初钊辉医生的科普号

乳腺癌要怎么复查才能及时发现无症状脑转移呢？1、乳腺癌术后复查方案并非千篇一律；2、根据病理类型和危险因素3、制定针对性复查方案4、既要覆盖全面，又要有侧重点。

原创：初钊辉 复旦大学附属华山医院 8月10日有！当然有乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，上海乳腺癌的发病率每年约为新发68/10万人，远高于全国22/10万人的平均水平，与美国的发病率（93/10万）有接近趋势。对于这些工作压力山大，加班熬夜简直就是日常模式，还喜欢大吃特吃高脂食物的人群，更需要警惕乳腺癌敌军来袭。1. 是时候主动出击，打响乳腺保卫战了吗？中年人往往是一个家庭的中流砥柱，而我国乳腺癌发病年龄高峰正是45-55岁，恰逢这样一个上有老、下有小，勇挑大梁的年纪。中年女性尤其应该给自己提个醒，千万不要讳疾忌医哦！我们主动出击的胜算有多少呢？据统计，乳腺癌如果早发现、早治疗，5年存活率可高达98%，而晚期才着手干预治疗的，5年存活率可低至30%。还有些女性害羞、怕麻烦，觉得自己在家摸一摸，没什么问题就不去医院了。然而，国内外大规模的人群实践证明，仅仅通过自我检查（如触摸按压等）并不能提高乳腺癌早期检出率，因此定期至医院的主动筛查更为科学有效。因此，医生建议40岁之后，主动定期至医院筛查（检查具体时间不受经期影响），40-45岁1次/年；45-69岁 1次/1-2年；>70岁 2年1次，高危人群成年后，每年1次。若进行自我检查（如触摸按压等），请务必于月经来潮后第7-14天进行，因为此时的乳房受雌激素影响最小，受干扰最小。2. 哪些人是乳腺癌的高危人群？曾经得过乳腺导管不典型增生或乳腺小叶不典型增生或小叶原位癌的患者；曾因肺癌、食管癌或淋巴瘤等进行过胸部放疗的患者；可能携带乳腺癌遗传基因的正常人群。大多数人连自己的血型都不清楚，更何况高大上的基因。如何判断自己携带乳腺癌基因的可能性呢？目前乳腺癌比较明确的遗传基因为BRCA1和BRCA2。可通过了解自己的家族史来初步推断自己是否属于高危人群。首先了解自己的三级亲属。一级亲属：父母和子女之间以及兄弟姐妹之间，其相同基因为1/2二级亲属：一个人和他的叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母之间，相同基因为1/4三级亲属：表兄妹和堂兄妹之间，相同基因为1/8若三级亲属中有患过卵巢癌和乳腺癌（尤其是男性乳腺癌），尤其是发病年龄较轻（早于40~50岁），可在筛查时向医生说明，来推测你的遗传风险，必要时可行基因检测。男性不需要定期检查乳腺癌，但是男性患乳腺癌与基因遗传相关可能大，其亲属携带致病基因风险较一般人群高。3. 打仗就得有个称手的兵器，乳腺癌筛查的方法有哪些？筛查工具设备包括乳房X线（俗称钼靶）、超声、磁共振，前2种使用较为广泛。乳房X线不同于胸片，属于“软射线”，辐射量小，可忽略不计（孕妇除外）；乳房X线能检测出<1cm触摸不到肿块的恶性钙化灶，但是对于致密型乳腺或小乳腺不如超声有优势。因此有时2种结合可互为补充。磁共振灵敏度高，对于病灶比较隐匿的乳腺癌有优势，临床常作为超声和X线无法鉴别后的选择。因为价格昂贵，机器的普及性差，不作为首选筛查工具，但对于某些乳腺癌高危人群，强烈推荐。

那当然有些是有不良反应要换的，比如说有些病人吃了某一类药物，他可能那肝功能不好，换成其他体质的药物，他可能就不受这个影响。所以说我们通过换药物来，来甄别那你身体最适合哪种内分泌药物也是可以的。那另外还有些病人是这种内分泌治疗，治疗带来的激素降低而引起的，像这种我们说的一个像更年期症状，比如说潮热啊，多汗，或者是种手指关节早晨起来特别僵硬，有的时候是觉得特别明显，甚至有些失眠特别严重，一般的我们就像这种轻微的症状都可以这种生活方式的一个调节，比如说打打太极拳，活动活动手指关节，都可以去做一个调整。随着时间的延长，我们的身体会慢慢适应我们激素的一个下降的水平，不会那么难受，但是如果时间长了，比如说还是那么难受，换其他机制的药物，那这是一个副反应。那还有人特别关心的，比如说它莫西芬或托瑞米芬引起的子宫内膜癌的发生概率，大家都不想得第二个癌症，那这种的话发生率是非常低的，但是呢，有的时候随着年龄的增长，这种像子宫内膜癌，它的发生机会是有可能会升高的。或者是在你这种有不规则阴道流血的时候，通过刮宫刮风这个检查发现子宫内膜不典型增生，那这个可能会有一定的未来发生子宫内膜癌的风险。这个时候我们会跟妇科医生一起去沟通，如果觉得这个风险非常高，我们可以把它换掉，比如他莫昔芬类或者托瑞米芬换成其他的芳香化酶抑制剂，那这方面的一个顾虑就可以解除掉。

