孙大龙医生的科普号

大家好，很高兴今天能和大家分享一下有关幽门螺旋杆菌的一些健康知识。近年来我们看门诊发现一种现象，越来越多的人开始关注幽门螺旋杆菌，有的是害怕得胃癌要求检查杀菌的，有的是夫妻一方查到阳性配偶也要查杀的，有的是老人带孩子怕传染要求查杀的等等，但这些观点是否都正确呢?让我们一起慢慢解开它的神秘面纱。山东大学齐鲁医院消化内科孙大龙山东大学齐鲁医院消化内科孙大龙现代医学已经证实幽门螺旋杆菌与急慢性胃炎、胃十二指肠溃疡、功能性消化不良以及胃淋巴瘤、胃癌等疾病有着密切的联系，其实早在1994年WHO将其列为I类致癌原，但是可能近年来一些不恰当的宣传过分夸大了这个细菌的危害，给人们带来了不少的困惑甚至恐慌。为了解除大家的疑惑，今天我们就一起了解一下幽门螺杆菌的前世今生，我们将从幽门螺杆菌的流行病学特点、疾病的危害、传播途径及预防、相关疾病的治疗几个方面普及相关知识，让大家做到正确认识该疾病，不再谈“幽”色变。一、幽门螺旋杆菌流行病学特点1. 幽门螺旋杆菌的发现过程一直以来人们认为胃内强酸性环境是没有细菌存在的，100多年前??们??次观察到了胃内微??物，但是直到1982年，澳大利亚的科学家Marshall和Warren才首次培养出幽门螺旋杆菌，幽门螺旋杆菌正式进入人们的视野。其实幽门螺旋杆菌与人类共存的历史非常悠久，科学家们发现，最早可以追溯到85000年前的，人类祖先就可能已经存在幽门螺杆菌感染的证据。 这说明幽门螺旋杆菌是我们的一个“老朋友”了，知道现在我们才开始对它有了一些了解。2. 幽门螺旋杆菌长什么样？幽门螺杆菌是一种有着螺旋杆状外形的细菌，一端有2-7根鞭毛，这种形态有助于细菌运动以及定植于胃粘膜，大约3.5m长，0.5m宽，幽门螺旋杆菌一般附着于胃粘膜的表面，最先是在胃窦粘膜发现的该细菌便命名为了幽门螺旋杆菌，实际上幽门螺旋杆菌可以在全胃的正常粘膜上定植生存的。（图1）这是高倍光学显微镜下的胃粘膜，箭头指的像毛毛样的就是附着于胃粘膜的幽门螺旋杆菌（图片来源于www.uptodate.com）（图2）幽门螺杆菌脑补示意图（图片来源于网络）3. 幽门螺旋杆菌的流行病学特点现代的流行病学调查也显示，HP感染在世界范围内是普遍存在的，据保守估计全世界有50%的人口存在幽门螺旋杆菌的感染，感染率的高低与经济、教育及卫生水平有密切关系，发达国家感染率一般较低在30%左右，发展中国家则可高达80%，而且儿童的感染率较高。我国各地区统计感染率在40-90%，平均为59%。（图3）2012年统计世界幽门螺旋杆菌感染情况（图片来源于文献）4. 幽门螺旋杆菌传播特点我国幽门螺杆菌感染一般集中在25岁之前，接近一半的感染者是在儿童及青年时期感染，随着年龄增长感染率会逐渐升高。幽门螺旋杆菌主要通过口-口，粪-口传播，可以通过唾液、胃肠分泌物及粪便传播，有明显的家族聚集性，通过亲密接触，不正确的喂养方式，饮用不清洁水及食用未清洗蔬菜都可能会传播，另外不健康的生活方式比如吸烟、食用大量腌制品、大量植物油烹饪食品也会增加感染风险。二、幽门螺旋杆菌的危害目前国际指南及共识一致认为幽门螺旋杆菌是一种感染性疾病，与多种消化系统疾病关系密切。1.与幽门螺旋杆菌相关的疾病A.功能性消化不良大约10%的HP感染患者会出现HP相关的消化不良，表现为上腹涨、上腹痛、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐，如果排除器质性疾病又同时存在HP感染的证据，经过根治HP后会有部分患者症状可以长期缓解。