男性乳腺发育症的手术方法较多,实践过大量的微创方式:环乳晕切口、旋切、抽吸、腔镜等方式,相对理想的方式需要切除腺体较彻底,切口隐蔽,远期效果好。相较之下腋下单孔腔镜适合较广泛的男性乳腺发育患者,对于不同等级的患者手术时间均约一个小时,恢复快,术后不到48小时即可拆线出院。术前:术后:术前:术后
治疗前 减重术后两年,130kg减到65kg,腹部皮肤及皮下脂肪冗余过多 治疗中 切除容易皮肤,下拉上腹皮肤,削薄皮下脂肪,重塑肚脐 治疗后 治疗后1月 再造肚脐良好,腹壁伤口愈合良好 治疗后2天 腹部平整,新塑肚脐完好无坏死
根据男性乳腺增生症的发育程度可以选择不同的微创方式:轻中度的可以选择乳晕小切口,缝合之后无明显痕迹中重度男性乳腺发育症可以选择腔镜微创,切口小而隐蔽,腺体从腋窝取出,腋窝腋毛区切口1cm腔镜微创操作要规范,否则会造成切口过大,切口不隐蔽不美观等问题,需要一定学习曲线才能达到最佳效果,初学者需要系统学习,否则欠佳术后效果照片会被做负面宣传。男性乳腺发育纯脂肪型的极少,因此做单纯吸脂或2、3mm的微创切口切除腺体都不切净腺体,最终导致复发。而流行的旋切切除男性增生腺体更会造成出血和切除不净的结果。
包裹性乳头状癌(EPC)是临床较为少见的乳腺恶性乳头状肿瘤,肿瘤多边界清晰,呈囊实性,囊壁上可见乳头状结构,发病率占0.5%~2%,常见于中老年女性,通常位于乳腺中心位置,并且与惰性的生物学行为相关,因此经常被认为是介于乳腺原位癌和浸润性癌之间的病理类型。WHO乳腺肿瘤分类将其列为单独病种。EPC具有较为独特的临床特征及膨胀性浸润的病理组织学表现,且多数显示肿瘤囊壁周围无肌上皮细胞,目前临床将其作为原位癌进行治疗。传统概念的EPC显示低核级、低增殖活性以及激素受体强表达的特征。也有一类2.5%~14%的EPC虽具典型结构特征,而显示高核级、高增殖活性及激素受体阴性的肿瘤,其临床表现为更强的侵袭性特征。EPC影像学虽具有一定特征性,但有些患者表现不典型,术前很难将其与乳腺良性肿瘤相鉴别,确诊主要依靠病理学检查。EPC的超声表现多边界清晰,形态规则,呈囊实性肿块,囊内见实性乳头状团块,实性部分多呈中等或稍低回声。多数EPC囊壁周围缺乏肌上皮细胞,其包裹的纤维囊壁组织更大程度可能是周围反应性的纤维间质围绕,而缺乏乳腺导管周围的肌上皮及基膜物质,少数病例可出现淋巴结甚至远处转移扩散。这些特征使人们对这种独特类型的乳腺癌进行重新认识,其实质不一定是原位病变的特殊类型,更可能是具有膨胀性生长模式的浸润性乳腺癌。经典的EPC属于生物学行为较为惰性的乳腺癌,肿瘤细胞呈低-中核级,免疫表型多为LuminalA型,即激素受体强表达,Ki-67增殖指数低表达的特点,而具有EPC结构特征的高级别乳腺癌,仅仅是生长方式与经典的EPC相似,但其高核级、三阴型的免疫表型临床上具有更差的生物学行为,即使表现为乳头状结构且边界光整,也不应该把它诊断为EPC。目前循目前循症医学证据表明,低-中级别EPC是生物学行为惰性的呈膨胀性浸润生长方式的肿瘤,因此可以作为原位疾病进行临床处理。对于具有高核级特征的形态学类似EPC的乳腺浸润性癌,把它们归入具有乳头状生长方式的高级别浸润性癌更为合适,临床应按浸润性癌的治疗方式更为稳妥。具有EPC结构特征的高级别乳腺癌多数呈三阴型,提示其对内分泌治疗不敏感,目前无标准的治疗方案,充分的局部切除是合理有效的治疗手段,而对于肿块较大的病例,乳腺单纯切除术可能是更为可靠的治疗术式,而术后是否进行常规的放、化疗并无相关循证医学依据。
