绍兴市中医院康复科科普号

术后前2周的目标包括控制疼痛和肿胀、开始膝关节活动及恢复股四头肌活动。术后2~6周，患者仍然需要使用铰链式膝关节支具，但可以开始增加膝关节屈曲活动训练至90°，以及开始肌力训练。在术后第6周及之后，患者可以逐步脱掉支具，并且继续恢复全范围关节活动及肌力训练。通常在术后3个月左右，患者能够开始恢复单轴运动(如自行车和跑步);术后6个月左右，患者能够开始进行膝关节旋转运动。

患者：男，36岁，最近腰部及左侧臀部酸痛，走路站立时间一长左腿发麻，前弯腰及提左腿在部分角度较痛。去做了个CT ，报告：腰椎间盘平扫描述：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘向后方突出及钙化，相应的硬膜囊及神经根受压，L2/3椎间盘见膨出。椎小关节及椎体骨质增生。黄韧带未见肥厚及钙化。椎旁图软组织未见异常。 做过牵引和推拿，好象腰痛反而利害了。现在家每天爬行半小时，不知是否有帮助，正确的爬行姿势膝盖是否应当着地？ 患者本人还是想用保守疗法，但牵引推拿好象无效，是否与钙化有关？想问医生，不知道应采取何种保守治疗，三维牵引是否可行？还是应当采用介入治疗？您建议目前应当如何治疗？绍兴市中医院中医特色康复中心姒学东：看了你发的照片和你的病症描述，可以看出你的腰痛已经很多年了，ＣＴ片上不但能看到椎间盘突出钙化，还能看到椎间盘变性的现象和L4/5水平的轻度椎管狭窄，L4/5水平偏左侧神经根受压，走路站立时间一长左腿发麻就是L4/5水平的轻度椎管狭窄的典型症状。因此你的病症确实不适合做牵引，更不适合做三维牵引。介入治疗只适合腰椎间盘突出症早期发作或单纯单节段的腰椎间盘突出。根据你的情况，个人认为可以采用针灸理疗或椎旁注射，或采用小针刀配合中西药物治疗。锻炼可以采用倒走游泳交谊舞等方式坚持一段时间。患者：患者本人打算到医院尝试做CT引导药物治疗，不知道是否可行？还有您介绍的椎旁注射与骶管注射是否有什么差别？还有患者平时应该采取何措施防止椎间盘的进一步钙化和椎间盘变性？绍兴市中医院中医特色康复中心姒学东：根据患者的实际情况，该病做CT引导下药物治疗不是很合适的治疗方法，椎旁注射和骶管注射的差别在于椎旁注射的部位在椎管外神经根出口处，而骶管注射是椎管内注射，药物通过骶管进入到椎管内，效果和疗效各有千秋。至于患者平时应该采取何措施防止椎间盘的进一步钙化和椎间盘变性，那是一个很复杂和综合性的话题，在平时的营养、体质、锻炼、姿势、习惯等很多方面都需要改变和调整，需要很强的意愿和意志。

采用非手术治疗椎间盘突出症，主要强调两个字：正规，必须做到以下3点： 方法正确： ①卧硬板床休息4～7天，尽量减少坐或下地行走的时间。即使下地，要避免弯腰，并戴腰围保护，日常活动量要循序渐进，以不加重腰、腿痛症状为前提，直至逐渐恢复正常活动。 ②采用局部治疗，包括电疗、腰椎牵引、手法治疗、针灸、药物外贴等。 ③使用非甾体类消炎药，个别较重的患者可以20%甘露醇250毫升和地塞米松10毫克静脉滴注，每日1次，连用5～7天。 ④运动治疗，进行腰背肌锻炼，先是五点支撑法(取仰卧位，用头、双肘及双足跟着床，使臀部离床，腹部前凸如拱桥，稍倾放下，重复进行)。在前法的基础上过渡到三点支撑法(仰卧位，双手抱头，用头和双足跟支撑身体抬起臀部)。最后过渡到飞燕式(俯卧位，双手后伸置臀部，以腹部为支撑点，胸部和双下肢同时抬离床面，如飞燕，然后放松，重复进行)。运动的量不宜过大，应循序渐进，以不引起腰、腿痛加重为原则。⑤硬膜外腔药物注射，常以糖皮质激素、利多卡因为主，或用透明质酸钠、透明质酸酶、能量合剂、神经营养药、丹参注射液、脉络宁注射液等。 腰椎间盘突出保守治疗行吗？ 疗程充足：一般7～10天为一疗程，连续治疗2～3个疗程。如果疗程不够或者断断续续地治疗，那么就很难达到满意的疗效。 日常保护：平日要注意腰部的保护，预防复发。坐姿要端正，不要哈腰弓背，不宜久坐、久站及久走，避免长时间弯腰，必要时佩戴腰围，以支撑保护腰部。本文系姒学东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