B. 消化性溃疡10-15%的HP感染者会出现消化性溃疡，包括胃溃疡、十二指肠溃疡，消化性溃疡轻者会出现类似消化不良的症状，重者会出现明显的上腹痛，甚至出血消化道出血、消化道穿孔等严重并发症。C. 各种急慢性胃炎及萎缩性胃炎幽门螺旋杆菌本身和他分泌的毒力因子可以造成胃粘膜的持续炎症损伤，长期的慢性炎症可以导致胃粘膜的萎缩以及胃粘膜的肠上皮化生。D. 胃恶性肿瘤肠上皮化生是癌前病变，大约1%的HP感染者会因此发展为胃腺癌。还有部分患者会出现胃粘膜相关组织淋巴瘤。E. 不明原因的缺铁性贫血F.特发性血小板减少性紫癜等等2.幽门螺旋杆菌与胃癌大家关注的热点主要是幽门螺杆菌与胃癌的关系，对于这部分我们重点讲解一下。关于这点我经常给患者打个盖房子的比喻，胃粘膜就是我们房子的砖瓦，幽门螺杆菌引起的炎症会腐蚀破坏我们的房子，然后工人就会去修葺，一次两次三次...反复损伤修复，在这个过程中就会有工人可能会发错误，放错了砖瓦埋下了隐患，这种错误积累到一定程度就会出现大问题，也就是出现了胃癌。这个几率有多大呢，一般不到所有感染者的1%，好多人要说了，我们感染的人基数大，就算1%也是不少的数目了，确实如此，因此国际上将幽门螺杆菌列为重要的致癌因子，但是大家也不要太担心，因为从萎缩到胃癌受多种因素影响，而且一般要经历比较长的时间，有个很经典的Correa级联反应很好的阐述了这一过程，correa级联反应提出正常胃粘膜感染幽门螺杆菌后首先会引起慢性胃炎，长期胃粘膜炎症刺激会使50%的胃粘膜出现萎缩性改变，也就是我们常说的萎缩性胃炎，在萎缩性胃炎的基础上，大约40%的患者会出现肠上皮化生改变，肠上皮化生的患者后期可能会发展为不同程度的异型增生，包括从轻度、中度到重度异型增生，重度异型增生就属于癌前病变，最终不到1%的患者会发展为胃腺癌，在从胃炎到胃癌的发展过程中幽门螺旋杆菌的持续感染起到主要的作用，如果在发展为萎缩性胃炎前根除幽门螺旋杆菌的话是可以阻断这个过程预防肠型胃癌发生的，但是一旦出现肠上皮化生后病变后这个过程就很难再逆转，此时根治幽门螺旋杆菌预防胃癌的作用也会下降。同时研究也发现，胃癌的发生是一个非常复杂的过程，并非单一因素决定的，除了前面说的幽门螺旋杆菌外，基因遗传因素、饮食习惯以及菌株毒力的不同也会影响疾病的发生。（图4）Correa胃癌级联模型（图片来源于网络）三、是否每个人都要查杀幽门螺旋杆菌呢？前面说了很多幽门螺旋杆菌的危害，大家一定对这个细菌比较恐惧了，现在很多人查体发现感染了幽门螺旋杆菌后就特别紧张焦虑，没有查的人听说后也要去查，非要杀之而后快，一旦杀菌失败后就更紧张了，结果胃病没有治好精神先崩溃了，这就是典型的“恐幽”症状。对待幽门螺旋杆菌我们需要有理智清醒的态度，既不能放任不管，也不能一刀切。要知道全世界范围内感染幽门螺旋感染率非常高，绝大多数都是没有症状的低风险患者，对所有人进行检查需要浪费大量的经济和医疗资源，这显然是不可能实现的的。另外幽门螺旋杆菌对抗生素的耐药性持续升高，对所有的患者进行治疗会导致抗生素的全面耐药最终会使需要治疗的人无法得到有效的治疗。因此我们需要识别出哪些是高风险人群从而进行精准的筛查及治疗。