刘宝胤医生的科普号

门诊经常会遇到一些病人来开一种药叫“优思弗”，也就是进口的熊去氧胆酸。这种药是用来溶解胆结石的常用药物，所以也为广大患者所熟知。有些患者是在内科或中医科看完后开了这种药物，而且吃完后B超发现结石确实小了，患者就会如获至宝，觉得发现了特效药，于是就来外科门诊继续开这种药，我们在看完这些病人的既往检查后反而发现大部分人不适合吃这种药，虽然结石确实小了，但并不意味着病情有所好转，反而潜伏着很大的危险，到底为什么呢？为什么有的病人适合吃，有的人却不适合呢？我们先看一下溶石药的原理：胆汁中是有几种成分混合在一块儿维持着胆汁的液体溶解状态的。简单的来讲，胆汁中的胆汁酸盐和胆固醇是需要一定比例才能使胆汁保持溶解状态，胆囊结石形成的主要机理是胆汁中胆汁酸盐减少，胆固醇浓度升高，胆固醇没有足够的胆汁酸盐来溶解就会形成胆固醇结石。目前药物溶石只是针对胆固醇性的结石有作用，而目前好多患者认为胆囊结石只有一种，包括好多非专业的医生也没有这个概念，他们一看见胆囊结石就开“优思弗”等溶石药。我们确定是否是胆固醇结石除了超声检查还需要借助X线检查以及CT检查，含钙量高的或混合性结石都可以被看出来。一旦你的结石是含钙高或者是混合性的那么溶石的后果就是在胆囊结石胆固醇成分被溶解掉以后不再缩小了，胆囊结石缩小后它的危害可能更可怕，而且也可能出现长期服药引起的肝功能损害以及孕期的畸胎形成。这也就可以解释口服溶石药物两年，仅有60%的人有效，结石完全溶解的只占30%。所以选好这30%的合适患者是我们医生需要做的。最适合的是小于5mm、多发的胆固醇结石，或者胆囊多发附壁小结石，或胆固醇结晶，这类大部分都可溶解。5mm-10mm的胆固醇结石就要稍差一些，因为个体稍大，溶石时间长，造成胆管和胰腺炎症的风险要高一些。10mm-20mm只针对不耐受手术的胆固醇结石。而超过2cm的就是溶石的绝对禁忌。除此之外胆囊管要通畅光滑无狭窄，患者肝脏功能正常，没有慢性腹泻。治疗期间定期复查B超了解结石的溶解情况。但是需要注意的是胆囊胆固醇结石药物成功溶解后，3年复发率可达25%，5年后复发的机率甚至可能高达50%。所以选择药物溶石的患者不得不面临终身服药的境地。所以目前对于胆囊结石治疗的金标准还是腹腔镜胆囊切除，除非不适合手术。

目前随着体检的普及，B超发现甲状腺结节的情况越来越多。多种病因引起，如碘的过少或过多摄入、甲状腺自身的炎症改变、甲状腺良性或恶性肿瘤、甲状腺退行性变等都可以导致甲状腺结节的产生。我们往往在医院门诊B超发现了甲状腺结节时医生的建议却不尽相同，有的建议手术，有的建议观察，到底听谁的呢？作为专业知识缺乏的患者确实比较迷茫。任何事情都需要具体分析来了解：甲状腺结节可以单发，也可以多发，多发结节比单发结节的发病率高。大体分为良性和恶性。我国甲状腺结节的患病率很高，女性约40%，男性约25%，60岁以上者达约50%。北京地区发病率更高，这与现代生活方式、精神压力增大、过量碘盐摄入相关，同时大量海产品摄入也加剧了结节的产生。也与彩超分辨率越来越高有很大关系，而恶性结节不足5%。良性结节自始至终绝大部分都是性质不变的，是无明显危害的良性病变，所以通过B超初步判断或穿刺结果是良性可以继续观察。而恶性结节一开始出现就是恶性的，不是我们认为的从良性转变为恶性的（极少数）。良性结节几乎没有什么危害，药物治疗无效，也没必要手术。我以一个外科医生的角度来说甲状腺手术怎么做，甲状腺是位于甲状软骨下方气管前方蝴蝶一样的器官包在气管上，分为左右两叶，两叶之间是甲状腺峡部连接两侧。甲状腺手术方式包括甲状腺单叶次全切除、单叶切除、单叶切除+对侧次全切除、双侧全切除。不是我们想象的肿瘤多大就切多少，尤其是结节较小的时候，我们在手术中是看不见结节的，有的时候也摸不到，单纯刨土豆的粗糙手术方式已被正规医院淘汰，这种方式会造成出血和瘤体残留。所以为了不出血而且能切除瘤体，正规流程我们往往结扎甲状腺周围供应血管，切除大部分腺叶或单侧腺叶，这对于良性结节来说得不偿失，有可能剩下的腺叶提供的激素不够人体需要而要外补甲状腺素。所以甲状腺手术的刀不轻易下。那么判断甲状腺结节是否需要手术很重要，最常做的检查彩超报告上如果出现低回声实性结节或者内部血流丰富千万别恐慌，因为单一的这种表现不能就说明是恶性的，必须是3种以上的表现同时出现，综合判断后才能怀疑恶性。这些描述包括沙砾样钙化；结节的回声低；丰富的血供；边界不规则；纵横比大于1。超声报告中如果有结节的TI-RADS分级也可以帮助患者大至了解结节的性质可能性（TI-RADS分级分为5级：0-2级：绝大多数可能良性结节；3级：大多数确定结节的良性（恶性可能性小于5%）；4级也就是IV级，其中4A级:恶性可能性5%-35%；4B级：恶性可能性35%-75%；4C级：恶性可能性75%-95%；5级：病理证实结节为恶性。如果考虑为良性，半年左右复查甲状腺彩超即可。另外结节大小不是良恶性鉴别的标准，临床上3mm~4mm的甲状腺癌也不少见。