误区一：只要影像学检查发现有腰椎间盘突出，就是腰椎间盘突出症。实际上，影像学检查已发现，约有20%的正常人都存在腰椎间盘突出，但是，其中并不是所有人都具有腰椎间盘突出症的临床表现。因此，仅有影像学检查证实，而无相应椎间盘突出的临床表现和体征，是不能诊断为腰椎间盘突出症的。误区二：腰椎间盘突出症只有手术才能解决。其实，生活中有80%以上的腰椎间盘突出症患者完全可以采取保守治疗，而且这种治疗是有效的，甚至可以让他们终生免除手术。即使部分病情较重的患者，也是在正规保守治疗无效后，出现以下情况才考虑手术治疗：◆椎间盘突出压迫神经较重或持续加重。◆伴有骨性椎管狭窄或突出的椎间盘有钙化。◆椎间盘突出物较大或掉入椎管成游离体。误区三：手术后就万事大吉。手术可以解除突出的椎间盘对神经根的压迫，但它却不能阻止椎间盘的再生。因此，为了巩固手术的效果，促进术后早日恢复，患者必须在医生的指导下进行正规的康复训练。具体康复应根据患者年龄及所采取的手术方式来决定。总的来说，术后应合理进行腰背肌练习，1～2周必须下地行走，术后一定时间还可参加工作，但应避免弯腰、搬重物。

