先天性甲状腺功能减低(Congenital Hypothyroidism,CH)指的是因甲状腺激素产生不足或其受体缺陷所致的先天性疾病,这是一种常见的儿童内分泌疾病,它不仅影响小宝宝的体格发育,更严重的是会导致孩子的智力发育明显落后,因此以前也把这种疾病叫做呆小病。由于大部分患病的孩子在出生时临床表现并不典型,诊断的延迟将使得孩子治疗不及时,如果在新生儿期不能及时发现和开始正确的甲状腺制剂治疗会导致儿童智力低下,进而影响患儿日后的生活质量。因此,我国自1981年开始对新生儿进行CH的筛查,1995年列入母婴保健法,成为法定筛查的新生儿疾病。尽管如此,由于各地经济条件不一,我国CH筛查的总体覆盖率也只有50%~60%。经过10余年的筛查统计,CH在我国的发病率约为1/2050,女多男少(比例2:1)。CH患儿新生儿期的表现:典型的表现主要有以下特征:三超——过期产、巨大儿、新生儿黄疸期延长三少——少动、少吃、少哭其他的还包括:便秘,脐疝,皮肤干燥、舌大以及鼻梁低平等特征。不过由于母体的甲状腺激素可以通过胎盘而起到保护宝宝的作用,所以绝大多数患有CH的宝宝在出生时并无显著异常,甚至毫无症状。正因为这样,对新生儿进行CH的筛查是早诊断早治疗的重要措施(筛查可疑——进行确诊性的甲状腺激素检查——确诊后治疗)。新生儿筛查2010年,由卫生部颁布了新生儿疾病筛查技术规范,规定了筛查的方法:足月新生儿生72小时后,7天以内,充分哺乳,足跟采血,滴于专用滤纸片上测定干血滤纸片促甲状腺激素(TSH)水平。该方法简单、经济,能敏感的筛查出原发性甲低(病变在甲状腺)和高TSH血症,但是对于中枢性甲低(病变在下丘脑)、TSH延迟升高的患儿(如危重儿、接受输血新生儿、低体重出生儿)则可能漏诊。因此即使实施了新生儿筛查,依然会有约5%的CH患儿无法利用该方法筛查出来。确诊性检测当筛查出现异常时,需要再次采静脉血,进行详细甲状腺功能的检测,主要包括血清FT3,FT4和TSH。当出现TSH增高,而FT4降低时,可以诊断为CH。当出现FT4正常,而TSH增高时,可以诊断为高TSH血症。当TSH和FT4都低于正常时,则可能为中枢性甲低。结果解读与处理措施1.当新生儿筛查出现阳性值,即TSH水平升高至15~20mU/L以上时(根据实验室不同,正常上限值会有所不同),应再次采静脉血进行FT4和TSH的检测。如果出现FT4水平降低,TSH水平升高,则可以确诊为先天性甲减,应当给予左旋甲状腺素片(L-T4)进行治疗。而当筛查时出现以下情况时应该在血清复测结果出来前,就开始L-T4的替代治疗,以尽可能减小对孩子神经系统发育的影响,这些情况包括:筛查时TSH结果大于40mIU/L时,或者B超发现甲状腺不良甚至没有甲状腺时,或筛查的TSH>10mIU/L并且小宝宝出现2种以上的甲减临床表现时,或伴有股骨远端骨化中心延迟出现。2.当静脉血复检时,虽然FT4正常,但TSH大于10mIU/L(尤其是2个星期以后的孩子,2~20周龄的孩子,TSH值在1.7~9.1mIU/L之间),这种情况可以称作高TSH血症,目前倾向于用L-T4进行替代治疗。如果没有接受治疗,那么孩子应该此后第2和第4周复测FT4和TSH,观察变化趋势。如果FT4、TSH仍有异常,则应尽快治疗。3.对于那些TSH始终在6-10mIU/L的宝宝,目前学界对这种情况的处理存在争议,一般来说建议孩子密切随访甲状腺功能,完善甲状腺B超、骨龄的检测。如何服用L-T4因为目前的研究提示CH孩子最终的智力水平与他们接受替代治疗开始的时间、剂量以及今后的维持治疗情况(尤其是3岁以内)关系密切,所以当确诊为CH后,L-T4的替代越早越好。早期剂量要足,使得TSH、FT4在2个星期内回复正常,FT4的水平应当接近正常值的上限。之后应当定期随访FT4和TSH水平,根据它们个体化的调整L-T4剂量。对于小婴儿,在服用L-T4时,应当把片剂压碎,以一小勺奶或水喂服,不能用奶瓶等大容器,避免药物剂量出现偏差。服药时应避免与豆奶、水果、钙片、铁剂、纤维素等同时服用,这样会减少L-T4的吸收和利用。有副作用么,能否自行停药CH孩子服用L-T4属于替代治疗,药物剂量符合生理需求。这就和庄稼干了要浇水,人饿了要吃饭一个道理。除非L-T4服用过多,那么会出现甲亢症状,这就好比庄稼水浇多了就涝了,人吃多了会撑着一样,都不好。因此不能随便停药,还得定期复查。如果经B超证实甲状腺发育不良或缺如,那么是必须终身服用甲状腺素。其他情况,一般三岁以内不建议停药。过了三岁可以试着停药1月,复查甲状腺功能。如果此时仍然正常,为暂时性甲低,可以停药但必须密切随访,部分人会重新出现甲减症状,需要再次治疗。如果停药一月就重新出现TSH升高、FT4降低,那么也应该终身用药。参考文献:先天性甲状腺功能减低症诊疗共识,中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组,中华预防医学会儿童保健分会新生儿疾病筛查学组,中华儿科杂志 ,2011,49卷,P421美国儿科学会最新先天性甲状腺功能低下新生儿筛查和治疗标准,实用儿科杂志,2010,25卷,P155卫生部新生儿疾病筛查技术规范(2010版)
宝贝J,是个早产儿,从新生儿科出院一星期了,遵照医嘱来看儿童保健医生,被告知生长测评未及格。一大家子人精心呵护,竟然不及格?要怎么喂养宝宝啊?早产儿奶品种类1.母乳:母乳的能量密度67kcal/100 ml。2.母乳强化剂:含蛋白质、矿物质和维生素。一般按标准配制的强化母乳其能量密度80~85 kcal/100 ml。3. 早产配方奶:为早产儿在住院期间的专用配方,密能量度80 kcal/100 ml。4.早产儿出院后配方奶:专为早产儿在出院后过渡期使用,提供的能量和营养成分介于早产儿配方奶和婴儿配方奶之间,密能量度73kcal/100 ml。5.婴儿配方奶:普通足月儿的配方,能量密度67kcal/100 ml。当然,这些奶类除了能量密度外,还有蛋白质、矿物质、维生素等营养物质含量与种类的差异。喂养方式选择尽管早产儿出院时能满足如下条件:体重达2000克,经口喂养能耐受,在室温下体温和各项生命体征稳定等,但因胎龄、出生体重、并发症不同,喂养方式选择不一。1.母乳:对于出生体重>2000克、无营养不良高危因素的早产儿,母乳是出院后首先的选择。2.母乳+母乳强化剂:极低出生体重儿和出院前营养状况评价不佳者,强化母乳喂养至胎龄40周。此后降低能量密度,如根据生长情况半量强化(73 kcal/100 ml),按照一定的配比加入母乳中(不能直接冲水喝或加在奶粉里)。3.早产儿配方奶:适用于胎龄〈34周,出生体重〈2000者,通常供住院期间使用。4.早产儿出院后配方奶:适用于人工喂养的早产儿或母乳的补充。5.婴儿配方奶:适用于出生体重>2000克、无营养不良高危因素、出院后体重增长满意的早产儿。强化营养持续多久?早产儿出院后强化营养是指以强化母乳、早产儿出院后配方奶进行喂养的方法。一方面,早产儿营养储备先天不足,而出生后又要追赶性生长,需要更多的营养物质;另一方面,胃肠道发育不成熟,消化吸收能力差,使得供需矛盾突出,强化营养成了部分早产儿不二的选择。强化营养能保证早产儿良好的生长和神经系统预后,但过度喂养会增加成年期慢性疾病的风险,如肥胖、代谢综合征等。如何在两者之间取得平衡,把握强化营养时机?一般强化营养至校正月龄(自预产期开始计算)3个月到6个月,亦可至1岁。对个体而言,何时转奶,要在医生指导下操作。早产儿出院后务必遵照医嘱定期随访,医生将根据测量的体重、身长、头围计算生长速率;查阅百分位数表,以校正月龄与足月儿的生长标准进行比较;监测血液生化指标,进行综合分析判断,制定你家宝贝的方案。在转换配方奶时,应采取循序渐进的方式。如开始一天只加1次新配方,其余仍用老配方,观察2~3天能适应的话再增加为一天2次新配方……直至完全更换为新配方。在转换过程中,宝宝可能出现不习惯新口味或不耐受等情况,但慢慢会适应过来,不要着急。如何添加辅食(过渡期食物引入)?一般不早于校正月龄4个月,不迟于6个月。添加辅食过早,因胃肠道功能不成熟而出现呕吐、腹泻等;添加过晚则影响多种营养素的获取、造成进食困难。在1岁以内,奶制品是主食,奶量不宜低于600ml。辅食量不要过多,但种类要多,才能获得充足和均衡的营养物质,养成不挑食的好习惯。更多辅食添加内容,请参看《婴儿辅食ABC》一文。早产儿营养管理的目标:①促进追赶性生长;②预防营养缺乏和过剩;③保证神经系统的发育;④有利于远期健康。
