骨科黎逢峰医生

伸膝障碍型膝关节僵硬，顾名思义，即屈膝正常、伸膝受限的膝关节僵硬。患者对伸膝障碍型膝关节僵硬耐受能力很低，一般超过5度的伸直受限就会造成明显跛行，超过10度的伸直受限就会对患者日常活动和心理造成明显影响。 （1）伸膝障碍型膝关节僵硬。按程度可分为轻度（小于15度）；中度（15-30度）；重度（大于30度）。从病理上，轻度僵硬主要涉及到关节内，关节内松解手术即可；中度僵硬会伴随腘绳肌的挛缩，但这种挛缩在关节内松解后可以通过牵伸训练得到恢复；长期重度挛缩，腘绳肌的挛缩无法通过牵伸训练得到恢复，需通过手术逐个延长。 （2）在病因与病理上，膝关节后方肌肉、关节囊、韧带等软组织的挛缩，或组织之间的粘连，以及后方关节囊与股骨髁间的粘连。髁间窝内的撞击，如前交叉韧带过粗、位置异常造成交叉韧带之间，以及韧带与髁间窝顶部和侧壁的撞击，髁间窝前方的软性和骨性撞击，如膝横韧带的异常增粗和疤痕增生。 （3）对于屈膝障碍型膝关节僵硬，可先行保守治疗，主要是膝后组织的牵伸训练，如俯卧位踝部加压牵伸或俯卧位膝部加压，加以阶段性石膏或者支具固定，逐渐伸直。早期轻度的屈膝障碍型关节僵硬，大多能通过牵伸治疗得到缓解或治愈。如治疗三个月无效，则考虑手术治疗。手术时机视具体病因而定，关节内炎症引起的尽早手术，但膝关节创伤或手术引起的需结合具体情况，骨折愈合会引起周围软组织纤维化，需等骨折愈合后才能松解，交叉韧带重建也有3-6个月的纤维化期，严重的纤维化类似于肘关节的骨化性肌炎，时间长达1-3年，一定要等纤维化期过去后才手术。 （4）手术方法包括外固定支架牵张、关节镜下松解和切开松解。对于严重伸膝障碍型膝关节僵硬或前方撞击引起的伸膝障碍，外固定往往无效。关节内松解优先选用关节镜下松解，而关节后方肌肉和关节囊的松解优先选择切开松解。手术难度并不体现在伸直受限的角度，而是体现在关节内受累的结构，受累的结构越多，手术难度就越大。

（1）尺桡骨的形态：桡骨本身具有两个弯曲，称为旋转弓。桡骨颈向远侧及尺侧斜行，桡骨干的近侧则向远侧及桡侧斜行，两者之间形成了一个夹角，称旋后弓（supinator bend）,恰处于桡骨结节的水平。桡骨干的远侧斜行向远侧及尺侧，因之与近侧段之间又形成了一个夹 角，称旋前弓（pronator bend）,此角恰位于旋前圆肌粗隆处。旋后弓和旋前弓分别处于桡骨远近端连线（桡骨旋转轴）的两侧。这两个旋转弓并不在同一平面上，以致桡骨的正侧面都可见到这两个弯曲（如下图）。与弯曲的桡骨相比，尺骨相对较直，但尺骨近端也有一个约7度的偏角。 （2）尺桡骨骨折畸形愈合的定义：对成人或>8-10岁儿童的尺桡骨骨折的复位要求，成角畸形和旋转畸形均不超过10度，尤其是尺骨的复位要求更高；而<8-10岁儿童有一定的塑形矫正潜力，复位标准较低，但远段成角也需<20度，中段成角<15度，近段成角<10度。没达到以上复位标准的尺桡骨骨折愈合称为尺桡骨畸形愈合，依据畸形的程度和类型，常对前臂旋转功能带来不同程度的影响。尺桡骨畸形愈合的发生，与医生对崎形将会造成的功能障碍的严重性认识不足有关。例如尺骨骨折的小的成角，常被认为影响不大而予接受，但实际上尺骨的成角畸形，对前臂的旋转活动有着极明显的影响。（3）尺桡骨骨折畸形愈合的分类及对前臂旋转功能的影响：尺桡骨骨折畸形愈合可分为成角畸形和旋转畸形，在同一患者身上可以两者兼有，成角畸形达到一定程度时均会造成旋转障碍，角度愈大，障碍愈大。 其障碍的主要原因是成角畸形后尺骨及桡骨旋转过程中互相接触形成骨性阻挡，或是引起骨间膜紧张而妨碍旋转活动，或是二者兼而有之。