俞益火医生的科普号

在可复性关节盘移位引起的往复性弹响患者中，没有肌功能亢进表现，故我们建议进行以下训练方案。1.嘱患者张口至弹响发生之后，因为在这个位置上移位的关节盘已经恢复到一个相对于髁突顶更加合适的位置。2.然后嘱患者做尽可能大的张口运动，继而前伸下颌、闭口到对刃位，以避免闭口过程中关节盘又出现移位。3.之后嘱患者做一个历时3min的从该对刃位张口到最大张口位的张口运动，每天重复5~6次。临床医师必须检查运动情况，以确保这个前伸张口运动没有受限(运动应达到的幅度)，并且在运动中确实不出现往复弹响。建议:这项训练的理论依据是髁突顶对于这个“已复位的”关节盘具有生物力作用，以此“重塑”关节盘。如果移位是最近(6个月内)才发生的，本训练方案因为容易实施，故值得一试。如果患者合作，采用本方法通常能消除绞锁(被卡住的情况)及伴随的功能性疼痛等症状。多数情况下弹响即使不能完全消失，其程度也会有所缓解。

笑的合不拢嘴时，大家都知道可能“掉下巴”了，往往要到医院就诊，可能就是颞颌关节关节脱位，进行手法复位治疗后，便可以恢复正常了。但日常生活中很多人会遇到嘴巴张不大，或者张嘴时“嘎达、嘎达”响，张嘴疼痛等症状，遇到这种情况，大多数人都没有意识到自己已经患病了，有的人认识到已经患病了，但到医院就诊不知道找哪个科室看，甚至也有部分医务人员也不知道这是什么病，应该选择哪个科室就诊。 嘴巴张不开、张嘴嘎达响、张嘴疼痛，当出现这几种情况时，你已经患病了，可能已经患上了颞颌关节紊乱病（Temporomandibular Joint Disorders，TMD）。那么，TMD到底是什么一种疾病？我们一起来了解该疾病的相关知识。 定义：颞颌关节紊乱病（Temporomandibular Disorders）累及颞下颌关节和（或）咀嚼肌系统的，具有相关临床问题（如疼痛、弹响、开口受限等）的一组疾病的总称。发病率大约4-12%，好发于女性，出现症状和体征的高峰年龄段为20-40岁。但只有1.4-7%人群选择就诊，就诊以女性居多，约为男性就诊者的4倍。 主要病因分类有(马绪臣，1998)：咀嚼肌紊乱疾病；结构紊乱疾病（关节盘）；炎性疾病(滑膜、关节囊)；骨关节病（OA）。 主要临床表现有疼痛（咀嚼肌、关节侧方、盘后区、头痛、颈肩部疼痛）、关节异响（交互性弹响、摩擦音、捻发音）、关节运动障碍（张口受限前伸、侧向运动受限张口偏歪）。 发病的危险因素有：遗传和激素；外伤和行为习惯；社会心理因素。 患者教育 改变行为方式：调整饮食习惯 避免吃甘蔗和小核桃，苹果切片；调整睡姿：避免俯卧位睡姿；正确坐姿； 正确站姿。 下颌休息位：当人直立或端坐；两眼平视前方；不咀嚼、不吞咽、不说话，下颌处于休息状态，上下牙不接触时下颌所处的位置。 TMD的现代物理治疗（4M） 药物（Medicine): 非甾体类镇痛药、肌松药、抗焦虑抑郁药、关节腔注射。 理疗(Modality ): 超声波治疗、激光治疗、短波。 手法(Manual): 关节松动术 软组织松解术。 运动训练(Movement): 等长收缩训练、关节稳定性训练、本体感觉训练、中下部斜方肌训练、前锯肌训练等。 目前开展颞颌关节紊乱病保守治疗的医院不是很多，开展了该疾病的诊治医院的科室一般是康复医学科,所以建议患者就诊时可以通过相关渠道了解哪些医院开展了该疾病的诊治，及时选择康复医学科就诊。

