绍兴市中医院科普号

你是否有过这样的经历，嘴巴突然张不开，张口疼痛，张口咔咔响，或者面部咀嚼肌、关节区域疼痛……如果您有这些症状，您可能正是患了颞下颌关节紊乱综合征。接下来，就让我们来详细了解该疾病的相关知识。定义：颞下颌关节紊乱病（temporomandibulardisorders，TMD）是指累及颞下颌关节和（或）咀嚼肌系统的，具有相关临床问颞（如疼痛、弹响、开口受限等）的一组疾病的总称，是口腔颌面部常见疾病之一。颞下颌关节紊乱综合征主要的临床表现有关节局部酸胀或疼痛、关节弹响和下颌运动障碍。疼痛部位可在关节区或关节周围，并可伴有轻重不等的压痛。关节酸胀或疼痛尤以咀嚼及张口时明显。弹响在张口活动时出现。响声可发生在下颌运动的不同阶段，可为清脆的单响声或碎裂的连响声。常见的运动阻碍为张口受限，张口时下颌偏斜，下颌左右侧运动受限等。此外，还可伴有颞部疼痛、头晕、耳鸣等症状。解剖：颞下颌关节（TemporomandibularJoint，TMJ）TMJ是人体中最复杂的关节之一，它行使着最复杂的生理功能，在语言咀嚼感情的表达中起重要的作用。当您大张嘴的时候，可以在耳朵前面摸到的活动的地方，便是TMJ的所在区域。由于和我们的耳朵相接近，当关节出现异位时，能清楚地听到“咔咔”声。颞下颌关节（TMJ）由下颌骨髁突、颞骨关节面、二者之间的关节盘，关节周围的关节囊和关节韧带组成。在进行张嘴和闭合的过程中，下颌髁突与关节盘有规律地滑动。颞下颌关节正常患者关节盘形态呈“双凹”或“领结”形状，关节盘前、中、后带及双板区的组织结构清晰可见，闭口位关节盘后带位于下颌髁突顶部。而开口位时髁突位于关节结节下方，关节盘呈领结状，其中间带位于关节结节及髁突之间。该病发病原因目前尚未完全明确。一般与咬合因素、精神因素、免疫因素、关节负荷过重、解剖因素、诱发因素等有关。常见病因包括：1、筋膜痛（转移痛）：咀嚼的肌肉存在疼痛。2、关节内部紊乱：关节盘脱位，下巴脱臼或损伤髁突。易出现保护性痉挛，加重疼痛，造成一种恶性循环。3、关节炎：关节运动的时候发出“咔吧响”。常见诱发因素：1.长期单侧咀嚼2.长期托下巴及口腔副功能（咬牙，咬颊，咬唇，玩下巴，咬指甲等3.长期（慢性）磨牙4.脊柱侧弯、头颈歪斜对于普通人呢来说，单侧咀嚼所造成的TMD最为常见，长期使用单侧进行咀嚼，会使下颌骨出现单侧过度平移，同时，两侧肌肉力量、张力出现偏差，使得每次张嘴、闭合，下颌骨都会出现扭转，引发关节运动障碍。精神因素在TMD的发生和加重过程中起到了非常重要的作用。精神紧张，或者压力大时人们往往会不自主的耸肩和紧咬牙，这样肩膀脖子和咀嚼肌都会紧张，如果一直维持会发生关节运动紊乱，积累细微的损伤，诱发此病。同时还有一些创伤、系统性疾病等其他因素。如受外力撞击、突咬硬物、张口过大（打哈欠、打喷嚏）等急性创伤；经常咀嚼硬食、夜间磨牙以及单侧咀嚼等习惯；系统性疾病如类风湿性关节炎也可以引起颞下颌关节紊乱。临床上主要有可复性关节盘前移位和不可复性关节盘前移位两大类。可复行盘前移位：闭口位关节盘部分呈正常“双凹”形，大部分变形呈“鱼钩状”，且关节盘前移至髁突前下方；处于开口位时，关节盘恢复正常位置。不可复性盘前移位：闭口位关节盘形态大部分扭曲呈“鱼钩”状，且关节盘位于髁突前下方；开口位关节盘形态仍见变形，关节盘仍位于髁突前方，不能恢复正常位置。

在可复性关节盘移位引起的往复性弹响患者中，没有肌功能亢进表现，故我们建议进行以下训练方案。1.嘱患者张口至弹响发生之后，因为在这个位置上移位的关节盘已经恢复到一个相对于髁突顶更加合适的位置。2.然后嘱患者做尽可能大的张口运动，继而前伸下颌、闭口到对刃位，以避免闭口过程中关节盘又出现移位。3.之后嘱患者做一个历时3min的从该对刃位张口到最大张口位的张口运动，每天重复5~6次。临床医师必须检查运动情况，以确保这个前伸张口运动没有受限(运动应达到的幅度)，并且在运动中确实不出现往复弹响。建议:这项训练的理论依据是髁突顶对于这个“已复位的”关节盘具有生物力作用，以此“重塑”关节盘。如果移位是最近(6个月内)才发生的，本训练方案因为容易实施，故值得一试。如果患者合作，采用本方法通常能消除绞锁(被卡住的情况)及伴随的功能性疼痛等症状。多数情况下弹响即使不能完全消失，其程度也会有所缓解。

术后前2周的目标包括控制疼痛和肿胀、开始膝关节活动及恢复股四头肌活动。术后2~6周，患者仍然需要使用铰链式膝关节支具，但可以开始增加膝关节屈曲活动训练至90°，以及开始肌力训练。在术后第6周及之后，患者可以逐步脱掉支具，并且继续恢复全范围关节活动及肌力训练。通常在术后3个月左右，患者能够开始恢复单轴运动(如自行车和跑步);术后6个月左右，患者能够开始进行膝关节旋转运动。

有人说， 类风湿关节炎是“不死的癌症”，就其顽固性和经久不愈来说，应该是描述得恰如其分，但凡事不能这么悲观，只要正规积极治疗，还是能得到有效控制，保持长期稳定的，医生在实践中积累了如下经验供广大患者参考。 经验一、治疗越早，疗效越好 发病的头1年内，甚至半年内就诊，去三甲医院的风湿免疫科正规治疗，就可得到有效控制的。很多类风湿关节炎患者到处找江湖郎中，频繁更换各种医生（病人对医生的信任很重要），延误最佳治疗时间窗，非常可惜。我们经常看到不少患者关节全部变形，此时治疗就太晚了。 经验二、联合多种治本的药物治疗很重要 对于症状严重、化验指标明显异常者，需要用多种治本药物联合治疗的。治本药物就是病情改善抗风湿药，这些药物分为传统类和生物制剂类，前者包括甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德、柳氮磺吡啶、羟氯喹、雷公藤、环磷酰胺和美满霉素等，后者已经上市的有抗TNF制剂（益赛普、强克、类克、修美乐和恩利）和抗白介素-6（雅美罗）等。前者多属于免疫抑制剂，免疫抑制强度有强弱之分，其中，甲氨蝶呤、来氟米特和环磷酰胺比较强，而柳氮磺吡啶、羟氯喹和美满霉素比较弱，选择用药时一定要考虑患者的一般情况、肝肾功能和血尿常规情况？是否合并感染或肿瘤？平时是否容易感冒？有无怀孕生育的愿望？等。举个例子，虽然国内外把甲氨蝶呤作为类风湿关节炎治疗的首选锚定药物，但该药对于平时很易感冒、有轻中度肾功能不全、血白细胞明显降低、有乙肝病毒感染或有间质性肺炎者，则不再考虑使用，而主要考虑使用免疫抑制作用比较弱的羟氯喹和柳氮磺吡啶等。生物制剂是比较昂贵的药物，进口的类克、修美乐、恩利和雅美罗比国产的药物更贵一些，实际上，它们兼有治本和治标的作用，很多患者注射头2次就有明显疗效，这些药物的免疫抑制强度也是比较强的，其中，修美乐和类克属于单抗类，其作用可能强于同属于抗TNF制剂的恩利、益赛普和强克，但副作用也会稍多。因此，在使用前，一方面，可做一些筛选试验，如抗结核抗体、胸片、TB-SPOT、乙肝两对半和TORCH-IgM等，另一方面，需了解有无肿瘤和肝炎病史，防止免疫抑制过度情况下，使原有疾病复燃或加重。多数的联合治疗方案以来氟米特或甲氨蝶呤为中心，去联合其他药物，可以二联，也可以三联，特别严重者，三联疗效比二联好。当然，特别轻者，只使用单一药物也未尝不可，如类风湿关节炎的特殊类型——复发性风湿症，使用艾拉莫德一种药物，其疗效就比较好。 经验三、对于以关节明显肿胀为主的早期类风湿关节炎，小剂量激素疗效比较好 很多人一听到激素就色变，其实，激素是一把“双刃剑”，使用得好，对疾病控制是有益的。对于以控制关节症状为主要目的，激素适于小剂量（每日15毫克以内），开始每天可分2-3次使用，使用时间不宜太长，一般数月，不要忘记同时使用以上的治本药物，因为治本药起效时间相对慢，多数需要数月，等治本药物起效之后，激素也就可以逐步撤除了。 激素之所以不要长期使用，主要是其长期使用的副作用比较广而大，而治本的药物虽然说也有副作用，但属于可监控范围，定期检查肝肾功能和血尿常规即可了解。当然，某些传统的治本药物还需要监控其他的不良反应，如使用羟氯喹需要每年查一次心电图和眼底，长期服用来氟米特需要注意查血压等。为防止药物的不良反应，预防性使用某些药物也是可以的，如用甲氨蝶呤，可用叶酸，因甲氨蝶呤为每周1次，叶酸也是每周使用1次，与甲氨蝶呤间隔一天即可。 经验四、所有的治疗药不要突然停用 这是很多类风湿关节炎患者很容易犯的错误，因害怕药物的副作用，一旦症状得到控制，立刻把所有药物停用，这样复发是肯定的。在这里忠告一下，药物是可以减量的，也可以逐步减少药物种类的，但千万不要突然全部停用。减少药物种类也是有艺术的，先减少激素和非甾类抗炎药，然后减少生物制剂，最后减少传统的治本药物，最终，需要用1-2种治本药物长期维持，保证既无副作用，也能控制病情。 经验五、定期门诊复查并随时调整方案是很重要的 类风湿关节炎的治疗用药多数有一定毒性，需要定期进行化验和随访，一方面了解药物的毒性，一方面了解治疗效果，医生根据症状、体征和化验，随时调整治疗方案。 经验六、中西医联合治疗往往疗效比较好 中医和西医应该相辅相成，联合治疗可能更好。很多西药的副作用可通过中药调理得到缓解，如激素引起的多汗和脱发，使用六味地黄丸可得到有效缓解。作为西医大夫，适当使用一些中成药是可以的，虽然不能精确辩证，但最起码要区分热证还是寒症，因为这对患者的体会是最强烈的，对于怕凉怕冷突出，舌像较白的患者，也许使用一些热性中成药如弊琪胶囊、尪弊颗粒或复方雪莲胶囊比较好。 经验七、要兼顾容易合并的其他问题如骨质疏松、骨质增生、干燥综合征、更年期综合征和纤维肌痛综合症等 类风湿关节炎患者是一种全身性疾病，本病可出现内脏受累如肺纤维化，也易出现合并其他疾病。当出现以上疾病时，应进行相应处理。不少类风湿晚期患者，出现的关节疼痛，不一定是类风湿活动导致的，也许是骨关节炎或骨质疏松引起的，其化验血沉和C-反应蛋白往往正常，需要仔细进行鉴别。