三：推拿按摩疗法推拿按摩疗法治疗腰腿痛历史悠久，流派众多。推拿治疗腰椎间盘突出症的机理可归纳为以下几点：①卧位牵拉旋转可能使突出髓核部分回纳。②可解除肌肉痉挛，矫正腰椎侧凸、棘突偏歪和小关节半脱位，使腰椎恢复正常解剖序列。③调整腰椎间盘与神经根的位置关系，使椎间孔开大神经根处区域容积相对增加，避免嵌压。④松解神经根粘连。⑤恢复正常的腰椎解剖序列，利于椎间盘、韧带和关节囊水肿的消退，静脉回流的改善，促进神经根周围炎症的消退。⑥在部分病例髓核突出物即将破裂时手法可促使其破碎并被挤碎，消除了突出物原有的张力，解除对神经根的挤压。目前治疗腰突症的的手法主要是椎间旋转复位法，包括定点旋转法和侧卧位斜扳复位法。四：针灸疗法针刺镇痛有三千年历史，能舒筋通络、温经散寒、扶正祛邪。针刺镇痛原理总结起来主要有下列方面：（1）中枢神经系统的镇痛作用。（2）疏通经络及其调整作用。（3）中枢神经递质和体液因素在针刺镇痛中的作用。 根据取穴部位不同，治疗上有体针、耳针、头针、手针等类别，有时加用脉冲电刺激、、刺血拔罐疗法、水针疗法及穴位埋线疗法等方法五：牵引疗法牵引疗法可通过大力水平短暂牵引、自身悬吊牵引、骨盆对抗牵引、机械控制牵引等方法对椎间盘源性腰腿痛进行的一种非手术治疗方法，其机理是1、减轻对椎间盘的压力，有利于组织水肿和充血的吸收。2、扩大椎间隙使之负压增加，有利于突出髓核不同程度的回纳，减轻或消除对神经根的压迫和刺激。3、解除肌肉痉孪，减轻椎间压力，消除疼痛的恶性循环。4、促进紊乱的腰椎后关节及嵌顿滑膜的回纳，恢复脊柱动态平衡。牵引疗法在治疗前应注意适应症的选择，牵引手段应灵活运用。对于初次发作并且病程较短的患者、病程虽长(超过6个月)，但病状及体征较轻者以及由于其他疾病而不宜施行手术者可以采用牵引疗法六：物理治疗和针刀疗法物理治疗具有镇痛、消炎、松解粘连、软化瘢痕、兴奋神经肌肉的作用，目前适宜于腰突症的理疗方法包括直流电药物离子导入法、低、中、高频电疗法、激光疗法、水疗、蜡疗、磁疗等方法。针刀疗法是将针灸的针和手术的刀有机地结合在一起，通过内外手法，松解粘连、消除孪缩，纠正紊乱的关节结构、恢复机体动态平衡，从而有效消除腰腿痛的临床症状。七：椎管内药物注射疗法椎管内药物注射包括硬脊膜外腔注射法、侧隐窝注射法、骶管注射法等，根据给药方法的不同、选择用药种类和浓度的不同，所选择的适应症和疗效也不尽相同。骶管注射法也叫骶疗，是治疗腰椎间盘突出症的一种保守疗法。它是通过骶管经硬膜外腔注入药物，药物直接作用于突出的椎间盘和受压的神经根，使主要由于局部无菌性炎症和神经根水肿引起的症状得到缓解，但对严重贫血、高血压及心脏代偿功能不良者不宜采用骶疗。硬脊膜外腔注射法是广泛应用于临床的一种治疗腰椎间盘突出症的方法。它安全可靠，操作简便，而且疗效肯定，对急、慢性发病均可采用。在硬膜外腔注入激素和麻醉药物，可以改善血液循环，消除充血、水肿等炎性反应，同时抑制神经末梢的兴奋性，阻断疼痛的恶性循环。有报导证实在封闭时注入足够多的药物，可使药液在沿椎间孔扩散时产生液体压力，使神经根从突出的椎间盘组织上剥离下来，“液体剥离”的作用，解除压迫，达到缓解神经根刺激与压迫，治疗腰椎间盘突出症的目的。本文系姒学东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腰椎间盘膨突症是目前腰腿痛门诊的常见病和多发病，近年来腰突症的发病率呈上升趋势且日趋年轻化，给人们的工作和生活带来了极大的负面影响。究其原因可能与人们的劳动、生活、饮食习惯不良有很大的关系。近年来发现腰突症可能还和遗传有一定的关联。目前约有85%~90%的腰突症患者可以采用非手术治疗取得满意的疗效，非手术疗法的适应症包括：1、初次发病，病程较短的患者。2、病程虽长但症状和体征较轻，休息后症状能自行缓解者。3、经CT或核磁共振等检查突出椎间盘体积较小、无钙化且无合并椎管狭窄者。4、年龄较大，不能耐受手术或已不参加体力劳动的老年患者。5、全身性疾患或局部皮肤疾病不能施行手术者。 一：卧床休息卧床休息是治疗腰椎间盘突出症的一种基本、传统而有效的方法。当症状发作时应立即绝对卧硬板床休息。卧于加垫的木板床上，能使腰部软组织得到充分的松弛和休息，缓解肌肉痉挛，促进血液循环，运走致痛物质，这样能明显减轻疼痛，恢复功能。一般在开始一周需绝对卧床，三周左右允许戴腰围离床活动。另外，在进行完大力牵引或推拿治疗后，一般也需要卧床休息一段时间，以保护腰部，巩固疗效。 总之，卧床休息方法简单，无任何副作用，虽然疗程较长，但疗效确实。许多椎间盘突出症的患者，均可选用这种方法进行治疗。二：药物治疗包括西药治疗和中药治疗。西药治疗主要是依靠甾体类和非甾体类药物起消炎镇痛作用，也可配合脱水剂、维生素类、激素类药物治疗，但长期使用易出现诸多不良反应和副作用。中医将腰突症归类于“痹症”，根据辨证分型大致可分为旰肾亏损型、风寒闭塞型、湿热郁滞型、痰瘀互结型等几大类辩证施治。本文系姒学东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