良恶性与结节的大小无关；与结节单发或多发无关；与是否合并囊性变无关。淋巴结的描述如果出现微钙化；囊性变；形态变圆；高回声；周围型血流型号；边界不规则或模糊、皮髓质分界不清、淋巴结们消失就要考虑恶性转移。而仅仅是淋巴结肿大而没有以上描述的大部分是反应性增生，没有临床意义。所以我们不要因为体检发现甲状腺结节就恐慌，因为大部分甲状腺结节是不需要手术的，而且良性结节性甲状腺肿术后复发率很高。需要手术的情况有下面几种：1.恶性：诊断为恶性，通常需要手术。恶性的判断可以依靠B超和穿刺病理结果。细针穿刺操作简单，是国内外都推荐的术前评估良恶性的最好办法。怀疑恶性直径大于1cm的结节需要穿刺，而单纯囊肿或实性部分不偏心的囊实性结节小于2cm不需要穿刺。怀疑转移性淋巴结的短径＞8mm可在超声引导下进行穿刺。而目前部分微小癌也可采用密切观察的办法（许多微小癌比较稳定，10年肿瘤长大者才8.0%，进展时再手术与马上手术效果一样）。2.良性：良性结节我们一般不主张手术，但是良性结节大于4cm或胸骨后甲状腺肿，若压迫气管及食管，会造成呼吸不畅及吞咽困难或导致声音嘶哑，此时可考虑手术。如果良性结节造成甲亢，药物治疗效果不佳的通常需要手术。若结节位于浅表相对暴露的部位，常常影响美观，如果患者要求此时也可考虑手术。相关甲状腺结节风险评估可上传甲状腺彩超咨询。

乳腺癌患者最怕的一点就是淋巴结转移，常常认为腋窝淋巴结转移就是全身转移，发生腋窝淋巴结转移后就无法治愈了，从而丧失了生活的信心，整天生活在提心吊胆之中。然而淋巴结转移就意味着世界末日了么？当医生拿着病

乳腺癌的病理报告和免疫组化的报告对于患者来说如同判决书，告知我们乳腺癌属于哪一类型，乳腺癌处于哪个分期，直接指导后续治疗，该不该内分泌治疗，该不该靶向治疗，用哪种化疗药物，甚至用不用放疗就看这报告了，并且能够大至预测预后会怎样，你说它重不重要？但是好多病人对于病理和免疫组化结果并不十分清楚，对于乳腺癌患者来说是十分不应该的！那么，作为普通老百姓来说如何读懂报告呢？对于外行人来说太复杂的乳腺癌的病理报告充满着专业术语，我们抓住几个关键点，举几个具体病例来分析就能轻松读懂它：先拿一个报告举例：（右侧乳腺改良根治标本）乳腺浸润性导管癌（肿块大小为3×3×1.5cm），Ⅱ级。脉管/淋巴管无癌栓。未累及乳头、皮肤及胸肌筋膜。腋窝淋巴结未见转移癌(0/18)免疫组化:ER（-），PR（-），C-erbB2（++），ki67（60%），Nm23（+），E-cad（+），TOPOⅡ（+）逐一解读：（右侧乳腺改良根治标本）指的是切下来的标本是右侧的乳腺和腋窝淋巴组织。如果是保乳手术，将会出现切下来的标本体积大小，以及切缘情况，比如（上、外上、外侧、内下、下、外下、内、内上、底）阴性代表癌肿周边的切缘都没有发现癌细胞，这证明了保乳成功，否则需要进一步手术。乳腺浸润性导管癌指的就是乳腺癌的一个组织学类型。组织学类型比较多，可粗略地将乳腺癌分为：非浸润癌；早期浸润癌；浸润性癌和其它罕见癌。如果是非浸润性癌，证明你比较幸运了，这类指的是最早期，可以理解为还没转移的癌。包括导管内癌；小叶原位癌；导管内乳头状癌；单纯乳头湿疹样乳腺癌。这些癌因为没有发生转移的可能，所以手术后的效果是非常好的，也不用进行化疗。早期浸润性癌指癌的浸润成分小于10％，比非浸润性稍差，包括早期浸润性导管癌和早期浸润性小叶癌这种类型仍属早期，预后较好。浸润性癌是最常见的，包括浸润性特殊癌和浸润性非特殊癌，特殊癌里面有乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。这种类型相对分化较好，所以预后尚好。而浸润性非特殊癌包括浸润性导管癌（占全部癌的80%）、浸润性小叶癌、硬癌、髓样癌、单纯癌等。此型一般分化差，预后较相对以上类型差。其它罕见癌咱们老百姓就不用了解了。（肿块大小为3cm×3cm×1.5cm）指的是乳腺中的癌块大小，根据肿瘤的最大直径，大致可将乳腺癌分为三个档次，小于2cm的是一个档次，介于2cm和5cm的是一个档次，超过5cm的是一个档次。分别称为T1，T2，T3。肿瘤最大径每增加1cm，复发转移风险升高12%。T3的肿瘤无论淋巴结有无转移都需要术后放疗。II级指的是组织学分级，也是预后的重要指标。乳腺癌组织学分级主要从腺管形成；细胞核大小、形状及染色质不规则；染色质增多及核分裂相几方面来评分分级。分数相加到3～5分为I级（分化好），6～7分为Ⅱ级（中等分化），8～9分为Ⅲ级（分化差）。所以II级最常见，III级复发转移风险高，而I级就相对较低。脉管/淋巴管无癌栓说明癌肿周围小血管和淋巴管里面没有发现癌细胞团停留。如果癌肿较大，生长较快，恶性度较高的乳腺癌脉管/淋巴管有癌栓的可能性就较大。出现癌栓也说明预后相对不好。未累及乳头、皮肤及胸肌筋膜说明整个切下来的乳房标本边缘没有癌细胞。腋窝淋巴结未见转移癌(0/18)说明切除了总共18枚淋巴结，其中没有一个是转移的。