科罗拉多大学风湿病学专家Sterling G. West博士在该校主办的一场内科学会议上指出，非药物治疗是纤维肌痛治疗的重要组成部分，但它却在很大程度上被忽视了。 包括身体锻炼、心理支持和压力管理在内的非药物治疗，在纤维肌痛的治疗中非常重要却常被忽视。在温水中锻炼是关节炎基金会强烈推荐的一种非药物治疗。 纤维肌痛非药物治疗的核心要素包括患者教育、身体锻炼、睡眠卫生、心理支持和压力管理。West博士推荐2个针对纤维肌痛患者的教育网站：www.fmaware.org和www.knowfibro.com。他尤其青睐后者。“这个网站会告诉患者，能否好转取决于他们自己。不要怨天尤人，而必须积极尝试改善现状。”身体锻炼的重点是有氧运动。患者应当了解到，不论病痛较重还是较轻，锻炼都很重要，而且在刚开始锻炼时，疼痛可能反而加剧。纤维肌痛患者对药物及其副作用尤为敏感，对锻炼也是如此。与开具药物处方一样，制订锻炼计划也必须从低强度开始，然后逐渐加量。不妨从每天锻炼15分钟开始，然后每过1周就增加5分钟/d，直至达到每天锻炼30分钟。锻炼强度应当逐渐增加至中等强度，或达到最大心率的75%。如果一开始感觉在地面上锻炼太过疼痛，改在温水中锻炼是一个不错的替代方案。关节炎基金会在每个州都创办了泳池温水锻炼项目，纤维肌痛患者均可参加睡眠呼吸暂停在纤维肌痛患者中相当常见，而且其中很多患者其实并未明显超重。在对其疼痛进行综合性治疗时，睡眠呼吸暂停也是必须解决的一个问题。临床医生在初次诊治1例纤维肌痛患者时常常需要求助于有经验的精神科专家。West博士在采集病史时总会问2个问题：你是怎么应对疼痛的？你是否觉得疼痛迟早会好转的？“如果患者对第2个问题给出了否定的答案，那麻烦就大了，因为患者自己已经出现了灾难恐惧，这就意味着你需要向善于处理疼痛问题的精神科专家求助。”在另一种情况下，精神科专家的帮助也至关重要：纤维肌痛患者早年有性和(或)躯体受虐待经历。病情最重的纤维肌痛患者常常有这样的经历。“这些患者可能以前从未被问过与早年受虐待经历有关的问题。如果你要揭开这块疮疤，最好能有这方面的专业人士在旁辅助。”有强证据支持采用认知-行为疗法改善疼痛、疲乏、躯体功能和情绪。据估计，约有600万美国成人患有纤维肌痛，其患病率比痛风更高。临床试验数据显示，各类药物治疗纤维肌痛“最多也只能算略有效”，“30%~40%的患者用药后可使疼痛缓解40%~50%”。而这还只是平均水平，实际上药物治疗对某些患者效果良好，而对另一些患者则完全无效。我们在给药之前并不能预判谁有效、谁无效，只能先用一种药，如果无效就换一种，直至找到疗效最佳的那种药。 疗效证据最强的药物包括美国食品药品管理局(FDA)已批准的度洛西汀、米那普仑和普瑞巴林，以及属于超适应证使用的文拉法辛、加巴喷丁、环苯扎林和三环类抗抑郁药物。West博士建议，如果患者买不起已获准的药物，那些超适应证使用的药物是不错的选择，它们都有着相当数量的文献支持且相对便宜。据估计，要想使疼痛减轻30%，需要采用度洛西汀治疗7.2例患者，或用普瑞巴林治疗8.6例患者，或用米那普仑治疗19例患者。“我会根据患者的主诉选择药物。”例如，对于1例患有疼痛、明显疲乏和抑郁情绪的患者，适宜选用度洛西汀(欣百达)，该药颇令人意外地还被批准用于治疗骨关节炎疼痛。假如患者主诉疼痛、认知功能障碍或“fibrofog”和疲乏，米那普仑(Savella)可能会有较好疗效，用法是从早上12.5 mg与食物同服开始，每周增加12.5 mg/d，逐渐增至50 mg bid。如果疼痛伴睡眠紊乱，则常常对普瑞巴林(乐瑞卡)有良好应答，初始剂量为睡前50 mg与食物同服，每周增加25 mg/d，逐渐增至150 mg/d以上，如果有必要的话可在早上加服1次，最大剂量为225 mg bid。曲马多作为一种追加利基药物的疗效获得了“轻度”证据的支持，用于基线药物治疗不能有效缓解疼痛的患者。该药对纤维肌痛的疗效并不是通过其广为人知的mu-阿片受体激动作用，而是通过5羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制机制。West博士对曲马多的用法是，从25 mg/d开始，每周增加剂量，逐渐增至100 mg、4次/d的最大量。能结合不同作用机制且获得了疗效数据支持的合理联合用药方案包括，米那普仑+普瑞巴林、文拉法辛+加巴喷丁、氟西汀+阿米替林/环苯扎林。除了普瑞巴林和加巴喷丁之外，几乎所有获得推荐的纤维肌痛治疗药物都会调节5羟色胺。因此，需要警惕患者出现自杀意念和5羟色胺综合征。一种检查突发5羟色胺综合征的简单方法是，定期评估患者的深部腱反射。“如果一位患者的过度反射突然大大增多，你就必须开始逐渐减少给药剂量，以免增加5羟色胺综合征的风险。”West博士指出：“在循证证据与临床上实际所用药物之间存在鸿沟。”2011年美国疼痛学会年会上报告的REFLECTIONS研究数据就凸显了这一鸿沟。REFLECTIONS是一项由礼来资助的纵向研究，招募了1,700例纤维肌痛患者和91名医生。这些医生共开具了186种不同药物的处方用于治疗纤维肌痛。仅有1/4的医生使用了FDA批准的药物。相当常用，尽管没有任何证据表明阿片类药物和非甾体抗炎药对纤维肌痛有效，专家们也认为这些药物没有帮助，但它们却常被用于纤维肌痛患

狼疮患者不要阳光曝晒，特别是有皮疹和光过敏者更应避免，户外作业时应戴草帽、打伞、穿长袖衣和使用防晒霜(SPF>15)，避免使用有刺激性的化妆品、头油, 面部忌用碱性肥皂及油膏，不要染发、纹眉或硅胶隆胸。

北京协和医院董怡教授在全国来说都是很权威的风湿病专家，看看她是怎么看待风湿病的，有幸在爱康之家类风湿论坛看到这篇文章，对我这风湿界后生来说有很大启迪，今天转载这篇好文章给我的风湿病朋友共享。 董怡教授强调： 风湿病不能根治，通过积极治疗，可以改善症状和病情 没有特效药 甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎，成本低，效果好，在基层应该推广。 董怡教授：我是北京协和医院内科教授，专业风湿病学，对临床风湿病的诊断和治疗有一定的经验和兴趣，今日很高兴与网友们沟通，希望我能借这个平台尽量解决网友们的许多问题，也感谢网友们对我们的支持！ 基层医生治疗有误区 问题：我们说要早期治疗，那么协和风湿免疫科收治的病人，他们的病情一般发展到什么阶段了？ 董怡教授：少数是早期的，但大部分都已处在晚期，在外面治疗无效之后才转到我们这里。比如说类风湿关节炎的病症已经没有办法了，才转到我们这里。红斑狼疮也是这样，已经快治不好了，才转到我们这里来。为什么我们现在要拼命宣传呢？希望病人能够在早期得到正确的治疗。不仅在我们这里，也包括广大基层医院。 问题：治疗时机看来非常关键，那么病人如何确定何时何处就医呢？ 董怡教授：病人无法自我判断，比如说关节疼了，他无法判断自己是关节炎还是红斑狼疮。 问题：能否给病人提一些简单的预防性指导？。 董怡教授：风湿病是多因素的疾病，在预防方面有一顶的困难。不过，痛风性关节炎与生活习性关系密切一点，就可以预防。只要饮食上戒烟忌酒，少吃含嘌呤类高的食物（海鲜和动物内脏等），可以减少发作。需要强调一下，关节炎不仅仅指风湿性关节炎。现在老百姓的认识上有误区，一讲风湿，就是风湿性关节炎，一讲关节炎也是风湿性关节炎，这都是错误的概念。事实上，风湿性关节炎现在在我们国家已经很少了，至少在大城市里面很少。风湿性关节炎高发期是在上世纪50年代很多，目前因为有很多有效的抗生素，及时、早期把化脓性扁桃体炎等诱发性疾病治愈，所引起的风湿热和风湿性关节炎就减少了。 问题：你刚才提到，协和收治的风湿病患者多数是晚期，这在之前，很多例病情是不是被不合理的治疗耽误了？ 董怡教授：对。 问题：这些不合理的治疗方式主要表现在哪些地方？董怡教授：我们不能说基层的医生对风湿病的认识完全不正确，但还是有很多误区。 问题：您能具体讲讲吗？ 董怡教授：其中一个误区是，基层医生通常没有得到定时的继续教育，以更新知识。现在关节炎，或者是风湿病中的结蒂组织病，都有了很多新的治疗方法。但有时候我们也觉得这些知识很难普及到非常基层。比如说，在类风湿关节炎里，现在非常强调早期诊断、早期治疗，因为这样可以明显改善关节的功能，使手脚不变成畸形。但现在我们看到很多情况不是这样，而是采用很多“土”办法，不正规的中西药物。有的永远只用激素，有的中药里添加加了很多激素。这样虽然使得病人的症状看似缓解了，但病情还在持续发展。比如治疗类风湿关节炎，目前国内也好、国外也好，都采用不同的病情缓解药，其中最有效的是甲氨蝶呤。而且现在还有很多新药，比如说国内也有的，叫来氟米特。如果这些药物能够早期应用，都是很有效的。另外还有很多生物制剂，现在国内还没有，其疗效会更好。我们所说的“疗效”不光是止疼，而且要减少骨头的破坏，减少致残率。 风湿病不能根治 问题：那么风湿病能根治吗？可不可以逆转病情？ 董怡教授：无法根治，但能够明显减少致残率。这对患者是一个很大的好处。有的病人生活不能自理，这对病人来说是很可悲的。我们推荐甲氨蝶呤，价廉物美，这个药是国产的。以前用于治疗癌症，现在我们开始用于治关节炎，效果很好，成本也低。 问题：基层医生知不知道这种药物？ 董怡教授：我没有去基层调查过，但从了解的情况来看，还需要大力推广。 问题：甲氨蝶呤的治疗成本是多少？ 董怡教授：非常便宜，一瓶药30多块钱，可以用半年。不过甲氨蝶呤只能治疗类风湿关节炎，不能治疗骨性关节炎。我们到农村去，看到很多骨性关节的老年人，由于经济情况，他们根本就不加以治疗。对于这种退行性病变，基本没有很好的特效药。但我们可以通过改善软骨的营养，来缓解软骨磨损。 问题：现在有很多广告，说红斑狼疮、干燥征能够根治，您怎么看待？ 董怡教授：绝对不能相信，什么包治，服药就可以治好。这种是绝对骗人的。老百姓一定不能上当。有时候觉得药似乎有点效果，但实际上添加了激素，甚至有的药里放了吗啡，为什么要放吗啡呢？关节要疼，所以放吗啡进行缓解。我觉得政府应该加强这方面的管理。 问题：您的意思是，这些假药只是暂时缓解一下病人的症状，病情还在发展。 