孙国洪医生的科普号

腮腺位于面侧部，易长包块而需要手术治疗。腮腺区解剖复杂，手术难度大，处理不好术后易发生各种并发症，完美手术可减少或不留遗憾。如何才能把腮腺手术做得更完美呢？首先，要努力避免术后肿瘤复发，这点最为重要，长肿瘤不可怕，可怕的是术后肿瘤复发，一旦复发，后续的治疗会更加麻烦。很多腮腺瘤本身包膜不完整，具有易复发的特性。要避免肿瘤复发，一定要将瘤体完好无损地切除，不留丝毫残余，术中要求辨别组织精准化，分离组织精细化，切除组织精确化，不误伤，不误切，不误夹，不误扎，全神贯注，耐心细致。其次，要注意面神经的保护，面神经穿行于腮腺内，分支多而细，分支之间互有连接而形成神经网，损伤任何一支神经都会影响面部美观和功能。术中对面神经要轻牵拉，轻分离，轻摩擦，轻压迫，以致术后几乎看不到患者有口角歪斜等面神经损伤表现。第三，要防止术后发生涎水外漏。腮腺不断分泌口水，经导管流进口腔，术中导管受损，唾液会流入伤口，导致伤口迟迟不能愈合，患者会很痛苦。术中如需切断导管，就要将该导管所属腺体小叶完整切除。第四，切口尽量短小且隐蔽。腮腺区组织致密，手术不能采用流行的微创法，而只能靠娴熟的技巧缩短切口，减少创伤，提高缝合的质量，力争手术无痕。第五，注意保护耳大神经，防止耳垂麻木。保护颌后静脉，减少对术区循环的影响，减轻术后水肿。此外，可植入生物膜，预防味觉出汗综合征的发生。腮腺手术如做好以上诸多方面，堪称较为完美。

我采用改良的短切口切除腮腺肿瘤，术中损伤小，术后恢复快，瘢痕不明显。

下唇黏液囊肿是口腔内最常见的瘤样病变，临床上青少年患者多见，其形成原因多是自觉不自觉地咬下唇致黏膜下腺体受伤所致。囊肿位于黏膜下，表面覆盖一层薄薄的黏膜，看上去呈半透明、浅蓝色的小泡，像小水泡，大多为黄豆大小，质地软而有弹性。患者无疼痛感，但会有异物感。囊肿很容易被咬伤而破裂，流出蛋清样透明黏稠液体，液体流出后囊肿暂时消失，等破裂处愈合后，又被黏液充满，再次形成囊肿。反复破损后，囊肿看上去就不再像小水泡了，而表现为白色瘢痕状突起，囊肿透明度减低。   黏液囊肿的主要治疗方法是手术切除，如果患者配合，可在门诊局麻下进行，不必住院。手术虽不大，也要认真对待，避免术后出现不适、复发和唇部变形等情况。手术过程中首先要合理设计切口，一般釆用纵向切口，与口轮匝肌肌纤维相垂直，如估计到囊肿表面粘膜难以分离，则可设计纵向梭形切口，这样可避免术后下唇变形，内卷。不建议采用横向切口、圆形切口或菱形切口等。操作时切口要精准，分离动作要轻柔，要完整切除囊肿及与之相连的腺组织，以免术后复发，切除深度要止于口轮匝肌表面，不宜伤及肌肉。因伤口不大，间断缝合2~3针即可，松紧适度，5~7天拆线。操作轻柔术后水肿反应一般不大，伤口愈合后粘膜光滑平整，几乎不会出现不适感。

