周耀东医生的科普号

在临床上，很多肺癌患者，或者肺部小结节怀疑恶性可能要做手术的患者，对于术前自己到底应该要做什么并不是很了解，甚至感觉很懵，当然听说自己要手术，心情很紧张是完全可以理解的，但是要真正听好手术医生的建议，完全理解去做，并不是每个患者都能做到，在这里，周医生就几个常见的注意事项给大家总结归纳一下。相信医生：对医生的信任感是治病的前提，如果你愿意把生命交给这个医生，你就应该充分相信他。心态：良好的心态有利于病情的恢复，这是大家都知道的事，但是说起来容易，能放松的没几个，但是如果你换个角度想，虽然这个病考虑是恶性要开刀，但是能有机会开刀不是一件好事吗，因为很多患者连开刀的机会都没有；也许这样想，感觉会好些，术前良好的睡眠，尤其是手术前夜，还是比较重要的。询问病史和术前检查：入院后术前时间会有管床医生过来询问病史，体格检查，然后安排一些检查，患者与家属应该和管床医生充分沟通，简洁扼要的讲述自己疾病过程，尤其对于自己其他部位的手术史，其他疾病史，正在服用什么药物的情况都要详细说明，这些对于手术都有参考意义；自己的做过的检查要告诉医生，拿给医生看，管床医生看过后，会根据你做过的检查安排需要的检查，各个医院略有不同，一般而言，术前一般需要检查包括：血尿便的检查，心电图，肺功能，心超，平板运动，胸部CT，头颅磁共振，气管镜，骨扫描等，根据病情情况会安排。这里面有的快有的慢，不要催促医生，医生会安排，你要知道有些快慢医生也决定不了。戒烟：对很多男性患者而言，这点很难，但是这点必须做到，严格来说必须戒烟两周才可以手术；这里说的严格，我经常对患者说，最好烟味也不要闻，不严格戒烟的患者，术后肺部并发症发生率较其他人高3-5倍以上，很多患者对此不以为然，但是严重术后肺感染，窒息都是会致死的，不能开玩笑，这点需要自身努力，患者家属配合。肺功能锻炼：术前肺功能的评估对于手术术式的选择很重要，术前拥有越好的肺功能，客观来说，恢复和抗手术打击能力就要比别人强。所以我会对我所有患者要求无论男女老少，术前都要常规进行深呼吸锻炼，爬楼梯锻炼，吹气球锻炼等，有备无患。咳嗽咳痰：有患者说，这也能算一项准备吗？说对了，从我管理过患者看，很多人术后不会咳嗽,咳嗽是手段，咳出痰才是目的；当然有一方面是由于术后疼痛，但大多数人就是不会咳嗽咳痰。这其实是我们胸外科医生术后管理的难点，你不能咳痰，痰在肺里面就会感染，那什么药物都没有用，学会咳嗽咳痰至关重要。营养：术前营养没有特殊要求，强调高蛋白的食物，营养情况一直差的患者，一般情况应该有所补足后再手术。其他疾病：术前合并其他疾病的患者应该治疗结束或者控制平稳再手术，比如糖尿病，高血压，贫血等。备血：以上海为例，60岁以下的患者，如果是上海当地患者，医生一般会常规让你去户口所在区域血站，交押金备血，这件事由患者或家属完成即可，必须要完成。费用：各个医院的固定不太一样，医保和自费费用术前要缴纳的费用也不太一样，医生在谈话时会大致说明手术的术式及需要的费用，配合医生的工作，有的时候会节约不少时间。 术前谈话：一般患者本人是回避，因为谈话往往说到很多并发症和风险，有的患者听了后会很害怕，影响心情，但是因人而异，有的患者很想知道细节，也无不可。肺手术的术式一般分为开放和腔镜或者机器人手术，每种手术各有指征，医生会给出自己的建议，有的时候也会听取患者的意见；这里面每个患者情况不同，不能一概而论，一般而言对于一些比较小的结节，比较早期的肿瘤，都是胸腔镜或者机器人完成，不要去纠结一孔两孔三孔的问题，你来手术第一重要是安全彻底的切除肿瘤。以上就是简单的注意事项，最后祝愿所有的手术患者平平静静进手术室，平平安安出手术室，放松心情，去睡一觉并就好了，相信医生，相信自己。本文系周耀东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