乳腺化生性癌(MpBC)是一组形态学异质并且极具侵袭性的变异性疾病,可以分为多种组织学亚型。MpBC发病率占所有乳腺肿瘤的0.2%~1%,且多为三阴性乳腺癌(TNBC),其临床特征与TNBC相似,但比传统的TNBC预后更差,生存率更低。MpBC的发病原因尚不明确,多见于>50岁的女性。不同组织学亚型的生物学行为有所不同。除低级别腺鳞癌和纤维瘤病样化生性癌外,MpBC具有高度侵袭性和对传统化疗敏感性低的特点。肿块体积较大,比常见类型的乳腺肿瘤通常≥2cm。MpBC钙化不常见,通常级别更高,分期更晚。大多数MpBC雌激素受体(ER)、孕激素受体(PR)和人类表皮生长因子受体2(HER2)表达均为阴性。MpBC淋巴结转移率低,累及腋窝淋巴结的发生率为21.9%,低于导管浸润癌(IDC)的34.3%。MpBC和软组织肉瘤一样,易发生血行播散,预后差。另外,MpBC更易局部复发和远处转移,最常见的转移部位是肺。MpBC肿块边缘光整、形态规则占比(48.5%、42.4%)均明显高于导管浸润癌组(10.6%、13.6%),MpBC可表现出良性肿块特征,超声检查多显示为内部回声不均匀或低回声的实性肿块,或者提示为囊性和实性混合的肿块,B超肿物后方回声增强在MpBC中较常见,5倍于导管浸润癌,可能与肿块生长迅速致细胞出血坏死、细胞与间质比例等有关。MpBC在乳腺X射线中呈高密度团块影,边界可能为清晰、模糊、不规则和(或)针状非钙化病变,没有特定的影像学特征,可能被误诊为良性,因此乳腺X射线用来诊断MpBC的特异性并不明显。MpBC的确诊靠病理学检查。然而,由于其组织学的复杂性,术前穿刺并不全面,更多的是在术后确诊。MpBC病理报告需要明确组织学亚型和各成分的比例。鉴别诊断包括一系列良性和高度侵袭性的病变。WHO将MpBC定义为一组具有异质性的侵袭性乳腺肿瘤,其特征为肿瘤性上皮向鳞状上皮和(或)间叶成分分化,包括梭形细胞、软骨细胞和骨细胞等。组织学分级可分为高级别和低级别,高级别包括鳞状细胞癌、梭形细胞癌、伴有间叶分化的化生性癌(软骨、骨、横纹肌和神经分化等)和混合型化生性癌;低级别包括低级别腺鳞癌和纤维瘤病样化生性癌。低级别腺鳞癌因其分化好,细胞形态温和,诊断难度高。一般表现为乳腺实质内的浸润性肿块,多不累及乳头部。低级别腺鳞癌亚型整体预后较好,呈局部侵袭性,建议广泛切除,阴性切缘为1cm。肿瘤切除后极少发生复发及转移,无需化疗。纤维瘤病样化生性癌临床上相对少见,常见于老年女性(平均年龄66岁)。纤维瘤病样化生性癌是一种低级别恶性肿瘤,通常无腋窝淋巴结受累,预后良好,手术为标准治疗。其特征为:呈浸润性包块或结节状;纤维瘤病样梭形细胞增生(>95%);间质胶原化;免疫组化提示CK5/6(+)、p63(+)。需要与其辨别诊断的疾病包括软组织病变、乳腺纤维瘤病、乳腺肌纤维母细胞瘤、交界性叶状肿瘤等。鳞状细胞癌形态学特征较为典型,诊断一般没有困难。同时必须排除来自其它部位的原发性鳞状细胞癌,如肺或皮肤。鳞状细胞癌首选手术治疗,某些高分化鳞状细胞癌,完整肿瘤切除可能已经足够。梭形细胞癌是乳腺最常见的梭形细胞肿瘤之一,分化程度较低,预后差。梭形细胞癌主要由梭形细胞(肉瘤样成分)构成。需要与其辨别诊断的疾病较多,尤其是软组织病变、叶状肿瘤和肉瘤。肿瘤边缘出现导管内癌或典型的浸润性乳腺癌,免疫组化显示P63、CK5/6、CK14和CK17为阳性,CD34阴性支持乳腺梭形细胞化生性癌的诊断。发现低级别血管肉瘤区域、“血湖”则提示血管肉瘤可能。乳腺梭形细胞肿瘤或肉瘤样化生性癌的临床过程和生物学行为更类似肉瘤,淋巴结外转移率高。伴有间叶分化的化生性癌化生性癌中(鳞状细胞癌、梭形细胞癌等)常会出现各种异源性成分,最常见的是软骨及骨组织,这些成分可以表现为良性,也可以表现为恶性(软骨肉瘤和骨肉瘤),但一般恶性成分<10%,如果该种成分显著,则需要除外转移性来源。临床上MpBC的预后差,易早期复发,无瘤生存率和总生存率均低于IDC和TNBC。未婚、年龄≥60岁、肿瘤体积>2cm、分级高和出现淋巴结转移及远处转移都是不良预后的风险因素。比较三阴性MpBC和非特殊类型TNBC的生存结果显示,三阴性MpBC比非化生乳腺癌患者生存更差。