腮腺是人的一对大唾液腺，位于双侧耳垂下，常因肿瘤和炎症等疾病要手术切除。传统手术方法经典适用，但在术后面侧部会留有较长的瘢痕，影响美观。因此，广大患者十分期待腮腺手术微创化。微创化主要体现在以下几方面:伤口明显缩短、隐蔽，面神经、耳大神经遭受创伤小，不发生面瘫口角歪斜，肿瘤完整切除不复发，主要血管保留完好，不影响术后局部血液循环，术中出血少，术后水肿反应不明显，疼痛轻微，加压包扎时间短，伤口愈合快等。腮腺区组织致密，分布的神经多，血运丰富，手术微创化主要依赖术者操作的熟练和技术的提高，而不能像胸腹腔手术那样依赖内镜等特殊器械，近来虽有个别单位釆用内镜辅助切除腮腺肿瘤，但看上去并不微创，内镜所起作用有限。    对患者而言，最想看到的微创化就是切口的改进。目前临床上常用的切口有经典的长S形切口，还有各种改良的切口，有短小S形切口、耳前直切口，绕耳垂V形切口、绕耳垂V形向后沿发际延长切口、下颌角后弧形切口等。经典长S形切口应用普遍，显露范围大，便于手术操作，适合腮腺内所有部位的肿瘤切除，缺点是伤口过长，影响美观。绕耳垂V形切口及耳屏前直切口虽较为隐蔽，缺点是显露范围有限，只适合切除特定部位较小肿瘤。为显露更大范围，有的手术者在V形切口基础上向后沿发际延长切口，可显露位于腮腺下极的大部分瘤体，缺点是仍难以完成完整的腮腺浅叶或全叶切除，耳后区剥离范围大，伤口位于有张力部位，愈合后远期会形成突出表面的瘢痕，短发遮不住。下颌角后弧形切口比经典长S形切口短，但不够隐蔽，只适用于腮腺后下极瘤体切除。短小S形切口，只截取经典长S形切口中间1/3部分，耳垂前部分位于皮肤皱纹内，绕耳垂向后下位于颌后凹陷区，长度最短，也较为隐蔽，愈合后一般无明显瘢痕，适用范围广，可完全替代长S形切口，只是要求术者能在小视野内分离组织，要预判血管部位，不损伤血管，避免出血，保持术野清楚，要具有潜行直视下分离技能，要找准组织间隙，一步到位，不造成多余的损伤，在保证瘤体完整切除的前提下，或分小叶切除腺体，或完整切除浅叶及深叶，避免涎漏发生，与此同时，面神经、耳大神经的损伤也趋于轻微，用6“0”细线缝合伤口，轻加压包扎，无明显压迫感，包扎时间不过一周。   要强调的是腮腺区解剖复杂，重要神经多，血运丰富，传统手术已有难度，使手术微创化更为困难，没有丰富的手术经验，没有扎实的手术基本功，应慎言微创化，以免弄巧成拙，事倍功半，甚至造成不可逆的意外损伤。

腮腺肿瘤种类很多，其中最为多见的就是腮腺混合瘤。腮腺混合瘤患者术前会有很多担心，其一就是担心术后面部留有明显疤痕，影响美观。我在长期临床工作中做了很多探索，多方面比较，认为采用沿耳垂附近的皮肤纹路小切口切除腮腺混合瘤，可很好地保护面神经，完整切除瘤体避免混合瘤复发，尤其是伤口愈合后疤痕很小，对面部美观影响微乎其微，绝大多数患者也认为可以接受。 左腮腺肿瘤术后，耳垂下微小疤痕。