患者手术做的很成功，恢复也很好，胸管拔除后没有明显不适后一般当天下午或者第二天早晨就会出院回家了。患者离开医生护士的密切照顾，突然回家心里难免有点不踏实，我一般会很细致的跟患者告知，大致要注意几点：1.伤口：一般3-4天左右伤口换药一次，尽量不要出汗，纱布不要掉落，伤口不要碰到水，拔管的伤口拆线要稍晚点，一般可以两周左右拆线。注意：有些患者出院后放胸管的伤口会流出淡黄色或者淡红色血水，往往咳嗽时会喷出来，不要太紧张，如果不太多，可以不处理，伤口消毒护理就可以，如果每次咳嗽都会出来水，甚至有气过声音，则应及时找医生就诊。另外，伤口发现流脓红肿应及时就医。2.饮食：回去后饮食没有特殊禁忌，对于西医而言，饮食无特殊忌口，一般以清淡有营养食物为佳，增加新鲜瓜果蔬菜的食用，易于消化吸收的鱼类，肉类均可食用，量以七成饱即可。注意：对于乳糜胸的患者出院后应在医生指导下饮食，有可能继续需要无脂饮食，主要进食水煮菜类，蛋白，不进食任何油类。3.活动：出院后强调适度运动，比如深呼吸锻炼，咳嗽咳痰，慢走，不要进行剧烈活动，如无特殊要求，不建议卧床。注意：适度活动不要走极端，既不要不动，害怕伤口，害怕劳累；也不要过度运动，造成疲劳以及肺多度劳累4.其他：有出院带药，应该遵医嘱服用结束；各家医院出院一般有早晚，大多在正式病理报告前出院，注意出院后拿好正式病理报告，如果疑问再找医生咨询，一般第一次复查在3个月左右，之后是6个月，9个月，1年，希望您能每年复查一次，检查结果无殊。本文系周耀东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

医生通知你出院了临床工作中有个非常基本的话题就是病情后期拔了胸管后医生会让出院，很多病人预感到自己恢复的还不够理想，甚至觉得还没有恢复到原来的状态，有的时候也许还很疼痛，没什么力气，医生就让自己出院，于是病人就会犯嘀咕是不是太残忍了，这是不是不对的？其实这是个非常经典的问题。首先，在一些大的医院，术后恢复到和原先进院时没有手术过的感觉，这是不太可能得。为什么医生还让你出院呢，客观来说这个和两方面有关系，第一个，是主要的一个，就是快速康复，快速出院。现在的微创手术，微创的核心目的是加速术后康复的速度，减少病人住院时间。所以术后没有特殊禁忌的情况下，应该是早下床，早活动，这个我在之前的术后要求中提到过。我们都知道，人是有惰性的，就像小朋友一样，早期他不会愿意学习和读书，因为那是个枯燥和耗神的事情，但是读书和学习却是必须要做的。病人也是这样，术后疼痛、乏力、各种不舒服，特别是疼痛，胸管没拔之前更加明显。尽管如此，在充分镇痛的情况，还是要咬咬牙，克服困难，坚持一下就会发现，良性循环，咳嗽活动人都不会不舒服和痛，但是只要你做了，一般到了术后第二天会明显改善，肺张的好，拔管早，疼痛更减轻。另外，早下床活动，还有个更重要的原因，就是减低下肢静脉血栓发生的可能性。下肢静脉血栓引发肺栓塞是术后一个严重并发症，死亡率很高，没有特殊要求下，我们都会要求病人术后第一天就下床，不舒服、乏力也要下床，至少站立，相对于忍受这种不适，这要比出现肺栓塞要轻多了。在医护人员要求的情况下，多咳嗽，早下床活动都是快速恢复的首要条件，恢复的快，出院就会早，病情周期也会明显缩短。胸外科医生判断出院的基本逻辑在于病人一般情况，胸腔引流量和血的指标，但是这个考量和患者自身的感觉会有一定的出入，这也是正常的，你在和医生沟通之后还是要充分相信医生的判断，当然现在有的医院也会对术后有康复要求的患者专门去康复科或者康复医院，这也是对病人后期康复要求的一种补充。手术医院是主战场，尤其一些比较大的医院，大的问题解决就会让患者出院，慢慢休养。当然，也不是每个病人出院后都一定平平安安，有的病人出现问题，比如皮下气肿，发热，切口问题，这些都可以在后续的随访或者联系医院和医生中解决，医生让患者出院，不是百分百保证，医学真实世界中没有百分百的概率，但是从医生的经验来看，那是大概率的都不会有问题或者问题在可控范围之类就会让患者出院了。第二个原因，有的医院病人非常多，大量需要手术的病人在等待，床位紧张有限，在主要问题解决的情况下，会让病人出院或者去康复医院继续休养，也是为了能给别人早一点手术的机会，但是你要相信，这一切一定都是建立出院病人安全的前提下。总结下来，医生让病人出院，是在充分考量患者病情恢复的基础上做的判断，你要相信，医生叫你出院，绝对不会是随意提出的。我们都知道，医院是交叉感染非常多的地方，人来人往，带来很多细菌病毒，要论环境肯定没法和家里比。患者听到出院的通知应该是高兴的，有不舒服可以和医生沟通，建议还是遵从医嘱，要想恢复的快，总要有个人push一下，push当时你不理解，但是你真的恢复好了，你发现严格的医生就像严师出高徒一样，总是会带来恢复最快的病人。遵从医生的要求，多咳嗽，早下床，良性循环，早出院，忐忐忑忑入院，平平安安出院，是大家共同的心声。

