鲁媛媛医生的科普号

一.腺样体肥大一定要手术吗？A：腺样体肥大有两种，一种是正常的生理性肥大，即孩子出生以后，腺样体逐渐增大，2-6岁迅速生长，到了青春期左右开始萎缩，对孩子几乎没影响；另一种是病理性增生，是由腺样体反复受到炎症刺激产生的增生，即使炎症消退了，腺样体也难以缩回原来的样子。不少家长摇摆不定，在孩子生长发育过程中，腺样体肥大带来的危害是实质存在的，若不及时干预，会严重影像孩子生长发育。 通常医生会先用药物方法进行保守治疗，让腺样体缩小一点。如果药物治疗没有效果，才会考虑手术治疗。医生通常会结合以下几点，综合评估。1、看腺样体肥大程度轻度：通常不建议手术；中度：根据孩子症状、病程、年龄，进一步评估；重度：建议尽早手术。2、看症状有无睡眠呼吸障碍（睡眠监测）？是否出现生长发育不良（比同龄孩子矮小、肥胖、多动）？是否出现颌面部发育异常（腺样体面容）？是否有过敏性鼻炎合并感染等情况？是否常常中耳炎反复发作？如果已经持续一段时间，或是反复出现这样的情况，建议手术。二、孩子睡觉张口呼吸、会变丑，腺样体面容怎么治？答：“腺样体面容”是腺样体长期肥大阻塞后鼻孔，患者经常口呼吸，儿童可能形成腺样体面容，即颌面骨发育异常。腺样体位于鼻咽顶壁和后壁交界处，两侧咽隐窝之间，长得有点像“橘子瓣”，由于位置的特殊性，腺样体和扁桃体一样是儿童呼吸道的第一道防线。当细菌、病毒等病原体入侵时，腺样体就会自动“变大”（充血、肿胀），把侵略者拒之门外。等到孩子病好了，腺样体通常就会逐渐恢复原貌。如果不能缩到原来的大小，肥大的腺样体就会堵塞后鼻孔和口咽腔，导致上气道狭窄。如果已经出现腺样体面容，需评估腺样体肥大的程度，中重度腺样体肥大或需口腔科正畸干预的孩子，正畸之前需做腺样体切除后再行口腔科的矫治。这是一个“序列治疗”的过程，家长要和口腔科及耳鼻咽喉科医生及时沟通后进行治疗。三、孩子大了，腺样体会自行萎缩？答：孩子到青春期后，腺样体确实可能会自行萎缩。但是，如果等待这近十年的时间里，孩子出现不可逆的腺样体面容、生长发育延迟，性格情绪改变等，是后期无法挽回的。所以，只要有手术指征，特别是重度肥大、有腺样体面容，就建议手术，而且还要及早做。腺样体手术的最佳年龄为3~6岁，黄金时间在4周岁前后。四、孩子这么小，手术很伤身体？（孩子太小了舍不得手术）答：现在的腺样体手术，采用等离子射频消融术，“日间手术”当天手术，当天出院。术中无血，术后无痛，手术时间只需5-10分钟，是真正的“微创手术”。不影响第二天的学习和生活，不需要特别的休养。五、腺样体手术的全身麻醉会影响大脑，甚至智力发育吗？答：麻醉药物对孩子的影响只局限在麻醉期间和苏醒后的数小时之内，返回病房后，往往只表现为精神欠佳。随着麻醉药物的代谢排出，此后不再对身体有任何影响，更不会对智力有影响。反而是，长期的打呼缺氧，会严重影响大脑发育。而且，儿童麻醉用药相对简单，医生手术结束前麻醉往往已经开始停药，时间非常短。只要是在正规的麻醉操作下，家长就不必担心。目前研究并无资料显示全麻会对患儿智力发育会产生不良影响。六、腺样体切完会复发吗？答：有，但是非常非常少见！现在的低温等离子手术，腺样体切完后，可以做到鼻咽部的基本平整。术后，有部分孩子因为复发的感冒或炎症刺激，可能会有少许的组织增生，但基本都在正常范围内。而术后复发再次造成病理性肥大的非常少见。七、 腺样体切除同时扁桃体要不要手术？答：腺样体和扁桃体一样，属于咽部淋巴内环的一部分，共同承担淋巴引流的作用。一般来说两者会同时增大。要不要同时切除要根据以下情况来定：1，若两者同时增大至病理性肥大，一般需同时切除，扁桃体可做（部分切除术），目的是解除气道的阻塞。若只单独切除腺样体，会造成扁桃体的过度增生、肥大，恐需二次行扁桃体切除手术。2，若扁桃体有反复炎症、感染的情况，两者需同时切除，扁桃体要做全切除。3，若只有腺样体肥大，扁桃体I-II度之间，无病理性肥大亦无反复感染史，可仅单独切除腺样体。 

