漯河医专第二附属医院骨科科普号

经后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折临床分析及体会(转载) 随着社会工业和交通的发展，胸腰段脊柱骨折患者亦明显增多。治疗方面由原来的保守治疗逐渐过渡到手术治疗，效果较好，且在国内已广泛应用，经后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折具有复位满意、固定坚强、创伤小、并发症少、操作简便等优点。我院2006年4月～2008年12月间采用后入路椎弓根内固定治疗胸腰椎爆裂骨折25例，疗效较为显著，现分析如下。1 临床资料 1.1 一般资料 本组25例患者，男17例，女8例;年龄20～48岁之间(平均35.5岁);损伤节段：T124例， L115例，L26例;骨折分型：均为垂直压缩型;致伤原因：交通事故17例，高处坠落8例，术前均无神经症状;影像学评估：术前X线片测量Cobb's角及椎体前、后缘高度，CT观察椎管内占位情况，<30%17例，30%～60%8例。 1.2 手术方法 患者俯卧位于脊柱手术架上，C型臂影像增强系统定位。常规消毒，铺无菌巾，取后正中切口，显露病椎及相邻椎体的椎板，上下关节突及横突的基底部。椎弓根定位方法：胸椎定点以横突切除后沿横断面内上象限进针;腰椎以人字嵴顶点及横突水平线中线与上关节突外缘垂线的交点来综合评判确定进钉点。用椎弓根探子凭手感徐徐探入，测深，置入自攻椎弓钉。对显示骨折块凸入椎管且占位40%以上者给予椎板减压，安放连接杆，达到沿生理前凸的轴线向撑开。将伤椎及相邻椎体上下关节面凿毛糙，取棘突或椎板之碎骨块植入关节突间植骨。 1.3 术后处理 本组病人术后第1天开始进行直腿抬高锻炼，10～12 d拆线后均配戴支具下地活动。 1.4 术后复查 术前、术后拍摄X线片及CT(图1～2)，测量Cobb's角及椎体前后缘高度的变化，并进行统计学分析。2 结果 2.1 Cobb's角及椎体前后缘高度的比较(表1) 测量Cobb's角及椎体前后缘高度与术前比较均有统计学意义(P<0.01)。 2.2 并发症的情况 本组术后均无神经症状，双下肢运动感觉良好，大小便均正常。 2.3 随访 本组病人经过10～24个月的随访均无腰痛症状的发生，椎间盘退变在MRI T2加权像按照Pearce分级标准均在Ⅱ级。其中有8例患者10～14月时拆除内固定。 3 讨论 胸腰椎骨折多由高能量损伤引起，是创伤及脊柱外科常见的损伤。胸腰椎骨折在诊断和治疗方面存在较多争论，国外也曾对此开展过大样本的多中心研究[1]，但至今仍有不少问题未能达成共识。 3.1 骨折稳定性的判断 胸腰椎爆裂性骨折稳定程度的判定直接关系到治疗的选择，而有关稳定性概念的界定又一直是争论较多的一个问题。1983年，Denis[2]提出了著名的“三柱理论”，将主要的胸腰椎骨折分为4种类型，即压缩性骨折、爆裂骨折、安全带损伤和骨折脱位。这一理论强调了中柱的作用，并提出若前、中、后柱中同时有两柱骨折者即为不稳定骨折。该理论得到了生物力学研究结果的支持[3]，在此基础上提出的分类系统在临床应用也相当广泛。Magerl等[4]在AO长骨骨折分类研究的基础上提出了胸腰椎骨折的AO分类。遵循AO系统的传统思路，胸腰椎骨折被分为A、B、C 3型，即压缩、牵张和旋转损伤，每一型又可进一步划分为组和亚组。这一分类系统的最主要依据是骨折的稳定性，与神经损伤程度的相关性较好。但该分类系统比较复杂 (共分为55个亚组)，重复性不够理想，因而在临床的应用受到限制。McCormack等[5]提出的载荷分享分类(load sharing classification)是根据X线片、断层片及CT扫描轴位片和矢状位重建图像，从以下 3个方面进行评分：①椎体粉碎程度。1分为≤30%的椎体粉碎骨折;2分为30%～60%的椎体粉碎骨折;3分为60% 以上的椎体粉碎骨折。②骨折片移位程度。1分为移位0～1 mm;2分为移位至少2 mm，移位骨折片占椎体横截面面积的比例 <50%;3分为移位至少2 mm，移位骨折片占椎体横截面面积的50%以上。③后凸畸形程度。1分为后凸矫正≤3°;2分为后凸矫正4°～9°;3分为后凸矫正≥10°。建立这一系统的初衷是合理地选择手术入路，防止后凸畸形的进行性加重和后路内固定的失败。生物力学研究表明，载荷分享评分与骨折的稳定程度具有显著相关性[6]，因而可用于指导治疗的选择。 结合上述分类系统可对胸腰椎骨折的稳定性加以分析：①压缩性骨折。由屈曲压缩暴力所致，由于其中柱仍保持完整，在多数情况下为稳定性骨折，但如果后柱因牵张暴力而损伤，则可能为不稳定性骨折。②爆裂性骨折。系前、中柱在压缩载荷作用下发生的损伤，在胸腰椎损伤中最为常见。主要特征为椎体前方的楔形压缩和后方骨皮质的连续性中断，椎体后缘骨折片常常发生向后移位凸入椎管导致神经损伤。按照Denis的定义，存在中柱损伤即为不稳定性骨折，但也有学者主张将爆裂性骨折分成稳定性骨折和不稳定性骨折[7]。爆裂性骨折在AO分类中分属A3组和C型，由此可见，爆裂性骨折的稳定程度差异较大。③屈曲牵张骨折。为剪切力所致的后、中柱损伤或三柱损伤，多为安全带损伤。损伤可仅累及韧带及椎间盘，或同时伤及骨及韧带，根据AO分类属于B型骨折。④骨折脱位。损伤机制复杂，稳定性差。 3.2 手术治疗的适应证 胸腰椎骨折治疗的目的在于恢复脊柱解剖结构的完整性和稳定性，并为神经功能的恢复创造有利条件。以往胸腰椎骨折的治疗以非手术方法为主，但随着脊柱生物力学、影像学和内固定技术研究的不断深入，人们对胸腰椎骨折的治疗选择倾向已更加积极，手术治疗所占比例也越来越高。关于胸腰椎骨折手术治疗的适应证选择，多数意见主张应首先考虑骨折的力学稳定性。对于绝大多数压缩性骨折仍应行非手术治疗，屈曲牵张性骨折则经常考虑手术治疗，而对骨折脱位则倾向于采取手术治疗。对胸腰椎爆裂性骨折伴神经功能损害者，多倾向于手术治疗。因此，争论实际上主要集中在无神经功能损害的爆裂性骨折的治疗上。Wood等[8]对无神经损害的爆裂性骨折作随机、前瞻性比较研究后认为，非手术治疗与手术治疗疗效差异无统计学意义，而Siebenga等[9]则报告手术治疗疗效要优于非手术治疗。但对这两个研究进行具体分析后不难看出其在研究设计上的明显缺陷，如Wood组中患者后凸畸形及椎管狭窄程度跨度较大，而Siebenga组的34例中则收入了除AO 1.1之外所有类型的胸腰椎骨折，所得结论的说服力难免受到研究异质性的影响。如何判定胸腰椎爆裂性骨折尤其是无神经功能损害爆裂性骨折的稳定程度，将是胸腰椎骨折研究的重要内容。 3.3 手术治疗的时机 在手术时机的选择上也一直存在着争论。对于多发伤患者，复苏和挽救生命的手术在治疗选择上始终应处于最为优先的地位，但对于骨折的处理以往则多主张行延迟内固定手术。自20世纪80年代以来，大量的研究表明，积极治疗长骨骨折有利于多发伤的救治：对于长骨的不稳定骨折行早期确定性固定可降低死亡率并减少重症监护和呼吸机使用天数，而急性呼吸窘迫综合征、感染、静脉血栓形成、多器官功能衰竭，以及与骨折有关的并发症发生率也有相应下降，由此住院时间和所需费用均有所减少。但也有人认为，对多发伤患者行长骨骨折的急诊手术并非治疗所必需。相比之下，对于多发伤患者的脊柱骨折的手术时机选择还很少见有研究报告。早期胸腰椎骨折的手术治疗有助于降低并发症发生率，并可缩短住院及ICU时间[10]，但是否能够确实促进神经功能的恢复仍无定论。