张勇医生的科普号

好久没有更新科普了，因为平时工作实在是太忙，一般只写一些我认为非常有必要的科普文章，作为一名肝胆外科的专科医生，现在我就认为很有必要谈一谈结直肠肿瘤肝转移的问题了。原因有以下几点：1、我国结直肠癌的发病率以每年3.9%的速度上升，且40~60岁是高危年龄段（且不说这正是国家的支柱人群，就家庭而言，也是上有老下有小的阶段）。2、肝脏是结直肠癌最常见的转移部位，而死亡的结直肠癌患者中，2/3与肝转移相关！3、最最关键的：现在网络太发达！我写文章前搜索了一下“结直肠癌肝转移”，其实相关的科普也不少了。但大部分专家的第一句话就是“结直肠癌肝转移属于晚期”！这句话当然没错！但却误导了一些有机会获得不错治疗效果的患者！为啥呢？且听我慢慢道来！首选来谈谈“晚期”。平时我只要接诊肿瘤患者，无论是患者自己还是家属都会问这个问题：“是晚期么？”。此时我都会反问一句“在您的观点里，什么叫晚期？”，面对我的问题对方绝大多数都是一脸茫然！我知道，把肿瘤分为早、中、晚期是普通老百姓心里最基本的“常识”，也是医生比较常用的分类方法！但据我的认真分析却发现，专业与“非专业”对这个分类的理解差异其实挺大的。首先说专业的，其实无论什么肿瘤，在专业领域里，一般不用“晚期”这个词汇，比如现在说的结直肠癌肝转移。专业领域常用的有两种：TNM分期和Dukes分期（具体是啥我这里就不谈了）。有了肝转移，就属于最后一期，也就是Dukes分期的第IV期。看到这里您也许说那不还是晚期？？其实我个人觉得问题就在于一个“晚”字。咱们来分析一下一般老百姓怎么理解“晚期”的（我要说的不对请患者和家属批评指正）。早期：肿瘤很小，效果好。中期：肿瘤不小了，效果一般，晚期：转移了，或者肿瘤非常大！没救了，应该放弃！两者差异到底在哪里呢？专业上其实我们更多是以“治疗方法和效果”来指导分类的，或者反过来说，分类的目的是为了选择适当的方法！如果我们有好的治疗方法，分期就会早。如果没有好的治疗方法，分期就会“晚”。简单地说就是如有药物能杀死所有的肿瘤细胞，肿瘤就算再大、转移再多，也可是说“早”。反而言之，就算肿瘤再小，如果没有任何有效的治疗方法，那也是“晚”。今天的第一个重点来了：肿瘤的早期或晚期，更应该按照有无有效的治疗方法来区分！而不仅仅是有无转移或者肿瘤大小（当然我不是说这一点不重要，专业人士勿喷！）尤其是结直肠肿瘤！为啥？因为：药物治疗进展迅速！再说一遍：药物治疗进展迅速！如果没有这个前提，就不会有这一篇文章！中国医疗有一大“特色”：中国人都是半个医生！人人都懂一点中医咱就不说了，再加上网络发达，各种科普已有一种把全中国人培养的医生的潮流和趋势。所以拿到检查报告，一边听医生建议同时一定会网络的寻找信息（看官，您也是这么来的把！）。如果您拿着 “结直肠癌肝转移”去百度，等您看完脑子里一定会想“果然晚期了！”（哪怕网络里也有积极的信息）晚期就意味着：花钱、痛苦、等死、人财两空。当然，如果您是尊重专业的人，到这里就不用看了，治疗的事交给专业医生。但有些“半个医生”是有自己的“观点”的：没救了，医生让我们去治疗就是为了忽悠钱！那就请您继续往下看看！请看一组数据：结直肠癌肝转移患者如果“放弃”，平均存活时间：6~12个月。如果单纯只做化疗，平均存活时间12-24个月。但如果手术做了R0切除（就是把肿瘤完整挖出来），五年的存活率可以达到35-58%，10年存活率还有22~23%，即使是R1切除（就是连肿瘤都没挖干净）, 五年的存活率还可以达到20%。数据太复杂可能一下子会糊涂，那说简单点吧：在被老百姓认为是“晚期”的患者里面，如果坚持化疗，至少可以多活一年！如果晚期还能把手术做干净了，就有三分之一到一半的机会活过五年（恶性肿瘤活五年以上，那一般就叫“临床治愈”了呀！！活十年的机会也有了！）只要有机会手术，即使是没切干净，居然还有被“临床治愈”的机会！在科技日新月异的当下，只要多活几年，谁能预料那天到会不会有更有效的药物出现呢？！！再看一组数据：15%~25%的结直肠癌患者初诊时已经发生肝转移，而另外50%的患者在病情进展过程中会出现肝转移。这说明，如果仅仅靠是否有肝脏转移来区别早晚，那很大一部分患者其实都是“晚期”。再结合上面一组数据，我觉得一个“晚”字，可能会让一些本来有机会被治愈的结直肠肝转移癌患者放弃了治疗机会！进入正题！看到这里，可能有些读者有了一点希望，下一步就是治疗了。如果晚期还有希望，怎么治？咱们从原理说起。前面我已经提到了，如果药物效果不好，不管怎么切除手术，意义是不大的！因为既然有了转移，那任何地方都有可能。即使挖了这一个，其他的地方还有可能再长出来。也正是基于此，才会有转移就是晚期的说法。另一方面，如果药物强大到可以杀死所有肿瘤，那治疗就简单了，吃药即可！那这种肿瘤就被攻克了！读者有机会去查阅一下号称第一个被人类攻克的吃药就能好的恶性肿瘤—“胃肠道间质瘤”。那么结直肠癌目前的状态是什么样子呢？我个人总结就是：疗效比以前好很多，但也达不到仅靠药物就治疗好的地步。身上肿瘤太多，效果就差。如果能把大部分肿瘤干掉,收拾掉剩下残余部队的机会，还是挺大的！就像解放战争，三大战役干掉敌人主力部队，是成功的关键！原理知道了，具体怎么做呢？ 如果结直肠癌可以早期手术（胃肠外科医生评估可以做干净），且肝脏转移病灶也是可以全部切除的（具体标准请咨询肝胆外科医生），只要身体允许，争取全部拿干净，这个拿也不一定仅指手术一种方法，还包括消融等。当然，现在做手术前都会先做几次新辅助化疗，以提高手术疗效。然后药物治疗再跟上。 如果结直肠癌局部不能手术，同时肝脏转移病灶数量有限，就积极做转化治疗，包括药物、放疗、介入、靶向、免疫治疗等，一部分患者结直肠癌会由局部不能手术变成可切除，同时再想办法处理肝脏转移病灶（切除或者消融），然后再继续药物治疗。对于肝脏肿瘤比较大的时候，甚至可以考虑先切除肝脏转移病灶（专业上叫肝脏优先策略）！ 如果不仅仅是肝转移，而是全身多处转移。我建议仍然是：只要身体允许，先积极的做转化治疗！因为有些患者会对药物特别敏感，肺部和肝脏的转移病灶会在药物治疗后“消失”。如果这样，再加上积极利用外科手段去除掉原发病灶，或许也会取得不错效果。 但如果全身转移，且尝试了所有药物治疗，效果都不好，肿瘤还在进展，或者身体情况实在太差，什么治疗方案上去都受不了。这样的患者，医生才会以“姑息治疗”为主，尽可能去减轻患者痛苦为唯一目的。以上我所说的种种，不是让大家学会结直肠癌肝转移该怎么治！绝对不是！所以我也不希望大家去套用！本文的目的只是告诉大家：结直肠癌即使出现了肝转移，也还是很有可能取得不错的治疗效果的！不要轻易放弃！这是此文的第二个重点！第三个重点来了：这一类患者肝脏手术风险大么？创伤大么？一旦患者或者家属开始考虑手术，这两个问题一定会被提出来。关于手术风险，那的确是需要因人因病情而定，我没办法给出个统一的说法，但对于一个肝胆外科医生来说，结直肠癌肝转移的患者绝大多数是没有肝硬化的！仅凭这一条，跟肝癌比，风险就下降了不止一点点！其次，前文也已经说了，这种手术强调“挖掉就行”，也就是说不需要大范围的肝切除。第三，手术中还可以结合消融，就是说好切的咱就切，不好切的风险大的地方咱就“烧”。总之，能毁掉就好！这样风险又降低了不少。再说创伤，现在肝脏手术基本都是腹腔镜手术为主，在肚子上拉大口子的手术已经是少之又少了，所以如果手术顺利，不出意外的话，患者恢复速度也是比较快的。文章写到这里，我觉得差不多了。因为我从来不是以“培养医生”为目的来做科普。药物治疗怎么选？手术时机怎么选？手术方案怎么选？各种方案顺序怎么排列组合？这些问题请交给医生，在医院里面会做更深入的交代。关于肿瘤治疗方法的特点，大家可以参考我另一篇科普文章《肝癌治疗---如何选择之痛》，那篇文章几年前写的，其中关于药物治疗和免疫治疗我需要更新了，因为肝癌的药物治疗这两年进展也挺快的。但主要是出于懒惰的缘故，一直没有去做。争取春节期间能把新的文章推出来。关于结直肠癌肝转移的话题肯定不是这小小一篇文章就能说清楚的，如有必要我会根据读者的反馈再写续篇。敬请关注！