你是否有过这样的经历，嘴巴突然张不开，张口疼痛，张口咔咔响，或者面部咀嚼肌、关节区域疼痛……如果您有这些症状，您可能正是患了颞下颌关节紊乱综合征。接下来，就让我们来详细了解该疾病的相关知识。定义：颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders，TMD）是指累及颞下颌关节和（或）咀嚼肌系统的，具有相关临床问颞（如疼痛、弹响、开口受限等）的一组疾病的总称，是口腔颌面部常见疾病之一。颞下颌关节紊乱综合征主要的临床表现有关节局部酸胀或疼痛、关节弹响和下颌运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围，并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。响声可发生在下颌运动的不同阶段，可为清脆的单响声或碎裂的连响声。常见的运动阻碍为张口受限，张口时下颌偏斜，下颌左右侧运动受限等。此外，还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。解剖：颞下颌关节（TemporomandibularJoint，TMJ）TMJ是人体中最复杂的关节之一，它行使着最复杂的生理功能，在语言咀嚼感情的表达中起重要的作用。当您大张嘴的时候，可以在耳朵前面摸到的活动的地方，便是TMJ的所在区域。由于和我们的耳朵相接近，当关节出现异位时，能清楚地听到“咔咔”声。颞下颌关节（TMJ）由下颌骨髁突、颞骨关节面、二者之间的关节盘，关节周围的关节囊和关节韧带组成。在进行张嘴和闭合的过程中，下颌髁突与关节盘有规律地滑动。颞下颌关节正常患者关节盘形态呈“双凹”或“领结”形状，关节盘前、中、后带及双板区的组织结构清晰可见，闭口位关节盘后带位于下颌髁突顶部。而开口位时髁突位于关节结节下方，关节盘呈领结状，其中间带位于关节结节及髁突之间。该病发病原因目前尚未完全明确。一般与咬合因素、精神因素、免疫因素、关节负荷过重、解剖因素、诱发因素等有关。常见病因包括：1、筋膜痛（转移痛）：咀嚼的肌肉存在疼痛。2、关节内部紊乱：关节盘脱位，下巴脱臼或损伤髁突。易出现保护性痉挛，加重疼痛，造成一种恶性循环。3、关节炎：关节运动的时候发出“咔吧响”。常见诱发因素：1.长期单侧咀嚼2.长期托下巴及口腔副功能（咬牙，咬颊，咬唇，玩下巴，咬指甲等3.长期（慢性）磨牙4.脊柱侧弯、头颈歪斜对于普通人呢来说，单侧咀嚼所造成的TMD最为常见，长期使用单侧进行咀嚼，会使下颌骨出现单侧过度平移，同时，两侧肌肉力量、张力出现偏差，使得每次张嘴、闭合，下颌骨都会出现扭转，引发关节运动障碍。精神因素在TMD的发生和加重过程中起到了非常重要的作用。精神紧张，或者压力大时人们往往会不自主的耸肩和紧咬牙，这样肩膀脖子和咀嚼肌都会紧张，如果一直维持会发生关节运动紊乱，积累细微的损伤，诱发此病。同时还有一些创伤、系统性疾病等其他因素。如受外力撞击、突咬硬物、张口过大（打哈欠、打喷嚏）等急性创伤；经常咀嚼硬食、夜间磨牙以及单侧咀嚼等习惯；系统性疾病如类风湿性关节炎也可以引起颞下颌关节紊乱。临床上主要有可复性关节盘前移位和不可复性关节盘前移位两大类。可复行盘前移位：闭口位关节盘部分呈正常“双凹”形，大部分变形呈“鱼钩状”，且关节盘前移至髁突前下方；处于开口位时，关节盘恢复正常位置。不可复性盘前移位：闭口位关节盘形态大部分扭曲呈“鱼钩”状，且关节盘位于髁突前下方；开口位关节盘形态仍见变形，关节盘仍位于髁突前方，不能恢复正常位置。

