黄益澄医生的科普号

患者，男，72岁，因“发热6天，发现肌酐升高4天”于2018年05月04日入我院肾内科。患者于入院前6天无明显诱因出现发热，具体体温未测，伴纳差，在当地卫生院输液治疗2天(具体用药不详)，体温未见明显下降，转县医院住院后发现肾功能异常，继续治疗2天，病情进行性加重，为进一步诊治来我院。既往高血压、脑梗塞病史。查体：T 37.8℃，P 93次/分，R 19次/分，BP 98/64mmHg。神志清，精神软，皮肤巩膜无黄染，颈部、前胸部皮肤充血，全身浅表淋巴结未及明显肿大。心肺无殊。腹平软，无明显压痛及反跳痛，移动性浊音(-)，双下肢轻度水肿。入院后查生化：ALB 32.5g/L，ALT 192U/L，AST 391U/L，BUN 35.06mmol/L，Cr 483.1μmol/L；血常规：WBC 2.62*109/L，HGB 125.0g/L，PLT 22*109/L；PCT 1.50ng/ml；尿常规：PRO 2+，BLO 4+。肾、输尿管、膀胱B超：右侧输尿管上段扩张伴右肾中度积水，双肾偏小伴回声改变。予对症支持治疗，并请我科会诊，综合患者发热伴血小板下降、白细胞下降、多脏器功能损伤(肝、肾)，考虑病毒感染可能，建议抽血送疾控排除肾综合征出血热和发热伴血小板减少综合征，结果回报新型布尼亚病毒核酸阳性，诊断“发热伴血小板减少综合征”，继续予对症支持治疗。2018年05月11日复查血常规：WBC 3.38*109/L，HGB 104.0g/L，PLT 123*109/L；肝肾功能：ALT 75U/L，AST 65U/L，BUN 11.05mmol/L，Cr 193.2μmol/L；尿常规：PRO +，BLO +，结合肾脏B超表现，考虑患者有慢性肾脏病基础，予好转出院 。 2011年中国学者李德新团队在新英格兰杂志上发表研究成果，首次在一些以发热伴血小板减少为主要表现的患者体内分离鉴定出一种新型布尼亚病毒，并以发热伴血小板减少综合征(Severe fever with thrombocytopenia syndrome, SFTS)命名此病毒感染所致疾病[1]。 SFTS多发于春、夏季，主要传播途径为蜱虫叮咬，有报道认为急性期病人血液可能有传染性[2]。潜伏期可能为1-2周。急性起病，主要临床表现为发热、白细胞减少、血小板减少及多脏器功能损伤。体温多在38℃以上，重者持续高热，可达40℃以上，部分病例热程可长达10天以上。伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。查体常有颈部及腹股沟等浅表淋巴结肿大伴压痛、上腹部压痛及相对缓脉。少数病例病情危重，出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、弥漫性血管内凝血等多脏器功能衰竭死亡[3]。 SFTS应当与人粒细胞无形体病等立克次体病、肾综合征出血热、登革热、败血症、伤寒、血小板减少性紫癜等疾病相鉴别。张文丽等统计分析68例病例后发现SFTS的肾脏损伤主要表现为蛋白尿，肌酐和尿素氮无明显异常，可以作为SFTS与肾综合征出血热的主要临床鉴别点[4]。本例患者发热伴肌酐明显升高、血小板下降、蛋白尿，极易误诊为肾综合征出血热从而忽略SFTS，幸运的是最终靠血清核酸检查明确诊断，因此临床上尤其要注意鉴别这两种疾病[5]。新型布尼亚病毒核酸检测阳性或新型布尼亚病毒IgG抗体阳转或恢复期滴度较急性期4倍以上增高或分离到新型布尼亚病毒即可确诊[3]。 本病尚无特异性治疗手段，主要为对症支持治疗。研究发现利巴韦林和法匹拉韦在动物感染模型中对病毒有效[6]。目前尚无证据证明糖皮质激素的治疗效果，应当慎重使用。绝大多数患者预后良好，但既往有基础疾病、老年患者、出现精神神经症状、出血倾向明显、低钠血症等提示病重，预后较差[3]。日本学者报道SFTS总的死亡率约为20%[6]。[1]Yu XJ, Liang MF, Zhang SY, et al. Fever with thrombocytopenia associated with a novel bunyavirus in China. N Engl J Med, 2011, 364(16):1523-32.[2]Human-to-human transmission of severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus through contact with infectious blood. J Infect Dis, 2013, 207(5):736-9.[3]中华人民共和国卫生部. 发热伴血小板减少综合征防治指南(2010版).[4]张文丽, 宋蕊, 沈毅, 等. 发热伴血小板减少综合征多脏器损伤的临床研究. 传染病信息, 2015, 28(4):234-237.[5]杨进孙, 王文节, 杨江华, 等. 发热伴血小板减少综合征布尼亚病毒感染者与肾综合征出血热患者临床观察分析. 中华传染病杂志, 2017, 35(7) : 415-419.[6]Saijo M.Severe fever with thrombocytopenia syndrome: epidemiology, pathophysiology, and development of specific treatment and prevention measures.Rinsho Ketsueki. 2018;59(10):2255-2259.