肝癌治疗---如何选择之痛原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，往往被冠以“癌中之王”的恐怖称号。为了提高肝癌的治疗效果，全世界的医生和科学家可谓是竭尽所能，虽然效果提高非常明显，但近十年来，各种手段似乎都遇到了“天花板”效应，再难有更进一步的提高。我在临床工作中发现，一旦有人患肝癌，家属往往会跑很多家医院，看很多专家，会上各种网站学习，恨不得在短时间之类就掌握最全最新的肝癌治疗知识。原因我非常理解：选择太难了！就怕自己错误的选择会耽误亲人的治疗，生死攸关呀。可惜，你看得越多，见得人越多，说法也就越多，到最后往往会完全迷失。我今天想在这篇文章里谈谈我的一点看法，也是我在临床工作中与患者交流的方法，仅供大家参考。肝癌能治么？这往往是患者家属问的第一个问题。只要患者还有生命体征,任何病医生都能治！但治疗的目的却有不同。肿瘤的治疗目的有两种：一种是争取完全治愈，就是患者不会因这个肿瘤去世。第二种是：力争让患者活的更久（这个又分不同的层次：比如活个三五年，或者活个两三年，或者多活几个月。。。。。）。或许有些人会说这个谁不知道，你何必写。但我发现，现实中由于家人发病后收集信息过多过乱，心情焦虑，一些不理智的家属都没认真思考这个简单的问题，从而走极端。该治疗的，却认为治不好就简单的放弃，非常可惜。还有一个与之类似的问题：到哪一期了？其实家属问这个的目的是想知道患者能活多久。虽然治疗前的检查确实可以区分患者的早中晚期，但医生是无法准确的知道某个患者的生存时间，何况是假设你要接受治疗，就更说不准了。患者家属要问我，我会说：我下面这句话不像医生应该说的，但却是一个事实：患者能活多久，只有老天爷知道！因为我们在工作中发现，虽然肝癌早期发现，治疗效果应该很好的，可就是有少部分人，不一定活的过接受正确治疗的晚期肝癌患者，这些事情说不清道不明。我们可以预测一个人群，但不能精准预测一个个体。这就是我们对人体认识的局限性。但是不是按我刚才说的我们就该听天由命呢？不，还有句话：人在做，天在看。肝癌该怎么治疗？这是本文的关键，肝癌治疗的方法很多，经常看得到的包括：手术、介入、消融、药物(包括中医)、免疫治疗…………。由于方法太多，患者及家属往往都不知道该如何选择，甚至你去问不同领域的医生，都会得到不同的讯息。比如：我本人是外科医生，肯定会说那外科手术是最好的。可你要是遇到介入科医生，肯定会说介入效果好风险小，更别说专治这种绝症且绿色无毒的中医了。都是专家，你能说有错么，都没错，因为这叫“学术争论”。对于外行，怎么选择呢？当诊断明确以后，患者家属之所以在治疗方法上左右为难，无非是：疗效与风险我该怎么选择！我只想要疗效，不想要风险！虽然这是所有人的理想，但目前，绝大多数肿瘤的治疗都是：高风险才有高疗效！多快好省的方法不需要你去满世界打听，你第一次去医院医生就会告诉你！比如：胃肠道间质瘤，不用犹豫，格列卫治疗！！如果你发现治疗方案一堆，那就是必须在疗效和安全上有所选择，需要患者或家属做出一个决断，然后告诉医生：“我决定拼一下，要疗效”。或者“算了，我们决定以治疗安全为主”这样医生很快就能帮你做出决定。（补充一句，即使你说拼疗效，医生也不会因此罔顾患者安全。）下面我说说作为外科医生我对各种肝癌治疗方法的理解：手术 ：风险最大，最糟糕的时候甚至出现人财两空的局面！但是，全世界公认的疗效最好！基本原理就像解放战争的三大战役：干掉敌人的主力部队！成为最后胜利的基石。我常解释的一句话：手术跟其他治疗最大的区别是：患者出手术室的时候，人在推床上，肿瘤在盆子里。而其他的任何治疗，肿瘤仍在身上！谈到风险，我会说：三大战役前没有谁知道一定会胜利，如果一个士兵跑去给司令说：司令呀，你告诉我这场仗我们一定会打赢么？我会在战斗中牺牲么？作为司令你要怎么回答？有人在今年抗战70周年还能经过天安门，有的可能在战役初期就牺牲了。我就是这样给患者去解释手术的意义。当然，也不是手术效果好，那无论什么情况都要去做，这就像具体到每一场战斗，也不是说不分敌人强弱，哪怕自己只有一个班的部队，也去跟敌人一个集团军去打，那就叫愚蠢的牺牲了。但没有绝对安全的战斗，也就是说哪怕我们是一个集团军，去打敌人一个班，也有被流弹打死的。那么到底怎么选择呢？医生拼智慧，家属拼勇气。刚才那种愚蠢的战斗，医生是不会建议的。医生提出手术，往往是我强敌弱，或者两边军力奇虎相当！那你作为士兵，上不上战场？！！介入和消融介入和消融，这是目前比较火热的先进治疗方法。患者往往接受的信息是：风险小，效果好。我一般会跟患者这样说，如果真是这么简单，全世界就应该把肝癌的手术治疗禁止掉！！有这么好的方法，医生还让患者冒着人财两空的风险去手术，这不是毫无良知的愚蠢行为么？可惜的是，目前手术仍然被推为唯一能达到治愈效果的方法，全世界居然都还在做肝癌的手术。这说明什么呢？介入我把它比作围城断粮外加下水道投毒。也就说试图把敌人围困在一地，切断主干道粮草供应（栓塞血管），并时不时投个毒（打化疗药进肿瘤血管）。我常说，如果哪一天，介入真正能把肿瘤围城一个铁桶，它就真的可以取代手术了。可惜的是，现在的介入跟心脏介入差不多，只能去堵住一定口径的血管，就好比只能堵那几个城门。但敌人（肿瘤）也不傻呀，它缺粮就会乖乖的饿死？不是，他也会想办法：大路堵了走小路，下路不通我就挖地道。你要知道，虽然肿瘤的主要供应血管就那么几根，但实际上它却是360度无缝隙的长在肝脏里面的，从哪个角度又可以新生血管，既可以供应血氧，也利于肿瘤转移（这地方没吃没喝的还不跑，傻呀）。这也就是为什么把介入界定为姑息治疗的原因。介入的确可以缩小一部分患者的肿瘤，延长生命，但很难从根本上去除，因为其基本原理决定了。消融再说到消融，方法又有很多，冻死的方法、烫死的方法等等。我把它比喻成往敌人堆里扔炸弹。如果有些肿瘤较小的患者，怎么都不愿意做手术。我一般会优先推荐消融。风险小，效果也是直接杀伤性的。尤其是敌人不多的时候，说不定几颗炸弹真的就是把敌人全部干掉。那你肯定会问，为啥你仍放在手术后面推荐呢？我是这样认为的：那是说敌人盘踞在一栋建筑里（因为敌人少，就不能用城比喻了），手术就是：距离建筑周边50px，连房子带地皮全给我彻底铲了！消融就是：扔一堆炸弹，把那一片全给我炸了，炸完也不去清理战场。这么一比较，消融仍然可能会有一个两个不被炸死，死灰复燃的。