汤日宁医生的科普号

门诊肾病患者，首次就诊或复诊过程中出现什么情况需要住院呢？接上文（之前科普文章：门诊肾病患者如何快速、有效与医生沟通病情？），在门诊随访的肾脏病患者，大多数门诊随访就可以。然后，正常回家服药和监测一些指标变化。但，少部分患者需要住院进一步诊治。那么，究竟哪些成人患者需要住院进一步诊断和治疗呢？1. 首次就诊，发现不明原因的血肌酐升高大于132umol/L。2. 体检发现，蛋白尿2+---3+，伴血尿、浮肿或高血压。如同时伴有肾功能不全，需要住院，无禁忌证，大概率行肾穿活检术。3. 年轻人，体检发现高血压和蛋白尿、血尿，需要积极寻找高血压和蛋白尿、血尿的病因。4. 年轻人，出现下肢远端、对称性紫癜，伴腹痛、关节痛，出现蛋白尿，甚至肾功能不全。 5. 年轻人，劳累或感冒后1-3天，出现扁桃体疼痛，伴一过性或持续性肉眼血尿等 6. 不明原因中老年患者，短期（1-2周）出现尿少、血肌酐进行性升高伴血尿和蛋白尿。 7. 慢性肾功能不全患者，48小时至7天内，或者3月内，出现血肌酐升高＞26.4umol/L，或者血肌酐升高大于基础值的30%，考虑存在急性因素，有条件住院进一步降低肌酐值等。积极寻找可逆因素。 8. 慢性肾功能不全患者，出现与肌酐不平行的高钾血症（血钾大于6.5mmol/L）。 9. 慢性肾功能不全患者，CKD4期，参见前面科普文章：如何正确认识血肌酐升高的临床意义及处理原则？，出现胸闷、气急、端正呼吸，或者出现恶性高血压（舒张压就是低压大于130mmHg，伴头昏、头疼），高钾血症，严重代谢性酸中毒（PH＜7.2，或碳酸氢钠＜13mmol/L）等。 10. 肾病综合征患者，激素联合免疫抑制剂治疗3月左右时间段，复诊过程出现尿蛋白定量不降反升，或者出现发热、咳痰、咳痰或气急等症状，或者出现血肌酐快速增加（大于30%），或者出现不明原因腰疼伴肉眼血尿，彩超提示肾脏或肾静脉等低密度阴影等。或者，肾病综合征完全缓解后，因为不正确停药或劳累、熬夜和感染等诱因导致肾病综合征复发等（蛋白尿、血尿和浮肿再现）。 11. 外地患者，门诊首次就诊的肾功能不全患者，评估病情进展至尿毒症状态，需要急诊透析的。 12. 多囊肾患者，出现尿频、尿急、尿痛伴肉眼血尿。 13. 出现急性肾盂肾炎的老年糖尿病、心脏病等基础疾病多的患者，表现为发热、肾区疼痛，伴尿频、尿痛、排尿不适等。 14. 慢性肾功能不全，进展至CKD4-5期，提前行动静脉内瘘手术者或腹膜透析置管术者。 15. 颈内长期留置导管或动静脉内瘘闭塞患者。尿毒症患者出现非新冠的肺部感染或胸闷、气急等心衰表现，或消化道出现、脑梗塞或脑出血等并发症等。 如果有上述的情况，各位肾友可以提前做好住院一些准备工作：比如，单位请假、带好生活用品、提前做好48小时或一周内核酸和胸部CT（现在必须48小时内，外地不互认）、外地患者提前办好转诊单或者把医疗保险提前转来、带全平时各项检查指标等等。 东南大学附属中大医院肾内科 汤日宁 主任医师，副教授，博士，博士生导师

在临床体检或门诊上，大家经常看到尿常规中蛋白质+---+++、随机的尿微量白蛋白/尿肌酐＞30mg/g和24小时尿蛋白定量1.0-6.9g等范围，这些代表什么意思呢？三者区别究竟有哪些？ 一. 尿常规中蛋白质+、+、++、+++，就单个指标而言，代表存在蛋白尿可能性和其程度逐渐增加、几个+符号（半定量）提示数量也逐渐增加。但具体小便中蛋白尿增加数量多少呢？不太清楚！还需要尿微量白蛋白/尿肌酐或（和）24小时尿蛋白定量进一步鉴别。但，并不是尿常规中蛋白提示几个+，就是慢性肾炎或慢性肾脏病等。尿常规中蛋白还受尿液浓缩、生理性蛋白尿，尿路感染白细胞和红细胞破碎后形成组织蛋白等干扰，这需要尿常规和肾脏彩超、肾功能等其他指标进行综合判断。（如果尿常规中出现+，提示蛋白尿介于正常范围和异常范围之间，一般量很少，多与尿中白细胞增多、剧烈运动或发热等有关） 二. 