高文涛医生的科普号

慢性胰腺炎临床上也很常见，根据“病因”可以分为几种类型，根据将各种已知的病因因素和机制结合考虑为风险修正参数，据此进行慢性胰腺炎的分类TIGAR-O——toxic-metabolic, idiopathic, genetic autoimmune, recurrent severe, obstructive），即1）毒素-代谢因素：多为酒精，长期饮酒导致的，占70-90%；2）特发性：占10-30%，3）所有其它类型，包括遗传性、自身免疫性、复发性、梗阻性，仅占5%，因此都可以成为“罕见”型（rare causes）。1、酒精导致的最常见，不论饮料的质量和类型，每日酒精摄入的关键域值估计为女性40g和男性80g（差不多每天53度的白酒3两），大多数发病者有10-15年饮酒史；其次是药物、代谢（如高血钙、尿毒症）2、“特发型”，是指找不到病因的；10-30%的慢性胰腺炎患者没有已知的慢性胰腺炎危险因素，被认为是特发性胰腺炎。其中很多因为饮酒史报告不全，未发现潜在的遗传异常，或其它未知的因素被误认为特发性胰腺炎3、遗传性：囊性纤维化是仅有的、深入研究的慢性胰腺功能不全的遗传形式（CFTR基因突变），尽管胰腺炎遗传学的知识有了很大的进步，但建议仅评估遗传性胰腺炎患者的突变。SPINK1或CFTR突变的遗传-表型关系还未得到足够深入研究。4、自身免疫性（AIP）：1961年首次报道，近年来对它的认识逐步深入，发现病例也增多，近年来可以达到慢性胰腺炎新发病例的2-10%；分型：AIP主要分为两型，1型为主，2型少见。主要症状包括腹痛、黄疸，有时还会诱发急性胰腺炎；部分病人有腹泻等胰腺外表现，如胆管炎、涎腺炎和泪腺炎、腹膜后纤维化、腹腔淋巴结肿大、间质性肺炎等；组织学：1）1型：不伴有粒细胞性上皮损害(granulocyte epithelial lesion，GEL)的淋巴浆细胞硬化性胰腺炎；2）2型：P，其病理特征为伴有GEL的特发性导管中心性胰腺炎 (idiopathic duct-centric pancreatitis，IDCP。GEL即中、小胰管的管腔及导管上皮内有大量粒细胞浸润，导致导管上皮毁损、管腔闭塞。由于2型AIP没有血清IgG4升高、病理科医生认识不足，因此国内报道很少见；诊断：主要发生于老年人（50岁~），根据影像学，CT和磁共振表现为：腊肠样胰腺弥漫性肿大、胶囊样包鞘、胰管多发不规则狭窄；1型病人伴有血清IgG4增高。EUS—FNA细胞学检查有助于AIP与胰腺癌的 鉴别诊断，但FNA所得标本量少，难以做出AIP的组织病理学诊断。Trueut针穿刺更有助于组织病理学诊断。激素试验性治疗反应迅速（2周内即可见）根据AIP诊断标准国际共识，对AIP的诊断应从影像学 检查开始。如患者有典型的影像学征象，且有实验室检查或 胰腺外受累证据，即可诊断为AIP，可行激素治疗。如影像学 不典型，需除外胰腺癌，再结合实验室检查、组织病理学证据 做出诊断。如行诊断性激素治疗，必须除外胰腺癌，疗程不长于2周；复查影像学提示胰腺或胰腺外病变明显好转者支 持AIP诊断。治疗：治疗指证：10-25%的病人可不经治疗自行缓解，因此首先有症状的是治疗指证；其次无症状的，但伴有持久胰腺肿块、肝功能异常、硬化性胆管炎的是治疗指证；诱导缓解：激素泼尼松0.6-1mg/kg.d，一般成年人口服40mg每天，早饭后一次服用；4周后开始减量，5mg/1-2周，至5mg维持量，整个疗程通常为6月-12月；维持治疗：2型AIP复发率9%，因此不需维持治疗；5、复发性和重症急性胰腺炎复发性急性胰腺炎可致慢性胰腺炎。作为TIGAR-O分类系统的一部分（R=复发性和重症急性胰腺炎）6、梗阻性内容广泛的一大类，其最主要的病因包括胰管的发育异常（如环状胰腺等）、疤痕、Vater壶腹和胰头的肿瘤和外伤（见表47.1）。参见2012年国内“自身免疫性胰腺炎指南”参见2017年国内“自身免疫性胰腺炎指南”参见我翻译“肝胆胰外科学”“慢性胰腺炎病因”章节本文系高文涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着常规体检的普及，经常会有人B超或者CT发现胰腺上面长了个“囊肿”，有研究报道，普通人做胰腺的检查，会有近20%的人发现有“胰腺囊肿”，接下来该怎么办呢？