周佐霖医生的科普号

注意事项：1、适当运动，避免劳累、久坐或站立，不建议长时间的开车和骑车。2、清淡饮食，避免辛辣刺激性食物。建议术后流食~半流食3~4天，多吃点蔬菜、水果、蜂蜜、香蕉。2、保持术区清洁，注意定期换药或便前便后坐浴（黄柏涂液，苯扎氯铵），防止创面感染及愈合不良的情况发生。3、术后排便管理：A、保持大便通畅，避免便秘及腹泻。因为便秘容易导致结扎线脱落而出血；腹泻会导致创面红肿、感染加重，影响创面愈合。B、每次排便的时间最好少于5分钟。若排便不畅，腹腔压力增加、怒挣易引起肛门水肿，阻碍伤口的愈合，甚至痔疮复发。辅助药物：麻仁软胶囊、非比麸、迈之灵、乳果糖、美肠安。4、术后疼痛管理：通常环状痔、外痔、血栓痔切除术后会出现不同程度的肛门的疼痛，尤其大便时肛门疼痛加重。因此，患者害怕排便而忍便,几天不解大便。久而久之大便干结，加重排便困难、肛门更加疼痛。辅助药物：塞来昔布、布洛芬、利宁、太宁膏。若仍有不适或以上情况加重，需要及时门诊复查。

保留灌肠是治疗出血型放射性直肠炎（CRP）的有效方法之一。文献报道，保留灌肠治疗轻中度CRP便血的短期有效率高达90%，长期有效率为69%。所谓的“保留灌肠”，是指用器具将药物从肛门灌入，并保留药物在直肠与结肠内一段时间，通过药物与肠黏膜充分接触或吸收达到治疗疾病的一种方法。目前，多种药物被应用于放射性肠炎的治疗，常用配方药物种类列举如下：肠黏膜保护剂：硫糖铝、铝镁加混悬液激素类，改善微循环、消炎消肿药：地塞米松、布地耐德、美沙拉嗪抗生素、消炎药:甲硝唑止痛药：利多卡因止血药：凝血酶冻干粉、50%葡萄糖、速乐涓促溃疡愈合：表皮生长因子（金因肽）中成药：康复新短链脂肪酸：乙酸钠将以上至少两种药物以不同比例混合，将制做成具有不同功效的复方灌肠制剂。止血复方灌肠制剂配方：以黏膜保护剂、止血药为基础，可联合激素类、甲硝唑和表皮生长因子。止痛复方灌肠制剂配方：以止痛药、黏膜保护剂为基础，可联合中成药、激素类、甲硝唑和表皮生长因子。重点来了，如何进行家庭灌肠治疗？如何操作？有哪些注意事项？以下是我们放射性肠病治疗中心精心录制的“【患教】保留灌肠的操作要点及注意事项”。供有需要的病友参考https://www.e-surgery.cn/wx/videoShare/toVideoPaySharePage.do?contentId=392904＆channelId=0yo也可关注微信公众号：放射性肠病治疗中心

结核与肛瘘是有一定关联，容易被误诊为腺源性感染型肛瘘，临床须足够重视。国内有文献报道，结核原发感染多发生于肺，肺外结核病属第V 型，可发生于淋巴、肾、腹腔、骨关节等部位，其中，肛门占1.8 %。文献亦报道，绝大多数结核性肛瘘继发于肺结核，特别是开放性肺结核。结核性肛瘘在结核病传统分类上属皮肤结核腔口型，多认为系身体内部或组织有结核病灶，或食入带菌饮食或肺结核带菌痰液，使结核杆菌经自然腔道带至腔口附近皮肤，形成感染灶所致。 尽管TB型肛瘘是一种少见的特异性感染型肛瘘。但其临床表现和体征仍有鲜明的特点，且发病率具有一定的地域特点。TB型肛瘘约占所有肛瘘的5%，常见于青壮年，男性多于女性。TB型肛瘘外口欠规整、开口大、梭形、距肛缘较远，边缘凹陷卷曲，或有皮下潜行，组织缺损，脓液稀薄或米汤样及有干样分泌物，肉芽组织苍白，瘘管走向跨度大，内外瘘口不符合Goodsall规则，肛瘘久治不愈，均应高度怀疑TB型肛瘘。 诊断注意事项： 结合患者病史及临床体征，辅助检查项目：胸部DR/CT、PPD试验、T-SPOT、分泌物涂片抗酸染色，手术标本病理检查是诊断结核性肛瘘的关键。 目前，TB培养是诊断金标准，然而其耗时长，成本高。但无论是哪种检查，只要不是活动性结核。都不影响其治疗和最终结局，且预后与非TB型肛瘘大致相同。这得益于目前的规范性抗结核治疗，肛肠精细手术理念。 如果您还有更多问题或疑问，请使用微信扫描下面的二维码和我联系。

