付德华医生的科普号

甲状腺癌分乳头状癌，滤泡性癌，髓样癌和未分化癌，其中前两种合称分化型甲状腺癌，占甲状腺癌 90%以上，而乳头状甲状腺癌又占分化型甲状腺癌 90%以上，所以此次所说的甲状腺癌主要就是指乳头状甲状腺癌（也适用于滤泡性甲状腺癌）。 相对于其他恶性肿瘤来说，分化型甲状腺癌预后很好，正因如此，甲状腺癌又有一个温柔的别名——“懒癌”。对人来说，懒乃万恶之源；对癌来说，懒是幸福希望。但这是否意味着甲状腺癌一刀切除就完事了吗？NO! 让我们来聊聊甲状腺癌术后的那些事儿。 首先，甲状腺癌的主要治疗方法包括外科手术，131 碘治疗和促甲状腺激素（TSH）抑制治疗，其中TSH抑制治疗是降低甲状腺癌术后复发转移的基石，已有大量的研究结果证明术后 TSH 抑制治疗可显著降低甲癌的复发率和病死率。 所以甲状腺癌并非一“刀”永逸，均需要术后规范的长期的随访管理，哪怕“懒癌”之王——甲状腺微小乳头状癌。 目前，国内甲状腺癌术后长期随访管理尚未形成一套规范的管理模式，大多数情况下取决于医生指导下的患者自身的依从性。对甲状腺癌进行长期随访的目的主要有两方面： 1、动态监控病情变化，以便尽早发现复发和转移，及时调整治疗方案； 2、监控长期 TSH 抑制治疗效果以及TSH抑制治疗时可能出现的并发症，及时给予必要的处理。 因此，在临床上，应对每一例甲状腺癌患者进行术后 TNM 分期，复发危险度分层和 TSH 抑制治疗的副作用风险分层，以指导患者术后个体化的规范的长期随访管理。 现将分化型甲状腺癌术后长期随访管理的一些主要内容概述如下： 131 碘治疗 对于分化型甲状腺癌全切的患者，131 碘治疗主要有两个目的：1、清甲，清除术后可能残留的甲状腺组织，以利于术后更有效检测血清 Tg 水平和应用 131 碘全身显像检查监测疾病变化；2、清灶，清除手术不能切除的转移灶，起治疗作用。 1）甲状腺癌术后通过禁碘饮食和停服优甲乐，促使 TSH 水平上升＞30 mU/L，以利于 131 碘的摄取，一般术后1月左右行清甲治疗； 2）依患者病情，可考虑首次清甲 3 月后再次评估是否需要再次清甲。 3）对需要行 131 碘清灶的患者，应在 131 碘清甲至少 3 月后进行。 4）清灶治疗 6 个月后，通过检测血清 Tg 和影像学检查评估疗效，以评估是否需要再次清灶治疗，两次清灶治疗宜间隔 4～8 个月。 TSH 抑制治疗 分化型甲状腺癌术后均需要进行 TSH 抑制治疗，其目的是通过外源性补充甲状腺素以抑制内源性的 TSH 分泌，从而抑制 TSH 对腺体组织生长的刺激，达到预防疾病复发。 1）优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定，对于全甲状腺切除的年轻患者，可按 1.5～2.5 μg/kg/ 天用药；对 50 岁以上，如果没有心血管问题，初始剂量为 50 μg/天，如合并心血管问题，初始剂量应该减半，隔 4～6 周需要复查甲功，根据 TSH 检查结果调整优甲乐用量。（优甲乐服用注意事项请参考《甲状腺: 饮食健康要点》）; 2）在TSH抑制治疗初始阶段，应每 4-6 周检查甲功，TSH达标后 1 年内每 2～3 个月、2 年内每 3～6 个月、5年内每 6～12 个月复查甲状腺功能，以维持 TSH 于目标范围; 3）在随访管理过程中，还应注意 TSH 抑制治疗可能造成的亚临床甲亢，骨质疏松和心血管事件，这些均可不同程度影响患者术后生活质量，包括心理、身体及社会方面，应给予足够的重视。 随访监管 除上述术后 131 碘治疗和 TSH 抑制治疗随访管理，对甲状腺癌全切除的 DTC 患者，还应每 6 个月监测一次血清 Tg，1 年内每 3～6 个月颈部超声评估甲状腺床和中央区、颈侧区淋巴结情况。 此后，对无病生存者每 6～12 个月 1 次，同时根据随访管理过程中患者出现的具体情况，以确定是否需要行碘全身显像评估和颈部 CT 等检查。 总之，通过规范化长期随访管理，动态观察和监控患者的病情变化，早期发现肿瘤复发及转移，以便尽早调整治疗方案，最终提高患者生活质量和远期生存。而这些工作有赖于临床医生和患者的依从性。 在就诊过程中，我们应尽可能使每一位患者认识到甲状腺癌术后规范化长期随访管理的重要性，而这除了病人自身的认识，也有赖于临床医生耐心和细心地提供指导意见。 临床上不少甲状腺癌患者术后严格按照临床要求定期复查，能够及早发现甲状腺癌术后复发，为复发甲状腺癌的治疗赢得时间，尤其是对于首次手术术后病理分期较晚的患者，对于复发患者及早的再次手术、碘131治疗以及放化疗等综合治疗，大大延长了甲状腺癌患者生存期。术后复发五六次，经综合治疗生存期达30余年的病例也不少见。有些甲状腺癌患者，首次手术术后病理未见淋巴结转移 ，而掉以轻心，不按时复诊，却因多发肺转移、骨转移等远处转移症状而就诊，其结局常常令人惋惜！ 尽管甲状腺癌被戏称为“幸福癌”，但是甲状腺癌终归是恶性肿瘤，还是应该按照恶性肿瘤的随访要求定期复查，万万不可掉以轻心！！！

一、为什么会发生甲状腺癌？ 　　甲状腺癌近年来急剧增多，据统计，甲状腺癌的发病人数每年以20%的速度增长！甲状腺癌发生的原因至今仍不完全明确，唯一明确的病因是核辐射可以导致甲状腺癌；遗传因素在甲状腺癌的发病过程中也有一定的作用，不少甲状腺癌患者具有家族聚集特点，因此对于甲状腺患者的直系亲属最好定期检查甲状腺；高碘摄入可能也是其中的一个原因，半个多世纪以前由于缺碘导致结节性甲状腺肿，俗称大脖子病，结节性甲状腺肿也可继发恶变，如今随着国家普及碘盐，加之中国居民普遍高盐饮食，导致碘摄入过多，进而发生甲状腺癌，迄今为止尚未被证实，国人盐摄入严重超标，往往是推荐量的2-3倍，清淡饮食，也不失为一种预防疾病的措施之一。 二、甲状腺癌分为哪些类型？恶性程度如何？ 　　不同病理类型的甲状腺癌，发展过程、转移途径相差很大，治疗也各不相同，可分为如下几个类型： 　　①乳头状癌：约占甲状腺癌的80～90%，较多见于青年人，低度恶性 ，生长缓慢，转移多在颈深淋巴结，也有人认为乳头状癌属多中心性，也可转移到对侧。 　　②滤泡状癌：约占甲状腺癌的5～10%，中年人发病较多，恶性程度中等，发展较快 ，少数早期可有颈淋巴结转移。但主要经血转移至骨和肺。 　　③ 髓样癌：约占甲状腺癌的1～5%，发生于滤泡上皮以外的滤泡旁细胞(C细胞)，有散在性和家族性两类。家族性约占80%，散在性约占20%。显微镜下可见细胞排列成带状或束状，无乳头或滤泡结构，其间质内有淀粉样物沉着。分泌大量降钙素。组织学上呈未分化状态，但其生物学特性则与未分化癌不同。恶性程度中等，较早出现颈淋巴结转移，晚期可有远处转移。家族性髓样癌多为双侧叶同时受累。 　　④未分化癌：约占甲状腺癌的0.5～1%，按其细胞形态可分为小细胞性和巨细胞性两种，多发生于老年人，发展迅速，高度恶性，早期转移至颈淋巴结，可侵犯喉返神经、气管或食管，并可经血转移至骨和肺。 　　⑤鳞状细胞癌：少见，约占甲状腺癌的0.8～2.0%，多见于老年人，与性别无明显关系，可能是甲状腺滤泡上皮鳞状化生而来，或胚胎残留的鳞状上皮组织而来。一般为单灶性起源，瘤细胞具有较强的浸润性，生长较快，倍增时间较短，可见淋巴结转移，发生血行转移者较少。 　　三、如果得了甲状腺癌，会有哪些症状？ 　　发病初期 多无明显自觉症状，只是在甲状腺组织内出现一质硬而高低不平的结节 ，晚期常压迫喉返神经、气管、食管而产生声音嘶哑，呼吸困难或吞咽困难，如压迫颈交感神经，可产生Horner综合征(表现为同侧瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷、同侧头面部无汗等);颈丛浅支受损时，病人可有耳、枕、肩等部位疼痛。局部转移常在颈部，出现硬而固定的淋巴结。远处转移多见于扁骨(如颅骨、椎骨和骨盆)和肺。 　　有些病人的甲状腺肿块不明显，而以颈、肺、骨骼的转移癌为突出症状。因此，当颈部、肺、骨骼有原发灶不明的转移癌存在时，应仔细检查甲状腺。 　　髓样癌常是家族性疾病，病人可同时有其他内分泌腺疾病(嗜铬细胞瘤和/或甲状旁腺增生或肿瘤)，由于癌肿产生5-羟色胺和降钙素，临床上可出现腹泻、心悸、脸面潮红和血钙降低等症状。 