董怡教授：对，病人还常常去买。为什么还要去买呢？因为他没有办法，因为当地没有给他一个好的治疗方案。所以就相信这种药了。 问题：通常有没有比较好的解决方案？ 董怡教授：镇痛绝对是需要的，因为不能解除病人的疼痛，他生活质量就会差了。但镇痛的同时，还要对病因治疗。我们赞同病因治疗，在病因治疗的同时又镇痛。现在镇痛又分几级镇痛，像癌症，就要上吗啡。但风湿病属于良性病变（不会造成死亡），所以要用非吗啡类的止痛药。良性病变的病人，要使用对身体损害不大的治疗。 用药需要权衡利弊 问题：你是指治疗要在药物不良反应和治疗效果之间权衡。 董怡教授：在治病的疗效和风险中间要选择。风湿科用的止痛药的非甾体抗炎药。以前认为它是一个毒性最小的药，但最近发现很多问题。最大的问题就是有胃肠道反应，如果应用时间过长，就会对内脏有很大的损害。但病人生病了，不可能不用它。又比如红斑狼疮病人，第一选的就是激素，激素有没有副作用啊？但如果不用激素来治疗，这个红斑狼疮病人就可能很快死亡。但另一方面，又要考虑风险，我们上面提到的庸医，为了暂时缓解病人症状，大量采用不合理用药，对患者身体造成严重损害，而且也没有取得实际疗效，病情仍在发展。 董怡教授：说到镇痛药，目前万诺和西乐葆的安全性大家都很关注。而且美国FDA专家顾问委员会就此进行了集体投票。如果让您来投票，您是什么态度？ 董怡教授：万诺我可能要保守一些，对于西乐葆我肯定会投赞成票。 问题：有专家评价说，万诺和西乐葆这类COX—2药根本没有存在的意义。 董怡教授：COX—2药相对来说是较新的药。上市后进行大量的临床评估。而传统的非甾体抗炎药虽然上市很久，但并没P垲

中华中医药学会风湿病分会秘书长 姜 泉第一节 中西医结合治疗的优势及原则 中西医结合治疗系统性红斑狼疮（SLE）已作为行之有效的方法而广泛应用于临床。众多学者的研究认为二者的结合不但可以发挥中西药物的优势，而且可以提高疗效，尤其对难治性病例更可发挥协同作用。张氏曾对1029例SLE患者的临床治疗进行分组研究，中西医结合治疗组的有效率为90.1%，均高于单纯中药或西药组，临床统计有显著性差异。我们认为中西医结合治疗SLE的目的及优势在于：一．减少SLE并发症的发生 SLE病情复杂，可引起全身多系统损害，因此需要长期应用激素及免疫抑制剂的治疗，这不可避免地带来如感染、骨股头坏死等严重并发症，尤以感染的发生率最高，而且是患者死亡的主要原因。感染的防治是重要的临床课题。有些医生在使用激素及免疫抑制剂的同时，习惯加用广谱抗生素预防感染，这显然是不正确的,滥用抗生素可造成临床感染菌株复杂，尤其容易引起菌群失调、霉菌及临床耐药性，使SLE更不宜控制。清热解毒中药具有良好的抗病毒及抗真菌作用；益气健脾补肾等中药更可提高人体的抗病能力，防止感染发生；健脾和胃中药可以减少免疫抑制剂对胃肠道的刺激；益肾填精药可以防止免疫抑制剂对骨髓及机体正常免疫力的过度抑制。二．改善症状，提高生活质量 糖皮质激素及免疫抑制剂的合理使用可以迅速缓解病情，提高生存率。但随之带来的副作用如枯兴氏征、脱发、月经不调等，使患者惧怕激素，心理压力大，生活质量下降。因此好的治疗方案应该是在病情好转的同时又不影响生活质量。辅以中药治疗可使疗效增加，并可以减少激素用量，使患者能够接受治疗，提高生活质量。三．巩固疗效，减少病情复发 在病情稳定期撤减激素及免疫抑制剂中，中药的辨证治疗则上升为主导地位。一是可以顺利撤减激素，防止病情反跳；二是长期服用中药可以减少病情复发，继续巩固疗效。现代药理研究证明，清热养阴药物可显著减少激素的副作用，又不影响激素的治疗效果；益气温阳药物具有提高低下的肾上腺皮质功能，对抗皮质萎缩，有类激素样作用。四．中西药的协同作用 对SLE难治性病例，中西药物联合治疗可以迅速控制病情，既可以各自发挥作用，又可以相辅相成，并可以减轻脏器损害。尤其是顽固性病例，病情复杂及对西药治疗不耐受者，这种协同作用愈发重要。大量文献报道中药具有调整免疫功能，改善异常免疫状态、抗炎、抗血凝、促进微循环、减轻免疫异常造成的内脏损害等多方面药理作用。五．中西医结合治疗的应用原则 必须采用辫病与辨证相结合的方法，在SLE早期及不典型期仅有皮疹、关节肿痛等症状时可首先采用中药辨证治疗，随时观察病情变化；若在急性进展期或有脏器损害时则积极应用激素或免疫抑制剂治疗，迅速控制病情，保护重要脏器，为继续治疗争取时机；病情稳定期，则发挥中医药养阴益气、扶正固本、改善体质、调节机体免疫功能、稳定病情的优势，最终使病情缓解，提高生活质量，恢复劳动力，延长生存时间，降低死亡率。第一节：中医治疗一、中医常见证候的辨证治疗（一）热毒炽盛证主症：起病急骤，高热持续不退，面部红斑或手有红斑，关节肌肉疼痛，尿短赤，甚有神昏抽搐，舌红苔黄，脉滑数或弦数。 辨证分析：外感温热暑湿之邪，或外感风寒湿邪，郁而化热，热毒入里，邪留气分，症见突然高热持续不退；热毒瘀滞，阻隔经络则关节肌肉疼痛；热邪伤津可见咽干口渴；热扰心神则烦躁不已；舌红苔黄，脉滑数或弦数均为热毒炽盛之象。本症是热在气分营分，属实证，以高热、红斑、舌红为辨证要点。治法：清热凉血 解毒化斑方药：清瘟败毒饮或化斑汤加减生石膏30（先煎） 生地30 黄连10 黄芩10 知母10 玄参15 赤芍15 连翘15 绿豆衣30 丹皮10 银花炭15 水牛角15临床研究：本证常见于SLE的急性活动期或重症狼疮表现，有神昏抽搐者见于中枢神经狼疮，实验室检查中，常有血沉增快，ANA高滴度阳性，抗双链DNA抗体阳性，血清补体下降。许多医家的临床报道，对此证选方用药各具特点：高热不退者可服用安宫牛黄丸、局方至宝丹，或用醒脑静注射液10-20ml加入葡萄糖液体中静点；有的医家善用生玳瑁或羚羊角粉、寒水石、生大黄等加强清热之力；红斑明显者加白花蛇舌草、蚤休、紫草等加强凉血解毒之力；关节肌肉疼痛明显加忍冬藤、桑枝、秦艽等清热利湿通络之药。咽痛者加山豆根。免疫药理研究证明清热解毒药可控制免疫复合物的生成，防治感染。（二）阴虚内热证主症：持续低热，斑疹黯红，脱发，口舌生疮，关节肌肉隐痛，手足心热，腰膝酸软，烦躁不 寐，口干咽痛，舌红苔少，脉细数。辨证分析：温热之邪日久伤阴，虚热内生，而出现低热；热灼血络，日久生瘀，瘀热互阻，见暗红色斑；肾阴不足，精不化血，腰膝酸软；毛发失养故见脱发；血不养肝，筋脉失养而关节肌肉隐隐做痛；心火亢盛见口舌生疮；热扰心神见烦躁不寐；舌红苔少，脉细数均为阴虚内热之象。本证特点属虚属热，以低热、斑疹黯红、腰膝酸软、舌红苔少为辨证要点。治法：养阴清热方药：知柏地黄丸合玉女煎加减生地30g 知母15g 生石膏15g 黄柏10g 茯苓10g 泽泻15g 女贞子15g 旱莲草15g 丹皮10g虎仗15 炙龟板10g临床研究：本证属于SLE慢性活动期，病程较久，多数患者均服用过激素，激素类似中药纯阳之品，大辛大热必耗伤人体真阴，故在使用激素或激素撤减期，患者均可出现阴虚之象。实验室检查中，ANA滴度下降，双链DNA抗体可正常，血沉下降，血清补体可升高或正常。各家研究中，有的学者认为，此型临床辨证约占28.9%，是中医治疗中最常见的证型。低热不易消退者加青蒿、地骨皮、白花蛇舌草等加强退热之力；脱发明显加枸杞、何首乌、桑椹等养阴生发之品；口舌生疮者加莲子心、玄参等；关节肌肉隐痛者加鸡血藤、防己等通络之药；面部暗红斑加当归、川芎等养血活血药；如有乏力等气虚之象 加黄精、黄芪等益气而不温热伤阴之品。（三）瘀热痹阻证：主症：手足瘀点累累，斑疹斑块暗红，双手变白变紫，口糜口疮，下肢散在暗红色斑甚溃烂，低热缠绵，月经不调，尿短赤，舌黯红有瘀斑瘀点，脉细弦。辨证分析：外感六淫之邪，郁而化热，或阴虚火旺，热邪未能从表而解，传入脏腑经络，如古人云：“热附血而愈加缠绵，血得热而愈形胶固”，瘀热互结而发诸症。瘀热发于肌肤，可见手足瘀点累累和暗红斑；阻塞经络见双手变白变紫；瘀热深蕴营血，伤及血络，腐烂肌肤故见下肢散在暗红色斑甚溃烂；瘀热伤及肾络故出现尿短赤；舌黯红有瘀斑瘀点，脉细弦均为瘀热之象。治法：清热凉血、活血散瘀方药：四妙勇安汤加味玄参30 g银花30g 生地30g 当归15g 丹参30g 川芎10g 赤芍15 鸡血藤30g 牛膝15g 柴胡10g 水蛭3g临床研究：常见于SLE活动期，以血管炎表现为主者，可见到多脏器损害，尤以肾损害最为常见，并可见于抗磷脂抗体综合征。实验室检查指标多呈异常，高滴度ANA，抗双链DNA（+），抗心磷脂抗体（+），ESR增快，血小板减少，蛋白尿及血尿等。中药活血药具有抗血栓及免疫抑制作用，可有效改善血管炎症状。临床注意选用活血药宜用凉血活血药，少用或不用温通活血药，以免加重瘀热。肢端红肿明显加红藤15g、白花蛇舌草30g，加强清热解毒之力；肌肤溃烂或流脓血加土茯苓30g 以清热利湿或配黄芪15g以益气生肌；如有出血倾向时少用活血药，加仙鹤草30g 藕节15g 生地榆30g以凉血止血；关节肿痛加虎杖15g 忍冬藤30g；月经不调加当归15g 益母草15g；有雷诺氏现象加桃仁10g 红花10g 枳实10g 。（四）风湿热痹证：主症：双手指肿痛，四肢大关节游走性疼痛，关节僵硬，肌肉酸痛，舌红苔黄，脉滑数或细数。辨证分析：外感风寒湿之邪，入里化热；或内有湿热毒邪复感外邪，痹阻经络关节而发关节诸症。湿热痹阻，气血不通，故见关节肿痛；风邪善行而动，故关节疼痛为游走性；湿邪重着阻滞经脉，故见关节僵硬；舌红苔黄，脉滑数或细数，为湿热之象。治法：清热利湿、祛风通络方药：宣痹汤加减防己15g 生苡仁15g 连翘10g 忍冬藤30g 赤小豆15g 牛膝15g 虎杖15g 秦艽15g土茯苓15g 威灵仙15g临床研究：关节疼痛可以是SLE的首发症状，在轻度SLE患者或缓解期患者中常为主要临床表现，以关节漫肿为特点，常无关节畸形，临床要注意与类风湿关节炎相鉴别。此证在中医治疗中占据重要地位，通过中药治疗，可缓解关节肿痛，并可控制早期SLE症状；在缓解期时可预防疾病发作。