病例介绍：患者女性、48岁。主因“宫颈癌放化疗后10月+，腹痛腹胀3月+”入院。患者2020.07被确诊“宫颈癌”，行“全子宫及双附件切除+盆腔淋巴结清扫术”。术后放射治疗23次，过程顺利，放疗期间无明显不良反应。3个多月前患者开始出现腹痛腹胀症状。精神、睡眠、饮食欠佳，近三个月体重减轻15KG（入院时体重仅31KG）。入院检查：▲DR：不全性肠梗阻。▲MR：放射性小肠炎、放射性直肠炎。▲CT：放射性炎性改变：乙状结肠-直肠、多段盆腔小肠肠壁增厚、膀胱壁增厚、下腹-盆腔脂肪间隙渗出影；盆腔多段小肠粘连伴不完全性小肠梗阻。▲肠镜：直肠粘膜水肿、僵硬、散在出血点。内镜无法通过横结肠手术名称： 输尿管镜下双侧输尿管逆行插管术+腹盆腔粘连松解术+病变小肠切除术+回盲部切除术▲术中所见：腹盆腔粘连，多段小肠壁增厚、融合改变，与腹盆腔粘连固定，病变小肠以上梗阻扩张。▲术后肠吻合情况（三处吻合口），可用小肠约1.2米（短肠）▲手术标本：病变肠管 经验总结：盆腔恶性肿瘤经过放射治疗，约70~80%的患者可出现急性放射性肠炎（ARE），其临床表现多样，往往容易被病人及家属忽视。随着ARE病程慢性迁延，可出现消化道出血、穿孔、梗阻、菌群移位、多发复杂瘘、肠坏死、肠功能障碍、营养不良等并发症。5～55％出现慢性放射性肠损伤 (CRE)，其中1/3患者需要手术，甚至多次手术（尤其是在放疗前有盆腔手术史者）。学术界对最佳手术方式的争议焦点主要是手术难度大、术后并发症的高发生率和死亡率。随着医疗水平的发展和理念的更新（手术技术、营养支持治疗等）。我们发现：尽管CRE术后并症较多，但患者术后可获得较好生命预期值，逐渐摆脱慢性症状的折磨及长期静脉营养，并有希望恢复经口饮食。因此，对于原发肿瘤根治后病情稳定的CRE合并肠梗阻的患者，应尽早行手术切除病变肠管，以避免更多的病变肠管慢性进展。积极手术切除责任病灶对改善患者的生活质量意义重大。

肝脏是人体最大的“化工厂”，全身的血液都需要通过门静脉和肝动静脉入脏，进行解毒、营养物质加工、多种酶合成和激素的灭活等。人体肝脏储存着一定量的肝糖原，是进行血糖调节的“应急库”。肝脏还能分泌胆汁，是一个消化腺体。肝脏手术后，体内的代谢及生化功能紊乱，需要适当治疗，以促进功能恢复和肝组织再生。肝脏手术后，容易出现的营养问题主要有：低血糖、低蛋白血症、凝血因子合成减少、胆汁分泌减少。营养治疗要点：1．术后禁食的目的是使胃肠功能得到休息，避免出现胃肠功能紊乱。因此，需要静脉补充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、白蛋白、维生素、电解质、微量元素等。期间要特别注意血糖、白蛋白的变化。2．经口进食后，需要从无脂流质饮食开始过渡至低脂半流质饮食。3．适当增加糖、维生素和优质蛋白摄入（甜食、维生素可以满足维持血糖和新陈代谢的需要；低脂高蛋白饮食不增加肝脏的负担，还可以成为肝脏修复的原料）。因此，鱼、禽、肉、蛋、豆类蛋白、新鲜瓜果蔬菜是此时最佳的选择。4．长期的无脂饮食会造成脂溶性维生素缺乏，故可以食用中链脂肪（天然存在于棕榈仁油、椰子油等食品和母乳中，是膳食脂肪的来源之一）替代部分普通脂肪，这样既不会引起增加肝脏负担引起腹胀，还能为机体提供一定的脂质能量。（文中图片取材于网络，若有侵权，请联系作者删除）