四、怎么样诊断甲状腺癌 　　儿童及男性发现甲状腺结节，应怀疑有癌症可能 。儿童时期发现的甲状腺结节，约50%为甲状腺癌，而成年男性甲状腺内单发结节为甲状腺癌的几率较女性高2倍。如甲状腺结节增长较快，检查肿物其表面不光滑，质地坚硬，吞咽时活动度减小，或多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大，应警惕甲状腺癌。甲状腺肿物侵犯到周围组织可出现相应症状，如声音嘶哑、呼吸困难、Horner氏综合症等，有时出现颈部淋巴结肿大。 　　超声检查可区别甲状腺结节是囊性，还是实性。如超声显示实性结节有微钙化、低回声结节边缘不规则和结节内血供丰富 ，则提示该结节可能为恶性。 　　细针抽吸细胞学检查(FNA)是评估甲状腺结节最精确且效价比最高的方法。传统上，FNA活检结果可分为4类：无法确诊、恶性、不确定(或可疑新生物)和良性。但此项检查有一定假阴性及假阳性率。FNA的敏感性、特异性、准确性受穿刺技术、取材部位、染色方法、诊断经验等诸多因素的影响。FNA准确性在80%以上的文献报告多来自较大医疗中心的细胞病理学家。在没有熟练的穿刺技术和丰富的细胞病理学诊断经验的情况下，FNA的敏感性、特异性和准确性很难达到临床要求。 　　最后确诊应由病理切片检查来确定，因此，每个切除的甲状腺结节标本，均应常规做病理切片检查，如术前怀疑甲状腺癌时，应在术中做冰冻切片检查，以便明确诊断选择恰当的手术方法。 　　五、怎样治疗甲状腺癌？ ①手术治疗 ：各病理类型的甲状腺癌的恶性程度与转移途径不同，治疗原则也各不相同。 　　头状癌和滤泡状癌恶性程度较低，属于分化型甲状腺癌，目前对于甲状腺手术切除范围和是否行颈清扫术尚无统一意见。 　　适合分化型甲状腺癌的甲状腺手术方式有3种：甲状腺腺叶切除术、 甲状腺全切除术、甲状腺近全切除术【切除大部分可见的甲状腺组织,仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织（＜1 g）】 。 　　一般认为对肿瘤直径≤1.0cm、局限于腺体内无包膜外侵犯、临床及影像学检查、术中视诊未见颈部淋巴结转移的乳头状癌，可行患侧甲状腺叶切除。 　　如有下列情况，应行甲状腺近全切除或全切除术：①肿瘤直径≥4.0cm;②局部肉眼可见的甲状腺外侵犯(带状肌，cT3，气管、食管、喉、喉返神经、血管，cT4期);③有临床明显的淋巴结转移(cN1期);④远处转移(cM1期)。⑤临床明显的多发癌灶。年龄55岁。 　　病变局限在峡部者，推荐做甲状腺全切除，如肿块≤1.0cm、局限于腺体内无甲状腺外侵犯、临床及影像学检查未见颈部淋巴结及远处转移，也可作峡部切除和两侧腺叶大部切除。 　　乳头状癌确诊时淋巴结转移率达20%～50%。中央区是最常见的淋巴结转移部位。如术前影像学检查及术中视诊发现中央区淋巴结转移，需行治疗性中央区淋巴结清扫。如术前影像学检查及术中视诊未发现中央区淋巴结转移，如肿瘤>4.0cm或有包膜外侵犯(侵犯颈前肌、甲状腺周围软组织，皮下软组织、喉、气管、食管、喉返神经)，或伴颈侧区淋巴结转移，首次手术过程中行中央区(Ⅵ区)淋巴结清扫术可提高存活率，减少淋巴结复发危险，避免复发后再次手术容易导致的喉返神经、甲状旁腺意外损伤，应行同侧或双侧预防性中央区清扫。小的(肿瘤

　　1、 什么是甲状腺? 　　甲状腺是一种蝴蝶形的腺体，由两个翅膀(左右腺叶)和中间部分(峡部)连接，似“H”形，位于颈前，重约20~30克，可随吞咽上下移动。甲状腺的主要功能是产生甲状腺激素。 　　2、 什么是甲状腺激素? 　　甲状腺激素由甲状腺产生，它包括TT3、TT4、FT3和FT4。甲状腺对碘具有很强的聚集作用，占全身含碘量的80%左右。甲状腺从血液中摄取碘(绝大多数来自食物比如海鲜，面包，盐)并利用其生产甲状腺素，它对人体生长发育及器官功能调节具有重要作用，能够控制人体的新陈代谢的速度，甲状腺功能失调时，通过干扰甲状腺激素的产生，会引起一系列的症状与疾病。 　　3、 131碘是什么药物? 　　131碘(131I)为一种放射性药物，是碘的同位素，与碘具有相同的化学性质，但与普通的碘不同，它能发射出用于显像的γ射线和用于治疗的β射线，从而发挥诊断和治疗的作用。 　　4、 什么叫放射性碘治疗(131碘治疗)? 　　131碘只在甲状腺组织聚集，而不被其他组织摄取，甲状腺癌是人类内分泌肿瘤中最常见的肿瘤，其中绝大多数是分化程度较好的恶性肿瘤。分化型甲状腺癌细胞一般都保留了正常甲状腺细胞能够摄取和利用碘离子的特性，当甲状腺切除后，甲状腺癌转移灶具有摄取131碘的功能。当患者口服一定量的131碘(溶液或胶囊)后，残余的甲状腺和转移灶能高度摄取131碘，通过131碘发射出的β射线，可以有效的清除残余甲状腺组织和杀灭肿瘤细胞，这种方法就叫做“放射性碘治疗”。 　　5、 哪些甲状腺癌患者需要131碘治疗? 　　甲状腺癌一般按病理类型分为乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌和未分化癌四种类型，乳头状癌和滤泡状癌统称为分化型甲状腺癌，放射性碘治疗只适用于分化型甲状腺癌，甲状腺髓样癌和未分化癌因不具备摄131碘功能，因此，不适合用放射性碘治疗。甲状腺癌的首选治疗是外科手术，而放射性碘治疗仅是术后的进一步治疗，二者之间是先后关系。因分化型甲状腺癌恶性程度不高，预后较好，目前国内外关于分化型甲状腺癌手术后是否需要131碘治疗存在一定的争议。 　　根据国外最新的甲状腺癌治疗指南，绝大部分甲状腺癌患者都应在手术切除后需进行放射性碘治疗，但甲状腺微小癌不伴淋巴结转移且无复发高危因素患者，指南并不推荐术后常规131碘治疗。另外，肝肾功能不良、血象低下或者一些晚期重症甲状腺癌患者如因脑转移、骨转移出现颅内高压、脊髓压迫等症状时，尽管癌病灶能摄取和聚集一定量的放射性131碘，但由于131碘治疗可能会危及生命，因此一般在131碘治疗前需行外放疗等。 　　6、 131碘治疗有什么好处? 　　甲状腺癌术后放射性碘治疗的意义在于： 　　①131碘可清除术后残留的甲状腺组织中难以探测的微小甲状腺癌病灶，以降低复发和转移率; 　　②放射性碘治疗后的131碘-全身显像，可以发现其他影像学检查未能发现的新的转移灶; 　　③通过测定血里的甲状腺球蛋白(Tg)，监测有无复发或转移，既灵敏又准确，便于随访; 　　④局部或远处转移灶(如肺、骨、脑等)经多次131碘治疗后绝大部分效果好，可见病灶明显缩小，症状减轻，提高生活质量，部分患者可以治愈。 　　7、 131碘治疗甲状腺癌的效果怎么样? 　　目前除外科手术治疗方法外，治疗甲状腺癌(包括手术后残留病灶和/或转移灶)最有效、最可靠的方法是采用131碘治疗。40多年来，我科对几千例分化型甲状腺癌的患者进行了系统化的131碘治疗，该治疗的总有效率近90%;其中一部分患者(尤其是年轻或病症较轻、转移灶数量较小、病灶较小者)可获得治愈，大部分病例的病情得到控制并改善了生活质量。 　　8、 131碘治疗需要住院吗? 　　131碘不仅释放β射线，也发射γ射线。γ射线具有较强的穿透能力，对病人自己、同病区的病员以及周围医护人员和其他正常人群都可能造成辐射危害。因此在进行大剂量131碘治疗时需要采取屏蔽隔离。另外，在病人在接受131碘治疗的早期有大量的放射性排泄物，这些排泄物需要专门的污水处理系统，否则会严重污染环境。所以整个131碘治疗的早期阶段需要在辐射隔离的条件下进行。此外，病人在接受大剂量131碘治疗时可能会出现各种并发症，住院治疗可早发现，早处理，减少意外发生。 　　9、 131碘治疗副作用大吗? 　　人体的正常组织细胞与甲状腺癌细胞有不同的特性。除正常的甲状腺组织细胞外，其他正常的组织细胞很少摄取和聚集131碘，因此受到的辐射危害相对较小。在大剂量放射性131碘治疗的早期，病人可能会不同程度地出现一些辐射副反应(如上腹部不适、恶心、乏力、头颈部肿胀等)，但多数副反应都不严重、患者能忍受或者经过针对性处理后能得到缓解，少数病人短期内可能会出现月经紊乱、口干、眼干、血象下降等副反应，基本可自行恢复，整个131碘治疗过程是比较安全的。 　　