最近开了一个手术病人，一直拖着病情，当然，因为家里有人是医疗相关专业的，倒也没有忘记这个结节的事情，只不过看了不少医生，说法不一，有随访的，有建议手术的，有建议可以随访可以手术的，患者莫衷一是，本身有点紧张，讳疾忌医，工作繁忙，一直在拖和等待。到我这里观点就是建议手术。  我一直觉得给患者的建议是应该分析和讲解所有可能，让患者选择，但是患者本身是缺乏医学知识，加上有的人本身是犹豫性格，很难抉择；因此医生的话语应该带有一定的倾向性，或者直接告诉患者怎么选择都不错，也就这两种方案。回到我这个病人，他最终结果是至少微浸润腺癌，腺癌不除外，所以做的段切，清扫了淋巴结，开的时机刚好，甚至还可以早一点。但是有的时候我们反过来想，如果他再等个一年两年，那恐怕就要做肺叶，总体5年生存也很难说了。这使我想到，很多门诊来的患者，都很犹豫，因为我们国家关于肺结节的这个话题，科普做的不错，专家共识也有，但是还是很有分歧，无论内科、外科、肿瘤科，不同医生倾向不太一样。客观说，选择手术时机，选择手术窗口期很重要。年轻一点的人略偏“激进”，年年纪大的略偏保守，都不错，当然具体情况要具体分析。有点我相信，医生的话不能说绝对了，绝对没问题，或者绝对要立即做，都不应该由一个科学培养的临床医生说出来，详尽分析，陈述利弊，说出个人倾向，由患者决定，是医患沟通的良好方式，也是需要遵循的一般道理。

淋巴结清扫是肺癌根治术中重要的组成部分，彻底的淋巴结清扫不但有利于肺癌的分期，而且对患者的生存获益。随着老百姓对肺癌科普知识的了解加深，很多患者以及家属在术前谈话中要问到我这个问题，例如“我这个手术要不要清扫淋巴结”，或者“我这个手术要清扫多少淋巴结”，今天我就结合我们中心的研究简单来回答一下这个问题。一般说来，淋巴结清扫目前主要有系统性淋巴结采样和选择性淋巴结清扫两种思路，选择性清扫可能会低估4%的纵隔淋巴结转移率。因此，目前还无法成为早期肺癌的标准治疗方式。选择性纵隔淋巴结清扫策略旨在清扫有肿瘤转移淋巴结，同时最大限度地保留具有潜在免疫功能的正常纵隔淋巴结。因此，精准预测肺癌纵隔淋巴结转移规律，是施行选择性纵隔淋巴结清扫策略的重要前提。有日本学者提出肺叶特异性选择性纵隔淋巴结清扫策略，即上叶的肿瘤不清扫下纵隔淋巴结，而下叶肿瘤不清扫上纵隔淋巴结。但其他研究发现，上叶肺癌下纵隔淋巴结转移的发生率为4.1%，而下叶肺癌转移至上纵隔淋巴结的概率高达12.6%，说明此方案仍有一定缺陷。另外，通过CT及PET/CT术前对淋巴结分期的准确性也不理想。基于此，我们中心在2749例系统性纵隔淋巴结清扫的浸润性非小细胞肺癌患者中，总结出基于肿瘤肺段特异性部位、影像学特征及术中冰冻病理的纵隔淋巴结转移规律，并提出了6条基于影像和病理特征的个体化选择性纵隔淋巴结清扫策略。（1）影像表现为实性成分比例≤0.5的磨玻璃成分为主型肺癌没有纵隔淋巴结转移，无需行纵隔淋巴结清扫；（2）术中冰冻诊断为原位腺癌/微浸润腺癌/贴壁亚型肺腺癌的患者没有纵隔淋巴结转移，无需行纵隔淋巴结清扫；（3）肿瘤位于肺上叶尖段的患者无需行下纵隔淋巴结清扫；（4）肿瘤位于肺上叶，且肺门淋巴结阴性，无脏层胸膜侵犯，无需行下纵隔淋巴结清扫；（5）肿瘤位于左下肺背段，且肺门淋巴结阴性，无需行4L组淋巴结清扫；（6）肿瘤位于左下肺基底段，且肺门淋巴结阴性，无需行上纵隔淋巴结清扫。为进一步验证该策略的临床有效性，我们进行了前瞻性的的研究发现证实了上述6条选择性淋巴结清扫标准均达到100%的准确率。该研究成为验证肺癌选择性纵隔淋巴结清扫策略有效性的前瞻性临床试验，发表于JThoracOncol，目前尚未见有类似文献报道，这为肺癌患者接受选择性淋巴结清扫提供了重要证据支持。JThoracOncol杂志同期配发社论标题为：“选择性纵隔淋巴结清扫：精准医学时代的精准术式”。我们仍然需要进一步大样本长时间的随访研究，但是该清扫的清扫，不需要清扫的就不请扫，从而减少患者创伤，节约手术时间，最大程度的使患者受益，符合精准医学的基本精神。