MpBC常规化疗不敏感,除低级别MpBC外,MpBC的整体预后差。MpBC的不良预后可能是由于化疗耐药程度比非特殊类型TNBC更高,这一假设在新辅助化疗后的低病理完全缓解率中得到证实。由于MpBC罕见,目前尚无随机对照试验比较MpBC患者的治疗模式。手术、化疗和放疗仍然是MpBC的主要治疗方法。随着MpBC的研究不断深入,新的靶向治疗和免疫治疗也有了长足发展,包括PI3K抑制剂、mTOR抑制剂、PARP抑制剂和PD-1/PD-L1抑制剂等,它们均有望在MpBC的临床治疗中尽一份力。在局限性MpBC中,手术仍然是首选。目前,MpBC的手术原则参考IDC。手术方式可分为乳房肿瘤切除术和乳房切除术。就原发性乳腺癌而言,乳房切除术与BCS的生存相似。然而,由于MpBC肿瘤体积更大,MpBC倾向于行乳房切除术。目前,MpBC的化疗原则与常见乳腺癌相似。尽管多项研究表明,MpBC对化疗都不太敏感,但由于肿瘤体积大、分级高、三阴性特征增加了远处转移的风险,且缺乏激素治疗和靶向治疗,大多数患者仍接受了化疗。鉴于大多数MpBC初诊时已进入局部晚期,且三阴性受体状态,通常建议MpBC患者行术前化疗,但多项回顾性研究表明MpBC未能从中获益。目前还没有针对MpBC患者标准的转移性化疗方案。患者还应进行生殖系BRCA突变检测,如果携带致病性突变,应在新辅助、辅助或转移环境中提供铂类药物。但MpBC在临床上对DNA干扰剂是否有应答仍有待观察。对MpBC患者来说,放疗的疗效还没有定论。虽然MpBC比IDC更具侵略性,但总体上,MpBC人群中放疗的比例低于IDC。多项研究显示,放疗可改善N0期患者的预后,因此N0期MpBC患者也可受益于放疗。目前的指南建议对≥4个转移性腋窝淋巴结、>5cm的原发肿瘤或乳房肿瘤切除术后的乳腺癌患者进行辅助放疗。MpBC的特点是肿瘤体积大,生长迅速,是考虑放疗的适应证之一。绝大多数MpBC患者为HER2阴性,有报道HER2阳性的MpBC患者使用曲妥珠单抗治疗后取得显著疗效。但相关数据有限,HER2阳性MpBC患者是否适用于抗HER2治疗仍需要进一步的研究。而PI3K/AKT/mTOR通路的高频变化使PI3K抑制剂、mTOR抑制剂成为治疗MpBC的可能选择。2项随机Ⅲ期试验显示,PARP抑制剂对BRCA突变局部晚期/转移性乳腺癌患者的疗效优于化疗。MpBC肿瘤细胞(胞内和胞膜)PD-L1阳性率为17%~80%,提示PD-1/PD-L1抑制剂可用于治疗侵袭性和化疗耐药的MpBC。
依非韦伦片是首选的一线抗HIV病毒药物,属人免疫缺陷病毒–1型(HIV-1)的选择性非核苷反转录酶抑制剂,通过非竞争性结合并抑制HIV-1逆转录酶活性,作用于模版、引物或三磷酸核苷,兼有小部分竞争性的抑制作用,从而阻止病毒转录和复制。临床研究中依非韦伦通常有良好的耐受性,但仍然有一些不良事件,其中男子乳房发育是较为常见的副反应。对于此类男性乳腺的增生一般药物是无法逆转的。对于外形介意的男士其实还是可以通过微创手术来解决。传统的环乳晕切口实质损伤都会比较明显,不仅有对称的弧形手术瘢痕肉眼可见,而且瘢痕可以与胸大肌粘连影响后期的锻炼,乳头敏感度也会下降明显。而腋下单一切口腔镜微创手术对于此类患者是比较理想的选择。通过腋下2cm切口置入扩张器,打通皮下隧道腔镜下进行腺体的切除和周边的吸脂,术后切口隐蔽,腋毛长出后切口会更加隐蔽,避免的正面和侧面的手术疤痕,因此受到了此类患者的认可和欢迎。