根据我们多年累积的治疗经验和研究数据显示，采用现行的131碘治疗方法，一般不会出现严重的远期副反应。当然也偶见少数病人在经过多次、长期大剂量131碘治疗(合并其它抗肿瘤治疗)后出现了骨髓抑制等较严重的情况，对此我们医务人员会及时发现并相应调整治疗方案。如果接受治疗的病人能够在治疗期间积极配合医护人员的工作，并注意自我辐射防护，病员之间能相互关怀，治疗的安全性会进一步提高。 　　10、131碘治疗需要治疗几次? 　　如果患者身体内残留的甲状腺病灶较大、或者转移病灶较多、较大时，则需要多次住院131碘治疗。每次131碘治疗的间隔时间一般在3~6个月，这样可以确保患者有足够的时间得到一定的康复，同时避免辐射危害的累积效应。但是间隔时间也不能太长，否则甲状腺癌病灶在治疗间隙期的潜在生长会超过治疗抑制的效能，治疗次数无限制，最终目的是无瘤生存。 　　11、131碘治疗前需要注意哪些问题? 　　首先，患者或家属需来我科门诊，由我科医生诊治并确认可以接受131碘治疗，然后再预约住院时间。在住院131碘治疗前，需注意以下几点： 　　①手术切口要愈合好，避免放射性碘治疗后引起感染、愈合困难等; 　　②为了使病灶摄碘能力增强，治疗效果好，需停用“优甲乐”(甲状腺素替代治疗的一种药物)和忌碘饮食(不要使用富含碘的食物和药物，包括营养保健品，如海产品、碘造影剂、碘酒等)3~4周左右。 　　③在等待入院治疗期间，患者要注意休息和保养。 　　④如遇病情变化或其他特殊情况，应及时与我科医生联系，以便按照新医嘱要求进行治疗。⑤按照预约时间入院，并随身带好以往的治疗病历记录和住院必须的生活用品。按我院的规定和我科的特殊要求办理入院治疗手续。 　　12、131碘治疗后多长时间复查? 　　患者131碘治疗后一个月，需来我院核医学科门诊复查，复查当天需空腹和挂号，以便及时调整优甲乐剂量及观察患者血象、肝肾功能等变化情况。 　　13、优甲乐如何服用? 　　甲状腺癌患者131碘治疗后需终身服用优甲乐(目前国内大多数优甲乐剂量为50ug/片)，其剂量参考标准如下表所示，但由于存在个体差异及有无复发危险因素，每个患者服用优甲乐剂量也会有所差异，具体服用几片优甲乐，需要根据甲状腺功能结果按下列表中剂量参考标准及有无危险因素进行调整： 　　a)在治疗过程中，还有癌灶存留时，要求抑制治疗使得TSH

甲状腺癌分乳头状癌，滤泡性癌，髓样癌和未分化癌，其中前两种合称分化型甲状腺癌，占甲状腺癌 90%以上，而乳头状甲状腺癌又占分化型甲状腺癌 90%以上。 相对于其他恶性肿瘤来说，分化型甲状腺癌预后很好，正因如此，甲状腺癌又通常称为幸福癌、懒癌。但这是否意味着甲状腺癌一刀切除就完事了吗？NO! 首先，甲状腺癌的主要治疗方法包括外科手术，131 碘治疗和促甲状腺激素（TSH）抑制治疗，其中TSH抑制治疗是降低甲状腺癌术后复发转移的基石，已有大量的研究结果证明术后 TSH 抑制治疗可显著降低甲癌的复发率和病死率。 所以甲状腺癌并非一“刀”永逸，均需要术后规范的长期的随访管理，哪怕“懒癌”之王——甲状腺微小乳头状癌。 对甲状腺癌患者进行长期随访的目的主要有两方面： 1、动态监控病情变化，以便尽早发现复发和转移，及时调整治疗方案； 2、监控长期 TSH 抑制治疗效果以及TSH抑制治疗时可能出现的并发症，及时给予必要的处理。 因此，在临床上，应对每一例甲状腺癌患者进行术后 TNM 分期，复发危险度分层和 TSH 抑制治疗的副作用风险分层，以指导患者术后个体化的规范用药以及长期随访管理。 131 碘治疗 对于分化型甲状腺癌全切的患者有复发高危因素的患者，需行碘131 治疗，131 碘治疗主要有两个目的：1、清甲，清除术后可能残留的甲状腺组织，以利于术后更有效检测血清 Tg 水平和应用 131 碘全身显像检查监测疾病变化；2、清灶，清除手术不能切除的转移灶，起治疗作用。 1）甲状腺癌术后通过禁碘饮食和停服优甲乐，促使 TSH 水平上升＞30 mU/L，以利于 131 碘的摄取，一般术后1月左右行清甲治疗； 2）依患者病情，可考虑首次清甲 3 月后再次评估是否需要再次清甲。 3）对需要行 131 碘清灶的患者，应在 131 碘清甲至少 3 月后进行。 4）清灶治疗 6 个月后，通过检测血清 Tg 和影像学检查评估疗效，以评估是否需要再次清灶治疗，两次清灶治疗宜间隔 4～8 个月。 TSH 抑制治疗 分化型甲状腺癌术后均需要终身口服优甲乐进行 TSH 抑制治疗，其目的是通过外源性补充甲状腺素以抑制内源性的 TSH 分泌，从而抑制 TSH 对腺体组织生长的刺激，达到预防疾病复发。 1）优甲乐的起始剂量应根据患者年龄、伴发疾病情况以及甲状腺切除范围而定，对于全甲状腺切除的年轻患者，可按 1.5～2.5 μg/kg/ 天用药；对 50 岁以上，如果没有心血管问题，初始剂量为 50 μg/天，如合并心血管问题，初始剂量应该减半，隔 4～6 周需要复查甲功，根据 TSH 检查结果调整优甲乐用量。 2）在TSH抑制治疗初始阶段，应每 4-6 周检查甲功，TSH达标后 1 年内每 2～3 个月、2 年内每 3～6 个月、5年内每 6～12 个月复查甲状腺功能，以维持 TSH 于目标范围; 3）在随访管理过程中，还应注意 TSH 抑制治疗可能造成的亚临床甲亢，骨质疏松和心血管事件，这些均可不同程度影响患者术后生活质量，尤其对于下列患者尤其需要注意不良反应的发生: 1 .心脏病患者 包括冠心病、动脉硬化、高血压、心功能不全、心动过速患者等。当甲状腺素类药物剂量过大时，会导致心跳加快、血压升高，从而增加心脏负担，诱发各种心脑血管疾病。所以心脏病患者在服药期间，更要注意定期复查甲状腺功能，以防药物过量。 2 .老年人 老年人和甲减长期未治疗的人，对甲状腺素格外的敏感。较小的药物剂量就会产生较为明显的药效。所以这类人群在服用甲状腺素类药物时，要从小剂量开始吃，并缓解加量。比如普通人可以从每天50微克吃起，甚至直接给予治疗剂量;而老年人则小剂量开始给药,缓慢加量至治疗剂量，从每天25微克甚至12.5微克吃起。 3.绝经后女性 绝经后的女性本就容易产生骨质疏松，大剂量的甲状腺素可谓雪上加霜。所以，绝经后女性在服药期间，应该定期复查甲状腺功能，以防药物过量，有些甲状腺癌患者，手术后不得不服用大剂量的甲状腺素类药物，使身体处于亚临床甲亢的状态，以防甲癌抗毒和转移。 这种情况，建议服药前先评估血钙，骨密度等有无异常，并在医生的指导下服用钙片、维生素D等，预防骨质疏松的出现和加重。 4.糖尿病患 甲状腺素类药物可能会降低降糖药的疗效。故糖尿病患者如果需要服用甲状腺素，在刚开始服药或者调整剂量时，要增加测血糖的评率，观察血糖有没有升高。必要时，还要再医生的知道下，增加降糖药的剂量。 5服用抗凝药的患者 有房颤、肺栓靡、下肢静脉血栓的人，可能会用到抗凝药物。这类人群如果需要同时使用甲状腺素类药物，一定要密切监测凝血指标的变化。因为甲状腺素可以增强抗凝药物的疗效，引发出血。一旦发现凝血指标异常，要及时调整抗凝药物的剂量。 随访监管 除上述术后 131 碘治疗和 TSH 抑制治疗随访管理，对甲状腺癌全切除的 DTC 患者，还应每 6 个月监测一次血清 Tg，1 年内每 3～6 个月颈部超声评估甲状腺床和中央区、颈侧区淋巴结情况。 此后，对无病生存者每 6～12 个月 1 次，同时根据随访管理过程中患者出现的具体情况，以确定是否需要行碘全身显像评估和颈部 CT 等检查。 总之，每一位患者都应该认识到甲状腺癌术后规范化长期随访管理的重要性，通过规范化长期随访管理，动态观察和监控患者的病情变化，早期发现肿瘤复发及转移，以便尽早调整治疗方案，最终提高患者生活质量和远期生存。

