刘光明医生的科普号

近2年来，我做了不少一次性包皮切割吻合器法行包皮环切的手术，本人在天津市三甲医院率先开展，经过本人体会，一次性包皮切割吻合器法行包皮环切的术后注意事项：（本事项为本人根据自己这几年来的经验自行打印，不作为其他医师手术的术后参考和讨论凭证，各个医师手术经验和术后处理可能有所不同，文中所涉及操作注意事项只针对本人术后患者，解释权归本人所有，请勿转载！）1、术后2小时拆除外层的弹力绷带（近龟头处），4小时拆除外层的弹力绷带（近阴茎根部），内层的一般是蓝色的弹力绷带千万不要动！否则会出血肿！2、术后3天左右第一次复诊，拆除内层弹力绷带，重新包扎伤口。3、用碘伏棉签消毒伤口是可以的，轻轻擦去伤口的脓苔、分泌物等（如果有的话），推荐术后1周开始，因为之前推荐是包裹纱布的，无需特殊消毒；4、系带的水肿是所有的包皮手术都会有的，切割吻合器也不例外，而且，阴茎头腹侧（就是下垂时靠近下面处）会有乌黑，淤血的表现，是正常现象，一般1-2周可恢复正常颜色；5、可用散利痛、泰勒宁、乙烯雌酚等药物镇痛、避免勃起，具体剂量是乙烯雌酚2mg，每晚1次（晚上服用4片，0.5mg/片）；散利痛和泰勒宁按需疼痛时服用1片即可，如果勃起后可用毛巾裹冰块冷敷即可消退.阴茎向上贴服于腹壁可减轻水肿。6、术后1周，可以用苯扎氯胺做浸泡阴茎，具体方法是一次性纸杯，多半纸杯水（开水晾温或者瓶装矿泉水都可），往里倒一瓶盖药水，混匀后阴茎泡3-5分钟，每天1-2次即可，可促进钛钉的吸收。7、术后2月避免同房，切记！忌酒2周以上。7、有些患者自行拆纱布后系带处粘连或者频繁勃起的情况下会有二次渗血，严重时可以缝合1针，所以第一次换药推荐返回医院进行复诊，不推荐在家自行换药。8、一个月左右钉子还没有脱落的可以找手术医生手工拆钉。9、术后任何时间出问题可以在好医生在线找本人咨询，我会尽快回复，本人的手术患者通过首页上的“就诊患者报道”可延长求助次数。或通过电话联系。紧急情况可随时返院天津市第一中心医院泌尿外科急症由泌尿外科值班医师处理。10、祝各位手术患者早日康复！11、大家可威信扫描我的微信号，进行患者报道，然后我就可以对您的术后恢复做出针对性的建议，不是我做的手术的患者仅提供咨询，不作为找您原来手术医生沟通的理论依据。

2020年新年前后，一场疫情武汉开始集中爆发短时间内席卷全国大部分省市。在这场疫情中，全国医护人员按照集中部署安排，分批驰援武汉和湖北，并在短时间内形成了完善的防控体系和综合治疗系统力量。到昨天为止，武汉市所有的方舱医院全部休仓，标志着这场战役从爆发控制进入了另外一个治疗存量提高治疗效果的阶段。在这场战役中，全国医护人员表现出巨大的勇气，逆行者进入疫情最严重的的湖北地区，作为一名外科医生，每天在朋友圈看到曾经的同学、同事、朋友、同行们在武汉工作生活的点点滴滴，感受颇深，为他们点赞！疫情开始时我也积极报了名，但作为专业不完全对口的外科医生，每个科室个位数的援助外，外科医生早期进入一线的寥寥，冲在前面的大多数都是呼吸科、感染科、重症监护室、内科的医生，我们外科的大多数人都是在岗待命的一个状态。这段时间很多外科医生都类似于低功率工作运行状态。仅收治急诊手术和限期手术的患者。而对于很多膀胱癌的患者，他们的治疗也遇到了一些干扰：有的来自于本人和家人，担心去医院就诊被传上新冠肺炎；有的来自于医生给出的治疗方案的选择，侵入性和积极性的方案受到了质疑。节前我收治的最后一个膀胱癌的患者，术前在手术室的更衣室里，科室一位老主任知道我准备做膀胱癌的经尿道电切手术，感慨地说：这次疫情耽误的不仅仅是肺炎的患者生活，很多外科手术的患者都要面对治疗风险了。疫情一开始，这些患者就受到了严峻的考验。朱先生是一名72岁膀胱癌患者，3年前诊断的膀胱肿瘤，在当地做了经尿道电切手术，这次来门诊找我看病是因为血尿1周了，B超提示膀胱粘膜增厚 ，外院膀胱镜检查临床提示膀胱肿瘤复发，但活检病理不支持。来咨询我怎么办？了解病史后我建议患者查一个CTU，增强CT的尿路重建图像，也就是除了横断面的图像以外，CTU还给给出冠状面、矢状面三个方向的重建图像，了解人体尿路的各个方向的病理形态学变化。也就是说，CTU既可以看形态，又可以看功能。再查一个尿脱落细胞学检查检查，通过尿液离心来确认有无可疑的肿瘤细胞。我和他谈了诊断性电切的准备，一般来说，即使是病情最轻的表浅性膀胱肿瘤，3年的时间复发的概率也是极高的，还是建议他住院做膀胱肿瘤的诊断性电切，因为他外院的膀胱镜检查发现了粘膜异常的部位，并有照片。虽然显示不是典型的肿瘤性病变，但所有粘膜异常的病变都应该给怀疑有复发可能。他和家人商议后觉得住院风险很大，特殊时期“有病的时候医院最安全，万一没病来医院最危险”，要求继续等待，等疫情过了以后再考虑手术。这是他和家人的选择，我们也尊重认可了这个结果，只是嘱咐他一旦再有血尿一定来住院。实际上，从疫情开始，我们外科病房都没有不收治患者的情况。外科手术分为几种：急症手术，比如泌尿外科的睾丸扭转，肾破裂、孤立肾尿闭，这些情况都需要急症进行手术干预来挽救器官，挽救生命；限期手术，主要是一些肿瘤患者和对生理功能影响比较大的疾病，包括肾癌、膀胱癌、前列腺癌、输尿管癌，肾结石输尿管结石引起的肾绞痛等，这些患者都在正常收治过程中；择期手术，包括肾囊肿、前列腺增生、先天性肾盂输尿管交界处狭窄，睾丸鞘膜积液、精索静脉曲张等等，对生理功能影响小，可以等待选择最佳治疗时机的疾病，这类疾病患者目前暂时还是建议继续等待入院的，这也是疫情控制的一个方式，最大程度减少非必须住院患者的人数，降低感染的风险。膀胱肿瘤分为表浅性膀胱肿瘤和肌层浸润性膀胱肿瘤，表浅性膀胱肿瘤主要病变在粘膜和粘膜下，没有突破肌层，经典的治疗方式是经尿道膀胱肿瘤电切术和根据病理建议术后的维持灌注治疗。为什么电切术后要膀胱灌药，请参考我写的另外一篇文章：膀胱肿瘤患者术后为什么要灌注治疗？而肌层浸润性膀胱癌治疗的主要方式是膀胱全切，包括了开放手术、腹腔镜手术和机器人膀胱全切，这三种手术方式我院都在正常开展中。膀胱肿瘤的疫情期间的手术一定要做更详细的术前准备。包括但不限于身体情况的检查，尤其是合并肺部感染症状的一定要查胸CT、CRP、降钙素原，痰培养等，控制感染症状，合并高血压、冠心病、糖尿病的一定要控制症状，改善血糖，调整血压，争取把身体调整到最佳的一个状况。其次就是手术方式的选择，尽量选择手术创伤小、恢复快的方式，减少住院时间。表浅性膀胱肿瘤临床是常见的，我年前做的最后1例膀胱肿瘤从住院到出院是5天的时间，这得益于患者的身体情况良好没有合并症的存在。上周另外一例复发性膀胱肿瘤合并尿道狭窄的也出院了，我们充分地评估了术中可能出现的风险和意外情况，取得家属的理解和配合，虽然病情复杂，但手术治疗过程还是非常满意的。这例患者术后4天也出院了。还有一个问题是需要考虑的，现在由于疫情，全民在家隔离，献血人数急剧下降，目前没有很多血浆备用，很多手术需要合血的，1月份还有合血指标，只是只能合血2U，超过2U要科主任、医务处审批，但现在合血就很困难的，指标紧缺，需要家属献血进行配合。