Roux-en-Y胃旁路手术(RYGB)的使用现已增加到全球每年113,000例。然而,随着手术数量的增加,新的问题也浮出水面。一个重要的问题是RYGB伴有长期胃肠道(GI)症状,在近50%的RYGB病例中。RYGB后的胃肠道症状包括慢性腹泻、痉挛、腹胀等,通常会导致生活质量下降、一般日常功能受限和缺勤增加。关于RYGB手术后慢性胃肠道症状发展的病因学知之甚少。由于缺乏对潜在原因的了解,医生在治疗胃分流术患者的胃肠道症状时仍然遇到困难。有研究表明,RYGB手术后肠道微生物群的改变可能是导致这些胃肠道疾病的原因,因为它在手术后发生了显著变化。RYGB后各种微生物变化的报道;例如,有报道称手术后各种梭杆菌和链球菌亚种增加,而双歧杆菌和厚壁菌门则减少。这些变化是由上消化道解剖结构改变、胃pH值升高、碳水化合物、蛋白质和胆汁酸代谢改变以及宿主饮食模式改变引起的。尽管做出了努力,但基于临床数据对胃肠道症状病因的直接机制见解大多缺乏。微生物组成变化与胃肠道症状之间的直接联系从未被研究过。国外学者根据单中心病例预测,现在更容易地通过胃袋进入小肠系统的口腔微生物群菌株在手术后会大量增加,并与胃肠道症状相关。某些细菌种类与胃肠道症状严重程度之间的联系可能为此类症状的术后治疗选择提供有用的见解,包括饮食建议或益生菌前和益生菌。RYGB手术引起了几个微生物群丰度的显著变化。术后1年,几种链球菌(包括唾液链球菌和变形链球菌)和各种肠杆菌科明显增加。术后增加的纤维素拟杆菌和各种Blautia亚种菌群意味着胃肠道症状较少。同时症状较少似乎与较高的术前物种丰度相关,如生毛螺旋体、粪瘤球菌和脆弱拟杆菌,而反刍双歧杆菌在“症状较多”组中含量更高。术后两歧双歧杆菌、粪肠球菌和马西蓝杆菌丰度的增加似乎与症状减轻有关,而“症状加重”组的卡氏拟杆菌和克拉贝氏拟杆菌丰度更高。在比较手术前后的粪便微生物群组成时,我们观察到显著的多样性差异。尤其引人注目的是术后各种链球菌的数量显著增加,包括唾液链球菌和变形链球菌,这些链球菌通常主要存在于口腔和上胃肠道,口腔普雷沃氏菌种类也显著增加。此外,手术后的微生物组似乎更符合益生菌失调的特征,其特点是在手术后的样本组中有更多的肠杆菌科和更大的多样性。这些发现表明,RYGB诱导肠道微生物群组成的变化,其特征是普通上消化道细菌丰度的增加。这种增加可能是由于细菌通过胃袋的时间更短,以及与正常酸性胃相比pH值升高,导致上消化道细菌进入下肠的率更高。症状轻的菌群产生的丁酸盐可能通过增强肠道屏障功能对术后胃肠功能障碍具有保护作用,同时被认为具有抗炎特性。研究结果表明,提高上述细菌种类的基线水平可能有助于避免手术后的胃肠道疾病。术后,我们观察到症状轻的患者的肠道微生物群包含更多的纤维素溶杆菌,这种细菌能够降解各种类型的纤维素和糖,从而产生短链脂肪酸和琥珀酸盐。此外,这类人群中各种蓝菌菌株更丰富。RYGB通常会导致蓝藻丰度下降;因此,术后这些共通体的保留可能与更好的胃肠道预后有关。我们发现,“症状较少”组的参与者术前更丰富的物种包括生毛螺旋体、粪瘤胃球菌和脆弱拟杆菌。反刍双歧杆菌和青少年双歧杆菌在“症状更多”组中含量更高。术前或补充益生菌可以增加肠道发酵能力,特别是对于手术前微生物组组成与胃肠道症状风险增加相关的患者。我们的研究结果表明,微生物组在RYGB后胃肠道症状的发展中起主导作用。此外,胃肠道症状可以被认为是多因素的,总是与包括饮食、药物和生活方式在内的多种潜在因素相关。然而,所有这些因素也会影响微生物组,因此,微生物组的改善可以被认为是RYGB患者围手术期治疗的一个相关组成部分。
代谢减重手术是目前治疗单纯性肥胖、代谢综合征最好的方法,较运动、节食、内科治疗能更快、更好、更持久地减轻体重,并缓解肥胖相关合并症。近年来,国内越来越多的医疗机构可以开展代谢减重手术,给患者更多的治疗选择。 然而在日常接触中,经常有患者私信问道:大夫,我身高xxx,体重xxx,我能做手术吗?在这里,我想对大家说,代谢减重手术并不是普通的“减肥手术”或“整形手术”,任何人都可以做的。代谢减重手术拥有严格的适应征,必须由外科医生为主的多学科团队充分评估后,才可进行手术治疗。下面,我将给大家介绍下我国代谢减重手术的适应证。