甲状腺结节在发病率非常普遍，是目前临床上最常见的疾病之一，随着高分辨率超声的普及，甲状腺结节检出率高达20%-76%，其中恶性结节只占其的一小部分约5%-15%，高达85%-95%的都是良性结节，绝大部分良性结节仅需定期随访观察即可，避免外科手术，仅对以下现象者可考虑手术治疗：①临床考虑有癌变者；②出现压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫；③合并甲亢；④有胸骨后甲状腺肿；⑤严重影响美容；⑥患者思想顾虑过重影响其正常生活者。对无法耐受手术的良性结节患者可选择射频消融和无水酒精注射，但原则上不推荐。目前不少医院开展了甲状腺射频消融术，也制定了相关的准则：【适应证与适应证】一、甲状腺良性结节l适应证：需同时满足1-2项并满足第3项之一者。1.超声提示良性，FNA证实良性结节；2.经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的；3.同时需满足以下条件之一：1)自主功能性结节引起甲亢症状的；2)患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察（患者要求微创介入治疗）；3)患者存在与结节明显相关的自觉症状（如：异物感、颈部不适或疼痛等）或影响美观，要求治疗的；l禁忌证：符合下列任意一条即排除。1.巨大胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方（相对禁忌，分次消融可考虑）；2.甲状腺结节内存在粗大钙化灶；3.病灶对侧声带功能不正常；4.严重凝血机制障碍；5.严重心肺疾病；二、甲状腺微小癌l适应证：需同时满足以下3项。1.超声提示单发结节，直径≤1cm，没有贴近包膜（距离＞2mm），FNA证实为乳头状癌，颈侧区没有可疑淋巴结转移；2.经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗或患者主观拒绝外科手术治疗的；3.患者思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察（患者要求微创介入治疗）；l禁忌证：符合下列任意一条即排除。1.颈侧区发现可疑转移性淋巴结，并经穿刺证实；2.甲状腺微小癌内存在粗大钙化灶；3.病灶对侧声带功能不正常；4.严重凝血机制障碍；5.严重心肺疾病；三、颈部转移性淋巴结l适应证：颈部转移性淋巴结需同时满足以下条件：1.影像学提示转移性考虑，FNA证实转移性淋巴结；2.行规范的根治性手术后，颈部淋巴结复发转移的，或甲状腺癌根治术后颈部复发转移性淋巴结行放射性碘治疗无效或拒绝行放射性碘治疗的；3.经评估，患者存在手术困难且自身条件不能耐受外科手术或患者主观意愿拒绝外科手术治疗的；4.Ⅱ-Ⅵ区淋巴结，每个颈部分区内转移性淋巴结数目不超过1枚，且颈部转移性淋巴结总数量不超过3枚；5.淋巴结最大长径不超过2cm；6.转移性淋巴结能够与大血管、重要神经分离且有足够安全的操作空间。l禁忌证：符合下列任意一条即排除。1.转移性淋巴结内存在粗大钙化或液化坏死；2.病灶位于Ⅵ区的转移性淋巴结，其病灶对侧声带功能不正常；3.严重凝血机制障碍；4.严重心肺疾病；【术前准备】1.对患者进行相应体格检查，询问病史，有心脑血管疾病及糖尿病者，术前予相应治疗，调整身体状态；2.术前检查血常规、血型、尿常规、大便常规、凝血功能、传染病、甲功八项、PTH、生化全套、肿瘤标记物、胸片、心电图、肺功能、喉镜、颈部增强CT或MR、超声造影等；3.充分告知患者或其法定代理人患者疾病情况、治疗目的、治疗风险、当前治疗现状和替代治疗方法，并术前签署知情同意书。4.患者术前、术后均禁食6h以上，行局麻镇痛，必要时安定镇静，以便患者更好配合；5.建立静脉通路，方便静脉给药。【操作方法】1.术前对病灶行多角度、多切面超声检查，明确病灶的位置及与周围组织的解剖关系。根据病灶大小、位置制定治疗方案和热消融模式、程序；2.取仰卧位、颈部后屈过伸，常规消毒、铺巾，超声引导下用麻醉药局部麻醉皮肤穿刺点至甲状腺前缘外周包膜；3.根据病灶的位置，相应地在超声引导下以2%的利多卡因或其稀释液在甲状腺前包膜与颈前肌群间隙进行局部浸润麻醉及隔离，随后以生理盐水或灭菌注射用水30～40ml（或加入0.5mg肾上腺素混合液）在甲状腺外包膜与颈动脉间隙、甲状腺后包膜与食管间隙、甲状腺与甲状旁腺间隙及甲状腺后包膜与喉返神经穿行区域、转移性淋巴结与周围组织间隙分离，形成安全隔离区域，以保护颈动脉、食管、甲状旁腺及喉返神经等相邻脏器及组织免受损伤；4.选取安全、较近的路径，在影像（推荐超声）引导下避开颈部血管、气管、神经等重要结构；5.消融大体积病灶推荐使用“移动消融技术”，将病灶分为多个小的消融单元，通过移动热源，逐个对单元进行热消融处理，需确保病灶于三维上能实现整体热消融。对于小体积病灶则可使用“固定消融技术”，将热源固定于病灶中持续将其热消融。6.热消融（射频、微波、激光）功率输出一般需要由小至大逐步调节，具体功率输出范围及启停时间需根据具体热消融选择形式、病灶大小、病灶周围毗邻、设备厂家推荐值等情况酌情控制；7.当实时超声显示病灶完全被热消融产生的强回声所覆盖，停止热消融。消融后再次行增强影像学（推荐超声造影）检查评估热消融情况，确保消融完全。现有甲状腺结节消融共识和甲状腺癌治疗指南均反对射频消融用于可手术甲状腺癌的初始治疗。局部消融治疗最早多数是作为姑息性治疗手段用于不能手术及复发恶性肿瘤的治疗，即使在目前也主要用于严格控制指征下部分原发性肝癌及不能手术的原发性肾癌。不同的器官特性及其与周围组织关系决定了此技术的应用不能完全复制到甲状腺癌的治疗中。不少国外专家共识认为射频消融可用于良性甲状腺结节及不可手术的复发性甲状腺癌的治疗，但不推荐用于甲状腺滤泡肿瘤或甲状腺癌的初始治疗。而且，射频消融治疗甲状腺良性结节前，应至少进行2次独立的超声引导下穿刺细胞学检测检查以确定为良性结节。即使穿刺细胞学结果为良性，对于存在超声恶性征象的结节行射频消融也应慎重，目的是杜绝射频消融用于甲状腺癌的初始治疗。目前，我国对甲状腺癌的射频消融治疗尚缺乏统一规范的意见，在没有高级别的循证医学证据前，射频消融可能已被过快、过多地应用于的甲状腺癌的初始治疗。射频消融用于甲状腺癌初始治疗尚未成熟，主要基于以下几个方面：首先，射频消融的本质是热能消融，这就需要建立一个既能达到肿瘤彻底消融，又不会对周围组织器官产生热损伤的安全边缘。以目前研究较多的原发性肝癌为例，射频消融能量范围须覆盖整个肿瘤边缘甚至建立一个5～10 mm的安全边缘，对于周围组织器官、大血管关系密切的病灶也须限制适应证或采用特殊隔离措施。而甲状腺的体积与肝、肾相差巨大，周边气管、喉返神经、动脉、甲状旁腺等重要组织器官严重制约了该安全边缘的建立，对于原发灶靠近这些组织器官的结节，该问题将更突出，如继续执行上述安全边缘操作原则可能导致手术并发症发生率明显增高。甲状腺的体积较小，射频消融操作过程中不能明确喉返神经和甲状旁腺等结构的解剖位置，而且也没有可靠的实验数据确定安全边缘的大小，严重制约了该安全边缘的建立；对于原发灶靠近这些结构的结节，该问题更突出，可能导致射频消融治疗损伤喉返神经导致声音嘶哑以及低钙等并发症发生率明显增高。一些医院通过牺牲消融范围来换取治疗安全，这样则无法达到甲状腺癌根治的目的。其次，甲状腺微小癌仅指肿瘤最大径<10 mm，并不意味着是早期癌。病灶一旦浸润甲状腺周围组织，侵犯颈前肌群分期可以是T3甚至是T4，即使术前甲状腺彩超未见淋巴结异常的的甲状腺乳头状微小癌，术后病理学结果显示中央区淋巴结转移率也可达36.0%。尽管有文献报道热消融治疗对转移淋巴结有效，但也仅能做到选择性消融部分转移淋巴结，不能达到区域性淋巴结清扫的目的。另外，由于甲状腺及区域淋巴结与周围重要组织结构关系密切，消融治疗的副损伤问题也突出。如果仅对甲状腺癌原发灶行射频消融，而未处理彩超未发现的转移淋巴结，射频消融治疗有可能遗漏这些转移淋巴结。总之，热消融术在甲状腺癌颈部转移淋巴结治疗上存在严重缺陷。首先，甲状腺乳头状癌常见的转移部位为颈部Ⅵ区，其淋巴结分布为喉前、气管前以及气管食管沟，由于气管食管沟位置隐蔽且周围分布喉返神经、血管、气管及食管等重要组织器官，热消融处理此处的淋巴结难度大并可能导致上述组织器官损伤。