当然，对于太大的不能手术我个人是推荐介入，仍手榴弹太慢了（因为热效应，每次消融的时间不是无限的，太大的肿瘤需要分次），此时断粮的效果更快。化疗和放疗以上治疗往往都要配合药物的。很多人不理解，我都冒了这么大的风险手术了，好不容挨过来，为啥又要化疗呢？我们还是来谈解放战争，三大战役打完就真的完全胜利了么？就算新中国成立了，我们还跟潜伏特务斗争了好久。没有这些战斗，敌人是会反攻的。现在肝癌治疗效果提不上去的主要原因就是不能很好解决“星星之火可以燎原”的问题。其实医疗界认为没有对肝癌很敏感的药物，好不容易有一个（名字我就不说了，不做推销），动辄一年十几万，但我都会跟患者讲，那是矮子中最长的一个！那你肯定又要问了，既然如此为何还要做化疗呢？飞机坦克大炮导弹是战争的最好武器，可现在手术做完了，就像是高大上的武器都用了。你现在还有一篓子菜刀你用不用？你不用，那就没有更好的办法了，就有静等结果。你用，虽不如飞机大炮，但说不定就可以砍死最关键的一两个敌人。而且这些菜刀也不是无限量供应的，就那么几把，扔完后想扔也没了。当然，那个最贵的药才是菜刀，其他的只能算水果刀吧。再来说说放疗，以前认为肝癌对放疗不明感，现在认为是中度敏感，不管如何也是一种方法，而且跟扔菜刀一样，就那么有限几把，扔完就完，很少一直做下去的。中药接着说中药治疗吧，无论患者在那个期，都会有患者家属很专业的跟我说一句，加上中医的治疗是不是更好，更别提晚期患者了。我不清楚有哪一个肿瘤中医能够声称攻克，至少到此时此刻我真不知道。我把中医定位是改善食欲调节睡眠等等。我一般的建议是：把西医推荐的治疗能完成的情况下，您有钱可以吃。但有一点，建议吃正规药厂出的中成药，就算是效果不如意也不会要命。私人开的祖传秘方尽量不要吃，有可能骗钱又要命。我有患者不是死于肝癌复发，而是药物性肝衰竭。有人会觉得万一错过那个有本事的中医呢，多遗憾呀？我一般会说：如果真有那么个方子，这个人早就比马云、比尔盖茨都富有了！！肝癌是个全世界的难题呀，这得赚多少钱呀！！！！免疫治疗然后说说最近很火的细胞免疫治疗。免疫治疗一直是医疗工作者的梦想，因为从理论上来看，免疫治疗视乎是最理想的治疗方法。对患者及家属而言，免疫治疗从名称上看也是最高大上的。但这么多年，却一直不被大多数临床工作者所接受，其原因很简单，效果太差！目前每年以治疗分两大类：一类是整体刺激机体的免疫力，比如胸腺肽、各种中药抗癌药物，这种治疗不具特异性。另一类是将人体的免疫细胞抽出来，经过各种刺激加工，再反输回去，此类方法被认为是专门针对肿瘤的，很有特异性。临床上我常用的是第一种，而第二种却很少推荐。搞过科研或者关注科研的人都知道，肿瘤细胞在体外，会很容易被很多东西杀死，所以如果你去查看科研文献，会发现肿瘤似乎找应该被攻克了。但真正在人体内对肿瘤有效的药物（哪怕有一点）非常有限，所以能上市的肿瘤化疗药物进展非常缓慢。这说明：体外跟体内是完全不同的！那我们再来看看目前的免疫治疗方法，将患者免疫细胞抽出来，然后给予各种刺激，让他能识别肿瘤细胞并在体外杀死肿瘤细胞，这个完全没有问题！但问题来了，细胞是活的！！细胞会随着周边环境的变化而变化，体外培养的环境简单，但从细胞被输入血管的那一刻起，它就开始接受患者体内大量的细胞因子的刺激，这些被刺激的细胞就会发生我们无法控制的改变，如何保证它们经过了长途奔袭达到目的地后仍然保有体外的特性呢？打个比方：国庆节拥堵长城上的另一端出现了一个坏人，你在这一端培训保安，激励他们的斗志，说你们相信我，那真是个坏人，你们要主持正义，然后给他们一些装备。如果坏人就在眼前，群情激奋且全副武装的保安一拥而上，绝对会又快又好的解决问题，可惜不是。他们要穿越人挨人的整段长城，然后一路上还有人说，其实那个人不坏，就是个普通人。等这群保安到达目的地，已经是人困马乏，有的丢盔弃甲衣帽不整，有的根本就认识谁是坏人了。人体是个大染缸，很容易将外来的颜色同化的啥也看不见。当然，这并不意味免疫治疗无效，我个人认为，在无限的未来，绝大多数疾病的根治都会依靠免疫治疗。就像在未来人类一定会移居外星球！但现在，只有极少数人能在地球附近的空间转转，我们需要认真分清梦想与现实的距离。近2年免疫治疗又有进展了！但与普通老百姓心里的梦想肯定差距很大，我的建议是满足常规治疗的前提下，有充足的资金，可以去尝试。其他此外，针对肿瘤还有很多治疗，比如热疗……我毕竟是外科医生，那些治疗似乎还没有足够能吸引我去了解的理由，但还是那句话，可以去尝试。抉择之痛最后我想谈谈肝癌治疗方法的选择之痛。我觉得有两种患者是比较好选择的。一类是早期的肝癌，身体条件也不错。如果在这种情况下仍放弃根治性的方法，我就只能遗憾了。另一类是晚期的患者，由于有些方法虽然效果不好，但因为头顶高科技的帽子，价格会贵的要死。一般这个时候我会跟家属建议根据自己的经济能力选择，标准是：问心无愧！就够了。如果只是拼钱多，乔布斯现在应该还在开苹果的新品发布会。最难的选择是中间人群，尤其是手术风险很大，医生都有犹豫的情况下！通过上面的分析大家已经知道了，手术疗效好但风险大，其他治疗安全但效果逊色。家属往往会说：我希望亲人获得最好的效果，却不想有风险。我害怕现在的选择是错误的。我一般会这样解释：这种情况选择是没有对错的，因为大家都不知道未来的结果是什么。虽然医生会有一定的判断，但医生也不是会掐指算的神仙，尤其是在目前这种恶劣的医患关系下，决定几乎都是依赖家属，尤其是脾气最大嗓门最大的家属。这个时候唯一能确定的是：在商量最后决定的所有人里，包括医生和家属，出发点都是为患者好！而且我们做出的决定是基于目前的认知和技术水平的，是有理有据的。即使有不好的结果，作为亲人也应该问心无愧。而作为医生也只能尽力做到不留人为遗憾：该做的准备工作都做，比如该做的检查，该请的会诊等等。疾病的治疗目前很多是一半靠人一半靠天！（又不像一个医生说的话，但却是实话）。就算是简单的感冒，究竟几天会好彻底我们都控制不了，何况手术！在风险很高的时候，手术或者放弃，没有对错。往往就是一咬牙，一跺脚的决定。虽然人类都上月球了，但在这方面，有时候跟赌博没区别。写到此我回头一看，作为一篇科普文章似乎有些长了，也说了不少废话，还有些王婆卖瓜的嫌疑。我在这里再啰嗦几句，作为外科医生我个人认为，手术治疗的效果已经接近天花板效应，后续的希望肯定会在诸多非手术的方法中出现。我在本文中的一些说话似乎贬低了非手术治疗方法的效果，我不希望没有手术机会的患者家属看了这篇文章后失去信心，因为效果的好与差都是统计数据，是针对人群的，对于每个个体是无法准确判断的。非手术的方法里，也是有一些患者会有奇迹般的效果。如果有不同看法，欢迎给我留言，如果能说服我，我会立刻修改！