单纯疱疹病毒(Herpes Simplex Virus, HSV)为双链DNA病毒，根据病毒蛋白抗原性质不同可以分为HSV-1和HSV-2两型。HSV-1感染人群多为成人，主要通过直接接触或间接接触传播，引起口唇、眼、皮肤粘膜和神经系统等感染；而HSV-2感染人群多为新生儿和青少年，通常为性接触传播和母婴垂直传播，引起生殖器疱疹。目前，HSV感染所致急性肝炎的发病率仍较低，国内文献报道不多，因此临床上往往重视程度不够。但是，随着各种免疫缺陷疾病发病率的上升，单纯疱疹病毒性肝炎会变的相对多见，而且随着HSV对阿昔洛韦等抗病毒药物耐药性的增加，治疗将变得更加棘手。本文就单纯疱疹病毒性肝炎作一综述，以提高广大医务工作者的认识。流行病学和发病机制原发或复发HSV感染均可引起单纯疱疹病毒性肝炎，而HSV-2比HSV-1 (61.3%vs38.7%)更为常见，易累及儿童、免疫缺陷人群及孕妇(尤其是妊娠晚期)，其中后两者约占总发病人数的75%，而免疫正常人群发病亦不少见[1-4]。单纯疱疹病毒性肝炎在实体器官移植受者中发病已早有报道，其中接受肝脏或肾脏移植者比接受心脏移植者更为多见。HSV对宿主细胞具有直接损伤作用，且容易潜伏感染。HSV所致肝炎的发病机制尚不明确，推测与宿主因素和病毒因素均有相关，可能的机制包括宿主细胞免疫功能紊乱(尤其T细胞)、机体内存在高病毒负荷、不同病毒株的重复感染和感染某些具有严重肝细胞毒性的病毒株等[5-7]。此外，动物实验还发现HSV-2对肝炎的诱导成功率较高且引起的炎症较重，可能病毒的类型在发病过程中也起着重要的作用[8]。临床表现单纯疱疹病毒性肝炎的临床表现无特征性，皮肤黏膜损害往往缺乏或不典型，可仅表现为轻微的转氨酶升高甚至急性肝衰竭，但HSV在急性肝衰竭的病因中所占比例约为0.4%，因此极易受到忽视而漏诊[9]。Norvell[10]等总结分析了137例单纯疱疹病毒性肝炎患者的临床表现，其中98%的患者伴有发热、84%伴有凝血功能异常、80%伴有脑病，而只有不到50%的患者伴有皮肤黏膜损害，黄疸更是少见(被认为是无黄疸型肝炎)。此外，还可以出现恶心、呕吐、腹痛等非特异性的消化道症状，重症患者可伴发弥散性血管内凝血(Disseminated Intravascular Coagulation, DIC)、脑病和急性肾功能衰竭等[10,11]。国外文献报道危重病例大概占到74%，需行肝移植或最终死亡[10]。当临床上遇到高危患者伴有发热、白细胞减少和明显的转氨酶升高(AST一般高于ALT)三联征，而胆红素正常或仅轻度升高，并排除其他常见的病毒性肝炎后要高度怀疑本病[2,10,12]。实验室检查单纯疱疹病毒性肝炎由于缺乏特异性的临床症状，诊断非常困难，文献资料表明高达58%的病例最终是通过尸体解剖得到确诊。肝组织活检被认为是诊断的金标准，病理可见广泛的肝细胞坏死、出血灶及炎性细胞浸润(以中性粒细胞为主，亦可见其他炎性细胞)，而网状支架结构正常。肝细胞核内可见嗜酸性CowdryA型包涵体，为本病最具特征性的病理改变。但肝组织活检在轻症患者中敏感性较低，且大部分患者往往因伴有凝血功能障碍而难以进行该项检查，应用受到限制[2,4,13,14]。而血清学检查如HSV-IgM和HSV-IgG测定由于存在较高的假阳性和假阴性，临床参考价值有限[2,10]。近年来，实时定量PCR确立了其在早期诊断和指导治疗中的重要地位，被公认为是快速、敏感且特异的检测手段，无论血清、体液或组织标本均可进行检测[5,15]。有研究发现单纯疱疹病毒性肝炎患者中HSV-DNA水平往往>106基因组当量/ml，而其他诸如皮肤黏膜等部位感染则一般不超过105基因组当量/ml，通过综合分析HSV-DNA、转氨酶(AST、ALT、GGT或ALP)及乳酸脱氢酶(LDH)三者的水平有助于提高临床诊断的准确性[7,16]。