周哲医生的科普号

最近一周接连治疗了好几例复杂性肾结石的患者，采用的是微创经皮肾镜技术，就是通过在腰上做一个半公分的切口，通过内镜的方式将结石击碎后吸出，效果非常满意。经皮肾镜最关键的技术就是穿刺，穿刺的越精准，手术大出血的风险就越小。2个月前中华临床医师杂志上刊登了本人在经皮肾镜穿刺方面的研究，给国内泌尿专业的医师提供了很好的参考和指导。

1、什么是软性输尿管镜术随着人们生活水平的提高，对体检更加重视，尤其是在经济发达地区，1-2cm肾脏结石的比例越来越高，软性输尿管镜手术的比例越来越高。软性输尿管镜可以在肾内弯曲，镜体末端弯曲角度180-275度，能够到达肾脏内的绝大多数角落，可以处理输尿管上段和肾脏内的结石。我院自从2008年购买相应设备，开展此项手术，是国内较早开展的单位之一。软性输尿管镜照片2、什么样的病人适合软性输尿管镜手术呢 相比于经皮肾镜，软性输尿管镜取石术是通过人体的自然腔道，更加微创。但是由于操作通道长，只能通过细的钬激光光纤，碎石效率偏低，一般处理大小不超过2cm的结石。如果输尿管条件好，结石质地较脆，特殊情况下也可以处理大于2cm的结石。由于经过的是自然腔道，更为安全，尤其适合相对高龄、身体条件偏差、有出血风险以及稀有血型的患者。对于肾脏内的结石，体外冲击波碎石效果不确切，而且有可能导致肾脏血肿等比较严重的并发症。随着软性输尿管镜设备不断完善，目前此手术成功率高，并发症少，是1-2cm肾结石的首选术式。3、输尿管镜碎石手术需要麻醉吗？ 输尿管镜碎石手术需要麻醉，可以在全麻、腰麻（俗称半麻）下进行。4、我的肾结石有3个公分多，但是我害怕做经皮肾镜手术，我听说那个手术有可能大出血，能做输尿管镜手术解决吗？ 当然也可以，但不做为首选。首先经皮肾镜手术后大出血的发生率很低，不超过1-2%，是一个安全的术式。如果特别害怕经皮肾镜大出血，也是可以考虑软性输尿管镜手术的。如果患者的结石质地脆，比如磷酸镁铵、二水草酸钙，容易击碎成粉末化，患者输尿管条件好的情况下，也可以做到一次手术清石的效果。反之，如果结石质地硬，比如一水草酸钙、胱氨酸结石，就有可能需要二次手术再处理。整个的治疗时间就会延长、费用增加、以及带来更大的精神压力，权衡利弊，需要综合考虑3cm的结石是否行软性输尿管镜术。5、做手术前需要先放个支架管等上一两周再做手术吗，时间好长啊 对于做软性输尿管镜前是否留置支架管一两周是有争议的。大约70%的医生术前不常规给患者留置输尿管支架管。但是大约有10-15%的患者因为输尿管狭窄的问题，软镜无法顺利到达结石部位。对于术前怀疑有输尿管狭窄、结石量大、肥胖、身体条件差、术前合并感染、术前合并肾功能不全，建议术前局麻下留置输尿管支架管1-2周后，再行输尿管软镜手术治疗。另外，如果患者非常担心一期输尿管镜无法顺利进镜，无法到达结石部分，也建议术前留置输尿管支架管。充分的术前评估和准备，争取一次成功，这样术后恢复的更快，反而住院时间缩短，花费更少。输尿管支架管照片6、 哪些情况下输尿管镜碎石手术容易不成功啊虽然说输尿管镜碎石适合绝大部分情况下的输尿管结石，但是有些时候是不合适输尿管镜碎石手术的。比如，尿路感染的时候，如果感染没有控制的情况下，术后很有可能出现脓毒血症，危及生命；另外就是泌尿道有狭窄的患者，输尿管镜无法到达结石部位，也就无法进行碎石治疗，容易导致手术不成功。如果结石位于输尿管上段，输尿管镜所需要通过的输尿管就要越长，就越有可能出现输尿管管壁狭窄或痉挛，导致输尿管镜无法到达结石部位。另外，如果是结石位于肾盏内，目前软性输尿管镜的弯曲角度约270度，存在理论上的死角，如果结石位于死角，容易出现碎石不成功。