今天和大家分享一下我和患者以及家属的肺癌术前谈话，我一直觉得术前谈话很重要，需要有详有略，需要针对不同文化的患者家属或者患者进行语言的设计和逻辑的调整，毕竟，谈话的目的是要让患者或者患者家属了解手术为什么做，怎么做，会有什么样的术中、术后甚至远期风险。术前谈话不是一种形式，也不是一种责任的推卸，这是门诊之后的一次手术前的深入交流和预判，其实具有非常重要的作用，这是医患之间第一次互相触及心灵的沟通。我通常会平稳的语速和患者或家属交流，大多数时候我会让患者留在房间里，因为患者本人听到谈话内容，有人会惴惴不安，手术前觉都睡不好；当然，也不尽然，有的患者对避开他的谈话会持怀疑态度，甚至觉得隐瞒病情，所以我会通俗的讲：你要听吗？听了紧张吗？征求患者本人的同意是否参与。谈话的内容个体有差异，我不一一叙述，大致的流程总归是结合患者的病情、自身特点以及基础疾病，告知为什么要开刀，怎么开刀，可不可以替代治疗等。重点依然是术后的并发症，我会几乎把我从医这么多年的遇到的常见，少见，罕见的并发症告诉患者，因为就算低概率的事情被患者撞到了还是一半对半的概率，不可轻视。具体的细节不在这里赘述，我只简单说说我谈话的核心内容，也就是对于患者家属陪护最需要注意的事情，“三多一少”。1.多咳嗽。这是肺术后的核心内容，贯穿整个术后恢复期，除了医生特殊交待，99%的患者都必须咳嗽好。我经常跟患者讲，要想恢复快，痛苦少，拔管快，就是多咳嗽，促进肺的膨胀，促进咳痰，预防肺不张和肺感染。所以，我通常是要求醒着的时候，一小时10次，患者家属监督完成。然而，患者术后疼痛，恶心，乏力，都会有惰性，所以需要有人鼓励和督促，事实证明，那些完成的好的患者就是肺部并发症少。2.多活动。术后早期早下床是减少例如肺栓塞的重要手段之一，同样是惰性原因，除非医生特殊交待，我们要求患者术后第一天都要下床，当然，量力而行，不要求走很多，哪怕站站也是好的。通常来说，术后第一天要求2次，术后第二天要求4次。患者及其家属经常用管子多，不方便作为惰性不下床的借口，实则是错误的，真的不能下床，医生会特别嘱咐，否则都应该早期积极下床，下床活动之前把各种管子收拾好就可以。3.多进蛋白。主要是指增加营养，肺癌手术对血、组织、蛋白消耗很大，需要各种补充，医生把握的原则是能进食的以自己补充为主。患者总有一种言论，尤其是前几年，要求医生补充所谓的“营养液”，其实没有所谓的营养液，对于能吃能喝的患者我们不会给与更多的糖和脂肪乳，我们可能会发现蛋白比较低的患者，在热量给足的情况下，用点白蛋白。然而，绝大多数患者都是需要自己进食，促进康复。术后患者可能低热，头痛，胸闷，恶心等不适，影响食欲，需要克服困难，增加营养，加速恢复。4.少吃油腻。肺癌根治术伴随有纵隔淋巴结的清扫，油腻食物的摄入会增加淋巴液的渗出，甚至乳糜胸发生可能，所以术后我们经常告诫患者，尽量少吃油腻食物，但是大家对油腻食物的定义往往有偏差，大肥肉好理解，各种肉汤，鸡汤等等就概念模糊了。其实，各种汤内含有脂肪量也很高，应该避免。如果一旦发生了乳糜胸的情况，胸管流出的是乳白色浑浊液体，那医生就会告诫患者严格无油饮食，白粥，蛋白都要漂洗过才能吃，白煮的蔬菜，甚至会禁食静脉补液。三多一少是共性的原则，尚且需要在医生特殊嘱咐下，也不可教条，千篇一律，我经常跟患者说，听医生的话，总归不吃亏。

