镜：是医生用作检查咽喉的镜子或轻软的管状镜。4.CT扫描：又叫计算机体层成像，是用X线束对人体检查部位一定厚度的层面连续扫描而拍摄出清晰图像，这些图像被连至X光机的计算机处理。一种显像剂可被注射至静脉或吞入来使组织器官显象更清晰。5.内镜超声：又叫内镜超声成像。把微小的超声探头置于细而轻的内镜上，插入体内，发出高能声波在传播过程中，遇到不同组织或器官的分界面时，将发生反射或散射形成回声。由回声形成的人体组织的图像叫做超声图。6.胸腔镜：切开两肋骨间的胸壁组织，通过切口插入胸腔镜（一轻细管），检查胸内器官，明确有无病变。组织标本和淋巴结可被取作活检。在一些病例中，可用于切除部分病变食管和肺。7.腹腔镜：在胸壁上切几个小切口，腹腔镜（一细轻管）从一个小切口插入后可检查腹腔脏器，明确有无病变。其他器械可通过其他切口或同一切口移除器官或取标本活检。8. PET扫描（正电子发射显像）：小剂量放射核素糖被注入静脉，PET扫描仪绕身体旋转扫描，体内糖代谢的部位显像。恶性肿瘤细胞因代谢较活跃而比正常细胞摄取更多的糖而显像较亮。故可用于发现恶性肿瘤，至于它在食管癌分期中的作用正在临床试验中。食管癌分期：0期：又叫原位癌。仅在食管最内层（粘膜层）发现异型细胞，这些异型细胞可发展成癌细胞浸及邻近的正常组织。 I期：癌病灶形成，且超出粘膜层，浸润至食管粘膜或粘膜下层。 II期：根据食管癌浸润部位的不同，可将此期分为IIA期和IIB期。 IIA期：肿瘤浸润肌层或外膜。 IIB期：食管癌浸润前三层中任一层(粘膜层、粘膜下层、肌层），且区域淋巴结也有转移。III期：食管癌浸润食管外膜且区域淋巴结也有转移；或者进犯食管临近结构。 IV期：食管癌有远处转移，包括淋巴结或周围器官转移。复发性食管癌 复发性食管癌是指治疗完成后，缓解一段时间又出现的食管癌，可复发与食管或身体的其他部位。 三、食管癌的治疗 食管癌有着各种各样的治疗方法，一些方法是标准的（现在通常用的方法），有些仅用于临床试验。治疗开始前，病人可以考虑参加一个临床试验。治疗性临床试验是一种旨在改进现有治疗方法或获取癌症病人新疗法方面的信息的试验。当临床试验证实新疗法优于标准疗法时，新疗法就能成为标准疗法。国内许多地方都在作临床试验，可从NCI网站上获取关于继续进行的临床试验方面的信息。选择最佳治疗是由病人、家属、治疗专家组共同决策的结果。五种常用的标准疗法1、手术 手术是治疗食管癌最常用的方法。食管切除术是指在术中切除部分食管，然后胃被上提与其余食管连接起来的治疗方法。医生把食管健康部分连接至胃以便病人仍然能吞咽食物。部分肠管或塑料管可用作二者接头。食管周围淋巴结也需要切除并在显微镜下观察它们是否有癌浸润。如果食管被肿瘤部分梗阻，一扩张金属支架（管）可被放入食管腔来使食管保持通畅，以便食物或液体能顺利通过食管到达胃。2、放疗 放疗是使用高能X线或其他射线来杀死肿瘤细胞的方法。可分为两种方式；外照射和内照射。外照射用放疗机器发出的放射线从体外照射肿瘤灶的方法；内照射是把有放射活性物质封进针、种子、线、或导管中，直接放进肿瘤中或肿瘤旁进行照射的方法。放疗方法是根据癌症的类型及治疗时肿瘤的分期选择的。 放疗时，一种塑料管可被插入食管腔来打开管腔，这叫管腔内插管扩张法。3、化疗 化疗是应用药物通过杀死肿瘤细胞或抑制肿瘤细胞分裂方式来抑制肿瘤生长的治疗方法。当化疗药被口服、静脉注射、或肌肉注射后，可进入血流到达全身肿瘤细胞（全身化疗）；当化疗药被直接注入脊髓腔、器官或体腔比如腹腔，药物主要作用于这些区域的癌细胞（局部化疗）。化疗方法选择取决于治疗时肿瘤的类型及分期。