随机的尿微量白蛋白/尿肌酐，简称ACR，属于点收集随机尿液，正常ACR水平＜30mg/g，微量白蛋白尿范围介于30-300mg/g，大量白蛋白尿＞300mg/g。其对于糖尿病肾病、高血压肾损害、慢性肾炎等诊断有一定帮助，特别对于2型糖尿病肾病分级意义重大。因为微量白蛋白尿是代表全身内皮细胞包括肾脏内皮细胞损害的生物学标志，是高血压和糖尿病全身早期损害的开始，也是高血压肾病、糖尿病肾病的早期诊断标志物，这个时期进行干预，微量白蛋白尿可以下降甚至转阴，高血压肾病或糖尿病肾病也可以延缓肾功能损害甚至逆转。 此外，如果ACR＞300mg/g以上，一般其24小时蛋白定量会超过500mg/天，因为24小时尿蛋白定量是所有蛋白的总量，不仅仅是白蛋白，还有其他蛋白。而ACR查的是单纯白蛋白尿。ACR将大量蛋白尿定在300mg/g以上实际的意义：ACR＞300mg/g，就没有必要再做ACR检查了，此时的24小时蛋白定量理论上肯定是＞300mg/24h而达到大量蛋白尿了，ACR反而可能不准。 三.24小时尿蛋白定量：这个针对蛋白尿定量而言，最正确。前面提到，24小时尿蛋白定量包括尿中所有的蛋白，不只是白蛋白，还有轻链蛋白或重链蛋白、肌红蛋白或血红蛋白等等。首先第一个问题是，如何留取标本呢?方法就是把24小时尿液收集在一个塑料袋或者一个桶里，便于送至相应的医院监测，例如早八点至第二天早八点！就是一个完整的24小时。比如，从第一个八点预备留尿液，当时无论有无尿意，需要解出扔掉，因为那是第一个八点之前就储存的尿液。第二天的第二个八点时无论有无尿意，需要解出留下来一起送检！当然，从九点开始，就到第二天九点结束也可。注意是，夏天天热，需要放冰箱保存。第二个问题是：24小时尿蛋白定量正常范围和异常范围分区？正常人群，24小时尿蛋白定量＜150mg/天。如果24小时尿蛋白定量超过1g以上，一般医生需要寻找病因和积极干预，有的患者需要收住入院，进行肾穿刺活检术（详见之前医学科普：肾活检穿刺术究竟疼不疼？副作用大不大？）。一般情况，简单粗糙分区：0.15-1.5g蛋白尿，属于轻度蛋白尿，对应尿常规中蛋白+-++；1.5-3.5g，中等量蛋白尿，对应尿常规中蛋白++-+++；＞3.5g属于大量蛋白尿，对应尿常规中蛋白+++-++++。汤日宁 主任医师，副教授，博士生导师江苏省肾脏病临床研究中心，南京东南大学附属中大医院，东南大学肾脏病研究所

现在我国进入老龄化社会，患有糖尿病肾病、高血压肾损伤、慢性肾脏病（10.8%）的人群越来越多。表现为蛋白尿（尿泡沫增多，而且泡沫持续不破裂）、血尿、浮肿和夜尿增多等。因此，这类患者门诊就诊也越来越多。而中国看病模式是，大病小病均至三级大医院，导致门诊病人特多，看病时间长，患者及其家属心情易烦躁和焦虑，那么，遇到一个常见又头疼的问题：看肾病门诊，如何有效、快速与医生沟通病情呢？请看如下建议： 1. 网上找到自己熟悉主诊医生提前三天医院官网进行网上挂号，预约自己合适的时间段！疫情防控期间，为减少聚集等，更需要网上预约。老年人可以让子女预约。 2. 务必带上既往所有医疗就诊资料，最好分门归类整理下（我均统称为作业本）。多数老年人记不清楚具体药名，带上服用药物的药盒。其中，出院小结、肾脏彩超、肾功能、尿常规、肾穿刺活检病理报告和服用药物（肾病综合征服用激素、免疫抑制剂时间点、调整药物时间点、具体药名和药物血药浓度等），最为重要！！！不要误认为或想当然认为，主诊医生肯定能记清楚您的详细病情。非初诊患者，他们记得大方向肯定没问题，但您是一对一，医生可是每天1:50---1：120面临不同患者，而且，间隔时间至少一周以上，所以，带上您自己资料，就是带上自己健康过来就诊。迅速让医生知道当前您的疾病状态和变化，及时给予正确诊治。如果电脑使用不错，可以把自己早、中、晚服用药名、剂量；关键指标：血肌酐、血白蛋白、尿蛋白定量、他克莫司谷浓度、抗磷脂酶A2受体抗体；血压、血糖、体重、尿量等信息制定成图表形式打印出来。 3. 病情沟通过程中，主要讲与肾病综合征、慢性肾炎或肾功能不全等病情改善情况：尿泡沫减少情况、血肌酐变化、尿量变化情况、体重变化、浮肿改善情况，同时附上2.