当然，对于有经验的医生来说，可以通过一些办法减少这种概率，但仍有碎石不成功的可能。7、怎么做完软性输尿管镜手术，复查肾脏内还有0.5cm的石头啊软性输尿管镜术一般是术中将结石击碎至3mm以下，尽量粉末化结石，而不是强调术中用取石篮将所有的结石碎末取出。如果结石不超过1cm，有可能做到术中用取石篮将结石碎末取净。如果结石2cm左右，打成碎末后可能有成百个3mm的碎末，手术中不可能将这成百个碎末逐一取出的。往往医生能做到的就是尽量将结石粉末化，然后靠患者自己排碎石。结石碎末最有可能沉积在下盏处，不是所有的碎末都能爬坡掉到输尿管内，患者往往还需要结合头底脚高体位排石。如果结石碎末不能排出，就有可能堆积在下盏，复查肾脏内就还有结石残留。结石越大，术后残石的可能性就越大。所以说，任何治疗都不是绝对完美的。软性输尿管镜碎石虽然安全，但是清石率较经皮肾镜低，尤其是很难做到术中清石。除了上述情况，软性输尿管镜并不是能够到达肾脏的任何部位，即存在理论上的死角。如果死角内有结石碎末，有可能会被遗漏，导致术后复查有残石。8、软性输尿管镜碎石安全吗随着经验的积累和手术器械设备的进步，输尿管镜碎石是非常安全的手术，出现并发症的概率很低，不用因为担心手术而延误病情。当然，输尿管镜碎石手术虽然风险低，但是也有可能出现一些并发症。比如，输尿管粘膜损伤、穿孔和撕裂。轻微的粘膜损伤比较常见，一般可以自愈，但如果没及时发现有可能出现损伤加重，导致输尿管穿孔或撕裂。穿孔时需留置输尿管支架管，及时中止手术，将来有可能出现输尿管狭窄，需要再次处理。撕裂是输尿管镜手术最严重的并发症，需要立即行开放手术处理。输尿管镜手术时，如果输尿管狭窄，不要勉强进镜，留置输尿管支架管被动扩张，过几天再行手术治疗，成功率就大大的提高。当然，住院时间和花费会相应的增加，但是和出现严重的并发症相比，还是值得的。所以，如果输尿管镜手术出现上镜困难时，患者不要过度的悲观，这是输尿管镜手术相对比较常见的情况，被动扩张1-2周后再次手术，一般很少出现上镜困难这样的情况了。另外，输尿管镜手术还有可能出现发热，甚至脓毒性休克危及生命，特别是术前合并泌尿系感染或者感染性结石的患者。对于术前合并泌尿系感染的患者，不要着急手术，应该给与引流或者抗炎治疗，等待炎症控制后，再行手术治疗。术前准备充分，等待的时间长一些，术后恢复的会更快，反而住院时间和花费会少一些。9、做完手术后血尿很吓人，会不会有事啊输尿管镜手术是通过人体自然腔道，必然会对泌尿道粘膜造成或轻或重的损伤，所以术后出现血尿很正常。血尿的颜色大多为淡红色，很少出现鲜红色。有时候患者会觉得血尿颜色很重，实际上是血液沉淀在导尿管壁上，从上方看颜色很深，实际上如果从侧面看就会发现血尿颜色并不一定很重。输尿管镜手术后很少出现大出血，需要输血治疗的。基本上通过增加液体摄入多喝水和适用的止血药物治疗后，就可以改善。另外，患者拔除尿管出院后，经常会诉血尿加重，很担心再次前来医院门诊就诊。实际上，这时候的血尿往往与体内的支架管有关。支架管是一根中等硬度的软管，两头各有一个圈，一头在肾脏内，一头在膀胱内。走路或者活动多了之后，支架管会刺激尿路的粘膜导致血尿加重。这时候也不用过分的担心，通过减少活动、多喝水之后就能自行缓解。10、做完手术出院前拔除尿管，别忘了体内还有支架管。无论是微创手术还是开放手术，为了减少输尿管狭窄的发生率，常规需要手术时在患者的输尿管里放置一根输尿管支架管。输尿管支架管的两端弯曲，很像猪的尾巴，所以又叫“双猪尾巴管”。支架管的一端在肾脏内，一端在膀胱内，弯曲的头端避免了支架管的上移或者脱出。