Tripuraneni[17]等总结发现单纯疱疹病毒性肝炎的典型CT表现为肝脏弥漫性分布1-3mm大小的低密度结节(其中左叶为甚)，并伴有肝脏体积的增大，认为根据上述特征性的CT表现有助于疾病的早期诊断。治疗当临床上高度怀疑单纯疱疹病毒性肝炎或高危患者出现不明原因的急性肝衰竭时，早期静脉使用大剂量阿昔洛韦(Acyclovir, ACV)进行经验性抗病毒治疗可以显著改善预后，推荐剂量为10mg/kg q8h(孕妇及儿童均可安全使用)，而病情好转后换用口服制剂进行序贯治疗有出现复发的报道[4,12,18]。Norvell[10]等研究发现未使用ACV抗病毒治疗组中高达88%的患者出现疾病进展(需行肝移植或死亡)，而使用ACV抗病毒治疗组中只有51%的比例病情恶化，P值为0.03，具有显著的统计学差异。但是对于已经处于疾病进展期的患者疗效不佳[2]。如果临床上怀疑存在或分离出耐ACV病毒株，可以考虑静脉使用膦甲酸40mg/kg tid或60mg/kg bid进行抗病毒治疗，并应特别注意药物的肾毒性[19-21]。如果抗病毒治疗效果不佳，病情进一步恶化出现急性肝衰竭，肝移植是目前唯一可供选择的治疗方法。但Moldovan[22]等回顾性分析了1985年至2009年共计18例行肝移植治疗的单纯疱疹病毒性肝炎患者，其中儿童患者10例，成人患者8例，移植后儿童组的死亡率为30%(3/10)，而成人组则高达87.5%(7/8)，提示对成人患者进行肝移植治疗应严格掌握适应症。值得进一步研究的是，肝移植术后抗病毒治疗的剂量和疗程尚不明确，国外有学者推荐应终生使用ACV以预防疾病复发，也有观点认为长期抗病毒治疗易诱导病毒耐药并增加复发几率及后续治疗难度，并已有相关病例报道，因此建议应通过监测血清HSV-DNA水平以观察治疗效果及协助制定疗程[23-25]。预后单纯疱疹病毒性肝炎的总体预后较差，文献报道其总死亡率约为50%-90%，而一旦出现急性肝衰竭则死亡率更高[2,7,23]。其中男性、高龄和免疫缺陷人群存在较高的死亡风险。但儿童患者有出现自发性痊愈的报道，且儿童患者的5年生存率显著优于成人患者(69%vs38%)，肝移植后的生存率更是如此[16,22]。有学者研究发现缺乏皮肤黏膜损害、血清HSV-DNA阳性、严重的血小板减少症和出现其他脏器功能不全的患者极有可能需要进行重症监护，而严重升高的国际标准化比值(International Normalized Ratio, INR)和胆红素水平则提示需要进行肝移植。此外，女性患者、年龄>40岁、处于免疫抑制状态、ALT>5000U/L、血小板计数<75*109/L、凝血功能异常、肝性脑病及未进行抗病毒治疗均是提示预后不佳的独立危险因素[10,26]。参考文献[1]Kang AH, Graves CR.Herpes simplex hepatitis in pregnancy: a case report and review of the literature.Obstet Gynecol Surv, 1999, 54(7):463-8.[2] Lakhan SE, Harle L.Fatal fulminant herpes simplex hepatitis secondary to tongue piercing in an immunocompetent adult: a case report.J Med Case Rep, 2008, 2:356.[3] Thurman RH, Knig K, Watkins A, et al.Fulminant herpes simplex virus hepatic failure in pregnancy requiring liver transplantation.Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2010, 50(5):492-4.