关节肿胀明显时加泽兰15g 猪苓15g 生苡仁15g；疼痛重者加青风藤15g 海风藤15g或用马钱子粉0.3g冲服；伴有发热者加红藤15g 石见穿30g知母15g；关节窜痛者加祛风通络药，防风15g 羌活10g ，以上肢关节表现为主者加片姜黄10g 桑枝30g 葛根10g；以下肢关节为主者加牛膝15g络石藤30g。（五）脾肾阳虚证主症：下肢或全身浮肿，腹胀满，呕恶，腰膝酸软，尿少，面色无华，畏寒肢冷，神疲乏力，舌淡胖苔白，沉细弱。辨证分析：疾病日久，肾阳受损，肾阳衰微，不能制水，气化不利而发水肿，腰为肾之府，肾属下焦，下焦水道不利，故肿势多从下肢开始，《素问 ?水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为腑肿。腑肿者，聚水而生病也。”肾阳不足，命门火衰，脾土虚弱，运化失司，清浊升降失常，而见腹胀满，呕恶等；脾肾阳虚不能温煦四肢，充养机体，可见神疲乏力，畏寒肢冷等；舌淡胖苔白，沉细弱。为脾肾阳虚之象。本症特点为病在脾肾，属虚寒症，以下肢或全身浮肿，畏寒肢冷，舌淡胖苔白为辨证要点。治法：温阳行水 、补益脾肾方药：真武汤和济生肾气丸加减茯苓15g 泽泻30g 猪苓15g 白术15g 淡附片6g 熟地30g 大腹皮10g 黑大豆30g山萸肉10g 山药10g 竹茹10g临床研究：多见于SLE慢性期中的狼疮性肾炎、低蛋白血症、慢性肾功衰竭等症，患者预后多不好。实验室检查中，多有尿素氮、肌酐升高，白蛋白低，血红蛋白低。此证常由阴虚内热证演变而来，阴虚及阳，故除见阳虚症外，尚可见到低热、口干咽干等阴虚症，可加用知母10g 地骨皮10g；尿少加仙茅15g 肾精子10g；浮肿明显加玉米须30g 赤小豆30g等；腰膝酸软者加仙灵脾15g菟丝子15g ；气虚明显加太子参15g；贫血者加当归15g 白芍15g。（六）气血不足证：主症：面色苍白，神疲乏力，心悸，头晕眼花，舌红苔薄，脉细数无力。辨证分析：因邪热伤气耗津，致阳明生化无权，水谷精微无以输布全身；或因久病，脾胃受损，气血生化之源不足，而气血双亏。气虚出现神疲乏力；营血不足不能上荣头面而出现面色苍白，头晕眼花等，心血不足而见心悸。本症特点是病在心脾，以神疲乏力，面色苍白，心悸为辨证要点。治法：益气养血方药：八珍汤加减太子参15g 当归15g 白芍10g 生地15g 熟地15g 白术10g 茯苓10g 黄芪30g 黄精30g临床研究：多见于SLE血液系统损害者，以白血球减少、红细胞减少为主或轻度血小板减少；也可见到心脏损害中以心肌损害为主者。以白细胞减少为主者加女贞子15g 茜草15g；以红细胞减少为主者重用当归30g大枣5枚，阿胶或鹿角胶烊化后口服；血小板减少加花生衣10g 羊蹄根15g；手足麻木者加鸡血藤30g；心悸明显加远志10g 柏子仁15g。（七）气阴两虚证主症：神疲乏力，汗出气短，手足心热，腰酸耳鸣，舌红苔少，脉细无力。辨证分析：久病不愈，或大量攻邪治疗，气阴耗伤，既有肺脾肾三脏元气亏损的症状，又有五脏津液内耗，营阴不足的症状。气虚可见神疲乏力，汗出气短等症；阴精不足，不能充养机体可见腰酸耳鸣等；阴虚发热而见手足心热；舌红苔少，脉细无力为气阴两虚之象。本证特点以正虚为主，病变部位可在五脏，以五脏气阴不足为主。治法：益气养阴方药：生脉饮加味太子参15g 生地30g 麦冬10g 黄精30g 黄芪15g茯苓10g 女贞子15g 白芍15g枸杞15g 临床研究：本证多为SLE缓解期表现，以全身症状表现为主，已无活动期症状，实验室检查多正常。在演化过程中可挟有不同的邪气，或有瘀血，或有痰湿，或有肝郁，因此临床医家认为此证治疗当以平补为主，不可过用大量益气助阳之品，以免助邪；并根据挟邪的不同或加活血化瘀法，或加清化痰热法，或加疏肝理气法。（八） 肝肾阴虚证：主症：腰酸痛，脱发，关节酸楚，乏力，头晕耳鸣，口燥咽干，月经量少或闭经，舌淡红少苔，脉细。辨证分析：因久病劳伤，或温热之邪耗伤肝阴及肾阴所致，可由肾阴不足导致肝阴不足或肝阴不足导致肾阴不足。腰为肾之府，发为肾之余，肾阴虚故见腰痛酸软，脱发；《灵枢?海论》曰：“髓海则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”故见头晕耳鸣；肝肾精亏血少，冲任失养，故见月经量少或闭经；舌红少苔，脉细为肝肾阴虚之象。本证特点以正虚为主，病变部位在肝肾。治法：补益肝肾方药：六味地黄丸加味生地30山萸肉10山药10丹皮10茯苓10泽泻10赤芍15首乌15当归15随症加减：头晕明显加枸杞10菊花10；耳鸣者加蝉衣6；闭经者加益母草15；口干者加玄参15；有低热者加知母15地骨皮15。临床研究：此型多见于SLE缓解期的患者，免疫指标大多正常， 激素多减至维持量，此时的治疗以稳定病情为主，补益肝肾法 可减少激素及免疫抑制剂的副作用，尤对脱发的治疗疗效较好，并可防止激素撤减中的病情反跳，因此可作为长期用药的选择。第四节 特殊器官损害的中西医结合治疗一．狼疮性肾炎（ Lupus nephyitis LN） 狼疮性肾炎（LN）是SLE最常见的脏器损害，病变程度直接影响预后，治疗的效果常与疾病活动、LN病理分型有关。早期诊断、早期治疗、早期控制至关重要，如果病情不能得到控制，会逐渐发展为肾病综合征直至肾功能衰竭。1.LN的肾炎期治疗（一）西医治疗1．临床轻型病变：以无症状性蛋白尿及血尿为主，24小时尿蛋白定量＜3.5g，尿肌酐及尿素氮多正常。治疗可用中小剂量强的松，常用剂量为每天1mg/Kg，早晨8点前口服，短期内既可消除蛋白尿。症状缓解后4周内逐渐减量，通常每次减5mg，待减到10mg时，减量速度放慢，每次可减2.5mg直至最小维持量；若需长期用药则隔日口服5～10mg，可最大可能减少激素副作用。若激素疗效不佳时可选用免疫抑制剂。环磷酰胺（CTX）对肾功能有保护作用，文献报道激素治疗LN的近期疗效 与CTX无显著性差异，长期应用可引起肾小球纤维化从而加速肾功能恶化的进程，因此多数专家认为对LN的治疗首选CTX。临床通常采用小剂量口服或静注的方法，口服量为50～100mg/天；静注则用200mg加入生理盐水20ml中，隔日一次或每周二次。蛋白尿消失或肾功能恢复时，逐渐减少治疗次数，治疗周期在6～8个月，总量可达8～12g。2．LN进行性加重时，患者常全身症状明显，蛋白尿增加，24小时尿蛋白定量≧3.5g/天，肌酐及尿素氮异常， 1986美国国立卫生研究院（NIH）首次报道了环磷酰胺静脉冲击治疗LN的优越性，10年终末期肾衰发生率小于10%。国内外也相继报道了CTX冲击治疗重症LN，在控制临床症状，改善各项临床指标方面疗效显著，其中终末期肾衰的发生率显著低于单纯用激素治疗者。具体用法为CTX800～1000mg加入生理盐水100～200ml中静点，滴注时间半个小时至1小时，2周或4周滴注一次。冲击4～6次后大多数蛋白尿消失，肾功能改善，之后可逐渐减少用药次数，每2～3个月冲击一次。在冲击中要进行“水化疗法”，可静点5%GS500-1000ml，或嘱患者大量饮水，以防止出血性膀胱炎。国内外均有报道，冲击治疗的副作用并不比小剂量应用CTX多，但大量应用CTX影响性腺，对卵巢有毒性，可引起女性闭经，因此有的专家主张静冲起效症状缓解后，应停用静冲疗法，改为硫唑嘌呤口服，每天50～100mg，维持疗效。（二）中医治疗中医认为LN发生是由于内因与外因两方面因素造成的，内有肾脏亏损，外感六淫及疮毒之邪，LN早期及活动期常以邪实为主，尤以湿热毒邪最为常见，其证型多为热毒炽盛、湿热壅滞、阴虚内热，常用治疗方法是清热解毒、利湿消肿、养阴清热。1．辨证施治（1）热毒炽盛证主症：发热、咽痛、或有轻度浮肿、尿少色赤、舌红苔黄。辨证要点分析：感受热毒之邪或湿郁化热，热毒入里而见发热；热毒蕴于下焦，灼伤血络而致尿少色赤等症。本证属热属实，以少量蛋白尿及镜下血尿为特点，是LN轻型改变，经治疗症状常能明显缓解。治法：清热解毒利湿方药：黄连温胆汤加减黄连6g黄芩10g栀子10g赤芍10g银花15g白花蛇舌草30g半枝莲15g丹皮10g连翘10泽兰15随症加减：镜下血尿明显用白茅根30g、藕节15g、地榆15g、大小蓟各10g等凉血；止血药可选用炒侧柏叶、大黄炭、血余炭等；有浮肿者加茯苓皮15g冬瓜皮15g。（2）湿热壅盛证：主症：尿黄、尿液浑浊、下肢沉重或轻度浮肿辨证施治：湿热久滞，郁而化热，中焦脾胃失于升清降浊功能，三焦壅滞，水道不痛而致诸症。中医认为尿液中因有蛋白、细胞和管型出现的尿液浑浊，主要因湿热所致。治法：清热利湿消肿方药：猪苓汤加减赤小豆30g泽泻15g苡米15g土茯苓30g车前草15g白术10g冬瓜皮15g猪苓30玉米须30g随症加减：蛋白尿明显加黄柏10g苍术15g；口干咽痛者加连翘10g玄参15g（3）阴虚内热证：主症：腰膝酸软、手足心热、头晕耳鸣、舌红苔少、脉细。辨证施治：病变日久或热毒湿热伤及阴液，如吴鞠通言“热之所过，其阴必伤”，而有阴虚诸症。本证为LN病情恢复期表现，一般无蛋白尿及血尿。治法：养阴清热方药：大补阴丸加减生地30g玄参10g麦冬10g知母10g女贞子15g白芍10g龟板6g黄柏10g。此法既可治疗LN，又可减轻长期服用激素带来的副作用。随症加减：有水肿者加车前草15g；心烦热者加莲子心6g。（二）LN肾病综合征型临床主要表现是大量蛋白尿、低蛋白血症，可出现双下肢浮肿，但不一定有血胆固醇升高，如不及时治疗，多数可于2～3年内发展成尿毒症。实验室检查中尿蛋白定性多在（+++）—（++++）；24小时尿蛋白定量可在3.5～10g以上，总蛋白及白蛋白均明显下降，总蛋白常在50g以下，白蛋白在30g以下；血容量不足时，血尿素氮可以升高，血肌酐上升，血中补体降低。1．西医治疗（1）仍以糖皮质激素加免疫抑制剂疗效为佳。激素仍首选强的松，以中等剂量为宜，每日40～50mg晨起顿服，维持6～8周，待两周左右尿蛋白明显减少或消失，逐渐减药，减至每日总量10～15mg时，改为隔日顿服，继续减量至最小有效剂量，维持6～12个月。