新生儿的脐带,从生后产科医生处理完就开始逐渐干燥。残端会在1到2周内脱落。在那之前家长们必须保持那里清洁干燥。清水是可以用来清洗的脐部的。不能去拔掉残端,即使是它快要脱落了,要让它自然脱落。可以用脐贴防止让尿布摩擦脐残端。如果婴儿出现发热或出现以下脐部症状,请立即就医。1,脐部红肿2,脐部黄色脓液渗出3,分泌物有恶臭4,出血(少量出血是正常的,如果仅仅在内衣或睡衣上发现一些出血小红点,问题不太大)
早产儿脑室周围出血及室管膜下出血(subependymal hemorrhage,SHE),也称生发基质出血(germinal matrix hemorrhage),当室管膜破溃,血液流入脑室则形成脑室内出血(intraventrcular hemorrhage,IVH)。本型颅内出血常见于早产儿,胎龄越小发病率越高,据70-80年代初统计,出生体重呼吸暂停、眼球固定、凝视、光反射消失、肌张力严重低下或周身强直性惊厥、前囟紧张、隆起、出现难以纠正的酸中毒,可短时内死亡。(二) 持续进展型 症状在数小时至数天内持续进展。先表现为大脑皮层兴奋性增高,如烦躁不安,易激惹,脑性尖叫,肌震颤、惊厥、呕吐、继而出现皮质抑制症状,如神志异常、四肢张力低下、运动减少、呼吸异常,可存活或进一步恶化死亡。(三) 临床无表现型 此型最为常见,国外报道此型占50%左右,在我国所占比例更高,这与早产儿的孕周、体重相对较大,绝大多数颅内出血较轻有关。这些病例多在早产儿生后常规头颅B超筛查中发现。诊断 结合围产期病史及临床特点,辅以头颅B超、CT、MRI等影像学检查。尤其是B超自70年代末以来在新生儿中应用,结束了只能通过尸解确诊颅内出血的历史。因其可通过新生儿前囟行扇形实时扫描,颅内中心部位显像清晰,成为脑室周围-脑室内出血特异性诊断手段,且操作简便、价廉,广泛用于临床。(一)影像学检查根据出血发生发展的过程及血液在脑室内充填的量而判断出血程度。I度:单纯室管膜下生发基质出血或伴极少量脑室内出血,旁矢状面探查出血占脑室面积10%一下。II度:出血进入脑室,所占脑室面积为10%-50%。III度:脑室内出血伴脑室扩大,所占脑室面积>50%。IV度:同时伴脑室旁局限或广泛的脑实质出血。(二)在脑室周围-脑室内出血诊断的同时,不应忽视对颅内常见合并症的诊断:1.脑室周围白质病变 早期B超探查为强回声,3-4周后形成典型小囊腔性改变,即脑室周围白质软化(PVL)。2.脑室旁梗死 同样是强回声性损伤,形状可为球形,月芽形成扇形,单侧发生为多,易出现在侧脑室前角周缘部位,继之形成坏死液化灶。3.梗阻性脑积水 双侧脑室对称性扩张,常伴第三脑室增宽。在影像学检查时,应与中央性脑萎缩所致的脑室增大相鉴别,后者是严重脑室周围病变的结果,进展缓慢,数周后明显,双侧不对称、不出现颅压高。脑积水加重,临床上表现为头围进行性增大,颅缝分离,更重时会有眼球落日征出现。当脑皮质薄于1cm时,颅骨透照试验即可发现异常。即在暗室中将手电筒前端缠橡皮圈或海绵,紧贴于头部,观察透光程度,此时透光带增宽。正常情况下前额部透光带宽在2cm以下,枕部1cm以下。(三)临床神经系统症状体征 仅部分严重出血病例可出现,如意识障碍、脑性尖叫、惊厥、肌张力异常等。预后取决于出血的时间、范围及脑实质损害的程度。近期:I度-II度出血绝大部分可以存活,III度-IV度出血者,病死率超过50%(尤其伴有脑室旁出血性梗死者,病死率更高),存活者半数以上可出现进行性脑室扩张。远期:室管膜下生发基质出血发生时胎龄越小对神经细胞,胶质细胞的形成影响越大,直接关系到脑皮质的发育,有碍于小儿的认知能力发展,严重的脑室内出血并伴有脑室旁出血性梗死或白质软化时,后遗症高达35%-90%,表现为运动障碍,痉挛性肢体瘫痪,下肢往往重于上肢。进行性的脑室扩张可使轴突的延伸及髓鞘化障碍,并影响血管发育及脑细胞的代谢,与小儿神经系统后遗症关系密切。治疗 1.GMH-IVH的急诊处理(1)维持脑的灌流和预防脑血流动力学障碍:大量IVH时,由于动脉压降低和颅内压增高,脑的灌流减少,因此必须维持血压在足够的水平上,同时也应避免血压的过度波动和脑血流速度的突然升高,过分积极的治疗反而可加重已经存在的脑损伤。(2)其他支持疗法:包括维持正常的通气、循环、体温、代谢等。(3)连续颅脑超声随访:若患儿能够存活,应通过颅脑超声连续评估脑室大小,间隔时间根据病程而定,病情越重,间隔时间越短,一般不要超过5-10天。头围迅速增加,前囟饱满和颅缝分离等脑积水的临床体征在脑室扩张发生后几天到几周才出现。(4)预防出血后脑积水:脑脊液中的血液和蛋白可导致蛛网膜炎,从而引起出血后脑积水,因此连续腰穿和应用纤溶药物已被尝试预防出血后脑积水的发生。但迄今为止未能证实早期连续腰穿预防出血后脑积水的价值,至于纤溶药物应用的作用也需要进一步证实。2.进行性出血后脑室扩张的处理 根据连续超声测定脑室扩张的进展速率和严重程度,同时监测头围生长速率,可将出血后脑室扩张的患儿分为4组。①缓慢进行性脑室扩张(4周);③迅速进行性脑室扩张;④脑室扩张自发性停止或通过连续腰穿和/或药物治疗后停止进展。大约65%的缓慢进行性脑室扩张在4周内自发停止,脑室扩张部分或完全恢复正常;其余30%的患儿脑室扩张持续进展超过4周,若不治疗可发生迅速进展,最终发生严重的脑积水,还有5%的患儿可在4周内即发生迅速的扩张,颅内压迅速增高和头围增长迅速,常伴有呼吸暂停、意识呆滞、前囟饱满、骨缝分离和眼球运动异常等临床体征。每周头围增长速率大于1.5-2cm是脑室扩张进展迅速的临床指标。(1)缓慢进展的脑室扩张(4周)的处理:一般来说缓慢进展的扩张持续超过4周不再会发生自发停止,因此应该开始进行干预,治疗措施包括连续腰穿后/或应用药物减少脑脊液产生。1)连续腰穿:腰穿的目的是通过移出血性脑脊液使脑室间歇性缩小和允许在脑脊液的产生和吸收之间的平衡得以修复,从而最终达到有效地终止脑积水过程的进展。成功的关键在于侧脑室和蛛网膜下腔之间存在交通和能够放出足够量的脑脊液(每次10ml/Kg)。一般开始时每天穿刺一次,待稳定后间隔延长,具体疗程因人而异。腰穿治疗的并发症包括低钠血症;脑膜炎、硬膜下脓肿、脊柱骨髓炎和迟发性脊柱表皮肿瘤等。2)减少脑脊液产生的药物:可用碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺(Diamox),或渗透性药物甘油。地高辛由于作用短暂而不适于临床应用。乙酰唑胺剂量每天100mg/kg可使脑脊液产生减少50%,若与速尿(每天1mg/kg)联合应用科室脑脊液产生完全停止。但是由于碳酸酐酶在神经胶质发育过程中具有明显的重要性,因此不宜长期大剂量使用。甘油口服剂量从每次1g/kg开始,6小时1次。可逐渐增至每次2g/kg,疗程3月,应用时应严密监测血浆渗透压、血电解质和血糖。此类药物的确切疗效尚不肯定,仅作为连续腰穿疗法的辅助治疗。(3)快速进展的脑室扩张的处理:此组患儿由于脑室扩张迅速,可在短期内发生明显的颅内压增高,因此应当积极治疗。1)连续腰穿以防止脑室的迅速扩大,但若病情已达此阶段时,连续腰穿往往效果不佳。2)脑室引流:当腰穿治疗无效而患儿又不适于进行脑室腹腔分流术时(如体重太小或病情太重而不能耐受手术麻醉者,脑脊液血性和蛋白含量很高易致分流管堵塞者),可考虑暂时直接脑室外引流,也可能有少数患儿由于脑脊液吸收旁路重建而得以恢复。3.)脑室-腹腔分流术(V-P分流):此法作为脑积水的最终治疗手段可取得不同程度成功,但在小早产儿中并发症较多,如头皮溃疡、败血症、脑膜炎等,因此采用一种暂时的分流措施——脑室帽状腱膜下分流受到临床医生的欢迎,特别是体重