手术后患者能下床后就可以拔除尿管出院。但是，千万别忘记体内还有支架管。医生一般会在出院时告知多久之后来拔管，需要在门诊做个膀胱镜拔管。临床上非常偶尔会遇到患者忘记拔管。过了很久，比如一年之后，体内的支架管上长满了结石，还合并泌尿系感染，患者出现疼痛不适的时候才前来就医，才发现体内还有一根被遗忘的支架管。这时候往往由于支架管上长满了结石，拔管变得异常困难，需要结合各种办法，甚至还需要再次手术，才能将支架管拔除。患者因此也增加了更多的痛苦。所以，千万别忘了体内还有支架管。11、结石术后过三个月复查，结石没了，但肾脏还有积水，怎么办啊经常有结石的患者在手术之前这样问：“医生，这次手术把我的结石给打了，积水也能一起治好吗？”还有一些患者在术后过一段时间复查的时候，B超提示结石已经消失，但还有肾积水，B超结论也是肾输尿管扩张积水。这时候患者往往比较紧张，前来问医生：“我的结石治好了，怎么积水没给我治好？”实际上，术后检查只要积水没有比术前加重就是正常现象。因为结石导致的肾输尿管扩张，即使去除结石梗阻因素后，扩张的肾输尿管也很难恢复到完全正常的粗细。打个比方，就是以前是一条小河，现在变成了一条更为宽大的河流，只要现在这条河是通畅的，那就是正常的，不需要特殊处理，定期复查只要积水有没有再加重就可以了。如果肾积水有所加重，需要考虑有可能残留结石或者合并输尿管狭窄所致。我院软性输尿管镜手术模拟操作机，吸引了国内很多泌尿外科医生前来培训。以上内容纯属个人原创，严禁转载！

一、什么是前列腺增生 讲到前列腺增生，首先要讲一下前列腺是什么？前列腺是位于膀胱下方的男性器官，重约20g，形状像栗子，主要功能是分泌前列腺液，是构成精液的一部分。前列腺增生症是中老年（大于50岁）男性常见疾病之一，是一种良性病变。其发病原因与男性雄激素有关。错误观点：年纪大了，都这样，不算病，不用去医院检查治疗。生活水平提高，平均寿命延长，对生活质量要求也需要相应提高，所以前列腺增生症需要去医院就诊。二、前列腺增生都有哪些症状首先就是尿频，夜尿增多。这是许多患者非常在意的一个症状，因为这会影响睡眠，从而影响生活质量。重点：有研究发现夜尿增多导致的睡眠不足、白天精神差，甚至有可能导致老年人白天出现意外，比如摔伤、交通意外等。之后患者会出现排尿困难，会有排尿等待，尿线变细、变短，尿后滴沥等等。重点：临床上，有些患者已经出现排尿困难，但是由于排尿困难是逐渐加重，病程长达数年，患者已经习惯目前的排尿速度，自认为并没有排尿困难，从而导致患者耽误治疗。排尿困难进一步发展，就会出现尿潴留，也就是尿液聚在膀胱无法排出，表现为小肚子憋胀隆起。重点：有些患者出现尿液无法排出时，由于经常在夜间出现，患者经常抱着忍一忍的态度，有时尿液太多溢出来，以为是又能排尿了，从而耽误治疗，导致膀胱过度充盈，影响膀胱收缩功能，因而影响手术效果，甚至无法手术终生佩戴尿管。三、如何预防前列腺疾病前列腺常见的疾病有前列腺炎、前列腺增生和前列腺癌。重点：这是三个不同的疾病，相互之间没有必然的关系，可以在一个老年患者中同时存在！前列腺增生和前列腺癌，这两个疾病无法预防，只能定期检查，能够预防的只有前列腺炎。前列腺炎会明显加重前列腺增生的症状。饮食应以清淡、易消化者为佳，多吃蔬菜水果，忌酒和辛辣刺激之食物，忌憋尿，少骑自行车。性生活方面既不纵欲，也不禁欲，根据年龄和健康状况而定。适度进行体育活动，有助于增强机体抵抗力，并可改善前列腺局部的血液循环。四、前列腺增生会有哪些并发症呢前列腺增生后，表面黏膜上毛细血管充血及扩张，容易破裂出血。刚才说的尿潴留，如果不及时处理，会导致双肾积水，影响肾功能，严重时出现尿毒症。