所谓的“胰腺囊肿”这个命名，实际上在医学上并不准确，也不能简单说它们是“良性”“恶性”，实际上它包括了一大类胰腺“囊性疾病"或者叫胰腺“囊性占位”，从完全良性病变、到低度恶性病变，到恶性的囊腺癌都有。要明白它的性质，要搞清楚下面几个问题。“真囊肿”还是“假囊肿”？“假囊肿”囊肿内没有被覆上皮，多是继发的，常见于：胰腺炎（急性胰腺炎，慢性胰腺炎），胰腺外伤，胰腺手术之后引起。“真囊肿”是囊肿内有被覆上皮，它又可以分为“非肿瘤性”和“肿瘤性囊肿”“非肿瘤性”囊肿：比较少见，有一些先天性疾病，如囊性纤维化、多囊性疾病（如VHL综合征、多发肝肾胰腺囊肿)可引起多发的胰腺囊肿，也有胰管堵塞引起的储留性囊肿，寄生虫和皮样囊肿。“肿瘤性”囊肿，相对多见，包含了主要四种胰腺囊性肿瘤。1.浆液性囊腺瘤（SCN）2.粘液性囊腺瘤（MCN）和囊腺癌3.实性假乳头状瘤（SPN）4.胰腺导管内乳头状粘液瘤（IPMN）和IPMN继发癌变如何鉴别“真囊肿”还是“假囊肿”？“非肿瘤性”和“肿瘤性囊肿”？鉴别包括病史（如性别，某些囊性肿瘤女性多见；新发的还是偶发的，有没有胰腺炎和外伤史）囊肿有无引起症状：上腹痛，饱胀不适囊肿的影像学表现（是单发多发、部位，单囊还是多囊，囊肿大小、短期有无变化、胰管有无扩张等）肿瘤标志物是否增高有经验的胰腺专业医生，根据以上依据，能基本判断“囊肿”的性质；少数病人怀疑囊性肿瘤，但身体条件不好难以接受手术时，可以考虑超声内镜下穿刺做囊液分析进一步明确诊断。 发现“胰腺囊肿”怎么办？综上所述，所谓的胰腺囊肿种类繁多，性质良恶性天差地远，因此发现“胰腺囊肿”既不要掉以轻心，需要及时到胰腺外科就诊，也不要过度担心，毕竟大多数“胰腺囊肿”是良性和低度恶性的。 胰腺囊肿要不要手术这取决于囊肿的性质，一般而言，假性囊肿和真囊肿中的非肿瘤性囊肿不需要手术，肿瘤性囊肿中，除小的浆液性囊腺瘤和小的IPMN之外，都需要手术。有一个误区，有人认为＜3厘米的囊肿都不要处理，这是不准确的。粘液性囊腺瘤、实性假乳头状瘤不管大小，都需要手术切除。而“假性囊肿”如小于6厘米，大多数会自行缩小或自愈；而“浆液性囊腺瘤”如果没有症状，即使5-6厘米也可以不手术。胰腺囊性肿瘤的手术方式由于大多数“胰腺囊肿”是良性和低度恶性的，大多数情况下建议做胰腺的局部或者节段切除，从而尽可能多的保留胰腺组织和邻近脏器。一项研究表明，胰体尾切除术后，新发糖尿病的比率约18%，而如果病人本身有胰腺慢性炎症，新发糖尿病的比率高达40%。因此，在切除病变的同时，尽量保留胰腺组织是非常重要的。胰头部囊性肿瘤：尽量局部切除（挖除）胰腺颈部、体部肿瘤：尽量做中段胰腺切除胰腺尾部肿瘤：尽量做保留脾脏的胰体尾切除。 胰腺囊性肿瘤的微创-腹腔镜手术微创-腹腔镜手术不仅具有切口小、恢复快的微创优点，同时具有放大视野和更精细的解剖，能更好的辨认细微解剖结构如血管、胰管，是胰腺外科的发展趋势和明天。 下面内容是给专业医生看的：依据：目前最新的国际指南（外科）有两个：1、2013年欧洲指南，European experts consensus statement on cystic tumours of the pancreasDigestive and Liver Disease 45 (2013) 703– 7112、2011年国际胰腺协作组指南，International consensus guidelines 2012 for the management of IPMN and MCN of the pancreas，Pancreatology 12 (2012) 183e197另外，2015年国内指南（瑞金医院彭承宏主笔）发表于中国实用外科杂志2015 年9 月第35 卷第9 期我们南京医科大学第一附属医院胰腺中心参与了修订，修订意见对于处理流程包括：1）影像学危险征象定义：囊壁增厚、有增强，附壁结节（无增强），主胰管>5mm，胰管截断，远端胰腺萎缩，淋巴结肿大；短期随访增长。