[4] Navaneethan U, Lancaster E, Venkatesh PG, et al.Herpes Simplex Virus Hepatitis - It’s High Time We Consider Empiric Treatment.J Gastrointestin Liver Dis, 2011, 20(1):93-6.[5] Czartoski T, Liu C, Koelle DM, et al.Fulminant, acyclovir-resistant, herpes simplex virus type 2 hepatitis in an immunocompetent woman.J Clin Microbiol, 2006, 44(4):1584-6.[6] Duckro AN, Sha BE, Jakate S, et al. 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组织细胞坏死性淋巴结炎(histiocytic necrotizing lymphadenitis,HNL)好发于青年女性及儿童，可呈亚急性或急性起病，临床症状表现为：1、顽固性发热，个别报道发热持续1个月左右之久，抗生素治疗无效；2、淋巴结肿大，主要累及颈部，其次为颌下、锁骨下，也可累及腋下、腹股沟，少数可出现全身淋巴结肿大，肿大程度多为轻中度，常有压痛，相互之间不融合；3、一过性白细胞减少。此外，还可伴有轻度肝脾肿大、皮疹，少数有关节疼痛，甚至有报道可表现为多器官受累。淋巴结活检是确诊依据，病理检查示淋巴结广泛凝固性坏死，周围有反应性组织细胞增生，无中性粒细胞浸润。HNL具有自限性，一般自然病程1-4月，极少可达1年，但3%-7%的患者可反复发作，发热、乏力、淋巴结外受累(如皮肤)和ANA阳性已被确认为复发的预测因子。本病的治疗尚未有正式指南，一般不需要特殊的治疗，但发热、淋巴结肿痛时对症治疗是必要的，短期内使用糖皮质激素和非甾体抗炎药可能对有严重症状的患者有效。Honda等报道了一例42岁的日本女性HNL患者经历了4次激素减量后复发，最终使用羟氯喹与小剂量泼尼松龙治疗达到持续缓解，给我们提供了新的治疗思路。

狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。暴露于啮齿类、家兔时通常无需接受狂犬病暴露后免疫预防。狂犬病潜伏期极少超过1年。按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级：1.接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级。2.裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤为Ⅱ级。3.单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染为Ⅲ级。狂犬病的病死率100%，暴露后尽快进行有效处置可以防止发病和死亡。（一）暴露前预防1. 基础免疫所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种，如接触狂犬病病毒的实验室工作人员、可能涉及狂犬病病人管理的医护人员、狂犬病病人的密切接触者、兽医、动物驯养师以及经常接触动物的农学院学生等。此外，建议到高危地区旅游的游客、居住在狂犬病流行地区的儿童或到狂犬病高发地区旅游的儿童进行暴露前免疫。免疫程序：第0 天、第7 天和第21 天（或第28 天）分别接种1 剂，共接种3 剂。接种途径、部位和剂量：肌内注射。2 岁及以上儿童和成人于上臂三角肌注射；2 岁以下儿童于大腿前外侧肌注射。禁止在臀部肌肉注射。每剂0.5ml 或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。