1.单桡骨骨折或尺桡双骨折向掌侧成 角此时旋前运动会因骨性阻挡而受限，旋后运动会因骨间膜紧张而受限；反之如向背侧成角引起旋转障碍的因素则相反。2.桡骨向尺侧成角或尺桡骨向尺侧成角畸形，旋前旋后运动均会出现骨性阻挡而受限。如果此种畸形甚大以致前臂旋转轴上移至桡骨上方时，旋转活动将因骨间膜紧张而不能进行。3.尺桡骨双骨折向桡侧成角，旋前旋后均因骨间膜紧张而受限。尺骨骨折向掌侧成角，旋后活动因为骨间膜紧张而受限；反之向背侧成角时，旋前活动因为骨间膜紧张而受限。4.尺桡骨骨折旋转畸形愈合时，前臂的旋转轴并无异常的变化，仅由于旋转畸形，使骨间膜发生顺时或逆时针的卷绕，有如绞车绞紧绳索，造成骨间膜在某一方向旋转运动时的紧张，从而限制了旋转活动。5.桡骨骨骨折时近端旋后畸形因骨冋膜紧张而影响旋后运动。畸形愈重，障碍愈大。尺骨骨折远折段旋后畸形将因骨间膜紧张而造成旋前运动受限，畸形愈重，障碍愈大。前臂骨折畸形愈合的治疗原则，既要着眼于矫正外形，更应着重改进前臂的旋转功 能。向桡侧成角畸形，尺桡骨及旋转轴的关系，斜性部分为旋转受限区，R.桡骨的位置；U.尺骨的位置；Q.旋转轴；P.旋前；S.旋后病例1男，16岁。因“左前臂骨折后旋转功能障碍3个月”而入院。诊断：1.左前臂陈旧性双骨折 2.左前臂旋转功能障碍。入院后行“左尺骨畸形愈合截骨矫形内固定术”。术后左前臂旋转功能恢复较满意。图1：可见尺桡骨骨折畸形愈合，尤其是尺骨骨折向桡侧成角明显图2：左前臂旋前旋后功能严重受限图3：切开行尺骨畸形矫形内固定术，术中透视见尺骨畸形矫正固定满意图4：术中前臂旋转功能恢复满意图5：术后复查X光片，可见尺骨畸形矫正固定满意图6：术后一个月随访，可见左前臂旋后功能完全恢复，旋前功能恢复到45度图7：术后一年随访，可见左前臂旋前旋后功能恢复正常病例2男，18岁。因“右前臂骨折内固定术后旋转功能障碍3个月”入院。诊断：1.右桡骨近段骨折内固定术后；2.右腕舟状骨骨折内固定术后；3.右尺骨畸形；4.右前臂旋转功能障碍图1：可见右前臂旋前旋后功能明显障碍图2：右侧患肢可见畸形明显，左侧健肢正常图3：X片和CT可见尺骨畸形，桡骨骨折复位和内固定欠佳图4：右侧尺桡3D打印可见尺骨向桡背侧成角，桡骨骨折未愈，向背侧成角图5：右侧尺桡骨3D打印可见尺桡骨正常，可作为模板预塑形接骨板图6：根据右侧尺桡骨3D打印模型预塑形接骨板图7：取出桡骨接骨板，尺骨截骨矫形，重新固定桡骨和尺骨，术中透视见矫形和固定满意图8：术中可见前臂旋转基本恢复正常，旋前稍差图9：术后X片见尺桡骨矫形复位固定满意黎逢峰，曾在我国顶尖骨科医院-上海交通大学附属第六人民医院攻读博士学位并留院工作，师从范存义教授，2015年在美国排名前三的约翰.霍普金斯医院留学1年，2019年7月人才引进至广州医科大学附属第二医院担任骨科行政副主任。对肘关节创伤及后遗症有着深入的研究，在该领域曾获得3项国家自然科学基金资助，以第一或通讯作者发表SCI论文14篇，以主要参与人身份获得了上海科技进步一等奖、中华医学科技二等奖、华夏医学三等奖、上海医学科技二等奖、上海市浦东新区科学技术一等奖。每周一下午门诊（2点半-5点半），地址：广州市海珠区昌岗东路250号门诊楼5楼509室，可通过医院网站或好大夫预约，也可通过好大夫图文资讯或电话咨询