我们常说的一句俗话“流水不腐，户枢不蠹”。长期排尿不畅，膀胱内残留尿液，会出现泌尿系感染，混浊的尿液沉积还会形成膀胱结石。五、前列腺增生都需要做些什么检查临床上常用的检查有专科查体、直肠指诊、尿流率、泌尿系B超、血前列腺特异性抗原、尿流动力学等。错误观点：尿频、排尿困难就是前列腺增生，不用给我做检查了，开点药就行。这里要强调的是尿频、排尿困难不一定是前列腺增生引起。检查的目的，了解前列增生目前疾病的程度，指导下一步的治疗方案，以及排除其他的疾病，比如尿道狭窄、膀胱肿瘤、前列腺癌等。具体需要哪些检查，需医生根据患者的病情来决定。六、等待观察适用于什么情况不是所有的前列腺增生的患者都需要治疗。门诊经常会遇到有的患者，体检报告提示前列腺增生，前来就诊。如果这部分患者没有明显的症状，或者症状非常轻微对生活质量影响较小，可以选择等待观察，这需要医生询问病情后做出判断。但是患者需要注意良好的生活习惯，包括清淡饮食、适当饮水、避免饮酒等，从而避免前列腺炎的发生。七、前列腺增生药物治疗都有哪些前列腺增生的药物治疗包括：α1受体阻滞剂、5α还原酶抑制剂以及二者联合治疗。α1受体阻滞剂能减少前列腺和尿道平滑肌的张力，从而缓解膀胱出口梗阻，是目前治疗前列腺增生的一线用药。这类药的特点是起效快，2-3天后，70%的患者能感受到症状改善,但此类药不缩小前列腺体积，也不能显著控制疾病进展。这类药的不良反应主要包括：体位性低血压、眩晕、头痛及射精障碍等。但不良反应的发生率较低，绝大多数患者能很好耐受。5α还原酶抑制剂能减少前列腺内双氢睾酮的含量，以达到缩小前列腺体积。这类药的起效缓慢，症状的缓解至少需要3-6个月。5α还原酶抑制剂常见的副作用包括：勃起功能障碍、性欲减退、射精障碍和乳腺疼痛。临床上有相当一部分的患者需要α1受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂的联合治疗。α1受体阻滞剂和5α还原酶抑制剂的联合治疗能有效缓解症状，并能更有效地控制BPH疾病的进展，降低将来出现急性尿潴留以及需要手术的风险。错误观点：吃药太麻烦，长期吃药对身体不好，从而自行停药。正确方法：根据症状、检查结果，以及治疗后的效果来请医生判断是否需要长期吃药、吃哪些药、以及什么时候可以停药。如果病情需要，该长期吃药就长期吃药，不要怕麻烦。八、前列腺的手术治疗包括哪些药物治疗的进步使得需要手术干预的患者数量显著减少，但仍有一部分患者需要外科手术治疗。目前临床上，药物治疗效果不佳或无法耐受药物副作用的症状较重的患者，还有就是由于前列腺增生导致反复尿潴留、反复血尿、反复泌尿系感染、膀胱结石及肾积水等并发症时，建议采用外科治疗。外科手术治疗的方式包括开放手术、腔内手术以及激光手术治疗。开放手术已经淘汰。目前，经尿道前列腺电切术还是金标准，开展最广泛。激光手术治疗具有出血少，并发症较少等优点，尤其适于不能耐受电切手术的患者。激光又有钬激光、绿激光、铥激光、2微米激光等。每种激光因激光特性不同，手术又有不同的特点。无论是电切还是激光手术，在经验丰富的医生，绝大多数患者的症状术后都能获得显著改善。另外，对于一些身体状况较差的患者还可以采用球囊扩裂等其他手术方式。重点：前列腺增生如果病情发展到需要手术的时候，不要过分的惧怕而拒绝手术，目前手术技术已经非常成熟。前列腺增生手术是将前列腺增生的部分切除，而不是把整个前列腺切除。只有前列腺恶性肿瘤手术需要将整个前列腺切除。打个比喻，前列腺比喻成一个桔子，前列腺增生手术就是把桔子瓤给掏空，外面桔子皮还在，也就是前列腺的包膜还在。