（二）暴露后疫苗接种和被动免疫制剂注射1. 暴露后疫苗接种建议应用人群：II 级和III 级暴露者。接种程序：5 针法程序：第0、3、7、14 和28 天各接种1 剂，共接种5 剂；“2-1-1”程序：第0 天接种2 剂（左右上臂三角肌各接种1 剂），第7 天和第21 天各接种1 剂，共接种4 剂（此程序只适用于我国已批准可以使用“2-1-1”程序的狂犬病疫苗产品）。接种途径、部位和剂量：肌内注射。2 岁及以上儿童和成人在上臂三角肌注射；2岁以下儿童可在大腿前外侧肌注射。每剂0.5ml 或1.0ml（具体参照产品规格或产品说明书）。使用禁忌：狂犬病为致死性疾病，暴露后狂犬病疫苗使用无任何禁忌，但接种前应充分询问受种者个体基本情况（如有无严重过敏史、其他严重疾病等）。即使存在不适合接种疫苗的情况，也应在严密监护下接种疫苗。如受种者对某一品牌疫苗的成分有明确过敏史，应更换无该成分的疫苗品种。接种延迟：狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，如某一针次延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按原免疫程序的时间间隔相应顺延。疫苗品牌更换：尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，可使用不同品牌的合格狂犬病疫苗继续按原程序完成全程接种，原则上不建议就诊者携带狂犬病疫苗至异地注射。2. 暴露后被动免疫制剂注射狂犬病被动免疫制剂的作用机理是在主动免疫诱导的保护力空白区，通过在暴露部位即刻提供所需的中和抗体，中和伤口处理时残留在伤口内部的病毒，发挥快速保护效果。所有首次暴露的III 级暴露者，以及患有严重免疫缺陷、长期大量使用免疫抑制剂、头面部暴露的II 级暴露者均应使用狂犬病被动免疫制剂。被动免疫制剂应尽早使用，最好在伤口清洗完成后立刻开始。如未能及时注射，在第一剂狂犬病疫苗接种后的7 天内均可使用。7 天后疫苗引起的主动免疫应答反应已经出现，此时再使用被动免疫制剂意义不大。狂犬病被动免疫制剂应严格按照体重计算剂量，一次性足量使用。HRIG 按照每公斤体重20IU/kg，ERA 按照每公斤体重40IU/kg 计算。如所用总剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水适当稀释。ERA 注射前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。如果解剖结构允许（但应避免因注射引起骨筋膜室综合征），应当按照计算剂量，仔细地将狂犬病被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围，所有伤口无论大小均应进行浸润注射，当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余时，应将其注射到远离疫苗注射部位的肌肉（建议腰部以上注射到伤口同侧的后背肌群，腰部以下注射到伤口同侧的大腿中段外侧肌群）。不得把狂犬病被动免疫制剂和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂。对于粘膜暴露者，可将狂犬病被动免疫制剂滴/涂在粘膜上。如果解剖学结构允许，也可进行局部浸润注射。剩余狂犬病被动免疫制剂参照前述方法进行肌肉注射。（三）再次暴露后疫苗接种和被动免疫制剂注射1. 再次暴露后疫苗接种对于再次暴露后狂犬病疫苗接种程序争议较大。2010 年WHO 立场性文件建议：如能证实暴露者曾接受过暴露前或暴露后全程免疫，则在第0 天和第3 天各肌肉接种1 剂狂犬病疫苗，共接种2 剂。该方案也同样适用于接种过狂犬病疫苗，且狂犬病病毒中和抗体滴度≥0.5IU/ml 者。