巴塞罗那分期（Barcelona Clinic Liver Cancer ）是一种肝癌临床分期系统，这种系统的引入将有助于评估病人的患病情况，提供准确治疗方案和预测患者预后。BCLC肝癌临床分期系统由Llovet在1999年提出，后经美国肝脏疾病研究协会在2005年进行修改。BCLC主要包含了四类预后因素（1）病人的一般状态（2）肿瘤的状态（3）肝功能状态（4）可供选择的治疗方法。巴塞罗那肝癌临床分期系统(BCLC)定义BCLC分期行为状态肿瘤状态肝功能状态治疗方法0(最早期)0单个≤50px胆红素正常,无门脉高压肝切除术A(早期)A10单个≤125px胆红素正常,无门脉高压肝切除术A20单个≤125px胆红素正常,有门脉高压LT/PEI/RFA30单个≤125px胆红素不正常,有门脉高压LT/PEI/RFA40三个肿瘤都≤75pxChild-Pugh A-BLT/PEI/RFB (中期)0多个或单个>125pxChild-Pugh A-BTACEC (晚期)1-2血管侵犯或转移Child-Pugh A-B新药物治疗D (终末期)3-4任何肿瘤Child-Pugh C对症治疗BCLC分期系统被认为是最好的分期系统而且在大量的临床研究中得到证实。BCLC肝癌临床分期可以分成最早期、早期、中期、晚期和终末期五类，其中早期又可以分成四个亚组，具有较强的分类和预测预后的能力，通过对高危人群的监测能够鉴别出早期的肝癌患者进行诊治，最重要的是BCLC提出了针对不同病人采取不同的治疗方法，这是其他分期系统所无法比拟的。BCLC临床分期系统的手术指征在一些国家已经被认可。

肿瘤患者是否可以服用含铁保健品，需根据个体情况综合评估。以下是关键要点：一、补铁的潜在益处1.纠正贫血：放化疗可能导致贫血，适当补铁可改善疲劳、缺氧症状。2.维持免疫功能：缺铁可能削弱免疫力，合理补充有助于维持身体防御能力。二、潜在风险需警惕1.促进肿瘤风险：  -部分研究显示，过量铁可能刺激癌细胞增殖（尤其在肝癌、结直肠癌中观察到相关性）  -铁催化自由基生成，可能加剧氧化应激损伤2.感染风险：增加某些病原体依赖铁存活，高铁环境可能增加感染概率三、临床决策关键指标评估指标 ，建议方案         |血清铁蛋白＜30μg/L|在医生指导下启动补铁治疗   ||转铁蛋白饱和度＞45%|需警惕铁过载，避免额外补充 ||伴有慢性炎症性贫血|可能需联合EPO治疗，单纯补铁无效|四、优化补铁方案1.优先膳食补充：  -血红素铁来源：牡蛎（每100g含7.2mg）、牛肉（2.7mg）  -非血红素铁强化：黑木耳（97.4mg）搭配猕猴桃（维生素C62mg/100g）2.药物选择原则：  -口服亚铁制剂（如琥珀酸亚铁）起始剂量≤200mg/天  -消化道不耐受者考虑静脉注射，但需监测过敏反应3.监测周期：  -初始治疗期：每2周检测网织红细胞血红蛋白量（Ret-He）  -稳定期：每月复查血清铁代谢指标五、特殊注意事项-骨髓抑制患者：血小板＜50×10⁹/L时避免肌注铁剂-消化道肿瘤：建议采用肠外补铁，减少胃肠道刺激-输血依赖患者：每输注1U红细胞约提供200mg铁，需定期去铁治疗结论：肿瘤患者补铁需严格遵循个体化医疗原则，建议在肿瘤科医生与营养师共同指导下，结合铁代谢检测、肿瘤类型及治疗阶段制定方案。盲目补充可能干扰治疗效果，科学管理才能平衡风险与获益。