由于前列腺增生是一个缓慢发展的疾病，过很多年后，患者有可能还需要因为前列腺增生这个疾病就诊。九、前列腺增生术后注意事项一般术后4-5天拔除尿管出院，出院后保持大便通畅，避免因排便用力使前列腺窝出血。多饮水，每日饮水2500-3000ml。如果轻微血尿，多休息、饮水，可以观察，如果血尿加重，需要及时就医，可能需要留置尿管冲洗。如果出现尿失禁，多做提肛锻炼，一般最长3个月到半年能恢复。总之，对于有经验的医生来说，出现这些并发症的机率很低，患者不用过于担心从而耽误治疗。以上内容纯属作者个人原创，用于患者的科普教育，严禁转载或用于其他用途。

很多患者前来我的门诊就诊，咨询前列腺热蒸汽消融手术，不少还是从安徽、湖南等地方千里迢迢跑过来。可是我发现有一些患者的问题并不是热蒸汽消融手术所能解决的，所以呢，为了避免患者及家属舟车劳顿的辛苦，我觉得还是需要再做一些科普知识。 知识点1：前列腺热蒸汽消融手术的适应症是治疗前列腺增生，不适合前列腺癌的治疗。随着病情的发展，有的前列腺癌患者在出现耐药后效果越来越差，没什么好办法。患者或家属恰巧在网上看到了前列腺热蒸汽消融手术，感觉很神奇，就觉得热蒸汽消融手术是不是也可以治疗前列腺癌。但是，前列腺热蒸汽消融手术并不适合前列腺癌的治疗。这是因为前列腺癌多发生于前列腺的外周带，在尿道里前列腺热蒸汽消融针很难作用到外周部分。而且前列腺癌的肿瘤组织增长的速度远远快于前列腺增生组织，因此一般情况下手术后效果很差。热蒸汽消融是否可以将肿瘤组织变性坏死，尚未可知。目前国际上还没有前列腺热蒸汽消融手术治疗前列腺癌的报道。知识点2：哪些前列腺增生可以选择热蒸汽消融手术。 这是一个很大的问题，还是需要医生根据病情来判断。这里只能从患者的感受方面来说个大概。至于一些专业检查的判读，科普很难说明白，就不做过多的介绍。前列腺增生如果症状明显，特别是尿等待、尿线细、排尿慢等梗阻症状明显，口服药物治疗效果一般，或者因为药物的副作用无法坚持服药，或者不愿意长期坚持服药。这些情况下是可以考虑手术治疗的，这里就包括前列腺热蒸汽消融手术。前列腺热蒸汽消融手术术后效果非常肯定，但是和其他微创手术相比没有优势，需要1-3个月逐渐明显见到手术后效果，也不适合大体积前列腺增生，其优势主要体现在尿道结构保护、安全性以及性功能保护方面，在局麻或无痛麻醉下即可完成。另外，由于前列腺热蒸汽消融手术安全性高，降低了患者对手术的恐惧，我们可以在早期就对前列腺增生进行很好的干预治疗。而不是在临床见到很多患者，长期服药，但是效果已经非常差，仍然恐惧不接受手术治疗，最终导致膀胱功能受损，无法手术，不得不长期留置尿管的情况。 知识点3：前列腺增生手术后排尿通畅了，仍然需要在饮食、忌酒等生活习惯方面注意。这里要说的就是前列腺的三大疾病了，前列腺炎、前列腺增生和前列腺癌。一般前列腺增生手术时，医生常规会做一些检查，已经排除了前列腺癌。近些年再发生前列腺癌的概率就很低。另外呢，增生也通过手术治疗得到了很大的改善。那么，我们需要注意的就是预防前列腺炎的发生，前列腺炎也会导致尿频、尿急、尿痛以及排尿费力等症状，因此仍然需要避免辛辣刺激饮食、忌酒等生活习惯方面注意。

今天门诊一个68岁的男性患者因为“血前列腺肿瘤标志物”升高，核磁检查提示前列腺癌可能性大，合并多发骨转移，来门诊找我就诊。我告诉了患者下一步的治疗计划和方案。患者对下一步的方案非常了解认同。但唯一不了解的问题，就是为什么吃饭也香睡觉也好，小便也还行，怎么就突然是前列腺癌，还有转移了呢？我说这种情况在医院见的太多了，恰恰说明体检的重要性，而且最好是做一个相对全面的体检。近年来肿瘤的发生率呈逐年增高，而且年轻化趋势。希望看到我这篇科普文章的朋友和家人，把体检重视起来。根据年龄等综合考虑检查频率，对人体影响小的检查比如彩超、抽血化验每年做一次，影响大的比如有辐射，或者有创伤的检查三或五年做一次。总之，就是提醒不要认为自己都挺好，从来不去医院检查。定期体检很重要！！！