对于淋巴结清扫来说，淋巴结切下来的个数大约17枚左右，小于10枚就有可能没有切够或者病理科没有找全。腋窝淋巴结受累每增加1枚，复发转移风险升高6%。这里说的是腋窝淋巴结状态，如果乳房是全切的，淋巴结无转移的，肿瘤大小直径小于5cm可以不放疗，如果大于等于4枚转移或肿瘤直径大于5cm（而且是浸润成分）就必须放疗。如果淋巴结转移较多，日后更要密切随访体内其他部位是否有癌转移，这些部位包括：肺、肝、骨、脑等。免疫组化:ER（-），PR（-），C-erbB2（++），ki67（60%），Nm23（+），E-cad（+），TOPOⅡ（+）。这就是病理报告中免疫组化的结果，是不是觉得好复杂。这么多指标，都代表什么意义啊。其实，只要抓住四个重要指标就可以了：ER（雌激素受体），PR（孕激素受体），Her-2（人类表皮生长因子受体-2），Ki67（增殖指数）。看看它们是阴性还是阳性。减号代表阴性，加号代表阳性。ER、PR阳性的乳腺癌需要接受内分泌治疗。有的医院显示百分比，有的医院显示几个加号。ER（+）代表1-25%阳性；ER（++）代表25-75%阳性；ER（+++）代表超过75%是阳性的。当然ER、PR的百分比越接近100%说明内分泌治疗效果越好，有时可以避免化疗。Her-2阳性的乳腺癌需要接受靶向治疗。但特别要提醒的是，Her-2指标分为四档：－，1＋，2＋，3＋。－和1＋，都代表Her-2是阴性的，3＋才代表Her-2是阳性的，2＋属于中间地带，提示需要进一步fish检测来判断Her-2到底是阴性还是阳性的。这个患者就需要进一步fish检测来判断。如果这个病人fish检测（-）说明患者类型是三阴性乳腺癌，复发转移风险就相对高了。Ki67（增殖指数）是指的肿瘤细胞生长速度，当然越低越好，它的数值变数较大，跟术后标本的染色条件有关，2013年之前是以14%为界限，目前是以20%为界限，高于20%算相对生长快的。根据以上四个指标可以进行分子分型了（我们老百姓就不用去分了）。其他的指标就是次要指标了，作为老百姓就可以当做了解内容了。Nm23（+），E-cad（+）都是转移抑制基因，（+）代表高表达，代表淋巴结转移率相对低。TOPOⅡ（+）拓扑异构酶Ⅱ阳性率高代表对于蒽环类化疗药（多柔比星、表柔比星、吡柔比星）就是我们说的红药水敏感。例2：女性，72岁，“左乳癌改良根治术”。病理报告：腋窝淋巴结（15/30）；左乳浸润性导管癌，肿物大小2.61.23.3cm，免疫组化：cerbB-2-、P53+、Ki-678%、ER+++、PR+++。分析：左乳浸润性导管癌（pT2N3M0IIIc期）LuminalA型高复发风险治疗方案：化疗4周期的TC方案，结束后进行放疗和内分泌治疗同时，内分泌治疗选择芳香化酶抑制剂，VitD+钙剂补钙例3：女性，60岁，“左乳癌保乳术”。病理报告：腋窝淋巴结（0/24）；左乳粘液癌，组织学I级，无脉管癌栓，肿物大小1.21.41.5cm，免疫组化：cerbB-2-、P53+、Ki-6710%、ER++、PR+++。分析：左乳浸润性导管癌（pT1N0M0I期）LuminalA型低复发风险治疗方案：内分泌治疗（芳香化酶抑制剂），补钙。不化疗不放疗。例4：女性，25岁，“右乳癌改良根治术一期假体植入”。病理报告：腋窝淋巴结（1/16）；右乳浸润性导管癌，肿物大小1.82.32.1cm，免疫组化：cerbB-2+、P53+、Ki-6730%、ER40%、PR60%。分析：右乳浸润性导管癌（pT2N1M0IIb期）LuminalB型（Her2阴性）中度复发风险治疗方案：化疗AC-T或AC/TC方案，结束后内分泌治疗(三苯氧胺)，VitD+钙剂补钙；不需要放疗。例5：女性，36岁，（右侧乳腺改良根治标本）乳腺浸润性导管癌（肿块大小为2.4×3×1.5cm），组织学Ⅱ级。脉管/淋巴管无癌栓。腋窝淋巴结见转移癌(6/18)，免疫组化:ER（-），PR（-），C-erbB2（-），ki67（80%），Nm23（+），E-cad（+），TOPOⅡ（+）有肺多发转移灶分析：右乳浸润性导管癌（pT2N2M1IV期）三阴性乳腺癌高度复发风险治疗方案：化疗AC-12P或TAC方案，结束后口服希罗达；放疗。例6：女性，44岁，“右乳癌改良根治术”。病理报告：腋窝淋巴结（3/15）；右乳浸润性导管癌，肿物大小2.12.32.1cm，免疫组化：cerbB-2++、P53+、Ki-6740%、ER-、PR-。Fish+分析：右乳浸润性导管癌（pT2N1M0IIb期）Her2阳性型高度复发风险治疗方案：化疗+靶向AC-TH（靶向赫赛汀）或THC方案，不内分泌治疗；需要放疗。病例7：女性，41岁，右乳及腋下包块。术前穿刺病理右乳浸润性癌，淋巴结见癌组织浸润。肿物大小>5cm，淋巴结成团。左肺上叶可疑转移。右侧第四后肋可疑转移。免疫组化：cerbB-2+++、P53-、Ki-6730%、ER10%、PR5%。分析：右乳浸润性癌（cT3N2M1IV期）Her2阳性型高度复发风险治疗方案：化疗+双靶向PCHP（白蛋白紫杉醇+卡铂周疗，12周期，靶向曲妥珠单抗+帕妥珠单抗）术后根据病理缓解情况决定是否辅助化疗，后续靶向+放疗+内分泌治疗。免疫组化及复发风险因人而异有所变化，因此治疗方案也有所不同，欢迎病友咨询相关分型复发风险及治疗方案。