免疫抑制剂中首选CTX，但在选择是常规量或冲击量时需考虑病情是否活动。若处在活动期要以CTX冲击疗法为主，可用800～1000mg，2周或4周冲击一次，直至蛋白尿明显减少甚消失时减量，可3个月冲击一次。在病情非活动期时，CTX冲击疗效不明显，并可产生肾毒性，因此宜选用小剂量治疗法，CTX200mg，加入20ml生理盐水中，隔日或每周2次静注；或用硫唑嘌呤50～100mg/日维持量口服。（2）纠正低蛋白血症，尽量摄取高质量的蛋白饮食，如瘦肉、牛奶等；严重低蛋白血症引起血容量减低时，可间歇静脉点滴血浆或白蛋白。（3）适当用利尿剂，速尿40～60mg，静脉注射或每日口服2～3次；双氢克尿噻25mg，每日口服1～2次，氨体舒通20mg，每日1～2次。2．中医治疗本病属于中医“水肿”范畴，临床辨证要点是分清实证与虚症；实证为阳水，虚症为阴水。阳水多以风水相博、湿热为主；阴水者以脾肾阳虚为主。中医认为水肿与肺脾肾三脏有关，犯肺、伤脾、损肾是病情由浅入深的过程，临床症状复杂，不是一个以单纯正虚为主的疾病，其邪实一面不能忽视，虽古今各家偏重于脾肾阳虚，水湿潴留，但也注意患者常有皮疹、口苦咽干、尿少、苔黄腻等邪实内蕴之象，因此认为临床辨证以虚实夹杂为主。实证宜发汗、利尿、攻逐等祛邪；虚证宜扶正祛邪。（1）辨证论治风水相博证主症：眼睑浮肿继四肢全身浮肿，按之凹陷易复，伴发热咽痛，尿少，舌红苔黄，脉滑。辨证要点分析：体虚外感风湿，肺气壅闭，不能通调水道，下输膀胱，水流溢于肌肤而发诸症。其性属实，其水在表，多见于肾病初期或因感冒继发水肿者治疗重在疏风利水，使肺气得开，三焦水道通利，水液下输膀胱而利尿。治法：疏风清热，宣肺行水方药：越婢加术汤加五苓散加减生石膏15g（先煎） 白术12g 生姜6g 大黄6g 浮萍9g 泽泻12g 茯苓12g 甘草6g 赤小豆15g 随症加减：临床多用浮萍替代过于温燥的麻黄；水肿重者加冬瓜皮15g ；有汗出恶风等表虚证者加生黄芪15g；咽喉痛者加山豆根6g 连翘10g 。（2）湿热内盛证主症：浮肿较剧，下肢尤甚，按之没指不宜恢复，腹大胀满，胸闷烦躁，尿短少，大便干结，舌红苔黄，脉滑数。辨证要点分析：脾失健运，湿从内生，郁久多从热化，湿热交阻，升降失常，三焦气化不利，水热内停而发水肿。其性属实，肿势甚，发展快，正虚尚不明显，治疗可用攻逐利水法以迅速消肿。治法：通腑泻热、利水消肿。方药：己椒苈黄丸加减防己15g葶苈子10g 生大黄6g 川椒目6g 大腹皮15g 猪苓15g 赤小豆30g 茯苓皮15g 泽泻15g随症加减：胸痞闷者加橘叶10g 丝瓜络10g；口燥咽干加玄参10g 麦冬10g。（3）脾肾阳虚证主症：全身高度浮肿，腹大胀满，恶心呕吐，小便短少，卧则喘促，舌淡胖苔白，脉沉滑。辨证要点分析：多由水肿实证失治，日久损伤脾阳肾阳，阳虚不能制水，气化不利，水液泛滥而发全身水肿，为阴水虚症。本证型多为LN重症表现，可有大量蛋白尿或肾功损害。治法：温补脾肾、利湿消肿方药：真武汤合实脾饮加减：熟附子9g（先煎） 茯苓15g 白术15g 泽泻15g 桂枝9g 车前子30g 大腹皮15g 厚朴12g 生姜6g随症加减：动则气喘者加补骨脂15g 莱菔子10g 白芥子6g；小便不利加冬瓜皮10g 肾精子10g；腰膝酸软加骨碎补15g 仙灵脾10g。 经验消肿方：每日玉米须30g煎水，长期服用；新鲜鲤鱼或鲫鱼500g，生姜20g 葱10g冬瓜皮30g，不放盐，煎服，宜长期服用，利尿效果好； 经验消蛋白中药：必需在辨证论治基础上选用。湿热内蕴证选用石苇、苡仁根、大蓟根、鸭跖草；瘀血阻滞者加益母草、怀牛膝、野山楂；肾精不足选用收敛固涩之品金缨子、莲须、芡实、益智仁、煅牡蛎、乌梅炭；肾阴虚者加女贞子、旱莲草、炙龟板；阳虚者加仙茅、仙灵脾、菟丝子、山萸肉。 LN肾病型属于SLE慢性活动期表现，患者病情较重，宜积极治疗，临床选药需慎重，中西药配合治疗仍能渴望疾病好转，防止进入肾功能衰竭期。(三)肾功衰竭期本病为SLE肾脏损害的终末期表现，预后严重。1．急性肾功衰竭常继发于感染及SLE活动，临床出现急性少尿或无尿，含氮的代谢产物排出急剧减少，迅速出现氮质血症，临床过程主要为少尿期或无尿期、多尿期及恢复期3个阶段。本病治疗原则是积极治疗原发病及并发症，控制疾病恶化，挽救生命，治疗需迅速积极。（1）原发病治疗：采用甲基强的松龙及CTX联合冲击疗法，可迅速缓解肾功恶化。但需严格掌握适应症是：患者体质尚可，机体可以耐受，有一定尿量；若少尿或无尿时需在透析疗法的配合下使用。待症状缓解，肾功指标下降后，分别给予强的松40～60mg/天及CTX200mg，隔日或每周2次静脉注射，以维持疗效。国内有人报道，在腹膜透析及血液透析的配合下，用联合冲击疗法治疗41例LN尿毒症患者，可逆缓解率为51.2%；病程在2年内且无肾萎缩者可逆缓解率达69.57%。联合治疗具有强大的免疫抑制作用，致使院内感染高，积极预防感染至关重要，大剂量输注免疫球蛋白可增加抗菌抗病毒效应。（3）中药治疗本病属中医“癃闭”、“关格”等范畴。中医认为肾脏受损，水湿浊邪不能排出体外而发病。少尿期以邪实为主，治疗多用利湿降浊、清热解毒等疗法；多尿期及恢复期以虚症为主，治疗多用益气养阴、补肾固摄法，从中医辨证看邪实仍是主要方面，只有湿热毒邪得去，正气方可升降正常。①湿热蕴结证主症：尿少、尿闭、恶心呕吐、胸腹痞满、大便不畅、舌苔黄腻、脉滑数。辨证要点分析：内蕴之湿日久热化，膀胱气化不利而见尿少；湿热停留三焦，气机升降失常，浊阴上逆，而发呕恶诸症。属虚实夹杂，以实邪表现为主，见于少尿期。治法：清热利湿降浊方药：猪苓汤合橘皮竹茹汤加减：猪苓30g 泽泻30g 橘皮10g 竹茹15g 苡米15g半夏10g 车前子15g 焦大黄10g 随症加减：临床根据湿热病邪轻重，配用其它清热解毒化湿之品，常选用：白花蛇舌草、红藤、连翘、蒲公英、石韦、葶苈子、白茅根等。②脾肾亏虚证主症：小便清长、少气乏力、腰膝酸软、食欲不振、舌质淡苔白、脉沉细。辨证要点分析：病程日久，肾气亏虚，封藏固摄失职，故出现小便清长等症，其性属虚，见于多尿期。治法：补肾益气方药：金匮肾气丸合香砂六君子加减：太子参15g 茯苓15g 熟附子6g 生地15g 山药10g 泽泻15g 白术10g 山萸肉10g 木香6g、砂仁6g随症加减：腰膝酸软明显，加桑寄生15、杜仲10、川续断15；水肿者可加猪苓15g、车前草15g、防己15g、苡仁15g等，并可加益母草30g加强活血利水之力；脘腹胀满、恶心呕吐者加法半夏10g苏梗10g大腹皮10g厚朴6g。2．慢性肾功能衰竭期（尿毒症）本病是LN终末期改变，临床可出现慢性水肿、高血压、充血性心力衰竭、酸中毒、慢性贫血、精神神经系统症状；肾脏B超可有肾萎缩，病理分型为硬化期，是SLE主要死亡原因之一。终末期LN中44%的患者临床及病理基本上无活动性指标，是非免疫介导炎症机理在疾病的发展中起主导作用。（1）西医治疗本病多不属于SLE活动期，激素及免疫抑制剂的治疗常不奏效，而且会加重肾损害，治疗要特别注意控制血压，临床多采用：①透析疗法：包括血液透析、腹膜透析、结肠透析及口服透析液，常根据病人的具体情况选定。②肾移植术是治疗的有效方法，在进行透析期间，有合适的供肾可做肾移植术。③对症处理：纠正酸中毒；控制高血压；贫血严重常用促红细胞生成素，每次50U/Kg体重，每周3次，6周后改为原用量的1/2或1/3。（2）中药治疗属于中医“水肿”、“虚劳”等病症的范畴。本病多因疾病日久，正气亏损，以气血亏虚、脾虚湿盛、肝肾亏虚为主；中医认为血中尿素氮、肌酐升高是因脏腑功能紊乱，邪毒不能排出，因此会有湿浊、瘀血等病理产物，临证常虚实夹杂，治疗以扶正兼祛邪为主。①辨证论治气血亏虚证主症：神疲乏力，面色萎黄，纳谷不香，舌淡苔白，脉细弱。辨证要点分析：久病机体元气不足，气血生化失源，为脾肾功能衰退的一种表现，常见于尿毒症贫血患者。治法：益气养血方药：八珍汤加减：太子参15g 白术10g 茯苓10g 当归10g 白芍10g 川芎10 黄芪15g 桑寄生15g 五味子10g 黄精15g 随症加减：腰膝酸软者加山萸肉10 枸杞子10。脾虚湿盛证主症：少气乏力，面黄虚浮，腹胀纳呆，尿少，下肢浮肿，口有尿味，舌淡苔白腻，脉濡滑。辨证要点分析：内经云“诸湿肿满皆属于脾”本证为脾阳不振，寒湿内生，脾被寒湿所困而发诸症，其性有实有虚，虚为脾虚；实为水湿停聚，治疗重在调理脾胃，为尿毒症最常见证型，尿素氮、肌酐升高明显。治法：健脾利湿 降逆化浊方药：温脾汤合黄连汤加减：党参10g 熟附子3g 厚朴10g 白术15g 苍术15g 土茯苓15g法半夏10g 黄连3g 焦大黄6g 猪苓15g 随症加减：浮肿明显加大腹皮15g 冬瓜皮15g ；恶心呕吐加竹茹15g； 纳呆腹满加砂仁6g 鸡内金15g；昏睡烦躁等精神症状者，为邪毒蒙蔽轻窍，需加用菖蒲10-15g；在调理脾胃的基础上，可选用温补平和，补而不滞的益肾药物如：仙灵脾10g 菟丝子10g 桑螵蛸10g等。阴阳两虚证主症：形体瘦弱，精神萎靡，少气懒言，形寒肢冷，小便短少而黄，舌红少津或有齿痕，脉弦细数。 辨证要点分析：久病不复，阴阳俱损，或阳损及阴，或阴损及阳，邪毒蕴久，累及多脏，是尿毒症的终末期表现，临床危重。治法：温阳补肾 方药：济生肾气丸加减：生地15 山萸肉10 山药10 泽泻15 茯苓15 枸杞子10 菊花10白芍10猪苓15 龟板6g女贞子15g 旱莲草15g随症加减：浮肿者加泽兰15g 仙茅15g；皮肤瘙痒加地肤子10g；②临床研究大黄通腑泻浊，荡涤三焦浊气是治疗本病的常用药物，临床证实大黄有降低尿素氮、肌酐的作用，汤药中常配用焦大黄以缓泻，对临床出现头痛、恶心呕吐、胸腹满闷、浮肿、尿素氮进行性升高者最宜选用，焦大黄常用量为6-9g；生大黄及其复方制剂常用于中医灌肠治疗，我院用生大黄30g 牡蛎60g 附子20g（先煎），浓煎120ml ，保留灌肠，每日1次，临床取得好的疗效。