什么是环杓关节环杓关节由环状软骨的环杓关节面、杓状软骨底面及环杓侧肌、环杓后肌、环杓韧带组成。杓状软骨沿着关节的垂直轴做内、外旋转运动，同时伴向内、外的滑动，共同使两侧的声带突相互靠近或分开，因此使声门开大或缩小。什么是环杓关节脱位？指杓状软骨环面在关节囊失去正常解剖位置。病因最常见引起环杓关节脱位的原因为全麻气管插管，表现为患者清醒后，出现声音嘶哑、饮水及吞咽呛咳、咽喉痛等。其发生率在不同医院及不同患者群体报道不一，为0.009%~0.097%。其他的病因还有（1）环杓关节先天发育不良（2）体型瘦弱、BMI较小及贫血等。（3）胃管置入、胃镜置入、经食道超声探头置入。（4）肾脏疾病晚期、免疫系统功能低下引起的关节囊松弛（5）长期服用糖皮质激素、肢端肥大及某些肠道疾病等。（6）喉部外伤，等等。治疗：首选闭合复位术。采用夹持式环杓关节复位术，复位成功率达92.5%。改善了患者的发音和生活质量。

 1. 问：（我）患了喉乳头状瘤，手术-复发，再手术-又复发，反复几次了，每次复发都是手术，请问“单纯手术能治好吗”？答：手术是喉乳头状瘤的主要治疗方法，特别是伴有严重呼吸困难的患者，需要立即进行手术；对于病变范围广，反复复发患者，单纯手术治疗是难以治愈的，一方面手术可以切除已经生长起来的乳头状瘤，但对于已经感染HPV病毒但非常微小病变（亚临床病灶）和已经感染HPV病毒的黏膜和上皮细胞但尚未形成乳头状瘤者（潜在感染），均无法用手术治疗，一段时间后，乳头状瘤又生长出来了。这也正是“反复复发”的原因。2. 问：喉乳头状瘤“复发”到底是咋回事？答：HPV病毒感染喉黏膜上皮后潜伏于上皮基底细胞，然后利用基底细胞合成病毒，之后释放出来再感染更多上皮细胞。我们根据病毒感染基底细胞这一特点，设计了“基底膜以浅的喉乳头状瘤切除术”，很大程度上提高了喉乳头状瘤的手术治愈率，阻断了原来病变部位的复发，但对于亚临床和潜在感染部位的“新发乳头状瘤”手术无法提前解决，就有了“复发”。我们在临床上也确实发现所谓复发的喉乳头状瘤，不是原来部位的复发（比如左侧声带前端病变，手术后复发就诊时成了后端病变或对侧病变了），所以这样的“复发”精准的讲只能是“新发或再发”而不能叫“复发”。喉乳头状瘤治疗的关键在于亚临床病灶和潜在感染的治疗。3. 问：发现复发后马上去治疗还是要等到呼吸困难再治？答：喉乳头状瘤是HPV病毒感染导致的黏膜增生性病变（良性肿瘤），有播散到邻近黏膜甚至可以到气管和肺内的可能。减少或切断HPV再感染邻近黏膜是治疗成功的关键。所以发现复发就要及时治疗，不要等到呼吸困难时再就诊。引起呼吸困难（喉梗阻）的喉乳头瘤的治疗只能称作喉梗阻挽救，根本谈不上对乳头瘤进行彻底清除。 4. 问：HPV哪个病毒类型更容易复发？答：喉乳头状瘤主要是HPV6、HPV11这两个病毒类型感染引起的，少部分患者是这两个类型混合感染所致，特别类同于皮肤性病科的尖锐湿疣。HPV11或混合感染更容易复发和播散。 5. 问：干扰素可以提高患者免疫力、预防复发吗？答：干扰素(IFN)是一种广谱抗病毒剂,并不能直接杀伤或抑制病毒,而是通过免疫调节作用来广谱抗病毒。目前没有对喉乳头状瘤治疗明确有效的报道，不建议常规使用干扰素治疗。 6. 问：有没有抗HPV的专用药物？答：目前为止，专门对抗HPV病毒的药物还没有。西多福韦作为抗病毒药物是目前治疗喉乳头状瘤最常用的辅助手段，但对其疗效仍有争议。目前国内也还没有上市产品。 7. 问：听说贝伐珠单抗可以治好喉乳头状瘤？答：贝伐珠单抗是一种抗血管生成的肿瘤全身化疗药物。贝伐珠单抗是一种重组VEGF结合抗体，通过阻止血管内皮生长因子VEGF与受体结合来抑制血管生成的抗体，是一种有希望治疗乳头状瘤肺支气管播散的药物，贝伐珠单抗目前是一种很有前途的治疗RRP的辅助疗法。 8. 问：HPV疫苗可以治疗喉乳头状瘤吗？答：目前有报道有一定益处，建议：4价或9价疫苗接种。预防作用为主，治疗作用是有限的。 9. 问：喉乳头状瘤光动力治疗能除根吗？答：光动力治疗目前是针对潜在HPV感染区域或直径小于5毫米乳头瘤治疗的首选方案。也是手术切除乳头状瘤后辅助治疗的首选方案，治疗间隔7天，连续3-5次治疗为一个疗程，对HPV潜在性感染及亚临床病灶的治疗，减少复发均有良好效果，提高了临床治愈率。光动力治疗是皮肤性病科尖锐湿疣的一线治疗。喉乳头状瘤HPV感染与尖锐湿疣病毒同源，临床病理生理机制相似，治疗也有相似的效果。10. 问：喉乳头状瘤阶梯治疗是咋回事？治疗效果如何？答：喉乳头瘤的阶梯治疗是建立在控制肿瘤、祛除肿瘤、清除潜在HPV感染的理念体系，将手术、光动力、贝伐珠单抗治疗相结合对不同阶段的患者进行个性化治疗的设计。该治疗方式对不同阶段的喉乳头状瘤提供一个个性化的、分层的、综合治疗方法，为喉乳头状瘤的治疗建立了一个微创、功能保护和可能治愈的有效方案。 