大约2/3的乳癌细胞含有一定量的雌激素受体，这类乳癌称为雌激素受体阳性乳腺癌。乳腺癌的内分泌治疗就是针对雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阳性的这部分病人。ER、PR只要结果＞1%是阳性的表达就可以从内分泌治疗中得到好处，当然百分比越高效果越好。如何使用内分泌治疗药物才能最大限度的降低激素阳性乳腺癌的复发和转移？对于每一个具体的病人，我们需要如何选择不同的药物或药物组合呢？内分泌治疗药物很多，有口服药物三苯氧胺（他莫昔芬）；托瑞米芬（法乐通）；来曲唑；阿那曲唑；依西美坦；还有注射药物诺雷得；氟维司群等。那么内分泌治疗方案是根据激素水平和复发风险来制定的。首先要正确判断病人是绝经前还是绝经后？因为绝经前后的患者使用的药物有所区别。绝经不单纯指停经或闭经，特别是化疗时出现停经不意味着绝经，它有严格的规定。真正的绝经是指双侧卵巢切除术后；年龄>60岁；年龄12个月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗，且促卵泡生成素（FSH）及雌二醇（E2）水平在绝经后的范围内；或者年龄另外我们需要注意的两点是：第一点是对于接受了诺雷得注射的妇女不能认为其绝经了。第二点是对于辅助化疗前仍有月经的妇女，化疗引起闭经不是绝经的一个可靠的指标，因为化疗后卵巢仍有功能或是其功能有可能恢复。那么参照以上定义我们可以判断绝经前还是绝经后（通常主管医生可以帮助判断），然后下一步就是选择药物。绝经前治疗选择：年轻患者：三苯氧胺（他莫昔芬）或托瑞米芬（法乐通），5年。他莫昔芬是内分泌治疗中应用最广泛的药物。应用5年他莫昔芬可降低复发率42%，降低死亡率20%。托瑞米芬是新一代雌激素受体调变剂，机制跟他莫昔芬相似，疗效和不良反应均与他莫昔芬相似，但是相关的研究不如他莫昔芬全面。他们的副作用在于低概率的子宫内膜癌和血栓发生率。接近绝经年份的患者：三苯氧胺或法乐通，治疗2-3年，如进入绝经后可以改用第三代芳香化酶抑制剂（包括来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）治疗，共5年。如果三苯氧胺治疗5年后还处于绝经前可考虑不再继续使用他莫昔芬。如三苯氧胺治疗5年才进入绝经后，改用来曲唑、阿那曲唑或依西美坦后续强化治疗2-5年。绝经后内分泌治疗芳香化酶抑制剂要优于他莫昔芬。阿那曲唑可降低绝经后乳癌患者40%的事件风险，与他莫昔芬相比增加了骨折风险，但子宫内膜癌和血栓发生率低于他莫昔芬。而阿那曲唑与来曲唑和依西美坦之间的疗效对比是没有差别的，可以选择其中的任何一种。有高危复发因素的年轻患者（如肿瘤分化差，有淋巴结转移，脉管瘤栓等。复发风险可以根据免疫组化等结果判断。或由主管医生评分测算）可以考虑卵巢功能抑制(腹腔镜双侧卵巢切除或使用诺雷得，皮下注射，每28天一次)后，选择三苯氧胺（TAM）或芳香化酶抑制剂（包括来曲唑、阿那曲唑、依西美坦）治疗。个人倾向淋巴结转移数量较多，分化差的高危年轻女性距离绝经时间较长应选择卵巢切除（家庭经济情况不允许药物去势的也可选择此法），同时联合使用芳香化酶抑制剂要优于联合三苯氧胺。如果淋巴结转移数量较少，分化尚可的或者还有未来怀孕生子要求的高危患者可使用诺雷得注射联合使用芳香化酶抑制剂或三苯氧胺。诺雷得等药物去势推荐时间是高危患者5年，中危患者2-3年。对部分不适合三苯氧胺治疗者，可以考虑在有效的卵巢功能抑制后选择芳香化酶抑制剂治疗。绝经后患者的选择：首选芳香化酶抑制剂，也就是选择来曲唑、阿那曲唑、依西美坦中的一种治疗5年。复发高危患者可延长至10年。如果芳香化酶抑制剂治疗2-3年，复发风险不高，而且骨质疏松明显的患者可再改用三苯氧胺再治疗2-3年。如经济状况不允许，或不能耐受芳香化酶抑制剂的副作用，也可以直接服用三苯氧胺治疗5年。如果现在正在服用三苯氧胺治疗的病人，随时可以改服芳香化酶抑制剂。而新药氟维司群虽然证据上是比其他内分泌药物效果略好，但是因为价格昂贵，目前仍作为其他内分泌药物治疗失败后的三线药物选择而不用来首次治疗。但是具体病人需要个体化选药，每个人的情况不同，初始药物有可能某些人副反应大，所以后续需要调整用药，而且每种内分泌治疗药物的副反应都有细微的差别，所以需要和主管医生商量，千万不要随意自行停药。有选择内分泌治疗药物困惑的患者可线上咨询！