活血药物的配用至关重要，尤其是对肾脏硬化期病理改变者，可改善外周血流量，增加肾血流，改善肾小球功能。常用药物有丹参、川芎、赤芍、益母草、生三七、泽兰等；并可用丹参液30ml加入5%的葡萄糖中静脉点滴，每日一次。临床发现过于温补的药物如阿胶、鹿角胶、红参等，有升高尿素氮的作用，临床需慎用；另外经临床证实，木通有加重肾损害的作用，因此对肾功衰竭的患者，临床选用中药也要避免选用经临床或实验证明对肾功能有损害的药物。2．临床参考（1）LN的治疗关键是判定病情是否活动，临床观察须注意以下几个方面：尿蛋白及尿沉渣的异常是重要的临床观察指标，在LN的治疗过程中，尿蛋白在短期内不易消失且反复出现，因此每1-2周检查尿RT，或做24小时尿蛋白测定，如有近期新出现的蛋白尿或血尿常提示疾病的活动；肾功检测以血肌酐及肌酐清除率最能反应真实病情；终末期LN中44%的患者临床及病理基本上无活动性指标。（2）高血压伴肾功能异常，常提示为不可逆性病变，但需与间质性肾炎及药物影响鉴别；（3）血清免疫学指标观察以抗双链DNA最重要，国内外均有报道，抗双链DNA抗体正常与否常与肾损害呈正相关，现有报道称，补体C1q结合与LN的活动性相关。二．中枢神经狼疮本病常出现于狼疮活动期，多为重症狼疮表现，也称为狼疮性脑病。本病以弥漫性狼疮性脑炎最为严重，如不及时有效的治疗，常可引起脑组织坏死，脑细胞液化，危及生命，主要表现为昏迷、抽搐、头痛、恶心呕吐；部分患者表现为癫痫样改变或有脑血管病变如偏瘫等。（一）西药治疗1．首选甲基强的松龙1g/天冲击治疗，连冲三天，必要时1个月后重复冲击一次，直至症状改善，意识恢复；必要时可辅以静注环磷酰胺0.5～1mg/m2。待病情稳定后，要迅速减撤药物，防止继发感染。北京协和医院采用甲强冲击治疗狼疮性脑病18例，1～2周内病情可缓解，有效率72%；单秀霞等报道采用甲强冲击治疗3天，第4天合并环磷酰胺冲击治疗，后口服强的松40～60mg/天，4周为一疗程，结果显示4周、8周的缓解率分别为85%、93%。近年有报道用甲胺喋呤加地塞米松联合鞘内注射疗法治疗中枢狼疮，用量各10～20mg，临床有效率可达到90%，无明显全身副作用，鞘内注射可使药物直接进入病变组织而不受血脑屏障的影响，对常规治疗无效的患者可用此方法治疗。患者颅内压高出现头痛、恶心呕吐时用甘露醇脱水治疗； 2．有精神分裂样症状表现者，头痛、焦虑紧张甚至狂躁抑郁等，首先应排除激素副作用之可能，并可据不同情况予适当的镇静药（如氯丙嗪、安定等）及中等剂量的激素同用。治疗此种疾病需要时间和忍耐，不必要急于求成，许多患者的症状可在数周或数月内自然恢复，说明这种精神紊乱不能完全依赖药物治疗；忧郁症明显者需用抗忧郁症药物，如百忧解；3．对伴有阳性抗心磷脂抗体或狼疮抗凝物，表现为中风的年轻SLE患者，可给予肠溶阿司匹林，每日100mg，同时抗凝治疗，先用肝素接着用华发令抗凝。4．表现为癫痫发作者需大剂量激素加对症处理，大发作或局限性发作首选苯妥英钠或苯巴比妥；精神运动性发作首选卡马西平或扑癫酮；小发作可用抗惊厥药（如安定）与同用，可有效控制病情。（二）中药治疗狼疮性脑病属于中医“昏迷”、“癫狂”、“痫证”等范畴，根据临床表现的不同，进行辨证施治，临床常见证型有：1．热扰心包证主症：高热神昏谵语，或伴躁动不安、舌红或绛苔黄、脉滑数。辨证要点分析：叶天士云“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”。因感受温热之邪，内陷心包而见高热神昏症，病势较凶险，本证可见于无菌性脑膜炎患者。治法：清热开窍方药：①安宫牛黄丸疗效最好，每服1丸，每日2～3次，昏迷者可将药物碾碎与温水混合，鼻饲入药，连用3天；②醒脑静注射液，此药是安宫牛黄丸的针剂，先用10～20ml加入25%的葡萄糖中静注，然后改用5%葡萄糖加醒脑静20ml静脉点滴，每日1次，连续静点7～14天。2．痰火上扰证：主症：起病急骤、面红目赤、急躁易怒、狂乱无知、打人毁物、不避亲疏、失眠、舌红苔黄腻、脉弦滑数。辨证要点分析：肝气郁结化火，火盛炼津为痰，热痰蒙闭清窍，心神逆乱而发诸证。此型主要为精神狼疮表现。治法：镇心涤痰、清肝泻火方药：生铁落饮加减胆星10g 浙贝15g 菖蒲10g 远志10g 玄参15g 黄芩10g 生铁落15g生大黄6g随症加减：腹满者加枳实10g；心烦躁口渴者加生石膏15g知母15g；失眠者加珍珠母30g龙齿30g。3．痰迷心窍证：主症：突然昏倒、四肢抽搐、口吐粘涎、心烦失眠、口苦、便秘、舌红苔黄腻、脉弦滑数。辨证要点分析：湿热痰浊内蒙清窍，而发诸证。此型多为癫痫大发作表现。治法：礞石滚痰丸加减礞石15g 大黄10g 黄芩10g 紫石英10g 龙骨15g 牡蛎15g 沉香3g 甘草6g随症加减：抽搐明显加生石决明30g钩藤15g；痰粘者加浙贝15g，竹沥水50ml分服。4．气滞血瘀证主症：头痛、脱发、精神抑郁、夜寐不安、舌质暗苔薄白、脉弦细。辨证要点分析：肝郁气滞，气病及血，血行不畅而成气滞血瘀。临床可见于狼疮性头痛，抑郁证等表现。治法：活血化瘀方药：通窍活血汤加减赤芍15g当归15g 川芎15g 桃仁10g红花10g 丹参15g 炙乳没各6g 白芷15g 柴胡10g 大枣5枚随症加减：抑郁明显者加合欢花15g合欢皮15g；不寐者加夜交藤15g；头昏沉者加菖蒲10g郁金10g。三．浆膜腔积液浆膜腔积液是SLE中最常见表现，为诊断标准及判断病情是否活动指标之一，包括狼疮性心包炎、狼疮性胸膜炎。心包积液及胸腔积液中均可查见ANA及低补体，多数是在胸部X线、B超及超声心动图检查中发现。患者有胸闷胸痛、喘憋、心悸、烦躁不安、咳嗽等症，大量积液时患者常难以平卧，但发生心包填塞者少见。临床需注意与LN慢性肾衰或低蛋白血症引起的浆膜腔积液相鉴别。（一）西医治疗以中等量激素为宜，如强的松30-40mg/天；或口服CTX50-100mg/天。（二）中医治疗：浆膜腔积液属于中医“心悸”“悬饮”“三焦痹”范畴。对以浆膜腔积液为主要表现的SLE，用中药治疗常能收到好的疗效。1．辨证论治（1）热郁积饮证：主症：胸闷胸痛、心悸、发热、面部红斑、关节疼痛、舌红绛苔黄，脉细数。辨证要点分析：外感热毒之邪，伤于血脉，邪热稽留不散，热扰心营或脏腑气机不利，上焦气化失司，不能通调水道，水积心下而发诸证。治法：清热蠲饮方药：清营汤和葶苈大枣泻肺汤加减生地30g 玄参15g 麦冬10g葶苈子15g 银花30g连翘15g黄连10g竹叶10g丹参15g大枣3枚g随证加减：胸闷明显加全瓜蒌30g苏子10g；关节疼痛加防己15g秦艽15g；伴咳喘者加浙贝15g法半夏10g。（2）饮留胸胁证：主症：胸胁闷痛，心悸怔忡，甚则不能平卧，咳嗽气促，或有发热，舌淡苔薄，脉沉细弱。辨证要点分析：医宗金鉴云：“悬饮者，饮后水留在胁下，不上不下，悬结不散，咳唾引痛，近今之胁下有水气，停饮胁痛病也“。悬饮的发病部位在上在中，肺失宣降，脾失转输是本病的主要机制。治法：清热泻肺逐饮方药：葶苈大枣泻肺汤和五苓散加减葶苈子30g猪苓30g泽泻15g茯苓15g桑白皮15g地骨皮15g白芥子10g全瓜蒌15g大枣5枚随证加减：胸部满闷加薤白10g枳壳10g；胁肋胀痛者加郁金10g姜黄10g；咳嗽者加杏仁10g浙贝15g。四．狼疮性肝损害国内外均有报道，肝损害在SLE病程中并不少见，因多以亚临床表现为主，因此肝脏损害的严重程度常被忽视。SLE血管炎本身可引起肝脏损害，发生率为20-30%，多为无症状性肝大及/或肝功能异常；此外，也有报道出现慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎、肝硬化表现者；近几年也有报道，活动期SLE无明显诱因出现严重黄疸及肝功异常。因此有的学者认为，肝脏损害可能与疾病活动性有关。（一）西药治疗：积极应用糖皮质激素加免疫抑制剂治疗，可控制疾病的发展。通常给予强的松30-40mg/天，口服，症状好转后逐渐减量；硫唑嘌呤50～150mg/天。但临床需注意因药物所致的肝脏损害，如非甾类药物及部分免疫抑制剂引起的肝功异常等，治疗一是减少或停用致药肝药物；二是给予促进肝细胞修复的药物，如益肝灵，每次2片，每日3次；复合维生素B等药物治疗。（二）中药治疗：本症属于中医“胁痛”“黄疸”“肝痹”等范畴。中医认为本症的产生多与肝气失于疏泄及感受湿热毒邪有关。单纯用中药治疗肝损害，临床受到好的疗效，可减轻肝脏损害程度，消除黄疸，肝脏肿大减轻或消失。1．辨证施治（1）邪热伤肝证：主症：右侧胁肋胀痛，黄疸可有可无，或黄疸轻微，纳呆呕恶，周身乏力，舌红苔黄腻，脉滑数。辨证要点分析：素体蕴湿，复感外邪，湿热交阻，熏蒸阻塞肝胆经络，气机不通，不通则痛，而发胁痛等诸症。此证常有肝功损害或有黄疸表现。治法：清热利湿，疏肝利胆方药：茵陈蒿汤加味茵陈30g 大枣5枚 柴胡10g 白芍15g 茯苓10g 白术10g虎杖15g 砂仁6g川芎10g随症加减：伴发热者加银花15g 蒲公英15g 连翘10g；口苦者加苦参10g 黄芩10g；口中粘腻不欲饮食者加砂仁6g佩兰10g 焦三仙30g；胁痛明显者加元胡15g 姜黄10g；脘腹胀满者加厚仆10g 大腹皮10g。（2）肝郁气滞证：主症：胁肋胀满，每因情绪变动而增减，心烦起急，口苦口干，舌红苔薄白，脉弦数。辨证要点分析：情绪不畅，肝气郁结失于疏泄，气滞血瘀而发诸症。正如《医学正传》云：“怒则气逆，……或留于本经而发胁痛。又或步木太过而木气自甚，或岁金有余而木气被郁，皆能令人胁痛。”此证多为肝损害亚临床表现。治法：疏肝理气止痛方药：柴胡疏肝散加减柴胡10g 川芎10g 白芍15g 枳实10g香附10g 陈皮10g 郁金10g 栀子10g随症加减：心烦起急者加黄芩10g 莲子心6g；腹胀者加白术10g 大腹皮10g；善叹息者莱菔子10g 苏梗10g。（3）肝脾虚损证：主症：腹中气胀，疲倦乏力，纳食减少，面黄少华，舌淡胖苔薄白，脉弦细。