一、非溶血性高胆红素血症的诊断 测定血清胆红素水平是诊断新生儿高胆红素血症的重要指标。在生后的最初4-5天,大多数新生儿都有一个血清胆红素上升的高峰时期,从出生时脐血胆红素26μmol/L (1.5mg/dl)至生后4-5天的102-205μmol/L (6-12mg/dl)。即使在正常情况下血清胆红素水平也超过成人。成人胆红素>34μmol/L(2mg/dl)可以看到皮肤、巩膜的黄染,新生儿由于毛细血管丰富,胆红素>86-120μmol/L (5-7mg/dl)才出现黄疸。 观察和检测新生儿黄疸应每天在适当自然光线下观察裸体的新生儿,在大多数病例可以早期观察到皮肤和巩膜的黄疸。检查者用拇指按压身体较硬部位的皮肤表面,如:前额,胸前,或大腿等,主要是使皮肤变白有助于观察潜在的黄色。 利用皮肤反射可以使用经皮测胆红素仪作为在婴儿室评估临床黄疸程度的另一种方法。经皮测胆红素与血清胆红素水平有很好的相关性,标准化的技术和设备可用于对高胆红素血症的筛查。经皮测胆红素仪与血清胆红素的相关性在白种人比非白种人更好。 临床观察和经皮测胆红素都证实足月儿皮肤黄疸从面部开始向下进展,在胆红素水平6-8mg/dl时可以观察到巩膜和面部的黄疸,137-171μmol/L (8-10mg/dl)时肩部和躯干出现黄疸,下肢有明显的黄疸为171-205μmol/L (10-12 mg/dl)水平。看到全身黄疸估计血清胆红素在205-256μmol/L (12-15mg/dl)水平。虽然这仅仅是最粗略的评估,用于每天新生儿黄疸的观察,常常能够及时发现和认识进展中的高胆红素血症。有利于早期发现,诊断并给与干预和追踪。在生后第一天观察到异常的黄疸,需要及时评估和追踪。在生后第3-4天或在出院时,表现轻微的黄疸,其程度为胆红素平均水平的足月新生儿,一般情况良好,可以不干预。但有必要教给家长如何观察新生儿黄疸。 除了需要实验室测定总胆红素和直接胆红素(结合胆红素)外, 临床上对高胆红素血症应做出全面的检查,包括腹部触诊,回顾母亲和新生儿的血型不合的病史和实验室依据,抗体的滴度和Coomb试验的结果以及新生儿的家族史、兄弟姐妹或亲属在儿童时期的黄疸病史。二、新生儿溶血病的诊断 1. Rh血型不合的溶血 Rh同族免疫性溶血是重症高胆红素血症的病因之一,也是足月儿核黄疸的常见病因。北美妇女中16%是Rh阴性,大多数D抗原阴性。在我国Rh溶血相对少见。在分娩第一个Rh阳性的新生儿因胎盘出血,母亲曾有Rh阳性胎儿流产时,Rh阴性母亲接受了小量的Rh阳性胎儿细胞的输血。当这些Rh阳性细胞进入Rh阴性的母亲循环后,母亲的免疫系统对外来的Rh阳性红细胞抗原产生抗体。后者暴露于Rh阳性胎儿细胞,在以后的任何一次Rh阳性胎儿的妊娠中,或在同一次妊娠有胎儿细胞经过胎盘时,都增加了母亲抗其胎儿抗体IgG的滴度,母亲抗Rh阳性的IgG抗体再经过胎盘到胎儿,破坏Rh阳性胎儿的红细胞。由于母亲抗体增加,胎儿红细胞一旦成为抗原被循环中的抗体识别就在血管内外被破坏和溶解。第二次妊娠胎儿会进一步溶血和产生宫内高胆红素血症。严重的病例,宫内贫血严重以至于造成高心输出量的心衰,全身水肿,水肿的胎儿可以从超声观察到。 可以用测量Rh的抗体滴度来监测Rh阴性母亲的妊娠经过,超声监测可探及肝脾肿大和周围水肿,并可用经腹壁羊水穿刺检测胆红素在羊水中的存在。羊水中胆红素的增加,特别是结合超声证实肝脾肿大或水肿,提示预后危重,需要在超声引导下经腹壁输注红细胞,如果胎儿接近足月应尽快结束妊娠。 2.ABO血型不合的溶血 ABO溶血病比Rh溶血病更为常见,但经过良好。几乎所有的病例,母亲血型是O型,新生儿的血型是A型或B型。母亲抗A或抗B的IgG,在孕晚期或分娩时被动地输送到婴儿。随着脾脏对抗原抗体复合物识别和排斥,胎儿早期快速的溶血。因为胎儿每百个红细胞仅有近7500-8000A或B抗原附着点(相比成人15000-20000)。抗体对胎儿细胞不易粘附,且不被完全破坏。抗原抗体在胎儿细胞上的附着点数量较少,可使直接Coomb试验弱阳性或甚至阴性。虽然有25%的孕妇有潜在的ABO血型不合,只有少数(10-15%)新生儿有Coomb试验阳性。在尚无阳性抗体结果时,不能证实新生儿溶血的诊断。因为不是所有的ABO血型不合都会导致新生儿溶血,确定诊断必须有直接或间接Coombs试验或抗体释放试验的阳性结果。 总之,所有母亲在产前和住院分娩前应做ABO血型和Rh血型的检查,如果母亲Rh性阴性,还应测定Rh抗体的滴度,以决定产时的经过及产时、产后的紧急处理。假如母亲的血型是O型或是Rh阴性,新生儿应该检查ABO血型和Rh血型;血型不合者,应进行抗体的筛查,除抗人球蛋白直接试验(Coombs)外,血清中游离抗体测定试验阳性表明新生儿体内已有存在抗体,并不一定致敏,不能作为诊断依据,而抗体释放试验证实新生儿红细胞已经致敏,诊断成立。 怀疑高胆红素的原因是新生儿溶血,除了血清胆红素测定外,还应检查血色素、红细胞压积、网织红细胞计数、红细胞形态。对于高度怀疑Rh溶血的病例,生后立即做脐血标本血色素、红细胞压积和胆红素的测定。对可疑ABO溶血的病例,不一定要做脐血的检查,因为ABO溶血很少引起出生时明显的黄疸和贫血。三、高胆红素血症的预测 临床上可以用首次出现黄疸的日龄和随后血清胆红素增加的速度,推测可能的临床经过和高胆红素血症的程度及以后胆红素是否消退延迟。例如,对于非溶血性高胆红素血症的正常新生儿胆红素上升的最大速度为85μmol/L.d (5mg/dl.d),或3.24μmol/L.h (0.2mg/dl.h)。生后第一天肉眼可见的黄疸或生后的48小时内胆红素水平≥171μmol/L (10mg/dl),胆红素增加的速度超过正常范围,就有可能潜在着某些病理的因素。评估胆红素的增长速度,可以估计在下一个12-24小时胆红素可能的水平。大多数病例,如果新生儿在第一个24小时内观察黄疸明显,测定血清间接胆红素水平≥103μmol/L(6mg/dl),且胆红素的增长速度超过3.24μmol/L.h (0.2mg/dl.h),应每8小时重复测定,直到胆红素水平稳定或达到干预标准给予治疗。在这段时间中,如果不能肯定为生理性黄疸,临床上可根据最初胆红素水平及增长情况,做进一步的实验室检查并对潜在病因进行分析诊断。 呼气末一氧化碳(end-tidal CO corrected for ambient CO ETCOc)是监测内源性CO产生的很好的指标。从衰老的红细胞和血红素蛋白产生的血红素,经血红素氧化酶将血红素转化成胆绿素的过程中释放CO,每代谢一个克分子的亚铁血红素就会产生等克分子数的CO。在临床上对严重高胆红素血症的新生儿,监测内源性CO的生成可以更直观的预测血清胆红素的生成。 另外,由于各种原因造成梗阻性肝脏疾病在新生儿期也可以出现高胆红素血症。诊断需要测定总胆红素和直接胆红素。直接胆红素高于17.1-26μmol/L(1.0-1.5mg/dl),尤其是在生后的几天或几周里,直接胆红素持续增加,应该怀疑并需要鉴别诊断。原则上讲,所有新生儿胆红素测定应该包括总胆红素和直接胆红素。快速微量血只能测定总胆红素,适用于追踪,若有条件也应测定直接胆红素。四、高胆红素血症的管理 (一)新生儿溶血的管理 新生儿溶血症可以作为严重的新生儿高胆红素血症管理模式。 1.出生前,产前对母亲进行血型筛查,母亲Rh阴性的病例应在产前通知儿科医生。 2.出生时,应送检脐血血样,尽快测定血清胆红素、血色素、红细胞压积和网织红细胞。溶血者的特点是出现大量的有核红细胞。被称为骨髓成红细胞增多症的胎儿。这些有核红细胞的出现,反应了骨髓极度活跃和髓外造血增加试图使胎儿红细胞的增长速度与被抗体破坏红细胞的速度相同。 3.出生后新生儿有水肿、严重贫血和心衰者需要进行紧急处理,用红细胞替代性输血,利尿,抗心衰和通气支持。少数严重病例,出生时正常,但生后伴随进行性贫血和高胆红素血症,未经治疗者,血色素可下降> 1g/dl.d至严重贫血。血清胆红素从脐血的86-171μmol/L (5-10mg/dl)到极高的未结合胆红素水平,增加的速度>17.1μmol/L.h (1mg/dl.h)。用浓缩的红细胞尽快纠正血色素,如果初生时血色素≤10g/dl,输血量可为25-50ml/kg的浓缩红细胞,估计纠正新生儿血色素11-13g/dl,注意输血速度。另外,如果脐血胆红素>86μmol/L(5mg/dl),或生后胆红素增长率≥17.1μmol/L.h (1mg/dl.h),尽快用双倍量全血换血。 4.ABO血型不合在出生时很少有严重的黄疸或贫血。但在生后最初几天如果胆红素速度增加过快,如增加的速度>17.1μmol/L.h (1mg/dl.h),或有明显的贫血(血色素8.6μmol/L.h (0.5mg/dl.h)超过10-12小时,在胆红素达到342μmol/L (20mg/dl)以前,应重新换血。如果出生后进行性贫血,且血色素降低到、低血糖等,易形成胆红素脑病,如有上述高危因素应放宽干预指征。 2. 24小时以内出现黄疸应积极寻找病因,并给予积极地光疗。 3. 24-72小时出现黄疸者,出院前至少要检查一次血清胆红素,出院后48小时应于社区或医院复查胆红素,以监测胆红素水平。 4. 出生后七天内(尤其是出生后三天内)接近但尚未达到干预标准者,应严密监测胆红素水平,以便得到及时治疗。无监测条件的地区和单位可适当放宽干预标准。 