鲁媛媛，张庆翔，于振坤作者单位：东南大学医学院附属南京同仁医院耳鼻咽喉-头颈外科通讯作者：于振坤，E-mail:yuzk@njtrh.org“江苏省临床重点专科建设项目、江苏省双创人才资助” 【摘要】 目的 通过对腺样体肥大形态和占位效应评估分析，进行以症状为导向的针对性手术，对手术效果进行回顾性分析。方法 2013年5月-2014年5月期间，单中心连续收治的163例腺样体肥大患儿，术前根据患儿症状结合纤维鼻咽镜、鼓室功能和/或纯音测听等检查结果，将腺样体占位形态分解为“上下径肥大”、“左右径肥大”和“混合型肥大（上下径+左右径）”三种类型。针对“上下径”和“左右径”肥大占位所致症状效应分别对应打鼾（鼻堵）和分泌性中耳炎症状的因果判别，术中进行症状导向的针对性、精细化操作的经口内镜腺样体低温等离子射频消融切除术。结果 163例患儿术后10天至12个月复查：以“上下径肥大”为主的打鼾者症状明显改善或消失；以“左右径肥大”为主的分泌性中耳炎者鼓室功能和/或纯音测听检查均恢复正常。纤维鼻咽镜检查显示：鼻咽部腺样体区表面光滑，双侧后鼻孔通畅，无1例发生腺样体增生、复发。打鼾和/或分泌性中耳炎缓解。 结论：通过对腺样体肥大占位效应的三种肥大类型分解解析，术前进行以症状为导向的手术思路，对术者准确把握腺样体肥大的术中处理有积极的指导意义，是术者准确、精细化手术操作的关键。

贝伐珠单抗治疗作为我们“阶梯治疗方案”中的一部分，主要起到控制并缩小乳头瘤病变范围的作用。但单纯使用该药并不能治愈复发性喉乳头瘤，因为该药没有治疗HPV的作用。因此，使用该药后续需进行包括手术、光动力等在内的综合治疗，才有机会解决该病反复复发的问题。 患者27岁男性。自1岁时发现喉乳头状瘤，伴呼吸困难，行气管切开术，术后长期带管。后多家医院数十次手术均短期复发。2023年4月25日来我院第一次就诊。喉镜检查：病变主要位于主气管，胸部CT提示肺部多发实性结节。给以贝伐珠单抗治疗，间隔3周，连续3次。图1：A、B：未用药前（2023-04-25）；C、D：第1疗程治疗后（2023-06-11）遗憾的是患者未规律复查及进行后续治疗，于三个月后再次来诊见瘤体明显增大，患者出现呼吸困难，再次进行贝伐珠单抗治疗。图2：第2疗程治疗：A、B：第2疗程治疗前（2023-07-19）；C、D：第2疗程3次贝伐珠单抗治疗后（2023-11-19）该案例告诉我们：贝伐珠单抗一旦停药或延长治疗间隔缺乏药物抑制的肿瘤（乳头瘤）会出现重新生长现象。规律用药时（每次间隔2-3周）病变体积可明显缩小。但当用药间隔>3个月时，会出现呼吸困难，病变增大、弥漫。因此严重喉乳头状瘤患者使用该药物治疗时，应遵医嘱治疗、按时复诊，当病变大小局限不再发展时，需进入根治手术、光动力或免疫治疗才能提高治愈率。 