肘关节是全身最奇怪的一个关节，损伤后很容易发生关节僵硬，许多患者需要行松解手术，然而松解不到位或术后康复锻炼不到位，治疗效果不尽如意，有些患者甚至不如手术前。如何康复锻炼，目前还没存在争议，没有一个统一的标准。我目前治疗肘关节僵硬患者超过500例，绝大部分取得了不错的治疗效果，很多完全恢复正常，下面介绍下我的理念和经验，希望对大家有所帮助。1、肘关节松解术后康复锻炼的目的是维持肘关节松解手术效果，什么意思呢？比如手术松解到30度-130度，那术后康复锻炼的目的是巩固和维持这30度-130度的手术松解效果，而不是想通过康复锻炼继续增加角度，练出10度-140度的效果出来（道理很简单，作松解手术的都是康复无效患者，既然术前康复无法增加角度，术后也是一样）。换一句话讲，就是患者治疗效果的高度手术时就决定了，术中松解彻底、角度大，术后康复痛苦小、效果好，因此选择手术医师很重要，不同的医师手术松解效果天差地别。如果术后锻炼时很费劲、很痛，说明术中松解不彻底。2、如何康复锻炼也很重要，不恰当的康复锻炼会使手术效果大打折扣，甚至会丧失殆尽。很多患者问我，手术后是不是由康复科指导康复锻炼，我说我亲自指导康复锻炼，但锻炼得靠自己和亲人朋友。为什么呢？因为术后康复锻炼是一个长期艰巨的过程，长达2个月，康复科医师并不是治疗的第一责任人，不大很尽心的一直陪着或指导康复锻炼。而手术医师是治疗的第一责任人，除了患者和亲人外，最想患者肘关节恢复正常的就是手术医师了，因此手术医师除了手术外还懂得康复，指导患者和亲人积极参与，往往能收到奇效。3、康复锻炼分为CPM机辅助锻炼、由旁人辅助锻炼、由健手辅助锻炼、借助重物或静力性支具锻炼三种方式。不建议使用CPM机器，根据患者情况建议主动锻炼和力量训练、建议日常生活中使用患肢。锻炼的过程中，要遵循缓、慢、柔的原则，切忌快速暴力，既可以减少疼痛和阻力，还可以防止关节损伤，每次尽量压倒底（判断标准为感受到肌肉的最大阻力并出现痛点，但这种痛是可以耐受的痛而不是剧痛，出现剧痛说明锻炼过度了），然后维持一段时间（可以让周围软组织胶原得到最大的重塑和延伸），每天锻炼尽量分散进行（我推荐至少4次/天，就是早、中、傍晚、睡前），锻炼完后用支具交替固定在最大屈曲位和最大伸直位。4、每个患者的具体病情不同，因此术后康复的进程和表现存在个体差异。但锻炼一般分为三个阶段，第一阶段：术后1-2周（早期康复），第二阶段：术后3-6周（中期康复），第三阶段：术后7-12周（后期康复）。3-6周是康复的关键期，此期胶原会沉积，患肘每次锻炼开来后会反弹，下次锻炼时会感觉重新僵硬了，患者需树立信心，坚持不懈的康复锻炼，6周后反弹会慢慢的减轻，8周时会明显减轻，反弹较轻微了，12周时基本就稳定下来了。4、下面介绍一个病例：女性，56岁。因“左肘创伤后关节僵硬5年”而入院。入院后诊断为“左肘关节僵硬、左肘关节异位骨化”。入院后行“左肘关节关节镜清理和松解+尺神经松解前置术”。术后第2天开始康复锻炼（锻炼方法见附件视频，可见锻炼时很轻松，患者无痛苦，说明术中肘关节松解彻底，如松解不彻底，锻炼时很费劲且很痛）。术后近2个月患者患肘就恢复正常（活动度见视频）限于篇幅，在这里我仅仅作了大致的讲解，更具体的细节问题，可以通过好大夫咨询我！图1：术前可见左肘旋转功能正常，因此旋转不需要手术改善图2：术前可见左肘伸直和屈曲明显受限，活动度45度-90度。图3：手术完成后，术中可见左肘伸直和屈曲很轻松的完全正常图4：术后近2个月，患肘伸屈恢复正常

