复旦大学附属肿瘤医院胸外科科普号

胸外科门诊患者中，患有肺小磨玻璃结节的病友不在少数，经常开惯大手术的老一辈胸外科教授对此往往不屑一顾，在他们看来，肺小磨玻璃结节手术难度低，是个住院医师都能轻松搞定！因为在他们那个年代肺肿瘤患者大部分是大于3cm的大肿块，分期为中-晚期的居多，肿瘤与肺门血管或气管关系密切，手术难度大。但是随着胸部CT和个人健康体检的普及，胸外科的疾病谱也发现了很大变化，以大肿块为表现形式的肿瘤患者在减少，肺小磨玻璃结节的病人在逐渐增加，国内很多大型胸外科中心肺磨玻璃结节手术病人占到一半以上。那肺小磨玻璃结节的处理真就是无脑操作，是个住院医生都能搞定的小手术吗？其实不然。得益于胸部CT应用于早期筛查，肺肿瘤的根治性和手术预后明显提高，但是也带来了“幸福的烦恼”，那就是发现这么多肺小结节，那该不该手术，什么时候手术。国内大教授们面对这个问题也是仁者见仁智者见智。有的倾向于早期切除，等到肺小结节进展到腺癌的程度再手术，手术效果差。本来早期手术，肺小结节还处于原位腺癌或微浸润的程度，5年生存率甚至可以接近100%，等肿块大了再手术，可能已经进展到腺癌程度了，手术预后则大打折扣；而有的专家认为肺小结节早期手术是过度医疗，他们的理由是大部分小的磨玻璃结节随访2-3年基本不会有变化，密切随访等磨玻璃结节形态或大小发生变化再手术也是来的及的。目前磨玻璃结节到底进展的规律如何，什么时候会发生变化仍未研究清楚，所以随访还是手术，这个临界点还是很难把握的。所以病人上门诊，有些医生会问患者想手术还是观察，听到这话估计很多人会有些懵，其实医生的意思就是你开刀或随访都没有错，胆子大的可以继续密切随访，有思想包袱有顾虑的可以考虑手术，当然这是建立在你对门诊医师充分信任的基础上。当你确实纠结时，还可以换个医师再看看，多个意见也没坏处。以磨玻璃结节为表现形式的肺结节不都是肿瘤！它可以是炎症，肺纤维增生等良性病变。在新冠肺炎肆虐的当下，新冠肺炎导致的磨玻璃结节也需要加以鉴别!所以肺磨玻璃结节的手术良性率也是评价一个胸外科中心水平的很好指标。本人所在胸外科严格把控手术指征，肺结节手术良性率控制在10%以下，不像有些医院手术量虽然大，但良性率高的吓人。比如最近有位外地患者来我院就诊，患者元旦节前感染新冠，后咳嗽咳痰，于当地医院查胸部CT发现右下肺一枚1.6cm磨玻璃结节，中央可见明显实性成分。后于我院复查胸部CT，短短1周时间右下肺磨玻璃结节发生明显变化，结节虽然变大了，但是中央实性成分明显减少（如下图所示）。由于磨玻璃结节一般变化缓慢，这么短时间发生如此“巨变”，我们考虑还是肺炎可能，建议患者内科保守治疗，1月后再复查胸部CT。患者一听到炎症可能，心中如释重负，高高兴兴的回家了。我们常说一个优秀的医生，必须得知道什么刀要开，什么刀不能开。这个也是争议很大的话题，这不得不提到一个CTR（实性成分比例）概念，（本人上篇文章有介绍）。不同的CTR，不同的位置手术方式是不一样的，简单来讲就是CTR越低（磨玻璃结节中实性成分越少），说明肺肿瘤恶性程度越低，手术切除范围可以往小了切。肺结节位置靠周边的可以考虑选择更为简单的肺段或楔形切除，靠中央的可能需要选择创伤更大的肺叶切除。其实在临床中楔形切除就能解决大部分小磨玻璃结节。少部分运气不太好的患者CT表现为多发小结节。如果有1、2个比较大的结节，我们可以考虑把大的结节切除，小的磨玻璃结节观察。但如果肺上一堆大小相似的小结节，外科医生也陷入无处下刀的窘境，切的太多肺功能损伤太大，手术得不偿失，患者可以考虑密切随访或者射频消融、SBRT(立体定向放疗)、微波等治疗，但是由于无法获取术后病理，从而无法指导后续治疗，同时也有治疗不彻底，术后复发的风险。面对这种情况，仍然没有非常好的解决方法。看完上述内容，您还觉得肺小磨玻璃结节的处理简单吗？