肺部CT检查却发现肝脏长了个“东西”，我该怎么办？张勇 主任医师华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科一场新冠疫情改变了很多事情：既包括世界大势，也涉及普通老百姓的健康与生活。这段时间由于排查新冠肺炎的需要，大量的老百姓接受了肺部CT的检查。由于肺部与肝脏有一部分的距离是很近的，因此很多肺部CT的报告上面都会有这样一句话：“肝脏可见可疑低密度影，建议进一步检查。”这句话语句不长，却吓坏了大家，甚至包括那些复工体检的医生同行。我几乎每天都要为此重复的解释无数遍，觉得很有必要跟大家科普一下这个原因，于是有了此篇的诞生。首先需要解释的是：为啥做肺部CT，结论上却有肝脏的描述呢？那是因为肺的下部跟肝脏是挨着的，所以把肺部全部扫描完，图像上就一定会有“部分”的肝脏。可是，你并没有缴纳做肝脏CT的费用啊，所以做检查的时候，肺部扫描结束就停止了，剩下大部分的肝脏是看不到的。问题就来了：肝脏CT“平扫”最大的特点是：只能发现有无，不好判断是啥！如果肝脏是完整的图像，医生还可以根据其上下的走形趋势大致判断图像上的东西是正常的管道结构还是新生的“肿块”。作为影像科的医生，在完成肺部的检查后，肝脏上的东西咋办呢？看见了，不报告吧，也不好。虽然患者并有缴纳肝脏的费用，但万一有问题漏掉了，于心不忍；可要是报告吧，肝脏图像又不是完整的。于是便出现了上面的报告方法。在这里多一句嘴，可能会有好事者说：“医院就不能把肝脏扫描完整吗？都钻钱眼了！”可等肝脏扫描完，肾脏的部分图像又出现了，以此类推。如果按照上面的逻辑，所有患者都只用来做全腹部CT了。书归正传！根据我们以上的分析，以上结果出现有两种可能性：1、其实肝脏上啥也没有；2、可能的确有东西！那看到这种结果，需要害怕么？首先，我们必须知道，肝脏上有点“异常”的东西其实并不少见！当然，老百姓最害怕的是闻风丧胆的“肝癌”，所以拿到这个结果第一时间就会联想到这个疾病。由于其“癌中之王”的称号早已深入人心，很多患者在就医前会心神不宁。当然，谨慎没错，但我们也应该了解到：我国的肝癌绝大多数是跟乙肝或者丙肝相关的！也就是说，如果你知道自己没有肝炎、没有肝硬化，那平白无故就得肝癌的几率是非常非常低的！如果不是肝癌，那可能是啥呢？最常见的就是：肝囊肿或肝血管瘤！这两种是肝脏最容易得“良性肿块”。就我的经验而言，这两种疾病的发病率还不低，就是“不少人都有”。至于这两个东西怎么处理咱们以后单聊，否则就有点离题了。如果你是乙肝或者肝炎患者呢？当然就需要更加重视，但咱们也可以换个角度看问题：能早点发现就能早点治疗！治好的几率也就越高！这也是不辛中的万幸！在这里呢，我也提醒一下有每年做体检的患者，当你做肺部CT发现肝脏有东西时，你应该把以前的体检报告拿出，看看“肝脏B超”这一部分的结果，其实很多人早就发现了，只不过没细看或者忘记了，如果上面早就写了：肝囊肿或者肝血管瘤。您就更不用紧张了。那下一步该怎么办呢？应该做什么检查呢？应该怎么选择检查方法，是有一定技巧的！我发现一些基层的医生往往会跟患者再开一个针对肝脏的CT平扫。这种选择也符合患者的心理预期，但我觉得却并不是很适合。因为我前面已经提到了CT“平扫”的特点了，仅仅“平扫”是不容易判断肝脏里的东西到底是啥，甚至有时候还不如肝脏B超。比如对肝囊肿的判断。所以一般而言，我会建议患者先做一个专门针对肝脏B超，如果是肝囊肿，就可以又快又便宜的做出诊断了。但有些患者不容易接受，觉得我是CT发现的，你却反过来让我去做B超？在他们心里，似乎B超是比CT要“低端”的检查，其实并非都是如此！如果做完B超，结果是肝脏有个“实性病灶”，那应该怎么办呢？现在B超的报告大都不会是非常肯定的，而是XXX可能，比如“肝血管瘤可能”。说到这里，咱们就得来好好聊聊所谓的影像学诊断了，不说清楚，大家后面也不好理解。影像学诊断---不管B超，还是CT,或是磁共振---都是“照片”，还是隔着肚子拍的“照片”。大家可以看看那些照片，是不是都像“黑白素描”，我常说“还不如你手机拍的照片分辨率高”。这就是科学技术水平的限制，我们没办法把摄像头伸到肚子里去看！所以请大家牢记：影像学诊断都是“仅供参考”的！不是能确诊的方法！虽然对于很多疾病影像学的准确率可以说非常非常高，但其根本的性质决定了。临床上唯一确诊的方法是：病理学检测！说白了就是把那个“东西”拿出来看！但我们不可能啥疾病都靠病理，对于那些很小的良性的甚至不需要治疗的小病，没谁愿意去冒风险。因此，影像学诊断虽然不能确诊，但对我们来说却非常重要！当我们需要做影像学检查的时候，我们会发现主流的有B超、CT和磁共振，价格也时由低到高。其工作原理咱就不细说了，基本就是“人不识货钱识货”，多出的钱大部分情况是不会白花的！所以基本（我说的是基本，前面我但到了有时候B超会更好，那是比较特殊的情况）排序就是磁共振强于CT，CT强于B超。因此如果B超发现肝脏的病灶比较大，3~4cm以上，增强CT就可以解决大部分问题，请记住：一定是增强CT！在检查时间上CT扫描比较快，所以每天可以做的患者数量相对比较多，等待排队的时间也短一点！但是如果增强CT结果不明确，说明这个病就没那么简单了！下一步就是做磁共振了！如果B超现实肿块比较小，1cm左右或者更小，我就不建议做CT了，而是直奔磁共振了。因为：对于肝脏小病灶，磁共振更好。说到磁共振，也是有讲究的。首先，如果你的身体里面有金属植入物，那就麻烦了！因为磁共振是强磁场，所以医生必须弄清楚你的植入物是不是忌讳磁场！弄不清楚肯定不会给你做，可大部分患者在被植入金属物的时候都没去关心这个问题（比如心脏支架、人工关节、金属牙等），所以很难弄明白，只好放弃做这种检查；其次，做磁共振的时候，对憋气的能力要求很高，为啥呢？因其磁共振扫描很慢（慢工出细活！现在知道为啥要多花钱了吧？为啥小病灶磁共振更好了吧？如果憋不住提前喘气了，那图像就是模糊的！钱就白花了！所以，对于有严重肺部情况的患者，憋气能力很差，那也就别做磁共振了。不便宜，做了拿到的结果模拟两可也可惜。如果没有以上两种情况，就可以考虑做磁共振了。我把现在的磁共振分三大类：平扫，增强，普美显增强（一种特殊的增强，目前不是所有的医院都开展，也是最贵的一种），对于肝脏肿块而言，平扫我一般会直接略过，甚至一般的增强我都会略过，直奔最贵的普美显增强。为啥？且听我娓娓道来!患者来找我看病，是希望得到明确诊断的！可是医生都肉眼凡胎，看不透人的肚子，医生诊断靠的是检查。然后把各种检查结果综合起来，分析后给你一个答案。（如果您非要说：医生不靠检查就看不了病了么？那您看到这里也就不用往下继续阅读了！）所以检查结果，尤其是影像报告对我们来说至关重要，但说到影像检查，我前面分析的很清楚了，都是间接证据，是可能有错误的！说白了：影像医生是可能报错的！现在的医疗环境：谁有犯错的勇气？于是乎便出现了一下场景：B超报告：肝脏占位病变，XX可能性大，建议CT检查。遇到个没有经验的医生，又开了一个CT平扫,结果是：肝脏占位病变，建议CT增强；等患者做完增强CT，结果显示：肝脏占位病变，XX可能性大，但肿瘤不排除，建议磁共振；做完磁共振，结果显示：XX可能性大，建议磁共振增强；等再做完磁共振增强，结果上又建议去做磁共振普美显了。我把这个比喻成：爬台阶！我在门诊会遇到不少这样“爬台阶的患者”。为啥会如此？很简单，如果一项检查背后有更强大的检查的时候，如今的医生不敢也不愿意去说：“就是它了！”万一错了，一句话就能击溃医生：“明明还有XX检查可以进一步明确，你为何不建议去做？你这是耽误病情，草菅人命！”我唯一在磁共振普美显的结果上不会看到建议再做啥别的检查了，因为就目前的科技水平，它到顶了，推无可推了！它要是还弄不明白，也只好老老实实的写：建议定期复查！所以，对于我自己的初诊患者，我会分两种情况处理：低肝癌风险的小病灶，我就建议：舍不得花钱可以就用B超复查，变化如果太快不对劲了，咱再去话大钱；如果患者有肝炎肝硬化，肝癌高风险的，省略中间检查，直奔磁共振普美显。