其次，超声和颈部CT检查对颈部转移淋巴结的敏感度很低，分别为51.0%和62.0%，而甲状腺乳头状癌术前彩超颈部淋巴结转移阴性而术后常规病理检查发现颈部淋巴结转移发生率高达11.7%～63.8%，即使是术前彩超颈部淋巴结转移阴性甲状腺乳头状微小癌颈部淋巴结转移发生率亦高达达25.9%~38.1%，如果这部分病人选择热消融治疗则转移淋巴结很容易发生残留。第三，根据颈部淋巴结分布和引流特点，对颈部转移淋巴结的处理，外科治疗强调区域性淋巴结清扫，即使是鼻咽癌等对放射治疗敏感的头颈部肿瘤也须注重照射野覆盖淋巴结分布和引流区域，而消融技术仅做到了选择性地消除部分转移淋巴结。第三，甲状腺腺乳头状微小癌具有多灶性特点，多灶性甲状腺乳头状微小癌占20%～40%，一方面增加了癌灶残留可能，另一方面反复的消融操作更容易导致并发症。为减少消融并发症，理智的选择是降低单次功率及控制安全边缘，则又不可避免地增加肿瘤残留的风险。此外，目前国内外指南均认为腺叶切除为治疗甲状腺乳头状微小癌的最小切除范围，射频消融显然无法达到这一要求。一方面多灶性增加了残留可能；另一方面，在处理多灶性结节时反复消融操作更容易造成并发症发生增多。为减少消融并发症发生，理智的选择是降低单次功率及控制安全边缘，适用于以缩小体积为目的的良性甲状腺结节治疗，但从甲状腺癌根治角度，该操作不可避免地会增加肿瘤残留的风险。第四，原发灶消融不彻底或多灶性导致消融后癌灶残留均可增加二次手术的难度和风险。二次手术中见甲状腺腺体均与颈前肌等周围组织存在不同程度粘连，分离困难。术后并发症与首次手术相比并发症显著增高。第五，射频消融治疗后尚需行粗针穿刺活检证实是否存在癌灶残留，而射频消融是否会影响消融后或由于癌灶残留行二次手术后的病理诊断，是否可能促进滤泡细胞向肿瘤转化，不完全的射频消融治疗是否会导致残余肿瘤加快进展尚需进一步研究。通过对肝癌的射频消融治疗研究显示，不完全的射频消融可加快残存肿瘤细胞的演进而导致肿瘤再生长。据国外研究报道，不可手术的复发性甲状腺癌病人在射频消融治疗后出现了肿瘤再生长。射频消融是否可能促进甲状腺腺瘤转化或者不完全的射频消融治疗是否会导致残留癌细胞加快演进须进一步研究来证实。第六，目前从事甲状腺癌射频消融治疗的主要是非外科医师，对甲状腺癌的生物学行为和手术切除范围的适应证缺乏了解，存在盲目扩大射频消融指征的现象，不仅将多灶癌作为治疗对象，甚至将存在中央区淋巴结转移的患者也作为治疗对象。非外科医师仅熟悉影像学解剖，无外科医师实体解剖经验，对喉返神经变异及其在气管食管沟内走行的多样性体会不深，对甲状腺后背侧紧邻喉返神经的结节、喉返神经入喉处等特殊部位的结节，仅凭"液体隔离带"技术并不能有效保护喉返神经。射频消融用于甲状腺癌的初始治疗尚未成熟，缺乏射频消融与手术治疗有效性和安全性对比的前瞻性、随机、多中心、大样本循证医学证据，未建立客观、有效的长期随访疗效评价体系，将射频消融用于可手术甲状腺癌的初始治疗要慎之又慎。在热消融技术治疗甲状腺良性结节的适应证尚存争议的情况下，部分医院过于轻率地将其用于甲状腺癌的治疗，甚至在尚未明确诊断的情况下即行消融治疗，这种盲目扩大热消融治疗适应证的做法是不适宜的。目前主流观点认为热消融技术治疗原发性甲状腺肿瘤发生癌灶和淋巴结转移灶遗留风险较高，尚不能作为可手术的原发性甲状腺癌初始治疗的常规手段。只有当患者不能耐受手术或不愿意接受手术时，方可将射频消融作为手术之外的另一可选治疗方案。

　　在门诊经常有因甲状腺球蛋白抗体或过氧化物酶抗体升高数十倍甚至数百倍非常担心而就诊，通常甲状腺超声会提示甲状腺弥漫性病变，这到底是什么病?严不严重?饮食需要注意什么?怎么治疗呢? 　　桥本甲状腺炎名字为何怪怪的？ 　　桥本甲状腺炎，最早是由一位日本医师发现的，所以就用了他的姓氏「桥本」来命名。桥本甲状腺炎还有一个拗口的中国名字——慢性淋巴细胞性甲状腺炎。 　　桥本甲状腺炎在哪些人中常见？ 　　女性比男性更容易发生桥本甲状腺炎，特别是青年、中年女性。 桥本甲状腺炎具有一定的遗传性。在感染、精神打击、怀孕、碘摄入过多、颈部过量辐射等因素刺激下，更容易发生桥本甲状腺炎。 　　桥本甲状腺炎会经历哪几个阶段？需要注意什么？ 　　典型的桥本氏甲状腺炎会经历下面的历程： 　　短暂的甲亢期：甲亢期一般仅维持几个月，很多人在无知无觉中就度过了这个短暂的阶段。 　　过渡的稳定期：短暂的甲亢期后，就会进入稳定期。虽然这个阶段甲状腺遭受着持续的破坏，但还能勉力维持正常功能。 　　永久的甲减期：当甲状腺最终无法维持正常功能时，就会进入甲减期。这个阶段极有可能持续终生。 　　甲状腺功能自身调节机制 　　甲状腺素(T4)是由甲状腺分泌，若甲状腺分泌减少，血液中甲状腺素减少，就会反馈给下丘脑刺激垂体多分泌促甲状腺素(TSH)。所以甲状腺功能减退的时候，促甲状腺素分泌就会多，化验结果就是TSH升高，T3.T4降低。甲亢的时候相反，TSH降低，T3T4升高。虽然TSH不是由甲状腺本身分泌，但它是反应甲状腺功能是最敏感的指标，所以甲状腺功能正常与否主要看TSH。 　　I. T3到T4项由甲状腺本身分泌; 　　II.TSH为促甲状腺激素，由颅内垂体分泌，目的是促进甲状腺分泌激素; 　　III. TGAb、TPOAb为抗体，由淋巴细胞产生，是淋巴细胞性甲状腺炎(桥本)的重要指标。 　　桥本氏甲状腺炎的发病机制？ 　　桥本甲状腺炎是自身免疫系统出了问题引起的。通俗地说，就是身体的免疫系统错把甲状腺当成了敌人，并不断对它进行攻击，破坏它的正常结构和功能。甲状腺会变肿、变硬。产生「疤痕」，最终还可能出现甲状腺功能减退，也就是甲减。 　　桥本氏甲状腺炎有哪些症状、表现？ 　　桥本甲状腺炎早期可能没有任何症状，可能只有甲状腺在逐渐增大。这个阶段可以通过抽血查甲状腺自身抗体和做甲状腺彩超 ，来求证桥本甲状腺炎的存在。 　　桥本甲状腺炎还可能引起甲亢、甲减、引起甲亢时会出现怕热、多汗、心慌、手抖;引起甲减时则会出现怕冷、便秘、没精神、体重增加。 　　多数病人是因为体检、或甲状腺肿、或出现甲亢甲减症状，才发现桥本甲状腺炎的。 　　如何明确有没有桥本氏甲状腺炎？ 　　第一、抽血化验甲状腺功能七项，甲状腺球蛋白抗体和过氧化物酶抗体明显升高。 　　第二、甲状腺超声可见甲状腺弥漫性低回声。 　　桥本氏甲状腺炎和甲状腺癌有关系吗？ 　　临床上诊断为甲状腺癌的病人有约30%的合并桥本，不少甲状腺癌患者有长期的桥本甲状腺炎病史，但目前没有研究证实桥本与甲状腺癌有关，所以没有必要过度担心，但也要定期复诊。 　　桥本氏甲状腺炎如何治疗？ 　　桥本氏甲状腺炎主要治疗是甲状腺素的替代治疗，此病进展缓慢，发病过程主要有三个阶段: 　　1.甲功正常期(TSH正常，T4正常): 此时无需药物治疗，但需要低碘饮食，生活规律等可延缓疾病进展速度。如果合并甲状腺肿大导致颈部不适，可适当服用优甲乐，将TSH抑制在2.5以下，可减轻压迫感。 　　2.亚临床甲减期(TSH升高，T4正常)：此种情况分为两个阶段: a)TSH小于10,用药或者不用药尚有争议，个人认为小于70岁并没有高血压、冠心病等基础疾病可以治疗，但在老年人(大于70岁基础新陈代谢缓慢), 不需要补充，因为研究表明适当亚临床甲减可能延长寿命。b)TSH大于10, 需要终身服药治疗，可服用优甲乐将TSH控制在正常范围。 　　3.临床甲减期(TSH升高，T4降低)：此种情况必须外源性补充甲状腺素，将TSH及T4控制在正常范围，需要终身服药。 　　药量为什么越吃越多？是严重了吗？ 　　前面提到，淋巴细胞细胞会慢慢破坏甲状腺滤泡，自身甲状腺功能从正常到不足、再到完全无功能是一个不可逆的缓慢过程，在这个过程中外源性补充甲状腺素自然越来越多，但谈不上病情加重。 　　桥本氏甲状腺炎饮食及生活需要注意什么？ 　　作为内分泌器官，难免受到饮食及生活因素方面的影响 　　饮食方面: 限制碘饮食，少食用海带、紫菜等高碘食物即可，不是无碘饮食。清淡饮食，少食用刺激性食物。 　　生活方面: 作息规律，避免熬夜。禁止吸烟。适当运动，控制体重。保持良好情绪。 　　桥本会遗传吗？ 　　研究表明桥本是由遗传因素和环境因素共同所致，具有一定的遗传易感性，就是说比正常人更容易得，但并不是说桥本患者后代一定会得桥本。 　　总之桥本氏甲状腺炎不是很严重的疾病，最不好的后果就是导致甲状腺功能减退，但目前有很好的药物替代方案。长期甲减会导致身体不适，若已经明确桥本，要定期复查甲功及超声，及时发现甲减，尽早开始甲状腺素药物替代治疗，不影响生活质量。 　　最后提醒 　　因该病患病人群广，且没有彻底治愈的方法，该病导致甲减后，左旋甲状腺素片是目前唯一安全有效的替代治疗方案。若检查发现患有桥本甲状腺炎，在妊前及、妊期以及新生儿要密切复查甲功，一旦出现甲减（妊娠TSH与平常参考范围是不一样的！），立即补充甲状腺激素，纠正甲状腺功能不足，以免引起流产或对胎儿造成影响。