5. “考虑光疗”是指在该日龄的血清胆红素水平,可以根据临床病史、病程和体检做出判断,权衡利弊,选择光疗或严密监测胆红素。 6. “光疗失败”是指光疗4-6小时后,血清胆红素仍上升0.5mg/dl/h,如果达到上述标准可视为光疗失败准备换血。 早产儿胆红素增长速度快,肝脏及血脑屏障发育更不成熟,干预方案应有别于足月儿。早产儿黄疸治疗标准按照胎龄、日龄、出生体重而形成多条动态曲线。有形成胆红素脑病的高危因素的早产儿,应予以预防性光疗。 表2 不同胎龄/出生体重的早产儿黄疸推荐干预标准 ~24小时~48小时~72小时光疗换血光疗换血光疗换血~28w/2500g ≥8mg/dl ≥14mg/dl ≥12mg/dl ≥18mg/dl ≥15mg/dl ≥20mg/dl 注: 1mg/dl=17.1μmol/L 早产儿黄疸推荐干预方案 光疗 换血 (三)其他治疗方法 (1)白蛋白可以减少游离的胆红素,一般用于生后1周内的重症高胆红素血症,用量为1g/kg加入葡萄糖液10-20ml静脉滴注。也可用血浆25ml/次,静脉滴注,每日1-2次。换血前1-2小时应输注一次白蛋白。 (2)喂养促进肠蠕动和肠道菌群移植。肠蠕动增加了胆红素从大便排出的速度,使胎便在出生几天后尽早过渡到黄褐色大便,肠道移植正常菌群促进酶使胆红素转化为其他不能被重吸收的物质或重新转化成为结合胆红素。在生后的头几天,喂养不够的新生儿能够用增加喂养的频率和奶量的摄入来改善黄疸的程度。 (3)苯巴比妥(5mg/kg/d,分2-3次)刺激胆红素结合酶和肝脏分泌系统;有明确新生儿高胆红素血症家族史的新生儿,或有换血禁忌症的新生儿,例如,宗教的原因。母亲或新生儿早期服用小剂量苯巴比妥是有益的。但需要3-7天方起作用。这是控制高胆红素血症的一个方法,但在北美没有得到广泛的认同。 (4)对未结合高胆红素血症的进一步治疗,无论是新生儿或是患有Crigler-Najjar综合症的其他病人的治疗都集中在阻止从血色素前体形成胆红素的途径上。合成血色素的类似物锡-原卟啉已经表明可竞争性阻止血红素加氧酶,成为血红素降解成胆红素的过程中限制酶。用动物模型和一些初步的研究经验表明,锡-原卟啉导致减少胆红素的胆汁排泄,伴随着增加血红素进入胆囊。当分娩后短期给与新生动物或新生儿,可预防新生儿高胆红素血症。这样,随着这些药物的发展以及其安全性和有效性的进一步证实,这种方法可以对高胆红素血症提供特殊的治疗。 (四)母乳喂养性黄疸的管理 大多数母乳喂养新生儿生后血清胆红素水平是正常的,不需要任何特殊的诊断和治疗措施。母乳喂养新生儿的早期高胆红素血症,大部分与未达到最佳喂养频率和奶量摄取有关,以致过多的体重丢失,排便次数少及胆红素排泄不充分。如果母亲和新生儿分娩后的情况良好,应该马上开奶,不用规定出生和开奶间隔的时间。在生后头几天里,要求哺乳每天达10次以上,有助于刺激母亲泌乳,避免新生儿体重过多的丢失,有助于胎便转变为正常的大便。常规用奶瓶补充母乳的不足,往往达不到预期的目的,只能减少新生儿口渴反应,不能改善对肝酶的作用和促进肠蠕动。对于几乎没有母乳摄入及液体供给明显不足和体重丢失过多的新生儿,还应该保证补充水分。 孕周35-37周的未成熟儿(包括未足月选择性剖腹产和出生体重2500-3000g的新生儿),在出生时表现健康,但肝脏功能不成熟,对他们的护理还不能完全与足月儿相同。肝脏不成熟和不充足的摄入量增加了这些新生儿高胆红素血症的可能性。在充分哺乳建立之前,人工喂养和补充水分是需要的,在生后头7天,可以按照光疗标准接受光疗,直到肝功成熟和胆红素开始充分的排泄。 对于有持续高胆红素血症的健康婴儿是否终止母乳喂养是临床上常见问题。母乳喂养的没有其他高危因素的足月儿一般不需要治疗,但有必要出院后随诊的头几周测定1-2次胆红素后再决定。常常在第一周末表现较高水平的高胆红素血症,Maisels和Newman等建议血清胆红素16-25 mg/dl(274-427μmol/L)停母乳,18-22mg/dl(308-376μmol/L)光疗,25-29mg/dl (427-496μmol/L)出现嗜睡、拒奶症状换血治疗。国内多数学者认为血清胆红素15mg/dl(256μmol/L)不需停母乳,加强监测和随诊。15-20mg/dl(256-342μmol/L)暂停母乳,观察2-3天,一般胆红素可下降30-50%,通常暂停母乳喂养可减少血清胆红素2-4mg/dl(34-68μmol/L),继续母乳喂养后,胆红素可能轻度反跳1-2mg/dl(17-34μmol/L),随后继续下降至消退。对暂时停喂母乳没有反应提示需要光疗。仅有罕见严重的高胆红素血症需要停止母乳喂养。 母乳喂养的高胆红素血症的一般认为没有危险,国外仅有Maisels(1995)1篇报道:18年中发现核黄疸22例,有6例可能与母乳喂养有关,其胆红素峰值在39-49.7mg/dl (667-850μmol/L)之间。出院时间为36-75小时。对早出院的新生儿应强调加强监测和随诊。一些无人监管的高胆红素血症的婴儿,后来被发现有在出生时未被认识的高危因素,可增加临床上胆红素脑病的危险。五、新生儿高胆红素血症的预防 1. 减少肝肠循环中的胆红素 增加早期喂养的频率和喂养的摄入量,可以使胆红素经肠道尽快的排泄。相反,用水或葡萄糖替代喂养,可能会使母亲的产奶量减少,导致血清胆红素水平更高。目前没有药物或其他制剂能够有效的减少肝肠循环。 2. 阻止胆红素的生成 合成的金属卟啉通过竞争性地抑制血红素氧化酶使胆红素生成减少。用于严重的高胆红素血症或极低出生体重的早产儿。有人研究,517例出生体重在1500-2500g早产儿,生后24小时之内肌肉注射锡-卟啉(6μmol/kg)一次。使兰光治疗减少76%,血清胆红素峰值降低47%。另一项随机研究中,84例需要光疗的足月和接近足月新生儿用锡-卟啉(6μmol/kg)治疗,比单纯光疗的光疗时间缩短30小时以上。虽然合成的金属卟啉是很有前途的药物,但目前尚未广泛用于新生儿,其安全性和有效性需要进一步证实,目前尚无口服制剂。六、高结合(直接)胆红素血症 由于肝内疾病或先天性肝胆梗阻所致阻塞性高胆红素血症,可以首发于新生儿。病程早期,可以间接或未结合高胆红素血症为主,但大多数病例结合胆红素的增加很快超过2mg/dl(34μmol/L)并继续增高。结合胆红素的出现,对中枢神经系统没有毒性作用,但高结合胆红素血症的持续需要特殊的诊断性评价,决定肝脏异常种类。潜在的原因包括细菌或病毒的感染,非特异性的新生儿肝炎,严重溶血后胆汁粘稠的持续高结合胆红素血症,全肠外营养(TPN)相关的胆汁郁积或先天性肝内或肝外胆管阻塞。 通常,在新生儿期表现为混合或阻塞性高胆红素血症,但持续于新生儿期以后,对儿童的健康和以后的生长发育比新生儿未结合高胆红素血症的病因,有明显的不同。因此,结合或混合的高胆红素血症的诊断和治疗的详述不在本文。这样的新生儿在新生儿时期诊断明确后,涉及到以后的诊断和治疗。
小博士文件夹(新生儿便血的原因): 新生儿便血常见的便血原因有以下几个: 1.新生儿出血症:新生儿在出生第2~6天时,排黑粪,伴有脐部出血或呕血等,经维生素K注射治疗,2~3天痊愈。 2.吞入血样羊水或产道内的血液,吸奶时吞入母亲乳头破裂渗血,新生儿大便可呈黑粪或血样。 3.出血性坏死性小肠炎:起病急,以腹痛、呕吐、腹泻、便血及发热为主,重时可出现中毒性休克。甚至出现中毒性肠麻痹,伴有腹胀,肠鸣音减弱。肛门指诊多发现血便。 4.肠套叠:大便呈果酱状,伴有哭吵、呕吐、腹部可摸到痞块。 5.消化道畸形:新生儿先天性消化道畸形时,也会出现便血的现象。 摘自《儿童健康红宝书-新生儿篇》,人民军医出版社,2008年,王新良主编