这份“单中心恶性肿瘤患者生存报告”覆盖乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、肺癌等10余种肿瘤患者的生存情况。10年来，不少种类的肿瘤5年总生存率明显提升。 复旦大学附属肿瘤医院今日发布一份肿瘤患者生存报告显示：2008年至2017年在该院确诊为恶性肿瘤并接受住院治疗的20余万肿瘤患者，经长期密切随访， 3年和5年的总生存率分别达到77.4%、71%，整体生存情况可以与欧美顶级肿瘤中心媲美。 这份“单中心恶性肿瘤患者生存报告”覆盖乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、肺癌等10余种肿瘤患者的生存情况。10年来，不少种类的肿瘤5年总生存率明显提升。肿瘤医院院长郭小毛教授说，这一成绩，很大程度上得益于规范化治疗理念、诊疗技术发展。 以首诊在肿瘤医院的乳腺癌患者为例，2013年-2017年，患者5年总生存率达90%以上，显著高于2008-2012年的88.2%。胰腺癌领域，胰腺外科团队创新“乳头状残端封闭型”胰肠吻合新方法，将术后胰瘘率从国际平均水平15%降至9.6%，显著改善患者预后。 食管癌团队则首次证实“右胸入路”可更彻底清扫淋巴结，术后患者5年生存率达63%，其中无淋巴结转移患者5年生存率可达73%，远高于国内外前沿水平。前列腺癌手术方法将国外先进治疗理念与国内解剖特征融合，患者5年生存率达82.6%。大肠癌腹膜转移患者，通过高质量减瘤手术联合腹腔热灌注化疗、全身化疗，5年生存率突破“零”的瓶颈，可达30%以上…… 自2005年起，肿瘤医院在全国范围内率先开展了肿瘤单病种多学科综合诊治模式，由首席专家领衔，涵盖外科、内科、放疗、病理、影像、中西医结合等多个学科专家。疑难肿瘤病例会被纳入到定期举行的多学科讨论当中，由多个学科的专家们根据患者病情综合判断，给出个性化的治疗方案。至今肿瘤医院已经有14支单病种多学科团队，基本覆盖常见的恶性肿瘤瘤种。多学科团队，为患者提供综合治疗方案，带来更多生存希望。 如今这种多学科综合诊疗模式“再升级”。郭小毛教授介绍，新运行的肿瘤医院（浦东院区），新开设多学科综合治疗病房，实体化运行“以疾病为中心”的肿瘤多学科综合治疗模式，打破以往以单科“辖区式”病床管理，在同一病区容纳了外科、内科、放疗等多个学科，实现多学科物理空间高度整合。此外，基于综合治疗病房，医院还将开展多项临床试验，多聚焦于难治性肿瘤治疗方案、创新药物研发等前沿研究，为更多患者带来福祉。 专家最后提出，生存报告也证实，防癌抗癌关口前移，可有效减少肿瘤致死率，建议市民40岁以后每年定期防癌体检，实现早诊断、早干预、早治疗。

全球范围内，肺癌仍然位居肿瘤发病和死亡的第一位；2018年全球肺癌新发2,093,876，死亡人数1,761,007，占所有肿瘤死亡人数的近五分之一（18.4％） [1]。国内情况大致相同，从最新国家癌症中心统计数据表明，肺癌占据我国恶性肿瘤发病男第一，女第二的位置；2015年发病人数为78.7万；其中，男性新发病例约52.0万，女性26.7万；2015年肺癌死亡人数约为63.1万例，死亡率为45.87/10万[2]。无论是国内国外，如此高的死亡率最重要的一个原因还是不能做到早发现、早诊断和早治疗：有数据表明57%的患者发现时已经是晚期[3]。所以肺癌的5年总体生存率只能维持在大约14-18%[4]，但是I期患者的5年生存率却可以达到67%以上[5]。因此，肺癌的早期筛查、早期诊断的重要性不言而喻。一、 高危人群肺癌筛查的现状 肺癌的早期筛查方法经历了上世纪五六十年代的胸片（CXR）和痰脱落细胞，到七十年代的支气管镜，一直到后来九十年代的低剂量螺旋CT等缓慢的发展过程。最早的筛查研究可追溯到1960年的英国伦敦肺癌研究计划，结论是CXR可以早发现肺癌，但是无法降低死亡率。1993年美国的PLCO（Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Cancer Screening Trial）队列研究也得到了类似结果[6]。直到2011年，美国国家肺部筛查试验（NLST）的初步结果得以公布：与CXR相比，应用低剂量CT（LDCT）作为筛查方法，高危人群的肺癌死亡率下降了20％[7]。