2）诊断流程：<1cm，无需进一步检查>1cm, CT/MRI + MRCP；ＭＲＩ：对囊壁＼分隔＼结节＼胰管交通更有优势>3cm, 高危征象，无需超声内镜EUS进一步检查<3cm，有危险征象，或>3cm，无可疑征象：超声内镜EUSEUS囊液分析：作为二线检查，可鉴别SCN，假性囊肿，不能鉴别IPMN和MCNERCP和刷检：不建议3）处理和手术指证：手术指证中，应当强调有症状、和影像学危险因素的重要性。由于部分PCN术前难以归类，建议无法归类的以3厘米、有无影像学危险因素、有无症状为界。能归类的按类别定手术指证。有症状，一般建议手术；无症状：随访，进一步检查或手术SCN：无论直径大小，应当以有无症状、危险因素为准。MCN、SPT：任何直径均手术IMPN：主胰管型MD建议以5mm以上为界，分支胰管型BD：>75px，并且危险征象为指证。难鉴别的主要包括SCN、MCN、BD-IPMNSCN的典型影像学是蜂窝状、中央钙化；MCN的典型影像学是单囊，IPMN的是“葡萄串样”如要术前明确诊断，只有通过EUS-FNA穿刺囊液化验，通过囊液CEA高低，可以鉴别SCN和粘液性肿瘤。但EUS-FNA是有创的，属于二线检查，不做推荐。MCN无论大小都有手术指证； 4）手术方式：如有条件首选腹腔镜手术，首选保留脏器、保留胰腺功能的手术5）胰体尾切除？还是中段胰腺切除？最近Annual surgery上一篇文章，胰体尾切除术后新发糖尿病的几率为14%（如果有胰腺炎的达39%），因此还是要珍惜胰腺组织。中段胰腺切除，创伤更小，但更复杂，需要做胰肠吻合。但是这个胰肠吻合的风向较小，即使发生胰瘘，由于没有胆汁激活，很少引起感染等临床症状。我们中心目前国内报道中段胰腺切除病例数最多，腹腔镜中段胰腺切除也有丰富经验和良好效果。本文系高文涛医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

我最近在门诊看到不少病人，忧心忡忡的来问，我的CA19-9升高，是不是得了胰腺癌？近年来，人们开始重视体检，但经常有人常规体检查出来“肿瘤标志物”，如CA 19-9增高，害怕得了肿瘤。那么CA 19-9增高到底说明了什么？和肿瘤关系有多大？所谓肿瘤标志物，是指肿瘤自己产生，或者是机体对肿瘤免疫反应等产生的物质，释放入血，在血液中检测到，从而提示是否得了肿瘤。然而，肿瘤标志物都是有一定的特异性和敏感性的，也就是说，正常组织或炎症等也有可能造成肿瘤标志物升高，而肿瘤有时反而不高。CA19-9是糖链抗原，胚胎期间胎儿胰腺、胆囊、肝、肠等组织存在，但正常成年人组织含量很低。成年人CA19-9升高，尤其是持续性明显升高，要当心胰腺、胆道、胃肠道、妇科肿瘤，其中，CA19-9对于胰腺肿瘤的敏感性和特异性最高，都约为80%。其它肿瘤的敏感性约为40~50%。然而要注意的是，随着人们重视体检，体检查出来的CA19-9异常者越来越多了，而真正有恶性肿瘤的病人只有百分之几。所以，体检发现CA19-9增高，要重视，但也不必过度担心。因为很多良性疾病、炎症，如胆囊炎、胆管结石、甚至胃肠炎也可能会有CA19-9的一过性增高。一过性增高的人不必过度担心。因此首先要观察是否一过性增高，还是持续性增高。另外，升高幅度也很重要，正常值<37kU/L，如果升高两倍，诊断肿瘤的敏感性和特异性显著提高。如果是CA19-9持续性大幅度增高，甚至越来越高，对于胰腺肿瘤的敏感性和特异性最高，都约为80%。也就是说，80%的人可能得了恶性肿瘤。需要做相应检查。CA19-9增高后的诊断处理流程1）首先要关注最近有没有胃肠道炎症、腹泻、胆囊炎等疾病，这些良性疾病也会引起CA19-9一过性升高。一位二十几岁的小伙子，一直身体健康，单位常规体检发现CA19-9升高到150多，CT检查发现胰腺上0.5厘米的小囊性病变，门诊询问发现他这段时间生活不规律，经常在外面喝酒，胃肠道也不好，拉肚子。我让他注意休息，规律饮食，1周之后复查，结果CA19-9降到正常。还有病房常常遇到急性胆囊炎的病人，CA19-9会很高，但胆囊炎症消退后，很快降到正常。