因此，手术要尽量保证少出血，和家属做充分的沟通，必要时要提前备好献血家属，随时待命。有的家属说，抽我的血给病人用。我在这里澄清一下，除了每个城市的中心血站以外，任何医疗机构不具备献血抽取的资格，也就是说只能去中心血站献血，取得献血证，您献的血不一定会用于自己的亲属，只是随着献血获得了用血的指标。这也是血源紧张下的临时举措。对于表浅性膀胱癌，即时是复发性的，如果按照危险分层，中低危还是考虑电切，高危可以考虑电切后做卡介苗灌注或者化疗药灌注。这种情况做经尿道膀胱肿瘤电切就可以解决问题，但是，也存在术中术后出血的问题，所以对于瘤体过多过大，手术因充分估计术中难度和复杂程度，一定做好合血的准备工作。而对于肌层浸润性膀胱癌，需要膀胱全切的患者，最佳治疗方案要由主管医生和患者共同商议决定。病情允许的情况下做新辅助化疗4个周期后再手术可能是一种选择。新型冠状肺炎之所以会消耗大量的医疗资源，引起全国的重视，原因在于不同以以往的流行性感冒，它的致病性比较强，传染性比较强，预后时间相对较长。再加上冬季本身流感就频发，春节前后的春运等造成了集中爆发。新冠肺炎的控制过程中，很多医院都为了调配医疗资源做出了重大调整，比如尽可能少收治慢性病患者，集中资源腾出床位，医护人员放弃休假，请缨一线作战。新冠肺炎控制需要的是短时间内大量的床位，但一旦控制就没有可持续性，也就是说只要把新感染人数降下来防控工作就能取得明显的效果。因此我们要从长远来看，疫情一定是可以控制的，武汉放舱医院全体休仓释放了一个积极的信号，在疫情当前给我们拂来一缕春风，最黑暗的时间已经过去，黎明就在眼前，这些饱受疾病困扰的外科手术患者也会迎来正常化的治疗时期。祝他们一切安好！

本文由刘光明医师在好大夫在线发表，非本人授权谢绝转载。（一）关于传染性。说重点！注意手卫生。现在呼吸道传播大家都知道了，第二个明确的传播途径是接触传播。电梯按钮、上楼时楼门的扶手最危险。密切接触比如一个楼门里的居民。2米的距离是最安全的。像杭州的一对老年夫妇发病追感染源刚开始找不到传染源，后来发现是老爷子去中医诊断，和一个后来患者在柜台相遇，距离小于1米，但彼此不认识，没说话，共同在柜台呆了50秒，最终被感染。还有一个例子是在菜市场买菜，两人没有带口罩，没说话，凑一起选菜，和买菜的人员有说话，15秒接触时间，被传染。所有戴口罩，尤其是防护有效的口罩是非常管用的。现在还有说法是气溶胶传播，也就是通过空气，患者坐过的电梯、楼梯间等相对封闭的场所可能有传播，但目前第五版新型管状肺炎诊疗指南没有确认前不具有科学性，但认识要有，减少出门，尽量减少出门是最安全的。昨天看了一个视频，一个小男孩住高层，在高层阳台喊：我要出去玩！对面楼层一个小女孩回应：出去玩要Si人的！虽然是嘻嘻视频，但警惕性还是有的，一定减少出门。出门按电梯、兜里备纸巾垫着接触，及时仍废物桶。进门先洗手，六步洗手法，洗脸，脱外套，一定换拖鞋。有条件勤洗澡。（二）关于防护。一般来说，出门的话标志有医用外科口罩和N95口罩都可以，或者口罩有antiVirus，antiflue等字样的都是可以的。口罩严重不足的，回家后要晾晒，酒精喷一下外表面，晾干可能临时应急。不推荐烤箱60度30分钟、家用紫外线灯口罩处理方法，最安全的是4小时的防护时间之内口罩防护效果最好！湿了、破了，马上换！没有直接接触患者口鼻分泌物的带防护眼罩没必要！只有吸痰、气管插管、人工呼吸时才必备。最重要的是防护眼罩用后来消毒，必须认识到，很多时候，这些防护物品的脱、卸过程比穿戴时更容易引发感染！因为家里不具备医院一次性使用、消毒的条件！医院是按照1,2，3，4级进行防护的，血疫这本书和电影都详细描述了4级防护的样子，穿戴像外星人，防护负担很重，没有必要在不必要的时候升级防护装置，增加经济负担，浪费紧缺的医疗资源，也增加活动的不便，专业防护用品要留着给最需要的人员使用！（三）关于临床症状：均潜伏期5.2天，平均1个病人可以传给2个多病人。2周左右进展到很严重的情况，需要重症监护室ICU。儿童发病稍微轻一些。临床表现 发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻、嗓子疼、咽干。重症病人多在1周后出现呼吸困难。但不是所有的患者都典型。广州有一例报道的是腹痛就诊，腹痛收到外科，入院核酸检测阴性，结果最后确诊是NCP，10名医务人员由于未认识到腹痛可能是NCP未加强防护而感染，同病房另外三名患者也感染，所有临床症状是多种多样的，从没有症状到严重呼吸困难，从接触性角膜炎到腹痛，提醒我们所有科室都要加强防护，你不知道NCP的患者的罕见病例以一种什么症状来就诊，也提醒广大人民群众，真正有病的时候，医院最安全；没病的时候，医院最危险，医院符合人群聚集的场所，排队挂号人多，而且高危人群聚集，所以必须去医院的，一定戴口罩！很重要的是要认识到：一开始发病的临床症状的严重程度和病情预后不是直接相关的，也就是说发病一周内看着病情很稳定，症状不重，但一旦出现呼吸困难，病情可能快速进展，甚至直接进入病危！武汉首先发出普通医护人员警示的李文亮医生，病情就快速进展到不治，非常令人痛心和惋惜！因此终南山院士也说了，一旦有明确的临床症状，尽快去医院，在家自行隔离治疗，如果不是专业的人员是非常危险的。相信医生护士的专业治疗知识是大多数普通民众不具有的。有问题及时就医！（四）关于实验室检查。淋巴细胞计数减少，中性粒细胞比例会相应升高。但我院至今2例患者淋巴细胞都正常。多数患者CRP和血沉升高，降钙素原正常的。降钙素原大于0.1需要抗生素了。检测标本：咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液、粪便可检测出新冠病毒核酸。我们要知道的是，检查不是万能的，实际上我们医院最后确诊的两例NCP患者，淋巴细胞都不低，核酸检测也有假阴性或者前几次阴性，最后确诊的病例。但第五版指南上有关NCP的诊断分了武汉来源患者和非武汉来源患者，因为筛查工作不一样，如果都按照废物案来源患者筛查的话，武汉的工作就太多了本部做不过了，所以我们非武汉地区的临床确诊要比武汉地区更严格。（五）确诊方法：我们如果去发热门诊，都要进行发热的鉴别诊断，其中一条就是排除NCP。但不是说第一次排除了就一定不是。因为病情是进展的，所以一定要密切观察，在疑似病例排查期间，第五版指南给的说法是要住单间！只有确认病例可以住多人病房管理。疑似病例应单人单间隔离治疗。确诊的可收治在同一诊室。所以住院患者，有条件的话还是住单间的，你不知道隔壁床的陪护有没有病毒，能推迟住院的一定要推迟，减少去医院次数。另一方面，前天我和同事做手术时还感慨，这次疫情，受到影响的还有那些得了其他疾病需要就医的患者，有可能延误他们的病情，但医疗资源有限，生命只有一次，普通民众少去医院，也能节省大量的医疗资源有助于医院快速响应疫情。