提到的作业本。新的异常变化：有无咳痰、咳痰或发热，夜尿增多或尿量减少，有无胸闷气急、夜间端正呼吸，有无肾区疼痛或肉眼血尿，有无尿频、尿痛或尿急，有无关节疼、皮疹或肌肉疼，有无食纳差、乏力或睡眠差等。 4. 最后，记得咨询服药注意事项（一般激素空腹顿服、他克莫司至少在餐前1小时或餐后2-3小时服用，罗沙司他晚上服药，务必不与碳酸镧或思维拉姆同时服用等）和生活中注意事项：比如 低钠、低脂和低糖饮食，适当散步，肾病综合征可参见之前科普文章：肾病综合征治疗期间生活指导建议 等）。下次复诊时间，出现什么新情况，需要及时随诊等等。 5. 记得索要或扫描主诊医生的好大夫二维码或名片等联系方式。 大家按照上述建议执行，在您就诊路上肯定异常顺利。祝大家门诊就诊顺利、生活开心、万事如意！ 东南大学附属中大医院肾内科 汤日宁 主任医师，博士，博士生导师

肾脏“病了”会有很多表现。慢性肾脏病是肾脏临床常见病，由于表现隐匿，早期没有明显症状或很晚出现症状，多数患者对这个“沉默的杀手”缺乏警惕。　　肾脏“病了”要查查有无高血压。肾脏是血压调节的重要器官，高血压和肾脏病可谓“难兄难弟”，结伴存在，相互作用，互为因果。高血压也是慢性肾病患者肾损害加重的重要因素。血压不正常，应筛查有无肾脏病，尤其年轻患者出现高血压时，应常规检查尿常规和肾功能，排除肾脏病导致的继发性高血压。　　肾脏“病了”，眼睑和下肢浮肿，也是常见表现。水肿常出现于眼睑、足踝及背臀部。严重时可伴有胸水、腹水及会阴(阴囊、阴唇)水肿。血尿也是慢性肾脏病的常见症状。血尿是血液经损伤的肾小球、肾小管混入尿液造成的。如出血量多，不需辅助工具，肉眼便可察觉的称肉眼血尿；出血量少，肉眼看不见，需离心沉淀之后取沉渣涂片，经用显微镜观察才能发现的称镜下血尿。一般认为肉眼血尿多见于结石、肿瘤等泌尿外科疾病，而镜下血尿多数为肾小球疾病引起。　　肾脏“病了”夜尿多。肾脏的重要功能之一是排尿，每昼夜尿量超过2500毫升称多尿。如果没有饮水过多，没有使用利尿药物，没有患糖尿病，没有垂体系尿崩症等肾脏以外的因素，则多尿可能是肾小管浓缩功能不全的表现。正常人日夜排尿量有一定规律，日间尿量应多于夜间，夜尿不应多于750毫升。若夜尿增多，亦是肾小管浓缩功能减退的表现。尿中泡沫增多是尿中出现蛋白的表现，此时应做尿常规及24小时尿蛋白定量检查。　肾脏“病了”贫血，表现为乏力。特别当血肌酐升高大于350umol/L，患者血常规中血红蛋白会逐渐降低。许多年轻人，血肌酐大于1000umol/L，血红蛋白仅50-70g/L，仅仅有活动后乏力、爬楼或工作后明显乏力表现，都认为劳累所致。肾脏“病了”恶心、呕吐，伴食欲差。许多患者，特别年轻患者，即使血肌酐＞1000umol/L，仅有食纳差，无胃口，常常就诊于消化科，行胃镜提示慢性胃炎等轻度表现。总之，肾脏“病了”会有很多表现，常常表现为恶心、呕吐，食纳差，或乏力、下肢有时抽搐、夜尿增多等表现。由于慢性肾脏病的隐匿性，即使没有症状，一般成人也需每年做一次尿常规、肾功能检查。如果已患高血压、糖尿病，应每年定期检查尿常规、尿微量白蛋白和肾功能等项目，一年两次或两次以上。东南大学附属中大医院肾科江苏省肾脏病临床研究中心汤日宁主任医师，副教授

　糖尿病、高血压病和肥胖等发病率越来越高，慢性肾脏病的发病率也日趋增高。那么，慢性肾脏病常规的检查有哪些呢？　　常用的肾脏疾病检查包括尿液检查（包括尿常规化验、尿蛋白定量及尿红细胞形态计数等）、肾功能血液检查、影像学检查等多种形式。　　尿液检查是指留取清晨第一次新鲜尿液标本送检。最普通的尿常规检测是了解肾脏有无疾病、病变性质和程度。其中，蛋白尿是肾脏病重要的表现和预后指标，检测手段包括尿常规、尿微量白蛋白、24小时尿蛋白定量、尿蛋白电泳等。尿常规中如有红细胞增多则称为“血尿”，定义为每高倍镜下超过3个，称“镜下血尿”；重者肉眼可见尿色呈洗肉水色或血色，为“肉眼血尿”，应及时接受尿红细胞形态计数，以明确血尿是否来源于肾脏。　　