慢性放射性肠炎的一些相关知识​当人体接受放射治疗时，肠道可能会受到影响，慢性放射性肠炎便是较为常见的放疗并发症之一。接下来，我将为大家详细阐述慢性放射性肠炎在镜下的病理特点以及肠镜下呈现的特征。​镜下病理特点​肠道黏膜改变​在显微镜观察下，慢性放射性肠炎患者的肠道黏膜会呈现一系列异常表现。黏膜可出现脱落现象，这是由于放疗对肠黏膜上皮细胞的损伤，使其完整性遭到破坏。黏膜糜烂的发生，源于上皮细胞受损、坏死，导致黏膜表面出现浅表性缺损。而溃疡的形成，则是黏膜损伤进一步加重，病变累及黏膜下层甚至更深层次，与皮肤破损形成溃疡类似。正常的肠道隐窝结构在放疗影响下，发生扭曲变形最终消失，这严重影响了肠道的正常分泌和吸收功能。此外，潘氏细胞化生是指在病理状态下，肠道黏膜细胞向潘氏细胞表型转化，这种细胞表型的改变也是慢性放射性肠炎黏膜病变的特征之一。​炎性细胞浸润​在肠道黏膜及黏膜下层，可见多种炎性细胞浸润。浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等大量聚集，这些炎性细胞的出现是机体对放疗损伤的免疫反应。浆细胞能够分泌抗体，参与体液免疫应答；淋巴细胞则在细胞免疫和体液免疫中均发挥关键作用；嗜酸性粒细胞可通过释放多种生物活性物质，参与免疫调节和炎症反应。它们的浸润表明肠道局部正处于炎症状态，持续的炎症反应会进一步损伤肠道组织。​血管病变​肠道血管在慢性放射性肠炎中也会受到显著影响。黏膜及黏膜下层会出现进行性闭塞性小动脉炎，这是由于放疗导致小动脉内膜增厚、纤维化，管腔逐渐狭窄甚至闭塞，使肠道局部血液供应减少。与此同时，黏膜层毛细血管常出现异常扭曲扩张，血管壁的结构和功能受损，导致血管形态异常，血液灌注也发生改变，这种血管病变在慢性放射性肠炎的发生发展中起着重要作用。​肠壁间质纤维化​肠壁间质纤维化是慢性放射性肠炎的重要病理改变。通过Masson染色技术，可清晰观察到黏膜下层出现粗大且排列紊乱的胶原纤维，这是由于成纤维细胞在放疗刺激下异常活化，合成并分泌大量胶原纤维，导致纤维组织过度沉积。此外，还能观察到散在分布的不典型星形成纤维细胞，这些细胞形态和功能均发生改变，参与了肠壁纤维化的进程。其中，黏膜及黏膜下层进行性闭塞性小动脉炎与间质纤维化，是慢性放射性肠炎区别于其他肠道疾病的典型病理特征。​肠镜下特点​炎症型​在肠镜检查中，若呈现炎症型表现，可观察到肠道黏膜出现明显水肿，黏膜组织间隙内液体增多，外观如同发面般肿胀。同时，黏膜表面可见糜烂区域，黏膜上皮连续性中断，呈现浅表性破损。更为严重的是，黏膜坏死和溃疡形成，坏死的黏膜组织失去正常结构和功能，溃疡则表现为黏膜缺损达一定深度，周围组织伴有炎症反应。​出血型​出血型慢性放射性肠炎在肠镜下主要表现为黏膜毛细血管异常扩张充血，血管管径增粗，血液充盈，使得黏膜呈现明显的红色。由于血管壁受损，黏膜可出现自发性出血，肠管的脆性也显著增加，在肠镜操作过程中，轻微触碰即可导致出血，这给诊断和治疗带来一定困难。​混合型​混合型慢性放射性肠炎兼具炎症型和出血型的特点，在肠镜下既能观察到黏膜的水肿、糜烂、坏死及溃疡等炎症表现，又能看到黏膜毛细血管扩张充血、自发性出血和肠管脆性增加等出血表现，其病情相对更为复杂。