别看它贵，但实际上是节约了时间，节约了金钱，更节约了心灵的煎熬！一步到位！那磁共振普美显做了是不是能确诊？再强调一遍：隔着肚子做的检查都是“可能”。前文已经提到了唯一确诊的方法是：病理检查。小病灶我就不在啰嗦了，说说不能明确性质的大病灶。当所有检查都不能明确性质，但又高度怀疑肝癌的患者，医生有时候会建议穿刺活检！往往会有家属反对，主要是害怕所谓的活检会引起“肿瘤转移”，我想说的是：话没错，但方向错了！穿刺是可能导致肿瘤转移，可不穿刺，就不能明确诊断，治疗就上不去。肿瘤都是有大量的血管的，时时刻刻有大量的血液流过肿瘤，也就是说时时刻刻都有可能肿瘤细胞脱落随着血液流向全身。如果把大量的时间花在不同医院教授之间的奔波过程中，其间肿瘤往全身转移的几率要远远高于穿刺活检！！！最后说一下抽血检查，为了明确肿瘤的性质，医生一般都会跟患者抽血，主要是一方面排除肝炎，一方面查肿瘤标记物，这都是来辅助影像学诊断的！在这里我说一点肿瘤标记物：阳性。有可能或者很可能是！阴性，不能肯定说不是！所以，血液结果也是：仅供临床医生参考！没想到一下子又写了这么多，该结束这篇科普文章了！说明一下：我是外科医生，以上是我的个人经验的小结，不一定准确！尤其是不知道影像科医生是否同意我的观点！此文不是让读者自己给自己看病，是希望患者去医院的时候目的更明确。与医生沟通更和谐，有病看医生！------这才是一切的关键！

我一直以为现在资讯发达了，大家对医疗知识了解的途径越来越多，掌握的健康知识也越来越多，复杂的尤其是造成严重并发症的胆囊结石患者理论上应该越来越少见。可在临床实践中我却发现并非如此！一直以为我不会也不需要再写胆囊结石——这种最常见的肝胆疾病的科普文章了，但最近处理的一些病人，让我实在是忍不住，便有了此篇。先从题目说起，这也是有典故的。前段时间接诊了一个患者，这位患者是由其女儿---一位基层医院的B超医生送到我们医院的，经过详细的检查后发现已经是胆囊癌全肝广泛转移了，认真的分析后我们认为已经非常晚期了，建议其回家保守治疗。这位B超医生感叹的对我说：“我不但害了我的妈妈，可能还害了很多人”。我不解其意，她解释道：“我日常工作就是做肝胆Ｂ超的，我知道母亲结石二十多年了，她一直没啥症状，我也就不管。平时工作时，我发现胆囊结石后当时就会跟患者说一下，有时候患者就会问：要紧么？我就会问患者疼不疼，如果不疼，我会说那没关系不用管。直到今天，这一课上的太深刻了！”其实我知道，有这种错误认识的，不只有她一个人！无论是作为普通的患者家属，还是作为一个医务工作者！你没看错，有些医生（当然是那些不从事肝胆外科这个专业的医生）都可能有这种错误的观点。我每次门诊都听到这样的话语“不就是个胆囊结石嘛，又不疼管他干嘛！”。我今天查房的时候对学生们说，不管你以后从事什么专业，从我这里出去的学生，绝对不能说这样的话！是不是所有的胆囊结石都需要做手术?答案是：不是！（哪些可以不做手术，这个我单独再写一篇吧）。所以这个是写给那些外科医生觉得要做手术，而患者觉得自己还能再挺挺的患者们的。为啥外科医生这几个字要标红，也算是我个人的观点吧！还是先讲个故事！有一次我接受了一位消化内科专家转过来的一个患者，我们分析后认为要急诊手术！临到进手术室前，这位专家还在给我打电话说能否再保守一下，因为病人从来没疼过，这是第一次发作。但我们还是依据外科医生的经验做了，手术中非常困难，做的是焦头烂额！胆囊全部坏死，再晚一点手术肯定穿孔，后果会相当严重。事后我对那个专家说“当时真想把你拉上手术台，你自己去做这个稀烂的手术”。其实我与这位专家是挚友，他绝对是个非常认真负责的医生！这只能说是“术业有专攻”。我是这么考虑这件事情的，有些疾病是有很多专业都可以看的，比如胆囊结石。消化内科，外科都会看这个疾病。但我总说：消化内科是“不兜底”的。简单的时候，都可以看，开点药。但当病情严重的时候，消化内科医生可以说“哎呀，看来保守治疗效果不佳啊，你还是去找外科医生看看吧”。如果来的时候好，当然是对的。可来的时机不好！外科医生真的会“焦头烂额”！好有一比吧：你不慎扔了个烟头把地毯点燃了，你先去找物业，物业帮你灭，火大了，物业手一摊，没办法，我尽力了，你赶紧打119吧。等消防队赶到，已经是冲天大火，拼命帮你把火灭了，你一看家里烧的已经是乱七八糟，你生气，不就是个烟头着火么，你们消防队凭啥把我家电器都弄坏了！我不知道这个比喻是否恰当！我写这一段本意也不是要攻击内科医生，大家一定不要误解。这也是此段开头我就说--不是所有的胆囊结石都需要手术！这是个肯定的答案，而这一类患者就是应该在内科医生手上治疗，这毫无疑问。就像不是说烟头掉在地上把地毯烧个洞都要打119一个道理。可作为“消防员”，谁也不想去打那种烧的火光冲天的打仗啊！这对患者来说太危险了啊！此文的核心来了：胆囊结石这把火，到底能烧多大呢！！？？首先就是：疼！这也是大部分患者来就诊的原因。有时候我跟一些患者开玩笑说：你们不是来看胆囊结石的，你们是来疼痛的。这些患者其实发现胆囊结石好多年了，可能如标题所示，一直觉得自己不疼，便不愿意就诊。而且这种疼还必须是“胆绞痛”，就是那种大汗淋漓，愁眉苦脸的那种！像“胃不舒服”的都不算（具体的请参看我另一篇科普，此处不再赘述）。疼是个问题么，当然是！但其实对于外科医生来说，却是最不重要的！我经常说，要做胆囊手术的目的不是仅仅为了让你不疼！我们要预防的，是比疼痛严重得多的问题！而这些问题，就是那些“撞了南墙”，“到了黄河”的患者口中的“以前我不知道会这样啊！”。说道疼痛，很多患者有这样的经验，去社区医院打几针，就好了！你看，打几针就好了，何必手术呢？这里我想强调一句：“不是所有的胆囊结石诱发的疼痛都能通过打针消炎就能好的”！曾有患者对我发脾气说：“我以前在社区，打两针就不疼了。现在可好，你们这么大的医院，我都打了一个星期了，还疼”。他说的是事实，可我也无奈啊。今天我来细说其道理：胆囊一般的炎症，打打消炎针的确有效。但剧烈的胆绞痛，其实是结石卡在了胆囊颈部或者胆囊管！有时候运气好，卡的不严的时候，消消炎，它浮起来，又回到了胆囊里面，立马就不疼了。可运气不好，他不浮起来，你就是再怎么消炎，还是会疼痛，这不是消炎药能完全决定的。但，你以为真的就只是疼痛那么简单么?如果你的运气不好，打针不能控制，事情就会进去下一阶段。重度的胆囊炎！此时胆囊会出现水肿，体积会增大。这个阶段的患者疼痛会越来越重。但由于组织炎症水肿越来越重，就给医生手术带来了麻烦，因为本来清晰的结构变得不清晰了，组织脆弱，碰之容易出血。更严重的而是手术时容易损伤不应该损伤的重要结构：肝总管和胆总管！此处，我们要好好介绍一下肝外的肝总管和胆总管，他们其实是一根管子，胆囊管接进来之前叫肝总管，接进来以后叫胆总管，仅此而已。胆囊是可以没有的，但这跟管子确是绝对不能没有，而且绝对不能损伤的。而就现在的医疗技术水平，胆管损伤仍然是不能完全杜绝，其道理很简单，一名医生是绝不会在看的一清二楚的情况下去故意弄坏它的！一旦损伤了，只有是一种情况：实在是看不清楚！损伤的后果是什么：你有可能需要再接受第二次，第三次甚至N次痛苦的手术，严重时会丢掉性命。