2013 年WHO 更新的《狂犬病专家磋商会（第二版报告）》中建议：对于曾接受过全程暴露前或暴露后预防接种者，在接种完成3 个月内发生暴露或再暴露，如致伤动物健康且已被免疫，并能进行10 日观察，则在确保给予正确伤口处理的前提下，可推迟加强免疫。使用神经组织疫苗等效力不确定的疫苗受种者，未接受过全程暴露前或暴露后预防接种者，以及III级暴露者（无论是否曾接受过全程免疫），均应再次接受全程暴露后免疫和被动免疫制剂注射。结合WHO 两个文件，建议：1）对于曾经接受过疫苗全程接种者，如3 个月内再次暴露，在符合2013年WHO 报告中提及的各项条件时，可推迟加强免疫；2）超过3个月以上再次暴露者，需第0 天和第3 天各接种1 剂疫苗；若超过1年以上三年以内再次暴露者，需第0天、第3天和第7天各接种1剂疫苗；若3年以上，则需全程接种疫苗；3）若使用了效力不确定的疫苗、之前未全程接种或暴露严重的III 级暴露者，在再次暴露后则需全程进行疫苗接种。2. 再次暴露后被动免疫制剂按暴露前或暴露后程序完成了全程狂犬病疫苗接种者，以后均无需使用被动免疫制剂。

患者，男，68岁，既往体健，因“反复发热1月余”入院。 患者入院前1月余因受凉后出现发热，最高体温38.9℃，伴寒颤、呕吐、肌肉酸痛，下蹲后起身时头晕明显，无其余不适，在当地医院接受抗感染治疗(具体药物不详)后体温可恢复正常，停药后发热仍反复发作。 2017年6月24日至我院门诊就诊，相关检查结果与相关处理如下: 血常规+CRP：WBC 11.50109/L，CRP 69.9mg/L； 胸片：两肺野纹理稍增多，左侧肺门影增大。 予左氧氟沙星片500mg qd抗感染治疗发热仍有反复。 7月6日复查结果与处理如下： CRP =120.2mg/L， 胸片：两肺散在炎性改变，右肺上叶粟粒结节。 予头孢曲松针2.0g qd抗感染治疗后，患者体温有所下降。 7月9日出现胸闷、胸痛症状。再次来我院急诊科就诊，检查结果与处理如下： 血常规+CRP：WBC 11.98109/L，HGB 109.0g/L，CRP 59.6mg/L， NT-Pro-BNP 7580.00pg/ml，TNI 0.400g/L， 心电图：1.窦性心律，2.室性早搏；床边心脏B超：二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣轻度返流，左室舒张功能减退。 拟“发热待查”收住入院。入院查体：P 94次/分，R 20次/分，BP 93/47mmHg，T 37.3℃。神志清，精神差，慢性病容。皮肤巩膜无黄染，未见皮疹出血点，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音稍粗，左肺闻及少许湿性罗音，心律齐，心音无减弱，未及明显病理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy征(-)，肝区及双肾区无叩痛，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。神经系统无殊。浙江省人民医院感染病科黄益澄 患者入科后予完善血培养，继续予莫西沙星针0.4g qd抗感染以及补液等治疗，此时患者仍有低热，伴活动后胸闷。 7月14日检查结果与处理： 肝、胆、脾、胰、肾B超显示：肝多发囊肿； 24小时动态心电图：1.窦性心律；2.房性早搏28次；3.室性早搏70次，其中成对4次，短阵室性心动过速1次。 胸部增强显示：1.两肺渗出性病变，伴小叶间隔增厚，考虑肺水肿可能，合并感染不除外，伴双侧胸腔积液。2.右肺上叶粟粒结节，考虑增殖灶。3.冠脉钙化，左心增大。 予胸腔穿刺置管引流胸水，胸水检查提示漏出液。结合患者NT-Pro-BNP升高、双侧胸腔积液、肺水肿、左心增大、漏出性胸腔积液的检查结果，考虑将该病例诊断为“急性左心衰”，但考虑到患者无基础心脏疾病及高血压、糖尿病、高血脂病史，于是，决定复查心脏B超， 7月17日检查结果与处理： 心脏B超显示：主动脉瓣上赘生物考虑，主动脉瓣重度关闭不全，二尖瓣中度返流，三尖瓣轻度返流，心包少量积液。 