一、疾病概述:呕吐是指胃内容物和一部分小肠内容物在消化道内逆行而上,自口腔排出的反射性动作,是消化道机能障碍的一种表现。典型的呕吐动作有三个步骤:①蠕动自胃体开始,向下传导停留于胃角切迹处,在该处产生强烈的收缩,胃内容物不能向下推进;②会厌关闭,软腭上提,使咽部与气管和鼻腔的通道隔开;③贲门开放,食管松弛,膈肌固定在深吸气的位置,腹肌突然收缩,胃内容物被挤压通过食管排出。新生儿的呕吐动作不如成人或儿童典型。为生后即吐,喂奶后呕吐加重,为非喷射性呕吐。呕吐物为泡沫粘液样,含血液者则为咖啡色液体。多于生后1~~2天内,将吞入的羊水及产道内容物吐尽后,呕吐即消失。如无其它并发症,小儿一般情况正常,不伴有发绀和呛咳,轻者不需特殊处理,重者用1%碳酸氢钠洗胃1~2次即可痊愈。二、病因病理:病因学引起新生儿呕吐的疾病很多,如喂养不当、胃粘膜受刺激、胃肠道功能失调、肠道内外感染性疾病、中枢神经系统疾和遗传代谢性疾病、胃肠道发育畸形等,都可以引起新生儿呕吐。有些疾病,如胃穿孔、迷走血管压迫食管、环形胰腺、消化道重复症、嵌顿疝、肠套叠、阑尾炎等,也可以引起呕吐。发病机理呕吐中枢位于延髓第四脑室基底部,传入神经主要为迷走神经、内脏神经、前庭神经、舌咽神经、视神经和嗅神经。传出神经为迷走神经、内脏神经、膈神经、腹肌脊神经、舌咽神经等。来自胃肠道病变部位和其他脏器的传入冲动刺激了呕吐中枢,反射性地引起胃、膈肌、腹肌以及咽、腭、会厌等一系列的共济运动,从而形成了呕吐动作。呕吐中枢邻近呼吸中枢、自主神经中枢、涎核和前庭核,故在呕吐前和呕吐时常伴有面色苍白、出汗、多涎、脉搏和呼吸频率改变等现象。新生儿比儿童更容易发生呕吐,引起新生儿呕吐的常见原因和临床表现与其他年龄组小儿有所不同,主要与新生儿的特点有关:①新生儿食管较松驰,胃容量小,呈水平位,幽门括约肌发育较好而贲门括约肌发育差,肠道蠕动的神经调节功能较差,腹腔压力较高等,均为新生儿容易出现呕吐的解剖生理原因;②胚胎时期各脏器分化和发育的异常,尤其是前、中、后肠的异常,容易造成消化道的畸形,使摄入的食物或消化道分泌物不能顺利通过肠道,逆行从口腔排出,形成呕吐;③胎儿出生时的刺激,如吞咽了大量的羊水、血液、以及出生后内外环境的急剧变化,也容易诱发新生儿呕吐;④新生儿呕吐中枢发育不完善,容易受全身炎症或代谢障碍产生的毒素刺激引起呕吐。呕吐的意义在于将有害物质吐出体外地人,在一定条件下对机体具有保护作用但是频繁、剧烈的呕吐,可造成大量消化液的丢失。新生儿对水、电解质代谢的调节机能差,容易引起脱水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。较长时间的呕吐可以导致营养不良,生长发育障碍。而且新生长的咽喉反射机能较差,出现呕吐时甚至将呕吐物吸入呼吸道,引起吸入性肺炎和窒息,对新生儿的危害较大,应该引起临床医生的重视。三、临床表现:1.溢乳大部分孩子在新生儿期都或多或少地了同现过溢乳,溢乳不属于真正的呕吐,不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。溢乳在出后不久即可出现,主要表现为喂奶后即有1~2口乳水返流入口腔或吐出,喂奶后改变体位也容易引起溢乳。溢出的成分主要为白色奶水,如果奶水在胃内停留时间较长,可以含有乳凝块。溢乳不影响新生儿的生长发育,随着年龄的增长逐渐减少,生后6个月左右消失。一般认为,溢乳的原因是新生儿食管的弹力组织及肌肉组织发育不全所致,无需给予特殊处理。2.吞咽动作不协调也不属于真正的呕吐。主要见一地早产儿,或见于有颅脑和颅神经病变的患儿,是咽部神经肌肉功能障碍,吞咽动作不协调所致,表现为经常有分泌物在咽部潴留,吞咽时部分乳汁进入食管,部分从鼻腔和口腔流出,部分流入呼吸道,引起新生儿肺炎。早产儿数周或数月后功能逐渐成熟,可以自行恢复,神经系统损伤引起者的预后,取决于神经系统本身的恢复。3.喂养不当约占新生儿呕吐的1/4。喂奶次数过频、喂奶量过多;乳头孔过大或过小、乳头下陷,致使吸入大量生产空气;奶头放入口腔过多,刺激了咽部;牛奶太热或太凉,奶方变更和浓度不合适;喂奶病后剧烈哭闹,奶后过多过早地翻动小儿等,都容易引起新生儿呕吐。呕吐可以时轻时重,并非每次奶后都吐。呕吐物为奶水或奶块,不含胆汁。以上情况多发生在第一胎,系其母亲缺乏喂养经验所致,改进喂养方法则可防止呕吐。4.咽下综合征约占新生儿呕吐的1/6。正常情况下,胎龄四个月时消化道已经完全形成,胎儿吞咽羊水到胃肠道,对胎儿胃粘膜没有明显的刺激。在分娩过程中,如有过期产、难产、宫内窘迫或窒息,胎儿吞入过多的羊水、污染的羊水、产道中的分泌物或血液,可以刺激胃粘膜引起呕吐。呕吐可以表现为生后即吐,喂奶后呕吐加重,为非喷射性呕吐。呕吐物为泡沫粘液样,含血液者则为咖啡色液体。多于生后1~~2天内,将吞入的羊水及产道内容物吐尽后,呕吐即消失。如无其它并发症,小儿一般情况正常,不伴有发绀和呛咳,轻者不需特殊处理,重者用1%碳酸氢钠洗胃1~2次即可痊愈。5.胃内出血新生儿出血症、应激性消化道溃疡、弥漫性血管内凝血等引起的胃肠道出血时,血液刺激胃粘膜可以引起新生儿呕吐。呕吐时往往伴有原发病的症状和体征,选择适当的实验室检查,可以做出明确诊断。6.药物作用苦味药物可以刺激胃粘膜引起新生儿呕吐,如某些中药制剂。有些药物如红霉素、氯霉素、二性霉素B、吐根糖浆、氯化钙等本身就可以引起呕吐,一般停用后自然缓解。孕妇或乳母应用洋地黄、依米丁等时,药物可以通过胎盘血行或乳汁进入新生儿体内,引起新生儿呕吐。7.感染感染引起的呕吐是新生儿内科最常遇到的情况,感染可以来自胃肠道内或胃肠道外,以胃肠道内感染多见。胃肠道内的几乎所有感染都可以引起新生儿肠炎,呕吐为新生儿肠炎的早期症状,呕吐物为胃内容物,少数含有胆汁。随后出现腹泻,容易合并水、电解质紊乱。经治疗后呕吐多先消失。引起新生儿胃肠道感染的病原菌包括细菌、病毒、真菌等。常见细菌为大肠埃希菌、沙门菌属、变形杆菌、金黄色葡萄球等。病毒感染以轮状病毒最多见,冠状病毒、星状病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等也都可以引起。真菌中最常见的是白色念新形势下菌,常引起新生儿鹅口疮和真菌性食管炎,直接引起新生儿呕吐。真菌性肠炎可能引起新生儿腹泻和呕吐。由于抗生素的广泛应用,真菌感染在临床上有增多的趋势。胃肠道外感染引起的呕吐也很常见,凡上呼吸道感染,支气管炎,肺炎,脐炎,皮肤、粘膜、软组织感染,心肌炎,脑膜炎,泌尿系统感染和败血症等都可以引起呕吐。呕吐轻重不等,呕吐物为胃内容物,一般无胆汁,感染被控制后呕吐即消失。8.新生儿肝炎我国新生儿肝炎发生率较高,故单独列出。许多种病原休一切工作都可以引起新生儿肝炎,但以病毒感染引起居多,主要是巨细胞病毒和乙型肝炎病毒。EB病毒、菌、李司忒菌、金黄色葡萄菌、大肠杆菌等可以引起肝脏病变。弓形虫、梅毒螺旋体和钩端螺旋体等也可以引起新生儿肝炎。新生儿肝炎出现于生后28天以内蒙古自治区 ,因此多数感染可能发生在胎内分娩时,母婴传播是新生儿感染的主要途径。新生儿肝炎起病常缓慢而隐匿,部分患儿在新生儿期表现为黄疸、发热、肝大、呕吐、食欲低下、体重不增等,有的患儿仅表现为呕吐,但其中少数患儿可以发展为严重的慢性肝脏疾病。个别患儿症状严重,重症黄疸、大便呈陶土色、肝脾肿大、腹水、甚至发生大出血、肝昏迷等。9.新生锈坏死性小肠结肠炎目前认为感染在本病发病过程中起主要作用。多见于早产儿和低出生体重儿,以腹胀、腹泻、呕吐和便血为主要表现,感染中毒症状严重,重者常并发败血症、休克、腹膜炎、肠穿孔等。X线平片检查可见肠道普遍胀气、肠管外形僵硬、肠壁囊样积气、门静脉积气等特征征象。近年认为超声检查对门静脉积气、肝内血管积气、腹腔积液、气腹等都比X线敏感,已经成为本病的重要诊断手段。10.胃食管返流很多新生儿都出现过返流现象,但有明显征象的约占1/300~1/1000,其原因可能与食管神经肌肉发育不全有关,有时和食管裂孔疝并存。90%以上的患儿生后第一周内即可出现呕吐,常在平卧时发生,呕吐物为乳汁,不含胆汁,呕吐物内可混有血液。长期胃食管反流,可以引起返流性食管炎和食管溃疡。以往认为采取半卧位可以减少呕吐,现在的研究证明效果并不明显,相反可能增加婴儿猝死综合征的出现。有人认为少量多次喂养,可以减少胃内容物,从而减轻胃食管反流。如果没有解剖结构上的异常,生后数月可以自愈。11.贲门失弛缓多发生在青春期和成人,4岁前儿童仅占5%以下。表现为间歇性吞咽困难,喂奶后可有乳汁溢出,体重增长缓慢。钡餐透视下可见食管扩张,贲门狭小,食管无或少蠕动波,食管内有时可见液平,胃内少或无气体。12.幽门痉挛为幽门的暂时性功能失调所致。多在生后一周内发病,呈间歇性喷射性呕吐,并非每次奶后都吐。呕吐物为奶水,可有奶块,不含胆汁。对全身营养影响较小。查体较少见到胃型和蠕动液,触诊摸不到增大的幽门括约肌。用阿托品治疗有效。13.胎粪性便秘正常新生儿98%在生后48小时内排胎粪,如生后数日内不排便或排便很少,就会引起烦躁不安、腹胀、拒奶和呕吐,呕吐物含有胆汁。全腹膨隆,有时可见肠型,可触及到干硬的粪块,肠鸣音活跃。腹部X线片全腹肠管扩张,可见液平和颗粒状胎粪影。肛查时可触及干结的胎粪,生理盐水灌肠使大量粘稠的胎粪排出后,症状即可缓解。14.新生儿便秘多为肠道蠕动功能不良所致。少数新生儿3~5天才排便一次,以牛奶喂养儿多见。