但发热需要去医院的别犹豫！附：湖北以外省份的诊断标准：（1）流行病学病史发病前14天内有武汉及周边地区有病例报告社区的旅行史或居住史。新型冠状病毒感染者接触史。发病14天内层接触过来自武汉及周边地区或有病例报告社区的发热或呼吸道感染者有聚集性发病本人或者家属出去旅游是自驾的还是火车飞机，座位周围有没有发烧的。（2）、临床表现发热或呼吸道症状具有肺炎影像学表现发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。有流行病学史的任何1条，符合临床表现中任何2条。无流行病学史者，符合临床表现中3条都是疑似病例的诊断标准。确诊依赖于核酸检验等进一步临床诊断方法。（六）关于治疗。病毒目前没有有效的病原学治疗，一般都是对症支持治疗，保护重要脏器尤其肺功能的正常运转。常用治疗方法包括氧疗 昨天中央人民广播电台新闻里播了，武汉现在进入缺氧阶段，氧气供应不足，没有管道氧就无法使用呼吸机，无法提供危重病人的治疗条件，所以现在相对轻型患者需要的话都在使用钢瓶供氧，省下管道氧给呼吸机使用。武汉正在和氧气生成公司进行协商解决。所以氧疗在NCP治疗中是非常重要的。抗病毒治疗：无有效抗病毒药物。三联疗法 洛匹那韦/利多那韦（柯立芝）2片bid+Alf干扰素500万Ubid，雾化吸入治疗+阿比多尔0.1tid（说明书治疗流感的，用来抗病毒），其他比如利巴韦林、瑞德西韦 、达芦那韦、重症患者用丙种球蛋白。重型危重型治疗：激素、血必净、肠道微生态调节剂、血浆置换。中医治疗：藿香正气、连花清瘟、防风通圣、金花清感、疏风解毒。（七）关于隔离时间：14天。从发病的时候开始算，无防护接触14天，而不是发病后来医院的时间。密切接触是最危险的。（八）解除隔离和出院标准体温正常3天以上；呼吸道症状明显好转；肺部影像学显示炎症明显吸收；连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天）（九）关于密切接触者判定标准： 这个了解一下，必须情况下，坐公交车、地铁一定间隔越大越好！1、 病例的密切接触者2、 飞机前三排后三排同一排3、 开窗漏风的那种老式绿皮火车：前一隔后一隔4、 地铁：乘坐者所在车厢5、 高铁城际快车：封闭车厢全是（十）关于营养。之前看过武汉一位居家隔离自行治疗的主任的微博，非常值得学习。他发病后在家自行隔离，除了专业的药物治疗，还备了很多水果、包括桔子、车厘子、香蕉、苹果等富含维生素的食物。肉蛋蔬菜，营养均衡，保证睡眠，多喝水，多休息，这些对于免疫力的恢复都是很重要的，你的免疫力在打仗，你要给它提供充足的后勤保证，摄入的影响，充足的睡眠都是在帮助免疫力抗击病毒！一定要吃好，睡好！休息好！每天通风两次，每次30分钟。本文有一部分是我学习了我院感染科杨主任的第五版新型冠状病毒诊疗指南后，参考了一部分的学习笔记而来，向杨主任这些感染专家致以崇高的敬意和衷心的感谢，是她们守护了我们的健康，在危机疫情发作时期给了我们学习的榜样！也向危急时刻驰援武汉、天津驰援海河医院、我院感染科的逆向而行的各级医务人员致敬！最后，祝看过这篇文章的朋友们平平安安的度过这段难熬的时期！参考：1、 第五版新型管状病毒肺炎诊疗方案培训2、 新型冠状病毒肺炎的防控培训3、 第四版新型冠状病毒肺炎诊疗方案解读及科学选用个人防护用品培训

一例高危重症局部晚期肾癌患者得到一中心医院泌尿外科刘光明主任医师团队倾心救治成功。患者王某某，男性，59岁，主因“查体发现左肾肿物13天”于2019年11月4日入院。患者既往高血压、糖尿病、慢性肺心病病史，结肠息肉手术史，平日血糖控制差，肺功能不佳，稍微活动后即喘息不止，近3个月来体重减轻了40斤，身体极度消瘦虚弱。入院血生化提示患者血钠128.6mmol/l,Cl92mmol/l，白蛋白ALB25.7g/l，ALT67.3U/L，AST86.2U/L，ALP357U/L,空腹血糖10mmmo/l以上，血液检查等提示患者中度贫血，电解质紊乱，低钠血症，低氯血症，消耗性营养不良，呈肿瘤消耗衰竭状况，胸片提示为双肺上叶多发气肿，肺功能提示中度阻塞性通气功能障碍，弥散功能中度障碍，主动脉及冠状动脉硬化，本院CT提示左肾上级肿物一巨大肿物98.5cm大小，左侧肾上腺分界不清，肾上腺肿物直径6cm，考虑恶性，累及左侧肾上腺，伴左肾静脉部分属支内栓子形成，左肾副肾静脉。刘光明主诊医师接诊患者后，考虑患者身体情况较差，动辄喘息，低蛋白血症，电解质紊乱，无法承受手术，在完善检查的同时及时请了营养科李聪、李雪、白冬主任会诊，给予营养液口服、补液补钾补钠，根据患者糖尿病、营养状况差、食欲差的特点给予膳食指导。经过1周的调理后患者食欲有所改善，电解质复查都恢复正常，白蛋白提升到了30g/l。在学科带头人马洪顺主任、科主任刘谦主任主持下进行了首次全科病例讨论，经过讨论后科里各位主任认为应继续完善肾上腺内分泌检查，警惕出现肾上腺内分泌肿瘤所特有的术中高血压危象可能，同时根据患者心肺功能差、糖尿病特点，请了内分泌科、呼吸科、胸外科、心内科，ICU进行会诊并给予内科调理。患者入院检查调理2周后，刘谦主任主持进行了第二次病例讨论，科室各位主任讨论后认为患者经过1周的入院调理后身体情况改善，但瘤体偏大，且左肾肿瘤侵犯左肾上腺，肿瘤血供丰富，出血较多，决定给予患者在介入室进行术前介入栓塞，提前栓塞肾肿瘤和肾上腺肿瘤的供应血管。2019年11月18日我院介入科陈光主任医师、高海军、王浩医师经过仔细的介入操作，发现患者左肾动脉、左肾上腺中动脉及邹策膈动脉造影显示左肾上级及左侧肾上腺区域可见大量的迂曲紊乱的肿瘤血管影，实质期可见肿瘤染色，进行栓塞后提示左肾动脉、左侧肾上腺中动脉及左侧膈动脉仅近端主干显影，余分支完全闭塞，提示栓塞效果良好。介入科成功介入手术阻断肿瘤供应血管3天后，马洪顺主任、科主任刘谦主任主持下再次进行了术前讨论，并请麻醉科进行了充分的术前评估。患者术前心功能等检查提示心功能不全，患者肿瘤为局部晚期，多种内科疾病，身体基础情况较差，但患者相对年轻，如果放弃手术，T4N0M0肿瘤患者预后非常差，患者很快会出现肿瘤进展和衰竭、恶液质等情况；如果接受手术则手术风险极大，术后可能出现心肺脑等功能的不全甚至衰竭，术前再次和家属反复沟通了病情及麻醉风险，患者及家属手术意愿极为强烈，全部家属共同签字，表示接受最差的手术结果。刘光明主任决定为患者实性开放手术，泌尿外科苗桂平护士长为首的护理团队做了精心的护理准备工作，准备了12U的血红细胞和400ml血浆备用。2019年11月22日患者接受了全麻下左肾癌根治术、左肾上腺肿瘤切除术，手术在麻醉科喻文立主任指导下、齐学梅主任医师团队给予患者进行全身麻醉，手术医师为泌尿外科刘光明主任医师，马洪顺主任医师、马福江住院医师，采用经11肋的手术切口，经过2个小时的手术，顺利切除了左肾及左肾上腺，术中无明显活动性出血，生命体征平稳，术后患者平安转入复苏室。