舌下囊肿是指发生在舌下口底区的囊肿，多数与舌下腺有关，少数还与颌下腺有关。临床上常表现为舌下区呈蓝白色肿胀，柔软，与青蛙肚子相似，所以也称为“蛤蟆肿”，囊肿有时会自动破溃，流出像蛋清样粘稠的液体。舌下囊肿诊断不很困难，医生通过询问病史及口腔检查即可作出诊断，一般不必依靠辅助检查。临床上舌下囊肿要注意与口底粘膜溃疡、口底实体肿物等疾病相鉴别。舌下囊肿的发病原因多与局部创伤或导管系统的部分阻塞有关。据笔者临床观察，不少舌下囊肿患者还存在舌系带短的情况，舌系带短限制了舌的运动，与舌下囊肿发病有无因果关系尚待进一步研究，个别患者有家族史。上述的是舌下囊肿最常见的类型，也叫单纯型舌下囊肿，诊断相对容易，常采用手术治疗，步骤是首先从口腔内舌下囊肿表面作2~3cm长切口，切开粘膜层即可见舌下腺腺体，舌下腺是囊肿的来源，因此只要完整切除舌下腺就能达到根治囊肿的目的，不强调囊肿和囊壁组织的完整性，术中要注意分离保护颌下腺导管和舌神经，如导管微小损伤破裂会自行愈合，不必作特殊处理，导管断裂则要行改道，不能误扎，否则会引起颌下腺疾病。如损伤舌神经，会导致部分舌体麻木。腺体前缘有无名小动脉经过，应避开或切断结扎，以防出血不止。最后缝合粘膜，不强调引流。舌下囊肿手术治疗效果好，鲜有复发。采用非手术的保守方法治疗舌下囊肿一般不能解决根本问题。临床上，舌下囊肿除了单纯型外，还有以下几种特殊类型，在诊断和治疗方面有其特殊性。舌下囊肿口外型和哑铃型：口外型舌下囊肿表现为下颌下区肿物，柔软无明显界限，口内舌下区无明显异常；哑铃型表现为舌下、颌下均可见囊性肿物。可通过穿刺、彩超和磁共振检查帮助诊断，治疗与单纯型相同，从口内切除舌下腺即可，不因肿物位于颌下区而采用颌下切口。颌下腺导管扩张性囊肿：由先天或后天因素导致颌下腺导管口不畅通，导管扩张增粗如囊状，表现为舌下口底可见囊性肿物，张力往往较大，囊内液体多较稀薄，术中可见颌下腺导管极度扩张，管壁菲薄易破裂，已不能作为颌下腺分泌物排泄通道。治疗除了切除舌下腺和扩张的导管，往往还要从颌下作切口切除颌下腺。部分舌下腺腺体异位：部分腺体先天异位于口底肌下方且形成囊肿，临床表现同口外型。一次手术从口内切除舌下腺，一段时间后，颌下囊肿仍不消除，一般需二次手术从颌下入路切除残留的异位舌下腺。舌下囊肿与颌下腺导管粘连：因种种原因未及时手术治疗的舌下囊肿，舌下区长期存在慢性炎症，导致舌下腺腺体和颌下腺导管严重粘连，难以分离。如粘连部位位于导管前段，则切除舌下腺和前段部分导管，将残留导管改道。如口底段导管完全粘连，则要同时切除颌下腺。口外型囊内容物固体化：舌下囊肿口外型病程过长，囊内大量内容物沉积固化，须辅以颌下入路切除囊肿及其固体内容物。