下述准则是为小范围或中等范围(＜5cm)肩袖撕裂并有不错的周围组织强度的关节镜肩袖修复手术的术后康复所制订的。周围组织强度较弱、多处肌腱撕裂或肌腱撕裂范围较大(＞5cm)的患者的康复进程会更缓慢一些。对于肌腱撕裂程度严重的患者，康复计划应主要集中于恢复关节运动、抑制疼痛、恢复肩带力量和强化三角肌上。阶段1(0~4周)目标保护修复部位。控制疼痛和炎症。促进伤口愈合。控制疼痛和炎症。促进伤口愈合。防止关节粘连。预防措施6周内避免肩关节主动运动。6周内保持随时佩戴肩部悬吊固定。避免患侧上肢提重物。避免撕裂侧上肢有快速，突然的活动。训练（表8-1）肘，腕ROM训练/抓握训练。钟摆训练（图8-2）。无痛肩关节PROM训练（图8-3）。耐受范围内的肩关节上举训练。肩关节平面的内旋和外旋。1/2级关节松动。肩胛骨抗阻训练。肩胛骨后缩训练。冰敷消炎镇痛15分钟。阶段2（4-6周）目标保护修复部位。抑制疼痛和炎症。达到全范围PROM。训练方法（表8-2）无痛肩关节PROM训练。上举。外展90°下内旋和外旋。1-4级关节松动。肩胛骨抗阻/神经肌肉本体促进技术（proprioceptiveneuromuscularfacilitation,PNF).AAROM训练（前屈，外展，内旋，外旋），使用桌侧，体操棒，滑轮（图8-4）。肘屈90°自然位下的亚极量静态训练（图8-5）。内旋/外旋。前屈。伸展。动态稳定训练（图8-6）。前屈肩胛骨平面内收/外展。冰敷消炎镇痛15分钟。阶段3（6-12周）目标维持完全PROM。达到无痛完全AROM.启动力量训练项目。训练（表8-3）若有必要，继续PROM。若有必要，继续AROM。动态稳定技术。肩胛骨稳定训练。俯卧位划船训练（图8-7）。俯卧位肩伸展训练（图8-8）。前锯肌挥拳（图8-9）。冰敷。阶段4（12-16周）目标维持无痛的完全AROM训练。撕裂侧上肢力量训练。增加功能性活动。训练（表8-4）等张训练。俯卧位划船训练。俯卧位肩伸展训练。俯卧位水平外展训练。前锯肌挥拳。动态熊抱。肩胛骨后缩与外旋。外旋（8-10）。内旋。动态稳定技术。冰敷。阶段5（16-24周）目标逐渐训练重返工作岗位的活动。逐渐回归到体育运动中。训练继续进行力量训练。在治疗师的指导下开始进行运动专项训练和回归正常工作的训练计划。当患者被治疗师明确告知并恢复至完全ROM和关节强度及正常肩胛骨运动时，即可开始回归体育项目训练。在手术8~12个月后，根据运动类型、撕裂范围和周围组织强度及治疗师的指导意见，可开始重返体育项目活动。

创伤后因固定制动、手术等原因导致关节活动受限，影响日常活动。关节僵硬的治疗非常棘手，疗效往往不太满意。传统的关节僵硬治疗方法有中药外用（熏蒸、贴敷等）、理疗、推拿按摩、关节被动活动等，这些方法应对坚强的疤痕、挛缩的软组织效果微乎其微，治疗效果令人沮丧。面对棘手关节僵硬，需要掌握应对它的核心技术，而不是盲目的理疗和掰腿。首先要掌握关节挛缩的康复策略，找出挛缩原因，针对各个环节采取相应关键技术，各个击破，做到事半功倍。核心技术有：肌肉能量技术，软组织松动技术（软组织滑动、疤痕松动）、关节松动术（有Maitland,Kaltenborn,Mulligan三大流派）。通过关节松动恢复附属运动，软组织松动改善软组织的弹性与滑动，从而达到无痛有效的康复效果。