辨证要点分析：肝木郁结，克伐脾土，造成肝脾俱损，脾胃受损更不能化生精微而养肝血，使肝血更虚。本证多有肝脏肿大，肝功异常，呈慢性病程。治法：疏肝健脾方药：逍遥散加减柴胡10g 白芍15g 当归10g 白术10g 茯苓15g 郁金10g 生熟地各15g 甘草6g 薄荷6g随症加减：腹胀较甚者加青皮10g 枳壳10g 大腹皮10g；伴有热象者加丹皮10g 栀子10g，则组成丹栀逍遥散；右胁下触及柔软包块者加丹参15g 姜黄10g 。2．临床研究通过大量中药的临床及药理研究，很多药物都有改善肝功能，促进肝细胞修复，减轻肝纤维化的作用。如具有降低谷丙转氨酶作用的中药有虎杖、姜黄、五味子、大青叶、黄芩、山豆根、败酱草、鸡内金、甘草等；具有减退黄疸作用的有茵陈、栀子、金钱草、大青叶、田基黄、大黄、黄柏、黄芩、虎杖、赤芍、郁金、泽兰等；具有抑制肝纤维化作用的有丹参、三七、柴胡、莪术、当归等；当归、白术、熟地、郁金、桃仁、泽兰等，还能改善白、球蛋白比值。另外猪苓提取物猪苓多糖能够促进肝细胞的修复和再生。五．狼疮性血小板减少性紫癜SLE患者血小板减少症约占50～70%，与SLE活动有关。血小板计数＞5万时，患者可无症状出现；若血小板计数＜2万，可出现四肢瘀斑、瘀点，鼻及牙龈出血；严重血小板降低时可出现颅内出血，临床应引起高度重视。（一）西药治疗：1．一般给予强的松0.25mg～1mg/kg.d治疗,可使血小板上升。2．严重血小板减少症，需用甲强冲击治疗，可使血小板暂时升高。3．疗效不好者，可切脾治疗，但远期疗效不甚清楚；或可用长春新碱静脉注射治疗，每周1次，每次2mg/㎡体表面积，连续用4周，但有效率仅为50%。4．粘膜出血明显甚有颅内出血倾向时，需静脉输注血小板；并可给予大剂量激素加静脉输注丙种球蛋白400mg/kg.d使血小板计数维持在5万以上。（二）中药治疗此症属于中医血证范畴，中医认为本病多因热毒炽盛、阴虚火旺或气血不摄所致，热迫血行而出血，血溢于肌肤而发紫斑。1．热毒炽盛证主症：鼻衄、齿衄，皮肤紫癜色鲜红，发热、舌红绛苔黄、脉弦数。 辨证要点分析：热毒入营，燔灼营血，邪热迫血妄行，故见出血诸症，其性属实属热。多见于SLE急性活动期表现，血小板下降明显，若有头痛神昏时为脑出血先兆，需配用西药抢救治疗。治法：清热解毒、凉血散瘀方药：清营汤加减水牛角粉3～6g（冲服） 生地30g 玄参15g 麦冬10g 丹参10g 黄连10g 银花15g 连翘10g 竹叶10g 白茅根30g 茜草根15g 大小蓟各10g随症加减：出血明显加云南白药3g或三七粉3～6g 仙鹤草30g 藕节15g；神昏者立即服用安宫牛黄丸1丸。2．阴虚火旺证主症：除可见衄血、紫斑外，还可见口干咽痛、手足心热、舌红少苔、脉细数。辨证要点分析：久病肝肾阴虚，阴虚化火，迫血妄行而发诸症，其性属虚热，为SLE慢性活动期表现。治法：滋阴降火、止血消瘀方药：知柏地黄丸合茜根散加减生地30g 知母10g 黄柏10g 山萸肉10g 丹皮10g 泽泻10g 旱莲草10g 玄参15g 茜草根15g 黄芩10g 侧柏叶15g 草河车10g随症加减：肌衄者加紫草10g 白藓皮15g；鼻衄者加白茅根30g 黄芩10g；月经量多者加血余炭30g艾叶炭15g。3．气不摄血证主症：月经淋漓色淡红，经期延长，龈衄，无或有淡暗色紫斑、头晕目眩、神疲乏力、心悸气短、面色苍白或萎黄、舌淡脉细弱。辨证要点分析：因久病脾气虚弱，不能统摄血液，血溢于脉外而发诸症，其性属虚，以气虚症状表现为主，出血不明显，为慢性稳定期表现。治法：益气摄血方药：归脾汤加减党参10g 黄芪15g 白术10g 茯苓10g 远志6g 木香6g 龙眼肉10g 当归15g 大枣10g 紫草10g 棕榈炭15g随症加减：月经淋漓者加三七粉3g；龈衄者加五倍子10g。除辨证治疗外，临床用药常根据出血部位的不同，配用以下药物：鼻衄者加白茅根、山栀炭、藕节；齿衄者加枸杞子、生石膏、知母、血余炭；眼结膜出血者加山栀、女贞子、旱莲草；咳血者加白芨粉、侧柏炭；便血者加地榆炭、槐花、郁李仁；月经量多者加棕榈炭、焦艾叶、煅龙牡；内脏出血者重用白芍。第五节 稳定期的治疗及预防 SLE患者多数经糖皮质激素、免疫抑制剂及中药的治疗后，病情稳定。稳定期的标准是临床主要症状消失，各系统损害恢复，抗双链DNA抗体、C3、C4补体恢复正常。但因本病无法根治，因此常在某些诱因，如感染、妊娠、劳累、停药过早、长期日晒等因素影响下，病情复发。国内小样本的报道，75.3%的患者在一年内病情复发。因此如何使病情长期得到缓解，减少复发，提高患者的生存质量，是广大风湿病工作者的重要任务。我们认为防止病情复发的关键是一是减少诱因，二是中药的长期治疗。一．减少诱因1．在医师的指导下，正规减少或停服糖皮质激素及免疫抑制剂，不能突然停用或快速撤减。2．避免长期日晒及紫外线照射。3．注意个人卫生保健，坚持身体锻炼，预防感冒及呼吸系统、泌尿系、肠道等感染。4．定期去医院复查病情，一般每3个月至6个月期间，进行免疫指标及肝肾功能的检查。如果出现新的临床症状，要及时去医院，其目的是及早发现病情变化。5．妊娠是SLE复发的重要因素，因此要对育龄期妇女进行生育指导。如在病情缓解期怀孕者，要由医生严密监测病情，根据病情程度，决定继续还是终止妊娠。二．中药预防治疗大多数中药临床应用安全，故适用于长期治疗，尤其是在病情控制后，逐渐撤减激素时（一般在强的松口服量为10～15mg时，病情常有复发），以中药为主进行辨证治疗，可使激素顺利撤减至维持量或停服；可调节整体脏腑功能，提高机体免疫力，增强防病能力，减少疾病复发。中医认为，SLE为本虚标实，其本虚多为肝肾不足所致的真阴亏损，因长期慢性的病程加至使用激素及免疫抑制剂，更伤及肝肾气血，因此稳定期的患者以肝肾阴虚、气血两虚证候表现为主，但因毒邪长期留恋痹阻体内，故在正虚的同时又常有邪实的表现，治疗在扶正的同时需兼以祛邪。（1）肝肾阴虚，邪热痹阻：主症：腰膝酸软，毛发脱落，耳鸣，口干咽燥，舌红苔少，脉细数。治法：养阴清热方药：知柏地黄丸和二至丸加减随症加减：生地15g 山萸肉10g 山药10g 丹皮10g 茯苓10g 泽泻10g知母10g菊花10g 枸杞子15g 女贞子15g 旱莲草15g 怀牛膝10g。有低热者加地骨皮15g 白花蛇舌草15g；乏力者加黄精15g；腰酸痛者加川断15g；。（2）气血两虚，湿热痹阻：主症：四肢关节肌肉酸痛，乏力，或有头晕，夜寐不安，舌红苔白或黄，脉细滑。治法：益气养血，清热利湿方药：当归拈痛汤加减当归15g 苍术10g 白术10g 太子参10g苦参10g葛根10g 知母10g 防风10g 黄芩10g 白芍15g鸡血藤15g。随症加减：乏力明显加生黄芪15g ；汗出者加浮小麦15g；畏寒者加淫羊藿15g；关节疼痛迂冷加重者加青风藤15g 威灵仙15g；失眠者加夜交藤15g 合欢花10g。

患者：男，36岁，最近腰部及左侧臀部酸痛，走路站立时间一长左腿发麻，前弯腰及提左腿在部分角度较痛。去做了个CT ，报告：腰椎间盘平扫描述：L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘向后方突出及钙化，相应的硬膜囊及神经根受压，L2/3椎间盘见膨出。椎小关节及椎体骨质增生。黄韧带未见肥厚及钙化。椎旁图软组织未见异常。 做过牵引和推拿，好象腰痛反而利害了。现在家每天爬行半小时，不知是否有帮助，正确的爬行姿势膝盖是否应当着地？ 患者本人还是想用保守疗法，但牵引推拿好象无效，是否与钙化有关？想问医生，不知道应采取何种保守治疗，三维牵引是否可行？还是应当采用介入治疗？您建议目前应当如何治疗？绍兴市中医院中医特色康复中心姒学东：看了你发的照片和你的病症描述，可以看出你的腰痛已经很多年了，ＣＴ片上不但能看到椎间盘突出钙化，还能看到椎间盘变性的现象和L4/5水平的轻度椎管狭窄，L4/5水平偏左侧神经根受压，走路站立时间一长左腿发麻就是L4/5水平的轻度椎管狭窄的典型症状。因此你的病症确实不适合做牵引，更不适合做三维牵引。介入治疗只适合腰椎间盘突出症早期发作或单纯单节段的腰椎间盘突出。根据你的情况，个人认为可以采用针灸理疗或椎旁注射，或采用小针刀配合中西药物治疗。锻炼可以采用倒走游泳交谊舞等方式坚持一段时间。患者：患者本人打算到医院尝试做CT引导药物治疗，不知道是否可行？还有您介绍的椎旁注射与骶管注射是否有什么差别？还有患者平时应该采取何措施防止椎间盘的进一步钙化和椎间盘变性？绍兴市中医院中医特色康复中心姒学东：根据患者的实际情况，该病做CT引导下药物治疗不是很合适的治疗方法，椎旁注射和骶管注射的差别在于椎旁注射的部位在椎管外神经根出口处，而骶管注射是椎管内注射，药物通过骶管进入到椎管内，效果和疗效各有千秋。至于患者平时应该采取何措施防止椎间盘的进一步钙化和椎间盘变性，那是一个很复杂和综合性的话题，在平时的营养、体质、锻炼、姿势、习惯等很多方面都需要改变和调整，需要很强的意愿和意志。