1． 肺结节是肺部影像（胸部X片或CT）上的一种描述，指各种大小、边缘清楚或模糊、直径小于等于3cm的局灶性圆形致密影（大于3cm一般叫肺肿块）。2． 按肺结节的密度不同分为实性结节和非实性结节。实性结节指是肺内可见密度增高的实性阴影（如图1蓝色圈里的）。实性结节除了肺癌外，也有可能是错构瘤、肉芽肿、炎性病变和纤维增生。CT下肺癌表现为分叶、带毛刺、边界模糊的结节，但各种肺实性结节有时形态较为相似，难以鉴别。这时候光根据CT的影像学鉴别困难的，需要借助术前肺穿刺活检或气管镜来获取病理。实性结节一旦确定为肺癌的话，肿瘤往往恶性程度偏高，要引起重视。3． 非实性结节一般指磨玻璃结节，指一些密度比较低的像磨渣样的玻璃，或者类似云雾一样的、小片状的、比较局限的结节，医学上称为Groundglassopacity(GGO) ，可分为纯磨玻璃结节（如图2）和混合磨玻璃结节（含部分实性成分的磨玻璃结节，如图3），是很多早期肺癌的表现形式。磨玻璃结节除了肺癌外，也有可能是炎症和纤维增生等良性病变，但CT影像可很好的鉴别磨玻璃结节，在国内大的肿瘤中心，磨玻璃结节行肺手术的恶性率达到90%以上。纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节的界定是通过计算磨玻璃结节中的实性成分比例（ConsolidationTumorRatio，CTR），比如纯磨玻璃结节CTR就是0，实性结节CTR就是1，混合磨玻璃结节CTR就是0-1。CTR的概念最初由日本学者提出，后得到全世界推广。研究发现CTR值越高，肿瘤的恶性程度可能越高。纯磨玻璃结节由于恶性程度低，大部分为原位腺癌或微浸润腺癌，大于1cm的纯磨玻璃结节如有增大，可考虑手术，如无变化可继续随访。但是对于混合磨玻璃结节，大于6mm的结节可能就需要考虑手术了，随访过程中实性成分增加，不论结节大小都应考虑手术。4． 所以CTR的计算在临床诊断和手术方案的制定中具有重要意义。图4所示即为CTR的计算示意图，节选自YasuhisaOhde发表在2003年lungcancer杂志。他首次提出CTR的概念，CTR指实性成分的最大直径/整个磨玻璃结节最大直径。

肺癌目前可概括的分为“吸烟肺癌”和“不吸烟肺癌”，前者的发病因素主要和烟草消费有关，所以主要发病人群是吸烟者或二手烟者，CT影像学上多表现为肺中央型的肺实性结节，病理类型学上一般见于肺鳞癌和小细胞肺癌；“不吸烟肺癌”的发病因素目前不明，高危人群为不吸烟的青年女性，CT上表现为外周型肺磨/毛玻璃肺结节，病理类型多为早期的肺腺癌。“吸烟肺癌”因为临床认识的历史较早，高危人群明确，所以发病率一直以来保持稳定。这一块我们以后再详聊。今天，我们重点来说说近年来呈井喷式出现的“不吸烟肺癌”，特别是磨/毛玻璃肺结节的肺癌，这种类型的肺癌也就是近十年来，随着胸部CT逐渐普及，才慢慢被临床医生认识。深入了解以后，医生很兴奋，为啥呢？因为这种类型的肺癌有一个很漫跟漫长的侵袭前期阶段，也就是这种肺癌会在早期逗留盘桓一会，给医生一个很好的时间窗口机会把它甄别出来，通过微创手术彻底消灭切除扼杀在襁褓阶段并且彻底消灭，从而达到肺癌根治的效果。说了这么多，那是不是体检一发现磨/毛玻璃肺结节就要马上手术呢？