当然，我说的是最不走运的情况，不是所有！处理的好再加上一点运气，也有可能会没事。但毕竟不是好的经历，医生绝对不想遇到。这就是为啥你真的疼的很厉害的时候去医院，外科医生反而不愿意做手术的原因！如果症状持续加重，疾病就会进入下一阶段：胆囊坏疽！这个词太专业！通俗的说法就是胆囊变成烂的臭豆腐！这个时候医生就更痛苦了！在上一阶段，虽然组织水肿，但好歹还是有一定韧性的，有出血的时候，缝一下，就OK了。但你能想象在一块臭豆腐上缝合打结是这一种什么感觉么，打个结，撕裂的口子比刚才的还大！这都不算什么，糟糕的是这种坏疽一旦延伸到胆总管一侧，那就更加危险了。稍有不慎，就会把胆总管弄丢一小块！刚才我们已经提到了，胆总管不可或缺不能狭窄，还没有任何人工材料可以替代！大家能够想象医生面对这样情况的紧张和无奈么？在这个阶段，患者往往感染会加重，出现发热等症状。如果运气更差一点，就会进入下一阶段！胆囊穿孔胆囊穿孔可能不是像大家想象的一个装满水的气球爆掉，虽然这种情况也有。但不是绝大多数。因为身体有我保护的机制，炎症开始发作的时候，胆囊周边的器官组织（主要是胃十二指肠和结肠）会向胆囊靠拢，其本意是想把胆囊“围起来”，不让炎症扩散！可有时候好心也会办坏事，这些组织把胆囊包裹起来以后，如果胆囊坏死不继续加重，他们仅仅会成为胆囊切除中的拦路者（需要游离下来）。可如果胆囊炎症持续加重，他们自身就会成为“受害者”——胆囊结肠（或者十二指肠）瘘，通俗的说法就是把结肠或者和十二指肠烂穿！而这个瘘医生处理起来是非常头疼的，术后出事的风险也是很大的！可又有几个患者和家属能接受做个胆囊手术以后，肚子上流大便的场景呢？此处我还要提一个特殊的情况，因为他有个洋气的名字叫Mirrizzi综合征。系指胆囊管结石或胆囊颈部结石进而压迫胆总管或肝总管导致肝总管狭窄引起以胆管炎、阻塞性黄疸为特征的临床综合征。病理基础为：胆囊管或颈结石嵌顿及炎症,患者常病史迁延。持续嵌顿和压迫胆囊壶腹部和颈部的较大结石，可引起肝总管狭窄或胆囊胆管瘘，以及反复发作的胆囊炎及梗阻性黄疽。一个纤细的胆总管上破个洞，其结果请参看上面提到的损伤你或许会说，我的胆囊炎症没有那么重呢！？那我们就来说说运气没那么差，但也不太好的情况是什么吧。那就是：胆囊结石掉进了胆总管！我发现这方面知识老百还了解不少，什么“胆源性胰腺炎”，“重症胆管炎”。这两个最严重的并发症大家自己去其他的科普文章吧，很多，我就不细说了。我算你运气不错，结石仅仅是掉下去了，也没引起各种严重并发症。但胆总管结石，无论哪个医生都是不敢说“不需要处理的”！是必须要处理的。处理的方式无非是两种一是直接手术，二是手术＋ERCP。这个手术跟一般的胆囊切除差别在哪里呢？想象一下：两个患者，一个是简单的胆囊切除，出院的时候肚子上几个小敷贴，医生会说过几天敷贴掉了你就可以洗澡了，该干嘛干嘛！另一个手术从胆管里取石头的人身上却有一根管子（我们叫T管）。医生会说，你带着管子回家吧，一个月以后再回医院拔掉这根管子吧!大家想想，这两个人回家后的感受会一样的么！带着管子怎么洗澡？怎么睡觉！怎么出去交际？不好意思，您都得克服！至于ERCP，大家去查一下相关的文章吧。一句话：也是麻烦事！如果你再说，我都二十年了，不疼啊！哪怕结石填满了，不也没掉进胆总管里面去！这个我已经不用多解释了吧，一开篇我就举了一个很好的例子。对于填满型胆囊结石或胆囊萎缩的患者。熬十几年二十几年你不应该感到骄傲，相反你应该更小心了！癌变的几率是越来越高了！至于胆囊癌有多凶险，大家也自己去查相关科普吧，此处还是不啰嗦了。哇！一回头，这篇文章又这么长了！似乎欲犹未尽，但也能说明一点问题了！以后再想起啥，续篇再补吧！最后再说一个有意思的情况：或许有人看了我的文章，终于下决心要手术了。此时一定会问一句：那我能微创么？很有意思，在这之前，患者总是在做与不做之间纠结。只有下定决心手术了，才会想起这个手术有传统和微创两种方式。此时我会说：我们都是以微创开始，但是否以微创结束，那就取决于里面的情况是否复杂，就是：取决于患者自身情况！看你是否错过了最佳的时机！最后做个小结:胆囊结石治疗的重点不是方法！是：时机！你会在两种情况下做手术选择：你不愿意但医生愿意（达到手术标准，但你不疼），或者你愿意但医生不太愿意（你疼的要命恨不得马上做，但医生不太想）。本文系张勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我国是一个乙肝大国。随着老百姓对健康的重视程度越来越高以及网络的普及，理论上大家获取相关的信息应该是越来越便捷。但我在门诊却发现了一个问题，仍有相当大的一部分患者（其中既有手机不离身的年轻人，也有患病多年的老病人），虽然每年都在复查，但并不清楚自己到底应该做哪些检查，每项检查究竟有何意义。有时候我在门诊遇到病人，他一上来就开门见山的说：医生我要查肝功能。可等他拿到结果后却提出许多问我无法回答的问题：比如拿着肝功能问我：我有乙肝怎么样了？我回答：不知道！“我不是查了肝功能，怎么会不知道”。让我很无语。我跟很多患者深入交流过，发现大部分医生只会针对有阳性检查的结果给患者做出一些解释，似乎很少有医生会跟患者仔细解释一个肝炎患者到底应该复查那些，这些不同的检查到底有何作用。。。。。。。于是便有了这篇文章。我个人小结了一下，一位乙肝患者应该对以下检查的作用（不是结果分析）有所了解：1、肝功能大体反应乙肝病毒对肝脏的破坏程度。为何是“大体”上，因为肝脏很“皮实”，医学术语叫“代偿功能”强大，意思是早期的小的破坏，肝功能上是看不出来！所以当肝功能出现异常的时候，说明损伤已经不是“很微小”的那种了。于是，肝功能在乙肝治疗中占据了一个非常重要的地位------开始抗病毒治疗的指示灯！当然，不是说肝功能正常就是“没事”，有些特殊情况即使肝功能正常也需要抗病毒治疗，这个由医生当面给你解释！！2、乙肝三系一般老百姓都知道这个，别名又叫“乙肝两对半”或者“乙肝五项”。大三阳，小三阳都是从这个结果来的。首先这个可以明确是否感染乙肝或者你能否抵抗乙肝,其次可以知道传染性的强弱。它实际上是反映：在病毒这个敌人与身体自身保护能力这场战争中的战局趋势，大三阳就是说敌强我弱，小三阳就是势均力敌，转阴就是我强敌弱。3、乙肝DNA定量较为“精准”反应敌人的数量。或许你会问，那这个是不是比乙肝三系好？因为这个是知道了敌人的数量了啊。回答是：那可不一定！比如十万士兵，多不多。放到韩国、日本这种弹丸之地，可以灭国。当放到我泱泱中华，那可能是泥牛入海。所以临床上我们有时候可以看到：DNA定量很高，但肝功能正常；DNA定量并不是那么高，却出现乙肝爆发肝功能衰竭。所以，这个指标也是有局限性的。4、AFP一句话：帮助早期发现肝癌！乙肝跟肝癌的关系我相信不用科普了。所以乙肝患者，尤其是幼儿时期就感染的患者，你想检查身体的时候这个指标别忘记了。5、B超还是那句话：万一不幸患肝癌，希望能早期发现！当然，B超也能跟踪肝脏纤维化或硬化的程度，有肝硬化的患者，即使是肝功能正常，现在也推荐吃抗病毒药物。具体的我不细说，让医生帮你判断，原因：何时吃药及如何吃药的标准很复杂，而且，而且，而且-----每年都可能有细微的变化！！！因为全世界的医生还在不停地摸索总结。6、肝纤维化检查：判断乙肝患者是否出现了肝纤维化，是否需要进行抗肝纤维化的治疗。7、血常规这个我放在最后，是因为早期的乙肝患者，如果没有别的疾病，血常规一般不会有改变，所以不一定每次都需要查。但是对于肝脏受损严重的患者，后期会出现“脾功能亢进”，其主要表现是：B超显示脾脏越来越大，血常规显示红细胞、白细胞、血小板减少，医学上叫“三系减少”，特别严重时需要切除脾脏来缓解（其原理我再单独写篇短文）。跟以前一样，我写这篇文章的目不是教大家当医生。所以里面有些比喻可能不一定准确，有些说法也不一定全面。我觉得作为普通患者，知道自己应该做哪些检查，比自己分析检查结果更为重要。后面这件事还是交给医生吧。本文系张勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