另外，荷兰的NELSON 研究表明接受LDCT筛查的男性肺癌死亡率降低26%， 女性肺癌死亡率降低61%[8]；并且今年初再次在新英格兰杂志发表10年随访研究结果：对于高危人群，接受CT筛查者的肺癌死亡率明显低于未接受CT筛查者[9]。如此振奋人心的研究结果，使得LDCT筛查在全球普遍开展。我国也于2009年在国家医改重大专项“农村癌症早诊早治”项目中将肺癌纳入试点，启动了我国肺癌高危人群筛查工作。目前已涵盖6个省/直辖市的11个肺癌高危人群筛查项目点，每年在20,000多肺癌高危人群中开展了肺癌LDCT筛查[10]。但是，问题依然存在，因为能够从肺癌筛查中获益的人群是经过筛选的，即所谓的高危人群。高危人群的定义是指年龄在55至74岁之间，吸烟指数(pack-year)30包年或过去15年内戒烟的既往吸烟人群。那么在此范围之外的人群，即非高危人群，是否能从肺癌筛查中获益呢？二、高危人群肺癌筛查存在的问题 2013年，Kovalchik等学者在新英格兰杂志发表一篇文章，通过对肺癌人群危险度分层研究发现，非高危人群的死亡率并没有下降，即并不能从现有的肺癌筛查手段中获益[11]。不仅如此，以NLST的高危人群筛查标准，在Barbara等人研究的1046名曾经吸烟者中，40%的人没有达到国家肺癌筛查试验年龄的要求，20%的人没有30包年以上的吸烟史，30%的人在诊断前15年就戒烟了，由此认为他们不适合筛查。而事实是，以这样的标准至少要漏掉50%需要筛查的人[12]。因此，NLST的筛查标准不但存在明显的局限性，最关键的是无法覆盖非高危人群。而在这些人群中占有主体比例的是不吸烟人群，他们罹患肺癌的流行病学，发病机制，病理生理都与吸烟型肺癌是完全不一样的[13]。因此，不同的人群所应该实施的筛查策略也不应雷同。所以，我们亟需一套不同的策略来应对非高危人群的筛查，其目的只有一个，降低非高危人群的肺癌死亡率。三、非高危人群肺癌筛查的必要性 反对非高危人群筛查的一个核心研究是2013和2014年分别在新英格兰和Plos Med上由Martin团队发表的，主要是基于PLCOm2012和PLCOm2014两个肺癌风险模型的研究而得出的结论[14,15]。即：不吸烟者不需要筛查，尤其亚裔人群中，有无吸烟史罹患肺癌风险无差别，更不需要筛查。因为预防1例肺癌死亡所需筛查的非高危人群数是5276人，而高危人群只需要筛查161人，所以研究认为非高危人群筛查耗时耗力，效能太低，为了追求最大的成本效益比，不应该进行筛查。但是，这个研究存在一个最大的偏倚：这个模型的人群主要是高加索人，亚裔人群只有2000，且其中只有7人罹患肺癌，说服力太有限。因为亚洲的非高危人群肺癌人群呈现了完全不一样的发病特点。1、非高危群人肺癌的独特性 作者所在的研究中心做过两个临床研究，第一个是从2013年8月至2014年8月，在上海市闵行区几个社区对11,332名参与者进行LDCT筛查。与吸烟者159.06/10万相比，非吸烟参与者中原发性肺癌的发生率为336.97/10万[16]。第二项研究是2012-2018年间通过LDCT对来自中国不同地区的六家医院（上海三家，山东一家，江苏一家，广东一家）的8,392名医院员工进行的定期健康检查[16]。 女性的肺癌检出率明显高于男性（2.5％vs 1.3％，P = 0.001）。 同样，非吸烟者的检出率也比吸烟者高（2.2％vs 1.4％，P = 0.092）[17]。 不仅如此，上海市疾病预防控制中心发布的数据也支持了这些发现[18]。年轻不吸烟女性肺癌发病率显著上升[16-18]。日韩国家的的一些研究也和我们具有类似的结果[19,20]。 也就是说，非高危人群的肺癌发病率并不低，因此，至少在亚洲，非高危人群肺癌高发的程度需要引起重视并且给与妥善的预防和筛查。2、非高危群人肺癌的异质性 Detterbeck根据肿瘤生长率的巨大差异提出以“惰性(indolent)”，“低侵袭性(less agreesive)”和“侵袭性(agreesive)”这三个词来描述各组肺癌[21,22]。这种分类，可以加深对肺癌生物学行为的了解，并有可能制定出更有针对性地筛查方案。