一、什么叫屈膝功能障碍型膝关节僵硬？ 膝关节僵硬既可以造成屈膝受限，也可以造成伸膝受限。如果患膝能够完全伸直，屈曲受限，称为屈膝功能障碍型膝关节僵硬。反之，称为伸膝功能障碍型膝关节僵硬。两者兼有，称为伸屈膝型功能障碍型关节僵硬。不同类型的膝关节僵硬涉及的病理改变不同，松解方式和松解难度不同。 二、屈膝功能障碍型膝关节僵硬的分度 从程度上可以分成轻度（屈膝活动度超过90度）；中度（屈膝活动度45度-90度）；重度（屈膝活动度45度-15度）；极度（屈膝活动度15度-0度）。不同程度的屈膝功能障碍涉及的病理改变不同，松解方式和松解难度也不同。 三、屈膝功能障碍型膝关节僵硬的病因 包括髌韧带挛缩（表现为低位髌骨）、股四头肌腱挛缩、股四头肌纤维化、膝关节周围软组织套挛缩（主要为皮肤、筋膜、支持带的挛缩）、股四头肌-股骨粘连、内外侧支持带-股骨髁粘连、髌-股关节粘连、髂胫束挛缩与粘连、内侧副韧带与关节囊前侧半挛缩、内侧副韧带与胫骨粘连、髌下脂肪垫的纤维化与挛缩、后交叉韧带挛缩、后关节囊与膝后软组织的挛缩。 三、屈膝功能障碍型膝关节僵硬的手法松解指征 外伤及手术后三个月内，病因以支持带粘连和挛缩、以及轻度的关节内粘连为主，尚无髌-股关节严重粘连（髌骨能内外侧移动），尚无伸膝装置（包括股四头肌、股四头肌腱、髌骨、支持带、髌韧带）的纤维化与挛缩。手法松解可以在非麻醉状态下进行，如患者对疼痛耐受能力差，可以加用镇痛药和静脉麻醉。 四、屈膝功能障碍型膝关节僵硬的手术松解指征 任何关节僵硬的患者，特别是中度及以上患者，在保守治疗半年以上无效，又无手术禁忌症，均可以行松解手术。轻度患者，应结合患者对屈膝功能的要求及手术风险综合而定。 五、屈膝功能障碍型膝关节僵硬的手术方法 包括关节镜手术、小切口手术、大切口手术。传统的方法为大切口手术，以Thompson股四头肌成形术和Judet股四头肌成形术为代表，但创伤大，我们基本淘汰此项技术。我们现在以关节镜手术和小切口手术为主，具有微创的优点，但关节镜的手术适应症较窄，主要是关节内粘连和挛缩的患者，而小切口手术几乎适合一切患者。 病例：患者，男性，36岁。因“右股骨骨折术后右膝屈曲功能障碍一年”而入院。入院时右膝伸直0度-屈曲70度。分型中度，分析病因主要为右膝股直肌和股中间肌挛缩所导致。手术行“右膝股中间肌和股直肌交叉延长术”，手术结束后右膝屈曲度即可以达到120度。 图1：术前可见右膝屈曲度大约70度 图2：手术后右膝屈曲度即达到120度

前臂的解剖及旋转的机制尺桡骨之间存在上下尺桡关节，同时尺桡骨之间存在骨间膜，把桡骨与尺骨限制在一起，桡骨小头至尺骨小头的连线为旋转轴。在旋前圆肌和旋前方肌的作用下，桡骨围绕着旋转轴作旋转运动，而尺骨保持不动，这就是前臂的旋转机制（如下图）。前臂旋转功能障碍的病因（1）从前臂旋转的机制可看出，下尺桡关节、上尺桡关节及尺桡骨间出现问题均可以导致前臂旋转功能障碍。比如上或下尺桡关节内粘连、关节囊挛缩、关节面不匹配、关节周围骨赘或异位骨化形成、甚至关节骨性融合，都可以导致前臂旋转功能障碍，肘关节僵硬除了伸屈功能障碍，常常因为上尺桡关节病变而合并旋转功能障碍。（2）尺桡骨的形态畸形也会导致旋转功能障碍，因此尺桡骨骨折应该按照关节内骨折的要求进行解剖复位固定，尺或桡骨成角畸形﹥10°、尺骨旋转畸形﹥10°或桡骨旋转畸形﹥30°均会导致明显的前臂旋转功能障碍。（3）尺桡骨之间的骨间膜挛缩也是导致前臂旋转功能障碍的常见病因，因此在尺桡骨骨折术后需加强前臂旋转功能锻炼，以防止骨间膜挛缩的形成。（4）有些高暴力的尺桡骨骨折患者，甚至会在尺桡骨之间形成骨桥，从而丧失掉前臂旋转功能。前臂旋转功能障碍的手术指征（1）前臂正常的活动范围为旋前/旋后各90度，但经典的观点认为前臂旋前/旋后各50°就可以满足绝大部分的日常活动，因此患者前臂是否达到旋前/旋后各50°常常作为前臂旋转功能障碍是否需要手术的指征。