参考文献Jordi Vega1, Francesc Malagelada,MariaCristina Manzanares,Céspedes,etal.The lateral fbulotalocalcaneal ligament complex: an ankle stabilizing isometric structure [J].Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy,2018,29(10): 外侧韧带复合体损伤在踝关节扭伤中很常见，容易出现踝关节不稳、慢性损伤或者踝关节隐形不稳。 慢性踝关节不稳是一个很常见的疾病，它的病理机制包括距腓前韧带损伤（约占80%病例）和跟腓韧带损伤（约占20%病例）。相对于慢性踝关节不稳而言，微踝关节不稳是最近逐渐提出的概念。微踝关节不稳的病理机制是影响了表浅纤维束的部分距腓前韧带损伤，尽管部分距腓前韧带损伤会影响到整个表浅纤维束，但有报道，在关节镜下观察仅仅轻微的表浅韧带损伤。 踝关节韧带是很多研究关注的焦点，尤其是距腓前韧带和跟腓韧带，因为它们是踝关节损伤中常见伤及的韧带。外侧韧带复合体由距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带组成。根据文献报道，距腓前韧带由2根纤维束组成，跟腓韧带仅单纤维束组成。然而，没有关于这些韧带之间的相互联系、相互连结的具体描述。有一些生物力学和临床研究表明，在有距腓前韧带和跟腓韧带损伤的踝关节不稳的患者中发现距腓前韧带修补可以取得很好的疗效。到目前为止，没有解剖观察数据来解释这种现象。 本研究的目的是详细描述外侧韧带复合体的成分-距腓前韧带和距跟韧带，以及它们之间的解剖关系。距腓后韧带在本研究中没有纳入，是因为它对踝关节稳定性中没有很大作用，除非出现踝关节脱位。 本研究假设距腓前韧带的两种纤维束，从解剖学观点来看，是两种不同的结构，下层距腓前韧带纤维和跟腓韧带存在解剖连结。 一般资料和方法 32具新鲜冰冻的膝下踝标本用于这项研究，标本由学院解剖系提供。 所有标本没有畸形、或者在皮肤切开后表明没有足踝创伤、骨折、或者没有手术。标本中有踝关节僵硬的或者踝关节不稳的均排除在外。解剖后有外侧韧带损伤的标本纳入本研究。 所有的标本解剖方法均按以前的研究中提供的研究方案进行，所有解剖操作由有经验的病理医师和足踝骨科医师一起合作进行。通过浸没在室温水中使样品解冻，通过前外侧皮肤切除开窗，可以看到外踝内部结构，进行平面解剖学解剖，直到达到前方踝关节关节囊。小心解剖切除外侧韧带外的关节囊是很重要的。因为关节囊和韧带紧密相应，所以用针头注入空气来清晰显示两者之间的解剖关系（见图1） 熟悉解剖结构和娴熟的解剖操作可以保证完整的韧带和纤维的充分显露。距腓前韧带下层纤维远端区域必须避免过分的解剖，因为可能改变韧带的形态和纤维之间的连接，详见图2. 通过仔细的解剖外侧韧带，所有的标本进行检查。距腓前韧带和跟腓韧带的特点，和它们之间的连接，均給予记录，包括：长度、宽度、和距腓前韧带纤维的数目等。测量用的是校正电子尺。韧带的长度指的是近端到远端止点的距离，韧带止点的中点用作所有样本中测量的参考。韧带的中点用作宽度测量，测量在图3中进行了描述。 为了获得外侧韧带复合体的动态数据，距腓前韧带的纤维束的起点到止点的距离和跟腓韧带的长度均在踝关节完全背伸和完全跖屈下进行。2名观察员进行全部样本的测量，所有数据进行统计分析。 结果 总共32个踝关节样本进行了仔细的外侧韧带复合体进行了解剖，2具样本因距腓前韧带纤维发现有滑膜炎表现被排除在外，表明踝关节有过创伤史。 纳入本研究的样本有30例，平均年龄70.6岁（42-89），其中有16例男性和14例女性标本，右踝标本13例，左踝标本17例。 韧带测量的数据总结在表1中。 观察的标本中距腓前韧带均为2根纤维束（图4），在样本中没有发现单束和3束的距腓前韧带。 在踝关节前外侧层面，发现踝关节囊是一种很薄的组织结构。切除踝关节囊后，可以清晰的发现距腓前韧带浅层纤维是一种关节内结构。距腓前韧带下层纤维是一种关节外结构，紧连外侧距下关节囊，也是止点的一部分。在所有标本中，纤维束之间有间隙，这间隙充满脂肪纤维组织和小动脉经过间隙。把这些脂肪纤维和小动脉去除后，可以精确的测量距腓前韧带的纤维束。距腓前韧带浅层纤维的起点和下层纤维有明显不同，距腓前韧带浅层纤维的腓骨端止点正好位于距腓前韧带腓骨端止点的远端下方，在下层纤维的上方。踝关节中立位时，距腓前韧带浅层纤维从前方水平伸向止于距骨颈，紧邻距骨穹关节面，从动态观察中发现，距腓前韧带浅层纤维在踝关节背屈时松弛，跖屈时绷紧。因此，距腓前韧带浅层纤维跖屈时平均长度19.2mm,背屈时12.6mm（p

踝关节损伤的康复治疗中，主要有物理因子治疗、手法、运动训练等方法，其中手法治疗是很重要的一个治疗方式，有软组织松解术和关节松动术。运动训练有肌力训练和牵伸训练等。 现上传一些主要的关节松动、软组织松解及运动训练图片，供大家参考。

