南京鼓楼医院肾内科科普号

血液透析是终末期肾病维持生命的一种重要治疗方法，随着医疗技术水平的进步，血液透析质量较前显著提升，但透析并发症还是时有发生，主要发生在医疗依从性差、自己爱做主的透析患者和部分基层医院透析不充分导致心脏病变的肾友中。低血压是血液透析过程中常见的并发症之一，透析过程中血压下降，可表现为疲乏无力、胸闷气短、出汗、坐起初或站立初头晕、恶心呕吐，可导致透析中断或失败，严重的则导致患者出现残余肾功能进一步下降、缺血性脑病和肠病等不良事件，危及生命安全，那么血液透析中低血压的常见原因有哪些，又应该如何防治呢？ 1、有效循环血量不足 超滤脱水过多过快是导致透析患者有效循环容量不足的常见原因，一般以透析水分量超过体重5%人群为多。干体重评估不正确，比如过低，也会导致低血压。如透析前患者存在血容量不足（血管内容量相对不足、肾性中重度贫血和营养不良等），或血透间歇体重明显增加等都会导致超滤量增加，进而引发低血压。因此对于营养及身体状况较差或存在严重贫血的透析患者，应积极改善营养状况、及时纠正贫血。不仅如此，透析间期应控制水分摄入，避免饮水过量，如实在口渴，建议小喷壶喷口腔或50ml小杯子泡苦丁茶喝等；若体重增长过多，可延长透析时间或增加透析频率，以达到防治低血压的目的。透析间隙体重增加尽量控制在干体重的3%。 2、降压药物的服用 透析前或透析中服用降压药或镇静剂是引起透析相关性低血压的常见原因，镇静剂能降低透析患者的交感神经兴奋性，使患者对血容量减少的反应减弱，外周血管阻力降低，产生低血压。因此对于透析前高血压合并透析中低血压的患者，应选择透析可清除的降压药物，若必须使用透析不能清除的降压药物，患者透析前可暂停服药，透析后根据血压水平追加使用。透析可清除的降压药物包括多数ACEI类(药名多为“**普利”)及β受体阻断剂类(药名多为“**洛尔”)；透析不能清除的降压药物包括钙离子拮抗剂(药名多为“**地平”)、ARB (药名多为“**沙坦”)和α受体阻断剂(如酚妥拉明、哌唑嗪等)； 3、透析中进食 透析期间进食会影响迷走神经活动，增加腹腔脏器的血液从而导致低血压，因此尽可能使患者透析中少进或不进食，这样也会减少透析中低血压的发生。 4、糖尿病肾病 糖尿病肾病患者存在广泛的植物神经病变及血管病变，血管顺应性降低；且部分患者长期使用胰岛素控制血糖，而透析过程中透析液基本为无糖透析液，且机体对胰岛素反应性显著增强，因此容易出现透析中低血糖，低血压发生率会随之而增加。处理方法：透析日减少胰岛素用量甚至不用胰岛素，或者，透析前静脉推注50%高糖1-2支。 5、心源性低血压 老年性高血压、动脉硬化、瓣膜病等引起的心肌收缩力降低、心充盈不足时，心输出量减少而导致低血压。这类患者处理，主要还是积极治疗原发病，合并心率快或房颤的患者，可使用地高辛。降压药调整为诺欣妥类或ARB/ACEI等药物。 6、透析液相关因素 有研究表明，低血压的发生与透析液温度、透析液钠浓度密切相关。若透析液钠浓度过低，待血液中的钠离子、尿素氮、肌酐等溶质被清除后，血浆渗透压会明显降低，有效容量减少，引起低血压的发生。而过高的透析液温度可使血管反射性扩张，容量血管大量开放，外周血管阻力下降，也会引起低血压。因此选择低温、高钠透析法可防止透析过程在低血压的发生。 7、老年患者 在维持性血液透析患者中，随着年龄的增长发生低血压的发生率会明显增加，其发生原因可以从以下几个方面分析：未能对老年患者的干体重进行正确评估；老年患者机体血容量的自身调节机制受损；老年患者心血管代偿能力减低；老年患者在长期透析过程中，自主神经功能紊乱；以上情况易造成透析过程中发生低血压。 东南大学附属中大医院肾内科 汤日宁 主任医师、博士、博士生导师；张媛媛，硕士研究生

原创作者：高民近日，南京鼓楼医院肾科为进一步优化医疗服务，提升患者就医体验，特别设立了日间病房。这一创新举措专门针对血透患者，旨在高效解决复杂血管通路问题，让患者能够当天来院治疗，当天即可回家，极大地便利了患者及其家属。 血透治疗是许多肾功能衰竭患者维持生命的重要手段，而建立稳定可靠的血管通路是血透顺利进行的关键前提。然而，部分患者由于自身血管条件差、病情复杂等因素，面临着复杂血管通路建立的难题。鼓楼医院肾科一直以来高度重视这一问题，此次成立的日间病房配备了专业的医疗团队，他们在血管通路建立和维护方面经验丰富、技术精湛。 在日间病房中，医护人员为血透患者提供了从评估、手术到术后观察的一站式服务。针对每一位患者的具体情况，医生制定个性化的治疗方案，采用先进的医疗技术和设备，确保复杂血管通路的顺利建立。同时，护理团队也为患者提供了全方位的精心护理，密切关注患者的病情变化和身体反应，及时处理各种问题。 患者张先生就是日间病房的受益者之一。张先生因长期血透导致血管条件恶化，血管通路的建立面临诸多困难。在鼓楼医院肾科日间病房，医生为他进行了详细的检查和评估，制定了周密的手术方案。手术过程顺利，术后经过医护人员的悉心观察和护理，张先生当天便恢复良好，顺利出院回家。张先生激动地表示：“日间病房的设立真是太好了，不仅解决了我的血管通路问题，还让我不用住院，节省了时间和精力，真的非常感谢鼓楼医院肾科的医护人员。” 据了解，自日间病房设立以来，已有众多血透患者在这里得到了有效的治疗，并且均实现了当天来院当天回家。这种高效、便捷的医疗服务模式受到了患者们的一致好评。鼓楼医院肾科负责人表示，未来，他们将继续优化日间病房的服务流程，不断提升医疗技术水平，为更多血透患者提供优质、高效的医疗服务，让患者在舒适、便捷的环境中接受治疗，提高生活质量。 鼓楼医院肾科日间病房的设立，不仅是医院在医疗服务模式上的创新探索，更是对“以患者为中心”服务理念的生动实践。相信在鼓楼医院肾科医护人员的努力下，日间病房将为更多血透患者带来健康和希望。