答案当然是否！因为磨/毛玻璃肺结节除了是肺癌，还可能是良性病变，比如感染炎症等，而肺良性病变一般不需要手术治疗。那么，怎样来做鉴别呢？根据我们近年来一系列研究结果，同学们，接来下划重点了！薄层CT（层厚1.5mm以下）发现的磨/毛玻璃肺结节，持续6个月不消退的，90%的概率是肺癌。所以，对于首次发现的磨玻璃结节，我们的处理经验是必须经过至少6～12个月的随访，只有持续不消退的磨/毛玻璃肺结节，才需要手术切除。反之，今年CT体检查出了一个1cm以上的磨/毛玻璃肺结节，而回顾去年检查的CT没有这个肺结节，那么，可以直接下结论：这个肺结节不是肺癌，只需消炎治疗后复查即可。不需要开的刀不要开，不能把良性的当做恶性的来治疗。另外一个问题来了，万一这个磨/毛玻璃肺结节是肺癌，等半年一年之后，会不会出现转移或发展成晚期肺癌，不能手术了？请放心，因为磨/毛玻璃肺结节就算是肺癌，它有一个漫长的侵袭前期阶段，在这个阶段它是惰性的，发展非常缓慢。马上手术和一年半载后手术，不管是手术方式还是手术效果、生存预后都不会有差别。作为患者，完全可以选择一个合适的时间来手术即可。合适的时间取决于不影响职业生涯，不改变人生轨迹。通过这样的质量控制和推广，我们看了过去十年我们手术切除的肺结节良性比例，结果发现，良性比例从14.5%下降至6.2%。尤其是磨玻璃结节的良性比例下降趋势更为明显。这说明在过去十年里，我们对肺结节良恶性的判断准确率都在90%以上。

内镜治疗可以切除病灶，但不能做淋巴结清扫； 由于食管癌淋巴结转移发生早，大多数患者需要外科手术做肿瘤切除和淋巴结清扫； 食管癌浸润深度分为T1，T2，T3，T4；T1分为T1a粘膜层和T1b粘膜下层； 我们的分析认为：小于2厘米的T1a的病灶适合做内镜治疗。

随着体检习惯在大众中逐渐普及，越来越多的人做完胸部CT会在报告上看到“发现肺内磨玻璃结节”。这一现象导致很多人茶饭不思，寝睡难安。磨玻璃结节也变成了人们的一个“心魔”。其实，对于这种肺内病变，大家完全不要惊慌，许多肺内微小结节并不像你们想的那么可怕，且听复旦大学附属肿瘤医院胸外科陈海泉教授为您答疑解惑。世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球最新癌症负担数据显示，肺癌是癌症死亡人数第一的恶性肿瘤，远远超过其他癌症类型。在我国，无论是发病率还是死亡率，肺癌双双高居“恶人榜”榜首：我国2020年新发肺癌病例为82万，肺癌死亡人数高达71万，占了癌症死亡总数的近四分之一。因此，如何做好肺癌预防和筛查，意义重大。而随着大家对健康关注的增加，越来越多的人开始重视体检，不少人发现自己体检结果上出现“肺结节”一词。什么是肺结节？肺结节在影像学诊断中表现为肺部密度增高的阴影，可单发，也可多发。一般来讲，直径大于3厘米即为肿块；直径小于3厘米，通常就称为肺结节。对该问题的处理，复旦大学胸部肿瘤研究所所长、复旦大学附属肿瘤医院胸外科主任陈海泉教授的说法是——“手术切除肺结节更要谨慎”不用开的刀，一定不要开问：如果我们体检发现肺部有小结节，是不是越早处理掉越好？答：陈海泉教授：体检发现肺部小结节的话，如何处理？什么时候处理，都要看具体的情况。但是一些患者一看到体检单上有肺部小结节，就要求开刀，不开还跟我吵架，质问我为什么不给他开刀。肺部结节并不等于肺癌。恶性的可能是原发性肺癌或肺内转移癌，但有的是炎症、结核、霉菌等肺部疾病形成的结节，属于良性。部分良性病变，长时间之后也可能转化为恶性，但是时间很漫长。