2）需要做腹部CT检查：CA19-9升高和胰腺、胆道、胃肠道关系最大，但同时也有生殖系统肿瘤。因此需要做全腹CT全面检查腹腔脏器有无肿瘤。3）如果CT没有发现肿瘤，短期内复查CA19-9（1到2周内），如果下降到正常，3个月后随访复查。4）如果CA19-9没有下降，持续升高，需要进一步查胃肠镜、妇科B超。一位门诊的女病人，发现CA19-9升高已经4年了，CA19-9一直在300以上，但做过了各项检查，都没有发现问题，因此一直在随访，6个月复查一次。她很忧虑。到门诊之后，我回顾她的检查资料，胰腺、胃肠道、胆道都没有发现问题，于是我让她做一个妇科B超，结果发现了卵巢畸胎瘤。到妇科做过手术后，CA19-9很快下降到正常5）绝大多数都会查到原因，毕竟CA19-9持续大幅升高，正常人罕见。CA19-9持续性大幅度增高，甚至越来越高，80%的人可能得了恶性肿瘤，或者良性肿瘤恶性变了。因此，体检发现CA19-9升高，需要到正轨医院，最好胰腺专科就诊，通过合理的诊治流程，找到CA19-9升高原因。

腹腔镜手术，或者微创手术，由于创伤小，恢复快，疤痕小，已经广被患者接受。然而，在胰腺外科领域，发展较慢，这是由于胰腺手术复杂，难度高，尤其是腹腔镜下胰腺手术要求高超的重建、缝合技巧，同时要求丰富开放胰腺手术的经验，因此国内外能够开展微创胰腺手术的单位较少。我于2013年赴美国Mayo Clinic外科进行了3个月的学习，在Mayo Clinic腹腔镜胰腺手术已经成为常规，其主任Micheal Kendrick教授堪称世界上腹腔镜胰腺手术第一人，每个手术日完成2-3台腹腔镜胰十二指肠切除术，哪怕是有血管侵犯的胰腺癌病人，一般被认为是腹腔镜胰腺手术禁区，但Kendrick教授能从容在腹腔镜下完成联合血管切除和重建，其高超的手术技巧令人叹为观止。尤其令人印象深刻的是，一次跟随Kendrick教授早上查房，一位昨天接受腹腔镜胰十二指肠切除手术病人，坐在床土，正在吃早饭，见了我们热情的打招呼。对比一下国内开放胰腺手术病人，往往由于巨大的手术创伤，切口疼痛，需要3天才能下床，3天才能饮水，差别巨大。随后的3个月我深深的感受到微创胰腺手术给病人带来的好处，他们大多都能术后第一天下床，吃饭，5-7天就可以出院。不仅仅创伤小、恢复快，相比开放手术，微创腹腔镜手术还具有视野放大、操作精细的优点，开放手术不可见的血管，在腹腔镜放大的视野中显得很清楚，可以钛夹夹闭止血；视野放大，手术操作也相应的更加精细；腹腔镜的视野还可以灵活变化，可以深入到腹腔深部，观察到血管的根部，血管根部的淋巴结清扫会更加彻底。Kendrick在2014年外科学权威杂志Annual of Surgery发表一篇文章，腹腔镜胰十二指肠切除术后病人，其预后优于开放手术，这篇文章颠覆了外科界对于腹腔镜胰十二指肠切除术的看法。笔者在回国后，在胰腺中心领导、全国胰腺学组副主委苗毅教授的大力支持下，成功开展了全腹腔镜下胰十二指肠切除术、全胰切除术、中段胰腺切除术、胰体尾切除术、胰腺假性囊肿内引流术等各种微创胰腺手术，看到病人从微创手术中获益，恢复很快，我也感觉到巨大的满足感。现在国内也有很多单位开展了腹腔镜胰腺手术，我深深感受到，胰腺手术的微创-腹腔镜时代已经来临。对于腹腔镜胰腺手术中最复杂的胰十二指肠切除术，我的一些体会，发表于中华普外科手术学杂志（电子版）上。《高文涛，苗毅。腹腔镜胰十二指肠切除的规范化相关问题，中华普外科手术学杂志（电子版），2015年4期》

胰腺手术复杂，相应并发症率高于普通手术，尤其是胰腺质地柔软，有的像豆腐一样，缝合时很容易切割；而胰腺分泌的胰液又具有高度腐蚀性，因此胰肠吻合口常常会发生渗漏，也就是“胰瘘”。胰瘘本身并不可怕，然而胰瘘会带来胰液对周围组织、血管的腐蚀，造成感染，甚至出血，因此胰瘘、感染、出血，构成恶性循环，被称为胰腺手术的“死亡三角”。这是我在2014年9月期《中华外科杂志》上发表的文章，论述了“胰十二指肠切除术后出血的治疗策略”自从外科诞生的那天起，并发症就伴随着我们。并发症使病人饱受痛苦，甚至夺走宝贵的生命。拷问着医生的自尊和愧疚。病人和外科医生都备受煎熬和考验。