患者男，50岁，因双侧腮腺区肿物发现一年就诊。一年前患者无明显诱因发现双侧腮腺长肿物，无疼痛及其它不适感，肿物有逐渐长大趋势。一月前发现左侧颈上部长结节。平时体健，无特殊嗜好。 专科检查发现右侧腮腺区隆起，可触及3×3cm包块，质地中等偏软，界限清楚，活动度好，无压痛，右颌下及颈部未触及异常。左侧腮腺区隆起，可触及3×4cm包块，活动度好，左颈上部可触及肿大淋巴结，活动度好。 初步诊断：双侧腮腺包块性质待查，左颈部淋巴结肿大原因待查 治疗及随访：入院后患者一般情况好，生命体征平稳，体检未发现手术禁忌证，在全麻下行双侧腮腺及包块切除术，左颈部肩胛舌骨上淋巴结清扫术，术后伤口一期愈合。病理诊断：双侧腮腺淋巴上皮癌伴左颈上部淋巴结转移。伤口愈合后予以两疗程PF方案化疗，局部放疗。至今随访20个月，患者一般情况好，局部及全身未见明显肿瘤复发及转移征象。 讨论：在口腔颌面部，淋巴上皮癌多发生于腮腺和颌下腺，不属于常见病，也不罕见。据笔者仅有的经验，认为淋巴上皮癌可能是原发病，也可能是从良性淋巴上皮病变恶变而来。病因不明，有学者认为与病毒感染有关。结合本例，双侧腮腺同时发病，笔者认为淋巴上皮癌可能属于系统病，也可能是转移性病灶。临床上多表现为包块，与周围组织可有界限，也可呈黏连状，其生物学特性类似于其它腺源性恶性肿瘤，手术切除后会局部复发，包块与周围组织黏连者术后更易复发，可向颈部淋巴结转移。治疗以手术为主，发生于腮腺的要将包块和腮腺深、浅叶全切除，保留面神经，术中要保护包块的完整性，彻底切除全部腮腺腺体，这样可有效防止局部复发。本例双侧腮腺及包块切除彻底，未损伤面神经。发生于颌下腺的淋巴上皮癌要将颌下腺及包块切除。发现颈淋巴转移的要行颈淋巴清扫，本例术前发现左侧颈部淋巴结肿大，术中行左侧颈淋巴清扫。术后辅以放疗或放疗加化疗。从病理学角度看，淋巴上皮癌肿瘤细胞分化差，恶性度高，但经规范手术结合放疗化疗等综合治疗，仍可取得较好的治疗效果。淋巴上皮癌在形态学上有时与鼻咽癌难以区别，因此建议定期复查时要关注患者的鼻咽部情况。（孙国洪） 右侧腮腺淋巴上皮癌术后 左侧腮腺淋巴上皮癌及颈淋巴切除术后

舌癌是口腔癌中最常见的一种，发展快，恶性度高，易转移。手术是治疗舌癌的主要方法。 这里所说的舌癌是指上皮来源的舌鳞状细胞癌。舌鳞癌主要表现为舌表面溃疡，经久不愈，范围逐渐扩大，有的会引起疼痛，有的溃疡边缘向外翻卷生长，呈菜花状，有的溃疡向深部浸润生长，呈硬结状。也有极少数舌癌不表现为溃疡。 舌体容易暴露，大张口伸舌就可以直视，因此，舌癌诊断并不困难。有经验的医生仅凭眼看和手摸就可作出初步诊断，经取少量活组织检查验证可确诊。 舌癌的治疗主要靠手术。手术的大致做法是将长癌的那块舌体组织切除，为了切除更为彻底，医生通常会作扩大切除，即离病灶边缘外1厘米或更远一点的部位作切口，像生活中把苹果烂掉的部分去除那样。因为舌体血运丰富，运动频繁，使得舌癌容易发生转移，最常见的转移途径是颈部淋巴组织，因而，在舌癌手术中，除了要切除舌癌病灶，还要切除颈部的淋巴管和淋巴结，以阻断舌癌的转移路径。 在临床工作中，人们还常听说要做皮瓣治疗舌癌，这又是怎么一回事呢？我们知道，舌体被切除一部分后，体积变小，且缺少一块表皮（粘膜），皮瓣就相当于一块补丁，用这块补丁，可以修补舌体表皮和肌肉的缺损，使得舌体积接近原来大小，伤口也容易缝合。皮瓣本身起不到治疗舌癌的作用，只起到一块补丁的作用，用不用皮瓣并不直接影响舌癌的治疗效果。 那么这样的补丁（皮瓣）从哪里来呢？皮瓣一定是来自患者自身的皮肤，可以从患者的下颌骨下方、颈部、肩部、手腕或大腿等部位皮肤切取而来，皮瓣制作好后，再移植到舌的伤口处，整个过程就像栽树一样，把一棵树从一个地方挖起，移栽到另一个地方。 什么样的情况下需要皮瓣修补呢？根据舌癌患者就诊早晚，以及病情发展情况，舌癌大致可被分为早期、中期和晚期。早中期患者，病灶范围较小，手术切除舌体不大，手术后剩余舌的体积和功能接近于正常，这时，可利用舌体组织本身的弹性，直接将伤口拉拢缝合即可，不需要移植皮瓣修补，这样的手术相对简单，手术时间短，出血少，术后病人痛苦少，恢复快，医疗费用也相对低。中晚期舌癌患者，舌癌病灶较大，切除后，舌缺损也较大。这样的患者，根据病灶的部位不同，癌生长的深浅，以及残余舌的形状，有一部分，可直接拉拢缝合伤口，不需要皮瓣修补，另一部分，则需要用皮瓣打"补丁"。因皮瓣是从身体其它部位切取过来的组织，移植后本身并没有运动功能，主要作用是修补缺损，便于缝合伤口，有的情况下对说话发音有一定帮助。与直接拉拢缝合伤口相比，采用皮瓣修复的手术创伤相对较大，因为增加了切取皮瓣部位的伤口，出血相对多，手术后恢复需要较长时间，术后为保证气道畅通，要气管插管或者气管切开，要求患者有一定的耐受力，医疗费用也相对高。此外，皮瓣移植如同栽树，有不成活的可能，有时要二次手术。 总之，早中期舌癌切除后缺损小，伤口易被拉拢缝合，不必用皮瓣修补。中晚期舌癌要根据具体情况决定是否行皮瓣移植修补。