我一直说，不要一看到像肺癌的磨玻璃样结节就急着开刀，如果随访半年没什么变化，那90%的概率是恶性；如果很快变大，大概率是炎症。即使最后是肺癌，也不会因为晚了半年手术有什么影响，因为这类结节的手术窗口期很宽，早开半年还是晚开半年并不影响预后。所以，即便要手术处理，也不用急于一时，选择个合适的时间。问：什么时候是合适的开刀时间？答陈海泉教授：合适的时间取决于不影响职业生涯，不改变人生轨迹，挑一个这样的时间去开。比如说，三四十岁，在职业最好的发展阶段，开个刀可能对心理有影响，也可能对患者在周围人群的心目中也有影响，甚至原本要被重用被提拔了，那就等一等，等过了这段对职业很关键的点再去开刀。我有个患者，一个马上要结婚的小姑娘，原本可以不急着开刀的，结果一开刀，婚结不成了，她的男朋友没问题，但男朋友的妈妈不同意了，她不愿意儿子找一个做过“肺癌”手术的女朋友。解决这个事情，就记住一点，如果是毛玻璃结节，根本就不用紧张，90%以上的是惰性的，什么时间有空什么时间开，今年没空，明年开，明年没空，后年开。实际上有的小结节3年5年甚至10年后再手术切除，都来得及的。这也不影响生命，但从另一方面来说，生活轨迹没有变化，生活质量也较好。问：每年都要去做一次胸部低剂量CT，这是不是目前肺癌筛查最有效的手段？答陈海泉教授：要看具体的情况，看属于哪一种性质和类型。目前对于肺癌筛查的一个争议点是，会不会造成过度治疗？也就是说，筛查发现怀疑是恶性结节，但手术后病理证明又是良性的。这个非常困难，国内外现有的诊治水平都还不可能做到100%的准确。2011年国际肺癌研究协会（IASLC）建议，肺部手术的良性比例应该控制在15％以下。我们研究了2010～2019年复旦大学附属肿瘤医院胸外科手术切除的肺结节良性比例，结果发现，通过质量控制和改进，良性比例逐年下降，从14.5%下降至6.2%。尤其是磨玻璃结节的良性比例下降趋势更为明显。这说明在过去10年里，我们的准确率都在90%以上。对于首次发现的磨玻璃结节，我们的处理经验是必须经过至少6～12个月的随访，只有持续存在的磨玻璃结节，才选择合适的时间手术切除，这样可以有效降低良性手术比例。实性结节的良恶性诊断，相对来说比较难以判断，手术指征及手术时机的选择存在较多争议，仍需进一步的研究。筛查要因人而异问：为什么要重视早期筛查？答陈海泉教授：肺癌早期筛查、早期诊断的重要性不言而喻。在所有癌症中，肺癌的死亡率和发病率都是第一。从全球的情况看，2018年死于肺癌的人数有1761007例，占所有癌症死亡人数的近1/5。我国的情况也差不多。根据国家癌症中心的统计数据，肺癌是我国男性癌症发病的第1位，也是女性癌症发病的第2位。目前最新统计是，2015年我国肺癌死亡人数约为63.1万例。无论国内还是国外，肺癌的死亡率都高居不下，其中最重要的原因就是和没有“早发现、早诊断和早治疗”有关。数据显示，Ⅰ期患者的5年总体生存率可达88％，可惜有57％的患者发现时已经是晚期了，这导致肺癌的5年总体生存率只能维持在14％~18％。问：目前肺癌筛查的现状如何？还有哪些需要改善的地方？答陈海泉教授：现在最常用的肺癌筛查是LDCT，中文全名是低剂量螺旋计算机断层扫描（low-dosespiralcomputedtomography），也就是我们常说的胸部低剂量CT。2011年，美国国家肺癌筛查试验的初步结果显示，应用LDCT筛查肺癌可以将高危人群的死亡率降低20％。我国在2009年启动了中国肺癌高危人群筛查工作，目前已涵盖6个省/直辖市的11个肺癌高危人群筛查项目点，每年在2万多肺癌高危人群中开展肺癌LDCT筛查。