作为一名外科医生来说，面对术后出血这一严重的并发症，冷静的判断和果断的决策是关键，从而解救病人和外科医生自己于危难之中。胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy, PD）具有手术复杂、涉及器官多及并发症发生率高等特点。随着手术技术的提升以及围手术期处理的进步，近年来PD的死亡率已降至5%以下，但手术相关并发症发生率仍高达30-60%[1-3]。PD术后出血（Post pancreatomy hemorrhage，PPH）发生率3-10%，相较于胰瘘、腹腔感染及胃排空障碍等常见并发症，临床上则更为凶险，死亡率高达20%-50%，且诊断与治疗流程尚未有定论[4, 5]。本文旨在讨论PPH常见原因及其诊断与治疗策略。PPH的分类2007年国际胰腺外科研究学组依据发生时间、部位及严重程度，将PPH分为：早期及延迟性出血（<24< span="">小时，>24小时）；消化道及腹腔出血；轻、重度出血；综合将出血分为3级：A，B和C级。该定义为PPH的治疗有一定的指导意义，也为不同研究之间的比较提供了可能[6]。当合并消化道瘘时，消化道出血及腹腔出血可互为表象，称之为假性消化道出血或腹腔出血[7]。PPH的危险因素及原因早期PPH常与手术操作缺陷有关。不确切的血管结扎、结扎线脱落或切割血管、痉挛血管术后再开放以及腹腔创面广泛的渗出是导致早期PPH的主要原因，称之为手术技术相关出血[8]。延迟性PPH又称之为并发症相关出血，常见的危险因素包括：胰瘘，腹腔感染，胆漏，淋巴结清扫以及血管骨骼化等，以胰瘘及腹腔感染为主，发生率高达62%[9-12]。延迟性PPH常与手术并发症或手术操作缺陷导致的血管损伤相关，主要原因包括：1、切除或淋巴结清扫过程中，过分强调腹腔动脉或肠系膜上动脉分支骨骼化，热损伤或不恰当的钳夹导致血管壁损伤，继而形成假性动脉瘤破裂出血。2、术后胰瘘、胆漏或腹腔感染腐蚀血管壁，导致血管破裂出血。3、胰腺断面止血不确切：不恰当的电凝或超声刀止血，术后焦痂脱落；动脉缝结扎过紧产生切割作用等。4、引流管放置不当，压迫裸露的血管。5、不恰当的吻合器使用：压榨过紧导致吻合口组织崩裂；压榨过松导致吻合口止血不确切。PPH的常见部位PD术后发生PPH，腹腔占62%，消化道占28%，而二者兼具者占10%[13]。而常见的出血位置有：动脉出血（66%）、胰腺断面（12%）、胃肠吻合口（6%）及其他或不明位置（16%）；其中动脉出血中又包含：胃十二指肠动脉（49.5%），肝总动脉（20.8%），肝固有动脉（10.9%），脾动脉（7.9%），肠系膜上动脉（7.9%）及其他动脉（3.0%）[4]。PPH的诊断PPH发生后，明确出血部位对选择合适的干预方式尤为重要。目前，常用的方法包括：内镜检查、数字减影血管造影(DSA) 、CT血管成像及剖腹探查等。对于血流动力学不稳定的PPH，目前仍强调早期剖腹探查以明确出血原因并给予快速干预。对于生命体征平稳的消化道内出血，应尽早实施内镜检查，以明确有无吻合口或胰腺断面活动性出血，但消化道的积血以及重建后的解剖改变可能影响内镜的观察或到达出血位置。DSA及CT血管成像对于活动性动脉出血具有较高的诊断价值，但DSA对于间断性出血的诊断价值较低，而CT血管成像延迟扫描对于胃肠道间歇性出血诊断价值较高[14]。“前哨出血”即在发生延迟性大出血前的少量腹腔引流管或消化道出血[15]，近45%的延迟性PPH可以出现前哨出血[4]。在临床工作中，前哨出血可以自行或经保守的止血治疗后停止，易被忽略。对于胰腺外科医师，任何的腹腔引流管或消化道出血都不应被忽略，应积极实施内镜或者DSA检查，以排除假性动脉瘤的可能。PPH的治疗PPH发作凶险，死亡率高，早期果断干预是提高治愈率、降低死亡率的关键。处理的难点在于把握合理的干预时机及选择合适的干预方式。目前PPH的主要治疗方法包括：保守治疗，内镜下止血，介入栓塞以及外科干预，其选择方式主要依据PPH的发生时间、出血位置、严重程度（图1）。早期出血：早期腹腔出血如为A级，考虑保守治疗，如为B/C级，则首选开腹手术。早期消化道出血，首选内镜止血。