前列腺增生的患者，有的是因为尿液无法排出插了导尿管，有的是吃药后还是排尿困难，对于这些患者，往往需要手术治疗。手术前，尿流动力学检查是一项重要的检查，能够更为准确的把握手术指征，以及能帮助估计患者手术后的效果。对于这部分需要手术的患者，尿流动力学检查结果简单的归类，有以下几种情况。 第一种情况：如果尿动力学检查的曲线是典型的高平台形状，但尿流率低，则提示有膀胱出口梗阻，也就是说前列腺增生堵塞了尿道，需要手术治疗。而且，这部分患者只要手术解除了膀胱出口梗阻，往往手术效果非常理想。第二种情况：如果尿动力学检查的曲线是下图的形状，则提示膀胱收缩乏力。导致这种情况的原因较多，比如脑梗塞、糖尿病、周围神经病变等一些内科疾病。患者长时间的尿潴留，不及时就诊，也有可能导致膀胱逼尿肌由于膀胱过度充盈，从而导致膀胱逼尿肌收缩力变差。对于这种情况，患者和家属往往比较犹豫，担心手术后效果不好。我认为，这种情况要综合考虑。因为，首先尿动力学检查也存在一定的误差。有一部分患者在检查时不太会配合检查，因而导致检查结果的准确性值得商榷。根据本人这么多年的经验，有将近80%的患者术后可以自行排尿，不用再插导尿管。之后数年，有少部分患者可能随着内科疾病的加重，膀胱功能进一步受损，可能再次需要留置导尿管。即便如此，术后很长一段时间，患者的生活质量也明显的提高了。所以，对于这部分病人，我觉得重点考虑关注的是患者的年龄及身体状况等是否能够耐受麻醉。如果麻醉评估能够耐受，就建议手术治疗，利大于弊。第三种情况：如果尿动力学检查的曲线是下图的形状，则提示膀胱逼尿肌基本无收缩力。导致原因大多是第二种情况继续进展后出现。这类病人往往合并长期便秘等盆底神经功能紊乱等临床表现。这样的患者前列腺增生手术后效果欠佳，即使行手术治疗，术后仍然无法自行排尿。这类患者建议留置导尿、药物、针灸等治疗，三个月后再次复查尿动力学检查。大约1/4的患者通过保守治疗，膀胱逼尿肌可以恢复部分收缩力，这时可以考虑手术治疗，术后患者大多能够拔除尿管，自行排尿。最后，需要做一点温馨提示，患者及家属对以上的知识点做到稍微了解就可以了。尿动力学检查的结果受干扰的因素很多，是需要专业的医生综合分析来判断的。    

老年男性前列腺增生，如果吃药治疗后，仍然有尿等待、尿线细、尿无力以及尿不尽等症状，虽然有改善但症状仍然明显。这种情况下，如果患者的身体状况尚可，还是建议手术治疗。但如果患者只是尿频尿急症状明显，则不一定需要手术。前列腺增生手术是将增生的腺体切除，可以显著改善排尿费力这方面的症状。相比于十几年前，现在的设备无论在清晰度以及切除止血效率方面都大大的改善。比如，教科书上写的电切综合症，就是“水中毒”，是由于电切时低渗水被人体吸收过多导致的心肺功能衰竭，严重时会导致患者死亡。目前采用等离子或激光手术，采用等渗的生理盐水，加上操作技术熟练和丰富的经验，我们也再没有发生一例所谓的“水中毒”。总体来说，目前的前列腺增生手术非常成熟，在评估患者的身体状况后，风险可控。广大的老年男性朋友不要再因为惧怕手术而耽误治疗。等到年龄增大，那时的手术风险更大的时候而不能手术，最终长期佩戴尿管，影响了生活质量。儿女也需要每个月带老人来医院更换尿管，增加了照料的辛苦。希望这点温馨的提示能够有所帮助。以上内容本人原创，未经允许请勿转载！