我们认为，其紧急手术的绝对适应证仅限于神经功能损害进行性加重的患者，其次，对于合并不完全脊髓损伤的胸腰椎骨折脱位也应尽早行确定性手术治疗。固然治疗多发伤时对胸腰椎骨折行早期固定有利于患者的早期功能锻炼，从而降低死亡率和并发症的发生率，但这并不意味着对所有胸腰椎骨折均应行早期确定性手术治疗。多发伤患者胸腰椎骨折手术时机的选择应建立在对患者全身情况评估以及手术治疗利弊权衡的基础之上，而不应作机械的界定且一味强调早期手术治疗。应综合患者的全身情况，首先处理危及生命的损伤，如不稳定的骨盆骨折、颅脑及胸腹部损伤等，当患者尚未复苏或血流动力学不稳定时，则应考虑延期手术。 3.4 手术入路与融合范围 与手术治疗指征选择方面的众说纷纭相比，在手术入路的选择方面意见却相对统一。多数意见认为，当椎体骨折、椎管狭窄及后凸畸形程度较严重时，应选择前方入路，反之则可选择后方入路。可应用载荷分享评分[11]选择手术入路：当3项分数合计≤6分时选择后方入路，>6分时则应经前方入路。这一评分易于掌握，重复性好[12]，尤其是在应用于爆裂性骨折的手术入路选择时效果满意。内固定技术的发展极大地推动了胸腰椎骨折的手术治疗，其中椎弓根螺钉系统在临床上应用相对广泛，其手术创伤相对较小，技术上容易掌握，手术并发症也相对要少。后路手术对骨折的复位常通过间接复位来完成，间接复位成功的前提是后纵韧带的完整，也可能有赖于椎间盘纤维环和前纵韧带的作用，当后纵韧带完全断裂时常被视为禁忌。当前、中柱损伤较严重时，后路手术后可发生进行性椎体塌陷及脊柱后凸畸形，此时可考虑行前路手术，以恢复前、中柱的结构完整和力学稳定。前路手术的优越性在于可直接显露损伤的神经组织，并对其彻底减压而不需施加任何牵拉动作，而减压及融合所涉及的活动节段也相对要少;但手术的创伤相对要大，并有损伤大血管的危险。手术入路的选择在很大程度上受到手术医师对手术操作熟悉程度的影响，长节段固定(固定伤椎上下2个或更多椎节)利用三点固定原则维持或重建脊柱在冠状和矢状面的稳定，防止后凸畸形的发生，保证了融合率和复位的稳定性，也减少了内固定的失效。长节段固定及融合手术适合于胸腰椎骨折脱位移位明显者，尤其适合于合并完全性脊髓损伤的患者，对于多发压缩性或爆裂性骨折也可考虑施行。长节段固定牺牲了脊柱的活动功能，其下方一般不应超过L3[13]，以避免下腰椎的退变。如果椎体粉碎严重，则不宜行后路长节段固定手术。而对于体力劳动者，也应尽量保留脊柱的活动度，避免长节段固定融合。 【参考文献】 1] Gertzbein SD.Scoliosis Research Society.Mulicenter spine fracture study[J].Spine,1992,17:528-540. [2] Denis F.The three column spine and its significance in the classification of acute M thoracolumbar spinal injuries[J].Spine,1983，8(8)：817-831. [3] Panjabi MM,Oxland TR,Kifune M,et al.Validity of the three-column theory of thoracolumbar fractures:a biomechanieinvestigation[J].Spine,1995,20(10):1122-1117. [4] Magerl F,Aebi M,Gertzbein SD,et al.A comprehensiveclassification of thoracic and lumbar injuries[J].Eur Spine J, 1994,3(4)：184-201. [5] McCormack T,Karaikovie E,Gaines RW.The load sharing class-ification of spine fractures[J].Spine,1994，19(15)：1741-1744. [6] Wang XY,Dai LY,Xu HZ,et al.The load sharing classifica-tion of thoracolumbar fractures：an in vitro biomeehanieal validation[J].Spine,2007,32(11)：1214-1219. [7] MeAfee PC,Yuan HA,Fredriekson BE,et al.The value of computed tomography in thoracolumbar fractures：an analysis of one hundredconsecutive eases and a new classification[J].J Bone Joint Surg(Am),1983,65：461-473 [8] Wood K,Buttermann G,Mehbod A,et al.Operative comparedwith nonoperative treatment of a thoracolumbar burst fracture without neurological deficit：a prospective，randomized study[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(5)：773-781. [9] Siebenga J,Leferink VJ,Segers MJ,et al.Treatment oftraumatic thoracolumbar spine fractures:a muhicenter prospective randomized study of operative versus nonsurgical treatment[J].Spine，2006，31(25):2881-2890. [10] Rutges JP,Oner FC,Leenen LP.Timing of thoracic and lumbar fracture fixation in spinal injuries：a systematic reviwe of neurological and clinical outcome[J].Eur Spine J,2007,16(5):579-587. [11] McCormack T,Karaikovie E,Gaines RW.The load sharing class-ification of spine fractures[J].Spine,1994,19(15)：1741-1744. [12] Dai LY，Jin WJ.Interobserver and intraobserver reliability in the load sharing classification of the assessment of thoraco-lumbar burst fractures[J].Spine，2005，30(3)：354-358. [13] 戴力杨.胸腰椎骨折的治疗原则[J].中华创伤杂志，2007，23(9)：645.