新春伊始，万物复苏。武汉协和医院西院肝胆胰外科张勇主任又一次来到血液科与血液科王雅丹教授一起探望他们的“老朋友”张婆婆。当这位容光焕发、精神饱满的张婆婆看到二位教授时感戴莫名，激动万分。而张婆婆全家更是满心欢喜的为张婆婆添上喜庆的红毛衣、戴上千言万语感激之情所编织的红围巾，这美好的一刻很快便定格在照片里。殊不知，这张照片的后面有一个令人称奇的故事——今年68岁张婆婆，在2016年底因腹痛、腹胀，全身黄疸，走遍了武汉三镇的大型医院，四处求医，先后花费数十万元，最终被诊断为“胰腺癌晚期”。彼时，医生断言即使是去美国接受最好的治疗张婆婆也活不过三个月。此消息如晴天霹雳一般让张婆婆和她的家人陷入了极度的恐惧与绝望。最后，张婆婆的儿子仍不甘心，决定将母亲送到离家最近的协和医院西院肝胆胰外科治疗，希望尽可能减轻她的痛苦，延续母亲的生命。当时，张婆婆被送至肝胆胰外科时病情已十分危重。大量腹水让老人瘦弱的身躯无比沉重，连翻身都困难，全身黄疸使得原本就营养不佳的身体看起来憔悴不堪，而严重的肠梗阻让老人只能通过输液来“进食”。很显然，张婆婆已经被这所谓的“胰腺癌晚期”折磨得痛苦不堪，精神萎靡。而其病情危重，若不及时处理，怕是一个月都难熬过去。肝胆胰外科主任张勇教授审阅检查资料并仔细询问了相关病史后，发现张婆婆的肿瘤形态和常见的胰腺癌略有不同，于是立即请血液科王雅丹教授协助会诊。鉴于患者身体虚弱，王教授另辟蹊径，指出或许可以通过腹水检查明确诊断。随即，腹水被送往血液科与国际同等水平的实验平台经过精密检测后，最终得出结论：原来婆婆肚子里长的并不是胰腺癌，而是淋巴瘤！果不其然，在血液科全体医护人员坚持不懈的悉心照料之下，婆婆的病情奇迹般好了起来：1个疗程化疗，疼痛好转，腹水全部消失，黄疸明显消退！2个疗程化疗，婆婆腹部的包块明显减小，气色恢复起病前的状态，过新年回家竟和老伙伴们玩起了麻将！3个疗程化疗后，腹部CT检查发现，婆婆胰腺上的包块竟然全部消失了！现在，张婆婆及家人每次来医院，总是喜笑颜开，逢人就说：“别的医院把我已经判死刑了，是协和西院把我从阎王那里拉了回来，感谢俩位教授给了我第二次生命啊！”2017-03-13 20:00网易新闻http://mini.eastday.com/a/170313200020103.html

我在门诊经常遇到这样一些患者：来的手持B超报告，面部表情凝重。“教授，您看我的病严重吗”。这些患者的B超报告单上无一例外都写着：胆囊息肉样病变。此时我往往会轻描淡写的说：不用担心，定期观察就可以。“您看清楚了么？这都病变了！我昨天拿到结果，一晚上都没睡好，我百度过了，息肉病变，不是就是胆囊癌么！？我还有救吗？”于是乎，我又不得不把我下面的话重复重复再重复一遍：首先，这个病变是病理改变的意思，不是病情恶变。啥叫病理改变，正常的没病的我们叫生理，跟这个对应的就叫病理。因此，“胆囊息肉样病变”翻译成大白话就是：我做B超的时候看到你的胆囊里面看到了一个像息肉，但又不能肯定是息肉的东西。咱来整点专业的名称解释那就是：是泛指胆囊壁向腔内呈息肉状生长的所有非结石性病变总称。“哎呀，是这样啊！吓死本宝宝了，那B超医生也是，咋不给俺仔细瞧瞧，整个明白的”。一般患者听完我的上述解释，精神会放松很多，同时也开始埋怨。B超医生是如何判断疾病的呢？医生手中的探头是一个声波发射器，声波穿透不同的物体时，由于物体的密度不同，反射以及穿透物理的声波的量也会不同，原理跟光的折射差不多。息肉，咱们就把它理解成“肉”，密度低，穿过的声波多。结石嘛，肯定是石头了，密度高，所以把部分声波被挡了回来。这样B超医生就根据检测到的反射和穿透的声波的强度来大致判断。听起来似乎很简单，但真的判断起来就不那么简单了。因为都是肉，咱们普通老百姓的肌肉跟那些健美明星的肌肉就没得比，结石虽然是石头，可它在形成的早期也很松散，密度也不那么高。说的直白点：就是有些高不高低不低的，看你咋办！咋办？医生就实话实说呗：不清楚是啥！。（这句话其实很重要）“教授啊，你看啥检查能把这个病搞清楚啊，我不怕花钱” 这是大多数患者的下一个问题（看来真是被吓到了，心有余悸）。任何的影像学检查都是间接证据！---重要的话再重复一遍。病理检验才是最终判决！也就是说除非把那个东东拿出来，去做检验，就目前的科学技术水平，没辙！！“那CT，核磁共振呢？那些高大上的检查呢？我要不要做”本科普文章就不告诉你了！！！“为啥？”这就体现出为啥看病要到医院，而不是靠百度了。需不需要做，做哪一个，这需要医生仔细研读B超报告以后再得出结论，需要理论和经验的结合，在加上医生的心理素质及医患沟通能力了。如果我要写，本文就会变成长篇大论，把不是医学专业的你弄得更稀里糊涂。我写这篇科普文章的目的，是希望那些拿到报告第二天才能给医生看的患者读了，能睡个安稳觉。然后心平气和的。。。。去看医生。而不是关掉页面，觉得自己啥都懂了，把报告置之脑后。其实，对于很多患者而言，观察，可能是最终的处理，就是暂时啥检查也不做，隔一段时间做个检查看看发现的这个东西有无变化。有患者会说：这不是对生命不负责任么？！万一有事怎么办！首先，如果有办法，医生肯定会让你去做！通过刚才的分析我们已经知道了，除非是你把胆囊切了，目前你无论花多少钱，拿到的都是：XXX可能，XXX不排除。其次，医生让你观察肯定是有一定道理的，是医生分析了你的报告才会做出这样的决定（怎么判断的，本科普也不告诉你！），其潜台词是：你是癌症的可能性，真的不大（可现在的医疗环境。。。。。）。所以，看完本文，如果有医生让你去做很多检查，你也不要害怕，其实是因为医生比你还害怕，做个CT或者核磁会让大家彼此都轻松点嘛。怎么观察？如果你是第一次发现，我的建议是在用以下办法：1个月、1个月、1个月、3个月、3个月、6个月、每年体检。这种办法早期密集，后面间隔时间越来越长。这样就算是你运气很差，也能早期发现，不会误诊漏诊。做什么检查呢？我觉得B超绿色环保又便宜，为啥？请期待我的下一篇：别以为我是B超就瞧不起。最后，我必须声明，我写这篇文章的目的是：偷懒。我希望看门诊的时候能对患者说：你先用手机静静的看看看完这篇文章，如果不明白我们待会接着聊，呵呵呵。因为同样的解释一上午说十几遍真的心累，不说又觉得对不起那挂号费（医生，又没开药，能把挂号费退了么？）再次提醒：千万，千万不要看了这篇文章就不去让医生看报告了哟！千万，千万哟！！