上海市华山医院肿瘤科科普号

2024年最新CSCO乳腺癌指南对HER2阳性乳腺癌的治疗做出了一些重要更新：1.针对曲妥珠单抗治疗敏感的患者，曲妥珠单抗+化疗联合吡咯替尼方案，以及曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+化疗方案，两种方案都被提升为1A级证据。另外指南还推荐了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗皮下制剂。这种皮下注射的方式让患者用药更加方便。2.对于曲妥珠单抗治疗无效的患者，T-Dxd取代T-DM1成为一级推荐，T-DM1下调为二级推荐。3.对于TKI治疗失败的患者，二级推荐中的T-Dxd证据由2A提升至1A级别。4.针对新辅助治疗，指南明确了双靶联合治疗的核心地位，6周期THP（多西他赛+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）方案提升为一级推荐，更能保证患者的足疗程治疗。4周期THP下降为二级推荐。5.在辅助治疗部分，如果患者在接受新辅助治疗后实现了完全病理缓解（pCR），建议继续沿用之前的靶向治疗方案；对于没有实现pCR的患者，I级推荐的T-DM1证据由1B调整为1A，III级推荐中新增后续强化奈拉替尼治疗。

问：医生，我ER为90%、PR为20%、Ki-67在40%，要不要打肚皮针呢？答：我先来解释下，肚皮针最重要的作用，就是抑制卵巢功能，降低乳腺癌患者体内雌激素水平。你是ER，PR高表达，说明你是内分泌

对于激素受体阳性的乳腺癌患者来说，内分泌治疗的药物选择和治疗周期都很关键。而治疗时间长短关键在于综合考虑患者本身的复发风险。虽然5年是一个基本的治疗周期，但实际上每个患者的情况都不同。例如患者肿瘤较大、年轻且有淋巴结转移，或组织学分级较高，则复发风险相对较高，5年的治疗可能不够，需要延长。具体延长到8年还是10年，则还要综合考虑淋巴结转移数目等因素

肿瘤患者的免疫力往往比较低下，也会出现发热啊，喉咙痛，咳嗽等等不适，一检测下来，也中招了，有流感病毒、支原体，甚至合并细菌感染等等。那肿瘤患者就懵了，不知道要不要抗感染治疗，抗肿瘤治疗有怎么办呢？哪个先，哪个后呢，是否能一起进行呢？今天呢，作为肿瘤内科医生的我，就来帮大家答疑解惑。首先，第一，急症优先，当然要先更积极的抗感染治疗。对肿瘤患者来说，比一般的普通人，要更积极的抗感染治疗。。。。。

针对前列腺癌的PSMA-PET/CT检查是一种新型的检查方法，具有以下几个方面的作用和优势：第一，可以较临床上用的CT和MR更早发现有无周围淋巴结或远处的骨转移，筛选出真正早期可手术，以及并不早期不适合手术的患者。第二，对于已经做过手术若干年后PSA升高的患者，若怀疑复发，可通过PSMA-PET/CT检查，较早地确认是否复发以及检出复发转移部位。近年来，随着新型PET放射性示踪剂的不断涌现，前列腺癌骨转移的检出和治疗更及时。同时，随着更多内分泌药物和骨靶向药的不断创新，前列腺癌骨转移的治疗效果也有了很大的提高。许多患者经过治疗，降低了骨折或截瘫的风险，延长了生存时间，提高了生活质量。

前列腺癌、乳腺癌骨转移等患者的福音来了：骨靶向药地舒单抗自2024年1月1日起纳入医保，120mg每4周1次皮下注射，更好地治疗骨痛，降低骨折和瘫痪风险，对肾功能没有明显的影响。怎么发现骨转移呢？一般有骨扫描、CT、MRI等方法。另外还有前列腺癌PSMA-PET/CT检查，可以提高骨转移的确诊率，但费用较高，不过目前也有不少类似项目的临床研究，可以咨询参加。

为什么部分患者说前哨淋巴结活检为阴性，但后面发现腋窝淋巴结已经转移了呢？除了癌细胞本身具有的转移隐蔽性特点外，影响前哨淋巴结活检检出率的因素有很多，包括患者年龄、肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤病理类型、手术医师的经验等，所以检出率并不是100%稳定。当然，前哨淋巴结活检技术是已经被证实较为成熟可靠的技术，这个技术的应用在外科发展史上，特别是乳腺外科史上是具有里程碑意义的事件，他让很多乳腺癌患者避免了腋窝淋巴结清扫手术。据统计，40%～70%的乳腺癌患者没有腋窝淋巴结的转移，这就意味着常规进行腋窝淋巴结清扫，对大多数早期乳腺癌患者没有治疗的意义，反而有很多并发症的发生，如患侧上肢淋巴水肿、上肢疼痛、肩部活动受限、手臂感觉麻木等，严重影响了患者治疗后的生活质量。目前的共识是当前哨淋巴结活检是阴性时，不需再进行腋窝淋巴结清扫术，因为前哨淋巴结是最早可能发生转移的淋巴结，理论上如果前哨淋巴结没有转移，那么腋窝淋巴引流区的其他淋巴结也不会出现转移。但当前哨淋巴结是阳性时，需进行腋窝淋巴结清扫术以进一步控制肿瘤的转移。

我的乳腺癌严重吗？几乎每个患者都会有这样的问题。今天我给大家讲一讲，如何判断你的乳腺癌严重不严重：第一看分期，乳腺癌分1期，2期，3期，4期。原位癌基本都可以治愈；1、2期属于早期，治愈率很高，一般可达95%以上；3期为局部晚期，还是有很多患者可以得到手术和治愈的机会的；4期为晚期，主要有骨转移、肝转移、肺转移和脑转移等；其中骨转移除了对生活质量影响大一点外，一般不会对生命造成直接影响；肝/肺/脑转移，其治疗目的主要是提高生活质量，延长生存期。我们也不要灰心，随着医疗水平不断进步，长时间带瘤生存的患者也越来越多。第二看分型，乳腺癌分激素受体阳性，HER2阳性，三阴性等。分型严重不严重，其实主要是和我们有没有更好、更多对应的治疗手段有关。目前激素受体阳性型可选治疗手段较多，相对好治一点，三阴型治疗手段相对少一点，但现在也有改观。比如对于HER2低表达的三阴乳腺癌，就有机会使用DS-8201治疗，相信这类药物会不断涌现。第三看分化和一些参考指标。分化程度分为低分化、中分化、高分化。低分化恶性程度高，对应我们组织学分级的3级。高分化恶性程度低，对应我们组织学分级的1级。还有Ki-67，一般分值越高，肿瘤增值越快。总的来说，我们一般通过以上三个步骤，基本上可以综合评估你的浸润性乳腺癌严重不严重，好不好治。但具体的治疗方案和治疗手段，要尽早和你的医生沟通，争取早治疗、早康复。