​严重并发症型​当肠镜检查发现直肠出现狭窄时，意味着肠道管腔变窄，这会导致粪便通过受阻，引起排便困难等症状。穿孔是指肠道壁全层破裂，肠内容物进入腹腔或其他组织间隙，可引发严重的腹膜炎等并发症。瘘的形成则是指肠道与其他器官或组织之间出现异常通道，如直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘等，这不仅影响肠道正常功能，还会导致其他器官或组织的感染等问题。出现直肠狭窄、穿孔或瘘等情况，即属于严重并发症型，此时病情较为危急，需要及时进行相应治疗。​了解慢性放射性肠炎的这些镜下病理特点和肠镜下特征，对于医生准确诊断疾病、制定合理的治疗方案至关重要。同时，患者也能通过这些知识，更清晰地认识自己的病情，积极配合治疗，提高治疗效果和生活质量。基于慢性放射性肠炎的病理生理学特点，注定高压氧将成为治疗放射性肠炎的有效手段之一。目前，国内外专家共识推荐高压氧用于治疗毛细血管扩张型、溃疡型放射性直肠损伤。重点来了--大家知道高压氧为什么可以治疗放射性肠损伤吗？其机理有哪些呢？以下我们为大家一一讲解。改善组织缺氧状态：放射性肠炎会使肠道血管内皮细胞受损，血管壁增厚、管腔狭窄，导致肠道组织缺血缺氧。高压氧治疗时，患者在高于常压的环境下吸入纯氧，血液中物理溶解的氧量大幅增加，能为缺氧的肠道组织提供充足的氧供，改善局部缺氧状况，促进组织的修复和再生。抑制细菌生长：在高压氧环境下，氧分压升高可增强白细胞的杀菌能力，同时抑制厌氧菌的生长繁殖。放射性肠炎患者肠道黏膜屏障受损，容易发生细菌感染，高压氧治疗有助于控制肠道内感染，减轻炎症反应。促进血管新生：高压氧能刺激血管内皮生长因子等细胞因子的释放，这些细胞因子可促进新的血管生成，建立侧支循环。新血管的形成可以改善肠道的血液供应，为受损组织带来更多的营养物质和免疫细胞，加速组织修复。减轻水肿：放射性损伤可导致肠道组织水肿，进一步影响肠道的正常功能。高压氧可使血管收缩，减少渗出，从而减轻肠道组织的水肿，有利于肠道黏膜的修复和肠道功能的恢复。增强免疫力：适当的高压氧治疗可以调节机体的免疫功能，增强机体对放射性损伤的修复能力和抗感染能力，帮助患者更好地应对放射性肠炎带来的身体损害。高压氧治疗放射性肠炎时，通常根据患者的具体情况和治疗方案而定。常见的用剂量参考：压力和时间、压力：一般采用2.0-2.5个大气压（ATA）的高压氧治疗。治疗时间：每次治疗时间通常为60-120分钟。治疗频率和疗程、频率：每天1次，每周5-7次。疗程：一般为4周，即20-28次治疗。具体案例：A研究：采用2.4个大气压，100%氧气，每次治疗90分钟，每周5次，10次为1个疗程，总共治疗4个疗程。B研究:治疗压力为2-3ATA，每次总治疗时间2小时，每天1次，每周5次，总共4周。写在最后：高压氧治疗的具体用剂量应由专业的医生根据患者的病情、身体状况和治疗反应等因素综合评估后确定。患者在接受治疗前应与医生充分沟通，了解治疗的可能效果和风险，并在专业医疗团队的指导下进行治疗。