在医疗探索的征程中，鼓楼医院肾科始终肩负使命，砥砺前行。2024年12月，鼓楼医院肾科血透中心迎来了一项意义非凡的突破。由经验丰富、医术精湛的高民主任，在肾科领域颇有建树的汤日宁主任，以及学术能力出众的韩雨晨博士强强联合，共同组成了专注于解决临床难题的课题组。他们锚定“锁骨下静脉狭窄导致血透患者动静脉内瘘失功”这一困扰众多血透患者的关键问题，展开了深入且系统的研究。在无数个日夜的辛勤钻研、反复论证和临床实践后，终于取得了令人瞩目的成果。该成果成功在血透血管通路国际专业期刊《TheJournalofVascularAccess》在线发表，文章题目为《Cephalictojugularveinbypasssurgeryofsubclavianveinstenosisforarteriovenousfistulasalvageinmaintenancehemodialysispatients》。这不仅代表着鼓楼医院肾科的研究水平获得了国际权威的认可，更是为全球范围内面临相同困境的血透患者带来了曙光。该论文在南京市卫健委的卫生科技发展项目的资助下完成。据介绍，肱动脉-颈静脉的人工血管转流手术方案，充分利用了患者的血管资源，在有锁骨下静脉狭窄的同侧上肢建立长期血管通路，能够有效用于血液透析，且肱动脉-颈静脉的人工血管转流手术方案，在具体操作方面与常规人工血管内瘘的手术操作类似，易于通路医生掌握，术后并发症少，护士能够较好的掌握穿刺技巧，血管通路具有良好的有效性和安全性。因此，针对锁骨下静脉狭窄的维持性血透患者，肱动脉-颈静脉的人工血管转流手术方案是比较理想的解决方法。这项研究成果为广大血透患者找到了切实可行的解决疑难血管通道的新方法，有望显著改善患者的治疗体验和预后效果，极大地提升他们的生活质量。鼓楼医院肾科血透中心的专家团队们用智慧和汗水诠释了医者仁心与责任担当，未来，他们也将继续深耕，为守护患者的健康全力以赴。注：请关注鼓楼医院互联网医院肾科、好大夫网站鼓楼医院肾科。

各位朋友，经过前期许多篇对蛋白尿和血尿科普文章的介绍，大家对这些基本概念和常识，相信有了初步认识和掌握。但，实际上，蛋白尿和血尿，最能体现内科医生的鉴别诊断思维、体格检查能力和临床经验等综合能力。因为同样的蛋白尿和（或）血尿，可有不同的临床诊断；而，肾穿刺活检后的同样病理表现，也有不同的病因诊断。而且，肾内科疾病，包括原发性疾病、继发性疾病、遗传学疾病；也有病因诊断、病理诊断、并发症诊断、功能诊断和合并症诊断等，所以，这些复杂的整体性诊断和鉴别诊断，就交给肾脏专科医生操心吧。患友们，把病史、症状和重要实验室辅助检查、病理报告发给他们就行啦。最后，祝大家全家幸福安康、天下无大病！汤日宁主任医师，博士，博士生导师南京大学附属鼓楼医院肾内科，江苏省肾脏病临床研究中心

一例19岁女性患者因“尿泡沫14年，加重4月”，于2022年1月24日到东南大学附属中大医院就诊。该案例为青年女性患者，慢性起病，病程长。病理确诊为狼疮性肾炎（LN）（IV—II—IV+V），使用多种免疫抑制剂（激素、吗替麦考酚酯、雷公藤、环磷酰胺）后，疾病多次复发，总体疗效差。同时，患者伴有血液系统、肾脏系统、免疫系统损伤，LN表现为肾病综合征（NS），SLEDAI评分18分，狼疮重度活动。给予泰它西普160mgqw、醋酸泼尼松片25mgqd、羟氯喹0.1gbid，辅以降尿酸、补钙、护胃、预防抗感染治疗后，患者的多项临床指标均得到缓解，仅7周时间已接近完全缓解。泰它西普作为治疗系统性红斑狼疮的“双靶点”生物制剂，为活动性狼疮性肾炎合并难治性肾病综合征提供了一个更好的治疗选择。——案例详情——患者基本信息性别：女年龄：19岁主诉：尿泡沫14年，加重4月病史：2007年6月，患者出现尿泡沫增多，伴双下肢红斑，雷诺现象，至儿童医院就诊，尿常规示尿蛋白阳性，抗核抗体及24小时尿蛋白结果不详。肾穿刺活检病理示狼疮性肾炎IV-G（A），予“甲泼尼龙片12mg/早、8mg/晚，吗替麦考酚酯250mgbid”。定期复查尿蛋白及抗核抗体，尿蛋白在1+-3+波动。2008年3月，患者加用羟氯喹，根据检查结果调整药物剂量，治疗效果不详。2012年3月，患者因“椎体压缩性骨折”住院。调整药物为“醋酸泼尼松片15mg/早、双嘧达莫片25mgtid、吗替麦考酚酯250mgtid、羟氯喹0.1gbid”，卧床休息半年。2013年12月，患者因“双下肢水肿”住院。肾穿刺活检病理示狼疮性肾炎II型。调整药物为“醋酸泼尼松片20mgtid、双嘧达莫片25mgtid、羟氯喹0.1gbid、吗替麦考酚酯250mgbid”，激素逐渐减量。2014年2月至2015年2月，患者复查尿蛋白3+，共行10次环磷酰胺治疗，累积量8.3g。