目前我们需要进行主动筛查及治疗的指征包括：消化性溃疡症状，胃MALT淋巴瘤，胃癌家族史，慢性胃炎伴有消化不良症状，慢性胃炎伴粘膜萎缩糜烂，长期服用阿司匹林、氯吡格雷等非甾体抗炎药、抗血小板药物及抗凝药物，不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜等。除了对幽门螺旋杆菌进行筛查外，我们还建议高风险人群同时进行胃镜检查，可以及时了解胃内炎症的严重程度以及有没有萎缩及肠上皮化生等病变，对于有明显肠化生的患者要求定期复查胃镜，这样就算是有转化为胃癌的情况也能够在早期发现并给以及时处理，将肿瘤扼杀在萌芽阶段。四、幽门螺旋杆菌怎样检测幽门螺杆菌的检测分为无创性及有创性检查，无创性检查包括C13/14呼气试验、粪便抗原检查、血清HP抗体检测；有创性检查包括内镜下活组织快速尿素酶检测、活组织病理检查以及细菌培养。各种检查方法各有利弊也各有适用范围，一般来说C13呼气实验简单无创，是目前比较推荐的筛查方法，如果进行胃镜检查可以同时做快速尿素酶试验或者病理检查。检查查体时经常包括血清HP抗体项目，但是这个项目有一定的局限性，因为血液中的抗体可能会长期存在，所以如果已经进行过杀菌治疗后复查就不能通过这项检查来确定是否还有现症感染的存在。另外需要注意的是进行检查前至少2周不能服用抑制胃酸的药物比如奥美拉唑这类的药物，4周内不能服用抗生素、铋剂和杀菌作用的中成药，否则可能会影响检测结果出现假阴性的情况。五、幽门螺旋杆菌怎样治疗如果确定需要进行根治幽门螺旋杆菌的患者，一定要选择正规医院专科就诊治疗，如前所述，幽门螺旋杆菌的总体耐药率呈上升趋势，不正规的药物选择及疗程会增加初次治疗失败及细菌耐药的机会，为后期治疗效果产生很大的影响，目前推荐含有铋剂的四联药物作为经验性治疗根除幽门螺杆菌的方案，四联药物指的是包含2种敏感抗生素+强效质子泵抑制剂（比如艾司奥美拉唑、雷贝拉唑等）+铋剂，用药疗程为14天不能间断，治疗前需要向医生提供药物过敏史及平时抗生素的应用情况以帮助医生正确选择药物。如果初次治疗失败再次杀菌应注意原则上不再重复原方案中的抗生素。六、幽门螺旋杆菌怎样预防幽门螺旋杆菌是一种传染性疾病，主要在人之间进行传播，传播途径为口-口、粪-口传播，因此在平时日常生活中要保持健康的生活方式，对应儿童来说带菌者避免与儿童进行过于亲密的接触，喂养方式要健康避免口嚼食物喂养；不喝生水，不吃未清洗的瓜果蔬菜；家庭外出用餐提倡分餐制，不共用碗筷，餐具定期消毒；戒烟、少吃高盐及腌制食物，多吃新鲜蔬菜及水果，食用大蒜也可能有一定的预防及抑菌杀菌效果。七、特殊人群幽门螺旋杆菌感染的处理这里的特殊人群指的是儿童及老年人，儿童相对于成人来说幽门螺旋杆菌感染后出现严重消化系统疾病的可能性极低，而且儿童各系统发育不完全，用药安全存在很大的隐患，因此除非特殊情况，不建议对14岁以下的儿童进行主动筛查及治疗。老年人身体各项机能衰退，用药安全性风险也很高，而且老年人对杀菌后的获益也是比较小的，因此大于70岁的老年人如果存在幽门螺旋杆菌感染，进行治疗前一定要充分进行获益-风险评估，个体化处理。最后提醒大家，幽门螺旋杆菌虽然是一种致病性疾病，但是绝大多数人群是不需要去检测和治疗的，特别是无症状或者非高危人群我们一般不建议主动筛查。另外本文是根据目前最新指南提供的推荐，可能有部分内容非专业人事阅读理解有困难，如有有疑问还是要到咨询专业医生。