男性乳腺发育症又称男子女性型乳房，是男性乳房疾病中最为常见的。男性乳房发育症近年来发病率逐渐增多，但恶变概率不高。它表现为男性一侧或两侧乳房呈女性样发育、肥大，有时有乳汁样的分泌等症状。我们经过上千例以上的男性乳腺微创治疗后对男性乳腺发育症的微创手术进行如下总结。先看下面几组照片：轻度：微创手术无难度可言中度：对于有腔镜技术的术者也是没有难度重度：有一定技术难度，需要找对微创手术医生?根据乳房大小分为三类：I类－轻度增大，无多余皮肤。IIA类－中度增大，无多余皮肤。IIB类－中度增大，伴有多余皮肤。III类－明显增大伴有明显多余皮肤。根据病理学改变来说，可分为以下3型:①腺体型,增大的乳房以乳腺腺体增生为主。②脂肪型,增大的乳房以脂肪组织增生为主。③腺体脂肪型,增大的乳房中腺体和脂肪组织均有增生。?有的乳房发育是因为特殊的疾病（肝功异常；甲亢；垂体肿瘤；恶性肿瘤），治疗了原发病或口服相关的药物，尤其是在大医院的内分泌科治疗时会开一些内分泌治疗药物，但是已经发育的乳房一般不会复原，所以出了内分泌科的门最好再去看外科，采取手术来解决。那么手术适应症是分型无特殊限制;年龄≥14岁，病程≥2年，严重影响美观及生活质量，造成沉重的心理负担，强烈要求手术治疗的患者。禁忌证:性染色体异常，乳腺有肿瘤及有其他常规手术禁忌。我们先看一下什么是传统手术或在术者眼中是失败的手术（外院手术）：??????寻求患者术后心理阴影面积，估计都很崩溃。这些医生没有微创的理念，仅是为了切除腺体，图自己方便。这些医生有微创的理念，但是效果不理想的，有乳头乳晕坏死的，有术后瘢痕明显的看起来就是乳房做过手术的。有的是出现明显凹陷的，这些都是失败的案例。手术适应症：对分型无特殊限制;年龄≥14岁（发育较快者可宽松），病程≥2年，严重影响美观及生活质量，造成沉重的心理负担，强烈要求手术治疗的患者。禁忌证:性染色体异常，乳腺有肿瘤及有其他常规手术禁忌。微创手术方式：锐性切除法1、经乳晕小切口法（适用于较瘦体型乳晕下盘状腺体）2、腋下腔镜锐性切除法以上为错误做法，乳头乳晕的血液供应主要来自乳晕内上方，而神经的支配乳晕区最密集，外下最显著。切口长度都超过了1/4乳晕的长度，对乳头乳晕的敏感度和血供都造成了影响。切口长度尽量限制在1/4乳晕的长度，那么乳头乳晕不会出现坏死，而且敏感度会得到很大的保护。????????????????????腋窝1cm切口可借助腔镜切除乳晕下盘状腺体，正面不留疤痕旋切微创法：结节腺体型只有结节型男乳适合旋切法，安可优于麦默通，口径大。但是结节型旋切法未必优于乳晕小切口的效果。进针点在乳晕外，所以会有较明显的小疤痕。术中没必要使用B超，因为本身结节型男乳范围就小，而且使用B超影响速度。我们在结节前后打上肿胀麻药，左手捏起腺体，右手持旋切针进入到结节后方进行旋切。不要指望旋切完全切净腺体，一定在最后用直钳顺着针孔去寻找钳夹剩余的腺体，往往会发现剩余的腺体条。吸脂法：适合脂肪型乳房遇到脂肪型的可以说是运气，因为不切除腺体所以操作可简单粗暴，讲究的话吸脂入口设计到腋下腋毛区域会更隐蔽。术后穿塑身衣，一个月后还需要减肥锻炼。达到最好的形态。吸脂加锐性切除法。对所有的男性乳房发育症患者，均可首先使用吸脂，再根据吸脂后乳腺组织剩余的量决定是否加用锐性切除法切除剩余的乳腺组织。吸脂后经乳晕1/4切口把乳腺腺体切成条状取出，乳头后方留出5-10mm组织防止乳晕内陷。吸引孔放置引流3天后拔除。腔镜皮下腺体切除法：最适合中重度乳房发育患者中重度的男乳发育乳腔镜法是最佳选择，不仅保持了乳头乳晕完整及正面无痕，而且避免了经乳晕腺体边缘止血困难的问题。同时最大限度保护乳晕皮下的血管系统和神经系统。腔镜男性乳腺微创手术在国内从无到有，不像经乳晕手术有着国外和前人的经验，完全是国内自主创新的术式，经过几年的摸索和弯路，终于成熟起来，结合整形缝合的优势克服了以往疤痕的问题。2019年执笔撰写了男性乳腺增生症腔镜手术的指南和专家共识（2019版）（另见文章及网络查询）。逐渐被国内同行认可并达成共识，已在多家医院开展起来。

许多甲状腺术后的病人因为自身分泌激素不足需要长期服用优甲乐。但是吃多少，吃多久，怎么调整药量都是需要面对的问题。首先我们要知道优甲乐就是左旋甲状腺素，是人工合成的甲状腺素(简写成L-T4)。这是人类发明的神奇的药，目前还没有能替代它的药物出现，它解决了甲状腺疾病的大部分问题。关键还很便宜，很少有人负担不起。甲状腺手术因为切除一部分或全部甲状腺，甲状腺分泌的甲状腺素就会减少，如果剩余的甲状腺提供的激素不能满足人体需要就会出现乏力、食欲减退、怕冷、水肿、脱发、性欲减退等症状。对于甲状腺癌术后服用优甲乐的目的除了补充人体需要外更是在于抑制甲状腺癌复发。甲功的化验单上主要看T3,T4,TSH这三项。T4（优甲乐）进入体内后可转化为T3行使功能。T3,T4与TSH是反比关系，T3,T4降低，TSH就会升高；T3,T4升高，TSH就会降低。如果T3,T4数值都是正常，TSH只是轻度上升称之为亚临床性甲状腺功能减退。