2016年8月，患者因“口腔溃疡、发热”住院。补体水平降低（具体不详），尿蛋白呈阳性（具体不详），行丙种球蛋白冲击治疗4天共70g，症状好转后出院。出院后调整药物为“醋酸泼尼松片10mgbid、双嘧达莫片50mgbid、白芍总苷胶囊0.3gbid”。2016年9月至2020年，患者长期行中药及小剂量激素治疗，定期复查尿常规，期间多次尿蛋白呈阳性。2020年，抗核抗体呈1：100阳性，尿蛋白1+。患者停用激素，仅口服中药治疗。2021年10月，患者尿泡沫增加，抗核抗体呈1：1000阳性，抗dsDNA抗体呈阳性，24小时尿蛋白为4.5g/24h。给予“醋酸泼尼松片50mgqd，雷公藤2粒bid、环磷酰胺50mgbid”。复查尿蛋白定量未见明显下降。2021年12月，患者因“白细胞减少、脱发、月经紊乱”停用环磷酰胺及雷公藤，激素逐渐减量。2022年1月8日减为“醋酸泼尼松片10mgqd”，继续予中药护肾治疗。2022年1月20日，患者复查尿常规示尿蛋白3+、尿隐血3+，至东南大学附属中大医院治疗。入院检查入院查体：2022年1月24日，患者满月脸，有明显脱发。既往史：有“高尿酸血症”2年余，现口服“非布司他片10mg/日”，目前尿酸水平控制可。辅助检查（2022年1月24日）：血常规WBC2.63×109/LHb111g/LPLT112x109/L生化+电解质白蛋白34.7g/L尿素8.3mmol/L肌酐47μmol/L甘油三酯3.13mmol/L尿液检查蛋白质2+潜血3+红细胞140.9/μL管型5.09/μL红细胞形态混合型以多形型为主，红细胞25.4万/ml24小时尿蛋白定量3.573g/24h抗核抗体ANA1：100阳性抗dsDNA抗体68.47IU/ml抗核小体抗体弱阳性（±）体液免疫特定蛋白检测补体C30.323g/L补体C4＜0.0635g/L外周血淋巴细胞亚群CD4+T细胞计数245.3个/μLCD8+T细胞计数517.19个/μLCD4/CD80.47肾脏穿刺病理：PASM染色示毛细血管基底膜不规则增厚伴节段基底膜钉突形成。电镜示肾小球系膜区、上皮下、节段内皮下及节段基底膜内见大量大小不等的电子致密物沉积。光镜示系膜细胞和基质中-重度弥漫增生。病理诊断为狼疮性肾炎[ISN/RPSIV-G（A/C）+V型]。SLEDAI评分：18分，狼疮重度活动影像学检查：泌尿系彩超、双肾动脉彩超、腹盆部CT平扫、心脏彩超等未见明显异常。诊断1.狼疮性肾炎（LN）IV+V型2.系统性红斑狼疮（SLE）3.难治性肾病综合征（NS）4.高尿酸血症治疗方案（2022年1月25日-2022年5月19日）药物治疗：醋酸泼尼松片10mgqd→甲泼尼龙24mgivqd3天→醋酸泼尼松片25mgqd羟氯喹片0.1gbid泰它西普160mgqw辅以降尿酸、补钙、护胃、预防抗感染治疗随访及后续情况2022年2月24日，泰它西普治疗4次后，患者尿蛋白显著减少。2022年4月16日，泰它西普治疗8次后，尿蛋白定量几乎正常。2022年5月16日，24小时尿蛋白＜1g/24h。2022年6月7日，泰它西普治疗4个月后，尿蛋白呈阴性（图1）。图12022年2月5日至2022年6月7日，患者接受泰它西普等药物治疗后，尿蛋白逐渐恢复至正常水平。2022年3月24日，泰它西普治疗6次后，患者尿红细胞计数由25.45个/μL降低至0个/μL（图2）。图22022年1月25日至2022年3月24日，患者接受泰它西普等药物治疗后，尿红细胞计数逐渐转阴。2022年3月18日，接受泰它西普仅7周时间，患者抗dsDNA抗体水平由68.47IU/ml降低至27.18IU/ml（图3），抗核小体抗体由弱阳性转为阴性。图32022年1月24日至2022年5月16日，患者接受泰它西普等药物治疗后，抗dsDNA抗体水平逐渐下降。截至2022年5月14日，患者已接受泰它西普治疗12次，补体C3由0.323g/L提高至0.994g/L，已处于正常水平，补体C4由0.0635g/L提高至0.0854g/L；IgG由13.5g/L降低至7.54g/L，IgM由1.29g/L降低至0.439g/L，IgA由2.07g/L降低至1.64g/L（图4）。图42022年1月24日至2022年5月14日，患者接受泰它西普治疗后，补体C3、补体C4水平逐渐上升，IgG、IgM、IgA水平呈下降趋势。——案例小结——图5患者主要诊疗情况概览该案例女性患者19岁，病程长达14年。2007年6月，患者5岁时肾脏病理活检示狼疮性肾炎IV-G（A），给予甲泼尼龙、吗替麦考酚酯和羟氯喹治疗。2013年12月，患者11岁时肾脏病理活检示狼疮性肾炎II型，给予醋酸泼尼松片、双嘧达莫片、羟氯喹和吗替麦考酚酯治疗。2014年2月至2015年2月间，患者复查示尿蛋白3+，给予环磷酰胺治疗。然而，2016年至2020年，患者多次尿常规复查仍呈阳性。2022年1月20日，患者因“尿泡沫加重4个月”再次入院就诊，并诊断为狼疮性肾炎IV+V型合并难治性肾病综合征。经过泰它西普160mgqw联合其他药物治疗后，患者的多项临床指标，且起效迅速，仅7周时间患者已接近完全缓解。