便秘时间延长,则出现腹胀和呕吐,呕吐特点与胎粪性便秘相似,通便后症状解除,不久后又出现,大多数于满月后自然缓解。15.颅内压升高新生儿较多见,新生儿颅内出血、颅内血肿、缺氧缺血性脑病、各种感染引起的脑膜炎、脑炎等,均可以引起颅内压增高。颅内压增高时的呕吐呈喷射状,呕吐物为乳汁或乳块,一般不含胆汁,有时带咖啡色血样物。患儿往往伴有烦躁不安或嗜睡、昏迷、尖叫、前囱饱满、颅缝开裂等神经系统症状和体征。给予脱水降颅压后呕吐减轻。16.遗传代谢病大多数有家族史(1)氨基酸代谢障碍 包括许多疾病,如苯丙酮酸尿症、胱氨酸血症、先天性赖氨酸不耐受症、甘氨酸血症、缬氨酸血症等均有呕吐现象,另外还有各种疾病特有的症状,如皮肤毛发颜色淡、尿有特殊霉味、生长不良、昏迷、酸中毒、眼球震颤等,做血液检查可以确诊。(2)糖代谢障碍 如半乳糖血症、枫糖血症等,出生时正常,进食后不久出现呕吐、腹泻等,以后出现黄疸、肝肿大、白内障等。(3)先天性肾上腺皮质增生症 有很多种类型,如21-羟化酶缺乏、11β-羟化酶缺乏、18-羟化酶缺乏、18-氧化酶缺乏、3β羟脱氢酶缺乏、17α羟化酶缺乏、17、20裂解酶缺乏等。其中以21-羟化酶缺乏最为典型。生后不久出现嗜睡、呕吐、脱水、电解质紊乱、酸中毒等。外生殖器性别不清,男性阴茎大或尿道下裂、隐睾,女婴出现阴蒂肥大,大阴唇部分融合似男婴尿道下裂或隐睾的阴囊等。检查血浆皮质激素及其前体类固醇,如皮质醇、17-羟孕酮、脱氢异雄酮、雄烯二酮可以协助诊断。17.过敏性疾病小儿对药物、牛奶蛋白、豆类蛋白过敏时可以出现呕吐,新生儿比较常见的是对牛奶蛋白过敏,常在生后2~6周发病,主要表现为喂给牛奶后24~48小时出现呕吐、腹胀、腹泻,大便中含有大量奶块和少量粘液,可以出现脱水、营养不良等。停用牛奶后呕吐消失。18.食管闭锁及食管气管瘘发生率为1/3000-1/4500,早产儿约占1/3。本病分为5种类型,Ⅰ型、Ⅱ型胃肠道不充气,Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型胃肠道均充气。临床上以Ⅲ型最多见,约占全部患儿的85%~90%。由于胎儿食管闭锁,不能吞咽羊水,母亲常有羊水过多呛咳、青紫及吸入性肺炎,甚至发生窒息。下鼻胃管时受阻或由口腔内折回,X线检查可以清楚观察到鼻胃管受阻情况,同时可以了解盲端位置。进一步检查可经导管注入1~2m l碘油造影,可以更清楚地显示闭锁部位,同时观察有无瘘管。摄片后应将碘油及时抽出,以免吸到气管内。目前国内手术存活率较低的原因,主要是诊断延误,直到发生了吸入性肺炎,甚至重症感染后才获得治疗。有人主张可疑患儿在产房内下鼻胃管,就可以得到及时的诊断和治疗,提高手术存活率。19.膈疝发生率国内3.1/1000,国外1/2200,临床分为后外侧膈疝、胸骨后疝和食管裂孔疝。后外侧膈疝又称胸腹裂孔疝,占所有膈疝的70%~90%,多发生在左侧,常伴有肠旋转不良、先天性心脏病和肺发育不良等。出生后出现阵发性呼吸急促和紫绀,如伴有肠旋转不良或进入胸腔的肠曲发生嵌顿,表现为剧烈呕吐,重者全身状况迅速恶化,病死率很高。查体上腹部凹陷呈舟状,可见到反常呼吸。X线检查可以确诊,胸腔内见到充气的肠曲和胃泡影、肺不张、纵隔向对侧移位,腹部充气影减少或缺如。后外侧膈疝应急症手术治疗,关于手术时机的问题尚有争议,因为常合并其它畸形,死亡率仍然比较高。20.食管裂孔疝它是一种先天性膈肌发育缺陷,使部分胃通过食管裂孔进入胸腔。食管裂孔疝分为食管裂孔滑动疝、食管旁疝和混合型。85%患儿生后第一周内出现呕吐,10%在生后6周内发病。立位时不吐,卧位时呕吐明显,可呈喷射性呕吐,呕吐物为乳汁,可含有棕色或咖啡色血液。有的患儿可引起继发性幽门痉挛,临床极似幽门肥厚性性狭窄。1/3婴儿可以出现吸入性肺炎。食管旁疝可发生胃溃疡,偶尔可以出现胃坏死,需要急诊手术处理。呕吐可持续12~18月,多数患儿待身体直立时可以消失。诊断主要依靠X线检查,钡餐发现膈上胃泡影或胃粘膜影可以诊断。滑动疝在婴儿生长发育过程中可以自已消失,一般采用体位疗法,对有严重贫血、生长障碍、胸腔内胃泡较大或食管旁疝者,主张手术治疗。21.肥厚性幽门狭窄占先天性消化道畸形的第三位,发病率0.3/1000-1/1000。男婴发病高,男女之比4:1,多见于足月儿,有遗传倾向。呕吐始于生后第二周左右,呕吐呈持续性、进行性,逐渐发展为喷射性呕吐。呕吐物为奶水和奶块,量多,有酸臭味,有胆汁。每次喂奶后不久或喂奶过程中呕吐,患儿食欲好,饥饿感强,反复呕吐后,患儿体重不增,大小便减少。腹部检查可见到明显的胃型和顺、逆两个方向的胃蠕动波。在右肋缘下腹直肌外侧可触橄榄大小的坚硬肿物,为肥厚的幽门括约肌。呕吐严重者出现脱水,低氧血症、低钾血症和酸碱平衡紊乱。钡餐检查可见胃扩大,胃排空时间延长,幽门部呈典型的鸟嘴样改变,及狭窄而延长的幽门管即可诊断。近年来在肥厚性幽门狭窄的诊断方面,超声检查有取代钡餐检查的趋势,超声检查可以直接看到肥厚的幽门括约肌,诊断的标准为幽门肌厚度超过4mm或幽门管的长度超过14mm即可诊断。诊断明确后即可手术治疗,效果良好。22.幽门前隔膜为较少的先天发育异常,隔膜多位于幽门疝1.5~3cm处,多数隔膜中央有孔。无孔隔膜生后即出现上消化道完全梗阻的症状,隔膜孔较小时在新生儿期就可发病,表现为进食后呕吐,常呈喷射状,呕吐性状和内容物类似肥厚性幽门狭窄,但腹部触诊摸不到肿物。钡餐检查见不到幽门管延长、弯曲及十二指肠球压迹等肥厚性幽门狭窄的特点,可以幽门前1~2 cm处见到狭窄处的缺损。本病需手术切除隔膜。23.胃扭转胃扭转分为两型:器官轴型扭转和网膜轴型扭转以器官轴型多见,约占85%。新生儿因胃的韧带松弛,胃呈水平位,故容易发生胃扭转。多于生后即有吐奶或溢奶史,也可以在生后数周内开始呕吐,呕吐轻重不一,呈喷射状呕吐或非喷射状呕吐,多在奶后呕吐,奶后移动患儿时更为明显,呕吐物不含胆汁。呕吐严重者可以影响生长发育。钡餐造影后就可停止呕吐,症状严重者行胃固定术。24.先天性肠闭锁是新生儿期肠梗阻的常见病因,约占1/3~1/4,男婴多于女婴,发生率1/1500~1/2000,低出生体重儿占1~3。闭锁可发生于肠管的任何部位,以回肠最多,占50%,十二指肠占25%,空肠较少,结肠罕见。部分患儿合并其它畸形,如食管可分为膜型、索条型、两段型和多发型,发生在十二指肠和空肠上段的称为高位肠闭锁,多为膜型。高位时常常有羊水过多史,闭锁部位越高,呕吐出现得越早,十二指肠闭锁时生后第一次喂奶即发生呕吐,呕吐物为胃内容物及十二指肠分泌液,除少数闭锁发生在壶腹部近端者外,大多数呕吐物内均含有胆汁,随着喂奶次数的增多,患儿呕吐逐渐加重,呈持续性反复呕吐。可有少量的胎便排出,腹不胀或轻度膨隆。发生于空肠下段、回肠和结肠时称为低位肠闭锁。低位肠闭锁主要表现为腹胀,常在生1~2天开始呕吐,呕吐物呈粪便样,带臭味,无胎粪或仅有粘液样胎粪。高位肠闭锁时,腹部立位X线透视或摄片可见2~3个液平面,称为二泡征或三泡征,低位肠闭锁时可见多个扩大的肠袢和液平面,闭锁下端肠道不充气,钡灌肠可见胎儿型结肠。手术治疗是惟一有效的方法,但目前死亡率仍然很高,原因之一是患儿常合并其它畸形,另一方面是诊断过晚,患儿常死于继发性肠穿孔、腹膜炎、肠坏死、吸入性肺炎等,因此有人主张当羊水过多时,生后立即下胃管,如吸出15~20ml甚至更多胆汁污染的胃液时,提示上消化道梗阻,应该采取积极的措施。25.肠狭窄较肠闭锁少见,多为膜型狭窄,十二指肠发生最多,其次为回肠,空肠,结肠较少见。 狭窄发生的部位越高,症状出现得越早,狭窄越明显著成绩,症状就越严重。主要症状为呕吐和腹胀,多数呕吐物内含有胆汁,可有正常大便排出。高位肠狭窄上腹部膨隆,可见胃液蠕动波,低位肠狭窄则全腹胀,可见肠型和肠蠕动波,伴有肠鸣音亢进。腹部X线检查可见狭窄上端扩大,钡餐造影可以明确诊断。确诊后积极改善患儿的一般状况,行狭窄部分切除术。26.肠旋转不良是比较常见的消化道畸形,占国内消化道畸形的第4位。70%以上在新生儿期出现症状,30%发生在低出生体重儿。在胚胎10周左右,中肠回纳回腹腔的过程中,有一个从左向右逆时针方向的旋转,中肠的旋转中止于任何时候均可造成肠旋转不良。由于中止旋转的时机不同,新生儿期可以发生以下情况:①盲肠位于中上腹或右上腹,盲肠或由盲肠至右后腹壁的盲肠韧带压迫十二指肠第二、三部分,引起不完全梗阻;②盲肠位于上腹或中腹部,小肠系膜根部未能固定在后腹壁,易发生肠扭转;③盲肠已达右下腹,但肠系膜未完全与后腹壁融合而形成“游动盲肠”,易发生结肠扭转,引起不完全性肠梗阻;④少数病例十二指肠袢位于肠系膜动脉的前方,空肠第一段被腹膜系带牵缠、压迫、形成空肠不完全梗阻;⑤肠反向旋转,使小肠系膜位于横结肠前方,造成横结肠梗阻。