4、激光治疗 激光治疗是用一激光束（一窄束强光）来杀死肿瘤细胞的方法。5、电凝治疗 电凝治疗使用电流杀死肿瘤细胞的方法。 其它治疗方法仍在临床试验中。关于继续进行的临床试验方面的有用信息可从NCI网站或国外其他网站上获得。 食管癌病人治疗时需要特殊的营养支持。许多食管癌病人饮食较差，因为食管腔狭窄后病人会出现吞咽困难。食管狭窄可由肿瘤阻塞或治疗的不良反应引起。一些病人需要直接静脉营养，其他病人可能需要一个营养管（从口或鼻腔插至胃的一个轻便塑料管）直到他们可以自己吃饭。根据分期选择治疗0期常手术治疗 I期食管癌治疗包括以下： 手术治疗 化疗加放疗临床试验，做或不做手术 术前或术后新疗法的临床试验II期食管癌治疗包括： 手术治疗 化疗加放疗临床试验，做或不做手术术前或术后新疗法的临床试验III期食管癌治疗包括： 手术治疗 化疗加放疗临床试验，做或不做手术 术前或术后新疗法的临床试验IV期食管癌治疗包括： 外照射放疗或内照射放疗作为姑息治疗方法来缓解症状及提高病人生活质量。 激光手术或电凝作为姑息治疗法来缓解症状及提高病人生活质量。 化疗 化疗的临床试验复发性食管癌的治疗包括：应用任何标准疗法作为姑息治疗方法来缓解症状及提高病人生活质量 术前或术后新疗法的临床试验

胃癌是一种由于胃内的细胞恶变形成的肿瘤，胃癌首先发生在最内侧的粘膜层的细胞，然后随着肿瘤的生长向外层扩散。在世界范围内最常见的恶性肿瘤中胃癌排名第四，我国胃癌发病率是欧美国家的4～8倍。胃癌的危险因素 胃癌的发生受年龄、饮食和胃部疾病等多种因素的影响，胃癌的危险因素包括：（1）一些胃肠病变，如胃部幽门螺杆菌感染、慢性胃炎、恶性贫血、肠化生、家族性腺瘤样息肉病或者胃腺瘤；（2）摄入较多的腌、熏食物，较少摄入水果蔬菜；（3）食物被不合理地处理和储存；（4）高龄、男性；吸烟；（5）直系亲属患有胃癌。胃癌的症状 早期胃癌可引起消化不良和胃部不适、进食后腹胀、恶心、食欲下降、烧心等不特异性症状,进展期胃癌的症状有大便带血、呕吐、不明原因的体重下降、胃痛、黄疸、腹水、吞咽不适或困难。发现和诊断胃癌的常用以下检查方法1. 体格检查和询问既往健康状况、病史和治疗经过，注意无有包块；2. 血常规、血生化和血液中的肿瘤标志物检测。3. 消化道内镜和活检，可观察直接从食管、胃、十二指肠内部情况，在内镜直视下用活检钳“咬取”部分肿瘤组织，或用小刷子刷取脱落的肿瘤细胞在显微镜下观察，来确认是否有癌细胞。4.粪便潜血检查：取少量粪便标本化验，能发现胃肠道的少量出血。5. 上消化道钡餐造影：患者喝入的含钡剂的液体粘附在食管和胃壁上，被X线摄取并成像。6. CT扫描和超声波检查，了解肝、腹腔淋巴结、肺等有无转移。胃癌的分期 胃癌确诊后，通过进一步检查明确肿瘤是局限在胃内还是已经扩散至其他部位的过程就称为分期。根据体检和影像检查结果进行临床分期，手术后根据肿瘤侵犯胃壁深度(T)、淋巴结转移(N)及远处转移(M)情况能做出准确的病理分期。胃癌的预后主要取决于分期，准确的分期对指导治疗至关重要。虽然手术病理是最准确的分期方法，但影像学技术的进步使临床分期有了很大改进，常用的检查方法有：胸部X线、内镜检查和内镜超声、CT扫描和腹腔镜等。约半数患者在诊断时已超过了局部范围，近70%～80%的胃癌切除标本中可以发现局部淋巴结转移，在局部晚期和转移性胃癌中，体能状况差、肝转移、腹腔转移和碱性磷酸酶≥100U/L者预后不好。