SLE是自身免疫性疾病的原型疾病，肾脏是SLE最常累及的器官，我国SLE患者在起病时超1/4已存在肾脏损害，90%在发病过程中组织学上有肾脏受累的病理表现，因此LN的诊治是SLE系统治疗的关键一环1。LN患者主要表现为血尿、肾功能衰竭、间歇性发热、口腔溃疡、红斑、蛋白尿等一系列临床症状。如何有效治疗LN是改善其生活质量的关键所在2。相较于治疗无效或部分缓解的LN患者，完全缓解的患者有着更好的临床结局。因此，尽早获得肾脏缓解，预防疾病复发，有助于改善生活质量，提高生存率。2019EULAR/ERA-EDTA指出，LN的治疗目的是优化（保存或改善）肾功能，同时在3个月内使蛋白尿减少至少25%，在6个月内减少50%，并在12个月前将尿蛋白/肌酐比值降至500-700mg/g以下，肾病性尿蛋白可能需要额外6-12个月才能达到完全的临床反应，这提示LN的治疗不能操之过急。2019中国LN指南也认为，LN的治疗需要从诱导到维持连续的长期治疗，治疗期间需要定期随访，评估肾脏及SLE的治疗反应和疾病复发情况1。本案例中，患者使用了吗替麦考酚酯、雷公藤、环磷酰胺等多种免疫抑制药物，然而疾病多次复发，总体疗效差。对于难治性肾病综合征患者，“双靶点”生物制剂——泰它西普显示出了良好的疗效，仅7周时间患者已接近完全缓解。相较于已上市的单靶点生物制剂，泰它西普可同时抑制BLyS和APRIL两个使B淋巴细胞分化成熟的关键因子，能够更加有效地降低机体免疫反应，对于治疗起到“双管齐下”的效果。关键性临床数据显示，泰它西普对SRI的改善程度明显优于目前已上市的生物制剂。同时，泰它西普能够直接通过细胞进行代谢，而不是肝肾代谢，能够显著降低传统药物的不良反应，具有更高的安全性3。对于活动性LN的基础治疗，我们期待泰它西普的继续探索，为患者带来更多临床获益。参考文献[1]朱延通,冯学兵.狼疮肾炎诊治进展[J].中国实用内科杂志,2021,41(09):741-744.[2]全晓莹,刘华锋.狼疮性肾炎的临床治疗研究进展[J].中国社区医师,2022,38(03):4-6.[3]刘洁,连鹏.荣昌生物泰它西普、维迪西妥单抗挺进国家医保目录[N].烟台日报,2021-12-06(004).

高血压即成人收缩压(SBP)≥140mmHg和/或经过反复检查后舒张压(DBP)≥90mmHg。SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg诊断为单纯性收缩期高血压。高血压分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压是指无明确继发原因引起的血压升高。高血压发病机制复杂，涉及到许多方面，包括遗传背景、环境背景、生活方式及饮食习惯等。本文对高血压的发病机制进行简述，主要从肾脏角度讨论肾脏在本病发生中的可能机制，如水钠潴留因素、神经内分泌因素，重点概述肾素血管紧张素醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS)及作用于RAAS的药物。一．发病机制1.肾脏机制肾脏-体液血压调节原理在慢性血压调节中起着主导作用。能直接影响肾脏-体液调节系统的因素有神经体液、肾动脉压和肾脏本身病变等；而有关心输出量、周围阻力和细胞外液量等影响血压变量，仅是肾脏调节水、钠平衡时产生的血流动力学变化表现，对血压的最终水平不起决定作用。只有存在肾血管收缩的必要条件下，广泛的缩血管才能导致慢性高血压。不论是肾脏排钠激素（前列腺素、激肽酶）分泌减少、或潴钠激素（18-羟去氧皮质醇、醛固酮）释放增多、肾小球有超微结构病变、还是交感神经亢进使血管阻力增加均可引起肾脏水钠潴留，增加心脏水负荷，通过全身血流自身调节使外周血管阻力和血压升高，继而肾脏会增加对钠和水的排泄，维持体液量平衡，即压力-利尿肽机制，再将潴留的水、钠排泄出去，从而使血压恢复正常。也可以通过排钠激素分泌释放增加，如内源性类洋地黄物质，在排泄水、钠平衡同时使外周血管阻力增高导致血压升高。高盐饮食加上遗传性或获得性肾脏排钠能力的下降是许多高血压患者的基本病理生理异常。钠摄入通过容量依赖性机制增加血压：钠摄入过多会增加体液量和前负荷，进而增加心输出量，从而导致高血压；肾脏水钠潴留通过增加容量负荷，增加心输出量，同时RAAS及交感神经系统激活也参与其中，从而使得外周血管阻力和血压增高。2. 神经机制各种原因使交感神经系统过度活跃是发生高血压的重要机制之一。交感神经活动的增加与心率、心输出量、外周阻力、血浆和尿NE（非肾上腺素）水平、区域NE溢出和外周节后交感神经异常放电有关。大脑皮质下神经中枢功能改变，多种神经递质如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺、脑钠肽等浓度及活性发生改变，最终使交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增加，导致血压升高。肾脏交感神经作为全身交感神经重要组成部分，在高血压发病机制中起到重要作用。 肾交感神经传出活性的增加可降低肾灌注和肾小球滤过率，增加肾小管钠重吸收，导致钠潴留，进而刺激肾素血管紧张素醛固酮系统。