人们常听说胆道结石、尿路结石，却很少听说颌下腺导管结石。这是怎么回事呢? 人的口腔内有很多口水，使口腔保持湿润，方便说话、进食等，这口水的一部分就是由颌下腺分泌来的。颌下腺位于下颌骨下内侧，左右各一，正常情况下，颌下腺分泌的口水通过颌下腺导管顺利流到口腔，不知不觉，如果导管内长结石，人就感到不舒服了。 问题来了，导管内为什么会长结石呢？谈到病因，还没谁能说得很确切。有人说导管很长，开口朝上，口水在管内滞留时间长，食物残渣易掉进导管内，有人说个别人口水成分特殊，等等。找不到具体原因，也就不知到怎么预防了。 颌下腺导管长了结石，会有什么异常感觉呢？微小结石，没有明显异常感觉。结石大了一点，就会把管腔部分堵塞，进食时，口水分泌突然增多，不能顺利流入口腔，口水淤积在颌下腺内，此时下巴下方就有肿胀不适感，停止进食，等口水慢慢流出，感觉就好了。结石继续长大，官腔几乎被赌死，颌下腺可能会长期肿胀，甚至反复感染，疼痛，流脓。 如怀疑颌下腺导管长了结石，如何诊断确认呢？首先，如发现颌下腺反复肿胀，且与进食有直接关系，就可怀疑有导管结石。用手指触摸舌下口底，可摸到硬的结石，X线片或CT能显示结石的所在位置。如怀疑腺体内有结石，可申请彩超探查以明确诊断。当然也有症状不典型，给诊断带来困难的情况。 如何治疗颌下腺导管结石呢？早期，结石体积不大，在口腔内做一小手术，取出结石就可解决问题。后期，因颌下腺反复感染化脓，成了炎性病灶，或颌下腺发生纤维化萎缩，失去分泌口水的功能，还有的结石长在颌下腺腺体内，以上几种情况，除了取出结石，还要切除颌下腺。 说起切除颌下腺，有人会有些顾虑。切除颌下腺是治病需要，对人体没有明显影响。经过多年摸索，手术已近乎微创，在颌下隐蔽处设计短至3厘米长的小切口，不影响美观，术中也不必切断颌外动脉、面前静脉等大血管，术后无明显疼痛感，短期内可康复。 总之，有病早就诊，治疗更简单。