甲状腺结节的TI-RADS分级 　　TI-RADS(Thyroid imaging reporting and data system)即甲状腺影像报告和数据系统。该系统在三甲医院普遍应用，目前甲状腺相关指南已有统一标准。但彩超主观性非常强，彩超分级结果跟医院彩超机器的分辨率以及彩超医生的经验技术水平有很大关系，不同医生彩超结果可能存在一定差异，因此，至少地区三甲医院及以上的彩超结果才能采信，这也是为啥去上级医院通常会于本医院复查甲状腺彩超的原因。 　　目前，我们依据五个甲状腺结节恶性特征进行分级： 　　1、实性结节; 　　2、低回声或极低回声; 　　3、小分叶或边缘不规则; 　　4、砂砾样钙化; 　　5、纵横比≥1 。 　　TI-RADS 1级：正常甲状腺，无甲状腺结节，建议常规随访; 　　TI-RADS 2级：良性病变，具有单纯性囊肿、分隔型囊肿、个别钙化、回音型海绵状结节的特点，建议常规随访; 　　TI-RADS 3级：良性结节可能，呈椭圆形，常规边界，超声显示等回声或强回声，无其他可疑特征，建议短期随访; 　　TI-RADS 4级： 　　①4a——可疑结节，呈椭圆形，常规边界，超声显示轻度低回声，建议穿刺活检，结果良性则建议随访; 　　②4b——可疑结节，密实，超声显示低回声，建议活检，如为乳头状瘤建议切检; 　　③4c——可疑结节，坚固，低回声，边界不规则，形状更高更宽，建议活检，如为乳头状瘤建议切检; 　　TI-RADS 5级：恶性结节可能，密实，低回声，边界不规则，钙化，形状更高更宽，建议适当处理。对此类组织取材应谨慎，如结果为良性，应短期进行随访。

甲状腺钙化是甲状腺结节患者在进行超声检查时比较常见的现象，甲状腺内钙化较少单独出现，常与结节伴发，可发生于良性结节，亦可发生于恶性结节。 甲状腺结节钙化的发病机制目前临床尚无统一的定论，但是一些学者认为，甲状腺恶性结节钙化发生的原因可能为癌细胞生长较快，组织过度增生，从而导致钙盐沉积而发生钙化，也可能为肿瘤本身分泌一些致钙化物质如糖蛋白和粘多糖有关；而良性结节中钙化原因可能为结节在增生过程中，出现纤维组织增生，影响甲状腺滤泡的血运，造成甲状腺出血坏死，血肿吸收后结节囊性变，形成结节壁钙化和纤维隔带钙化。 如果认为甲状腺结节伴钙化就是甲状腺癌的说法绝对是以偏概全的，从目前资料来看，大部分伴钙化的甲状腺结节还是良性偏多。 根据超声声像中钙化的大小及形态，将钙化分为微小钙化、粗大钙化、边缘环状钙化。 1.微小钙化指砂砾样、颗粒样、针尖样、点状直径≤2 mm 的钙化点，伴或不伴声影； 2.粗大钙化指伴有声影的强回声光团及斑片、斑点状、弧形或其他不规则的强回声光团，直径>2 mm； 3.边缘环状钙化指蛋壳样钙化或外周曲线型钙化。 目前，大部分学者认为微钙化高度提示恶性，粗钙化及边缘性钙化更倾向于良性，但也有研究认为， 恶性结节中癌组织局部出血或缺血坏死后机化亦可形成的粗大钙化表现为微粗钙化共存或不规则粗钙化。 通常来说，良性结节中钙化一般较大，多呈边缘片状、团状、弧形粗钙化，数量少，微小钙化亦可见，但钙化数目不超过3 个；恶性结节中以微小、针状沙粒样钙化多见， 钙化数目多， 但亦可见粗大钙化。 需要强调的是，虽然钙化在甲状腺结节的诊断比较重要，它仅仅是诊断的一个环节，必须结合甲状腺结节形态、边界、回声及血流分布情况进行综合分析才能得到相对客观的结论。 总之，对于伴有边缘片状、团状、弧形粗钙化的甲状腺结节多建议观察随访，一般半年做一次超声检查是适当的；而对于直径5mm、伴有微钙化、若位于甲状腺表面或者邻近气管或者位于甲状腺上极背侧，选择手术治疗是相对安全的。 常用的甲状腺影像报告与数据系统（TI-RADS）对临床工作具有指导性意义。如图所示: 甲状腺结节的预后如何？ 良性甲状腺结节，按照规范治疗，对患者的生存不会造成威胁，只有当良性结节大于一定体积，或继发甲亢，或疑有恶变情况下才考虑手术。而甲状腺癌根据不同的类型，其预后差别可以很大，有的发展缓慢，很少致死，有的发展迅猛，死亡率很高。 总的来说，临床分期越早，预后越好。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期甲状腺癌的5年生存率分别为98.98%、88.92%、79.50%和41.51%。目前没有任何一种恶性肿瘤能够达到如此高的五年生存率。故甲状腺癌又成幸福癌或懒癌。 据研究资料统计，分化型甲状腺癌的5年、10年生存率分别为93.6%和87.5%，这也是临床发病最多的类型（超90%）。而髓样癌和未分化癌的5年生存率分别为68%和16.81%。 甲状腺癌有哪些特殊临床症状？ 甲状腺结节如有下列情况，应警惕或考虑为甲状腺癌： 1、男性与儿童患者，癌的可能性较大，儿童期甲状腺结节50%为癌。 2、短期内突然增大。良性甲状腺结节恶变为甲状腺低分化癌或未分化癌时，肿物可短期突然增大。 3、产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。 4、肿瘤质地硬实，表面粗糙不平。 5、肿瘤活动受阻或固定，不随吞咽上下移动。 6、颈部淋巴结肿大，融合成团，彩超提示淋巴结结构异常。

侵犯周围器官结构的甲状腺癌的外科治疗对于医师仍是挑战。气管和喉是常见的受累器官，彻底切除仍能带来最大的生存获益。但术后生活质量可能受较大影响，因此可以通过Ⅰ期或Ⅱ期修复尽可能提高病人生活质量。甲状腺乳头状癌侵犯颈内静脉或颈内静脉瘤栓病例仍可比较安全地彻底切除。部分颈总动脉受侵病例可以尝试彻底切除，应同期请血管外科进行血管重建。局部晚期甲状腺癌应强调综合治疗。术后应考虑放射性碘治疗、外照射放疗、内分泌治疗等辅助治疗，以期减少局部复发。对于部分无法手术的病人可考虑参加临床研究或尝试靶向治疗，延缓肿瘤进展。一般状况不佳的病人可给予姑息治疗，目的是减轻病人症状。 侵袭性甲状腺癌是指侵犯甲状腺周围结构和器官的甲状腺癌，可侵犯周围肌肉、喉返神经、气管、喉、食管，或伴有血管内瘤栓、侵犯颈部大血管等。TNM分期中，T分期属于T3~T4期。因其侵犯范围较广，又常常伴有颈部淋巴结转移，故手术较为复杂，是甲状腺癌治疗中的难点。除了甲状腺全切除、颈部淋巴结清扫（包括中央区和颈侧区）之外，还需要切除受累的结构或器官及需要相应的修复手段。手术完成后，常需要131I、内分泌治疗等辅助治疗，部分可能还需要放疗（外照射）等。因此，这类肿瘤需要综合治疗，需要多学科团队协作，应由经验丰富的甲状腺肿瘤诊疗中心来完成。甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）中，侵袭性甲状腺癌占5%～10%。最常见的受累结构是带状肌，其次是气管和喉返神经，再次是食管、喉、下咽和颈部大血管［1-2］。下面将结合笔者中心经验，以甲状腺乳头状癌为例，介绍甲状腺癌侵犯气管、喉、大血管的诊治策略，供同道参考。 1 诊断和术前评估 肿瘤侵犯气管、喉、大血管早期病人无明显症状。随肿瘤增大，气管受到推压变形或穿透气管壁，较严重时病人可有呼吸困难症状。肿瘤突入气管腔后，可伴有咯血。PTC侵犯喉多见侵犯环状软骨、声门下部分，往往同时喉返神经也受侵，部分病人可出现声音嘶哑。肿瘤侵犯颈内静脉，病人常无特殊症状，但双侧颈内静脉受压或受侵狭窄后，可见颈外静脉怒张。如肿瘤包裹侵犯颈总动脉，部分病人可有头痛症状。 术前评估十分重要。颈部超声、颈胸部增强CT或核磁共振（MR）、喉镜、穿刺细胞学/病理是必要检查。薄层CT（层厚1~2 mm）进行三维重建能够较清晰地评估气管、大血管受侵犯的长度和范围。