尿微量白蛋白测定，是判断早期肾损害的敏感指标之一，尤其是判断早期糖尿病肾病的主要诊断指标。尿微量白蛋白检测包括尿中微量白蛋白量和利用尿肌酐纠正的尿白蛋白/肌酐比值。流行病学研究显示，糖尿病、高血压、心血管疾病、有肾脏疾病家族史、老龄（60岁以上）以及肥胖、自身免疫性疾病者，是慢性肾脏病的高危人群，应定期检测尿微量白蛋白和尿常规，以便尽早发现肾脏损害。　　肾功能血液检查、影像学检查等也是肾脏疾病必检项目。慢性肾脏病的早期诊断强调对肾功能的正确评估，临床普遍使用的血肌酐值衡量肾功能，容易受年龄、性别、体内肌肉含量等多种因素影响。将个体的年龄、体重和血肌酐值导入特定公式，计算得出的肾小球滤过率、同位素检测肾小球滤过率、内生肌酐清除率，再进行综合的测定比对手段，比传统的血肌酐更能早期反映肾损害。东南大学附属中大医院肾科江苏省肾脏病临床研究中心汤日宁主任医师，博士生导师

生活中体检常发现生化中的血肌酐升高，担心自己得了“尿毒症”而进一步就诊。通过本文，带领大家认识一下“血肌酐升高”的临床意义和处理原则。众所周知，血肌酐是肌肉在人体内代谢的产物，与肌肉量成正比，以稳定的速度产生和释放到血液中，由血液循环带到肾脏。引起血肌酐升高的原因很多，临床上通过血肌酐的值、性别、年龄、身高、体重等指标，计算出肾小球滤过率，当肾小球滤过率低于90ml/min1.73m2时（一般血肌酐会高出正常值）多数意味肾脏受损，临床上检测血肌酐是了解肾功能的主要方法之一。但是单纯的血肌酐偏高还有可能是感染、饮食差、某些药物、检测误差等原因导致。所以当血肌酐上升时，一定要做其他关于肾脏方面的检查（比如尿常规、双肾彩超等），以免误诊或者是延误病情。血肌酐正常值各个医院的衡量标准不一样，男性、女性和儿童的血肌酐标准也不同，只要出现不明原因血肌酐轻度升高，伴有血尿或者蛋白尿，时间超过3个月，就可以诊断为慢性肾脏病（CKD）。而且，更重要是，血肌酐异常升高常常提示肾脏储备功能下降，虽然此时没有任何症状，但肾功能已经出现不可逆转的损害。2022年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）基于估算肾小球滤过率(eGFR)，CKD分为5期：G1期eGFR[mlmin-1(1.73m2)-1]>90，肾小球滤过率正常或增高，G2期eGFR60~89，肾小球滤过率轻度下降，G3a期eGFR45~59，肾小球滤过率轻至中度下降，G3b期eGFR30~44，肾小球滤过率中至重度下降，G4期eGFR15~29，肾小球滤过率重度下降，G5期eGFR<15,又叫肾衰竭期（尿毒症期：粗步预估血肌酐>707umol/l(8mg/dl)）。临床上强调对慢性肾脏病患者进行一体化治疗：(1)低蛋白饮食，避免劳累、熬夜等，在医师的指导下进行能够耐受的体育锻炼，放松心情，避免情绪紧张，保持健康体重：维持BMI18.5~24.0kg/m2，戒烟限酒；(2)有效控制血压；(3)积极纠正贫血；(4)合理应用活性维生素D、钙剂；(5)有效纠正代谢性酸中毒；(6)合理应用中药制剂；(7)选择合适时机实施血液净化治疗、腹膜透析或肾脏移植。下面就肾功能不同阶段给予一些注意事项的建议。此外对CKD进展的评估非常重要，以下指标提示CKD进展：1.GFR降低：CKD分期改变，eGFR较基线值下降为30%。2.CKD快速进展：eGFR下降速率持续大于每年5mlmin-1(1.73m2)-1。建议CKD患者每年至少检测一次eGFR和UACR,进展风险较高或检测结果影响治疗方案时，频率应适当增加。3.血压异常升高。4.24小时尿蛋白定量明显增多。5.出现全身浮肿、体重异常增加。6.伴有贫血发生。对于CKDG1-G2期的患者：主要是明确诊断和积极治疗原发病，延缓疾病进展。此期患者可无相应的临床表现。首先要加强自我保健，适当锻炼身体，增强抗病能力。