考虑“感染性心内膜炎”，予限制补液量，并加用头孢美唑针2g q12h加强抗感染后体温恢复正常。 7月19日患者突发端坐呼吸，请心胸外科医师会诊，会诊医师表示该患者符合手术指证，7月20日在全麻体外循环下行主动脉瓣置换+二尖瓣成形术。 术前检查：经食管心脏B超：主动脉瓣穿孔伴重度关闭不全，二尖瓣中重度关闭不全。 术中探查：主动脉瓣、左冠瓣及无冠瓣均可见直径约1.5cm赘生物伴瓣叶穿孔，呈明显关闭不全，瓣环及周围组织质脆，二尖瓣瓣叶菲薄，瓣环增大，呈明显关闭不全。 患者血培养回报呈阴性，术后予亚胺培南西司他丁钠针1g q8h+达托霉素针0.5g qd加强抗感染治疗。 7月28日术后病理检查显示：“主动脉瓣”瓣膜组织伴赘生物形成，局部纤维组织增生及多量中性粒细胞浸润，符合感染性心内膜炎改变。 8月3日调整为哌拉西林他唑巴坦钠针4.5g q8h+万古霉素针1000mg q12h抗感染 。之后患者顺利出院。 感染性心内膜炎(Infective Endocarditis, IE)是指由细菌、真菌和其他微生物(如病毒、衣原体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。 IE最常见的临床症状和体征分别为发热、新发心脏杂音。目前IE的诊断主要根据改良的Duke标准，强调需根据临床表现、血培养和超声心动图检查等综合分析作出诊断。 主要标准：(1)血培养阳性：两次不同的血培养均为IE的典型致病菌(草绿色链球菌、牛链球菌、HACEK组细菌、金黄色葡萄球菌或社区获得性肠球菌而无原发病灶)；或非上述细菌但与IE一致的微生物持续性血培养阳性(持续性阳性定义为相隔>12小时的2次或2次以上血培养阳性；或首末次血培养相隔时间>1小时的3次血培养全部阳性、4次全部阳性)。(2)单次血培养阳性为贝氏柯克斯体或I相IgG滴度>1:800。(3)超声心动图发现IE的阳性表现：①赘生物；②心脏脓肿；③新发生的人工瓣膜裂开。(4)新发生的瓣膜反流。次要标准：①易患因素、基础心脏病或静脉吸毒成瘾。②体温>38℃的发热。③血管损害征象：大动脉栓塞，脓毒栓塞性肺梗死，真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway损伤等。④免疫异常征象：肾小球肾炎、Osler结节、Roth出血点及类风湿因子。⑤微生物学证据：血培养阳性但未能达到主要标准要求；或与IE一致的活动性细菌感染的血清学证据。确诊需满足下列3条之一：①符合2条主要标准；②符合1条主要标准和3条次要标准；③符合5条次要标准。疑似诊断需有下列2条之一：①符合1条主要标准和1条次要标准；②符合3条次要标准。 本例患者发热伴血象、炎症指标升高，病程中抗感染有效，但停药后很快复发，考虑存在抗感染疗程不足的可能，总体上支持感染性发热的诊断。虽然筛查了常见的感染部位，但感染灶始终不明确，这种情况下我们需要特别警惕隐匿部位的感染，尤其是IE、肝脓肿、腹腔脓肿、牙龈脓肿等。该患者伴有胸闷等心功能不全的表现，但急诊心脏B超检查无明显赘生物的发现，误导了我们的诊断，所以当辅助检查和临床表现不符时，不能盲目相信辅助检查诊断，必要时须进行复查。建议对心脏B超初步检查结果为阴性而临床仍疑诊IE的病例在5-7天内进行复查。有研究发现经胸心脏B超的敏感性为40-66%、特异性为94%，而经食管心脏B超的敏感性为90-100%、特异性为90-100%。当心脏B超不确定时，心脏CT和核素成像等辅助成像可以提高诊断的敏感性。IE的1年死亡率高达30%，其核心问题是各种病原体的感染，有效的抗感染治疗是控制疾病进展的关键。抗菌药物的选择原则为：(1)杀菌剂；(2)联合应用；(3)大剂量；(4)静脉给药；(5)长疗程：一般为4-6周，人工瓣膜心内膜炎需6-8周或更长。出现以下情况需手术干预：进展性瓣膜和组织损伤、感染难以控制、栓塞高危人群。本例患者血培养阴性，病原暂不明确，临床上对其使用了经验性抗感染治疗，目前新兴的检测手段如二代测序将有助于我们进行精准治疗。患者病程中出现进展性瓣膜和组织损伤，手术指针明确，最终经过内科抗感染和外科瓣膜置换而痊愈，这提示IE的诊治需要多学科的协作。