由于病理结构多样化,所以临床表现有很大差异,少数病例可终身无症状,多数症状出现于新生儿时期。主要表现为高位不完全梗阻症癍,一般在生后3~5天开始呕吐,呕吐可为间歇性,时轻时重,呕吐物为乳汁,含有胆汁。生后有胎便排出。如扭转复位,则症状消失。如发生胃肠道出血,提示肠坏死,继之可出现肠穿孔和腹膜炎,腹膜刺激征阳性,中毒性休克等,如不及时手术,短期内即可死亡。X线立位片可见胃和十二指肠扩张,有双泡征,空肠、回肠内少气或无气,钡灌肠显示大部分结肠位于左腹部,盲肠位于左上腹或中腹即可确诊。27.胎粪性腹膜炎胎儿时期肠道穿孔导致胎粪流入腹腔,引起腹膜无菌性、化学性炎症,称为胎粪性腹膜炎。临床表现因肠穿孔发生的时间不同而异,结合X线特点,通常分为三型:①肠梗阻型,出生后即可见到梗阻症状,如呕吐、拒奶、腹胀、便秘等,X线立位片可见肠曲扩大,伴有多个液平面,可见明显的钙化斑片影;②腹膜炎型,由于肠穿孔到出生时仍然开放,出生后迅速引起化脓性腹膜炎或气腹,根据气腹的类型有可分为两种,一种是游离气腹,肠穿孔为开放性,患儿一般状况差,可伴有呼吸困难和紫绀,腹胀显著,腹壁发红,发亮,腹壁静脉曲张,有时腹腔积液可引流到阴囊,引起阴囊红肿。腹部叩诊呈鼓音和移动性浊音。肠鸣音减少或消失。腹部X线片可见钙化影,有时阴囊内也见钙化点。另一种是局限性气腹,肠穿孔被纤维素粘连包裹,形成假面具性囊肿,囊内含有积液和气体,假性囊肿的壁上或腹腔内其它部位可见钙化点。此型可以发展为弥漫性腹膜炎或局限性腹腔脓肿;③潜伏性肠梗阻型,出生时肠穿孔已经闭合,但腹腔内存在着肠粘连,表现为生后反复发作的肠梗阻,腹部X线片可见钙化影。轻症经禁食、胃肠减压、灌肠等处理,可以缓解。如果已经有气腹或肠梗阻症状不能缓解,应尽早手术治疗。28.先天性巨结肠是一种常见的消化道畸形,占消化道畸形的第二位,我国的发病约为1/2000-1/5000,男女之比为4:1,有家族发病倾向。由于结肠末端肠壁肌间神经丛发育不全,无神经节细胞,受累肠段经常处于痉挛状态而狭窄,粪便堆积在近端结肠,狭窄以上肠壁扩张、增厚,造成巨大结肠。按照无神经节细胞肠段的延伸范围可分为5型①短段型,病变仅局限于直肠下端,约占8%;②普通段型,最多见,病变自肛门向上达乙状结肠远端,约占75%;③长段型,病变肠段延伸至降结肠以上,约占20%;④全结肠型,病变包括全部结肠及回肠末端,约占2%;⑤全肠无神经节细胞症,较少见。首发症状为胎粪排出延迟、便秘,约90%病例生后24小时内无胎便排出。多数在生后2~6天出现低位肠梗阻症状,出现呕吐,次数逐渐增多,呕吐物含胆汁或粪便样物质,腹部膨隆,皮肤发亮,静脉怒张,可见肠型及蠕动波,肠鸣音亢进。肛门指诊直肠壶腹部空虚。并能感到一缩窄环,当手指退出时,有大量粪便和气体随手指排出,压力很大,呈爆破式排出,症状随之缓解。数日后便秘、呕吐、腹胀复又出现,往往需洗肠或指诊才能再次缓解。晚期可并发小肠结肠炎、肠穿孔等。X线立位腹部检查可见肠腔普遍胀气,直肠不充气。钡灌肠是主要的诊断方法,可见到直肠、乙状结肠远端细窄,乙状结肠近端和降结肠明显扩张,蠕动减弱。24小时后复查,结肠内常有钡剂存留。直肠测压检查,可见肛管内压力持续增高。直肠活检和肌电图检查也有助于临床诊断,但在新生儿使用较少。对于轻症和未确诊者,可采用内科疗法,即每日或隔日用温生理盐水洗肠,避免粪便淤积,采用特制的扩张器每日扩张痉挛的肠段一次。近年来主张在新生儿期采用一期根治术,能够取得较好的效果。对于并发感染或全身状况较差的患儿,应先采用内科疗法,待患儿一般状况好转后,再作根治手术。29.肛门及直肠畸形主要指肛门及直肠的闭锁或狭窄,是新生儿期发生率最高的消化道畸形,约为0.75/1000。临床可分为4型,①肛门狭窄;②肛门膜式闭锁,肛门皮肤与直肠间有膜状物分隔,为低位肛门闭锁;③肛门直肠发育不全,肛门处仅有一凹陷,直肠与肛门凹陷间有相当距离,为高位肛门闭锁;④直肠闭锁,肛门、肛管正常存在,但肛管与直肠之间有不同距离,临床较少见。约有50%的肛门直肠闭锁合并有各种瘘管,男婴有直肠膀胱瘘、直肠尿道瘘和直肠会阴瘘,女婴有直肠阴道瘘、直肠前庭瘘和直肠会阴瘘等。肛门及直肠畸形的患儿常合并泌尿生殖道畸形和消化道其它部位的畸形。由于患儿畸形的形式较多,合并瘘管或其它畸形等,临床表现也有所不同。肛门直肠闭锁者生后无胎便排出,以后逐渐出现低位肠梗阻的症状,如腹胀、呕吐、呕吐物含胆汁和粪便样物质,症状逐渐加重。大多数患儿通过仔细查体都可以发现无肛门或肛门异常,临床可疑病例可以在出生24小时以后,将患儿进行倒立位侧位摄片检查,摄片前先将患儿头朝下倒置几分钟,在肛门凹陷处皮肤上贴上一个金属标记物摄片,可以确定闭锁的类型和闭锁位置的高低,肠道盲端与肛门皱襞在2cm以下时为低位闭锁,手术较简单,大于2cm称为高位闭锁,手术较复杂,如合并瘘管者可以作瘘管造影。超声波检查也可以准确测出直肠盲端与肛门皮肤的距离。肛门狭窄可采用扩肛治疗,其余类型均需手术治疗。四、诊断与鉴别:一.诊断方法新生儿全身各系统疾病均可出现呕吐症状,对呕吐的病因诊断须密切结合病史、母亲的孕产史、喂养史,仔细的体格检查和必要的辅助检查,以及密切观察呕吐的情况,加以全面分析,才能得出明确的诊断。1.发病日龄生后几小时内呕吐多见于咽下综合征,第一次喂奶后呕吐要注意有无食管闭锁,生后几天内呕吐多为先天性消化系统畸形和生产性颅脑损伤,晚期新生儿呕吐以喂养不当和感染性疾病多见。2.呕吐性质(1)溢乳 溢乳不属于真正的呕吐,不具有呕吐时神经肌肉参与的一系列兴奋反射过程。大多数表现为喂奶后即有1-2口乳水反流回口腔和口角边。(2)典型呕吐 具备有上述呕吐动作的三个步骤,临床最多见。主要见于非梗阻性消化道疾病、消化道外感染性疾病等。(3)喷射性呕吐 为剧烈的典型呕吐,大量胃内容物由口鼻喷涌出,见于各种颅内病变和消化道高位梗阻。3.呕吐物内容(1)呕吐物不含胃酸和乳凝块 应考虑食管梗阻性疾病。(2)呕吐物含有胆汁 一般较轻的呕吐不含胆汁,呕吐量大且含有胆汁时,提示梗阻在十二指肠壶腹部以下。(3)粪性呕吐物 见于低位器质性肠梗阻。(4)血性呕吐物或呕血 见于新生儿自然出血症、全身出血性疾病、严重的感染性疾病,以及少见的先天性胃壁肌层缺损等。4.呕吐与进食的关系消化道的病变部位越高,呕吐距离进食后发生的时间越短。食管和贲门疾病,通常于进食过程中或进食后立即发生。消化道外疾病所致的呕吐与进食无明显关系。5.呕吐与体位的关系胃食管返流、食管裂孔疝、胃扭转等,常在卧位时呕吐明显,改变体位可以缓解。消化道梗阻、颅脑病变时呕吐与体位没有明显的联系。6.伴随症状和体征应注意是否有其它消化道症状,如腹痛、腹泻、胎便排出延迟、便秘、便血等,有无全身症状,如精神状态、食欲、生长发育、发热、哭闹等情况。7.母亲的孕产史母亲孕早期的感染,有可能影响胚胎的分化和发育,形成消化道和全身多脏器的畸形。羊水过多提示胎儿消化道闭锁。产时的宫内窘迫和窒息,可以造成颅脑损伤,引起呕吐。8.喂养史应询问喂奶情况、母亲和新生儿的服药史,喂养不当可以引起呕吐。9.体格检查对每一个呕吐的新生儿都应该进行全面的体格检查,观察有无全身感染的体征,神经系统疾病的征象和代谢性疾病的迹象,重点应注意腹部和神经系统体征。腹壁肠型、肠蠕动液、气过水声,为器质性肠梗阻的表现:全腹普遍性胀气,应考虑感染性疾病、新生儿坏死性小肠结肠炎、中枢神经系统疾病和低位性肠梗阻;上腹部隆起,下腹部凹陷,见于幽门和十二指肠梗阻;肥大性幽门狭窄、肠套叠和腹部肿瘤,可在腹部手扪及肿块;肝浊音界消失提示气腹。此外应注意是否有腹部压痛、腹肌紧张、腹股沟疝等情况。神经系统检查应注意是否有颅缝开裂、脑膜刺激症和视乳头水肿等。10.辅助检查(1)鼻胃管检查 是一种简单有效的检查上消化道畸形的方法。当遇到母亲羊水过多,或出生后短期内婴儿出现口吐螃蟹样泡沫时,应该在产房内下鼻胃管检查,正常时鼻胃管能够顺利进入胃内,并抽出少量液体,如鼻胃管下降受阻或从口腔或鼻腔内折返回来,提示食管闭锁(2)X线检查①腹部透视和摄片 腹部透视和摄片是新生儿呕吐时最常用的诊断方法,为了更好地观察胀气的肠曲和液平,应该采用立位透视和摄片,也可以采用侧位水平投照法摄片。正常新生儿出生后15~60分钟,肠道内气体可到达空肠,2~3小时到达回肠,3小时后到结肠,5~6小时后横结肠、降结肠均有气体分布。