骨囊肿为骨的良性瘤样病变，又名孤立性骨囊肿、单纯性骨囊肿（simplebonecyst）。囊壁为一层纤维包膜，囊内为黄色或褐色液体。好发于4-20岁，多见于5-15岁儿童，少见于成人，男性发病多于女性，比率约为2：1。病变部位多在长骨的干骺端。最常见部位为肱骨近端，其次为股骨近端。活动性（active相对具有侵袭性的）骨囊肿靠近骨骺区，随着儿童年龄增大，病灶会逐渐远离骨骺，成为非活动性（inactive）。主要以手术治疗为主，预后良好。病理病因骨囊肿的确切病因与发生机理尚不明确，目前学说很多，国外学者Mirra推测可能是在胚胎时期少许具有分泌功能的滑膜细胞陷入骨内，结果引起滑液聚集而形成骨囊肿。但更多学者认为与创伤后的反应有关。最流行的发生学理论便认为局部静脉回流障碍，导致压力升高，造成局部反应性的骨吸收。试验数据证明，单纯骨囊肿囊液所富含的前列腺素和白介素IB均可独立地造成骨吸收。临床表现骨囊肿在其发展过程中很少出现症状，大部分病人是由于外伤造成病理性骨折后产生局部肿痛、肿胀、压痛、不能活动等骨折表现才被发现。少数病例表现为局部包块或骨增粗，关节活动多正常，肌肉可轻度萎缩。发生在下肢的患者，偶有跛行。1.好发于股骨颈、股骨上端和肱骨上端。随着年龄增长，囊肿逐渐向骨干方向移动。2.一般无明显症状，多数因病理性骨折，出现疼痛、肿胀，功能障碍而就诊，X线摄片才发现此病。仅有隐痛或间歇性不适或劳累后出现酸痛。3.X线摄片显示长骨干腄端或骨干部位有椭圆形溶骨破坏，边界清楚，其周围可见薄层硬化带，骨皮质可有轻度膨胀变薄。4.80%患者有外伤史。5.常合并有病理骨折。6.常为单发，偶为多发。影像学检查一X线：X线平片位于长骨干骺端，呈圆形、卵圆形或柱形，沿长骨纵轴发展，表现为轻度膨胀性生长，局部骨皮质变薄，边缘光整，无骨膜增生。有时脱落的骨皮质成份落入囊腔中，X片显示被称为“落叶征”。合并病理骨折时，骨碎片向囊内移位，称“碎片陷落征”，有助于鉴别。二CT：1.骨囊肿一般多呈圆形、卵圆形低密度骨质缺损，边缘清晰，无硬化。2.局部骨皮质变薄呈囊性膨胀。3.少数囊肿内可见骨性间隔，呈多房改变。4.骨囊肿内的CT值多为水样密度，有出血时密度可升高。5.增强扫描囊肿不强化。三MRI表现：1.多发在长管骨的干骺端，病灶呈圆形或椭圆形，其长轴与长骨纵轴一致。2.病灶于T1WI上多呈低或中等均匀信号，T2WI呈明显均匀高信号，若囊液内有出血或含胶样物质则T1WI和T2WI上均呈高信号，少数呈多房改变时T2WI上可见低信号纤维间隔。3.病灶周边骨壳呈圆圈样低信号，一般完整，边缘清晰。局部骨皮质变薄，无骨膜反应。常伴发病理性骨折，表现为骨皮质断裂，骨片陷落而插入病灶内，称之为骨片陷落征（fallenfragmentsign），此征在T2WI上显示较清晰即在高信号的囊液中见低信号的骨片线条影。4.增强扫描：病灶不强化。病理检查组织学检查会发现腔壁的内膜为一层扁平，立方的生发细胞，形同内皮样细胞。囊液成份近似滑膜液。骨折发生时，常伴血肿，肉芽增生，钙化成分，并可见巨细胞，易造成误诊。诊断有经验的骨肿瘤医生仅凭X线平片就可以作出骨囊肿的临床诊断。病变灶为边界清晰的液性低密度灶，四壁为薄层的硬化灶壳。病变灶略向近骨骺的干骺部位扩大。病灶非偏心性，也不破坏骨外壳，更不会突破骨质形成骨膜外反应骨，除非是在病理骨折后的愈合期。（FallenleaforFallenfragment）。当病灶发生在骨盆，CT扫描对病灶部位及囊肿形态的判断有价值。MRI可以明确囊内富含的液性成分。骨ECT扫描表现为外周薄的浓集而中央病灶冷区。1.多见于儿童及少年，好发于长骨干骺端，肱骨近端、股骨颈、股骨近端。2.无明显症状，或有轻微疼痛和压痛，病理性骨折可为最早症状和体征，或经X线摄片发现病变。3.X线摄片显示长骨干骺端有椭圆形密度均匀的透明阴影，病变局限，与骨囊肿正常骨质间有明显界线，骨皮质膨胀变薄。4.病理检查可确诊。鉴别诊断1.骨巨细胞瘤：多见于20岁以上者，好发于骨端而非干骺端，病变区膨胀更明显，膨胀方向呈横行，肿瘤内实性部分有强化。2.动脉瘤样骨囊肿：膨胀明显，病变偏心发展，病灶内有骨嵴形成，液—气液平面较常见，囊变区之间实质部分可钙化或骨化。3.非骨化性纤维瘤：非骨化性纤维瘤最常见于儿童及青少年，5～20岁最多见。发病部位以下肢长骨最多见，主要位于膝关节周围。股骨远端干骺端最常见，其次为胫骨近端及远端干骺端，腓骨近端干骺端也常见。典型的X线特征，病变始于长骨的干骺端，靠近骺板，且总在一侧皮质上膨胀、偏心性随骨的生长发育病变可以逐渐向骨干移行，病灶内为界限清楚透亮阴影，呈分叶状卵圆形，周边有一硬化缘。治疗治疗医生必须完全肯定自己的诊断，并应对选择的治疗方法充满信心，必须与骨肿瘤专家进行术前的咨询、讨论，因为治疗方法有多种。一般来讲，骨囊肿均需手术治疗，手术最好在骨骺愈合施行，目的为减少复发的机会。临床医师应避免盲目决定手术治疗，遇到复发的或部位复杂的骨囊肿，最好转院至骨科肿瘤中心。由于完全切除病灶，骨连续性损失太大，单纯刮除手术应用较普遍，但复发率竟高达40%-45%。另外手术治疗时，谨防损伤病灶附近的生长骨骺，以免影响骨生长。1. 微创手术治疗：用醋酸甲基强的松龙囊肿腔内注射多次，药量示囊腔大小和儿童年龄而定，一般用80—200mg，2个月1次，最多可注射7次，平均为2-3次即可愈合。2.当儿童骨骺闭合或接近成年，以手术治疗为主。手术刮除、植骨，术中需彻底刮除纤维包膜，以防骨囊肿复发。若骨皮质较薄，有病理性骨折的风险时可以辅助内固定治疗。3.合并病理性骨折者，有时骨囊肿可自行愈合。若骨折愈合后，仍残留囊肿，则应作手术治疗，可选择微创手术或刮除植骨。

膝关节炎是一种常见病、多发病，在50岁以上人群中发病率很高，尤其是女性，发病率大于60%。如果膝关节炎没有得到有效的控制常常会影响病人的生活质量，严重时会导致残疾。下面带大家了解一下膝关节炎的病因以及如何有效的防治膝关节炎等等。 首先膝关节炎的具体病因及发病机制尚不明确，但下面图例中列举的因素会加重膝关节炎的发展： 膝关节炎的临床症状有哪些呢？ 主要表现为：髌骨下方疼痛；关节反复肿胀；“打软腿”；晨僵；交锁；肌肉萎缩；以及后期严重时出现关节畸形，活动受限等等。 如何预防膝关节的发展呢？ 其实随着年龄的增加，膝关节炎必然会出现，这就像人类生老病死的自然规律，谁都不可阻挡，但是我们能做的是尽量延迟关节炎的发生，延缓关节炎的发展。 尽量做到以下这些方面： （1）、避免湿、寒对膝关节的侵袭，寒冷可使血管收缩，血液循环减慢，代谢产物不能及时排出，往往使疼痛加重。故在天气寒冷时应注意保暖，必要时戴上护膝。 （2）、 膝关节不要过于劳累或负荷过重，尽量少上下楼梯、少登山、少久站、少提重物；尽量避免身体肥胖，防止加重膝关节的负担，对身体超重者，要积极减肥，控制体重。同时避免长时间坐着和站着，要经常变换姿势，防止膝关节固定一种姿势而用力过长过大。 （3）、关节肿胀、疼痛较重者应休息。避免深蹲、负重，上下楼梯等活动，同时最好配合理疗和药物治疗。 （4）、 不要穿高跟鞋，要穿厚底而有弹性的软底鞋，以减少膝关节所受的冲击力，避免膝关节发生磨损。 （5）、 适当的功能锻炼，游泳和散步是最好的运动，其次，仰卧起坐、俯卧撑、桥形拱身以及仰卧床上把两退抬起放下的反复练习，仰卧抬腿，空蹬自行车，都是病人最好的运动，另外饮食方面，应多吃含蛋白质、钙质、胶原蛋白、异黄酮的食物，如奶及奶制品、豆及豆制品、鱼虾、海带、黑木耳、鸡爪、猪蹄、羊腿、蹄筋等，这些既能补充蛋白质、钙质，防止骨质疏松，又能营养软骨及关节润液，还能补充雌激素，使骨骼、关节更好地进行钙质的代谢，减轻关节炎的症状。 治疗方面，膝关节一旦出现疼痛，要积极治疗，可以采取理疗等简易疗法，但不建议进行膝关节周围的侵入性治疗，如：穿刺、抽液等，以免引起关节感染；如果保守治疗无效而且影响行走及日常生活，应到大医院给予专业的诊疗方案，比如用关节镜技术清理膝关节，严重的骨关节病患者关节镜治疗效果不佳可选择关节置换术，以恢复关节功能及保持良好的生活质量等等。