（2）随着科技和生活方式的显著改变，人们在日常生活中更多地需要使用键盘、鼠标及手机等，这需要更大的前臂旋转范围。2011年，Sardelli等通过新的测量技术对前臂现代生活的功能范围进行了重新测量，认为完成功能性任务需要旋前65°至旋后77°，显著大于原来的标准。（3）手术指征还与患者的年龄及职业密切相关，对于一些从事特殊职业的患者，即使满足了这一标准也不能完成其职业所需的动作时，同样也会要求对旋转功能进行改善。而一些老年患者即使屈旋前/旋后达不到50°，也不会明显影响日常生活，不会有前臂旋转功能改善的需求。因此手术指征应个性化。前臂旋转功能障碍的手术治疗针对前臂旋转功能障碍的不同病因，采取不同治疗策略（1）对于上尺桡关节病变，比如关节粘连挛缩，则予以松解术；异位骨化或骨赘阻挡，则切除异位骨化或骨赘；关节面破坏和关节面不匹配，可行桡骨小头置换术或桡骨小头切除；上尺桡关节融合，可行反式Sauve-Kapanji手术。（2）对于尺桡骨畸形引起的前臂旋转功能障碍，可行畸形矫正内固定术；无法矫正的，则采取旋转对位内固定术。对于尺桡骨之间骨桥形成，可切除骨桥；而尺桡骨之间骨间膜挛缩，可行骨间膜松解术，如尺桡骨松解后纵向不稳定，则在松解的同时取韧带重建纵向稳定性。（3）而对于下尺桡关节病变，粘连挛缩的采取松解术，不稳定的可以取自体韧带重建关节稳定性；关节面破坏、关节面不匹配或融合的，多采取Sauve-Kapanji手术。病例1：患者，女，60岁。因“右尺骨鹰嘴骨折术后前臂旋转功能障碍1年”而入院。术前CT可见右上尺桡关节骨性融合。入院后予以反式Sauve-Kapanji手术+骨间膜松解术，术后半年右前臂旋转功能完全恢复正常。图1：术前CT可见上尺桡关节融合图2：术前功能照可见右前臂旋前15度，旋后30度图3：术中在桡骨头和粗隆之间截除0.5CM的骨干，保留桡骨头和上尺桡关节图4：术后2个月CT可见桡骨小头及骨性融合仍然保留，桡骨头和粗隆之间存在0.5cm骨缺损，无异位骨化形成图5：术后3个月功能照可见右前臂旋前改善为60度，旋后改善为55度图6：术后6个月功能照可见右前臂旋转功能基本恢复正常典型病例2：患者男，30岁。因“右肘骨折术后前臂旋转功能障碍3年”入院。3年前右肱骨远端、桡骨小头及尺骨近端骨折，于外院治疗术后发生前臂伸屈及旋转功能障碍，1年前在外院行右肘关节松解术，伸屈功能改善明显。入院X线示“右上尺桡关节骨性融合”（图1）。体格检查：右前臂近端掌侧部分肌肉缺失，疤痕严重，旋后30°，旋后45°（图2）；右肘屈曲140°，伸直0°（图3）。术后X线示桡骨头下存在0.5cm骨缺损，钮扣和钛板在位（图6）。术后3个月体格检查：右前臂旋后85°，旋前40°（图7）。图1:术前右臂正位与侧位X线示上尺桡关节骨性融合图2:术前体格检查，右前臂旋转活动度为旋后30°，至旋后45°图3：术前体格检查，右肘屈曲140°，伸直0°图4：术中肘关节侧位和正位X线，在桡骨头和桡骨粗隆之间截除0.5 cm长的桡骨干，保留桡骨头和上尺桡关节图5：松解近端骨间膜，并在尺桡骨之间用带纽扣和钛板的缝线加强垂直稳定性图6：术后正位与侧位X线示桡骨头和粗隆之间存在0.5 cm骨缺损，钮扣及钛板在位图7：术后3个月复查，右前臂旋后85°，旋前40° 图8：术后1年复查，右前臂旋后85°，旋前85°，基本正常黎逢峰，曾在我国顶尖骨科医院-上海交通大学附属第六人民医院攻读博士学位并留院工作，师从范存义教授，2015年在美国排名前三的约翰.