出生24小时后胃、小肠、结肠均有气体分布。正常新生儿肠道内气体比儿童多,且小肠内气体较多,气体多不能视为肠梗阻的表现。主要应该观察肠道气体分布情况,有无胀气的肠曲和液平,根据胀气肠曲的形态和分布情况,可以推测梗阻性疾病的性质和部位。还应该重视肠道气体出现的时间,如生后24小时直肠内仍无气体,往往提示肠道梗阻性疾病。腹腔内出现游离散气体,提示胃肠道穿孔,肠腔或腹腔内发现钙化影,有助于胎粪性肠梗阻和胎粪性腹膜炎的诊断。②钡餐或钡灌肠检查 可以观察食管、胃和肠道的形态和功能,对消化道疾道德败坏的诊断有重要价值,疑有胃肠道完全性梗阻或穿孔的新生儿,禁用钡剂造影,疑有食管闭锁或食管气管瘘者可用水溶性碘剂造影,并于造影后及时将造影剂吸出。③超声检查 超声检查对腹水的探查、腹部肿物部位和性质的诊断、腹腔内游离气体的存在等,都具有很高的敏感性和特异性,对胆总管囊肿、肾上腺皮质增生症、新生儿坏死性小肠结肠炎等疾病的诊断方面都优于X线检查。现在,肥大性幽门狭窄的超声检查已经基本取代了钡餐检查。超声检查不仅可以观察到胃肠道的某些改变,而且能直接观察肝胆系统、泌尿系统、循环系统等改变及其对消化道的影响,对呕吐病因的诊断有很大帮助。④胃镜 新生儿常需在全身麻醉下进行,临床应用较少。胃镜检查可以对粘膜充血、出血、水肿、溃疡、瘢痕、肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察,对某些食管、胃部疾病具有确诊意义。二.诊断要点和分析呕吐的原因非常复杂,只有在详细地询问病史,全面的体格检查和必要的辅助检查之后,才能作出初步诊断。总体上要从两方面考虑:第一,呕吐的原发病是属于消化系统本身的疾病还是消化系统以外的疾病;第二,呕吐的原因是属于功能性病变所致还是器质性病变所致。首先应该根据新生儿的临床表现确定是哪个系统发生了病变,如神经系统、呼吸系统、循环系统、血液系统、泌尿系统等,这些系统的疾病多属于非器质性呕吐,可以按照各系统疾病处理原则治疗。如果属于消化系统疾病,主要根据呕吐的特点、时间和呕吐物的性状,以及呕吐伴随的症状,进行进一步定位。1.上消化道食管和贲门疾病时,呕吐物中无胆汁和乳凝块,常伴有溢孔和吞咽困难,多在生后第一天或进食后短其内出现呕吐。先天性上消化道闭锁时常伴有羊水过多。胃和幽门疾病时,呕吐物为乳块或乳水,可混有血液,但不会出现胆汁。上消化道疾病时,钡餐或胃镜检查大部分会得出明确的诊断。2.中消化道中消化道病变时出现的呕吐物都含有胆汁。生后早期出现呕吐,腹胀不明显或仅有胃型,提示病变在空肠上段。呕吐物为黄绿色粪便样物质,腹胀明显,则病变多在空肠下段和回肠。3.下消化道主要表现为便秘和腹胀,可见到粗大的肠型,有时能触及到粪块。呕吐常在生后一周出现,呕吐物为粪便样物质。病变大多在乙状结肠、直肠或肛门,手指肛查和钡餐灌肠有助于诊断。鉴别功能性呕吐或器质性呕吐 呕吐发生的时间、呕吐的特点、呕吐物的性状、呕吐与饮食关系等,对呕吐定性的诊断具有参考价值。呕吐出现早、呕吐较重、呕吐顽固、呕吐物中含有胆汁、血液和粪便,又有明显的消化道以外的症状和体征时常为功能性呕吐。鉴别机械性肠梗阻或麻痹性肠梗阻 机械性梗阻时腹胀伴有明显的肠型,肠鸣音亢进,可闻气过水音,新生儿可以表现为陈发性哭闹,呕吐后哭闹可暂时缓解。麻痹性肠梗阻时,腹胀但肠型不清,肠鸣音减弱或消失,新生儿往往没有哭闹,而表现为痛苦呻吟貌。但是,新生儿表现不典型,尤其是早产儿缺乏特异性的表现,这就要求临床医生密切观察病情变化,及时做出正确的处理。4.胃镜新生儿常需在全身麻醉下进行,临床应用较少。胃镜检查可以对粘膜充血、出血、水肿、溃疡、瘢痕、肿瘤和先天畸形等情况进行直接的观察,对某些食管、胃部疾病具有确诊意义。五、治疗与预防:一)病因治疗积极处理原发疾病十分重要。有先天畸形或腹部外科情况应适时进行手术治疗。因肠道内、外感染所致者,须及时应用有效的抗感染药物。如因喂养不当,应指导正确的喂养方法。药物引起呕吐者,应停用有关药物。若急性中毒,应及时洗胃和选择特效的拮抗剂。有水和电解质平衡紊乱者,需及时予以纠正。(二)对症处理1.呕吐严重者须禁食4小时,除胃穿孔外,可用生理盐水或1-2%碳酸氢钠液洗胃。注意侧卧以防吐出物吸入气管内。2.呕吐停止或减轻后,可给予少量、较稠微温易消化食物,或米汤等流质饮食。3.有脱水或电解质紊乱者,应及时按需要补液和供给电解质。若有周围循环衰竭,应按循环衰竭处理。4.呕吐频繁者须予以止吐、镇静剂、如鲁米那、冬眠灵、吗叮啉栓剂等,慎用胃复安。5.解痉药物,如癫茄合剂、阿托品、654-2、普鲁本辛、1-2%普鲁卡因(1-2ml/岁/次)根据病情也可选用。但注意应用不当可掩盖症状,不利于明确诊断。6.有颅内高压、脑水肿者,可用甘露醇、高渗葡萄糖液等脱水剂治疗。7.针刺常选用内关、中腕、足三里等穴位。
早产儿脑损伤的诊断: 产前有胎膜早破、宫内窘迫、胎盘早剥等危险因素,产时或产后有窒息、复苏抢救史、循环功能障碍和感染史,早期临床表现有呼吸暂停、抽搐、肌张力异常和喂养困难等早产儿行头颅 MRI 或 CT 检查。怀疑 IVH 的早产儿生后即行头颅 CT 检查,不宜搬动的危重早产儿除外; MRI检查可在生后4~14天做首次检查,校正胎龄36~40周或出院前做第2次检查。IVH和 PVL的诊断至少有1次影像依据。 IVH 分级根据apile分级法: Ⅰ级,单侧或双侧室管膜下胚胎生发层基质出血; Ⅱ级,室管膜下胚胎生发层基质出血破入脑室;Ⅲ级,IVH 伴脑室扩张; Ⅳ 级,伴脑实质出血,脑室周围静脉出血性梗死。 PVL 分级: Ⅰ级,单侧或双侧脑室周围区域高信号; Ⅱ级,高信号大于 3 处; Ⅲ级,高信号大于 3 处,伴有脑室壁不规则; Ⅳ 级,弥漫性PVL 和脑室扩大。早产儿脑损伤主要包括 IVH 和 PVL,近年来发生率已明显降低。
随着围生医学和新生儿医学的发展,越来越多小胎龄、低出生体重的早产儿得以存活, 但近年来,早产儿宫外生长迟缓(EUGR)的现象引起广泛关注,许多早产儿的营养状况偏离目标。合理的营养支持不仅关系到近期生长和疾病转归,而且直接影响远期预后,充足均衡的营养是保证早产儿健康成长的物质基础。宝宝在住院期间完成了早产儿营养管理程序的第一至二阶段,出院后自动进入第三阶段——“出院后时期”,即出院至1岁的管理。科学的营养管理有利于早产儿的体格生长、促进神经系统发育、降低成年期相关慢性疾病的风险。出院后营养管理目的,是帮助早产儿达到理想的营养状态,满足其正常生长和追赶性生长两方面的需求。重点包括喂养和生长、代谢的评估。监测频率出院后6月龄以内每月1次,6~12月龄每2个月1次, 高危早产儿应每月1次。监测项目1. 喂养评估 出院后1~2周内进行首次评估,内容包括喂养的乳品种类、 每天的奶量、每次喂奶所需时间、有无呛奶、呕吐、大小便次数和性状等 。2. 生长评估 基本指标包括体重、身长和头围。目前国际上对早产儿体格生长的评价按胎龄40周前和40周后采用不同的方法。胎龄40周前参照早产儿生长曲线图(见下图),胎龄40周后按校正年龄,参照我国正常婴儿的生长标准(见下图)。由于早产儿的追赶性生长常表现在1岁以内,尤其是前半年,因此校正月龄6个月以内理想的体重增长水平应达到同月龄标准的第25~50百分位,身长增长紧随其后,而头围的增长对神经系统的发育尤为重要。3. 营养代谢评估 判断早产儿营养状况不能局限于是生长监测,尤其对高危儿应结合血液营养代谢指标综合评估。常用指标包括血红蛋白、尿素氮、碱性磷酸酶、钙、磷、前白蛋白和25羟维生素D等。4.强化营养时间及乳类转换 一般来说, 高危早产儿强化营养时间需要6个月左右, 但如果能提前达到生长目标,则应逐渐停止强化,避免过度喂养。并发症较多和有宫内外生长迟缓的早产儿可能需强化至校正6月龄以上,甚至1岁。根据体格生长各项指标在校正月龄达到第25~50百分位、小于胎龄儿大于第10百分位、结合体重增长速率是否满意等,在达到追赶目标后,逐渐终止强化喂养。注意避免体重大于第90百分位。早产儿追赶生长的最佳时期为生后第一年,大部分适于胎龄儿能在2年内追赶上同龄婴幼儿,仅有少数小于胎龄儿不能实现追赶生长。为了降低发生成年期代谢性综合征等慢性疾病的风险,早产儿应避免在生后头3个月内快速追赶生长。 早产儿出院后医学管理的制度化和规范化,不仅仅有赖于儿童保健专业队伍的成长,还需要监护人的理解与配合,医学科普知识的宣传也就必不可少啦。 本文系李介民医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载