反之，肾的病理过程如肾组织缺血、损伤、炎性反应、纤维化等可通过传入神经将信号传入中枢系统，而增加中枢交感神经的传出活性，增加外周血管阻力。交感神经系统过度活跃不仅发生在早期原发性高血压中，也参与其他原因引起的高血压中，包括与肥胖相关的高血压、睡眠呼吸暂停等。中枢和外周神经机制都调控交感神经活动活跃。情绪和压力也会激活交感神经-肾上腺活动并升高血压。3.激素机制：肾素-血管紧张素醛固酮系统(RAAS)3.1 RAAS概述肾素血管紧张素醛固酮系统由一系列激素和相应的酶组成，组成RAAS的主要部分有肾素、血管紧张素和醛固酮。包括经典的（全身性）RAAS和局部RAAS：全身性RAAS在人体内分泌调节系统中发挥重要作用，通过对人体血容量和外周阻力的控制，进一步调节体内血压、水和电解质的平衡，确保人体内环境稳定；局部组织RAAS对心血管系统同样存在重要作用，可能在高血压的发生和维持中发挥更大的影响。3.2 RAAS解剖基础经典的RAAS包括：首先，肾素是经典全身性RAAS的第一种酶，在肾小球球旁细胞中产生：在细胞核中肾素原转录后，被高尔基体包装成分泌颗粒，一部分转化为具有活性的肾素，并通过肾静脉入血。近年来，多项研究证实肾素原转化为肾素存在肾外位点包括卵巢、胎盘、睾丸、肾上腺和视网膜等。血管紧张素原是唯一已知的肾素底物，主要由肝脏合成并释放到循环中。血管紧张素原是一种α2-球蛋白，属于丝氨酸蛋白酶抑制剂超家族。其次，肾素激活从肝脏产生的血管紧张素原，生成血管紧张素I（angiotensinI,AngI），然后经肺循环的血管紧张素转换酶（Angiotensin-convertingenzyme,ACE）生成AngII）。AngII是RAAS的主要效应物质，作用于AngII受体，使小动脉平滑肌收缩，刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加，导致血压升高。此外，醛固酮是人体内重要的盐皮质激素，主要由肾上腺皮质球状带合成，其作用是保钠和排钾，可以促进肾小管重吸收钠，并排泄钾，与下丘脑分泌的抗利尿激素相互协调，共同维持体内水电解质的平衡，在血压调节中发挥一定作用。局部组织RAAS：近年来，研究发现心、肾、血管壁、中枢神经和肾上腺，也有RAAS各种组成成分。局部RAAS对心脏、血管的功能和结构，被认为可能在高血压发生和发展中发挥更大作用。3.3 RAAS激素相关作用及调节机制RAAS激素彼此之间存在一定相互作用。肾素通过作用于血管紧张素原亮氨酸和缬氨酸之间的肽键，水解其为AngI。十肽AngI在肺毛细血管、内皮细胞和肾上皮细胞中被内皮结合的ACE进一步切割，去除AngI的两个C端氨基酸将血管紧张素I转化为八肽的AngII。AngⅡ又通过AngⅡ 1型受体(angiotensinⅡtype1receptor，AT1R)和AngⅡ2型受体(angiotensinⅡtype2receptor，AT2R)产生相应的效应。AngII受体是一种G蛋白耦联受体，有7个跨膜功能区，主要包括AT1R和AT2R两种。AngII的绝大多数生物学作用，如血管收缩、水钠潴留等均由AT1R介导。AngII与血管平滑肌细胞和小管上的AT1R结合，分别引起血管收缩和钠重吸收，从而导致血压升高。同时，它通过增加近端小管中的Na+/H+交换体和Na+/K+ ATPase、Henley环中的Na+/K+/2Cl−转运体以及远端肾单位和集合管中的多种离子转运蛋白的活性而具有直接的钠保留作用。AngII还与肾上腺上的AT1R结合以刺激醛固酮的产生，醛固酮通过激活远端肾单位的盐皮质激素受体来增加钠的重吸收，从而水的重吸收增加，钾的排出增多，此外，它在调节交感神经活动和口渴反应中起着重要的生理作用，进而影响血容量和血压。进一步研究发现，AngI和AngII可通过多条途径产生AngI（1-7），其通过与G蛋白偶联的MAS受体发挥扩血管以及抑制血管平滑肌细胞增殖作用。许多因素会调节 RAAS水平，其中一些突出的因素包括避孕药、怀孕、其他激素（雌激素、睾酮、甲状腺、皮质醇）、利尿剂、血管扩张剂、降压药以及其他药物。此外，一些肿瘤，肾癌如肾素瘤、肾母细胞瘤和肾细胞癌也会提高肾素水平等。二．作用于RAAS的药物1.肾素抑制剂肾素抑制剂作用于RAAS起始步骤，通过阻断RAAS关键限速酶，拮抗肾素含量或活性，AngI、AngⅡ和醛固酮水平相应下降而发挥降压作用。肾素抑制剂并不影响ACE活性、AT受体、缓激肽和P物质等，不会产生ACEI和ARB的诸多副反应。有学者指出抑制肾素理论上可能具有超过ACEI或ARB的潜在获益，然而目前肾素抑制剂药物研发和应用方面面临一系列困难，第一代肽类肾素抑制剂如雷米克林(leimike)、依那克林(enalkiren)因其分子量较大，降压作用弱，作用时间短等缺点临床应用受限。2007年第二代非肽类口服肾素抑制剂阿利吉仑(aliskiren)获得美国食品药品监督管理局(FDA)的上市批准，该药分子量低，半衰期长且高度选择性的抑制肾素，能比ACEI更好地减少AngⅡ的生成。单独或与其他抗高血压药联用治疗高血压，可平稳降低轻中度高血压，且耐受性良好，然而其长期疗效和安全性研究还有待进一步验证。总体而言，肾素抑制剂的临床经验仍然是有限的。