霍普金斯医院留学1年，2019年7月人才引进至广州医科大学附属第二医院担任骨科行政副主任。对肘关节创伤及后遗症有着深入的研究，在该领域曾获得3项国家自然科学基金资助，以第一或通讯作者发表SCI论文14篇，以主要参与人身份获得了上海科技进步一等奖、中华医学科技二等奖、华夏医学三等奖、上海医学科技二等奖、上海市浦东新区科学技术一等奖。每周一下午门诊（2点半-5点半），地址：广州市海珠区昌岗东路250号门诊楼5楼509室，可通过医院网站或好大夫预约，也可通过好大夫图文资讯或电话咨询

创伤性关节僵硬是肘关节损伤或手术后的常见并发症，表现为不同程度的关节活动受限以及肢体功能障碍，严重的肘关节僵硬给患者生活和工作带来很大的不便和痛苦。下面就患者一些常见的问题进行论述，希望能对创伤性肘关节僵硬的患者有所帮助。1、肘关节的正常解剖及生理功能肘关节是人体最复杂的一个关节，包括肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节，以及内外侧副韧带和周围的肌肉，既维持了它的稳定性，又能作伸肘和前臂旋转活动。2、为什么肘关节创伤后容易发生僵硬？基于复杂的解剖结构和神经--炎症机制，肘关节创伤后易发生僵硬，即使只遭受轻微的创伤，当然制动也是一个独立的危险因素，因此需避免肘关节的长期固定。3、创伤性肘关节僵硬的病理变化关节内变化主要是关节粘连、游离体等，关节外主要是关节囊、肌肉、侧副韧带及皮肤的纤维化和挛缩，以及异位骨化和骨赘，其中关节囊挛缩和异位骨化最为重要。4、如何避免创伤性肘关节僵硬？肘关节比较复杂，一般的骨科医师对其了解不深入，创伤骨折后应寻求创伤骨科专业医师的治疗，尤其是医师给您石膏固定时，我们知道肘关节最忌讳长期石膏固定，一般石膏固定不应超过2周，肘关节治疗一定要达到早期活动锻炼的目的。5、肘关节已经发生了僵硬怎么办？一旦发生了僵硬，应立刻找康复科医师进行康复锻炼，时间节点分为1周、1个月、3个月和6个月，介入时间越早效果越好，越晚越难恢复，超过6个月没恢复就需要手术松解治疗。6、如何判断恢复标准和手术标准一般来说，肘关节伸屈30-130度、旋前旋后各50度即可满足90%的日常生活需要，小于这个角度考虑手术治疗，运动员、舞蹈工作等特殊需求者要求更高。7、肘关节僵硬松解术用关节镜好还是切开好？肘关节镜下松解术具有微创的优点，患者术后痛苦小，恢复快，随着技术的进步，现在大部分轻、中度肘关节僵硬都可以通过关节镜或关节镜结合部分切开术进行松解，但肘关节结构复杂，操作困难，周围神经血管围绕，损伤的风险高，因此肘关节镜手术是所有的关节镜手术中最难的，国内能开展较好的医师屈指可数。8、去哪儿找医师进行肘关节松解手术？肘关节松解手术是一个比较复杂的手术，并且不是常见病，一般的骨科医师作不好，甚至不会作。北方推荐到北京积水潭医院蒋协远主任团队，华东推荐到上海交通大学附属第六人民医院范存义教授团队，华南可到广州医科大学附属第二医院黎逢峰主任团队。 黎逢峰，曾在中国顶尖骨科医院-上海六院攻读博士学位并留院工作，师从范存义教授，并在美国排名前三的约翰.霍普金斯医院留学，2019年7月人才引进至广医二院。对肘关节创伤及后遗症有着深入的研究，曾在该领域获得3项国家自然科学基金资助，总经费达到了135万，以第一或通讯作者发表了SCI论文14篇，并以主要参与人的身份获得了中华医学科技二等奖、上海市科技进步一等奖、华夏医学三等奖、上海医学科技二等奖、上海市浦东新区科学技术一等奖。 门诊每周一下午昌岗院区门诊5楼109诊室，可通过好大夫图文或电话咨询，该类患者优先收入病房9、能展示一些病例吗？