肺癌筛查的普遍开展必然不成比例地检出了这三型肺癌，尤其会较多发现诸如低侵袭性和惰性这样生长较缓慢的肿瘤，因为这些肿瘤无症状存在的时间更长，更容易会被发现。从目标角度来看，高危人群的筛查更多是为了覆盖一部分希望被发现的less aggressive 肺癌，从而降低死亡率； 而非高危人群的筛查则主要针对的是indolent 和少部分less aggressive肺癌。从动态角度来看，这三种类型的肺癌在生长过程中并不是一成不变的，虽然尚无明确报道进展期肺癌可以自发消退，但是临床上确实可以观察到GGO肺癌逐渐变成实性结节肺癌而危及患者生命。事实上，去年已有文献报道，惰性和低侵袭性的磨玻璃样结节，就算经历5年随访平稳期，之后依然会进展为侵袭性肿瘤，需要手术治疗[23]。因此，正是因为这种明显的异质性，所以非高人群肺癌筛查的开展就更有必要，也更有价值。四、非高危人群筛查的策略 在提出非高危人群肺癌筛查策略之前，有两个不可回避的经典问题。第一个就是检查中CT的辐射伤害问题。LDCT放射的有效剂量每次检查估计为1.5 mSv，，增强CT检查，其剂量可能达到8 mSv；正电子发射断层扫描（PET-CT）大约14 mSv[24,25]。辐射危害很多，而且具有蓄积效应。有数据表明，每筛查2500个人中，CT辐射可能导致大约1例癌症死亡[25]。因此有效避免辐射伤害对参加筛查的人群至关重要。非高危人群的筛查的目的并不意味着要多做CT，恰恰相反，而是为了要减少做CT的频率，通过审慎又规范的随访流程，才能最大程度减少辐射伤害。 第二个问题就是过度诊断和过度治疗。这是全世界反对筛查的学者经常用来讨论的经典问题。过度诊断简单来说就是发现在没有筛查的情况下原本无法诊断出的组织学证实的癌症。一项来自意大利的观察研究认为肺癌筛查伴随的过度诊断率可能达到25%[27]，而一项基于NLST数据模型预估出的过度诊断率也要在18.5%左右[28]。过度诊断之后可能会导致不必要的过度治疗，由此很多良性结节会被手术切除，增加患者的风险和痛苦，加重社会经济负担。IASLC组织(International Association for the Study of Lung Cancer) 认为手术的良性比例应该控制在15%以下[29]。笔者看来，这样的良性比例指标确实算宽松的。笔者所在的中心每月进行的MM（morbidity and mortality）汇报数据看来，基本上肺结节的良性率控制在6%-8%。依笔者浅见，严格的流程，审慎地评估,加上足够地随访时间是控制良性结节比例最有效的方法。所以看来，过度诊断和过度治疗是完全可以合理控制的，因噎废食并不可取。综上，我们提出针对非高危人群的肺癌筛查策略，以求最少的CT次数，最合理的CT间隔达到早期筛查出肺癌的目的。策略1：提前基线CT(baseline CT)时间到30岁附近 30岁是所有肺癌研究的起点，提前基线CT时间最主要的目的是，尽早发现早期肺癌以及为后续制定筛查计划做量化铺垫。非高危人群的肺癌和高危人群肺癌最大的不同在于肿瘤人群的年轻化和生物学行为的惰性化，所以第一次CT的时间需要提前才能保证覆盖范围更广。不仅如此，已有研究表明，年轻人中的肺癌因为容易忽视所以发现较晚，进展迅速而导致预后较差[30,31]。而实际上，在临床实践中，大中心的门诊上遇到就诊的30岁附近的年轻肺癌患者绝不罕见[32,33]。其中有一些是往往是因为转移而被首次诊断,有的术后较短时间之后又发生了转移。国内Li等人回顾性分析了2013年11月至2018年10月在中国医学科学院肿瘤医院收治的30岁及30岁以下的肺癌患者103名，其中有8例（8.1％）患者分别出现局部复发（2例，2.3％）和远处转移（6例，6.8％）[32]。在患有肺癌的年轻人中，毛玻璃结节可能出现得较早而进展较晚，因此会留有很长一段可介入的时间窗口。对于这些患者，不应该仅仅因为不符合成本效益原则或者工作量大等原因就放弃筛查，在有条件的国家应该合理开展。