目前大部分甲功有问题的是出现在TSH数值，所以它也是甲功出现问题的前兆也是最敏感的指标。如果肿瘤是良性，单侧切除有可能对侧提供最低的甲状腺素就够人体需要了，如果切除过多术后服用优甲乐的原则是缺多少，补多少，满足人体需要就行。目标是甲功正常（主要是TSH正常）就可以了，所以用量小。良性甲状腺肿瘤术后出现亚临床性甲功减退（T3,T4数值都是正常，TSH只是轻度上升）可以口服优甲乐一次四分之一片到半片，维持T3,T4与TSH都在正常值范围内即可。对于甲状腺癌，口服优甲乐目的不光是缺多少补多少，更是抑制肿瘤生长，减少复发，原则是超量补充，甲状腺激素足量甚至超量才能使癌细胞受到功能抑制导致肿瘤细胞逐渐萎缩，口服后的状态达到维持轻度甲亢又不会不适，目标是让TSH降下来！而优甲乐只对甲状腺癌中的分化型甲状腺癌（乳头状癌和滤泡状癌起作用。而髓样癌及未分化癌对优甲乐几乎无效。不是所有甲状腺癌术后都要把TSH压得非常低，也要根据复发危险度来决定：中高度危险患者（肿瘤有甲状腺外侵犯和转移）术后5年内需要将TSH抑制低于0.1mu／L；如果不良反应明显可将TSH控制为0.1～0.5mU/L。5年后维持抑制TSH于0.1一O.5mU／L。低度危险患者（肿瘤局限在甲状腺内；没有转移）术后5年内建议TSH于O.1一O.5mU／L；5年后可将TSH抑制于O.5mU／L。因为优甲乐是在小肠吸收，而胃酸的酸性可以帮助优甲乐在小肠吸收，所以优甲乐应该在早餐前的1小时用白开水一次性顿服。如果是饮料或牛奶送服以及吃了早饭再吃就会影响胃内PH值并且影响优甲乐的吸收。如果口服完药物很快吃东西或吃别的药物也会造成药效减弱。所以需要间隔足够时间，与其他药物和含铁、钙食物间隔1-2小时，和奶、豆类食品需要间隔4小时。早饭1小时容易遗忘，所以建议晚上把药物准备好放在床旁，早上一醒来第一件事就是服药。如果早上起来后马上仓促洗漱吃饭或有早上喝奶的习惯那就把药放在晚餐后3-4小时服用（临睡前）服用。需要注意的是优甲乐不要和任何药物同时服用，优甲乐需要单独服用，尽量间隔几个小时再使用其他药物。特别是某些胃药如硫糖铝及氢氧化铝、泰胃美、西咪替丁、雷尼替丁、耐信等会改变胃内PH值，应尽可能间隔时间长一些；所有一天需要服用多种药物的病人最好也是晚上服用优甲乐，而早上服用别的药物。代谢旺盛患者或体重大，需要优甲乐的剂量就大。冬天需加量，夏天要减量。复查甲状腺功能时间在刚开始服用时每2周到一个月期间复查，稳定后3个月一查，长期稳定患者3-6个月一查。切除一侧腺叶的甲状腺癌患者口服优甲乐1-1.5片。对于甲状腺全切除的甲状腺癌患者，口服优甲乐2-4片。优甲乐一定要空腹一次性服用全天量，漏服需要加倍补足。若漏服了四天，也是每日加倍补足，而不是加四倍。若甲功正常患者，出现心慌、不耐受者，把药物分早晚各服一次。老年人剂量略减。

“要乳房还是要命”这恐怕是许多国内患者在各地医院乳腺癌手术术前谈话时听到医生说的最多的一句话，而这些医生其实都是对患者不负责任的，医生为什么要说这个话呢？是不是有“不便为外人道”的隐情？到底保留乳房的手术安不安全，什么样的乳癌才能保乳呢？在保乳手术已成为主流的今天，如果可以保乳的前提下医生仍然建议全切乳房一般只有三个原因：1、医生的理论水平仍然落后，尤其是广大基层医院的外科仍然停留在旧的观念（都切了安全）中。2、医生有保乳的意识，但是限于医院病理科的水平，不敢做保乳手术。3、病人集中的医院，因为保乳手术耗时是全切手术的两倍（术中等待切缘冰冻结果的时间），为了节省时间，在短时间内解决更多的患者，医生往往选择更省时省事的全切手术，这种情况在地方的大医院里最常出现。但这种医生其实是有点不道德的，在明明可以保留乳房的情况下全切了乳房，使病人造成了巨大的身心损伤。得了乳腺癌往往病人比较慌张，都是想赶快切掉，于是在选择“要乳房还是要命”的时候都是选择了要命，于是稀里糊涂的把乳房就切掉了，等到术后看到自己丑陋的胸部疤痕时就后悔了，短期的阵痛之后的心理伤害更可怕，甚至在年轻的患者中出现了家庭危机，老公不与之同房甚至离婚的例子太多太多了，先开始都说不在乎，等到日子长了就不是那么回事了。全切手术就切干净了么？传统的改良根治术包括切除全部的乳房腺体和皮肤，还包括腋窝的淋巴脂肪组织，以往的观念是切的越多越彻底，往往有患者要求能切的都切掉，甚至有人要求把相应的肋骨也切掉。但是历史证明了这个观念是错误的。自从改良根治术的出现以来，医生逐渐扩大着手术范围期待更长的存活时间，但是当手术把范围扩大到了胸大小肌，锁骨上下淋巴结，纵膈淋巴结甚至2-4肋骨以后并没有出现希望中的寿命延长，反而造成了更大的伤害。人们在上个世纪80年代开始让手术范围缩小，反而取得了不错的效果。保乳手术的理论基础是什么？上世纪80年代Fisher理论就成为了主流并指导着目前的乳腺癌的治疗。这个理论把乳腺癌一经发现间看做是全身性的疾病，在乳腺癌肿瘤很小的时候全身血液中就出现了癌细胞，局部切除范围的大小对生存率于事无补，预后主要取决于血行转移和远隔转移。