延迟出血：处理复杂度和死亡率均高于早期出血。内镜下止血：消化道出血首选内镜，主要适应于胃肠吻合口出血，而对于胰腺断面或者胰肠吻合口出血，宜选择开腹手术。电子胃镜的优点在于在诊断的同时可以治疗，缺点在于大量出血可能影响观察。延迟消化道出血可能来自消化道本身，也可能来自腹腔出血通过吻合口瘘进入消化道，因此延迟消化道出血需介入和内镜结合应用。内镜介入失败，须手术探查。术中需相应切开胃壁和肠壁，探查出血点，术中内镜检查可以帮助确认出血点。介入止血主要适应于血流动力学稳定的动脉出血，尤其是伴假性血管瘤形成的病例。对于不伴胰瘘及腹腔感染的出血病例，介入栓塞可以避免患者遭受二次手术创伤，其成功率可达80%[7]。介入仍以栓塞为主，技术条件允许则放置支架；胃十二指肠动脉残端出血如血管造影提示残端较长，可以直接栓塞止血，如残端较短，需栓塞肝动脉，如条件具备可以应用带膜血管支架，以保证肝固有动脉的通畅性。对伴血管瘤形成的腹腔干或肠系膜上动脉分支出血，同样推荐使用血管支架，既可以达到有效止血，同时保证血管的完整性，避免血管栓塞造成的相关并发症，如：胆管缺血引起的胆汁瘤、肝脓肿，肝功能衰竭，胆道缺血或肠道缺血[16]。对伴胰瘘及腹腔感染的出血病例，介入栓塞虽然可能获得暂时性止血，但由于导致出血的危险因素仍然存在，介入术后仍有再发假性动脉瘤形成或出血的可能，同时，积极处理胰瘘及腹腔脓肿实属必要，可在CT引导下穿刺引流，避免胰液或脓液积聚造成的血管腐蚀或者积极手术干预[17]。血流动力学不稳定或其他治疗失败的PPH是外科干预的绝对指征。手术的目的在于迅速止血，并处理引起出血的腹腔其他并发症。虽然荟萃分析表明，外科干预的死亡率较介入增加近一倍（43%vs20%），但此类患者多病情复杂且并发症多[13]。延迟性PPH多发生在术后一周，多源自于胰瘘或腹腔感染的血管腐蚀，手术区域组织粘连水肿明显，血管壁质地脆弱，出血点暴露困难，手术难度较大。手术的要点在于控制出血的同时，同时对胰瘘或腹腔脓肿进行干预。腹腔感染的处理在于充分引流，而胰瘘的处理颇为复杂，将在下文进一步阐述。胰腺断面或者胰肠吻合口出血往往表现为消化道出血或假性腹腔出血。由于较长的空肠输入襻，胃镜常难以到达出血位置，宜手术止血。早期的全胰切除治疗胰腺断面出血由于手术复杂，创伤大及术后并发症多，目前已经废弃[18]。对于胰肠吻合口完好的病例，我们推荐垂直胰腺断面打开空肠壁，虽然暴露稍差，但可以避免平行打开造成的切口与胰肠吻合口之间空肠缺血，亦可避免直接打开胰肠吻合口造成的难以控制的继发性胰瘘。胰瘘是万恶之源，同时也导致腹腔出血及感染的主要原因，三者往往形成恶性循环，因此，胰瘘的处理是成败关键。轻度胰肠吻合口瘘，通常可以原位修补胰肠吻合口，同时加用胰管内引流或外引流，使胰液引出体外或远离胰肠吻合口，同时放置腹腔外引流。可选择大网膜胰肠吻合口周围包裹，隔离保护胰肠吻合口周围的血管残端，阻断胰液对血管的腐蚀作用。对于严重胰肠吻合口瘘、破裂甚至脱离，修补几无可能，切除破损空肠将导致胰肠及胆肠吻合口之间的空肠过短而无法完成胰肠吻合（图2）。我们推荐采用Roux-en-Y胰肠再吻合（胆胰分流术）重建消化道（图3）。手术要点在于拆除原先的胰肠吻合口，胆-胰肠吻合口之间闭合空肠残端，另取空肠再行Roux-en-Y胰肠吻合，并根据吻合效果和胰周感染情况选择是否放置外引流。该术式通过胰肠吻合口再建，胆汁与胰液分流避免胰酶激活，使得胰瘘转变为单纯胰瘘，明显降低其腐蚀血管能力，同时能保证胰腺的内外分泌功能。我中心采用该术式已成功救治三例严重胰瘘伴腹腔出血及感染的病例，术后胰瘘及出血同时治愈。亦有文献报道一下几种方式可供选择。胰管外引流：胰管内放置硅胶支架管，直接引出体外，具有操作简单、损伤小、引流效果可靠优点。外引流后的结局或形成胰外瘘，可二期行瘘管空肠吻合；或胰腺逐渐丧失外分泌功能，引流逐步减少，可直接拔除，也有栓堵胰管报道[19]。桥接胰管内、外引流：适用于胰管对空肠粘膜胰肠吻合术后吻合口断裂的病例，如胰周感染较轻，桥接后可以选择内引流，如胰周感染较重，桥接后可以选择外引流。该术式操作较为简单，但经验有限（仅报道4例），有效性仍有待进一步验证[20]。