病例1（开放手术）：患者，男，37 岁。因“左肘关节骨折内固定术后僵硬1年”而入我院。患者1年前左肘关节外伤导致尺骨鹰嘴粉碎性骨折，在外院予以切开复位内固定术，术后左肘关节出现功能障碍，在康复科锻炼效果不佳，并出现左手小指和环指麻木，今收入我院作进一步的治疗。体检：左小指和左环指尺侧半麻木，伸屈活动度为0度，旋前40度，旋后60度。入院诊断为“左肘关节僵硬、左尺管综合症”，并予以左肘关节切开松解术+尺神经松解前置术。术后予以积极的功能锻炼，患者左肘关节功能基本恢复正常，左手麻木缓解。图1：X光片和CT可见肘关节周边异位骨化和骨赘形成，关节间隙不清图2：可见患者左肘功能障碍明显，伸屈活动度为0度，旋前40度，旋后60度图3：术中作内侧切口，先松解前置尺神经，然后松解后侧间室，最户患者伸屈及旋转活动恢复正常图4：术后患者左肘伸屈及旋转功能基本正常，对日常活动没影响，左手小指和环指麻木也消失病例2（关节镜手术）：患者，男，40岁。因“摔伤至右肘关节伸直活动受限50天”而入院。患者50天前摔伤致右肘关节疼痛、活动受限，到当地医院就诊，CT示意“右肘肱尺关节腔内游离体，尺骨冠状突骨折”，当地医院无法取出妨碍肘关节活动的关节内游离体，也没有行冠突骨折固定，予以石膏固定，建议患者冠突骨折愈合后到上级医院通过关节镜取出关节内游离体，固定50天后拆除石膏，患者右肘关节发生僵硬，就来我院就诊并收入院。诊断“右尺骨冠状突骨折；右肘关节腔内游离体；右肘关节僵硬”。入院后在关节镜下取出游离体并松解肘关节，并在关节镜辅助下用空心钉固定尺骨冠状突骨折，术后给予积极的功能锻炼，最后肘关节伸屈活动完全恢复正常。图1：可见肱尺关节腔内有游离体，尺骨冠状突骨折未愈合图2：术前可见患者左肘伸屈功能障碍（伸20度-屈35度），旋转基本正常图3：术中关节镜可见游离体并予以取出，松解肘关节前后间室，并在关节镜辅助下用空心钉固定尺骨冠状突骨折，最后术中肘关节伸屈活动完全恢复正常图4：术后3个月CT可见尺骨冠状突完全愈合，肱尺关节腔内未见游离体图5：术后3个月，患者左肘功能基本恢复正常（伸直差10度左右，不影响功能）

肘关节的意义为将手放在一定的空间位置以满足日常生活和工作的要求，当不能达到日常生活和工作所需的功能范围时称为肘关节僵硬。以前研究显示，屈伸活动度能达到100度，以及旋前旋后范围能达到100度，就可满足人们90%的日常活动要求。因此肘关节僵硬广泛接受的定义为屈伸活动度<100度，也就是伸直受限超过30度，或屈曲小于130度，也是大多数临床医师考虑手术治疗的指征。随着科技和生活方式的显著改变，人们在日常生活中更多地需要使用键盘、鼠标及手机等，这需要更大的旋转及屈伸范围。因此肘关节的功能范围也在逐渐产生变化。2011年，Sardelli等学者通过新的测量技术对肘关节现代生活和工作的功能范围进行了重新测量，认为完成绝大部分日常生活和工作需要屈伸23度～142度，以及旋前65度至旋后77度，显著大于以前的标准。可见随着现代生活对肘关节需求的不断增加，无法满足活动范围时即可诊断为肘关节僵硬。对于一些从事特殊职业的患者，比如运动员、乐器演奏者或舞蹈工作者，即使满足了最新标准也不能完成其职业所需的动作时，同样也可以叫肘关节僵硬，也会要求对肘关节功能进行改善。而一些老年患者即使屈肘仅到110度～120度，以及伸肘受限30度或以上，也不会明显影响日常生活，不会有肘关节功能改善的需求。 黎逢峰，曾在中国顶尖骨科医院-上海六院攻读博士学位并留院工作，师从范存义教授，并在美国排名前三的约翰.霍普金斯医院留学，2019年7月人才引进至广医二院。对肘关节创伤及后遗症有着深入的研究，曾在该领域获得3项国家自然科学基金资助，总经费达到了135万，以第一或通讯作者发表了SCI论文14篇，并以主要参与人的身份获得了中华医学科技二等奖、上海市科技进步一等奖、华夏医学三等奖、上海医学科技二等奖、上海市浦东新区科学技术一等奖。 门诊每周一下午昌岗院区门诊5楼109诊室，可通过好大夫图文或电话咨询，该类患者优先收入病房