在复苏室王清平主任带领的团队下进行复苏，当晚如术前所预计，患者突然出现了氧合差、床旁B超提示右心大，右心充盈饱满，脱机困难情况（即无法顺利拔出气管插管，拔除后患者无法完全自主呼吸，血氧保护度无法维持，呼衰可能）。经过尝试脱机后患者血样保护度迅速下降，胸片提示右中下肺不张，胸腔积液。右侧8.3cm，左侧4.0cm，术后第3天患者床旁B超现实双侧胸腔积液，胸片提示透过度低，紊乱增粗，考虑心功能不全，肺水肿，请胸外科给予右侧胸腔闭式引流术，引出黄色胸水。给予抗感染、补充蛋白质，静脉营养，开放肠道、保肝抑酸等治疗。术后5天患者仍不能脱机进行自主呼吸，刘光明主任医师请ICU李寅主任及科住院会诊后建议转科至ICU继续治疗。患者家属积极配合，同意转入ICU，在高红梅主任、李寅主任、张淑冀医师等积极进行抢救。首先行左侧胸腔穿刺引流术，气管镜检查清除呼吸道分泌物，进行气道管理。继续加强痰液引流，给予肠内营养，保证热量，抑酸，复查胸CT提示作废胸腔积液伴左肺下叶膨胀不全，左侧上肺炎症，左主支气管及多发分支内痰栓。经过ICU高红梅主任团队的积极治疗下，患者病情逐渐稳定，术后11天患者拔除了气管插管，给予鼻导管流量40L/min吸氧，患者拔管后自主呼吸平稳，转回泌尿外科调理5日后顺利出院。患者住院40天后于2019年12月9日顺利出院。高危重症肿瘤患者的诊治存在很多困难和棘手之处，此例患者高血压、肺心病、心功能不全等多种内科疾病，天津市第一中心医院充分发挥了多学科联合诊治的优势，集中了泌尿外科、营养科、介入科、放射科、麻醉科、手术史、复苏室、重症监护室、心内科、呼吸科、胸外科等多个学科及优秀的护理团队，充分协调合作，成功救治了这例患者，充分体现了我院作为综合医院在诊疗重症肿瘤患者中的医院学科优势，获得患者及家属高度赞扬，患者出院前特意全家赶来送上锦旗表示感染。综合医院的优秀的综合学科力量是重症患者成功救治的保证。泌尿外科学科带头人马洪顺主任、科主任刘谦主任的带领下，一中心医院泌尿外科泌尿系肿瘤专业得到了快速发展，着重发展微创外科技术，2011年成为天津市微创及腔镜泌尿外科诊疗及培训中心。在研究方向上包括了微创及腔道泌尿外科技术和腹腔镜技术；泌尿系统肿瘤综合治疗及基础研究；尿路结石的综合治疗；前列腺疾病的诊治；尿控学及女性盆底疾病的诊治；男科疾病诊治等领域发展。

肾囊肿属于非遗传性的先天性疾病，临床发现的肾囊肿有大小数毫米到数厘米的，那么肾囊肿的治疗方法有哪些？哪种创伤小恢复快呢？我之前的几篇文章讲过单纯性肾囊肿和复杂性肾囊肿、囊性肾癌的鉴别诊断，对于恶性的或者高度怀疑恶性的囊性占位是需要限期手术的，手术方案一般是肾部分切除，或者肾根治性切除，可采用开放或者腹腔镜微创的方法。对于术前诊断考虑为良性的单纯性肾囊肿，手术方案一般是采用经腹腔镜、或经后腹腔镜囊肿去顶减压术、经皮肾穿刺吸引、硬化术。我分别讲一下这两种方法。腹腔镜手术是近年来快速发展的方法，在泌尿外科领域近10年来广泛应用于各个疾病，几乎包括了从上尿路到下尿路，从良性病变到恶性病变，从囊肿到肿瘤，从肾、输尿管、膀胱、现在我们早上8点进手术室会发现每个手术间都支着一个屏幕，所有的手术间都在做腔镜手术。腹腔镜手术是从20世纪90年代在泌尿外科开展起来的，腹腔镜囊肿减压去顶获得良好的疗效，且安全，创伤小，痛苦少，恢复快，被公认为是腹腔镜规范化治疗的病种，目前已经基本替代了开放手术。腹腔镜肾囊肿去顶减压术有经腹腔和经后腹腔镜的两个途径。如果囊肿出现了患肾炎症感染较重，肾功能严重受损且对侧肾功能正常时，可考虑肾切除。腹腔镜技术是依赖于现代高科技设备和器械，根据其功能，可将腹腔镜手术使用的器械分为影像系统、气腹系统，物理能量止血设备和腹腔镜手术操作器械。影像系统就是那块屏幕，几乎所有的家用电脑屏幕都无法和手术用屏幕媲美，高清成像，分辨率高，视野大，亮度均匀，拿出来一个都得10几万起步。气腹就是可以产生输送二氧化碳向腹腔灌注气体，创造和暴露手术野。能量止血系统包括电钩、超声刀、手术器械包括分离钳、抓持钳、腔镜剪刀等。手术方法是在患者体表打几个小孔，置入一个叫做Trocar的穿刺套管，器械伸入患者体内进行操作，一般如果是做肾囊肿的话是3个孔，2个5mm的1个10mm，也有可能有少许变异，比如增加一个辅助孔。这种方法对患者生理功能影响极少，术后转天就可以拔除尿管下地活动，再转天引流减少至10ml后就可以下地出院了。简单说，腹腔镜肾囊肿去顶就好比是把一个房子的房顶掀掉，让囊液没有生产储存的空间，从而消除压迫的症状，囊壁在肾囊肿床（就是囊肿和正常肾实质的接触面）的那一层上皮是不需要切除的，但是如果怀疑恶性的则需要切除。我们现在一般做肾囊肿手术时间多在半小时以内，手术的安全性和操作性都有了很大的提高。术中最容易遇到的问题是病理肾脏，比如以前我遇到过一个患者，还是本院一个护士的父亲，1年前做过肾结石的体外冲击波碎石，做过2次，结果在做腹腔镜肾囊肿去顶的时候发现整个左肾粘连的一塌糊涂，肾周脂肪就好比是硬化的肥皂一样，我们管他叫做皂化脂肪，这种脂肪对手术的阻碍很大，因为很难剥离，一分离就渗血，只能缓慢推进，逐渐分离暴露。那个手术我们做了一个多小时，是平时手术时间的3倍。所以题外话，体外冲击波碎石一定要选择正规医院，两次间隔时间要在1周以上，最多不能超过3次体外碎石，体外碎石的能量对肾功能的影响还是有的，远期有部分患者会出现慢性纤维化的情况。肾囊肿的并发症一般都是可控的，最常见的是伤口愈合较慢，和囊液感染、脂肪液化等有关，一般换药都能正常愈合。还有一种情况就是肾囊肿去顶过程中，损伤了周围组织，比如最常见的是输尿管、肾盂的损伤，术后出现漏尿，引流管持续渗尿，无法拔除，只能置入输尿管支架管，一般留置引流1个月左右才能愈合。但这种情况出现几率不大。所以腹腔镜肾囊肿去顶是安全有效的。缺点是它属于全麻手术，需要一次全麻，对于身体情况较弱，无法接受全麻手术的患者来说可能就无法手术了，只能采取保守或者下面的这种方法。第二种就是肾囊肿穿刺引流和硬化剂注入的方法。肾囊肿穿刺可用于诊断和治疗的目的，对于怀疑有感染，穿刺时可抽出暗红色、浑浊、脂肪及蛋白含量中度增高，淀粉酶及LDH含量增高，细胞学检查有大量炎性细胞，囊液培养可找到病原菌，诊断准确达100%。方法是在B超引导下用细针穿刺囊肿，穿刺尽量吸尽囊液，然后注入原囊液三分之一的硬化剂，最常见的是用无水酒精，50%葡萄糖，碘笨酯、四环素、酚或者酸铋等。无水乙醇穿刺硬化术对于小于8cm的囊肿，国内外报道的有效率、为33-80%，适用于老年体弱、不愿意手术或有手术禁忌症，但又有腰酸、高血压、感染、压迫等症状需要解决的肾囊肿患者。缺点是这种方法复发率比较高，硬外硬化剂被吸收后可能影响肾功能，硬化剂外渗造成周围组织腐蚀，出现组织纤维黏连，增加了再次手术的难度。所以，腹腔镜肾囊肿去顶术适用于一般肾囊肿患者，穿刺引流硬化术适用于老年体弱不适宜全麻的患者，两种方法各有优势，但首选腹腔镜囊肿去顶术。我们医院目前两种方法都能做，但腹腔镜是我们临床在做，囊肿穿刺硬化术是超声科在开展，总体而言，肾囊肿的治疗是安全有效的，手术危险性远远低于其他腹腔镜手术，而腹腔镜肾囊肿去顶术是被公认的治疗肾囊肿的标准术式。