胰胃吻合：其优点在于：1、胃壁较厚且血供丰富，有利于吻合口愈合；2、胰腺位于胃后方，可以完成无张力吻合；3、与空肠的碱性环境不同，胃内的酸性环境可以避免胰酶激活，且胃壁不分泌激活胰酶的肠激酶，而缺点在于过快的胃粘膜增殖可能导致胰管阻塞，进而引起残余胰腺萎缩而导致胰腺的外分泌功能障碍[21, 22]。结论：胰十二指肠切除术后出血是一种凶险的并发症，时常危及患者生命。需根据出血时间、出血部位、出血程度，及术者自身经验选择，多学科合作，制定合理的干预时机及合适的干预策略。腹部外科一条著名的警句：“腹腔打开后，它受制于你；腹腔缝合后，你受制于它！”当术后大出血时，外科医生除了祈祷和二进宫手术外很少有其它的选择。因此，预防出血非常重要。一个优秀的外科医生一定善于止血，术中对每一个步骤都细致入微，精巧恰当地处理每一根血管，创面仔细止血，对可能发生的危险有充分的认知和警觉。当今接受抗凝药物的人群和合并凝血障碍性疾病的病人并不少见。深刻理解此类内科出血，对减少手术出血并发症至关重要。经验表明外科医生对出血重视可以大大减少此并发症的发生。当外科医生处理自己病人的并发症，特别是需要“二进宫”时往往优柔寡断。此时需要承受接踵而至来自病人家属、社会、医院和自我声誉的压力，往往会影响我们的正确判断和决策。或许因此而丧失救治的机会，使我们处于更加不利的处境。果断的开进去，有时可能是最明智的选择。切记，任何时候都要将病人的安全和生命放在最重要的位置。

胰腺癌恶性程度高，预后相对较差。如何能够取得更好的疗效？外科医生其实大有可为。规范、彻底的手术是胰腺癌的综合治疗的关键一步。这是我在中华普通外科手术学杂志上发表的文章，谈论了如何提高胰腺癌的根治性。我通过在德国海德堡胰腺中心、美国梅奥医学中心的学习访问，发展了“腹腔镜下-动脉优先-钩突优先的胰腺手术”的新术式；能提高对于胰腺周围血管的显露，清扫更彻底，手术治疗更好；手术视频在中华外科杂志官方网站展播，在多次国内、国际会议上演讲；

我2014年发表的论文：复杂急腹症的腹腔镜手术经验，中华普通外科杂志，2014年第12期急腹症由于其表现多样和治疗的紧迫性，在临床上仍有不典型患者难以明确诊断。腹腔镜对急腹症的诊断具有创伤小、腹内视野开阔、可全面探查的优点，其确诊率达到90％～100％。目前的共识是非创伤J眭手段无法诊断时，腹腔镜可作为诊断选择。除诊断外，2012年最新欧洲内镜协会(EAES)指南中已建议在多种急腹症优先选择腹腔镜手术，其中包括急性胆囊炎、消化道溃疡穿孔、阑尾炎、妇科疾病等，但对于胆管炎、嵌顿疝、结肠梗阻、小肠梗阻等需要较复杂手术者还存在争议。笔者在近年来完成数百例急腹症手术，其中绝大多数包括Ⅲ级复杂急腹症手术能用腹腔镜安全完成，疗效满意。一、急性胆囊炎根据EAES共识(2011年)，急性胆囊炎患者应早期手术，并首选腹腔镜手术，除非有腹腔镜手术禁忌证。本组31例急性胆囊炎均实施腹腔镜胆囊切除术，无1例中转开腹，证实以上的观点。二、急性胆管炎东京指南[31建议首选PTC或ERCPHl。本组18例急性胆管炎，除1例因多次胆道手术史而选择开放手术外，17例行腹腔镜胆总管探查术，无1例中转手术，9例行术中胆道镜。三、嵌顿疝(腹股沟疝和膈疝)美国胃肠道和内镜学会SAGES共识和EAES共识认为，膈疝嵌顿的腹腔镜手术并发症发生率低于开放手术。本组1例胸骨后疝、1例食管裂孔疝、1例巨大创伤性膈疝急性嵌顿，均成功在腹腔镜下完成复位和修补(图1～3)。对于腹壁疝，腹腔镜气腹压力扩张疝环使疝更易回纳，同时能全面探查腹腔∞J。本组自2013年后3例腹股沟嵌顿疝和1例切口疝嵌顿行腹腔镜手术均成功回纳和修补，采用强生PHS轻量平片修补即可达到满意效果(图4)。四、结肠梗阻在目前的SAGES和EAES共识中，急性结肠梗阻均非腹腔镜手术适应证，对其处理存在争议‘6o，仅有腹腔镜穿刺造瘘后二次手术报道一o。笔者为3例急性结肠梗阻和1例结肠穿孔患者完成腹腔镜手术，包括右半结肠切除2例，左半结肠切除横结肠造瘘、横结肠切除造瘘各1例(图5，6)，疗效满意。说明如果有合适的病例，腹腔镜能够胜任急性结肠梗阻手术。五、小肠梗阻对小肠梗阻的治疗可以尝试用腹腔镜呻o。