区域淋巴结(N)转移个数N00N11～6N27～15N3＞15远处转移 (M)M0无远处转移M1有远处转移分 期（TNM）0期Tis,N0,M0IA期T1,N0,M0IB期T1,N1,M0；T2,N0,M0II期T1,N2,M0；T2,N1,M0；T3,N0,M0IIIA期T2,N2,M0；T3,N1,M0；T4,N0,M0IIIB期T3,N2,M0IV期T4,N1-3,M0; T1-3,N3,M0; 任何T, 任何N, M1胃癌的治疗 大量的临床研究结果表明，综合治疗是提高疗效的根本保证，需要肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科、放射科和病理科等学科专家密切合作，最好是在任何治疗开始前先达成共识，在充分的分期基础上确定最佳的长期治疗规划。 1. 肿瘤可被切除且身体状况好者(占半数以上)： · 术前临床分期为T1或T1以下者直接手术治疗； · T2或T2以上除了直接手术外，还可先做化疗或化放疗，然后手术。 手术之后，根据病理决定下一步治疗： · T1N0：无需进一步治疗，随访； · T2N0：可不做进一步治疗，但如果肿瘤低分化、淋巴管浸润、神经浸润或小于50岁者也要术后化疗(以氟尿嘧啶类为基础)； · T3，T4，或任何T时有淋巴结转移，或手术后有肿瘤残留(显微镜下或肉眼发现)：都给予化放疗→化疗(氟尿嘧啶类为基础的增敏放疗和后续化疗)，或者联合化疗(术前曾用ECF者术后仍然用该方案化疗3周期)。2. 如果肿瘤已无法切除，或身体状况差而不能手术者： · 化放疗：放疗+ 氟尿嘧啶类的增敏化疗 · 化疗、姑息性治疗 胃癌放疗在美国做得较多，胃癌放疗对模拟定位、治疗计划制订、靶区设定等都有较高要求。放疗剂量为45～50.4 Gy（每天1.8Gy）。3. 一旦发现转移，无论在治疗的开始或过程中，应给予姑息性治疗。化疗是最有效的姑息性治疗方法，适合白天能下床活动半天以上者。其他治疗：营养支持(肠内营养和营养指导)、解除梗阻(支架、激光、放疗或手术)、疼痛控制(放疗和/或药物)和止血(放疗、手术或内镜治疗)。化学治疗 1.手术前后的辅助化疗 在手术前后的围手术期化疗中，表阿霉素/顺铂/ 5-氟尿嘧啶(ECF)及其改良方案，能显著延长无病生存期和总生存期; 术后以氟尿嘧啶类(替吉奥，S1)为基础的辅助化疗也能使患者获益。2. 进展期或复发 大量临床研究结果显示，化疗能使约半数患者获得明显的疗效，能够提高患者生活质量并延长生存期。常用的方案有：多西他赛/顺铂/ 5-氟尿嘧啶(DCF)及其改良方案，ECF及其改良方案，顺铂/ 5-氟尿嘧啶，表阿霉素/奥沙利铂/卡培他滨。其他药物：伊立替康、紫杉醇和替吉奥等。外科手术 手术是胃癌的首要治疗方法，争取有足够切缘(5cm)的完全切除，要求至少切除胃第一站淋巴结，切除的淋巴结不应少于15个。手术的目的是达到没有显微镜下残留的根治性切除，然而，约50%的局灶性胃部患者无法进行根治性切除。即使根治性切除，仍有60%患者局部复发或远处转移，联合化疗、放疗能够提高疗效。常用术式有：胃次全切、远端胃切除术、胃全切。随访和监测 所有胃癌患者都应接受系统性的随访。随访内容包括全面的病史询问和体格检查，前3年每4～6个月一次，以后每年一次。同时根据临床情况查血常规、血生化、内镜和影像学检查。胃次全切除或全切除术者应监测血清B12水平、铁和钙水平，可每月注射一次B12。缺乏胃酸时铁吸收率下降，口服补充铁剂最好同时配合酸性饮料。鼓励补充钙剂。胃大部切除术后应防贫血 正常人每日胃肠道吸收维生素B12大约2微克，其吸收有赖于内因子及完整的回肠受体的存在。内因子是由胃幽门部粘膜的壁细胞分泌至胃液中的一种粘多糖蛋白，与维生素B12有特殊的亲和力。含有维生素B12的食物进入胃内后，迅速与内因子结合形成复合物，到达回肠下端即被肠粘膜上皮细胞吸收。