28岁的小王姑娘最近总感觉四肢乏力，尤其是双腿，总感觉轻飘飘的踩着棉花的感觉，走路无力，人没精神，上班也无精打采。偶尔还出现头痛的情况。她在学校当老师，一开始以为是带毕业班上班累了，就辞去了班主任的职务，减少了带教时间，可整个人还总是没精神，早上去上班，同事偶尔还说她脸肿。最近单位组织查体，检查发现血钾偏低，更重要的是血压身高，180/105mmHg（24/14kPa）。查体科让她去看看心内科和泌尿外科。小王蒙掉了，要知道她还是年轻人啊怎么会得老年人常见病血压高呢？在咨询完心内科医生后小王找到了我，向我诉说了她的症状和困惑。经过仔细询问病史，最近2周她明显感到夜尿增多，晚上总起夜。门诊查体：体型微胖，心肺无异常体征，腹部平软，肝脾肋下未及，无包块，双肾区无叩击痛 ，双下肢肌力Ⅴ级，轻度浮肿，门诊查了B超右肾上腺有一可疑肿物。经过商议后建议小王住院仔细检查。住院后多次24小时尿醛固酮为14.6ng/24h以上，肾素水平偏低，血钾为3.1mmol/l，血钠141mmol/l，血皮质醇、尿vma等正常，心电图提示ST延长，CT显示右肾上腺外侧肢可见3×2.0cm腺瘤。给予螺内酯20mg ，一日三次，复方枸橼酸钾片口服，硝苯地平缓释片降压，7天后复查血压为124/90mmHg ,血钾为3.6mmmol/l。经过我和小王认真的沟通，完善准备后，小王接受了全麻下行腹腔镜下肾上腺腺瘤切除术，术后病理回报为肾上腺腺瘤。术后3天复查血醛固酮水平已经正常了，而且术后血压也得到控制，使用了一片硝苯地平缓释片的情况下血压控制在了正常范围。现在在各个单位组织的查体中经常有很多年轻人被查出高血压，这些人中有很大一部分认为是自己工作压力大、睡眠差而导致的血压高，因此胡乱找社区医院开降压药，而且服药不规律，血压控制不好。但是，泌尿明医生再次郑重地提醒这类查体中发现血压高的年轻人，如果同时伴有腿无力脚抽筋、肢端麻木，头痛、头晕等，一定要去正规的三甲医院查一个肾上腺的CT！因为这项检查能够晒出一个危害性非常大的疾病，就是上文中提到的小王所患的疾病，原发性醛固酮增多症！病因是肾上腺皮质醛固酮腺瘤。也就是说肾上腺长了一个小的瘤体，但是它是由内分泌功能的，它持续性的往血中释放一种或几种激素，引起高血压、低血钾、碱中毒等等临床症状。而且更可怕的是，一旦查不出来，持续的慢性高血压会导致脑卒中，心肌梗死，蛋白尿和肾功能损害等严重后果。那么什么是肾上腺腺瘤？具体说来有哪些危害？下面我会一一解释。肾上腺是生长在肾脏内上方的一个腺体，但它和肾脏不是一个器官，甚至不是一个系统。肾脏属于泌尿系统，而肾上腺属于内分泌系统。在专业划分上，由于肾上腺的解剖位置深在，和肾脏关系密切，因此肾上腺疾病的外科治疗就自然而然地划分到了泌尿外科领域。也就是泌尿明医生干的这些工作了。肾上腺是人体的重要的内分泌器官，大约4-6cm，扁片状，右侧三角形，左侧半月形，位于腹膜后方，肾的上方，呈淡黄色，和肾共同包裹在一层筋膜内。肾上腺分为皮质和髓质，皮质占到体积的90%，主要分为球状带（盐皮质激素也就是醛固酮），束状带（糖皮质激素主要是皮质醇），和网状带（主要是性激素，包括雌激素和雄激素，除了男性睾丸和女性卵巢外，这里是唯一生理性分泌性激素的器官了，虽然它很小）。髓质占到了10%，主要分泌儿茶酚胺，也即是肾上腺素等。人体结构很有意思，除了心脏和角膜没听说过长肿瘤以外，所有的系统器官都会有不安分的细胞存在，异常细胞聚集后长大形成肿瘤，肾上腺也不例外，最常见的肾上腺肿瘤是肾上腺皮质腺瘤，其中分泌醛固酮的腺瘤占到很大一部分。这个位置长的瘤体中90%以上都是良性的，也就是说这个位置长了肿瘤一般不是恶性的，不是癌，但是，因为肾上腺是人体的内分泌器官，会分泌内分泌激素，肾上腺细胞形成的肿瘤中的其中一部分也具有内分泌功能，除了良性肿瘤的直接挤压左右，它的内分泌功能对人的影响是巨大的。再来说说高血压。我们知道，高血压分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压就是找了半天没找到高血压的具体病因，只好归因于遗传学、精神因素、劳累、长期紧张，动脉粥样硬化血管病变等等，这些叫做原发性高血压，一般情况下见于中老年人。当然也有年轻人得的。（说个题外话，今天上午门诊就有一个阿姨50多岁，上周查体查出肾囊肿想找我做微创手术，但说儿子30多岁，半个月前高血压、脑出血在天津市一家医院抢救，问最多她这个肾囊肿明年做行不行。我明确告诉他，儿子病情重要，肾囊肿是择期手术，也即是自己找合适的时间做就可以，不是癌，癌是限期手术，条件允许越早做越好，这两种手术时机不一样的。还有我的一个博士师兄，41岁年纪轻轻就高血压脑出血早早离世，抛下2岁的儿子和年轻的妻子!所以年轻人血压高，真的要及时看心内科门诊调整血压，我们这篇文章讨论的是继发性高血压，原发性高血压还是得找心内科专家看了。）原发性高血压的特征是：原发性高血压的症状是比较不明显的，原发性高血压常发生在中老年患者，起病隐匿，病程较长，一般可以在十多年到几十年的病程当中，在起病的初期可以没有任何的症状。有一半的患者是因为其他原因或者是体检的时候，偶然测血压发现血压升高，才知道自己得了高血压。另外，有三分之一到二分之一的患者是因为出现了靶器官的损害，或者是出现了严重的并发症，出现了头晕，头痛，心悸，心慌等症状就诊，才发现存在着原发性高血压。继发性高血压是有明确的病因的，继发性高血压是继发在原发的疾病出现的高血压，也就是有明确的原发性疾病合并血压升高的一类疾病。在这一部分患者当中，高血压只是原发性疾病的临床症状其一。继发性高血压常合并急慢性的肾脏疾病，颅脑疾病，心血管疾病以及内分泌相关的疾病，在这一部分患者当中有着原发性疾病的症状，同时存在着血压的增高。其中，继发性高血压中最常见的就是我们今天讨论的疾病的主角----原发性醛固酮增多症。原发性醛固酮增多症占到了继发性高血压的5-12%，这个比例是相当惊人的，因为很少有人关注过去查肾上腺CT！而实际上，不查CT的话，单独查泌尿系B超。肾上腺肿物的漏诊率是相当高的。很多高血压患者第一次去看门诊时会抱怨医生开了一堆检查，其中就包括泌尿系B超，甚至肾上腺CT，有的患者会抱怨，我就找你开点降压药就得了，为啥开了一堆不相干的检查？又想给医院创收叭叭叭。实际上，如果查出来肾上腺占位，内分泌检查支持是分泌激素的腺瘤，那么恭喜你，你的高血压有希望被消灭在萌芽状态了。只要做个微创的腹腔镜肾上腺腺瘤切除，继发性高血压的病因就能得到根本控制，以后有希望恢复正常血压。即使没查出有问题，也可以全面筛查高血压的原因，所以，西医是循证医学，是真正对患者负责的做法。这些检查都是在高血压诊断治疗指南中明确写道的，不是医生想创收！返回来再说说肾上腺的皮质醛固酮腺瘤这个病。