其次，要注意观察身体的某些变化：如有无水肿、高血压、发热、乏力、食欲不振、贫血和腰背酸痛等症状出现，并观察尿的变化，如果有以上不适，就应定期规律复查血常规、尿常规和肝肾功能等检测，采取相应的治疗，控制肺部或尿路感染，积极治疗原发病、控制血压等。一般来说，如果经药物治疗后，24小时尿蛋白定量仍大于0.5g/天，肾脏无明显萎缩，建议行肾脏穿刺活检术等（参见科普文章《肾活检穿刺术究竟疼不疼？副作用大不大？》），以明确肾损伤的病因、病理类型及判断预后，部分患者出现尿蛋白定量逐渐增多，可以加用激素或免疫抑制剂。此期患者会逐渐出现轻度贫血，当血红蛋白（Hb）<110g/L或红细胞压积（Hct）<33%时，应检查贫血原因。如有缺铁，应予补铁治疗，必要时可应用ESA治疗，包括人类重组红细胞生成素（rHuEPO）、达依泊丁等，直至Hb上升至110～120g/L。给予保肾、降压、降蛋白尿等对症处理，应特别注意避免和纠正这些可逆因素：(1)血容量不足：常由心力衰竭、腹泻、利尿剂的不合理应用以及灌肠治疗等因素导致，血容量相对不足导致肾脏灌注减少，从而出现肾前性的肾功能损伤。(2)肾毒性药物的应用：包括氨基糖苷类抗生素、非甾体类抗炎药(包括芬必得、去痛片等)、造影剂以及某些中药（生何首乌、木香、马兜铃酸等）。(3)泌尿系梗阻（前列腺增生、输尿管结石等）。(4)血压的急剧波动。这些因素导致肾功能的急剧下降，常常是某些患者出现急性肾功能损伤的诱因。对于CKDG3-4期的患者：评价和治疗并发症：适当休息，至少每月门诊随访一次，根据具体情况调整生活方式。此期患者易发生营养不良,，患者实施低蛋白饮食治疗后，更应规律的密切监测血中一些生化指标。治疗初或存在营养不良时每月监测1次，以后每2-3个月监测1次,需应用下列方法客观评估：①人体测量:包括体重指数、肱三头肌皮褶厚度和上臂肌围等。②生化指标:包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白及血清胆固醇等。患者会出现明显的并发症:如高血压、钙磷代谢紊乱、神经病变、肾性骨病等。高血压是慢性肾脏疾病最为重要的并发症之一。高血压与肾脏进行性损害有密切关系，高血压能加速肾脏疾病恶化，血压控制目标：无论是否合并糖尿病，UACR≤30mg/g时，维持血压≤140/90mmHg，当UACR>30mg/g时，控制血压≤130/80mmHg。但应注意限制使用ACEI（普利）和ARB（沙坦）类降压药。此时继续用ACEI和ARB可能会更加影响肾脏对废物的排泄，从而加速肾脏的损害，出现血肌酐进行性升高，还会导致高钾血症。早期肾性骨病患者可表现为骨痛、骨折、骨畸形以及转移性钙化所致的皮肤损害和心肌、冠脉系统的钙化。应定期检测钙、磷、PTH、骨密度，维持正常血钙、磷水平,补充活性维生素D,预防和治疗继发性甲状旁腺功能亢进（参见好大夫上的科普文章《继发性甲状旁腺功能亢进症-尿毒症患者常见的并发症之一》）。心血管疾病是慢性肾功能不全患者的主要合并症,也是导致死亡的主要原因之一。心血管疾病的防治主要采取综合措施,包括控制高血压、高血糖，调脂、戒烟、改善氧化应激、防治代谢性酸中毒等。水负荷过多患者会发生心衰：定期监测N端脑钠肽和体重，胸痛患者及时监测肌钙蛋白I。此外，患者有发生高钾血症的风险，应适当限制饮食中钾的摄入。如果患者逐渐出现浮肿加重、血肌酐急性升高，伴食纳差，小便减少趋势，血压不易控制，常出现高钾血症，则建议门诊评估是否有开始建立长期透析通路的指征，并进行长期透析方式的咨询，必要时尽早行动静脉内瘘成形手术或者腹膜透析置管术。对于CKDG5期的患者：准备肾脏替代治疗：此期患者肾功能持续下降，各种并发症不易很好的控制，极易发生少尿、心衰、肺部感染、难治性高血压、肾性骨病和高钾血症等并发症，应保证患者能量及营养的摄入，充分休息，避免劳累，必要时应用抗生素控制感染。此期建议尽早行动静脉内瘘成形手术或腹膜透析治疗。对于处于终末期肾衰竭的患者：主要是肾脏替代治疗。