治疗前 肾肿瘤，3公分，术前考虑恶性可能性大，肿瘤位置不理想，紧贴肾脏大血管和输尿管，保肾手术难度相对大 治疗后 治疗后6天 微创保肾手术，患者术后病理肿瘤切缘阴性，为早期肾癌，无需辅助其他治疗方案，只需定期复查。

经常有患者拿着PSA检查报告，前来门诊就诊。很多患者看到指标上升后很紧张。那么，PSA升高一定是前列腺癌了吗。肯定不能这么绝对。一般化验单上有两个PSA，总PSA（TPSA）和游离PSA（fPSA）。事实上，fPSA越高越好，这个在以后的科普中再详细介绍。我们患者朋友需要关注的是TPSA是否升高。下面介绍的也只针对TPSA。血清PSA检验在我国开展临床广泛应用近三十年。它在前列腺癌诊断、治疗以及随访中都起着非常重要的作用。PSA是一种单链糖蛋白，由前列腺的腺管上皮产生，分泌入前列腺液或精液，参与精液的液化。正常情况下，PSA是很难进入血液的，但当前列腺增生、前列腺炎或前列腺癌，以及前列腺按摩等操作时，腺体上皮的基底膜破坏，PSA就可以进入血液。TPSA正常值是0-4ng/ml，4-10ng/ml称为PSA灰区。PSA的高低和前列腺癌的发生率存在相关性。一般情况下，TPSA越高，前列腺癌的可能性也越大。如果排除前列腺炎或大体积前列腺增生等原因，TPSA4-10ng/ml，结合fPSA，比值异常的患者中有约25%为前列腺癌；TPSA10-20ng/ml，约49%的患者为前列腺癌；TPSA大于20ng/ml，前列腺癌的发生风险约68%。因此不能说PSA升高就一定是前列腺癌。需要根据PSA高低，结合患者的年龄、症状、家族史、前列腺指诊和前列腺核磁等，来综合判定是否需要行前列腺穿刺活检。

  在癌症的治疗中，淋巴结清扫的意义在于可以明确是否存在淋巴结转移，从而提供更准确分期，指导是否需要辅助治疗，以及改善患者的预后。前列腺癌根治术中的盆腔淋巴结清扫方式包括：①局部淋巴结清扫（lpLND），清扫闭孔淋巴结；②标准淋巴结清扫（spLND），清扫闭孔淋巴结及髂外淋巴结；③扩大淋巴结清扫（epLND），清扫闭孔淋巴结、髂内/外淋巴结、输尿管跨髂总血管以下的髂总淋巴结；④超扩大淋巴结清扫（sepLND），清扫闭孔淋巴结、髂内/外淋巴结、输尿管跨髂总血管以下的髂总淋巴结及骶前淋巴结。盆腔淋巴结清扫术在前列腺癌根治性治疗中的作用一直存在争议。20年前，Heidenreich教授就在JUrol杂志（2002年）发表了关于中高危前列腺癌根治治疗中采用epLND还是lpLND的比较研究。2003年Bader教授的研究发表在JUrol杂志也得到类似的结果：epLND获得的平均淋巴结数目约28个（21~42），lpLND约11个（6~19）；epLND组中淋巴结转移的比例约26.2%，lpLND约12%。后期的随访数据只是发现患者盆腔阳性淋巴结的数目与癌症特异性生存（CSS）等预后指标有关。但是，这些研究并没有回答这个问题：与lpLND或spLND相比，epLND是否有助于改善前列腺癌患者的预后。  为了回答这个问题，Choo和García-Perdomo两位教授分别在AnnSurgOncol杂志（2017年）和CentEuropeanJUrol杂志（2018年）发表了meta分析研究。Choo教授的meta分析纳入了9项研究，包括1554名患者；epLND和spLND之间的生化复发（BCR）有显著差异（HR0.71，95%CI0.56~0.90；p=0.005）；两组的生存曲线随着时间的变化而逐渐偏离，表明需要更长的随访时间才能证明epLND是否改善患者的预后。