这个病的临床表现有以下特征：高血压、周期性麻痹、多尿，低血钾，碱中毒，那主流，血醛固酮升高，肾素降低，螺内酯治疗有效。结合CT检查，原发性醛固酮增多症，肾上腺腺瘤的诊断就可以成立。这个病史1954年Conn首先发现的，因此也叫做Conn综合征。临床上有一下表现时要想到原醛瘤的可能1）高血压伴有周期性麻痹，自发性低血钾者；2）一般降压药物控制不理想，因为原醛症患者只有用螺内酯才有效；3）年轻人、青少年、儿童出现高血压；4）用利尿药降压后容易发生低血钾者。怀疑原发性醛固酮增多症时，要测定血钠、血钾、24小时尿钾（为什么血钾低，因为醛固酮作用是保钠排钾，钾都跑到尿里去了，所以出现高尿钾）。但是也有一部分患者血钾正常，所以血钾正常不能排除原醛症。原醛症的筛查方法或者说诊断标准：人体的醛固酮是由肾素-血管紧张素-醛固酮系统控制，组成这一系统的激素主要由肾脏和肾上腺皮质分泌。肾上腺腺瘤自主分泌醛固酮，人体自身的肾素水平就会下调。因此，醛固酮（单位 ng/dl）和肾素(单位：ng/(ml.h))的比值ARR如果大于40，且血浆醛固酮大于20ng/dl，则ARR比值对原发性醛固酮增多症的诊断的敏感性和特异性分别可提高到90%和91%。具体来说，根据分泌醛固酮的病理改变，原发性醛固酮增多症分为六种疾病，分别是1）肾上腺皮质醛固酮腺瘤，就是本文中小王的这种病；2）特发性醛固酮增多症，这个病的病因在垂体，而不是肾上腺，无需手术，3）单侧肾上腺增生；4）分泌醛固酮的腺癌，这个很少，少于1%,我干了20年的泌尿外科就见过2例；5）家族性醛固酮增多症；6）肾上腺外分泌醛固酮的肿瘤，主要见于卵巢癌和肾癌，也就是这两种癌里的某种细胞具有分泌功能，一般都是胚胎发育过程中残留在卵巢和肾例的肾上腺皮质组织发生了肿瘤所致。最后说说治疗，原发性醛固酮增多症患者的治疗分为手术治疗和药物治疗。治疗方案取决于此病的病因和患者对药物的反应。对于醛固酮腺瘤、单词肾上腺增生者，可首选外科手术治疗，如果不愿意接受或者不能耐受手术，可给予药物治疗。对于特发性醛固酮增多症及家族性醛固酮增多症，首选药物治疗。手术一般采用微创的腹腔镜肾上腺腺瘤切除术，前几年我做腹腔镜手术时主流文献都建议做单侧全切以免复发，理由是正常人需要一侧腺体也就是对侧肾上腺功能是正常的就可以维持正常的生理功能，但由于瘤体是良性居多，且复发性较低，最近几年的流行观点是尽可能保留肾上腺正常腺体。因此我们一般是采用瘤体切除保留正常的肾上腺，如果术中发现多个结节（两个及以上）一般都做全切考虑，因为有可能存在肉眼看不到的微卫星病灶。那做完手术血钾血压能正常吗？研究显示醛固酮腺瘤和单侧肾上腺增生患者，术后血钾正常占100%，血压均有改善，35-60%的高血压可获得治愈。80%的患者于术后1个月内血压降至正常或最大幅度下降并稳定，其余的也大多不超过6个月，但也有在1年内科继续下降者。综上所述，年轻人查体发现高血压，一定要去医院检查排除肾上腺长瘤引起继发性高血压的可能。由于醛固酮具有独立于血压以外的不良作用，因此，未经治疗的原发性醛固酮增多症患者于原发性高血压患者相比，其发生心脑血管意外事件，糖尿病等的风险明显升高。因为高血压的危害在于常年的血压升高对终末小血管的影响，硬化，血管弹性差，晚期引起失明、高血压肾病、心力衰竭等，而继发性高血压、肾上腺腺瘤如果诊断明确的话，做肾上腺腺瘤切除后预后很好。因此，你在查体时发现血压高而做的那个肾上腺CT，很可能是挽救你余生幸福的最有价值的投资了。

本文为刘光明医生原创，非经许可拒绝转载。现在随着查体中B超的广泛应用，和CT检查的诊断率的普及，越来越多的肾囊肿在临床中发现。但其中很多都是不需要行手术治疗的。我一个同学的妈妈单位查体B超发现肾囊肿多发，最大的囊肿显示2cm但双肾多个囊肿，保守估计可见的有10多个，他拿着超声报告单愁眉苦脸地说我查了百度，说这有可能是多囊肿，我妈今年60多了，说很快就会肾功能呢不全，我耐心地给他解释了肾囊肿和多囊肾的区别，告诉他无需过度担心，定期复查就好。那么，这两者有什么区别呢？从来源上看，肾囊肿是来源于肾小管的囊肿，分为单纯性肾囊肿和复杂性肾囊肿。一般认为单纯性肾囊肿确切病因不明，可能是由于肾小管堵塞、憩室形成，逐渐扩张所致，随着年龄增长，远期小管和集合管有人会出现逐渐扩张，就好比年老后胶原蛋白流失，皮肤变皱一个道理，管样结构扩张，肾囊肿会逐渐增加，所以老年人查体发现肾囊肿几率远远高于年轻人。而多囊肾是一种遗传性疾病，娘胎里带来的，分为常染色体显性遗传和常染色体隐形遗传，一般临床看见的多是常染色体显性遗传，也叫成人型多囊肾，发病机制是由于胚胎发育过程中，尿液经过近曲小管、远曲小管、最后肾小管要汇入集合管，但肾小管和集合管的连结部出现了解剖结构连结不良，导致尿液潴留在远曲小管，逐渐扩张形成囊肿。这种改变是全肾性的，也就是说肾脏的每个部分、每个肾小管最终都会发病，很难避免，也就是说肾脏的全部肾小管部位最终都会出现囊肿，所含囊液本质上是肾小球过滤液，也就是原尿。自然寿命达到80岁的人都会发病。常染色体隐形遗传临床较少见，多见于儿童，往往在幼年、青少年就发病死亡。可同时鉴于兄弟姐妹而父母不发病。发病机制表现总结说来，肾囊肿是后天的，偶发的，即时是多发的也是单独的病灶，而多囊肾是先天的，呈全肾性改变，弥漫性肾脏病损。从临床表现来看，早期肾囊肿和多囊肾都没有明显的临床症状，多数是查体发现的。肾囊肿增大后比如超过4-5cm有人可有腰酸胀不适感，但同时如果是中老年人发病因为不能完全排除腰椎、腰肌劳损等骨科共患病可能，所以也不能说腰酸都是肾囊肿所致。有人也可以有囊肿内出血急性腰痛，血尿，压迫输尿管引起肾积水，压迫肾实质激活肾素血管经张素系统引起高血压，偶尔还有胃肠道迷走神经症状引起血液循环、呼吸道和消化系统异常，但很少见。多囊肾是遗传病，所以父母往往有病史，发病后疼痛症状要重于单纯性肾囊肿，多囊肾往往合并有结石和囊内出血，因此肾绞痛多见，可有血尿，感染、急性期可有发热寒战，高血压、往往在40岁左右发病，在50-60岁逐渐出现肾功能功不全的表现，最终进入肾衰竭终末期需要透析治疗。多囊肾作为一种多系统的遗传病，同时类积极肝脾卵巢结肠等，其中肝囊肿最常见，发生率为30%以上，心血管系统包括左心室肥大，颅内动脉瘤等（发生率为4-16%,最常见的死亡原因）。所以如果确诊了多囊肾，要查头MRA的！从影像学表现来看，B超肾囊肿表现是1、界限清楚的囊内无回声的空腔;2,囊壁光滑，囊液透声清楚，3、囊壁回声增强。符合这三条诊断的单纯性肾囊肿成立可能性95%. CT表现为囊壁薄，均值，边缘锐利整齐，CT值一般低于20，静脉注射造影剂后无强化表现。囊肿感染或出血或含高蛋白液体，CT值可升高。MRI一般用于对造影剂过敏或肾功能不全的患者，MRI有利于明确囊液性质，单纯性肾囊肿在T1加权上表现为低信号，在T2信号上表现为高信号（就是白色的）。多囊肿的影像学表现B超为密集分布的液性暗区，如囊性结构过小也表现为无数异常的小回声复合体布满肾脏。