“新医正骨疗法”介绍 “新医正骨疗法”是我国著名骨伤科专家冯天有教授借鉴民间中医正骨方法，结合现代医学和生物力学原理创立的科学理论和方法体系，获得全国科技大会奖和军队科技进步一等奖。 原理：骨或软组织损伤，常在局部发生解剖位置的微细变化（很多时候器械检查并不能发现，但通过双手可以扪摸出来），这种解剖位置的微细变化可造成内外平衡的失调，引起局部急性无菌性炎症反应或慢性的组织变性，增生与粘连等组织形态学变化并导致功能障碍，尽早地发现和纠正骨及软组织解剖位置的异常，恢复病变部位的正常解剖关系，可逐渐甚至马上解除疼痛，使疾病达到完全治愈。 诊断：医生凭借临床知识和一双手在体表触摸到相应病变软组织的解剖位置及态的变化为主要诊断方法。 治疗：抓住了病损部位微细解剖位置变化的情况，按照“骨错缝”、“筋出槽”的原理，医生可根据各种病损病因病理的不同特点和较确切的解剖学定位，以轻巧的“脊柱（定点）旋转复位法”手法，有的放矢地使病变软组织恢复正常解剖位置和形态施手法，同时还可以缓解肌肉痉挛、调节神经反射、加强血液及淋巴循环、增进组织新陈代谢，因而能消肿止痛，促进损伤组织的迅速修复从而达到功能恢复。 特点：在病人不受或少受痛苦的情况下，于短时间内收到良好效果。有别于西医的一般性对症治疗。由于新医正骨疗法，诊断与治疗一般均可由医生的一双手来完成，勿需特殊设备，手法轻巧、省力、简便，收效迅速、满意。它既不是传统的中医推拿按摩疗法，又不同与西医的治疗方法，是一种中西医结合的新疗法。因此可以作为一种治疗和保健的手段。

谭明生1,张光铂1,王文军2，谭远超3，北京中日友好医院脊柱外科谭明生1中日友好医院脊柱外科2南华大学 脊柱外科3山东文登医院脊柱外科摘要：目的 寻找一种概念明确的寰枢椎脱位临床分型方法，为临床提供指导性强的治疗方案。方法 总结三个医院收治的168例不同病因所致的C1－2脱位，根据病因、病程、影像学及复位情况将其分为3型：（1）牵引复位型（Traction reduction type）简称T型，该型又以病因和病程不同分为T1和T2型； （2）手术复位型 (Operation reduction type) 简称O型；（3）不可复位型（Irreducible type）即I型；上述分型简称TOI分型。治疗方案：T1型：采用牵引或支具治疗8－10周；T2型：牵引复位后固定融合（其中6例只做了C1-2临时固定未做融合术）；O型：采用前路松解 ﹢ 后路复位固定融合；I型：实施减压原位固定融合。并根据Symon临床标准、JOA脊髓功能评定标准和影像学（C1-2脊髓有效空间Space Available for the Cord，简称SAC）评定标准等3种方法进行疗效评定。结果 168例中，T型137例（81％），T1型71例（43%），T2型66例（38%），O型28例（17%），I型3例（2%）。SAC：术前3mm－13 mm，平均8mm。术后11mm－19 mm，平均16mm。术后脊髓功能改善率平均 64.7％；临床有效率 ﹢ 显效率88.7％ 。T型病例中的77例未融合固定寰枢椎，愈合后仍保留C1-2活动功能。结论本组寰枢椎脱位的TOI临床分型，概念清楚，界定明确，对临床治疗的指导性强，治疗效果满意。关键词寰枢椎脱位临床分型Thepilot study of clinical typing for atlantoaxial dislocationDepartmentofOrthopaedics,China2JapanFriendshipHospital,Beijing,100029TAN Mingsheng,ZHANG Guangbo,Wang Wenjun,etalObjectives: To explore a clinical typing method of atlantoaxial dislocation and offer therapeutic regimen with strong guidance for the clinic.Methods:According to the etiopathogenisis,course of disease,and imaging, 168 cases of C1-2 dislocation caused by different causes were grouped into 3 types and 4 subtypes : (1) Traction reduction type , which is abbreviated as the T type and is divided into T1 and T2 subtype because of different cause and course of disease.(2) Operation reduction type,which is abbreviated as the O type; (3)Irreducible type，which is I type;We named this typing method mentioned above as TOI typing. Therapeutic regimen: type T1: applying traction or orthosis to treat for 8-10 weeks;type T2 : traction reduction and fusing C1-2; typeO:Transoralpharyngeal atlantoaxial solutionandposterior fixation;type I :decompression and fixation in situ.According to clinical standard, JOA and SAC imaging standard to evaluate the curative effect. Results:Among 168 cases, type T 137 cases (81%),type T171 cases (43%), type T266 cases (38%), type O28 cases (17%), type I 3 cases (2%). Imaging (SAC): before operation,3.5-13 mm, average 8mm,the narrowest 3.5mm. after operation,11-19mm,average16mm.The improving rate of spinal function is 64.7%;Clinicalefficient plusexcellence rate is 88.7%. Among type T, there were 77 cases no fusion atlantoaxial joint and still keeping the C1-2 activity function. Conclusions: TOI clinical typing of atlantoaxial dislocation is a good typing method, which can give an instruction in treatment, and the treatment effect were satisfied.Keyword clinical typing, atlantoaxial dislocation 寰枢椎疾患的诊治是近几年来国内外颈椎外科最大的进展之一，如寰枢椎脱位的传统治疗方法大部分是经后路行上颈椎多节段固定，甚至是枕颈融合，而对陈旧性脱位则难以达到确切的复位。