（1）肘关节僵硬的非手术治疗适应证：挛缩、粘连等软组织病变的患者，无异位骨化等骨性病变。 （2）损伤/手术后康复分为四个期： 急性肿胀期（损伤/手术后2周）：控制肿胀、减轻炎症反应---冷敷、弹力绷带加压包扎；镇痛（疼痛是康复的大敌）---消炎镇痛药物；规律性关节活动度锻炼---尤其尽量主动锻炼。这个期锻炼得好，可以避免肘关节僵硬的发生，因此损伤/手术后要尽早功能锻炼，肘关节固定2周一般会产生肘关节僵硬。 炎症期（损伤/手术后2-6周）：如果急性肿胀期错过，患者产生肘关节僵硬，此期进行康复锻炼还可能获得不错的关节活动度，因此此时虽然产生大量增生又无序排列的疤痕组织，但这种疤痕组织具有良好的延展性，康复方法包括手法牵伸、主动锻炼、肌力训练、进展支具。 纤维化期（损伤/手术后6-12周）：此时疤痕组织完全形成，但仍可受应力的影响进行纤维重组，因此此期康复锻炼还可以获得一定的效果，需要康复师采取关节松动术，加强进展支具和抗阻训练的使用。 晚期（损伤/手术后3-6月）：疤痕组织完全形成，可塑性差、疗效差，以松动术为核心、热疗为辅的综合治疗技术，进展支具还可以使用，但退为次要位置。 （3）静态进展支具进展支具分为静态进展支具和动态进展支具：静态进展支具将肘关节置于可承受最大应力的位置，随着软组织拉伸，组织的应力逐渐下降；然后重新调整支具，改变关节角度；再次重复这一循环。这一治疗的原理是，当置于恒定长度时，组织张力会随时间下降。动态进展支具通过使用弹簧或橡胶带使组织处于恒定张力下，拉伸软组织；其原理是组织在恒定张力下长度会不断增加。静态和动态支具都可造成组织的塑性形变，组织重塑并永久性增长。这2种方法都证明有效，可减少挛缩达到48度，但成年患者僵硬时间必须小于半年，儿童则无明确时间限制。若肘关节伸直受限30度以上，可考虑螺扣式夹板(Turnbuckle夹板)固定，此静态渐进式夹板固定可使挛缩的肘关节活动度改善25度～43度。但目前静态和动态方法比较的文献较少。 （4）目前对于CPM及被动活动存在争议，推荐对患者进行轻柔的被动活动，但是强烈的被动活动及反复多次的按摩反而会促进异位骨化的形成。因为强力被动牵拉可能引起肱肌和前关节囊损伤，继发炎症、关节积血、异位骨化及肘关节挛缩加重。有学者的研究发现，与不使用CPM相比，术后使用CPM的运动范围并未显著增加。因此，目前被动活动及CPM在肘关节僵硬的治疗中仍存在争议。 黎逢峰，曾在中国顶尖骨科医院-上海六院攻读博士学位并留院工作，师从范存义教授，并在美国排名前三的约翰.霍普金斯医院留学，2019年7月人才引进至广医二院。对肘关节创伤及后遗症有着深入的研究，曾在该领域获得3项国家自然科学基金资助，总经费达到了135万，以第一或通讯作者发表了SCI论文18篇，并以主要参与人的身份获得了国家科技进步二等奖、中华医学科技二等奖、上海市科技进步一等奖、华夏医学三等奖、上海医学科技二等奖、上海市浦东新区科学技术一等奖。 门诊每周一下午昌岗院区门诊5楼109诊室，可通过好大夫图文或电话咨询，该类患者优先收入病房。