本文系张勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胆囊切除---可能是世界上量最大的普外科手术之一，但在中国却遇到了难题！我不清楚是不是因为中国传统文化中的“勇气”与“胆”扯上关系的缘故，跟“阑尾”比较，患者对于切除胆囊的接受程度低的多。我在前一篇关于胆囊息肉的文章里，介绍了很多相关的知识，其主要目的是避免息肉较小患者“杯弓蛇影”，而这一篇则是针对相反的患者群。写作的驱动力仍然是来自门诊的：我在门诊接诊了一位患者，30多岁，手持多家三甲医院的肝胆B超结果，小结一下就是：胆囊息肉，慢慢长大，直径1.2cm。其中我在一张B超单上看到手写的文字“>1cm”。我微微一笑：“建议手术”。对于初诊的患者，我一般都会很耐心的解释，为什么要手术，但我知道这个患者不需要了，已经有医生跟他做了详细的解释，并在B超上留下了痕迹。果不其然，“我知道，我看了好几家医院了，医生都说要切，但非要切么？我还这么年轻？吃点药不行么？ --我觉得我的胆囊还能保一保，你说呢？”我立马明白了，我要做的不是告诉他科学道理，而是要如何从心理上“征服”他了，因为这位患者不是来看病的，是来寻找支持他的想法的医生。于是乎有了下面的解释：是不是一定要手术：我不好说，为什么要切除是因为怕癌变，这个前面的医生肯定告诉过你了（但无论从胆量还是从病情你都不属于要看我前一篇文章的患者群）。如果你来学医，当我的学生，我会让你打开本科教材，上面清清楚楚的写明：胆囊息肉手术适应症：1、直径大＞1cm，2、短期内迅速长大（3、4、5、6就略过了啊）。此时此刻，这仍然是外科医生的金标准。如果有患者来找你看病，你怎么办？你是按教科书标准，还是“随心所欲”的解释------开心的时候就说切，不开心的时候就说不切？切除胆囊是怕癌变，那我的癌变了么？：要是癌变了，我现在就会安排你住院进一步检查了！！我可以告诉你，据我的经验，绝大多数的胆囊息肉切下来，其实都没有癌变，算是某种程度上的“白挨一刀”！！也就是说达到标准的息肉要切除胆囊是为了预防！不要问我什么时候会癌变！这是上帝的工作，或许此时此刻！或许你一辈子留着它也不会癌变！但是（我突然发现他上衣口袋有一包烟），你坐过飞机吧！“是的”，那为什么机场坚决不让你带打火机上机？你觉得带着飞机就一定会爆炸么？“不会炸，我以前就偷偷带过一次”。那为啥现在机场对打火机的控制越来越严格呢？那是因为坐汽车出事或许你还有希望，但飞机在天上出事，哎，那生存几率就不用我说了吧。1cm的东西很大么？绝对不大！那为啥教科书上不写1.5cm或2cm或3cm呢？我从入行近20余年，还是1cm没变化呢！！这跟机场坚决不让你带打火机上飞机一个道理。一旦出事，就是大事！我还这么年轻：小伙子，医生看病靠的是教科书！关于是否手术，书上没有任何关于年龄的内容限定！那就是不考虑年龄的！那我也不能因为你觉得“可惜”，我就擅自更改全世界专家的共识。能用药物么？：很多需要接受手术的患者都会问这个问题，哪怕是做了很详尽的解释，最后患者还是会来这么一句！我觉得这样问出于两个原因，第一：是对手术的恐惧，我完全理解，因为我也有“被手术”的经历。二是对医生的不信任！大家想想：如果真的能吃点药就治疗好的病居然去开刀，这不是疯了傻了么！！医学的发展的趋势是能吃药就不开刀，能开小刀就不开大刀。的确，有时候开或者不开确实有模糊的界限，但往往这些界限仍然不是完全用能药物替代的，那怎么办呢？我的建议是，患者应该学会正确的询问医生：我的病达到了手术适应症的标准了么？如果医生回答：完全到了！那就是需要手术。如果医生回答：接近或者还差一点点，那就意味着你可以犹豫或者多问几个医生！那我能留着胆囊么？：刚才我说做手术的目的是为啥？“怕转成胆囊癌的啊，您真是健忘啊”，那你还要留着胆囊！！？？，其次，我本身就是坚定的所谓“保胆取石”的反对者！！（原因参考我的文章）通过这一番解释，至少这个患者是完全理解了，尤其接受了我对于他私自夹带打火机上飞机事件的严肃批评！（我不知道哪一年的事，应该是很久以前吧，哈哈哈）希望看完本文的广大患者能了解，人类对于自己身体的了解，跟人类对于宇宙的了解一样的少。相比较浩瀚无边的神秘的身体，医生知道的也就仅仅比你多一点点而已。我们能做的就是严格准守已知的准则，并非常谨慎的去做探索和修改。如果您想去挑战和探索，我非常佩服您的勇气，但医生不可能保证什么。本文系张勇医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

想写这篇文章很久，一个是在临床上我会经常遇到这样的问题，另一个是最近自己的亲人历经了这样的风险。先说后者，我的姑妈88岁高龄，有一天我突然接到其子女的电话说医院告病危了，等我过去一看，胆囊结石穿孔，感染性休克，血压靠药物维持。我这才想起来，前段时间她因为胆囊结石胆囊炎发作住院我去看过，当时我就建议手术，但她家人里觉得年龄太大不愿意，我平时太忙也忘记再过问此事，没想到再发作就如此严重。他们想转到我这边来，可她所在的医院怕病人死在转运途中不敢，只好叫我过去。转院后稍加调整就急诊手术了(当时我说的很清楚，不手术她会死于感染，手术可能连麻醉关都过不了，但挺过来就有希望，毕竟是自己的亲人，在这种危急关头我的胆量更大些），手术中发现肚子里全是脓液，术后历经了出血关、感染关、营养关（将近一年全靠喝稀饭度日，因为怕疼不敢吃一点油腻），反复两次出院入院终于顺利恢复。我们总结这个病例时认为如果再晚一天，即使手术患者也可能过不来，现在再活10年都没问题。我说这个故事绝不是吹嘘我们的技术有多好，说句老实话，当时我也没有把握88岁的老人在如此危急的情况下一定能挺得过来，即便是她过来了，我也不敢保证下一个类似的病人我能救得过来。我想说的是：其实她错过了正确的手术选择时机！！ 我在临床工作中出常常遇到有胆囊结石而且需要切除的老年患者，尤其是有些老年患者同时还患有糖尿病、高血压，这些患者拒绝手术的原因都是：年纪大，身体不好，手术风险大。我一般跟病人这样解释：您说的这些我都清楚，医生在决定是否手术时都会把安全放在第一位。如果疼痛反复发作，即使是现在保守治疗好了一时，几乎肯定以后还会再犯。就算你现在有70岁了，就目前的生活条件而言，你的预期寿命肯定不会只有71,72,73....，怎么也得活到80岁，那好，等到80岁你又疼起来了，而且疼的很厉害，不手术不行怎么办？那个时候风险是不是比现在更大，那又该如何选择呢？老年人的身体只会一年比一年差，也就是一年比一年的手术风险更大，往往当下可能就是手术风险最小的时候，甚至你早几年开，那个时候风险比现在还小（老年人往往是知道患结石多年以后才会来就诊）。说这么多，核心意思是在考虑风险时要全方位的来看待：包括手术风险，这个疾病不手术的风险，年龄老去的风险，合并其他疾病随着年龄的增加不断恶化的风险。降低风险的正确方法不是躲避，而是用最小的代价去换去更大的利益。 有道是话分两头说，我绝不是怂恿老年患者不顾一切的去手术，而是建议认真听取医生的建议，而不是就诊前就先给自己划下一条线。每个人都珍爱自己的生命，医生也绝不会拿生命当儿戏，手术有风险，地球人都知道。 如果你看了我写的东西有不同意见，欢迎留言，共同探讨。

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