近年来，有关矫正C1-2脱位、短节段固定和融合等上颈椎外科的临床难题均获得了较满意的解决。但由于该部位解剖学结构的复杂性和头颈活动功能的要求，病因和脱位方式的不同，治疗方案和愈后的差异，因而临床医生对其分型和治疗的认识还存在一定分歧。本文拟通过三个医院2000年10月至2006年10月收治的资料完整并获得随访的168例不同病因所致寰枢椎脱位的总结分析，对其分型和治疗对策做进一步探讨，以供同道参考。 1 材料与方法1.1临床资料本组168例寰枢椎脱位患者，男105 例，女63例，年龄1 岁 6个月-65岁，平均31.6 岁。病因：外伤88例，齿状突发育畸形24例，枕颈部先天畸形致C1-2退变性脱位41例，肿瘤2例，炎症8例，医源性C1-2脱位5例。本组患者均有不同程度的颈枕部疼痛、神经功能障碍，影像学测量ADI≥5mm和SAC≤13mm。其中，8例严重脱位患者有明显四肢麻木、运动障碍、病理反射阳性，2例大小便障碍和呼吸困难等脊髓压迫症状。全组按Symon和Lavender标准[20］分为， (1)轻度：日常生活无障碍，可从事轻工作，18例；(2)中度:仅能参加部分工作，53例；(3)重度：不能胜任工作，尚可在户内活动，92例；(4)特重度：卧床，不能独自站立或行走，6例。JOA功能评分： 4－15分，平均10.2分。1.2 分型与治疗 根据本组168例C1-2脱位患者的病因、病程、影像学测量、复位和治疗情况不同，将其分为3型：（1）牵引复位型（Traction reduction type）简称T型：全组患者入院后均试行牵引治疗，10岁以下采用Glisson颌枕带牵引。成人或10岁以上少年则使用颅骨牵引或Halo头环牵引。牵引重量以体重大小不同而异，儿童一般在3 kg以内，成人可用8 kg～l0kg，牵引时间1-2周。在牵引期间，定期床旁拍X光片，了解复位情况，并每日作神经系检查，了解脊髓受压情况的变化，凡用牵引能达到满意复位者均属于“T”型。该型又以病因、病程和牵引效果不同分为2个亚型：① T1型：若是小于3周的新鲜创伤或咽部炎症等病因所致脱位，且牵引复位后稳定性良好者属T1型。本型脱位71例，其中新鲜创伤63例，慢性咽部炎症所致8例。治疗方案：持续牵引4周后，改用颈胸围领或头颈胸石膏固定8－10周。② T2型若是I型横韧带断裂、大于3周的陈旧性损伤、结核、肿瘤或上颈椎先天性畸形退变等原因所引起的脱位，经牵引复位后仍有再脱位倾向，难以用外固定维持复位者属于T2型。本型脱位66例，其中寰枢椎创伤脱位7例，齿状突发育畸形19例，枕颈部先天畸形致C1-2退变脱位26例，医源性失稳2例，经牵引复位后行后路手术固定融合（其中6例3-4周的创伤患者只做了C1-2临时内固定，未做植骨融合）；另外C1-2良性肿瘤9例，结核3例，行肿瘤切除或结核病灶清除后，再做后路固定融合（内固定方法：椎弓根钉系统55例，Magerl手术9例，Apofix夹2例）。术后用颈胸围领或头颈胸石膏固定8－10周。（2）手术复位型 (Operation reduction type) 简称O型：患者入院后经影像学（三维CT）显示C1－2关节突关节无破坏或无骨性融合，但经严格牵引1-2周不能获得满意复位者属“O”型，该型采用经口腔前路松解，一期后路C1-2椎弓根钉系统提拉复位固定融合。术后颈围或头颈胸石膏严格制动颈部10－12周。本型脱位28例，其中，齿状突发育畸形2例，枕颈部先天畸形致C1-2退变脱位11例，陈旧创伤性11例，医源性脱位翻修术4例。（3）不可复位型（Irreducible type）简称I型：患者入院后经严格牵引1-2周不能获得满意复位，影像学（三维CT）显示C1－2关节突关节已骨性融合，预期经前路松解后路手术亦难以获得满意整复者属该性。本型脱位3例均为强直性脊柱炎患者，实施后路枕肌下减压，原位枢椎椎弓根钉枕骨钢板螺钉系统固定融合，术后颈胸围领或头颈胸石膏严格制动颈部10－12周。2结 果本组168例，T1型71例（43%）（图1-3），T2型66例（38%）（图4-9），O型28例（17%）（图10-14），I型3例（2%）（图15，16），随访6个月— 4年2个月，平均随访21.5个月。术后根据Symon和Lavender临床标准、脊髓功能标准（JOA评分法）和影像学（SAC）等标准进行疗效评定（表1）。表1 本组168例C1-2脱位治疗效果的统计分型临床分级 JOA评分影像学测量 ———————————————— （SAC,mm） 正常 轻型 中型 重型 特重型T1型：牵引前 0 3 29 39 0 13.55±3.82 13.05±1.83牵引后 35 28 7 1 0 15.04±1.60 18.04±2.66T2型：牵引前 0 14 14 37 1 9.53±3.35 8.06±2.12牵引后 13 27 23 3 0 13.08±2.71 15.03±1.95O 型：牵引前 0 1 10 13 4 7.53±2.43 6.54±2.10牵引后 1 17 4 5 1 11.05±1.52 14.55±2.24I 型：牵引前 0 0 0 2 1 7.50±2.17 12.33±1.33牵引后 0 0 1 1 1 9.06±2.40 14.23±2.11合 计：治疗前 0 18 53 91 6 10.21±3.46 8.07±4.12治疗后 49 72 35 102 14.62±2.10 16.53±3.23_______________________________________________________________________________按Symon和Lavender标准[1]，术后显效（病情改善2级）86例，51.69％，术后有效（病情改善1级）63例，37.50％，无变化19例11.31％，有效率 ﹢ 显效率88.69％；本组T1型脱位71例(43％)，未融合固定寰枢椎，愈合后仍保留C1-2分活动功能，颈椎活动范围：旋转106°- 145°，伸屈60°- 86°。本组2例患者死亡， 1例特重度O型患者术后症状减轻为重度，1年后因肺部感染死亡。1例创伤性重度T2型患者术后恢复至轻度，2年后死于肺癌。其余均获得最后随诊。按JOA (17分法)脊髓功能评定标准，术前平均10.2 分,术后 14.6分,术后功能改善率为64.7％。影像学结果：患者出院后每3个月或半年门诊随访1次，全组病例均复查X光片，67例行CT扫描，26例复查MRI。术前患者（SAC）3mm－13 mm，平均8mm。术后所有患者（SAC）11mm－19 mm，平均16mm。MRI显示脊髓前、后方减压良好，枕颈区植骨均已融合，枕颈区椎管明显增宽。表1中各型寰枢椎脱位的临床效果、JOA评分及影像学测量采用SAS9.1软件进行统计，T1型、T2型、0型等三个型治疗前后比较p<0.01，有显著性差异，I型3例患者治疗前后比较p=0.814，>0.05，无统计学意义。3 讨论3.1寰枢椎脱位临床分型的现状目前C1-2脱位的临床分型主要有以下几种，如Stauffer ES [2]将创伤性颈1－2脱位分为四型，Fielding [3]介绍的是以儿童多见的寰枢椎旋转脱位与固定分型。也有作者[4]将其分为3个临床类型： (1)可复型：（包括易复型和缓复型）；(2)难复型；(3)不可复型。还有作者[5,6,7]从矫正脱位，重建稳定的角度，根据颅骨牵引复位情况，将其分为两类：（1）可复性脱位；（2）不可复性脱位,或固定性脱位。