腺样体肥大对孩子的影响1、鼻塞：肥大明显时，可阻塞后鼻孔，使鼻通气受阻，可能会引起鼻炎、鼻窦炎，表现为流黄鼻涕、头痛等症状；2、中耳炎：腺样体肥大可压迫鼻咽部侧壁的咽鼓管咽口，使咽鼓管不能定期开放，中耳为负压状态，中耳黏膜充血肿胀，血管通透性增加，造成渗出性中耳炎。病人出现耳朵闷、堵，以及耳鸣、听力下降；3、腺样体面容：腺样体长期肥大阻塞后鼻孔，病人经常口呼吸，儿童可能形成腺样体面容，即颌面骨发育形成异常。4.儿童睡眠障碍:智力，性格影响…腺样体肥大治疗误区误区一：孩子大了，腺样体也会自行萎缩孩子到青春期后，腺样体确实可能会自行萎缩。但是，如果等待期间，这近十年的时间里，孩子出现不可逆的腺样体面容、生长发育延迟，那你后悔都来不及了！所以，只要有手术指征，就建议做，而且还要及早做。粑粑麻麻们记住这个时间段：腺样体手术，最佳年龄为3~7岁，黄金时间在4周岁前后。误区二：孩子这么小，手术对身体很“损”，需很长时间休养恢复现在的腺样体手术，近十年来普遍采用内镜下的等离子射频切除术，术中几乎无出血，术后无疼痛，手术时间只需5-10分钟，是真正的“微创手术”。不影响第二天的学习和生活，不需要特别的休养。误区三：麻醉会影响大脑，甚至智力发育绝对不会。麻醉药物对孩子的影响只局限在麻醉期间和苏醒后的数小时之内，返回普通病房后，往往只表现为胃肠道反应和精神疲软。随着麻醉药物的代谢排出，此后不再对身体有任何影响，更不会对智力有影响。反而是，长期的打呼缺氧，会严重影响大脑发育。而且，儿童麻醉用药相对简单，类似于门诊无痛胃肠镜检查的用药。只要是在正规的麻醉操作下，家长就不必担心。我国每年有成千上万的儿童因需要手术治疗而接受麻醉，有些还经历多次，但并无资料显示会对患儿智力发育产生不良影响。误区四：腺样体切完容易复发有，但是非常非常少见。现在的等离子手术，腺样体切完后，可以做到鼻咽部的完全平整。术后，有部分孩子因为复发的感冒或炎症刺激，可能会有少许的组织增生，但基本都在正常范围内。而术后复发再次引起症状的，非常少见。

外院喉镜报告患者来我院后，首先将患者进行充分麻醉。局麻药2%利多卡因20ml通过带有活检孔道喷洒在患者的喉腔及气管中。充分麻醉后的检查效果可以看到患者除了声门区及声门下有肿瘤以外，气管内的肿瘤显然更多。这也是容易遗漏的观察点。故值得大家警惕！

声带沟(sulcusvocalis)，又称为沟状声带、声带萎缩纹、双重声带等，指平行于声带单侧或者双侧声带边缘的纵向的沟样凹陷，其长度、深浅不一，可位于声带上、下边缘的中央,也可延及整个或部分声带膜部。最经典的分型是FoldCN等根据临床表现、组织病理学改变及治疗措施不同，将声带沟分成I型生理性、II型裂线型、III型局凹型。其后两型为病理性声带沟。  临床表现 主要为持续性中、重度声音嘶哑,同时伴有喉干、喉部感觉迟钝、最大发声时间缩短、发声疲劳、发声无力、努力性发声、紧张性发声、气息音等，多数自幼发病、变声期不明显。 喉镜检查：于发声时声门闭合不全,患侧声带缘呈弧形，若两侧声带同时有病,则声门裂呈梭形。吸气时见膜性声带游离缘有条状浅沟,深浅、长短不一。 治疗：声带沟填充术主要应用于Ⅱ，Ⅲ型声带沟。 视频展示即为整个手术填充过程。

喉乳头状瘤的治疗前、后

女5岁 过敏性鼻炎，反复鼻塞2年 一直药物治疗，检查鼻咽镜发现“腺样体3度肥大“。术中见图1.大量黏涕 清理黏涕，可见肥大腺样体 低温等离子射频切除腺样体，即刻图