比如中国，我们拥有很多欧美国家难以媲美的优点，例如筛查科普深入人心，等待检查时间短暂，CT价格便宜甚至是免费等等，完全可以对这些非高危人群的肺癌展开科学地筛查，予以治疗，提高生存率。笔者近期遇到两个病例，具有一定的代表性，却是一正一反的结果，分享如下：第一例患者是一名14岁女孩，她由于持续发烧和咳嗽而于2018年5月11日去了当地医院做了胸部CT，显示右下背部肺段有一个6mm的磨玻璃样结节（图1A）。观察一年后（2019.05.31），结节仍然存在并且比以前大2mm。 经过3个月的进一步观察，结节无明显变化。后在2019年8月进行胸腔镜楔形切除术，术后病理为微浸润性腺癌。如果不是偶然地一次胸部CT检查，那么这个磨玻璃样结节在10年后会给这个小女孩带来什么样的后果？20年后又会怎么样？ 另一例是一名38岁、3厘米混杂磨玻璃样结节的女性，接受了胸腔镜下右上肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术（图1B）。 术后病理显示为腺癌，但第12组（1/9）淋巴结转移，TNM分期为T2aN1M0（IIB分期）。 如果她在5-10年前接受过肺癌筛查并进行了浸润前的手术，预后就截然不同了。 因此，我们建议非高危人群应在30附近进行第一次的基线LDCT检查。 很多时候这种检查都是非刻意就完成的，有可能是对其他疾病进行检查或鉴别诊断的需要，或者是公司的健康检查等。即使刻意完成一次LDCT，也是值得和需要的，因为单次的LDCT辐射低，代价小，但这次的检查结果将成为以后筛查，随访，甚至复查的基准和证据。但是需要着重提出的是，必须把握好CT检查的“度”。现在有些科普重点宣传肺部磨玻璃结节却忽略CT检查频次问题，有些单位把包括CT在内的体检当成“福利”送给员工去做，每年完成一次，有些个人因为“疑病、恐癌”反复不停做CT等等，这些不正确，不科学的行为不但会严重浪费医疗资源，让真正需要检查的人排队等待，更重要的是辐射对检查者会造成蓄积和不可逆转的伤害。笔者门诊上不少初诊患者，三月内做过三次CT的不在少数，一次体检CT，一次二级医院CT，一次三级医院CT，其中有的CT可能还是增强的，就这还不包括紧接的随访CT，频次之高，辐射剂量之大，令人咂舌。策略2：随访的间隔时间应更加延长 在我们的建议中，第一次LDCT后，如果结果为阴性，则间隔时间将根据年龄和其他危险因素而有所不同（图2）。 其目的旨在最大程度减少诊断前CT随访的次数和增加发现癌症进展的机会。对于50岁以下的人群，间隔时间可以延长到5-10年。 但是对于50至60岁的人群，如果没有其他危险因素，则间隔时间为5年； 如果存在至少一种其他危险因素，则间隔时间缩短至3年。同样，对于60和70岁的人群，建议分别间隔三年和两年。对于70岁以上的人群，无论其他危险因素如何，建议的间隔时间均为2年。 如果第一次LDCT有结节发现，它将进入另一个结节评估和诊疗过程，这并不在本文的讨论范围（图2）。 总而言之，非高危人群的肺癌需要引起更多的重视；但现在有些单位把肺癌CT筛查当福利，不分年龄和其他因素每年一次，不但浪费医疗资源，而且对检查者的身心健康也明显有害。对于非高危人群的筛查应当遵循：折中、妥当、不保守、不激进的策略，即：提前基线CT的时间在30岁附近和延长随访的间隔10-2年不等。这对于发现早期肺癌，提高肺癌生存率，减少辐射伤害确是大有裨益的。引用文献[1] Freddie Bray,Jacques Ferlay,Isabelle Soerjomataram, et al. 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什么样的医生是好医生？标准不一，众说纷纭。但是最基本的一点，能够给予患者当前医疗认知下最合适的最恰当的治疗才能称为一个好医生

今天有个患者也是朋友，突然发消息问我：你们医生最难过的事是什么？是啊，最难过的事是什么？尽全力抢救病人，但是患者还是去世了，心里难过；还有比这个更难过的吗？有！抢救过程中得罪同事及领导，被穿小鞋，心里难过；还有比这个更难过的吗，还有！患者家属无法认可这个结果，向医院投诉表示不满，心里难过！