急性踝关节扭伤发生后医患各自的注意事项急性踝关节扭伤是下肢骨骼肌肉疾病中最常见的一种，而踝关节外侧扭伤占踝关节损伤90%以上，踝关节扭伤发生后，因失治误治，往往会发展成慢性踝关节损伤，给患者及社会带来很大的社会经济损失。 急性踝关节损伤后，会引起踝关节机械力学和运动感觉功能的障碍，正因为力学和感觉运动功能的损伤，导致出现一系列踝关节不稳的症状，例如:疼痛、持续肿胀、“打软腿”等，踝关节不稳会引起踝关节的慢性损伤，最终出现骨性关节炎。 当急性踝关节扭伤发生后，患者应该知晓的注意事项，包括: （1）当患者有崴脚动作发生时，应该警惕是不是发生急性踝关节损伤了； （2）自我评估疼痛、肿胀及负重情况，如不能行走4步，可能存在踝关节骨折或严重韧带损伤，应立即到医院进一步治疗； （3）如过出现疼痛、肿胀，但不太严重，应该给予充分休息，避免行走，而不是考虑其它不利因素而没有给踝关节受伤的组织一个修复的时机； （4）踝关节扭伤恢复时间相对比较长，而踝关节又是负重关节，必须待踝关节扭伤完全康复后，重返工作和运动。 医师在接诊急性踝关节扭伤患者时，应做到以下几点。 一、临床诊断应考虑5点因素并详细评估这5点因素 包括（1）损伤机制 了解患者损伤发生时的情况，可以初步明确踝关节哪些结构受损，为制定康复计划提供依据；（2）既往踝关节扭伤史 了解既往扭伤史的目的可以评估踝关节稳定性及了解损伤机制；（3）骨骼情况 通过Qttawa Ankle rules 来初步筛查踝关节骨折患者；（4）负重状况 根据症状和行走负重不能超过4步，可能存在骨折，需要X线检查来排除骨折； 和（5）韧带情况。急性踝关节外侧扭伤最易伤及外侧韧带，距腓前韧带是最脆弱的，最易伤及。受伤后3-6天内进行距腓前韧带稳定性检查是最佳时间，而距骨前抽屉试验是检查距骨稳定性的最佳方法。 二、以评估为导向的康复 包括疼痛、肿胀、关节活动范围、关节运动学、肌力、静态平衡功能、动态平衡功能、步态、日常活动能力及患者自我报告结果测量。 三、遵循以上的急性踝关节扭伤的统一评估原则后，制定个体化的康复方案，减少慢性踝关节损伤的发生。 本文系俞益火医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

下颌过度运动患者，如那些髁突顶在越过关节结节的阻挡时发出弹响声或感到明显不适者，以及习惯性关节脱位者(“张口绞锁”)，可进行以下训练。1.患者在大张口运动过程中，无论何时都应保持张口时舌尖始终抵着上腭(图11-12),这样可以阻止滑动运动后半程的进行，从而预防髁突顶越过关节结节发生撞击。2.也可以采用下述方法:在保证不出现脱位(或脱臼)的前提下维持下颌在最大程度张口状态，制作一个长度与该张口度相当的小木片，嘱患者把这个小木片放在上下颌切牙切缘之间(图11-13)，然后取下，再放上……反复做此运动，从而使下颌的张口运动习惯性地被“重新标定”在这个幅度上，患者因而习惯于只张到这么大便停止再张大，不至于张到脱位(或脱臼)的程度。用这种或类似的方法进行神经肌肉训练，对于复发性脱位患者通常都有效。只有当这种训练失败以及反复出现“张口绞锁症状的患者才考虑进行外科手术治疗。下颌过度运动或复发性脱位患者在口腔检查或治疗期间有时会感觉不适，此时建议采用阻挡闭口咬合的辅助物品，如棉条(图11-14)。

(一)損傷後3~7天內避免再受傷。(二)床上休息:1.在不痛的情況下，以伸展姿勢為主。2.患者執意要下床走動時須穿著束腹(corset)或支持帶(brace)。（三）保持中立的腰椎姿勢:圓滾木式翻身(logroll)，將患者雙腳屈曲背部保持中立姿勢，由治療師幫忙或自己用手腳同步用力翻身。（四）減輕疼痛:冰、熱或按摩。(五)恢復姿勢和動作缺失:等長肌力訓練假裝要起來但沒起來，圓木式翻身及動動手腳。（六）藥物。