此期当患者有明显的尿毒症症状,如乏力、恶心、呕吐等;明显的水钠潴留,如浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭征兆;严重的电解质紊乱,如血钾≥6.5mmol/L或较严重的代谢性酸中毒，则应随时作好思想准备，进行透析治疗。透析治疗分为血液透析和腹膜透析。若血管条件良好，一般建议患者做左上臂动静脉内瘘行血液透析，内瘘成熟至少需要4周，最好等候8～12周后再开始穿刺。血透治疗一般每周3次，每次4～6小时。在开始血液透析2-3周内，尿毒症症状逐渐好转。如能坚持合理的透析，大多数血透病人的生活质量显著改善，不少病人能存活15～30年以上。持续性不卧床腹膜透析疗法（CAPD）应用腹膜的滤过作用，持续地对尿毒症毒素进行清除，设备简单，操作方便，安全有效。每次1.5～2L，6小时交换一次，每天交换3-4次。尤其适用于残肾功能良好、年轻人、有心血管合并症、不合并糖尿病、儿童或作动静脉内瘘有困难者（参见好大夫上的科普文章《为什么年轻尿毒症患者治疗首选腹膜透析？》）。如果有肾移植需求的患者，病人通常应先作一段时期透析，首选腹膜透析，待机体病情稳定并符合有关条件后，则可考虑进行肾移植术。成功的肾移植可恢复正常的肾功能（包括内分泌和代谢功能），使病人几乎完全康复。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防止排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、他克莫司、环孢素、硫唑嘌呤和（或）麦考酚吗乙脂（MMF）等。综上所述，更早地关注血肌酐水平,更早地发现、预防和干预肾脏病,可以延缓肾功能损害的进展、降低终末期肾脏病的发生率、提高患者的生存质量，降低死亡率。汤日宁主任医师，副教授，博士生导师;陈思洁，硕士研究生江苏省肾脏病临床研究中心，东南大学附属中大医院肾科

“慢性肾炎”是大众最为熟知的一个肾科疾病词汇。慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青、中年男性为主。起病方式和临床表现多样。多数起病隐袭、缓慢，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿为其基本临床表现。一般而言，凡有尿检异常（血尿、蛋白尿、管型尿）、水肿及高血压病史，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗和判断预后。慢性肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化。进入慢性肾功能不全阶段，许多患者常常因为恶心、呕吐和乏力、贫血就诊，最终确诊为尿毒症。与谈癌色变相似，很多患者听说自己得了“慢性肾炎”，便不由自主地把自己与尿毒症和透析联系在一起，产生很大的心理负担。其实，对于患者而言，应当明确一点，慢性肾小球肾炎（以下简称“慢性肾炎”）和高血压、心脏病、糖尿病等疾病一样属于慢性病，既无需病急乱投医，同时也不能放任不管，耽误治疗，需要积极合理的治疗来控制疾病的进程，避免并发症，从而提高生存质量和延长寿命。慢性肾炎的治疗，除了住院期间和门诊复诊，大多数在家中服药，那么，离开了临床医生每天的监管，如何做好您每天应当做的事，对于治疗效果极为重要。日常生活方面，需要保持健康的生活习惯，戒烟、限酒，保证充足睡眠，避免劳累。此外，大多数慢性肾炎患者疾病进程中会合并高血压，需要控制每日盐分的摄入量（大约老式牙膏包装的一个小瓶盖的分量），同时避免进食大量咸菜，喝过多浓汤等等。目前研究提示，慢性肾炎患者的病因可能与感染后异常自身免疫反应相关，而感染也可刺激和诱发肾炎的急性发作，所以平时需适当锻炼，提高自身免疫力；注意饮食卫生，加强口腔清洁，避免病从口入；勤洗换衣物，修剪指甲，避免外伤，减少皮肤感染的几率；女士尤其要注意每日更换内衣，尽可能降低尿路感染的风险；注意保暖，及时增减衣物，治疗期间尤其口服激素和免疫抑制剂时少去公共场所，去人流多的地方养成戴口罩的习惯。