西方尤其是美国的研究已经证明：戒烟导致肺癌发病率死亡率下降，所以西方筛查都是针对抽烟的人群，因而严格限制筛查覆盖的人群，仅限于高危人群。主要有两个条件：一是年龄，在55~74岁之间；二，吸烟，指30包/年或过去15年内戒烟的既往吸烟人群。在这两个条件之外的人群就不在筛查范围里。这样一来，那些非高危人群，那些不吸烟的人群就被忽视了。而肺癌患者中不吸烟的人群占比较大。但我们发现，不吸烟的年轻女性，肺癌发病率上升，背后的原因目前尚不清楚。这需要更严密的论证。有人说女性肺癌发病率上升，是不是和厨房油烟（女性在家做饭）有关，做一个模型，看看相关性？那就有一个问题，能不能调查一下厨师这个群体，看他们中有多少人会罹患肺癌？我记得读研究生的时候，曾经有个地区肝癌高发，统计学调研结果竟然是当地肝癌高发和当地穿小花格衣服有关——因为那个地方的人都在穿小花格衣服。我举这个反面的例子，其实就是说我们要找出相关性，要找出真正致癌原因，才能实现真正个体化的治疗。不吸烟的女性，因为不吸烟，就觉得自己不属于高危人群，也不做相应的检查，往往等到出现咳血、胸闷、胸痛等症状时才去就医，结果一确诊，就是中晚期了。所以，我们需要确立不同的策略来应对非高危人群的筛查，降低非高危人群的肺癌死亡率。非高危人群肺癌的预防和筛查问：很多人印象中，肺癌就是和吸烟有关，不吸烟为什么也会得肺癌?答陈海泉教授：吸烟确实是引发肺癌的确切原因，但肺癌并不是“吸烟癌”，它们之间不能完全划等号。就像我前面提到的，我国女性肺癌患者上升，她们都不吸烟，但绝大多数是肺腺癌。复旦大学附属肿瘤医院曾经做过两项临床研究，一个是从2013年8月～2014年8月期间在上海市闵行区几个社区对11332名参与者进行LDCT筛查。另一个临床研究是2012～2018年通过LDCT对来自中国不同地区的6家医院的8392名医院员工进行的定期健康检查以及韩国首尔国立大学Bundang医院的数据。这些研究都发现，非高危人群的肺癌发病率并不低，如非吸烟者的检出率比吸烟者高，女性的肺癌检出率明显高于男性等。日本与韩国的研究也得到了类似结果。所以，我们说，至少在亚洲，非高危人群肺癌高发的程度需要引起重视，要给予妥当的预防和筛查。问：这样的人群如何选择筛查？是增加CT检查的次数吗？这会不会造成辐射伤害？答陈海泉教授：不是，恰恰相反。对非高危人群筛查，目的就是为了减少做CT的频率，通过审慎而规范的随访，最大程度地减少辐射伤害。所以我们提出，用最少的CT次数、最合理的CT间隔时间，达到早期筛查出肺癌的目的。问：达到这一目的的具体办法是什么？答陈海泉教授：我们的第一个建议是：将第一次LDCT检查的时间提前到30岁左右。30岁是所有肺癌研究的起点，将第一次LDCT检查时间提前到30岁，目的是尽早发现早期肺癌，以便为后续制定筛查计划做好量化铺垫。也就是说，这次的检查结果将成为以后筛查、随访、甚至复查的基准和证据。非高危人群的肺癌和高危人群的肺癌最大的区别在于，肿瘤人群的年轻化和肿瘤发展的惰性化，所以进行第一次CT检查的时间提前，能够保证覆盖范围更广。我也同时要强调的是，必须把握好度，就是CT检查的频次。现在有的单位把包括CT在内的体检当成“福利”送给员工去做，每年完成1次，有些人因为“疑病、恐癌”反复不停地进行CT检查……这些行为既不正确，也不科学，既严重浪费了医疗资源，让真正需要检查的人排队等待，也影响自己的健康。因为，过多的辐射会造成辐射剂量蓄积和不可逆转的伤害。