在传统观念上，牵引是C1-2脱位复位的主要手段，对牵引不能复位的脱位，传统治疗只能采用原位减压固定融合方法， C1-2脱位的牵引复位效果是上述分型法的主要依据。因此，上述分型就产生了一种病理状态可能有两个分型名称或两种病理状态共用一个分型名称的弊病，如C1-2陈旧性脱位，韧带、肌肉挛缩与瘢痕形成，所致颅骨牵引不能复位，这样一种病理状态可被称为难复性脱位或不可复性脱位两种分型名称。又如C1-2关节突关节破坏融合在脱位状态和C1-2关节突关节没有破坏融合,仅被韧带、肌肉挛缩,瘢痕固定在脱位状态，所致颅骨牵引不能复位的两种病理状态被称为不可复性脱位一种分型名称（Irreducible dislocation）[5,6,7]。另外，上述分型方法均未对寰枢椎部位的新鲜损伤和炎症所致的脱位进行明确的描述。总之，现有C1-2脱位分型在指导治疗上尚存在界定不够明确的地方。随着上颈椎领域的基础和临床研究的发展，特别是经口腔前路松解，后路寰枢椎椎弓根钉技术的临床应用，使C1-2脱位的治疗理念，治疗技术，手术安全性和临床疗效等方面的研究取得了突破性的进展[8,9,10,11,12]。在目前的技术水平下，牵引不再是寰枢椎脱位复位的唯一手段，手术松解和椎弓根钉技术已经能够使牵引不能复位的C1-2脱位达到理想复位。因此，将那些能用手术复位的病变独立出来，将手术松解，三维CT技术和创伤因素考虑进去，使其分型更加符合逻辑，界定明确，对临床治疗指导性更强。3.2TOI分型的特点及意义寰枢椎脱位是创伤、退变、肿瘤、先天畸形、炎症或手术等因素造成的关节面失去正常对合关系，发生关节功能障碍和/或神经压迫的病理解剖学状态。临床实践表明无论何种原因引起的C1-2脱位，都具有颈枕部疼痛或伴有神经功能障碍和影像学测量ADI≥5mm或SAC≤13mm等共有临床表现和诊断依据 [13,14,15,16,17]。在外科治疗方面除针对原发疾病与损伤治疗之外,其首要任务是解除脊髓压迫，矫正脱位，重建枕颈部的稳定性和生理曲度，尽可能保留C1-2及其相邻椎节的活动功能[18]。TOI分型的特点是根据本组168例患者的病因、病理、影像学及复位治疗情况分型，尤其是充分地将手术松解，三维CT技术和创伤因素也考虑进去，使该分型概念清楚，界定明确，对临床治疗的指导性强，如：T1型是针对新鲜创伤和咽部炎症等所致的脱位，在骨折愈合或炎症消退后，C1-2能重新恢复稳定性的患者。由于寰枢椎是颈椎中活动度最大的节段，其旋转活动范围约占整个颈椎旋转活动度（120°－ 160°）的50％以上，要严格掌握寰枢椎融合指征，一般不需要固定融合。本组71例T1型脱位病例中，如C1侧块没有明显分离移位和ADI改变的Jefferson骨折，枢椎齿突III型骨折，I型Hangman骨折等新鲜寰枢椎创伤，只采用牵引复位外固定，不融合寰枢椎，愈合后仍保留C1-2活动功能。对于I型横韧带断裂、陈旧性损伤、结核、肿瘤或上颈椎先天性畸形退变等原因所致的T2型脱位，无论外固定多长时间，都不能自身修复C1-2的稳定性，本型脱位66例，经牵引复位后行后路手术固定融合，重建其稳定性。依据影像学（三维CT）显示C1－2关节突关节无破坏或椎间无骨性融合，虽经严格牵引1-2周不能获得满意复位，但经手术松解后可以复位者我们称类C1-2脱位为O型脱位。本组28例O型脱位病例均采用经口腔前路松解，一期后路C1-2椎弓根钉系统提拉，获得满意复位固定融合。其中，4例翻修手术，C1-2前方或后方有植骨块，在切除植骨块后仍然能够取得很好的复位效果。有关O型脱位的定义和名称国内外作者观点不一，如有人称其为“不可复位型”，也有人称其为“难复性”寰枢椎脱位 [4,5,6,7]，这类寰枢椎脱位过去用牵引方法不可复位，只能原位减压固定融合，现在可以通过手术松解后复位。所以，将手术复位型脱位单独分出来，更有利于指导临床治疗和学术交流。患者入院后经严格牵引1-2周不能复位，影像学（三维CT）显示C1－2关节突关节已骨性融合者我们称类C1-2脱位为I型脱位。其病理改变是真正的不可复位型，本型脱位少见，本组只有3例（2%），均为强直性脊柱炎病例。另外，对寰枕关节没有破坏融合的单纯C1-2脱位采用枕颈融合术，多余地将C0-3或C0-4节段融合，增加枕颈活动功能丧失，给患者造成了不必要的颈椎活动功能障碍[10,18]，是不可取的治疗方案。枕颈融合的手术指征是寰枢椎脱位合并寰枕关节破坏和融合，而绝不是单纯的寰枢椎脱位。总之，TOI分型是对现有C1-2脱位分型方法的综合、补充和完善，即根据寰枢椎脱位病因、病理、影像学、牵引及手术松解复位的效果不同进行分型，对不同病因所致寰枢椎脱位的手术适应证和术式选择，以及治疗的安全性和保留颈部活动功能都具有的重要意义。其分型定义界定清楚，分型与相应的治疗策略之间的逻辑关系严谨，具有较强的临床治疗指导性。但本组病例少，观察时间短，有一些问题还需要通过进一步临床研究和完善。4参 考 文 献[1] A.H. Moussa,M.Nitta, and L. Symon.The results of anterior cervical fusion in cervical spondylosis review of 125 cases, Acta Neurochirgica, 1983,68:277-288[2] Stauffer ES. Spine. Fracture in Adult ed. By CA Rockwood et al. 2nd Ed. Philadelphia: J B Lippincott Co.1991,1014[3]Fielding J W.Atlanto-axial rotatory fixationg.J Bone joint Surg,1977,59A :37-44. [4] 尹庆水，刘景发，夏 虹，等. 寰枢椎脱位的临床分型、外科治疗和疗效评定 中国脊柱脊髓杂志 2003，13（1）:38－41［5］Yin Q, Ai F, Zhang K, et al.Irreducible anterior atlantoaxial dislocation: one-stage treatment with a transoral atlantoaxial reduction plate fixation and fusion. Report of 5 cases and review of the literature.Spine. 2005 Jul 1;30(13):E375-81.［6］党耕町. 寰枢椎脱位的外科治疗进展。中国康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会成立暨《中国脊柱脊髓杂志》创刊15周年纪念大会会刊，2006，9；北京,32－35［7］王超. 寰枢椎不稳与脱位的诊断和治疗