利用卧床休息来治疗腰椎间盘突出症，方法相对比较简单，患者无需过多专业知识，就能在家进行。但卧床休息还是有许多应该注意的问题，如果解决不好，疗效就不能得到保障。(1)卧床要求卧硬床。具体讲就是木板床上铺薄褥或垫子，较硬的棕床也可以。(2)患者仰卧时，可在腰部另加一薄垫或令膝、髋保持一定的屈曲，这样可使肌肉充分放松。俯卧位时则床垫要平，以免腰部过度后伸。(3)卧床休息要严格坚持。即使在症状缓解一段时间后佩带腰围下床，也不能作任何屈腰动作。如患者因生活不便而不能坚持卧床生活，会影响疗效。(4)卧床休息中最难坚持的是在床上大、小便。如果患者不能接受平卧位大、小便，可以扶拐或由人搀扶下地去厕所。切忌在床上坐起大便，因为这时腰部过度前屈，椎间盘更易后突。当然，在卧床一段时间后，如配合推拿、针灸、理疗等方法进行综合治疗，会取得更好的疗效。本文系姒学东医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

腰椎间盘突出症的手术疗法，是治疗腰椎间盘突出症较为常用的方法，也是行之有效的治疗措施，手术可较彻底地消除压迫脊神经等周围组织的突出物，从根本上解除腰腿部的临床症状。那么哪些腰椎间盘突出症应采用手术疗法治疗呢?以下几种情况是手术的适应症： (1)症状重，影响生活和工作，经非手术疗法治疗无效；或症状严重，不能接受牵引，按摩等非手术疗法治疗者。 (2)有广泛肌肉瘫痪、感觉减退以及马尾神经损害者(如鞍区感觉减退及大小便功能障碍等)，有完全或部分截瘫者。这类患者多属中央型突出，或系纤维环破裂髓核碎块脱入椎管，形成对神经根及马尾神经广泛压迫，应尽早手术。 (3 )伴有严重间歇性跛行者，多同时有椎管狭窄症，或X线平片及CT图像显示椎管狭窄者，非手术疗法不能奏效，均宜及早手术治疗。 (4)合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱者，宜手术摘除病变髓核组织，同时作对侧椎板及棘突间植骨融合术。 (5)对反复发作的中青年患者，为使其尽快恢复劳动能力，可适当放宽手术指征。对老年及体弱患者手术适应症应从严掌握。