当胃大部切除术后，由于内因子缺乏而影响维生素B12的吸收，进而产生巨细胞性贫血。此外，部分患者因为食物不通过十二指肠而直接进入空肠，影响铁的吸收，发生铁缺乏性贫血。一旦发生巨细胞性贫血，可给予维生素B12肌注，每日100微克，连续14天，以后每周2次，连用4周，直至血红蛋白及红细胞恢复正常。对尚未发生贫血，但血清维生素B12水平较低者，亦可每4周注射250微克维生素B12或每隔2～3月注射1000微克。对铁缺乏性贫血，可注射右旋糖酐铁复合物或山梨醇枸橼酸铁复合物，疗效满意。胃部其他肿瘤 胃间质瘤是一种起源于结缔组织支持细胞的肿瘤，发病年龄较轻，临床表现和治疗方法与胃癌不同。胃粘膜相关淋巴瘤的预后较好，不应做手术切除，以抗胃幽门螺杆菌、放疗和化疗为主。

常见化疗副作用处理（一）恶心、呕吐一些化疗药可以引起恶心、呕吐，也会出现干呕。常出现在化疗期间、化疗刚结束或化疗结束几个小时或几天后。化疗停止后会逐渐感觉到好转。现有一些可以预防恶心呕吐发生的药物问世，称为止吐或止恶心药。你需要在化疗前1小时使用这些药物，并在化疗后持续使用几天。使用的时间主要取决于化疗药的种类和你的反应程度。如果一类止吐药对你无效，医生会给予其他类止吐药，也可能需服用多种止吐药才有效。应积极咨询医生如何控制由化疗引起的恶心呕吐。处理办法：预防恶心 止吐的一种方法就是努力预防恶心。尽量食用清淡的、易消化的食物和饮料，如：豆奶、豆腐等 安排好最佳饮食时间 一些患者感觉在化疗前少吃一些比较舒适。一些患者则感觉空腹接受化疗更好（化疗前禁食禁饮2-3个小时）。化疗后至少1小时后再饮食 少食多餐 一天内5-6次少食多餐或快餐，感觉会更好。不要在饭前或吃饭期间大量饮水，饭后不要立刻躺下 选择温的或凉的饮食（而不是热的或冷的）远离气味强烈的饮食 如：咖啡、鱼、洋葱、大蒜和煎炸食物。 尝试含冰棒或果汁冰块 尝试无糖薄荷块或酸糖果 但当有口腔或咽喉问题时最好不要用酸糖果。 化疗前放松 如果在化疗前放松会减少恶心，静思、深呼吸、遐想都会使你感觉更舒服。也可读书、听音乐或编织东西。 如果感到要呕吐，缓慢深呼吸或呼吸新鲜空气 也可和朋友或家人聊天、听音乐、或看电影电视来转移自己的注意力。 告知医生或护士 医生会在化疗期间和化疗后给予药物止吐。应遵医嘱执行，如果药物无效应告知医生。也可咨询其他方法。如果你呕吐持续超过一天或饮水后出现，应告知医生。

1 什么是化疗？ 是一种利用化学药物杀死体内癌细胞的抗肿瘤方法。2 化疗的作用有哪些？ ①治愈肿瘤；②控制肿瘤；③缓解肿瘤引起的症状。3 化疗的常见副作用有哪些？ 恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制、乏力、腹泻、口腔黏膜炎、静脉炎、心脏/肝脏/肾脏毒性等。4 化疗能否与其他疗法联用？ 在很多情况下，化疗和手术、放疗和/或生物治疗联合应用。5 医生是如何选择化疗用药的？ 医生在选择化疗用药时会考虑以下情况：①肿瘤的类型；②以前是否曾接受过治疗：化疗（初次化疗或再次化疗），放疗或手术；③身体状况如何，是否有糖尿病或心脏病等。④患者家庭经济情况。6 多长时间化疗一次？要化疗多少次？ 化疗计划要根据下列情况制定：①你所患的肿瘤类型和分期早晚；②治疗目标（治愈、控制或减轻症状）；③化疗类型；④你对化疗的反应情况。 化疗周期：指化疗一段时间后紧接着休息一段时间。例如，化疗用药1周，接下来休息3周，这4周为一个周期。休息是为了让你的机体得到充分的恢复，以便下个周期的化疗。一般要化疗多个周期。7 能中间停一次化疗吗? 