2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)ACEI临床使用广泛。其降压作用主要是通过竞争性抑制ACE的酶活性，进而抑制循环及组织中AngII的生成，降低心脏前负荷和后负荷，降低收缩压和舒张压。另一方面，ACEI也可作用于激肽释放酶-激肽系统，升高缓激肽水平，有助于ACEI的血管舒张及抗血栓形成、抗动脉粥样硬化和抗增殖等作用。这些作用可能与缓激肽依赖性NO和血管活性前列腺素的释放增加有关。值得注意的是ACEI的器官保护作用，其可增加冠脉、脑、肾血流量，对心脑肾有保护作用。特别对于肾脏，ACEI可降低肾血管阻力，增加肾血流量，促进钠和水的排泄。ACEI主要通过对肾脏中的细胞作用和肾小球血流动力学的改变，还可以防止微量白蛋白尿进展，减少肾小球疾病确诊患者的蛋白尿，并预防或延缓肾功能不全进展至终末期。目前应用于临床的ACEI主要有，第一代含巯基类，如卡托普利，第二代含羧基类，如依那普利、培哚普利、雷米普利等。以及第三代含磷酰基类如福辛普利。值得注意的是，AngI转变为AngⅡ的过程除了ACE途径外，还有非ACE途径如糜蛋白酶途径。多数学者认为这种多途径代谢影响了ACEI的临床治疗效果。同时，长期应用ACEI药物，会出现“醛固酮逃逸”现象，也会消减ACEI降压作用。大多数患者对ACEI通常耐受良好，但仍会出现一些显着的副作用。其中常见的为干咳、血管性水肿、胎儿畸形和死亡等，主要与ACEI升高缓激肽有关。另外与含巯基类ACEI主要相关的副作用包括异常味觉、皮疹、中性粒细胞减少症、肝毒性和蛋白尿。3. 血管紧张素受体阻滞剂(ARB)ARB临床使用最广泛。如前所述，AT1受体介导了大部分AngII的已知作用,会导致高血压和容量失调，ARB的主要药理作用为竞争性拮抗AT1受体，改善由于AngⅡ所引起的血管收缩、水钠潴留、交感兴奋及细胞增生等作用，通过降低外周血管阻力而降压。另外，AT1受体的阻断抑制负反馈回路，导致肾素分泌增加，AngI、AngII相应增加，大量AngⅡ更多地作用于AT2R，激发其促血管扩张、抗血管增生和促进凋亡等作用。有学者认为ARB治疗的效益可能部分来自于对AT2R的刺激，但这一结论有待进一步研究验证。与ACEI一样，ARB同样具有器官保护作用，具有心血管保护作用，可改善冠脉肾血流量，降低蛋白尿、减缓糖尿病肾病患者的肾病进展等。目前临床应用的ARB，包括缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、奥美沙坦和信立坦等。ARB具有诸多类似于ACEI的副作用，如低血压、高钾血症、肾功能恶化、胎儿高发病率死亡率等。但相较ACEI药物，较少出现血管性水肿和干咳等。4.盐皮质激素受体拮抗剂 (MRA)MRA也可抑制RAAS。其竞争性拮抗醛固酮与受体的结合，导致上皮细胞钠通道和钠钾ATP酶的表达降低，增加尿钠排泄，进而导致血容量减少。与其他类别的利尿剂相比，MRA的降利钠和降血压作用相对较弱。除降压作用外，螺内酯和依普利酮能够降低心脏缺血和心力衰竭患者的发病率和死亡率，对心血管及肾脏具有一定器官保护作用。目前临床应用有两种甾体MRA：螺内酯和依普利酮。螺内酯及其活性代谢物对盐皮质激素受体表现出低选择性，但效价高且半衰期长，而依普利酮没有活性代谢物，表现出高选择性但低效价，并且半衰期很短。常见副作用包括高钾血症，且螺内酯对孕酮和雄激素受体具有亲和力，可能导致男性乳房发育症、阳痿和月经周期不规律等。近来，新一代非甾体MRA—Kerendia（Finerenone）在2021年7月经FDA批准上市，它对MR具有高选择性，对孕酮和雄激素受体的亲和力较低，从而减少了脱靶效应。临床研究提示其相对甾体MRA，针对慢性肾脏病合并2型糖尿病成人患者，具有积极的心脏和肾脏保护作用，如减少肾功能进展、肾衰竭、心血管死亡等，同时具有较低的高钾血症风险。5.β受体阻断药β受体阻断药是肾上腺素受体β受体阻断药，能够通过多种机制发挥降压作用，除了通过阻断心脏β1受体，降低心排出量，阻断中枢β受体，降低外周交感神经活性等作用外，此类药物可通过阻断肾小球旁器的β1受体，从而减少肾素分泌，抑制RAAS活性。但存在较强内在拟交感活性药物降压过程中则并不影响肾素分泌。常见β受体阻断药如普萘洛尔、美托洛尔等。6.联合治疗：血管紧张素-脑啡肽酶双重抑制剂（ARNI）利钠肽系统是RAAS的内源性平衡物，可刺激利钠、利尿和血管舒张，并直接抑制肾素分泌。利钠肽被脑啡肽酶（中性内肽酶；NEP）降解，NEP可以降解许多酶，包括血管扩张剂（如利钠肽，包括ANP、BNP和urodilatin）和有效的血管收缩剂（如AngII和内皮素-1）。ARNI联合制剂在RAAS阻断的基础上通过抑制NEP来延长利钠肽系统的激活。目前在中国上市的ARNI药物即沙库巴曲缬沙坦，临床研究显示ARNI在治疗原发性高血压方面优于ARB缬沙坦，在射血分数降低的心力衰竭患者中也优于ACEI依那普利，这种治疗降低了住院率和死亡率。7.新型RAAS阻滞剂为进一步改善副作用，或者研发新型更有效的RASS抑制剂，研究者们仍不断进行探索。尽管研发工作困难重重，诸多药物，药理机制包括通过刺激保护性受体AT2和Mas受体或选择性降低肝源性血管紧张素原等已处于临床前或临床研究中。 