内分泌治疗在降低乳腺癌复发方面呢，有着极为重要的作用。我也一直强调内分泌治疗药一定要坚持吃。但是，长期服用内分泌药物也有可能引发子宫内膜的病变。它主要包括：1、子宫内膜息肉，这是最常见的；2、子宫内膜增生；3、最为可怕的是子宫内膜癌。所以，采用内分泌治疗的患者，通常每6到12个月，要复查一次妇科彩超。尤其是对于使用他莫昔芬和托瑞米芬的患者。如果子宫内膜厚度大于15毫米，就建议进行子宫内膜的活检。需要着重的强调一下，内分泌治疗所带来的生存获益是远远大于其发生子宫内膜病变的风险的。即便存在一些不良反应，内分泌治疗该吃还是得吃，千万不要随意停药。

内分泌的药物好像有很多种啊，我需要换吗？一般的内分泌治疗的话，有些是在啊快绝经的时候，有的时候先用2到3年的他莫昔芬或者托瑞米芬，到后面真正绝经了以后再去换芳香化酶抑制剂，比如说来曲唑、阿那曲唑或者依西美坦。那就是说，如果是这种本来就是医生就按计划换的，那是一个计划内的一个事情。这个是有临床研究的数据，就是可以这样做。也是疗效是啊，跟其他的一个选择同样的5年是差不多的。

内分泌治疗时间为什么这么长？是这样子的，我们临床上一般的内分泌治疗是啊，5年，而有些病人呢，需要延长内分泌治疗。那为什么要延长呢？主要是有一些高危因素，比如说淋巴结是阳性的，尽管手术把阳性的淋巴结切除掉了，但是淋巴结阳性意味着可能有些肿瘤细胞已经跑到水里，或者是把残留在淋巴管里。就说延长内分泌治疗能进一步降低它的一个复发风险，我们经常说我们的复发高峰在哪几年，我可能就是要考虑到你的时长要兼顾的。

今天我讲一下大家最不想听到的话题-乳腺癌脑转移，虽然大家谈之色变，但部分患者还是很有必要了解的。华山医院脑科领域在国内处于领先地位，而乳腺癌脑转移也是我擅长的特色领域之一。乳腺癌脑转移是指癌细胞通过血液或淋巴系统从原发部位逃逸，经过一系列的过滤和选择，最终到达并在脑部生长的过程。需要明确的是，并非所有的乳腺癌都容易发生脑转移。相对来说，HER2阳性乳腺癌和三阴性乳腺癌，通常具有较高的侵袭性和复发率，也具有较高的脑转移风险。有数据显示，乳腺癌一旦发生转移，HER2阳性转移患者最终有22%～36%，三阴性最终有15%～37%的患者会发生脑转移。发生脑转移常见于术后2～3年内。因此，针对HER2阳性和三阴性乳腺癌患者，我建议常规进行脑转移筛查。

要是怀疑前列腺癌骨转移了，就得赶紧做个全身检查，比如血液检查、骨扫描、穿刺活检，甚至PSMAPET-CT等，这样我们才能明确病情。一旦确诊骨转移，咱们就要进行治疗，包括内分泌治疗、化疗，还有针对骨转移的靶向治疗，疼得厉害了还要用镇痛药。这些治疗下来，骨头痛应该能得到缓解，也能控制病情发展。此外，平时一定要注意，别干重活，预防摔跤，因为骨转移容易骨折，那就更麻烦了。

2024年最新CSCO乳腺癌指南对HER2阳性乳腺癌的治疗做出了一些重要更新：1.针对曲妥珠单抗治疗敏感的患者，曲妥珠单抗+化疗联合吡咯替尼方案，以及曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗方案，两种方案都被提升为1A级证据。另外指南还推荐了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗皮下制剂。这种皮下注射的方式让患者用药更加方便。2.对于曲妥珠单抗治疗无效的患者，T-Dxd取代T-DM1成为一级推荐，T-DM1下调为二级推荐。3.对于TKI治疗失败的患者，二级推荐中的T-Dxd证据由2A提升至1A级别。4.针对新辅助治疗，指南明确了双靶联合治疗的核心地位，6周期THP（多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）方案提升为一级推荐，更能保证患者的足疗程治疗。4周期THP下降为二级推荐。5.在辅助治疗部分，如果患者在接受新辅助治疗后实现了完全病理缓解（pCR），建议继续沿用之前的靶向治疗方案；对于没有实现pCR的患者，I级推荐的T-DM1证据由1B调整为1A，III级推荐中新增后续强化奈拉替尼治疗。

2024年最新CSCO乳腺癌指南专门针对HER2低表达乳腺癌这个类型做了进一步的细分说明：首先，它明确了HER2低表达的定义，通常指的是IHC1+或IHC2+且FISH阴性的乳腺癌。然后，咱们来看看不同类型的HER2低表达晚期乳腺癌怎么治：-对于激素受体阳性的朋友，如果还没用过CDK4/6抑制剂的话，那么先用内分泌治疗加上CDK4/6抑制剂，这是最优先的一线方案。-如果已经用过CDK4/6抑制剂，若经济条件许可，T-DXd可作为二线治疗的优选；同时，化疗或其他内分泌治疗也是可行的选择；戈沙妥珠单抗是后线治疗的推荐选项。而对于激素受体阴性的晚期乳腺癌：-首先按照治疗三阴性乳腺癌的方式来，主要是化疗，部分人群可化疗联合免疫治疗；-如果一线治疗效果不佳，若经济条件许可，ADC药物如戈沙妥珠单抗或T-DXd是优选方案，否则其他化疗也可以选择。