Cage在PLIF手术中的相关问题 适应证及禁忌证后路Cage腰椎融合术的广义适应证包括椎管狭窄、退行性变所致腰椎不稳、椎间盘退行性疾患、Ⅱ度与Ⅱ度以下的脊椎滑脱等。Kuslich 等[21]提出Cage适用于一或连续两节段的病变，最佳适应证是经正规保守治疗无效椎间盘源性腰痛。禁忌证有严重的骨质疏松、伴发脊柱侧凸等先天或后天畸形、椎间隙严重狭窄、终板硬化明显及感染、3度以上的椎体滑脱、恶性肿瘤、过度肥胖、孕妇、高龄、血管疾病、对融合器材料过敏等。随着融合器研发的进展和临床应用增多, 它的适应证范围会不断地扩大。因术中神经根过度牵拉可致损伤，融合后脊柱活动度下降，故应用Cage植骨融合的PLIF手术一般适用于腰3、4或更低的椎体。在腰3以上以上节段，硬膜囊可牵伸的程度不高，容易损伤脊髓圆锥。ALIF不需要过多的牵引，可用于腰3以上椎体的融合。Cage置入的手术入路Cage的手术入路较多，国内外临床上常见的有经前路、后路及腹膜后入路等置入，腹腔镜辅助手术在1997年获美国FDA认可。后路术式在国内应用较多[15]，国外近年出现多种微创小切口置入Cage的手术方法。如经腹膜后入路的L5S1Cage融合术(ALIF)可用腹腔镜或小切口置入，两者均方便有效，在美国已成为常规手术。但是对L4-5及L5-S1两节段存在一定局限性，zdeblick等[22]认为腹腔镜下很难充分显露术野，术中、术后并发症发生率明显高于小切口操作，所以腹腔镜对于这两节段的腰椎融合术没有优势可言。对于腰椎后路或前路融合术失败的病例，翻修术时可以采用腹膜后入路显露椎体侧方，并能充分显露L2-S1节段，这样可以避开L2-4椎体前方的大血管或前次手术所造成的后路解剖改变，在病变间隙只需置入一枚螺纹型Cage[23]。经椎间孔腰椎椎间融合(TLIF）是在PLIF术式基础上演变而来的，其融合效果与PLIF相似，且具有微创的特点。Taneichi等[24]报道一种新术式，即经一侧椎间孔植入2枚Brantigan I/F融合器行TLIF，92例患者中86例获得随访，平均随访期为33.8个月，结果显示JOA评分平均改善77.2%，融合率为93%;大多数患者植入的2枚融合器位置适当;认为此种TLIF与放置2枚融合器行PLIF的临床疗效一致，且具有微创的特点。关于Cage术中放置位置及切除椎间盘组织的量Cage的置入位置不宜太偏外，应置于中央，否则可能影响神经根孔。中线两侧各约5mm的空间为“安全区域”[25]。术中Cage也可能发生松动，第一枚置入时虽然很紧，但是置入第二枚后可能使第一枚发生松动，所以置入两枚融合器后需反复检查Cage的松紧度并术中透视确定其位置[26]。术中仔细清理椎间隙，为Cage准备空间也非常重要。McAfee等[27]前瞻性比较了前路Cage融合术中全部或部分切除椎间盘的疗效。100例患者被分为两组，每组50例，随访时间两年以上，两组均使用自体骼骨植入。椎间盘全切组患者全部达到融合，无翻修手术;椎间盘部分切除组患者7例有假关节形成(14%)，8例(16%)术后早期Cage移位需翻修手术，此研究结果提示椎间盘全部切除有利于植骨融合。置入两个圆柱形Cage时通常要广泛切除双侧关节突关节，这是因为两个Cage的直径之和远大于关节突关节间距。另外术中切除全部的椎间盘可以避免软组织嵌入Cage骨接口中，为植骨提供良好融合环境;刮除软骨终板直至皮质骨出血;保留部分骨性终板以防止塌陷;用大量的松质骨填充Cage以达到最大接触接面积;并应用椎弓根螺钉后柱固定，利用牵张性加压的原理恢复前柱的应力及稳定。Cage 置入术中切除关节突关节的多少wong等[28]通过研究150名亚裔居民的正常腰椎MRI，测量下腰椎椎体间隙的高度及关节突关节间距，并与13、15、17mm的圆柱形Cage作比较，发现若切除一半关节突关节，只有少数人的L3-4和L4-5能放入两个Cage，绝大部分腰椎不稳患者需要全切除或近似全切除己增生肥大的关节突关节。术前测量椎间隙高度与椎体后缘的横径十分重要。TLIF可保留脊柱后方棘间韧带和对侧椎板及关节突，理论上可减少对稳定性的破坏，避免过度牵拉硬膜，有利于后方植骨。在L3-S1的三个节段中，L5S1最容易安置双Cage及恢复椎间隙高度，过大的Cage可能使置入困难或因过度牵开椎间隙而牵拉刺激神经根，过小的Cage不能恢复椎间隙高度。zhao等[29]将有症状一侧的关节突关节和半椎板切除，自后外侧入路行单枚Cage融合术，与双侧关节突关节和全椎板切除、两枚Cage融合术相比，前者的疗效更好。 ——摘自本人毕业论文，不足之处请校正

肱骨髁上骨折是常见的儿童肘部骨折，手术指征很少，除开放伤、多发性损伤、有明显血管神经合并伤者，以往多采用非手术治疗；为减少相关并发症的发生，目前主张准确复位。闭合复位经皮穿针内固定已成为目前首选的治疗方法。但是，对于某些肱骨髁上骨折软组织损伤重，局部肿胀明显，骨性标志触摸不清，给经皮穿针内固定带来了困难，若勉强行穿针固定，有较高的医源性尺神经损伤的风险。手术复位对肘部软组织损伤小，避免了手法复位可能出现的血管神经继发损伤，对局部减压、减少重要组织受压，最大限度地减少了手法复位后肘前侧血肿压迫血管、神经出现骨筋膜室综合征的几率。另外，较手法复位所需要的外固定的时间也大大缩短，易于早期主动锻炼，促进肢体功能的早日恢复。肘内翻是肱骨髁上骨折主要的并发症，其发生机理不十分明确，防止肘内翻的关键还是在于正确的复位及合理的固定。肱骨髁上骨折的手术入路有四个：肘后侧、前侧、外侧及内侧入路。肘后入路，将肱三头肌腱切开，直视下作固定，可保护尺神经。清晰暴露术野，能较好地使骨折断端解剖复位，但手术创伤大，术后常使肘关节周围瘢痕粘连，留下不同程度的屈伸功能障碍。肘前方入路显露不充分，很难达解剖复位。肘内侧切口可于尺侧很好的保护好尺神经的优点，对尺侧的显露完全，减少日后发生肘内翻的几率。另外，由于切口在内侧，较为隐蔽，更为美观，符合现代人的审美要求。

判断融合成功的标准目前尚无统一的标准，大致通过以下几个方面来帮助评定(1)在X线平片上始终保持不变的椎间隙高度，术后3一6个月移植骨间隙轮廓不清，一年后有明显骨小梁通过;(2)腰椎动力性摄片，如在屈曲、后伸位发现椎间隙高度变化，提示椎体间存有异常活动，骨融合未完成;(3)腰椎断层摄片，观察椎间隙不同层次的骨融合情况;(4)CT检查，从椎间隙横断面观察骨融合过程。但这些判定标准具有不确定性，正如有人指出，植骨融合率很大程度上取决于研究者的主观臆断。因此，比较不同研究的结果显得尤为困难。如果骨融合己经发生，而单单从影像学方面很难判断。另外，脊柱生物力学的测试与影像学上融合的依据并不都是完全一致的。动物测试表明:x线片所示形成连续性骨痴证明发生坚强融合的脊柱，其坚强程度还不如椎体间有2一3mm纤维性连接的脊柱。将两种融合标准进行对比:一种是通过比较脊柱过伸过屈位X线片的滑移动度来判定，另一种标准为X线片所示的融合节段有连续性骨小梁通过;有人发现前者比后者所判定的融合率高出近20%。通过X线片来判断融合与否的标准仍有争议。普遍认为成功融合即有连续性骨痴形成，融合节段没有动度，但以脊柱过伸过屈位时X线片所示动度变化作为融合标准进行判定往往比较困难。在最近对椎间融合器的研究中，有人将具有5%融合节段动度的临床病例判定为骨愈合;有的学者则认为过伸过屈位显示5%的动度应判为融合失败，而大多数人则认为2%一3%的动度是可以接受的。还有人提出，如融合区内有超过2mm宽的透亮区并横贯50%植骨面，则提示融合失败。Kant等将应用x线平片所得融合评定结果与直接外科手术探查的结果进行了比较，以便进一步探讨腰椎融合的判断标准。他们选择了75位应用不同内固定器械行腰椎融合术后再次出现手术指证的患者，其融合方式包括后外侧融合、后外侧加椎间融合，融合材料包括自体骨、异体骨或两者的混合物;研究采用双盲法，术前由同一位检查者通过X线片判定融合率与即刻手术探查结果进行比较。结果显示，通过X线片所判定融合成功的正确率仅为68%，其中L4/5为最不易融合的节段，通过X线片对此平面的融合结果作出判断也最为不易。因此，即使X线片提示已有坚强的融合，但患者如术后仍存在持续性背痛在排除了非机械因素后，仍应积极采取手术探查。