你是否有过这样的经历，嘴巴突然张不开，张口疼痛，张口咔咔响，或者面部咀嚼肌、关节区域疼痛……如果您有这些症状，您可能正是患了颞下颌关节紊乱综合征。接下来，就让我们来详细了解该疾病的相关知识。定义：颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders，TMD）是指累及颞下颌关节和（或）咀嚼肌系统的，具有相关临床问颞（如疼痛、弹响、开口受限等）的一组疾病的总称，是口腔颌面部常见疾病之一。颞下颌关节紊乱综合征主要的临床表现有关节局部酸胀或疼痛、关节弹响和下颌运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围，并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。响声可发生在下颌运动的不同阶段，可为清脆的单响声或碎裂的连响声。常见的运动阻碍为张口受限，张口时下颌偏斜，下颌左右侧运动受限等。此外，还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。解剖：颞下颌关节（TemporomandibularJoint，TMJ）TMJ是人体中最复杂的关节之一，它行使着最复杂的生理功能，在语言咀嚼感情的表达中起重要的作用。当您大张嘴的时候，可以在耳朵前面摸到的活动的地方，便是TMJ的所在区域。由于和我们的耳朵相接近，当关节出现异位时，能清楚地听到“咔咔”声。颞下颌关节（TMJ）由下颌骨髁突、颞骨关节面、二者之间的关节盘，关节周围的关节囊和关节韧带组成。在进行张嘴和闭合的过程中，下颌髁突与关节盘有规律地滑动。颞下颌关节正常患者关节盘形态呈“双凹”或“领结”形状，关节盘前、中、后带及双板区的组织结构清晰可见，闭口位关节盘后带位于下颌髁突顶部。而开口位时髁突位于关节结节下方，关节盘呈领结状，其中间带位于关节结节及髁突之间。该病发病原因目前尚未完全明确。一般与咬合因素、精神因素、免疫因素、关节负荷过重、解剖因素、诱发因素等有关。常见病因包括：1、筋膜痛（转移痛）：咀嚼的肌肉存在疼痛。2、关节内部紊乱：关节盘脱位，下巴脱臼或损伤髁突。易出现保护性痉挛，加重疼痛，造成一种恶性循环。3、关节炎：关节运动的时候发出“咔吧响”。常见诱发因素：1.长期单侧咀嚼2.长期托下巴及口腔副功能（咬牙，咬颊，咬唇，玩下巴，咬指甲等3.长期（慢性）磨牙4.脊柱侧弯、头颈歪斜对于普通人呢来说，单侧咀嚼所造成的TMD最为常见，长期使用单侧进行咀嚼，会使下颌骨出现单侧过度平移，同时，两侧肌肉力量、张力出现偏差，使得每次张嘴、闭合，下颌骨都会出现扭转，引发关节运动障碍。精神因素在TMD的发生和加重过程中起到了非常重要的作用。精神紧张，或者压力大时人们往往会不自主的耸肩和紧咬牙，这样肩膀脖子和咀嚼肌都会紧张，如果一直维持会发生关节运动紊乱，积累细微的损伤，诱发此病。同时还有一些创伤、系统性疾病等其他因素。如受外力撞击、突咬硬物、张口过大（打哈欠、打喷嚏）等急性创伤；经常咀嚼硬食、夜间磨牙以及单侧咀嚼等习惯；系统性疾病如类风湿性关节炎也可以引起颞下颌关节紊乱。临床上主要有可复性关节盘前移位和不可复性关节盘前移位两大类。可复行盘前移位：闭口位关节盘部分呈正常“双凹”形，大部分变形呈“鱼钩状”，且关节盘前移至髁突前下方；处于开口位时，关节盘恢复正常位置。不可复性盘前移位：闭口位关节盘形态大部分扭曲呈“鱼钩”状，且关节盘位于髁突前下方；开口位关节盘形态仍见变形，关节盘仍位于髁突前方，不能恢复正常位置。

下颌过度运动患者，如那些髁突顶在越过关节结节的阻挡时发出弹响声或感到明显不适者，以及习惯性关节脱位者(“张口绞锁”)，可进行以下训练。1.患者在大张口运动过程中，无论何时都应保持张口时舌尖始终抵着上腭(图11-12),这样可以阻止滑动运动后半程的进行，从而预防髁突顶越过关节结节发生撞击。2.也可以采用下述方法:在保证不出现脱位(或脱臼)的前提下维持下颌在最大程度张口状态，制作一个长度与该张口度相当的小木片，嘱患者把这个小木片放在上下颌切牙切缘之间(图11-13)，然后取下，再放上……反复做此运动，从而使下颌的张口运动习惯性地被“重新标定”在这个幅度上，患者因而习惯于只张到这么大便停止再张大，不至于张到脱位(或脱臼)的程度。用这种或类似的方法进行神经肌肉训练，对于复发性脱位患者通常都有效。只有当这种训练失败以及反复出现“张口绞锁症状的患者才考虑进行外科手术治疗。下颌过度运动或复发性脱位患者在口腔检查或治疗期间有时会感觉不适，此时建议采用阻挡闭口咬合的辅助物品，如棉条(图11-14)。