CT表现双肾增大，肾呈分叶状，密布囊性结构，呈薄壁囊性结构。成人型多囊肾还可以做基因诊断，病变为16号染色体断臂，通过基因探针的方法做基因学确诊。从治疗上看，我专门有一篇文章写什么样的肾囊肿需要做手术，大家有兴趣可以看看。多囊肾的治疗早期都是对症治疗，没有症状的可如常人正常生活，如果肾功能不全，肌酐升高，一定要优质低蛋白饮食，不能吃豆制品，如豆腐脑、豆腐皮等，肾肿大的要小心避免外伤造成肾破裂出血。高血压药选择降压药物。血管紧张素转化酶抑制剂是这类患者首选。血尿、结石等要积极治疗。囊内感染可以做B超引导下穿刺引流。对于18-35岁有动脉瘤家族史的要做MRA检查，无症状动脉瘤1cm一下可以观察，直径超过1cm的积极手术，实际上我们在临床上见过3mm的也可以手术治疗，我给我院神经外科就介绍过这类患者，越小的动脉瘤手术难度越大！对于囊肿较多较大也可以考虑做囊肿去顶减压，保护肾功能，但往往会复发，只能改善症状，延缓肾功能不全的发生，手术也不能耐处理所有的囊肿，不作为常规手术开展。终末期肾病只能进行透析和建议做肾移植了，我做过多囊肾的切除，手术难度较大，多选择开放手术进行。囊肿上顶膈肌下进盆腔，做完手术患者的肚子立刻就瘪了，术前肚子由于双侧多囊肾是呈鼓鼓的状态。女性患者在发病前是不影响妊娠的，但一旦发病就有可能加速高血压。

查体发现肾小囊肿都不需要治疗？医师提醒：警惕伪装成肾囊肿的恶性肿瘤！王先生30岁，是银行的中层领导，单位组织的查体年年参加。今年查体B超提示左肾囊肿，查体中心建议到泌尿外科就诊。“囊肿我知道啊，每年查体都说我有囊肿，已经发现6年了，我咨询过学医的朋友，都说小囊肿不用手术啊” “为什么要做CT，我们单位查出好几个囊肿来为啥就我得查CT”来到门诊的王先生提了一串问题。我在门诊接诊后对王先生做了简单查体没有发现明显异常，我告诉他肾囊肿一般都建议查CT，必要时还要查增强CT，为的是排除囊性肾癌。住院后查了肾CT的平扫和增强CT，结果显示：左肾上级囊性占位，Bosniak分级Ⅳ级。随后我又建议他行CTU（增强CT，包括CTA）来进一步确认囊性肿物的大小，位置，血管的情况和周围组织脏器的关系。结果显示左肾上级的一个大部分表面积都位于肾实质内的囊性肿物，局部有实性结节，可见血流信号，伴有“快进快出”的影像学特征。进一步确认了Bosniak分级的Ⅳ级特征。高度怀疑恶性可能。王先生对自己的病情并不避讳，他在网络上查了很多肾囊肿的资料，他提出的要求是1）之前的几年已经查体B超查出来囊肿了，最初发现是6年前，大小是1.8cm，最近这几年大小长了，入院CT查出来是4cm，问能不能确认是良性还是恶性？2）能不能做囊肿切除，把肾保留下来；3）万一是恶性的，保肾和切除的优缺点都是什么？我告诉他，肾囊肿和囊性肾癌时完全不同的两种病，也就是说一般不认为囊性肾癌是由单纯性肾囊肿发展来的，囊肿就是囊肿，囊性肾癌就是囊性肾癌，即时是小的时候伪装成囊肿的肾癌，它也不是良性的。最早查体时发现的小囊肿，就应该到医院去查CT，以排除囊性肾癌。因为泌尿系超声很难对小的肾囊性肿物做出准确地定性诊断。肿瘤的良恶性是靠血流，靠增强CT。对于小的肾脏囊性肿物超声的假阴性和假阳性都很高。超声诊断可以作为筛查的手段，但如果是准确诊断的即使是超声造影，也存在假阴性可能。所以一定要查CT！以排除恶性肿瘤的可能。做完增强CT后我们做了最先进的依据增强CT数据的数字化的3D打印模型，从模型上看囊性肿物位置很不好，位于肾上级内部，外露的很少，和大血管收集系统关系非常密切。在治疗手段上，我们给出了王先生几个建议1）选择做微创腹腔镜肾根治性切除术；创伤小，恢复快，转天下地，术后出血、尿瘘风险极低；2）做开放的肾部分切除，完整切除囊性包块，减少热缺血时间。经过协商后，家属和患者选择了做腹腔镜根治手术。手术很顺利成功，手术后恢复的很好，病理提示为肾透明细胞癌Ⅱ级版囊变，免疫组化Vimentin, CD10, RCC, CAIX阳性，CK7灶性阳性。肾门血管断端，输尿管断端，肾盂、肾周脂肪均阴性。肾门淋巴结5枚均未见转移癌。1个月后复查一切正常。肾囊肿是最常见的肾脏疾病，肾囊肿分为单纯性肾囊肿和复杂性肾囊肿。临床中看到的，查体发现的90%以上的都是单纯性肾囊肿。尤其是那些较小的肾囊肿，1-2cm的，经常不会引起人们的注意，很多学医的人会告诉他们小囊肿不需要治疗。于是，肾囊肿较小的患者也就放松了警惕，而失去了去医院复查就诊的机会。那么小的肾囊肿真的不需要检查吗？真的不需要治疗吗？通常意义上查体发现的小于3-4cm的囊肿是不需要手术治疗的。但是查体发现肾囊肿以后一定要查个CT！单纯性肾囊肿是由诊断标准的，包括1） 圆形或者卵圆形；2） 边缘锐利和周围组织界限清除；3） 囊壁光滑，壁薄；4） 均一性，无钙化或分隔；5） 内容物为水样密度，无实性结节；6） 静脉用造影剂增强影像学检查显示囊肿不强化。1）---5）是必须标准，第六条是可选标准。复杂性肾囊肿的诊断标准包括1） 需要用注射造影剂的影像学来评估；2） 复杂性肾囊肿至少需要以下特征之一：高密度液体区，钙化、分隔，实性成分增强有强化。3） 非增强CT显示囊肿的CT值大于20Hu（亨氏单位），也称高密度囊肿，最常见的原因是里面有出血或者高密度的蛋白。4） 可用Bosniak分级来进行描述复杂性肾囊肿。Bosniak分级是根据第一条标准进行的分级，分为Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ。前两条被认为是良性病变，后两条被认为是恶性肿瘤可能。泌尿系超声仅仅是个筛查的手段，门诊上一般我看到的患者都会建议他去查CT平扫，除非泌尿系超声的报告是由专业经验丰富的泌尿外科超声医师认为是单纯性肾囊肿，但请记住：CT是客观的影像检查，B超是带有一定经验的主观倾向的检查，经济、便捷，但准确性差！所以CT是排除囊性肾癌的利器，必要时还要查增强CT，CTU。再讲了一个例子：之前我在门诊看过一个2.5cm的囊实性占位，因为患者长期透析，肾功能衰竭，无法做增强CT，做了CT平扫和核磁平扫均不能明确诊断，最后在肿瘤医院查了超声造影，诊断结果考虑为良性可能。这个患者在我门诊又找我看片子时我建议他做肾切除，理由是1）超声造影存在假阳性和假阴性，越小的肿物诊断越有局限性。且肾衰的患者血流信号不是很典型。2）CT平扫和核磁都显示囊肿壁很厚，存在结节，并且有稀疏微弱强化，关键的是1年进展长大了接近1.5cm。生长速度过快。3）本身已经透析，患肾无生理功能。这例患者最后按照我的建议做了腹腔镜肾根治性切除术，术后病理结果提示为肾透明细胞癌。几个关心的小问题肾囊肿为什么需要做手术？ 肾囊肿对人的影响主要在于肾囊肿进行性增大，压迫周围的肾实质，造成膨胀性生长边缘的肾实质受压、缺血、有效肾单位萎缩、肾皮质变薄、退变，随着囊肿增大，肾囊肿周围肾实质越来越薄，有效肾单位越来越少，超过4cm以后，即使做了囊肿手术，囊肿所在的位置那个“陨石坑”也会终身携带了。