我们的经验是，采用无损伤器械，探查策略由梗阻远端空虚肠管(如回盲部)开始，能有效避免医源性肠穿孔。此外，需要进行肠切除、非粘连性小肠梗阻(如肠套叠、肿瘤)治疗的患者，亦可在腹腔镜定位后在合适位置做12～20 mm小切口，拉钩扩张，拉出病变肠管，轻松完成腹腔外切除和吻合。六、消化道穿孔腹腔镜有助于定位诊断和确定性手术，并发症发生率降低∽J。对腹腔彻底冲洗是腹腔镜治疗的一个难点。我们采用加压冲洗装置和体位变换缩短冲洗时间，避免术后残余积液和脓肿形成。但对于穿孔时间长、污染粘连严重的患者，本组2例选择中转开腹手术，以便更彻底地清洗引流腹腔。七、阑尾炎虽然有报道认为腹腔镜手术会增加腹腔残留感染率¨，但本组67例腹腔镜阑尾切除仅2例学习曲线早期表现为腹腔残余感染，均经保守治疗好转。变换体位、分离切除前先吸尽局部脓液、切除后局部冲洗并彻底吸出是避免术后感染的有效措施。

胰腺癌大家谈虎色变，似乎一听胰腺肿瘤就失去了希望，其实胰腺也有很多属于良性或低度恶性的肿瘤，手术效果很好，可以达到完全治愈。而且某些即使是恶性肿瘤，如果是神经内分泌肿瘤，积极治疗也会取得很好疗效。我这篇文章是发表在中华消化外科杂志的，主要是谈论恶性神经内分泌肿瘤。从这篇文章大家可以看到，即使胰腺恶性肿瘤，也不要放弃希望。高文涛等，《胰腺恶性内分泌肿瘤的诊治经验》，中华消化外科杂志，2009年

VHL综合征是一种遗传性、多系统肿瘤疾病，和VHL基因变异相关，累及的脏器和肿瘤包括1）中枢神经系统的血管母细胞瘤、2）视网膜血管母细胞瘤；3）耳的内耳内囊瘤；4）肾上腺嗜铬细胞瘤或副节瘤；5）胰腺囊肿、胰腺神经内分泌肿瘤2022年丹麦VHL指南位于3p染色体，与E3—HIF相关80%来源于父母，20%是获得性变异有遗传病史，或者2个以上系统病变，其中一个为血管母细胞瘤所有怀疑者均建议基因测序来自于（丹麦85个病人的队列）平均首发肿瘤年龄：23岁；30%在18岁之前儿童期最常见视网膜（20%）和CNS中枢神经系统（13%）的血管母细胞瘤平均寿命男67，女60主要死因为CNS血管母细胞瘤和RCC肾癌发病情况和VHL和伴随基因变异变体相关 1）视网膜：尽早，每年筛查2）RCC：晚发，平均发病年龄37岁；推荐15岁后每两年筛查3）胰腺病变：推荐15岁后每两年筛查2/3有胰腺病变，大多数为良性囊肿；pNet发病率11%，平均发病年龄30岁pNet大多数无功能，但有恶性潜能推荐gadoliniumMRI，cgA不作为推荐4）嗜铬细胞瘤和副节瘤5岁后每年肾上腺素和去甲肾上腺素筛查5）中枢神经系统：早期的临床每年神经系统功能评估，10岁的磁共振检查作为基线，15岁开始每两年磁共振6）内耳内淋巴囊瘤每两年听力筛查，并在头颅CNSMRI筛查时同时注意内耳早期诊断很关键，可能导致突然、不可逆的听力丧失。因此需早期诊断和手术7）妊娠基于现有证据，并未发现妊娠增加VHL携带者发病或进展风险外科是基石，根据各个系统而不同系统治疗：VEGF-抑制剂被批准用于转移性RCC；但效果有限；propanonol对于稳定视网膜病变在部分病人中有效；HIF2alpha抑制剂belzudifan，于2021年FDA批准用于CNS、RCC和pnets。1）视网膜，血管母细胞瘤：小的适于激光治疗，大的需平衡得失2）CNS，血管母细胞瘤：手术切除，但需平衡得失3）耳内囊瘤：所有均建议手术切除4）肾脏囊肿：对于VHL病人，即使明显单纯囊肿也有可能有恶性部分，积极随访，如处理尽量保留肾单位5）肾脏肿瘤：由于反复发作，3cm下RCC积极随访，增大的也尽量保留功能手术6）胰腺神经内分泌肿瘤：切除适于2-3cm以上或增长较快的。药物治疗根据G分期7）嗜铬细胞瘤/副节瘤：药物准备后切除，需考虑保留部分肾上腺

直播时间：2021年12月22日19:28主讲人：高文涛主任医师江苏省人民医院胰腺中心问题及答案：问题：麻烦问一下高主任，我妈就是确定是胰腺癌了？明天的报告是不是不重要对吗？因为我们进不去，也问不了问题：没呢，应该是明天看到报问题：高主任你好，我是37床张建秋的女儿，想问下我妈妈手术的情视频解答：点击这里查看详情>>>