手术只是一种简单有效的肿瘤减数手段,仅仅是减少癌的负荷，所以局部手术范围多大都不能把乳腺癌切干净。只有规范的全身性综合治疗才能把乳腺癌治愈。80年代以来，这一关于乳腺癌的新概念在全世界得到广泛的认同，从而取代了经典式的Halsted理论。因此90年代初期，美国的国立卫生研究所的共识会议，就最终推荐Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌应以保留乳房治疗为首选局部治疗方式，因为它保留了所有与乳房有关的体态优势和心理优势，给病人带来了更高的生活质量，包括更加接近正常的自我心理感受和更加稳定的家庭生活和社会生活保障，而这些优势的获得并不会牺牲病人的长期生存机会，而患者承受的风险比大范围的手术要小得多，同时却最大程度地避免了手术对人体的摧残。保乳与全切的比较无数的临床研究已经证实保乳手术与改良根治术全切的长期生存率是没差别的，在某些情况下反而略好于全切（全切后患者的损伤大大降低了免疫力，患者抗肿瘤的能力相应下降，造成肿瘤更容易转移。已被某些数据证实）。而保乳结合术后放疗后复发率微微的高于全切的患者，但是一经发现局部复发再次手术切除不影响整体生存率。而在心理创伤方面保乳手术是完胜全切手术。保乳手术的适应症保乳手术不是想做就做的，需要符合条件：肿瘤大小在3cm以内；如果肿瘤>3cm，甚至≥5cm，术前行新辅助化疗后肿瘤缩小，扩大切除肿瘤并不影响乳房外形；小乳房需要肿瘤距离乳头边缘≥2cm；除外炎性乳癌。有保乳意愿并能保证完成保乳治疗计划后放疗的。

自2002年我院全国范围内首创开展乳腔镜微创技术以来，腔镜在乳腺方面的应用也逐渐发展起来。其中全腔镜皮下腺体切除术治疗男性乳腺发育症受到同行和广大患者的极大关注和好评，通过近上千例的病例总结和对外的交流、培训，在既往手术经验的基础上，总结了腔镜皮下腺体切除术的详细操作过程（配图及术后效果）。腔镜适合于腺体型或混合型患者，对于结节型或脂肪型适合微创吸脂或旋切的手段，本文章仅介绍适应症较广的腔镜微创，过程如下：1.腺体越大的患者越可以从腔镜技术得到好处，腔镜技术是不怕大腺体的，在精细止血和边缘腺体彻底切除方面别的手段无法比拟。其他微创包括乳晕切口可是非常害怕大腺体患者，由于只通过小切口切除整个乳腺，腺体边缘的切除是盲视下操作，切断的血管无法很好止血，术中渗血和术后积血发生率高，拔除引流时间长。术前照片如下：2.术前准备：根据患者要求标记需要吸脂和腺体切除的范围，内圈为腺体范围，外圈为吸脂范围目的是使外观无坡度感。3.配溶脂液：500ml生理盐水，500ml蒸馏水，8支2%利多卡因，一支肾上腺素，一支碳酸氢钠。这样更好的低渗透软化脂肪使之惰性，术后疼痛感减轻。4.溶脂针及吸脂用具：25cm的2.5mm多孔注水针较之以往12号长针头注水更省力，35-45mm的吸脂针用于外围精细吸脂，7号刮宫器粗糙吸脂。5.注射溶脂液顺序：从6点乳晕下方下皱襞处放射状沿着腺体表面溶脂针注射溶脂液，速度要快尽可能有张力，顺序依次为外下、内下及内上外上，关键是均匀，然后后间隙。6.溶脂时间及吸脂顺序：溶脂15min后从中间切口吸脂，顺序同上，并尽量离断腺体和皮肤间的纤维韧带组织，范围到达标记的边缘。先后用内刨针和7号吸宫器吸出腺体周围脂肪，刨针重点在周边尤其是外侧及腺体前cooper韧带区域，吸宫器重点在后间隙并作用于制造多个联通腺体前后间隙通道。7.术中切口：平躺位，双臂抱头位，标记3个切口的位置和长度，最长的切口1.0cm，位于腋窝腋毛区皮纹处，其余2个位于乳头与乳房下皱襞水平与腋中线交界处和，长约0.5cm。把最长最容易留疤的切口隐藏在腋毛区。8.小圆刀从10mmtrocar进入皮下划开Cooper韧带和乳头后大乳管，这样可节省时间并预防电凝引起乳头坏死。如下图乳头后方大导管如果用电刀可能导致乳头坏死，因此目前简化到冷刀切断。9.螺纹戳卡固定并制造皮下CO2气腔，压力10mmHg，减少术中切口漏气的可能；必要时补充吸脂再切除。处理完Cooper韧带，从外侧开始进行腺体切除，在腺体边缘我们会看见逐渐变薄的纤维，有一些空隙是交通前后腺体间隙的，电剪刀由这些空隙进行单刃电切，沿着腺体周边锐性切除腺体周围纤维结缔组织。到达胸骨旁韧带不要过度切除，注意内侧胸廓内动脉分支。10.切除腺体后从1cmtrocar口拉出需要止血钳横夹左右牵拽腺体然后刀切断腺体外膜，腺体会松动引出一段，如此往复可以像削苹果皮一样取出腺体。术后冲洗创面、创腔引流管持续负压引流，引流管在腔内最好直行放置利于后期拔管，自最下缘切口引出。目前经验引流管引出的伤口都有明显瘢痕，考虑异物反应炎症刺激。所以可以选择5mm的trocar口放置引流。切口采取皮内缝合。自粘性绷带加压包扎。11.一般包扎三天引流量单侧15ml以下可拔出引流管。拔管后再次绷紧绷带利于皮肤肌肉贴合。禁忌因皮肤松弛而把乳头乳晕固定在胸壁，往往适得其反而使双侧乳头高低不对称。12.术后一个月可体育锻炼，2-3个月后锻炼胸肌可使外观更自然健美。术后照片：