慢性肾脏病患者在早期确诊后除了积极保肾治疗外，还应与医生共同制定长远的肾脏病管理策略，从而最大程度地改善预后。事实上，大部分患者最终都会进入终末期肾脏病阶段，那时就需要行血液透析或腹膜透析，进行肾脏替代治疗。然而，在建立血液透析血管通路时，很多临床医生会很头疼，因为很多患者的上肢血管存在严重的狭窄，血管条件不达标，主要是平时静脉点滴和抽血时不必要的上肢静脉穿刺导致患者丧失了一处或多处宝贵的血管通路，陷入困境。目前，国内外指南均强调慢性肾脏病患者应该从确诊慢性肾脏病3期（肾小球滤过率在30~59ml/min）即开始进行上肢血管保护教育，包括：①住院患者佩戴医学警示手环；②避免医源性损伤，如冠脉造影时穿刺桡动脉、经中心静脉置入心脏起搏器、不必要的上肢静脉穿刺输液，避免在上肢静脉留置套管针、锁骨下静脉置管或PICC等，如确需上肢静脉穿刺，可考虑手背静脉；③对血管条件较差的患者可提前进行束臂握球锻炼；④对上肢皮肤有病变的患者应尽早给予相应的治疗。血管通路是血液透析患者最后的生命线，数量有限，患者早期进行上肢血管保护就是在为自己的生命线保驾护航，就是为自己创造更多的选择！参考文献：1.LOKCE,HUBERTS,LEET,etal.KDOQIClinicalPracticeGuidelineforVascularAccess:2019Update[J].AmJKidneyDis,2020,75(4Suppl2):S1-S164.2.中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组.中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)[J].中国血液净化,18(6):365-81.汤日宁主任医师，博士生导师；陈晶晶、陆静硕士研究生东南大学附属中大医院肾内科东南大学肾脏病研究所

血管通路建立前，临床医生需要对患者进行充分而全面的评估，主要包括病史、物理检查、影像学检查三个方面，提高手术的成功率。（一） 病史中心静脉穿刺置管史、心脏起搏器置入史、心脏瓣膜病、充血性心力衰竭、外周血管疾病、糖尿病病史、皮肤病、接受抗凝药物治疗或存在凝血系统异常病史、合并肿瘤或其他影响患者预期寿命的疾病、外伤或手术史、优势手等。（二）物理检查• 整体：出现全身性感染或明显的营养不良、脱水或水肿，应进行治疗。症状改善，才可进行手术• 局部：上臂有无挛缩、肿胀、偏瘫、感染等• 动脉系统：双上肢血压、动脉弹性、动脉搏动、Allen试验。• 静脉系统：流出静脉的连续性和可扩张性(绑扎止血带后检查)、中心静脉是否存在狭窄征象。Allen试验：a.受检者握紧拳头；b.检查者双手拇指同时紧压其腕部的桡动脉、尺动脉；c.受检者松开拳头，其手掌因缺血现苍白色；d.解除对尺动脉的压迫，手掌应迅速（5s内）恢复红润；重复a-c步骤，解除对桡动脉的压迫，手掌迅速恢复红润，即Allen试验阴性，提示掌动脉弓交通良好。反之则为该试验阳性，禁止行前臂动静脉内瘘端端吻合。 （三）影像学检查• 上肢血管彩超：动静脉内径与通畅性、动脉血流量、动脉硬化程度、静脉可扩张性、静脉血管距皮距离。• 心脏彩超：左心室射血分数＞30%。• 计算机断层扫描血管造影：有的需要行上、下腔静脉CTV，评估四肢近端大静脉或中心静脉是否存在严重狭窄。• 数字减影血管造影：有的需要行国际指南指出对疑有中心静脉狭窄或明显外周血管疾病的患者可进行DSA检查，并可同时进行治疗，但需考虑造影剂对残余肾功能的影响。参考文献：1. LOKCE,HUBERTS,LEET,etal.KDOQIClinicalPracticeGuidelineforVascularAccess:2019Update[J].AmJKidneyDis,2020,75(4Suppl2):S1-S164.2. 中国医院协会血液净化中心分会血管通路工作组.中国血液透析用血管通路专家共识(第2版)[J].中国血液净化,18(6):365-81.汤日宁主任医师，博士生导师；陈晶晶、陆静硕士研究生东南大学附属中大医院肾内科东南大学肾脏病研究所

关于血管通路的选择，与旧指南推荐的“内瘘优先“原则不同，KDOQI最新指南着重强调根据“患者优先（patientfirst）“原则选择血管通路，并提出了“终末期肾脏病生存计划“的概念。终末期肾脏病生存计划是一种强调与终末期肾脏病共存的管理模式，旨在以终末期肾脏病患者为中心，由患者和慢性肾脏病管理团队共同参与，充分考虑患者的预期寿命、医疗状态、生活目标、个人偏好、社会支持等多方面因素，制定有针对性的肾脏病管理策略，从而最大程度地改善终末期肾脏病患者的个体预后。那么血管通路究竟有哪些呢？血管通路主要包括：自体动静脉内瘘(autogenousarteriovenousfistula，AVF)、移植物动静脉内瘘(arteriovenousgraft，AVG)、中心静脉导管(centralveincatheter，CVC)，中心静脉导管又包括带隧道和涤纶套的透析导管(tunnel-cuffedcatheter，TCC)和无隧道和涤纶套的透析导管(non-cuffedcatheter，NCC)血管通路建立的基本原则：（一)尚未开始但选择血液透析作为肾脏替代治疗方案的患者，腹膜透析患者转为血液透析或移植肾失功需要进行血液透析的患者：充分评估患者的整体预后1.1预后不良（例如预期寿命＜1年），可根据患者意愿建立AVG或CVC；1.2预后良好（例如预期寿命＞1年），推荐首选AVF，次选AVG，最后选择CVC作为长期血管通路。