而一旦出现发热、咽喉痛、咳嗽、咳痰、鼻涕、胸闷胸痛、尿频尿急尿痛、腹痛腹泻等任何不适时，需及早门诊就诊。治疗方面，最为重要的就是遵医嘱按时按量服用药物，不忘记服药，更不要自行减药、停药，尤其激素类药物。口服药物治疗，还需要患者日常监测和观察自身的状态及反应，例如：服用降压药需要常测量记录血压水平，出现波动大或者血压控制不佳时及时就诊；服用激素需要监测自身血压、血糖水平和血肌酐水平，每1-2周复查24小时尿蛋白定量，便于调整激素用量；服用免疫抑制剂治疗时，定期监测其血药浓度。同时，每一种免疫抑制剂还有自身特定的副反应，比如服用他克莫司需监测血糖、血肌酐等水平，口服环孢素的患者需观察是否有严重的齿龈增生，环磷酰胺治疗需注意监测血常规、观察胃肠道反应及出血性膀胱炎，而霉酚酸则日常要注意防晒、关注大便状态等等。针对每一位患者的病情，医生会给出专业而精准的出院指导，不可一概而论，按要求定期复诊，详细而有条理的陈述自己的状态对于医生准确把握您的病情，给出下一步治疗方案极为关键。因此，建议患者不要频繁更换医生，最好固定自己的主治医师，门诊评估；患者也可利用好大夫等互联网医疗及时反映病情变化。慢性肾炎是一个伴随终生的疾病，从住院到出院，只是迈出了疾病治疗的第一步，而居家的治疗才是您漫长人生的主旋律。将慢性肾炎治疗生活化和常态化，不但不会影响您的正常生活，反而会因为一个更为健康的身体提高您的生活质量。汤日宁主任医师，副教授，博士生导师仰欣，住院医师，博士江苏省肾脏病临床研究中心，南京东南大学附属中大医院，东南大学肾脏病研究所

1.您知道肾脏在哪里么?人体有两个肾脏，位于腹后壁，脊柱两侧，也就是位于系皮带处上方约10cm-15cm，俗称“腰眼”的地方。肾脏长轴向外下倾斜，左肾较右肾更靠近中线。左肾上端平第11胸椎下缘，下端平第2腰椎下缘。右肾上端平第12胸椎下缘，下端平第3腰椎下缘。右肾由于肝脏右叶的存在，比左肾位置低1cm-2cm。体检时，医生可以在体形偏瘦者腹部触摸感知到右肾下极，左侧肾则不易摸到。肾脏的位置可随呼吸运动以及体位变化而发生轻度的改变。 2.正常人肾脏有多大? 肾脏的大小各人有所不同。它的外形如蚕豆，上端宽而薄，下端窄而厚，前面较凸，朝向前外侧，后面较平，外侧隆起，内侧中间凹陷。两个肾脏的形态、大小和重量都大致相似，左肾较右肾略大。一般而言，正常成年男性肾脏的平均体积为11cm×6cm×3cm。女性肾脏的体积和重量均略小于同龄男性，其平均重量在男性约150克，在女性约135克。 3.肾脏有哪些功能? 肾脏就像是24小时工作的“清洗工厂”，是人体的主要排泄器官。它不停地滤洗血液，排出身体里的废物和多余的水分形成尿液。如果肾脏发生病变，人就不可能维持正常的生活。但遗憾的是，大多数人在患病以前甚至还不知道肾脏对维持健康和生命的意义。实际上，肾脏具有非常重要的生理功能。 功能1：清除代谢产物和多余的水分。肾脏像个过滤器，每天大约有1500—1800升的血液通过肾脏过滤产生约180升的原尿，原尿中含有氨基酸、葡萄糖、维生素、电解质和废物，但除了废物外都再度被肾小管吸收回去，最终排泄出来的终尿平均每天只有1.5升左右。 功能2：维持体内水、电解质、酸碱平衡。肾脏能对人体内蛋白质、葡萄糖等有机物质和钠、钾、氯等无机盐进行调节，使它们按一定比例和浓度存在于体内，起到维持人体正常生命活动的作用。功能3：产生多种生物活性物质。肾脏可以产生肾素、促红细胞生成素、前列腺素、血管舒张素、激肽和1-羟化酶等多种物质，其中，包括肾素、前列腺素、血管舒张素在内的活性物质可以调控血压和水盐代谢。临床上，慢性肾脏病、肾功能不全患者，常常合并肾性高血压、肾性贫血和肾性骨病等，均与肾脏本身分泌功能异常有关；促红细胞生成素能够刺激骨髓制造红细胞，而红细胞具有携带氧气的作用，数量不足时会发生贫血。正是因为肾脏具有这些重要作用，一旦肾脏无法正常工作，不能把身体里的废物和多余的水分排出去，这些代谢废物无处可去，就会在身体里蓄积起来，严重危害健康。 汤日宁副主任医师，副教授，博导 江苏省肾脏病临床研究中心，东南大学附属中大医院肾病研究所