严重的肾囊肿可以引起腹痛和包块，破入集合系统后引起血尿，压迫肾盂输尿管引起梗阻，感染、积脓；肾脏受压缺血激活人体肾素血管经张素系统，引起高血压。手术的目的在于通过囊肿去顶，减少肾囊肿周围肾实质压力，避免和减轻肾实质萎缩，而不是单纯的切除囊肿，目的是为了保护肾功能！查体发现肾囊肿怎么办？小于3-4cm的肾囊肿，建议查CT明确囊肿性质，如果明确诊断为单纯性肾囊肿，不建议手术，如果是复杂性肾囊肿，Bosniak分级为Ⅲ或者Ⅳ级的，建议手术！因为Ⅲ级恶性程度大于50%，Ⅳ级恶性程度大于90%！！！肾囊肿手术怎么做，是切除囊肿吗？肾囊肿手术一般选择做腹腔镜的囊肿去顶，就好比一个房子，把房顶掀掉的意思，吸净囊液，沿囊壁边缘切除囊肿壁送病理化验。做完手术后在肾表面留一个坑状结构，依据囊肿的内陷性生长的程度这个坑状结构大小不一。那为什么不选择吧囊肿完整切掉，还要留置肾实质表面的那层囊肿壁呢？因为这一半的囊肿壁和肾实质是没有界限的，如果强行切除的话，就是按照肾癌那样保留肾单位手术，需要阻断肾动脉血供，切除肾实质一部分，然后再进行缝合，对于一个良性病变来说，第一创伤太大，不值得，第二增加了出血、感染、漏尿的可能。所以，对于肾囊肿来说标准术式就是囊肿去顶，对于小肾癌来说是部分肾切除，也叫作保留肾单位手术。

患者关心话题一：什么样的肾囊肿需要动手术？最近做了不少腹腔镜下肾囊肿去顶术，有很多人咨询我关于肾囊肿的问题，最常见的问题是：大夫，我这肾囊肿需要动手术吗？结合我的一些经验讨论如下：首先，要对肾囊肿这个疾病有个大体的认识。肾囊肿属于肾脏囊性疾病的一种，根据病因分类，多数属于先天性的，少数后天性和为定性的。先天性的包括很严重的遗传肾囊肿性疾病：常染色体显性遗传多囊肾病（ADPKD）、常染色体隐形遗传多囊肾病（ARPKD），髓质海绵肾等；后天性的包括尿毒症人群常患的获得性囊性肾病，多房型肾囊肿；为定性的包括临床最常见的单纯性肾囊肿，肾盂旁囊肿，肾盂源囊肿等。单纯肾囊肿（simply renal cysts, SRC）是人类肾脏疾病中最常见的病变，是单侧或双侧肾出现一个或数个大小不等的、与外界不相通的囊腔，其内充满囊液。肾囊肿临床表现是什么呢？通常无症状，多在体检或其它疾病做影像学检查时偶然发现。部分患者会感到患侧“腰背酸痛”的症状，往往也不是由肾囊肿直接导致的。有的会有肉眼血尿，有的会有镜下血尿，还有的会有蛋白尿；一些非常大的肾囊肿，尤其是发生囊内出血或感染的肾囊肿会明显的产生腰腹疼痛不适症状。有的肾囊肿恰巧压迫了输尿管或肾盏颈部，会引起肾积水和继发感染，继而出现腰痛、发烧、尿路感染的症状。个别的单纯肾囊肿会发生囊壁癌变，癌变率约为1%，囊肿内有出血时应警惕癌变可能。体检常规的腹部B超（或彩超）为首选，既可发现肾囊肿又可作为定期复查的手段。如B超结果不能准确判断囊肿性质，应查腹部增强CT。鉴别的重点就是把单纯肾囊肿和囊性肿瘤（如癌变的囊肿或内部坏死的肿瘤）区分开来。前者B超、CT下呈圆形均一液性暗区，无强化，壁薄，后壁回声增强，囊肿与肾实质分界清晰而光滑；后者囊壁不规则，囊内有瘤样内容物，囊内有强化。另亦需与肾盏憩室相鉴别，增强CT或静脉肾盂造影（IVP）较为有效。那么最关键点来了，什么样的肾囊肿需要手术？首先，看囊肿的性质，这是最重要的，判断方法为一、影像学如CT，平扫，必要时加做强化，怀疑肾癌的都有囊壁厚，不规则结节、有强化等异常表现，如果医生告诉你有这些情况，怀疑癌变者，无论大小，积极手术；其次，看囊肿的症状，如果有疼痛或者有心理压力比较大的，比如，传说中的处女座，追求身体完美，不能忍受自己带着一个异常疾病在肾上的，天天想着囊肿的，甚至茶不思饭不想，总琢磨万一长大了恶变了咋办的，还是建议手术切了的好，因为影响你生活了；还有；看囊肿大小，以前在腹腔镜技术发展之前，主张5cm以上的需要做手术，因为随着囊肿的增大，挤占的都是正常肾单位的位置，这样，囊肿进，有效肾单位退，而且，囊肿去除后原先囊肿侵占的地盘也永远不能恢复正常的肾实质了，这样就会损失掉一些有效肾单位，如果不幸的患者同时罹患肾炎等疾病，就会发生肾功能不全；腹腔镜技术成熟后，指证掌握在4cm，甚至有人做3cm的，还有一种情况是囊肿造成梗阻压迫，比如肾积水等也需要手术。当然了，还有一点是教科书或者科普读物上都没有提到的，我个人的意见，就是年龄，简单地说，手术是为了获得更好的生活质量，任何手术都有风险，都有并发症可能，那么，手术必须权衡手术的适应症和手术耐受性的平衡，简单说就是必须收益大于风险。如果是年轻人，囊肿大于4cm，建议手术，如果一个70多岁的老人，肾囊肿大于4cm，需要做吗？要看性质、大小、还要看基础疾病你能不能耐受，如果手术风险过高，就不建议做了，因为我见过一个78岁的老奶奶，肾囊肿，9cm，很大，有多大呢，大家知道，女性的肾脏长径是11-12cm，囊肿就9cm即使是外凸性生长，也会极大的挤压肾实质，老太太身体还不错，心理压力也大，囊肿带了20多年，下决心找我做手术，阅片后我认为就是单纯性肾囊肿，不考虑恶性的，我给她是这么解释的，手术本身风险很小，腹腔镜大囊肿小囊肿一样做，越大越好找，但老年患者重要脏器功能储备差，就好比你天天走平路没事，让你爬10层楼你的心肺功能就受不了，手术麻醉的风险手术的风险，术后卧床坠藉性肺炎的风险，每年生长不足0.5cm的肾囊肿，即使做手术，术后对你这侧的肾脏也没有恢复完美肾脏的可能，为什么要做呢？当然，如果你坚持手术，我会充分完善术前检查，麻醉会诊，多学科会诊后再手术。但最后老奶奶放弃了手术。我检索过文献有肾囊肿手术术后肺栓塞的，术后脑出血的，当然这些和手术操作本身无关，但说明如果有合并内科基础性疾病存在下，特别时术前隐匿性疾病未查出来的情况下出事，家属和手术医生本人都很难接受。还有一个问题是手术后囊肿就不会复发了吗？错！肾囊肿尤其是囊肿顶部暴露较少，底盘超过三分之二，或者多发囊肿的，去除大的压迫后有时原先受挤压无法长大的囊肿会迅速长大，所以尤其多发囊肿或者肾实质里窝的部分体积较大的肾囊肿，术后比较容易复发。总之，手术有风险，囊肿需谨慎！图一：男，57，查体发现右肾囊肿，影像学提示囊壁略增厚强化，腹腔镜肾囊肿去顶后病理报恶性，2016年3月行肾切除；图二：女，60，左肾囊肿；2016年4月腹腔镜肾囊肿去顶；图三：女，67岁，右肾肾盂旁囊肿；

出院生活指导：1. 饮食荤素搭配，多吃蔬菜和水果，保持大便通畅，避免便秘，预防继发出血。不吃辛辣刺激的食物。戒烟戒酒。2. 1个月内不能从事重体力劳动，不作剧烈运动（跑步、打球等）。可以散步。3. 1月内腰部不能用力前弯后仰，1月内不能提重物。4. 观察手术部位有无肿胀、包块、疼痛，发现异常及时就诊5. 每日多喝水，1000ml以上，观察尿液颜色，不憋尿。如果小便深红，需要立即到急诊就诊。6. 每半年复查一次肾脏B超。7. 出院1月门诊复查，或根据医生嘱咐门诊复查。温馨提示：出院后如有任何不适，请及时就诊。随访时间：半年——1年