根据海内外医学研究结果显示：素食可以降低人体胆固醇含量。胆固醇在普通人血中含量越低越佳。素食者体内的胆固醇普遍比荤食者的含量低。 另外素食不仅能够降低血压，减少眼底网膜硬化现象的可能；而且素食是最为有效、最为根本的内服“美容”圣品，它可使人体血液里的乳酸大为减少，将血液里有害的污物清掉。常用素食的人，全身充满生气，脏腑器官功能活泼，皮肤自然柔嫩光滑，颜色红润。 古代、近代、现代都有著名人士提倡素食。科学尽管进步，社会尽管繁荣，但人类以素食为主的理想永不受时空的限制，更不会被社会淘汰，因为古圣先贤从历代生活经验中所获得的宝贵知识足以证明：“素食才是永不褪色的时尚”。 素食主义是一种终身戒食肉、家禽、鱼等动物产品的行为规范，有时也戒食或不戒食奶制品和蛋类。遵循素食主义的原因通常是出于对动物的爱，以及对动物权益的尊重，或是出于健康原因等。 在其它方面，素食主义者一般都尽量避免直接或间接地伤害动物，包括不使用那些来自于动物的产品，例如：牛黄、虎骨、熊胆、象牙、貂皮油、麝香、鱼油等；也不从事与杀生有关的职业，例如：非素食餐饮业、养殖业、捕鱼等。 汉语中的"素食" 中文的“素”字本义是指白色和质朴。据考证，古汉语中素食有三种含义，第一指蔬食，如《匡谬正俗》中有“案素食，谓但食菜果饵之属，无酒肉也。”第二指生吃瓜果。第三指无功而食禄。另外古汉语中有素食含义的字还有“蔬食”，如《庄子·南华经》中有：“蔬食而遨游，泛若不系之舟”。 另外，“吃斋”，“茹素”等词大致都是吃素的意思。 素食历史 大约在公元前1000年前后，在印度和地中海东部地区，分别出现了倡导素食主义的思潮。在地中海地区，史载最早的素食主义者是公元前六世纪的希腊哲学家毕达哥拉斯，他主张杜绝肉食，代之以豆类及其它素食，并以此来要求他的弟子们。自柏拉图起，许多非基督教的哲人，如伊壁鸠鲁和普鲁塔克等也都提倡素食。公元前五世纪的另一位希腊哲学家安培多克勒也持有同样的观点。他们之所以倡导素食是因为相信灵魂可以轮回。 在中国，素食之说早见于古代圣贤们的经典之中。在古时候，“斋”或“斋戒”即为素食的意思，另外，“疏食”也指的是素食。例如，在《庄子·列御寇》中有：“巧者劳而智者忧，无能者无所求，疏食而遨游，泛若不系之舟”。又如《孟子·离娄》中有：“虽有恶人，斋戒沐浴，则可以祀上帝”。 在印度，佛教和耆那教戒杀生食肉，认为人类不应该伤害任何有知觉的动物。自此以后，虽然佛教逐渐衰落，但素食的习惯广泛传播，许多上层种性乃至较低的种性都接受了素食的习惯。不仅如此，借由佛教的传播，素食之说也开始在中国广为传播，并远及中国文化圈中的大部分地区，如日本和东南亚等。在古代，日本天皇曾长期禁止国民食肉。 在希伯来圣经中有记载，人类自古并不食肉，只是自诺亚时期的洪水之后才开始吃肉。早期的犹太教修行团体和基督教领袖都认为肉食是一种残暴和代价高昂的奢侈行为。在罗马帝国衰落后的几个世纪里，欧洲大部分虔诚的修行团体都禁戒肉食，例如，西多会（Cistercians）。尽管今天绝大部分的基督徒都不再信奉素食主义，但是，仍然有一些西多会的教派严守着类似的教规，禁止食肉、鱼和蛋。如特拉普教派（Trappists），一个十七世纪从西多会分离出来的反对改良运动的教派，其信徒至今仍信奉素食主义。 文艺复兴时期的欧洲由于财富和权力的增长使肉食日渐流行。但自17世纪起，素食主义开始在英国发展起来，拒绝肉食的宗教团体越来越多。托马斯（Thomas Tryon）是十七世纪突出的素食主义倡导者，他主张完全弃绝以“动物同伴的肉体”为食。托马斯对基督教教友派有很大影响。另外，托马斯的书《健康的生活方式》（The Way to Health）也给年轻的本杰明·富兰克林留下了深刻的印象。 在18世纪，由于经济、伦理和营养学等方面的原因，素食主义逐渐引起了人们的兴趣。营养学家威廉医生（Dr. William Lambe）建议他的病人素食以利于癌症的治疗。此时，几乎所有现代的素食主义论题都已经开始讨论，包括农业资源的浪费等。18世纪中突出的素食主义倡导者有美国的本杰明·富兰克林和法国的伏尔泰。 素食主义运动正式诞生于1809年英国的曼彻斯特。当时，有一些 Bible Christian 教会的成员一起发誓禁食酒肉。1847年，这个修行团体脱离了教会并成立了素食者协会。随后在80年代早期素食协会的成员发展到超过2000人。1889年英国估计有52个素食餐馆，其中有34个在伦敦。1889年甘地成为伦敦素食协会的一名成员。同一时期，素食主义运动也相继在其它西方国家开展起来。美国于1850年，德国于1867年，法国于1899年分别成立了素食者协会。1908年，国际素食者联合会在北爱尔兰成立。1949年，美国素食者联合会成立，1960年，美国严格素食者协会成立，它们都被国际素食者联合会接纳为分支机构。 据调查，英国素食者的人口比例已达到7%，荷兰、德国和法国分别是4.4%, 1.25% 和0.9%；而意大利某些地区的素食人口比例已经达到了10%至18%，美国上世纪90年代的调查也显示有7%的人自称是素食者。在印度，由于各种主张素食的宗教十分盛行，使之成为世界上素食人口比例最多的国家，印度的铁路是实行双重供膳制度的，有素食和非素食。 现在，素食餐馆已经遍布世界各地。一些著名品牌的五星级连锁饭店内均有专门的素食服务，或设立专门的素食餐厅。目前世界上绝大多数的航空公司均提供多种风格的素食餐饮，旅客可以在起飞前24小时内订妥素食。 素食与修行的奥秘 身陷在充满各种污染源的现代人有著设备多样与华美洁净的医院却包装著一项可悲的事实现代人百病丛生、病苦不断当华丽的现代医学科技不再令人眩惑之际不妨让我们重拾古老智慧的教导例如佛陀开示的素食原则以及西方“医师之父”希波克拉提斯（Hippocrates）的素食训诲等等二千多年前东西方不约而同的健康智慧透露著素食与修行的奥秘是每个追求身心健康者不能忽略的重大课题。 素食是修行顺利成就的秘方之一。因为许多修行的奥秘与素食相契。人与生存环境，与浩瀚的宇宙之间，彼此有密切的关系。宇宙至高的境界就像一片无止境的喜乐与宁静之洋，是一种最精细微妙的力量，也是爱、和平、纯洁和喜悦的呈现。当这种力量充满大自然时，周遭的环境是欢愉、宁静、清爽而有精神的。而审选所吃的食物，将会意想不到的滋养身心，帮助我们身体健康和心灵纯净、平和。我们所吃的食物，由于性质的不同，对人体也有不同的影响，许多专事修习解脱道或灵修的修行者，莫不提倡素食。因为所有的类、水果、蔬菜（葱、蒜、薤除外）、豆类、乳类等植物性食品，能创造一个纯净的身体及神经系统，使我们获得深沈的醒觉与喜悦，身体变得很健康、纯洁、轻松和精力充沛，而且心灵很平静、受控制而感到快乐。所以素食是符合宇宙生息自然法则下的生存方式，若想要与宇宙伟大的力量相融合，了解生命的意义与方向，素食是很好的善巧方便。 a、吃素能清净八识田 清净的身与心，才能感受到宇宙的奥秘，承受宇宙能量的融合。清净的身是饮食要求非常重要，素食能让身体变得轻松、舒畅，当身体在比较纯净的状态时，心念较易调适。“万法唯心造”，心才是器物世间创造的源头，所以当心念如是想时，其实在法界已经千真万确”存在”，只是器物世间一时还无法显现而已。只有心念被导正了，器物世间才有可能被导正，慈悲的心念，正是最强的能量，最大的正念。许多业力的种子，都含藏在八识田中。尤其最重的业是杀业，有许多的怨气、嗔恨之气都结集在当中。吃素可以中止再与众生结杀业的机会（不论是亲手杀或间接杀）。如此不再向八识田中丢掷恶业的种子，自然能够遂渐滋长纯净、祥和的善业种子。所以许多修行的观想内容，多半是法界实相，如净土、佛、菩萨、光等，这些都是证量显现后自然而然会现前的境界。如此观想，可以清净八识田，让修行人有所提升。所以不吃肉食，不论身或心方面，对于八识田的清净都很有帮助。 b、吃素能让气脉畅通 气脉与我们的健康有莫大的关联，只要气脉畅通，此人必定非常健康，同时此人也是修行有成就的人。为什么呢？因为气脉的畅通与否，与业力有莫大的互动因素。中脉是业力的储藏所，恶因就是气脉不畅通的原因。当气脉的业障全部净除时，便可离开大幻化网，离开三界。白业越多，气脉越畅通；相反的，黑业越多，气脉越不畅通。而修行正是要不断的增加白业，减少黑业，所以当气脉越来越畅通时，健康与修行都得到了进步。吃素，正是减少这些黑业累积在气脉的机会。因为当动物将被宰杀时，由于恐慌、害怕、愤怒之气充塞在肉身中，若吃下了这些肉，等于是吃了许多的黑气进入体内，对于身体的健康或是心灵的纯净、稳定没有丝毫的帮助。行善越多，善因储藏进中脉，气脉就越畅通，所以行善可以净除气脉。吃素是慈悲自己及别人的善行。一切的行善，都能带来中脉的畅通。金刚经说：“修尽一切善法，即得阿耨多罗三藐三菩提。”，也就是中脉全部畅通，也就是出三界，也就是究竟成就。“心气不二”，慈悲的心、愉快的心情是帮助气脉畅通的重要法则。只要心清净了，气脉也就跟著畅通无阻。 c、吃素能让磁场祥和 一个人所散发出来的气，能够感召不同的磁场状况。气有多种，最起码可以分为黑白二种，也可以说是清、浊二种。黑业就感召黑气，即浊气，亦即业劫气白业就感召白气，即清气，亦即智慧气。心气不二，智慧开展，一样能够感召白气，慈悲开展，一样可以感召白气。 一个人周遭磁场就是业力的显现。《大乘入楞伽经》中“食肉之人，众生见之，悉皆惊怖……；食肉者，身体臭秽，贤圣善人，不用亲狎……；食肉者，诸天远离，口气常臭，增长疾病，易生疮癣。”所以吃素可以感召吉祥平顺，因为散发出的是善的磁场，自然汇聚善的气氛。 d、吃素容易入定 入定的状态是身心呈现一种安稳、放松的状况。气脉畅通，身自然放松；业力干扰少，妄念少，心自然容易安定。吃素，可使身心避免受到混浊之气的干扰，而趋向稳定、纯净、宁静，和宇宙祥和、喜悦的脉动相符，自然容易入此定境当中。 定境是平和、安稳的，和杀生的暴戾之气、痛苦哀嚎不同。 定境是充满喜悦的，和杀生的惊恐、不安不同。 定境是充满光明的，和杀业的黑暗、下堕不同。 吃素，正是带我们的身心走向平和、喜悦、光明，因为我们的生存不是藉著它人的生命换取来的。血液中流著的是心安理得的安然，而不是暴躁不安的焦躁，自然容易进入与大自然同步的醒觉当中。 e、吃素长养大悲三昧 慈悲，是一个修行人最重要的美德。可以说越高的法门就越需要慈悲的人才能成就。怎么说呢？当一个人慈悲时，整个的身体都呈现出非常柔软的状态，所以我们常常听到柔软与慈悲合在一起，因为事实上身息心是互相影响的，当心慈悲了，身自然就柔软，故柔软慈悲，不只描述了心，也描述了身的状态。吃素，正是慈悲的另一种呈现。因为一切众生从无始以来，在生死中轮回不息，没有不曾作过父母、兄弟、眷属乃至亲朋好友的，甚至轮回成鸟身、畜牲等的。因为愍念一切众生与自己都曾互为眷属过，每一位众生的生命和自己一样珍贵，都会怕痛、怕死，而肉都是从生命体来的。由此不忍之心而吃素，加上素食本身对于身体就有洁净的滋养作用，藉由身心两方面的配合，素食将可成就一位修行者遍满大悲无量心行的三昧禅定力，深深沐浴在慈悲的喜悦中。