García-Perdomo教授的分析纳入了6项临床研究，包括5554名接受RP时进行epLNDvsspLND的患者，主要终点是生化无复发生存率（biochemicalrecurrence-free survival,BRFS）以及不良反应；epLND在BRFS改善方面有显著优势 (HR0.62，95%CI0.36~0.87)；但这篇meta分析纳入的研究都没有关注epLND是否能改善影像学进展（rPFS）及总生存（OS）等其他预后指标。  不足的是，这些meta分析纳入的研究大多为回顾性研究，循证医学证据水平较低，只有一篇为Matsumoto教授在HinyokikaKiyo（2011年）发表的前瞻非随机研究。但该研究只得出epLND组比lpLND组获得的淋巴结数目多，但两组都没有阳性淋巴结，也没对患者预后进行比较。正因为这些研究结果存在偏差或不足，Lestingi教授开展了一项epLNDvslpLND前瞻性随机对照三期的RCT研究，发表在EurUrol杂志（2021年），为中高危前列腺癌行RP的同时行epLND还是lpLND的争论带来了强有力的证据。下面我们仔细解读该项研究：  2012年5月至2016年12月期间，共有300名患者被随机（1:1）分为两组（150名epLND和150名lpLND）。纳入患者均为中高危局限性前列腺癌患者；其中epLND组D’Amico危险度评分中危93例（62%），高危57例（38%）；lpLND组中危95例（63%），高危55例（37%）。根据Briganti列线图评分，两组的淋巴结受累（LNI）危险度分别为11%和12%。两组患者的术前一般资料之间没有显著性差异。研究观察指标包括：主要终点是BRFS；次要结果是无转移生存（MFS）、癌症特异性生存（CSS）和组织病理学结果。结果：lpLND组的中位BRFS为61.4个月，而epLND组未达到（HR0.91，95%CI0.63~1.32；p=0.6）。两组均未达到中位MFS（HR0.57，95%CI0.17~1.8；p=0.3）。由于在研究结束时没有患者死于PCa，所以两组之间无法比较CSS。  本研究存在一个显著不足：仅8.8%和22%的患者的活检Gleason评分为8或9或临床T3期；根治性前列腺切除术后标本中，只有14%的患者是局部晚期高危。具有真正高风险PCa的患者群体太少，被太多的低风险和中风险病例稀释，无法证明epLND对肿瘤结果是否有任何积极影响。不过，在进一步的亚组分析中，对于术前活检ISUP分级为3-5分的患者，epLND组的BRFS更有优势（HR0.33，95%CI0.14~0.74，p=0.007）。  此外，本研究的一个困难在于随访时间相对偏短，中位随访时间虽已达53个月（IQR36.1~60.3），但只有少数患者可以在5年内分析主要终点，因此需要更长的随访时间来客观评估epLND对BRFS的肿瘤学影响。  总之，该研究带来了一些清晰的结果，在相对高危的前列腺癌患者行epLND组的BRFS更有优势。但在临床医生更为关注的结局，如MFS、CSS方面，并没有得到确切的结论。  因此，我们需要一些更大样本量、更长随访时间的RCT研究来更为准确的评估epLND在前列腺癌治疗中的地位，比如正在德国开展的SEAL临床研究（NCT01555086）。该研究设计纳入中高危PCa患者例数多达500例，观察指标还包括更为关注的总生存（OS）等，预期epLND能提高10年总生存率达15%。在这些研究结果出来之前，我们仍需遵照EAU指南中的建议，对患有中或高风险PCa且淋巴结转移风险超过5%的患者RP的同时应进行epLND。