乳腺粘液癌与最常见的非特殊浸润导管癌有所不同，如果你的病理结论是乳腺粘液癌那您是中了奖了。因为粘液癌是乳腺癌的一种特殊类型，发病率低，但是有很好的预后，也被称为温柔的乳腺癌。在治疗方面有其特殊性，应该区别于导管癌。但目前国内对于这个癌存在治疗过度现象，所以在这里来聊一聊这种特殊的乳腺癌，后面附病例解析。乳腺粘液癌因瘤体切面呈胶冻状又称胶样癌，可分为单纯型乳腺粘液癌和混合型乳腺粘液癌，单纯型乳腺粘液癌又可分为少细胞型乳腺粘液癌（A型）和富于细胞型乳腺粘液癌（B型）。黏液癌细胞外有大量的黏蛋白产生，而肿瘤细胞簇漂浮在粘液池中。乳腺粘液癌常见于老年及绝经后女性，绝经后的占80%以上，平均年龄为68岁，35岁以下的不到1%。患者最初的症状通常主诉可触及表面光滑边界清楚活动性良好的乳房肿块，与良性乳腺疾病表现极为相似，易被误诊为乳腺纤维腺瘤。乳腺粘液癌被发现的时候体积都较大，比别的类型发现的晚，其实是有原因的。B超上直径小于15mm的病变几乎与脂肪回声相同，所以不易被发现。钼靶上面的表现许多也是阴性的，有的甚至表现为分叶的、边缘良好的限局性肿块，且不存在微钙化。核磁对于粘液癌的鉴别有一定意义，在单纯型和混合型的区分也有帮助。乳腺粘液癌的分子生物学指标上也有自己的特点：粘液癌的激素受体表达率远高于其他类型乳腺癌。据报道，在雌激素受体（ER）阳性率为90％以上，孕激素受体（PR）阳性率为80％以上。所以在内分泌治疗方面粘液癌有先天的优势。人表皮生长因子受体（Her-2）在单纯型粘液癌中的阳性率不到8％，核分级为1级时更是阴性的表达，所以也是预后好的又一指标。增殖指数（ki67）也是大部分数值较低，单纯型数值小于14%可达到80%。治疗方面有其特殊性：NCCN指南2016年的版本指出ER/PR阳性的粘液癌患者，除腋窝淋巴结阳性的患者都推荐内分泌治疗±化疗以外，其余患者只需根据肿瘤大小行内分泌治疗或考虑行内分泌治疗：腋窝淋巴结无转移或淋巴结有微小转移（≤2mm）情况下肿瘤小于1cm不进行任何治疗；肿瘤在1～2.9cm大小，考虑内分泌治疗；大于等于3cm的需要内分泌治疗。腋窝淋巴结阳性或淋巴结有微小转移（2mm）患者需要辅助化疗，之后进行内分泌治疗。ER和PR都是阴性、HER2阳性患者如果腋窝淋巴结无转移、肿瘤小于等于0.5cm，不需要治疗；如果淋巴结有微小侵润（小于等于1mm）则考虑辅助化疗，加或不加曲妥珠单抗靶向治疗。肿瘤在0.6～1.0cm，考虑化疗+-靶向。肿瘤大于1cm，需要化疗+靶向。腋窝淋巴结阳性或淋巴结有微小转移（2mm）的患者需要化疗+靶向。三阴性患者腋窝淋巴结无转移或淋巴结有微小转移（≤2mm）情况下肿瘤小于等于0.5cm，不需要辅助治疗；如果淋巴结有微小侵润（小于等于1mm）则考虑化疗。肿瘤在0.6～1.0cm，考虑化疗。肿瘤大于1cm，需要化疗。腋窝淋巴结阳性或淋巴结有微小转移（2mm）的患者都需要化疗。但指南并未根据粘液癌的亚型制定好的治疗策略，所以指南的治疗策略不适用于每一类型乳腺粘液癌患者，混合型粘液癌与比单纯型粘液癌淋巴结转移率更高，单纯型的淋巴结转移率低，预后较好，所以先行前哨淋巴结活检术。粘液癌分子分型多为LuminalA型，因此患者从内分泌治疗的获益会更多。如果粘液癌肿物较大或出现腋窝淋巴结转移，或者有保乳需求的患者，术前内分泌治疗往往能获得比化疗更佳的治疗效果。对于淋巴结转移或者行保乳术患者，应进行放射治疗。但并非所有的粘液癌都预后好，单纯型粘液癌A亚型就比其他类型要好，单纯型粘液癌、混合型粘液癌都相对较差一些。我们来举几个例子：例1：女，36岁，瘤体大小8mmX8mmX6mm,单纯黏液癌，A型。ER（+++），PR（+++），Her2（+），Ki6715%。前哨淋巴结（0/4）。方案：保乳术后不进行任何治疗。例2：女，67岁，瘤体大小21mmX18mmX22mm,单纯黏液癌，B型。ER90%，PR80%，Her2（-），Ki6740%。前哨淋巴结（0/3）。方案：保乳术后放疗及内分泌治疗，不进行化疗。例3：女，51岁，瘤体大小15mmX16mmX15mm,混合黏液癌。ER80%，PR75%，Her2（+），Ki6730%。腋窝淋巴结（1/14）。方案：保乳术后4周期化疗，后进行放疗及内分泌治疗。例4：女，36岁，瘤体大小21mmX20mmX18mm,单纯黏液癌，B型。ER（-），PR（-），Her2（-），Ki6750%。淋巴结（0/5）。方案：保乳术后化疗6-8周期，放疗，不内分泌治疗。例5：女，29岁，瘤体大小31mmX30mmX19mm,单纯黏液癌，B型。ER（+++），PR（++），Her2（-），Ki6730%。淋巴结（1/15）。方案：改良根治术后化疗4周期，加放疗，内分泌治疗。当然，所有的病例都是个体化的，根据病人自身情况治疗方案有所差异，欢迎病友咨询个体化方案。