间隔一次不化疗是不好的，最好完成全周期化疗。但有时由于副作用等情况医生要修改你的化疗计划，要听从医生的安排你下次化疗的时间。8 化疗期间能继续工作吗？ 如果化疗副作用不大，在化疗间歇期是可以工作的，但如果是强体力劳动，最好还是避免。如果是办公室工作，影响不大，自己酌情协调好。9 化疗中我能服用其他药物吗？ 化疗中服用其他药物要征得医生的意见，因为不同的药物间会相互作用，在化疗前、中、后，你所用过的所有药物都要如实告诉医生。如果记不准确，最好把所有药物包装盒或药瓶带给医生看。10 我怎么知道化疗是否有效？ 在化疗过程中，医生会给你做一些体格检查和辅助检查（如查血、CT等），结合你的症状减轻程度，综合评估化疗效果。 不能根据化疗副反应的程度来判断化疗效果。并不是化疗反应越大效果越好、无化疗副反应就没有效果。11 化疗需要多少钱？ 化疗的费用根据下列情况而定：①化疗的方案和剂量；②化疗的时间和次数；③以前是否化疗过（初次化疗或复治）；④你所在的地区。本文系周希山医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

健康科普|正确认识维生素D漯河市骨科医院（漯河医专二附院、漯河市立医院）   维生素D是一种脂溶性维生素、固醇类衍生物。主要由人体皮肤经紫外线照射合成，少部分从食物或补充剂中摄取，被誉为‘阳光维生素’，是人体必需的营养素之一，对于骨骼健康、免疫系统功能和细胞生长具有重要作用。已知的维生素D有多种，与人体健康密切相关的D2和D3；D3主要由阳光照射合成，D2来源于补充剂、食物(酵母及某些菌类含有的麦角固醇)。随提升，维生素D的补充与检测成为日常健康管理的热点。        维生素D生理作用   调节钙磷代谢，使血浆钙和血浆磷的水平达到饱和程度。促进肾脏重吸收钙。参与多种细胞的增殖、分化和免疫功能的调控过程、增强胰岛素的功能。1.骨骼效应：维生素D促进钙磷吸收，强化骨骼。2.非骨骼效应：维生素D缺乏与心脑血管、免疫性疾病、肿瘤、感染等息息相关。维生素D的非骨骼效应维生素D缺乏的流行趋势流行病学研究显示，我国人群维生素D缺乏严重，儿童缺乏率近20％，成年人缺乏率50％，老年人缺乏率达70％；儿童、孕妇维生素D需求量大，老年人则是维生素D缺乏的最高危人群。儿童缺乏维生素D在初期主要的表现就是情绪暴躁、抑郁、容易夜哭。尤其是孩子在晚上睡觉的时候夜间睡眠极其不稳定，而且还会有枕秃，随着时间的推移会出现手足镯、鸡胸还会导致X形腿和O形腿，所以孩子在出生2周以后都应该及时的补充。（摘自《中华营养学杂志》）维生素D缺乏原因1.阳光照射不足，缺乏户外活动。2.膳食不合理，摄入不足。3.生长过快，导致相对不足。4.疾病及药物影响维生素D合成。维生素D补充量建议   补充维生素具体剂量应根据个人健康状况和年龄调整，过量摄入维生素D同样可能带来健康风险。轻微过量，血清钙增，可表现为便秘，呕吐和腹痛；严重过量，肾、脑等脏器大片钙化。建议到正规医院检验科抽血化验维生素D含量，确定如何规范补充。   维生素D缺乏数量巨大，人群广泛，与众多疾病相关；充足的维生素D可预防机体某些功能紊乱，盲目补充维生素D易引起中毒。生活中，适当补充维生素D，不仅促进骨健康，且有益全身健康。（文中部分图片来源于网络，非商业用途，仅用作公益科普，如有侵权，请联系删除。）科普专家简介贾新勇毕业于新乡医学院，医学检验专业，副主任技师。进修于上海交大附属瑞金医院。从事医学检验专业20年，任中国设备管理协会医疗行业分会务员，河南省医学会检验专业分会委员，发表国家级、中文核心论文10余篇，国家级实用专利三项。