根据病人主诉，结合影像学检查，考虑不同结构或器官受侵时，还应增加气管镜、食管镜、内镜超声（EUS）、血管造影等相应检查。不同的检查手段各有优缺点。例如，MR观察软组织优于CT。多数情况下肿瘤仅贴邻退压食管或食管肌层受侵犯，食管镜常难有阳性发现，而EUS可较为准确地区分食管壁各个层次，文献［3］报道EUS用于评估食管肌层受累的准确性和特异性均显著优于MR和食管造影。侧颈部肿瘤包裹或侵犯颈鞘时，应特别注意通过超声和CT评估有无颈内静脉瘤栓。通过以上影像学检查，主要明确肿瘤侵犯的部位、范围、程度，以供团队决定手术的可能性。 2 知情同意 侵犯气管、喉、大血管的PTC均为局部晚期，切除不净和复发的风险均较高，预后较一般PTC差。而且手术治疗后病人的生活质量可能受到较大影响，最常见的是气管切开或造口需要日常护理，也会影响病人发音和社交。因此，术前除了疾病的进展程度、医师团队的能力之外，病人本身的诉求必须一并考虑。术前应详细告知病人病情、首选的治疗和替代治疗的方法、手术后可能出现的并发症、对生活质量的影响等，结合病人本人的意愿综合考虑寻求根治性切除还是姑息治疗。 3 外科治疗 3.1 气管或喉受侵的外科治疗 PTC侵犯气管或喉属于T4a病变，外科治疗的目标仍是彻底切除全部肿瘤，可能会牺牲一部分功能，以获得最佳的肿瘤学效果。但病人已经有广泛远处转移的情况时，姑息切除尽可能保留功能、后续其他辅助治疗可能给病人带来最大价值。位于甲状腺内侧或峡部的肿瘤容易侵犯气管。位于甲状腺中上部的肿瘤容易出现同时侵犯喉和气管的情况。肿瘤彻底切除以后，常须准备一定的修复手段，以帮助病人获得最佳生活质量。 气管受侵犯的长度、环周被包裹的程度以及肿瘤浸润的深度应该在术前充分评估，这是制定切除和修复计划的重要参考。气管壁受浸润的程度根据Shin分期可分为4级［4］，分别是：Ⅰ级，肿瘤紧贴气管但尚未侵犯气管软骨外膜；Ⅱ级，肿瘤侵犯气管软骨，但尚未到达气管黏膜固有层；Ⅲ级，肿瘤侵犯到达气管内壁黏膜固有层；Ⅳ级，肿瘤侵透气管壁全层，突入气管管腔。气管受侵Ⅰ级的情况下，可考虑行气管表面的肿瘤削除手术。文献［5］研究表明，只要将肿瘤切净，削除的方法可以获得不错的结果。气管受侵Ⅱ级或以上程度时，要想切净肿瘤需要气管窗式切除或者袖状切除，此时应该准备修复手段。气管受侵Ⅲ、Ⅳ级时，应注意肿瘤可能沿气管黏膜下蔓延，应考虑送检气管黏膜切缘冰冻病理检查。 气管袖状切除即完成气管环周切除后直接将断端拉拢缝合，适用于肿瘤沿气管环周侵犯较广、但气管受侵长度不太长的情况。其优点在于切除肿瘤的同期完成修复，对病人生活质量影响较小，成功率也比较高。但应该注意应至少一侧声带活动正常且气管不可切除过长，否则吻合口张力过大容易裂开。有研究报道，颈段气管可切除的最大长度在5~6 cm［2］，也与病人胖瘦及颈部长短有关。通常颈部瘦长较胖短的病人可切除的气管环多一些。一般来说，颈段气管切除3 cm以内（也就是6~8个气管环），多可直接拉拢缝合。如需要切除更大范围，可以切断舌骨上下肌群降喉，可获得额外的2 cm左右长度［6］。进行气管袖状切除时，应注意气管残端血供，尽量减少环周游离气管。此外，必须注意喉返神经功能。颈段气管袖状切除时尽量避免气管切开，以减少感染（可致气管吻合口裂开）和将来的肉芽形成（可致管腔狭窄）。因此，术中应仔细解剖保护喉返神经功能，气管残端吻合时也应时刻注意喉返神经位置，单侧或双侧声带麻痹时，可以考虑气管窗式切除后造口，造口处气管与皮肤严密缝合以防感染。主要的并发症是气管吻合口裂开，发生率约为4%［7］。 气管窗式切除适于气管环周受侵不多（不超过C形软骨的一半）的情况，对于受侵犯长度的限制相对较小。气管窗式切后，可以考虑Ⅰ期或Ⅱ期修复。较小的缺损可考虑Ⅰ期修复。例如，使用锁骨骨膜瓣或带状肌肌膜瓣修复，将骨膜面或肌膜面作为内衬修复气管黏膜缺损可以避免肉芽形成导致的气管狭窄。此方案同样需要注意喉返神经功能，尽量避免气管切开。气管袖状切除或窗式切除+Ⅰ期修复后，都应注意检查缝合的气密性。 窗式切除气管缺损较长时，将气管残缘与皮肤造口，考虑以后Ⅱ期修复，局部采用转移皮瓣等整复方法关闭造口。一侧喉返神经麻痹的病人采用气管造口+Ⅱ期修复的方案比较安全。在Ⅱ期修复以前，可以先完成术后的放射性碘治疗。评估病人病情得到控制、气道情况允许后，再行修复。局部转瓣修复通常需要两个局部皮瓣［8］。第1个皮瓣将皮肤面内衬于气管腔内关闭造口口。第2个皮瓣用于关闭颈部皮肤缺损。Ⅱ期修复可能会出现修复失败，多数是因为皮瓣缺血或局部感染导致皮瓣坏死。设计皮瓣时应考虑保证皮瓣的血供，尽量避开初次手术留下的瘢痕。一旦发现皮瓣坏死，应立即去除坏死组织，休养一段时间后再次尝试局部转瓣修复，或直接尝试游离皮瓣修复。 更大范围的缺损或者一些复合缺损的情况下，可考虑使用游离皮瓣进行修复。为保证管腔不塌陷，可使用小钛板弯制成软骨环形状与游离皮瓣一起植入。 气管-喉同时受侵犯的情况比单纯喉受侵多见。位于甲状腺中上部内侧的肿瘤在侵犯气管的同时，可以侵犯咽缩肌、环甲肌、环甲关节、甲状软骨板等，也可沿着喉返神进入喉侵犯局部声门下区域或声门区。仅侵犯气管和声门下区域小范围时，可将受累气管和声门下区连同部分环状软骨切除，按照Grillo等［9］提出的阶梯样适形修复方法Ⅰ期封闭气道。更高位置的肿瘤可直接侵犯甲状软骨进而侵犯喉，或者向后绕过甲状软骨板后缘向内侧侵犯咽喉，可能需要通过部分喉甚至全喉切除进行治疗。由于侵犯喉多见于单侧，McCaffrey等［1］认为采用垂直半喉术式比较适合。Friedman等研究认为50%的喉外骨架可以安全切除而保留内部喉结构。Price等［6］认为50%的甲状软骨板和30%的环状软骨可以安全切除。喉受侵严重的少数情况下需要做全喉切除，例如喉功能已丧失或局部气管严重梗阻、肿瘤出血等。这些情况下，全喉切除可以提供较好的局部控制，其病死率也比留喉的姑息切除更低［6］。 对于局部晚期肿瘤，手术根治性切除十分重要。Nishida等［10］的研究证明，根治性切除比非根治性切除复发率显著降低，生存期显著延长（平均生存期8.7年vs. 1.5年）。但对于T4a肿瘤，即使根治性切除后仍需要其他辅助治疗，如131I治疗、TSH抑制治疗等。肿瘤情况、病人一般状况均会影响治疗的选择。一般状况差的病人可能无法接受全麻下的复杂手术。此时，使用气管支架也是一种解除气管梗阻的方法。 3.2 颈部大血管受侵的外科治疗 颈部大血管主要指颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、颈内静脉。颈内静脉受侵常见颈侧区转移淋巴结，而动脉受侵犯多见于原发灶与颈鞘周围转移淋巴结融合成团从而累及或包绕颈动脉。颈内静脉受肿瘤侵犯时，可以一并切除。单侧颈内静脉切除比较安全，双侧颈内静脉同时切除有一定风险。双侧颈内静脉同时切除后头颈部血液回流会出现暂时性障碍，术后病人头面部肿胀明显，可持续直至新的血液循环交通支建立后。如果术前评估需要切除双侧颈内静脉，手术时可尽量保留颈外静脉，减轻术后头颈部症状。回流障碍严重者可能出现脑水肿。为尽量减少这种并发症，国内部分单位对于双侧颈内静脉被包裹的情况采取分期手术的策略。须注意的是，有时肿瘤在静脉内形成瘤栓，可通过甲状腺上中下静脉逐渐生长进入颈内静脉甚至头臂静脉。辅助检查主要通过CT、超声进行评估。分化型甲状腺癌病人根治性切除颈内静脉及瘤栓后仍可获得不错效果［11］。 PTC侵犯颈部大动脉，多为较大的原发灶直接侵犯或原发灶与颈侧区转移淋巴结融合包裹大血管。颈总动脉受累常见，颈内动脉或颈外动脉因位置较高，受侵犯的较少见。颈外动脉受侵犯时，可以较为安全地结扎。而侵犯颈总动脉或颈内动脉者，直接结扎可能导致偏瘫甚至危及生命，风险巨大。这类病例T分期为T4b，一般认为属于不可切除病例，预后不佳，其治疗方案高度个体化。如果肿瘤同时广泛侵犯多个器官结构，或者伴有其他器官的远处转移，应该考虑给与姑息性治疗，不再考虑包括大血管在内的广泛切除术。如果病人主要是局部侵犯，又有强烈的治疗意愿，可以尝试手术切除。术前充分通过薄层增强CT、三维重建进行评估，明确颈总动脉受侵的长度、环周包裹的程度。