人工关节置换手术治疗骨肿瘤有很多优势，如稳定性好、可早期行功能锻炼和负重；患者易接受；功能恢复快且恢复情况好。然而，与之相关的问题如感染、内置物相关并发症、无菌性松动等在一定程度上限制了假体的远期寿命，而且存在随时间不断增加的翻修风险，尤其是对于骨组织尚未发育成熟的患者。骨延长术治疗骨肿瘤切除术后骨缺损技术，一般用于对化疗敏感、可尝试保肢治疗的IIB期恶性骨肿瘤，以及低分化或进展的初发骨肿瘤。骨延长术被认为可以确保具有活性的骨组织能够承受外力、保持生物活性，且一旦成功可以获得长期稳定的效果，骨牵引术的优点包括促使骨结构再生并提供足够的力量和持久性，生物性质好，抗感染能力强，以及功能恢复效果持久。其不足之处在于延迟愈合发生率高、针眼或针道易发感染，且整个治疗过程耗时较长。一般认为，并发症可以通过适当的措施进行治疗，而肢体功能的恢复却可以受益终身，而无须担心松动或者翻修。对于这类患者，着眼于恢复功能的讨论尤其重要，以便于其在漫长的恢复过程中进行社会生活和经济上整体规划。尽管骨牵引技术耗时费力，却是仅有的可以提供长期良好功能的重建治疗方案，能够从功能意义上做到保肢。

MED术后致足下垂7例报告肖长晖 石善龙 541002 广西桂林市中医医院摘 要目的：探讨分析MED术后致足下垂的原因。方法：回顾性分析收治的7例MED术后致足下垂患者的诊治过程。结果：7例患者腰腿痛及感觉麻木区域明显减轻或消失，足下垂表现经予营养神经及指导患肢功能锻炼3～6个月后恢复。结论：MED手术时术中对腰5神经根的牵拉损伤及各方面因素对腰5神经根的刺激是引起足下垂的关键。关键词：MED,足下垂,腰椎间盘突出症 治疗显微内窥镜腰椎间盘切除术(MED术)系统治疗腰椎间盘突出症，因其具有创伤小、出血少、卧床和住院时间短、恢复快等诸多优点，近几年已在国内迅速开展。然而，椎间盘镜较传统开放手术视野小、操作空间有限，一旦操作不慎，易发生神经根、马尾神经损伤导致大小便功能障碍及下肢感觉、运动障碍等严重后果。2006年4月～2011年4月收治7例MED术后致足下垂患者，对其进行分析总结。资料与方法一般资料：本组患者7例，其中男4例，女3例;年龄19～58岁，平均38.5岁。椎间盘突出的节段，L4/5?突出1例，L5/S1突出1例，L4/5?与L5/S1突出5例。本组患者均具有典型的腰椎间盘突出症的临床表现和体征，术前均经CT或MRI证实并且术前均无足下垂表现。其中2例术前经推拿、按摩、中药烫疗等非手术治疗。手术方法：术前依据髂骨翼连线所对为腰4/5棘突间隙的大体解剖标志，用12号针头初步定位后行腰椎正侧位片，要求定位针在手术切口的对侧，在X线正位片呈点状或近似点状，X线侧位片呈与脊柱垂直，以准确定位。硬膜外麻醉成功后，患者俯卧于脊柱手术台，常规消毒铺单。以定位针为标志，在相应病变侧椎板间隙水平、中线旁开0.5cm作一小切口，用探针探到病变椎间隙的上位椎板下缘，以此为中心纵向切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜，长约1.6cm，分离肌肉达椎板间隙表面。依次插入扩张套管及工作通道管，检查通道位于上位椎板的下缘、关节突不超过通道的1/2，用自由臂固定之。用髓核钳和电刀清除术野内黄韧带表面的残余软组织，显露上位椎板的下缘及椎板间隙的黄韧带，安装内窥镜并调整焦距和视野。用枪状钳咬除黄韧带，如合并有侧隐窝狭窄者需将侧隐窝扩大，以显露神经根。分离并用带拉钩吸引器牵开神经根及硬膜囊，暴露椎间盘，切开纤维环，用髓核钳摘除髓核组织。确认神经根压迫彻底解除后，冲洗术野，注入纤维蛋白酶原或玻璃质酸钠预防神经粘连，拔除工作通道管，缝合切口。术前、术后处理：术前1小时常规应用抗生素1次，术后应用抗生素3～5天，术后常规滴甘露醇250ml合用地塞米松5mg，连续使用3天，不主张早期下床活动，术后6小时开始在床上进行直腿抬高练习，术后3天开始腰背肌功能锻炼，5～7天后戴腰围下床活动。预 后本组7例足下垂患者手术切口均Ⅰ期愈合，无椎间隙感染、脑脊液漏、神经根断裂及髓核遗漏。术后随访3个月～2年。7例患者腰腿痛及感觉麻木区域明显减轻或消失，足下垂表现经予营养神经及指导患肢功能锻炼3～6个月后恢复。讨 论足下垂主要是由于腰5神经根受损伤所致的胫骨前肌、腓骨长肌、伸拇长肌和伸趾长肌麻痹。腰5神经根发自腰4～5椎间盘及其上下缘水平，斜向外下方出椎间孔。在椎管内与椎间盘的后外部相邻，易受到压迫和损伤。正常神经神经根圆形，直径2～3mm，两侧对称[1]。因而，MED手术时术中对腰5神经根的牵拉损伤及各方面因素对腰5神经根的刺激是引起足下垂的关键。显微内窥镜腰椎间盘切除术(MED术)是在特定的狭小的工作通道管内完成的，操作者须将以往的直视手术改为脊柱内窥镜下手术，镜下方位的确认、组织结构的辨认、手术操作空间幅度的缩小都将影响手术的效果。由于手术显露范围有限，寻找病变是相对比较困难，这要求术者掌握以往的腰椎常规开放手术经验且术前必须认真研究影像资料，确定有无局部解剖结构变化以及病变的特点和位置，再结合患者的临床症状和体征，选择恰当的手术时机。因此，MED手术者必须具备腰椎开放手术经验和显微外科手术技巧。对于MED手术，患者局部解剖的变异将影响进入椎管及手术效果。常见的影响进入椎管的情况有椎间小关节发育性或增生内聚、椎板过厚、突出椎间盘靠近椎板、椎板横断面倾斜时，通道管进入椎管困难。同时有相当数量的患者棘突偏斜向椎间盘突出一侧，通道管垂直进入就必须切除大部分关节突关节，否则通道就要倾斜30°以上进入，而神经根管成为盲区，不能探查和扩大，易将神经根牵拉超过中线而损伤。腰椎间盘突出症患者有些病情较长，术前多经各种非手术治疗，突出物与神经根硬脊膜，以及硬膜与黄韧带之间，均有程度不同的粘连。因此，在进入椎管后操作时动作要轻柔避免暴力，术中操作要尽量避免对腰5神经根的牵拉和刺激，靠近棘突进入椎管，椎管内的操作始终要以神经根为中心，对神经根的前、后、外侧进行减压[2]。切除部分黄韧带扩大视野时，在切开椎板后，边分离边切除外侧黄韧带，注意分离被突出间盘压扁并与黄韧带粘连的神经根;扩大外侧根管，要从头向尾分离硬膜外侧，使用神经保护器及棉片将神经组织拉向内侧，然后切除残余黄韧带和增生关节突;注意神经根牵拉的方向，避免牵拉时间过长和过度牵拉，牵拉不能超过中线[3]，并且牵拉神经根时要呈间歇性松弛，使供应神经根的血运在牵拉过程中不至于阻断时间过长。椎管内静脉血管丰富，加上一方面髓核突出压迫，另一方面可能俯卧体位时腹部受压，使静脉常处于怒张状态，操作时很容易损伤出血，为此，术前必须全面检查有无出血倾向，术中在出血的情况下，可予双极电凝止血或带线棉球或明胶海棉填塞压迫止血，用神经剥离子推开硬膜和保护好神经根。双极电凝止血时不宜持续电凝，应“点击式”灼烧，且电凝后迅速予盐水冲洗，以免灼伤神经根而难以恢复[4]。术后积血较多不能经软组织扩散或吸收，在硬膜外腔内刺激硬膜和神经根，导致晚期椎管内形成瘢痕广泛粘连。另外，为了避免术后积血引起椎管内瘢痕粘连，手术结束时须对创腔彻底止血、冲洗，同时可放置引流管通畅引流，术后早期活动下肢。由此可见，MED手术术中出血、术后积血、瘢痕粘连也容易形成对神经根的压迫和刺激。足下垂是MED手术较少出现的并发症，如果不是由于神经根断裂而引起的，它的功能一般是可以完全恢复的。对于术中对神经根的牵拉损伤或出血、粘连等因素对神经根的刺激而引起的足下垂，也应予高度重视，积极予营养神经及指导患肢功能锻炼以促进其功能恢复，因为它一旦发生将给患者的日常生活带来诸多不便，也可能会导致医患之间产生矛盾。参考文献1 曹丹庆,蔡祖龙.全身CT诊断学[M].北京:人民军医出版社,1996:609.2 谢大志,陈开林.中后路椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志,2001,12(11):368.3 Nagayama R,Nakamura H,Yamano Y,et al.An Experimental study of the effects of root ret raction on the posterior ramus[J].Spine,2000,25(4):418-424.4 费勤勇,张恭逊.显微内窥镜腰椎间盘切除术中预防神经根损伤的体会[J].安徽医学,2003,24(4):61.