李氏三联征：一种复杂的临床综合征“李氏三联征”是一种由慢性便秘继发肠系膜上动脉压迫综合征（SMAS）引起的临床综合征。它因李宁教授的总结而得名，主要表现为慢性便秘、营养不良和上消化道梗阻（呕吐、进食困难）三联症状，同时伴有横结肠下垂、脾曲升高和肠系膜上动脉压迫的解剖学异常。一、病因李氏三联征的病因较为复杂，主要分为先天性和后天性因素。先天性因素包括肠系膜上动脉的解剖变异，导致十二指肠受压。后天性因素则更为常见，如慢性便秘导致的腹胀、腹痛，进而引起食欲减退和营养不良。营养不良会使肠系膜上动脉与腹主动脉之间的脂肪垫减少，导致夹角变小，压迫十二指肠，从而引发上消化道梗阻。此外，横结肠下垂和脾曲升高也是重要的解剖学因素。横结肠下垂会牵拉肠系膜上动脉，进一步缩小其与腹主动脉的夹角，加重十二指肠的压迫。二、临床表现李氏三联征的临床表现主要包括以下三个方面：1.慢性便秘：患者常表现为排便次数减少（每周少于3次），排便困难，甚至需要借助泻药或灌肠。2.营养不良：患者常出现体质指数（BMI）低于18.5kg/m²，白蛋白和前白蛋白水平降低，表现为消瘦、乏力、食欲减退。3.上消化道梗阻：患者会出现进食后呕吐、腹痛、腹胀，平卧位时症状加重，俯卧位时症状减轻。三、鉴别诊断李氏三联征需要与其他引起上消化道梗阻的疾病进行鉴别，如胃癌、十二指肠溃疡、胰腺肿瘤等。影像学检查（如上消化道造影、CT血管成像）是重要的诊断手段，可明确肠系膜上动脉与腹主动脉的夹角是否小于15°，以及十二指肠是否受压。此外，还需排除其他导致营养不良和便秘的原因，如甲状腺功能减退、糖尿病性肠病等。四、治疗李氏三联征的治疗主要包括以下三种方法：1.肠内营养支持：通过鼻肠管或经皮内镜下胃造瘘（PEG/J）管给予肠内营养，改善患者的营养状况。2.胸膝位：患者采用胸膝位（即跪姿，胸部贴近床面）可减轻十二指肠的压迫，改善症状。3.菌群移植：通过调节肠道菌群，改善便秘症状。对于上述治疗无效的患者，可考虑手术治疗，如肠系膜上动脉松解术。五、预后李氏三联征的预后与治疗的及时性和有效性密切相关。大多数患者在接受肠内营养支持、胸膝位和菌群移植治疗后，症状可显著改善，营养状况和生活质量也会逐步恢复。然而，如果未能及时诊断和治疗，患者可能会因营养不良和反复呕吐导致严重的电解质紊乱，甚至危及生命。总结：李氏三联征是一种由慢性便秘、营养不良和上消化道梗阻相互作用形成的复杂综合征。其诊断依赖于详细的病史、体格检查和影像学检查。通过综合治疗，大多数患者可以获得良好的预后。因此，对于慢性便秘患者，尤其是伴有营养不良和呕吐的患者，应高度警惕李氏三联征的可能性，及时就医并接受规范治疗。

蒙脱石散在放射性肠炎治疗中的作用和优势:1.吸附毒素和有害物质：放射性肠炎可能导致肠道内产生一些毒素和有害物质，蒙脱石散具有层纹状结构和非均匀性电荷分布，能够有效地吸附这些有害成分，减轻它们对肠道黏膜的进一步损害。2.修复和保护肠黏膜：它可以覆盖在肠黏膜表面，形成一层保护膜，从而减少肠道受到的刺激，促进受损肠黏膜的修复和再生。3.调节肠道菌群：有助于维持肠道菌群的平衡，改善肠道微生态环境，减轻肠道炎症反应。4.止泻作用：对于放射性肠炎引起的腹泻症状，蒙脱石散可以通过吸附肠道内过多的水分，增加粪便的稠度，从而达到止泻的效果。具有以下优势：1.安全性高：一般无明显的副作用和毒性反应，对患者身体负担较小。2.局部作用：能直接在肠道内发挥作用，针对性地保护和修复受损的肠黏膜，减少肠道刺激。3.止泻效果显著：可快速缓解放射性肠炎引起的腹泻症状，改善患者的生活质量。4.吸附作用强：有效吸附肠道内的毒素、细菌及其产生的毒素等有害物质，减轻肠道炎症反应。5.有助于黏膜修复：形成保护膜覆盖在肠黏膜表面，促进肠黏膜的修复和再生。6.适用范围广：大多数放射性肠炎患者均可使用，不受年龄、性别等因素的限制。7.不易产生耐药性：长期使用也不易使肠道产生耐药性，能维持较好的治疗效果。（供稿：王娜审校：周佐霖）