临床上，我们遇到许多初诊患者，频繁做CT检查，比如2周内做过3次CT（1次体检CT，2次不同医院CT），有的CT可能还是增强的。我们建议将第一次LDCT检查时间提前到30岁左右，也是因为年轻人罹患肺癌，常常被忽视，一般发现就是晚期了，病情进展迅速，预后较差。问：就随访来说，不同人群的间隔时间有什么区别？答陈海泉教授：这也是我想说的第二个建议，如果第1次检查的结果是阴性，那么间隔时间将根据年龄和其他危险因素来确定，主要的目的是：最大程度地减少CT随访的次数，同时也增加发现癌症进展的机会。具体来说，对于50岁以下的人群，我们建议其间隔时间可以延长到5~10年。对于50~60岁的人群，如果没有其他危险因素，间隔时间为5年；如果存在至少一种其他危险因素，则间隔时间缩短至3年。同样，对于60和70岁的人群，建议分别间隔3年和2年。对于70岁以上的人群，无论其他危险因素如何，建议的间隔时间均为2年。如果在第1次检查时发现有结节，那么就采用结节评估和诊疗过程。对于非高危人群（主要是不抽烟人群）的筛查，总结起来就是两点：1，将第一次CT检查的时间提前到30岁左右；2，随访的间隔时间根据个体情况定为2~10年。

根据肿瘤位置和手术医生的习惯，食管癌手术方式可以按以下方式分类： 1，按照进入胸腔的方式：左胸入路和右胸入路 2，按照切口位置：左胸一切口，右胸上腹部两切口，左颈右胸上腹部三切口 3，按照淋巴结清扫范围：胸部和上腹部的两野淋巴结切除，颈部胸部和上腹部的三野淋巴结切除 4，按照手术技术：传统开放手术，腔镜手术，达芬奇（机器人）手术等 目前国内以右胸入路的两切口和三切口手术为主，淋巴结清扫建议两野范围的切除。

最近一个月连续接诊六位二十多岁的年轻人，身强力壮，精力旺盛，诊室推门进来，满屋都是朝气蓬勃的味道，根本不可能把他们和肿瘤患者联系在一起。废话不多说，先上图大家感受一下：这六位青年朋友共同的病史是入学或入职体检查出肺磨玻璃结节，四处就医，复查拍片，随访1年到三年不等，肺结节未见明显变化。听了我的分析建议和家庭会议商量后，决定不再等了，做微创手术，术后病理均为早早期原发性肺癌（微浸润腺癌）。很多人会问，现在这么多年轻人生癌了，是不是和空气污染或者生活压力等外部因素有关，不可否认其中潜在的可能关联，但到底是因为现在CT筛查普及了导致肺癌发现率高了，还是肺癌发病率上升了，基于现有证据，笔者更倾向于相信是因为CT筛查普及了，导致更多的肺癌被早期发现了。试想如果这六位还是像以前那样做胸透检查，这么小的早早期肺癌不可能被检查出来。只要癌肿形成就不会自行消失，难以想象如果这些年轻人没有及时发现而一直到他们四五十岁的时候出现不舒服了才来看病的光景…….过去笔者就个人门诊情况做过一个简单统计：首次就诊的肿瘤患者中70%左右都是晚期疾病没有手术机会，而晚期肺癌病人就算接受了最好的治疗，中位生存期仅仅一年多……谨以此文向科技革新和社会进步致敬！

根据我科06至10年对1361例食管鳞癌患者的分析，特点如下： 1，很多食管癌患者在就诊时已是中晚期； 2，大约一半的食管癌手术患者存在淋巴结转移； 3，淋巴结转移可涉及颈部、胸部、上腹部三个区域； 4，最常见的转移部位：双侧喉返神经旁淋巴结，食管旁淋巴结，贲门旁淋巴结。

总体来说，肺结节可以简单分为良性或恶性。恶性的常见病因包括原发性肺癌、转移性肺癌或类癌等，经过病理确诊的恶性肺结节患者仅占筛查总人数的1%-2%；而良性肺结节占绝大多数，包括感染、良性肿瘤以及其它良性病变（如血管炎、结节病）等，其中感染占最主要部分，约占全部良性结节的80%。