肿瘤与颈鞘粘连时，可尝试锐性分离颈动脉外膜与颈鞘的纤维结缔组织，常可以切净。肿瘤包裹颈总动脉时，如果CT显示颈总动脉与肿瘤间周围仍有低密度晕环，可尝试锐性分离剥离肿瘤。如血管与肿瘤软组织影紧密接触，血管壁很可能已经受侵，难以剥离。如仍需考虑切除血管，应请血管外科会诊，考虑颈动脉置换，可选择大隐静脉或人工血管重建颈总动脉。有文献报道头颈部鳞癌复发肿瘤侵犯颈总动脉行根治性切除+血管重建，术后5年存活率约为50%，生存情况主要与有无远处转移有关［12］。PTC侵犯颈总动脉彻底切除+血管重建可见病例报道，但尚无生存分析研究。PTC的预后通常较其他头颈部癌更好，因此，PTC侵犯颈总动脉的根治性切除可能仍能获得不错效果，值得进一步研究。 4 综合治疗和姑息治疗 PTC侵犯气管、喉或大血管均属于局部晚期，应考虑综合治疗。术后的TSH抑制治疗应按照高危分层设定目标值。这类甲状腺癌的病理学类型多见一些高侵袭亚型或低分化亚型，吸碘能力不佳，多为碘抵抗肿瘤。术后可考虑外照射治疗（external beam radiation therapy，EBRT）。文献［13］报道，加用EBRT后局部复发率明显下降。靶向治疗是目前的热点，但国内针对甲状腺癌批准的靶向治疗药物还不多，选择有限，治疗费用较高。无法手术的晚期病人，如果积极求治，可以尝试靶向治疗。对于这部分晚期病人来说，加入临床研究可能更有获益。 病人一般状况不佳或伴有严重合并症时，可考虑姑息性治疗，减轻病人进食困难、呼吸困难等症状。无手术指征时可以考虑气管切开、食管支架、血管支架等。 总而言之，PTC侵犯气管、喉、颈部大血管的治疗中，手术仍占有中心地位。通过彻底切除+术后辅助治疗，局部晚期病人仍可以获得不错的生存效果，但相应的可能牺牲一些生活质量。对于无手术指征的病人，可考虑参加临床研究或尝试靶向治疗。

亚急性甲状腺炎简称亚甲炎，是一种自限性甲状腺炎症性疾病，也被称为亚急性肉芽肿性甲状腺炎、亚急性非化脓性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎等。 主要表现：颈部疼痛，以及由于甲状腺破坏引起的甲状腺毒症症状。由于甲状腺炎轻重程度不同，可以没有症状，也可表现为严重的颈部疼痛和高热。多继发于上呼吸道感染之后，目前认为其发病与病毒感染、产生自身免疫抗体、遗传缺陷等相关。 治疗：对于亚甲炎患者除了注意休息，保持情绪稳定外，治疗的目的就是缓解疼痛和减轻甲状腺毒症症状，同时，注意保暖，以免复发感冒，使得亚甲炎反复发作。 早期甲状腺毒症阶段是由于甲状腺组织被破坏，已经合成的甲状腺激素大量释放引起，不需要使用抗甲状腺药物，主要使用非甾体抗炎药或糖皮质激素控制炎症、减轻疼痛及应用β受体阻滞剂减轻甲状腺毒症表现，对于出现明显甲减症状的患者或成为永久性甲减的患者则需给予左甲状腺素钠补充替代治疗。 非甾体抗炎药和β受体阻滞剂的应用，一般较为熟悉并能掌握，糖皮质激素治疗通常选用泼尼松，然而何种情况下使用激素，使用多大剂量，维持时间，如何减量及停药，还没有明确的规范。 糖皮质激素何时出击 目前有学者推荐轻度亚甲炎给予糖皮质激素治疗，通常在 24～48 h 内可以迅速缓解疼痛、发热的症状。 多数观点则认为，中重度亚甲炎患者或者轻度亚甲炎患者经足量非甾体抗炎药治疗数天无效者，均需给予口服糖皮质激素治疗。 所说的中重度亚甲炎患者，我国的诊治指南指出属于甲状腺部位疼痛剧烈、体温持续显著升高者，与甲状腺功能、血沉等其它实验室指标无关。因此对于中重度亚甲炎及非甾体抗炎药无效的患者，可以启动糖皮质激素治疗。 关于激素剂量及维持时间 美国甲状腺协会和美国临床内分泌专家协会的管理指南推荐泼尼松 40 mg/d 作为治疗亚甲炎的起始剂量。在国外的报道中，甚至推荐治疗起始剂量为 25～60 mg/d。然而因为人种不同，我国的诊治指南推荐剂量 20～40 mg/d。 在糖皮质激素的治疗过程中，起始剂量应维持 1～2 周，根据症状、体征及血沉的变化缓慢减少剂量，一般每周减量 5 mg，总疗程不少于 6～8 周；过快减量、过早停药可使病情反复；停药或减量过程中病情反复者使用糖皮质激素仍然有效。 上述推荐的起始剂量均没有强有力的依据支持。日本一项前瞻性研究中，治疗亚甲炎的糖皮质激素的起始剂量为 15 mg/d，每两周减量 5 mg，结果发现 80% 的患者在 8 周内症状改善，且几乎没有观察到激素的不良反应，所以他们认为起始剂量 15 mg/d，每两周减量 5 mg 的治疗方案对于日本人来说是安全有效的。 有研究报道使用大剂量激素的治疗方案，复发率为 20%～35%，与日本的这项研究相似，另外需要较长时间激素治疗的患者比例也与之相近。这提示小剂量就是与大剂量激素治疗亚甲炎同样有效。 但是日本、中国或是欧洲、美国等地区，由于种族差异可能对激素治疗的敏感性不同，需要的剂量也可能不同，选择小剂量还是大剂量激素，还有待不同地区、不同种族、更大样本量、更多的临床研究来验证。 加上糖皮质激素存在一定不良反应，因此，临床医生一般不是十分愿意首选该药治疗亚甲炎，但是如果能够使用小剂量糖皮质激素即可缓解症状，并且在短时间内停药，将明显减少糖皮质激素的不良反应，不失为治疗亚甲炎最理想的方法。 亚甲炎虽为炎症性疾病，但是最疾病的仍是激素治疗，不少基层医院仅仅予以抗生素治疗，只能说是舍本逐末了。 许多患者一听激素治疗，潜意识里就反抗道激素对身体副作用大，伤害大，殊不知很多疾病就是激素治疗，亚甲炎就是其中一种，为了尽可能减轻不良反应，在保证疗效的基础上，我们尽可能减少激素剂量。对于有消化性溃疡，慢性胃炎患者，用药期间若有胃肠道反应，予以护胃治疗。 根据我们甲状腺专科长期的临床实践经验，亚甲炎患者住院3-5天，予以地塞米松10mg静脉滴,待症状明显缓解后，开始出院口服强的松片5mg/次，3次/日，每两周减量5mg，待减量至5mg/日时维持一个月。治疗期间每两周复查甲状腺彩超，监测疗效。不少亚甲炎患者炎症消停后，彩超仍发现甲状腺结节，其中部分甲状腺结节经穿刺证实为恶性肿瘤，目前尚不清楚，是患者亚甲炎发作前已合并甲状腺结节及癌变，还是亚甲炎后遗留结节，总之，亚甲炎治疗期间及治疗后仍需定期复诊。 那么在治疗过程中，减量后何时停用激素呢？ 有学者主张采取甲状腺摄碘率来决定停药时机。如甲状腺摄碘率降低，提示炎症反应继续，应延长使用糖皮质激素疗程；停用糖皮质激素前行甲状腺摄碘率检测，对预测患者是否会早期复发有用。 若停药前摄碘率与第一次发病时相似时，提示复发可能，可再次使用糖皮质激素治疗。 如果采取甲状腺摄碘率进行检测，未免代价大、成本高，况且并非所有医院都能开展此项检查。 超声成像尤其是彩色多普勒成像，已广泛应用于甲状腺疾病的检查，不但可对典型亚甲炎和非典型亚甲炎的进行诊断，还可针对亚甲炎的病程分期能作出正确的判断，成为激素使用的「指南针」。 亚甲炎患者在甲状腺超声像图表现一般为局限性低回声病灶，当低回声病灶明显缩小，数目和范围大约小于原病灶 1/2 以上，探头按压痛消失，血流信号仍丰富，即开始减量（减量方法同前）；当声像图表示甲状腺低回声病灶消失，血流信号正常给予停药。 有文献报道超声显示的低回声病灶的减少至消失比临床症状、血沉、甲状腺功能恢复为迟，能真实反映病变的变化过程。因此，定期超声检查，观察甲状腺病灶的变化可作为激素减量和停药的主要指标，使激素合理应用，根据病情第 1 个月每 1～2 周 1 次，以后每个月 1 次超声检查直至痊愈。 亚甲炎激素治疗期间切不可擅自停药，不按要求服用，否则易反复发作，一旦反复发作，激素用药时间会大大延长，疗效不佳。临床上不少依从性较差患者亚甲炎反反复复发展，断断续续服用激素时间一两年的不在少数，规范的治疗一般两三个月就可以达到治愈。 顺便提一句，虽然亚甲炎是自限性疾病，可出现暂时性甲减，但也有 0.5%～15% 的病患发生永久性甲减。糖皮质激素的应用与永久性甲减的关系尚有争议。 长期随访发现使用糖皮质激素治疗甲减发生率高于未用激素者，但也有报道糖皮质激素治疗后永久性甲减的发病率较低，究竟糖皮质激素治疗后永久性甲减的发病率如何变化，目前还存在争议，需要更多的研究来证实。