由于肾脏疾病的种类繁多，病因及发病机制复杂，为了明确疾病的病因病理，进一步确诊您所患的具体肾病病理类型，这时就需要为您做肾穿刺活检术。它可以帮助医生明确诊断，也为您之后的疾病治疗和预后提供重要的依据。肾穿刺活检术究竟疼不疼？肾穿刺活检术做为一项有创检查，对于部分肾病患者是个很“恐怖”的名字，不过肾穿刺活检术其实是局部麻醉，在进针时几乎没有疼痛感，取样时由于肾脏实质没有神经支配，患者更感觉不到疼痛。加之目前设备先进，在彩超引导和细针穿刺枪的帮助下，整个穿刺过程快速而又安全，成功率达到99%。在麻醉药效过后，肾穿刺手术患者感觉不到明显的穿刺部位疼痛感。有些患者的疼痛感，则是穿刺完了之后，要平躺8小时以上导致的腰背肌肉酸疼。因此肾病患者在肾穿刺活检过程中不要有太大的心理负担，按照医生的嘱咐，及时进行检查和针对性的精准治疗，争取早日康复。那么，肾穿刺活检术副作用大不大？一般肾穿刺活检术对肾组织损伤轻微，属于超级微创，临床医生在术前及术后均会进行必要的预防和处理，将小概率的副作用降至最低。术后不会影响患者肾脏排泄代谢废物、调节体液、分泌内分泌激素等各项生理功能，亦不影响夫妻性生活及生育能力。常见的术后并发症主要为镜下血尿（肉眼血尿也很少）：绝大多数患者都有不同程度的镜下血尿，偶有少数患者可出现肉眼血尿，一般无需特殊处理，延长卧床时间休息即可。其次，部分患者会出现轻度肾周血肿，但一般为小血肿，无临床症状，1-2周内可自行吸收。其他并发症包括感染、动静脉瘘、大出血、误穿其他脏器等理论上存在发生的可能。但目前肾穿刺活检技术已非常成熟，临床上由经验丰富的主治以上的医师操作，这样的并发症发生的概率很低。汤日宁主任医师，副教授，博士生导师江苏省肾脏病临床研究中心，南京东南大学附属中大医院，东南大学肾脏病研究所本文系汤日宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着中国经济发展和老龄化社会到来，我国人民健康意识逐渐提高，体检人群越来越多。然后，体检过程中，常常发现尿常规中尿蛋白+---+++，尿隐血+----++++，大部分患者门诊随访。部分患者需要住院进一步诊治。那么，需要住院患者，入院后需要做哪些常规检查呢？ 一. 如果门诊尿常规检查仅提示尿隐血+---++，尿红细胞计数＜10万/ml，多数为均一型红细胞，无浮肿、高血压或肾功能不全表现，排除泌尿系统结石、尿路感染、药物性等疾病，此类门诊患者特别多，尤以女性患者为主，一般问题不大。门诊动态随访。 二. 如果患者在血尿（＞10万/ml）、蛋白尿（24小时尿蛋白定量＞1克）基础上，出现浮肿、高血压，甚至肾功能不全、贫血等，此类患者就肯定需要住院进一步诊治了。 2.1 住院后，需要哪些常规检查呢？ 2.11 一般检查：血常规、尿常规、粪便常规、生化全套、纤溶功能、泌尿系统彩超、肝胆脾胰彩超、心电图、24小时尿蛋白定量、尿红细胞形态计数、男（女）性肿瘤指标（大于45岁患者）和病毒八项等。疫情防控下，48小时内新冠核酸检测和一月内胸部CT必备！中国加油！ 2.12 专科检查：体液免疫特定蛋白、抗核抗体全套测定、ANCA全套、尿蛋白电泳、尿小管功能检测、胸腹部CT、M蛋白分析、铁组套（肾性贫血）、心脏彩超（高血压、心衰等患者）、血PTH、肾脏ECT和甲状旁腺ECT（血肌酐大于245-442umol/L）等。 2.123微创性检查：肾穿刺活检术（详见科普文章：肾活检穿刺术究竟疼不疼？副作用大不大？）、皮肤或口唇活检（排除干燥综合征、淀粉样变性、钙化防御等疾病）、骨髓穿刺术（排除多发性骨髓瘤肾损害、白血病相关肾病等）、胸腹腔穿刺术（抽取过多胸腔积液、腹腔积液，诊断学穿刺，排除结核、炎症和肿瘤等相关病变）或气管镜检查等。 2.124 并发症或合并症检查：血肌钙蛋白、心肌酶谱、眼底检测、血气分析、T淋巴细胞免疫分型、动静脉内瘘彩超或CTA、双下肢血管超声等。 东南大学附属中大医院肾内科 汤日宁 副主任医师，博士，博士生导师