(参考《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(2019版)》)(1)BMI≥37.5kg/m2,建议积极手术;32.5≤BMI<37.5kg/m2,推荐手术;27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2,经改变生活方式和内科治疗难以控制,且至少符合2项代谢综合征组分,或存在合并症,综合评估后可考虑手术。(2)男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm,参考影像学检查提示中心型肥胖,经多学科综合治疗协作组(MDT)广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。(3)建议手术年龄为16~65岁。注:(1)代谢综合征组分(国际糖尿病联盟定义)包括:高三酰甘油(TG,空腹≥1.70mmol/L)、低高密度脂蛋白胆固醇(HDL-ch,男性空腹<1.03mmol/L,女性空腹<1.29mmol/L)、高血压(动脉收缩压≥130mmHg或动脉舒张压≥85mmHg,1mmHg=0.133kPa)。(2)合并症包括糖代谢异常及胰岛素抵抗,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)、内分泌功能异常、高尿酸血症、男性性功能异常、多囊卵巢综合征、变形性关节炎、肾功能异常等,尤其是具有心血管风险因素或2型糖尿病(T2DM)等慢性并发症。(3)对BMI为27.5kg/m2~<32.5kg/m2的病人有一定疗效,但国内外缺少长期疗效的充分证据支持,建议慎重开展。(4)如双能X线吸收法测量Android脂肪含量与腹部脂肪及内脏脂肪分部相关,如Android脂肪含量显著升高提示中心型肥胖。或MRI对腹部内脏脂肪含量进行评估。(1)T2DM病人仍存有一定的胰岛素分泌功能。(2)BMI≥32.5kg/m2,建议积极手术;27.5kg/m2≤BMI<32.5kg/m2,推荐手术;25kg/m2≤BMI<27.5kg/m2,经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖,且至少符合2项代谢综合征组分,或存在合并症,慎重开展手术。(3)对于25kg/m2≤BMI<27.5kg/m2的病人,男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm及参考影像学检查提示中心型肥胖,经MDT广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。(4)建议手术年龄为16~65岁。对于年龄<16岁的病人,须经营养科及发育儿科等MDT讨论,综合评估可行性及风险,充分告知及知情同意后谨慎开展,不建议广泛推广;对于年龄>65岁病人应积极考虑其健康状况、合并疾病及治疗情况,行MDT讨论,充分评估心肺功能及手术耐受能力,知情同意后谨慎实施手术。(1)明确诊断为非肥胖型1型糖尿病。(2)以治疗T2DM为目的的病人胰岛B细胞功能已基本丧失。(3)对于BMI<25.0kg/m2的病人,目前不推荐手术。(4)妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人。(5)滥用药物或酒精成瘾或患有难以控制的精神疾病。(6)智力障碍或智力不成熟,行为不能自控者。(7)对手术预期不符合实际者。(8)不愿承担手术潜在并发症风险者。(9)不能配合术后饮食及生活习惯的改变,依从性差者。(10)全身状况差,难以耐受全身麻醉或手术者。 BMI称为身体质量指数,计算方法为体重(kg)÷(身高(m)身高(m))。 下图展示了不同身高患者的BMI简图,大家可以作为参考,看看自己是否符合手术标准。 当然,能否进行代谢减重手术并非光看体重啦,最好还是线下看门诊,仔细评估一下,是否满足手术条件,才最为安全!