（新指南强调如果选择AVG，则应充分评估行第二次AVF的可能性。）（二）已经使用CVC进行血液透析的患者：充分评估AVF或AVG的可能性，有条件时建议转化为AVF或AVG。（三)使用AVF或AVG的血液透析患者发生通路失功：充分评估是否能够再次建立AVF或AVG，无法建立AVF或AVG的选择CVC；经评估后存在AVF成熟困难或可能延长CVC使用时间的高危因素，可考虑建立AVG，否则优选AVF。总之，血管通路是医生综合评估患者实际情况，医生主导，最好与患者共同讨论选择，前期有效的血管保护至关重要。参考文献：1.LOKCE,HUBERTS,LEET,etal.KDOQIClinicalPracticeGuidelineforVascularAccess:2019Update[J].AmJKidneyDis,2020,75(4Suppl2):S1-S164.2.尹彦琪，金其庄.肾脏病预后质量倡议：血管通路临床实践指南2019年更新的解读与探讨[J].中华肾脏病杂志,2020,36(07):560-7.汤日宁主任医师，博士生导师；陈晶晶、陆静硕士研究生东南大学附属中大医院肾内科东南大学肾脏病研究所

膜性肾病（MN）是一种具有不同病因的肾脏疾病病理组织学类型，常见于中老年患者，发病率高，而且伴随环境污染，这类患者发病率越来越高，甚至，年轻人也有膜性肾病患者不断被报道。临床主要表现为肾病综合征或无症状蛋白尿，病情继续发展，容易导致急、慢性肾功能不全和下肢静脉栓塞等并发症。利妥昔单抗（RTX）是一种特异性针对B细胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型单克隆抗体。近年来，利妥昔单抗逐渐用于膜性肾病的治疗中，取得了良好的疗效[1-2]。1、RTX治疗膜性肾病的机制是什么？其治疗机制是通过降低B细胞水平，减少循环抗体的产生，阻止肾小球上皮下免疫沉积物的形成，减轻肾小球滤过屏障的损伤，进而缓解MN[3]。RTX能够选择性地减少B淋巴细胞，既可抑制自身抗体的产生，又不具有非特异性免疫抑制的毒性[4]。2、什么类型的膜性肾病患者可以用？（1）抗PLA2R抗体阳性或阴性的MN患者均适用；（2）对于难治性MN患者RTX的疗效优于传统免疫抑制剂，可以提高肾病综合征缓解率，并且可以降低复发率；3、如何使用RTX？RTX治疗MN的治疗方案共有2种，分别为：RTX静脉注射，每次375mg/m2，1周1次，连续4周为1个疗程；RTX静脉注射，1g/次，间隔2周使用，共计使用2次为1个疗程。对上述两种使用方法，于治疗后第6个月时根据患者B细胞回升程度、抗PLA2R抗体水平、临床缓解情况决定是否再注射1次，其后每半年左右重复评估是否再注射1次。我们经验，选择2种方案中的折中方案，疗效不低于它们，且并发症少。4、RTX的安全性怎么样？RTX使用前应全面了解患者免疫状态，如已属免疫低下或缺陷状态应谨慎使用此药物。常规检测CD19、CD20和T淋巴细胞功能等检查。乙型肝炎病毒及结核感染者需要警惕发生疾病再活动等风险。在其他一些自身免疫病或淋巴瘤的长期随访中，RTX相较于其他免疫抑制剂安全性可能更优。RTX治疗发生的可能不良事件包括：输液相关反应（寒战、发热、瘙痒等）、感染、腹痛腹泻、脱发、血糖升高等。东南大学附属中大医院肾科，国家级肾脏病重点专科汤日宁主任医师，博士生导师；李永琪硕士研究生[1]北京大学医学部肾脏病学系专家组.利妥昔单抗在膜性肾病中应用的专家共识.中华内科杂志,2022,61(3):282-290.[2]KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)GlomerularDiseasesWorkGroup(2021).KDIGO2021ClinicalPracticeGuidelinefortheManagementofGlomerularDiseases.Kidneyinternational,100(4S),S1–S276.[3]KattahAG,FervenzaFC.Rituximab:emergingtreatmentstrategiesofimmune-mediatedglomerulardisease.ExpertRevClinImmunol.2012;8(5):413-421.[4]RemuzziG,ChiurchiuC,AbbateM,BruseganV,BontempelliM,RuggenentiP.Rituximabforidiopathicmembranousnephropathy[publishedcorrectionappearsinLancet2002Dec21-28;360(9350):2090].Lancet.2002;360(9337):923-924.