患者，女，22岁，既往体健，因“左侧腋下淋巴结肿痛伴低热2月余”于2016年4月9日入院。 患者入院前2月余出现左侧腋窝疼痛，后触及淋巴结进行性肿大，伴触痛，感低热、头痛、全身乏力。就诊当地医院，查腋窝淋巴结B超：左腋下淋巴结肿大，较大者26mm×22mm×25mm，予左氧氟沙星抗感染治疗半月余，未见明显好转。遂于我院门诊就诊，拟“淋巴结肿大待查”收住入院。 查体：P 81次/分，R 19次/分，BP 107/59mmHg，T 36.6℃。神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染。触及左侧腋下淋巴结肿大，约乒乓球大小，伴触痛，余浅表部位未触及肿大淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，肝区叩痛（-），莫菲氏征阴性；移动性浊音（-），肠鸣音3次/分。双下肢无明显水肿，神经系统查体无殊，未引出扑翼样震颤。 考虑患者为年轻女性、慢性病程、淋巴结肿痛伴低热，主要应与反应性淋巴结炎、淋巴结结核、淋巴瘤、组织细胞坏死性淋巴结炎、恶性肿瘤淋巴结转移等进行鉴别。入院后予完善相关检查，血常规+CRP：WBC 5.59×10/L，N% 55.6%，CRP <1.3mg/L；ESR 34.0mm/h；ANA、ANCA、肝肾功能无殊；PPD试验阴性；肺部CT、肝胆脾胰肾B超未见明显异常，颈部及腹膜后淋巴结B超未探及异常淋巴结。 4月13日，查腋窝淋巴结B超：左侧腋窝可见一个不均回声团块，由数个结节融合而成，边界欠清，大小约49mm×40mm×40mm，内部回声不均匀，可见不规则暗区，暗区内见可移动的光点回声，考虑炎性包块伴积脓。予穿刺抽脓约10ml，脓液涂片：见大量有核细胞，以中性粒细胞为主，可见嗜酸性坏死成分；易见脓细胞和细胞碎片，可见细菌样物质，未见真菌。脓液细菌培养回报无细菌生长。 追问病史，患者为宠物店员工，发病前曾被宠物猫抓伤左手背。 综合病史、临床表现及辅助检查，考虑“猫抓病”，予头孢噻肟针2g q8h经验性抗感染治疗，用药过程中患者出现瘙痒性皮疹，予换用异帕米星针0.4g qd抗感染，辅以多次穿刺抽脓。 4月28日，复查腋窝淋巴结B超：左侧腋窝可见三个低回声结节，边界清，较大的约29mm×13mm，似乎由两枚淋巴结融合而成，内部回声不均匀。患者淋巴结较前缩小，予好转出院。 猫抓病（cat scratch disease，CSD）是一种由巴尔通体属细菌（主要为汉赛巴尔通体）引起的人畜共患病，其中猫、犬、鼠是巴尔通体的主要宿主。猫抓伤或咬伤（尤其小猫）是该病从猫传播到人的主要途径。 CSD通常表现为自限性的亚急性局部淋巴结肿大和发热，持续2-8周。动物抓伤后约1-2周出现相应引流区域淋巴结肿大，多为单侧，以腋窝、颈部、腹股沟处为常见，伴有压痛，部分可化脓。CSD最严重的并发症是肝脾、眼部和神经系统受累。本病为自限性疾病，常可自行痊愈。抗感染治疗可缩短病程。常用抗生素为阿奇霉素，可选用青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、喹诺酮类、复方新诺明和利福平等，疗程一般5-10天。一般不推荐使用激素，但对于合并中枢神经系统损害者，应用糖皮质激素治疗，可缩短病程、减轻症状。除了抗感染治疗以外，严重或难治性病例可能还需要辅助治疗，如用细针抽吸疼痛的化脓性淋巴结可加速症状的缓解。必要时可进行淋巴结切除治疗，术后再应用抗菌药1-2周。