蔡博宁医生的科普号

对即将接受放射治疗的患者以及他的家属，最想知道的无怪乎三个问题，放疗能做到什么效果，放疗又有什么副反应，什么时候能做上放疗。今天我们来谈一谈放疗的副反应。大家日常都会受到辐射，微波炉、电视、电脑、电冰箱、空调、手机等日常电器，高压线、变电站、信号基站等生活措施，大理石、花岗岩等装修材料……辐射无处不在，是我们生活的组成部分。只要不过度的接受辐射，就不会导致重大的疾病，所以我们平时也不会穿着孕妇防辐射服甚至铅衣工作、生活。对于放射，我们接触最多的就是胸片、CT，肿瘤病人还会做骨扫描和PET/CT。（括弧一下划个重点：前两个是放射科的检查，后两个是核医学科的检查，不是我们放疗科！！！）我们都知道孕妇和儿童尽量不接受过多的影像学检查，也是为了避免额外辐射的损害。那么放疗的辐射对人体的伤害有多大？会不会掉头发……放疗，是一种可控的医疗辐射。通过一定剂量的照射，能够控制甚至杀灭肿瘤。而由于射线的穿透性，周围正常的组织器官会受到一定的照射，才会产生放疗副反应。现在放疗技术足够先进，前辈们的经验总结足够丰富，肿瘤患者行放疗，我们的技术足够保护放疗可能危及到的器官和组织，总的来说，副反应都是不大的。那么放疗到底会掉头发吗？会让病人吃不了饭吗？……这些问题应该是大家很关心的吧，至少影视剧中得了肿瘤的男女主角或者他们的亲属，要么是光头，要么是不能吃不能喝，身上插满管子……所以，放疗在很多人的想象中是非常可怕的！笔者曾遇到这样一件事，家属问我“放疗掉不掉头发”，我当时回答“他的放疗不会做到头部，所以不会掉头发”，家属立马同意做放疗，“病人最接受不了的就是掉头发，只要不掉头发，怎么做都行”！好吧，说实话，我喜欢这样的病人和家属。放疗和手术一样，是一种局部治疗，我们每次放疗的区域就是需要治疗的区域，不会影响该区域外的病变；同理，放疗区域附近的器官和组织才会受放疗的影响，该区域外的器官和组织产生的不适一般与放疗无关。所以，只要不做头部的放疗，就不会掉头发！如果掉头发了，与放疗无关！况且现在放疗技术对头皮的保护也非常有效，头发脱落的可能性已经减少，即便掉了，也会再长出来的！当然，如果做头部的放疗，出现了大小便不好，这可不算放疗的副反应哦！每个放疗方案的制定都是医生经过慎重考虑后制定的，既能够治疗疾病，又要避免较严重的副反应。毕竟，放疗是一种治病手段，不能是一种致病手段。我们评估放疗副反应的标准会选择RTOG分级或者CTCAE分级，副反应分0、1、2、3、4级，0级是没有反应，4级则非常严重；医生所制定的方案，可以接受0-2级副反应，对患者的损伤较小，经过治疗可以恢复；而3级一般代表较大的损伤，生活质量受影响，但是经过正确治疗也可以缓解；4级则是放疗医生最不愿遇到的非常严重的损伤，该情况发生的几率非常低，放疗医生制定的方案应该尽量避免此种情况发生。综上所述，确实，选择先进的技术进行放疗，放疗才不那么可怕！最后再多说几句，放疗所用能量很大，胸片、CT选择的是KV（千伏）级能量，而放疗多选择的是MV（兆伏）级能量，两者的辐射相差千倍，有些医院做检查的时候家属在检查间里陪着，但是做放疗的时候是家属万万不能在治疗间里面陪着病人的哦！我们也建议陪同的孕妇和儿童不要在治疗间附近逗留，毕竟我们的环境辐射相对要强那么一点点！原文发表在公众号“灵知医声”微信号“lingzhiyisheng”

这些关于放疗的问题很常见与手术的“直接切除”和化疗的“输液”相比，对放疗的误解比了解更多！1.“我们不是放射科……”据说每个放疗科医生都无奈地说过这句话。“放射治疗”简称“放疗”，负责实施的科室叫做“放射治疗科”，负责肿瘤和某些良性病的治疗。切记，“看片子和写报告”那个叫做“放射科”。2.“放疗不是烤电”“你说放疗我不懂，但是烤电我知道……”。“烤电”虽然很通俗易懂，但是这个说法并不确切。而所谓的“粒子、伽马刀、X-刀、TOMO刀……”的都是放疗的一种。放疗就是通过直线加速器等大型医疗设备产生的X射线、γ射线、带电粒子等治疗肿瘤。而广义上的放射治疗既包括了“粒子”，又包括了核医学科的“同位素内照射治疗”。3.“放疗危害大吗？”没有必要过度担心放疗对正常身体的危害。放疗是一项局部治疗，而且技术发展迅速，非常精确，甚至以零点几毫米的误差计算。精确的放疗可以在给予肿瘤最大杀伤的同时，对周围正常组织进行最大限度的保护。常见的毒副反应主要发生在放疗区域内，通常反应也不会很重。那么“放疗会掉头发吗？”——如果放不到头部，就不会出现脱发。4.“医生怎么不亲自放疗？”放射治疗的具体实施过程与手术不同，与内科治疗相近，是由一个团队完成。放疗的准备阶段由医生完成，并负责给计划“开处方”，需要多大的剂量，这也是最关键的步骤。计划由物理师通过计算机进行运算（也就是计划系统），再由医生审核并通过。上面提到，放射治疗是通过直线加速器产生的射线照射肿瘤，所以实际上是射线在具体治疗肿瘤，类似药物。在治疗期间，由技师摆位置、操作机器，加速器按照计算机设定的程序产生射线治疗肿瘤。技师类似于病房的护士，像给患者输液一样，操作机器。简而言之，放疗治疗肿瘤就好比用“导弹消灭敌人”。放疗科医生——指挥官放疗科物理师——参谋技师——武器操作员直线加速器——发射平台+雷达制导高能放射线——导弹5.“放疗还是手术好？”放疗与手术适用于肿瘤的不同阶段，对不同种类的肿瘤也各有优势。对于很多的早期肿瘤，如喉癌、肺癌、食管癌等，单纯应用放疗可以达到手术切除相同的疗效；而中晚期的肿瘤，可以通过“术前放疗”缩小肿瘤，提高手术切除率，也可以通过“术后放疗”照射手术区域，增加手术的疗效；而对于鼻咽癌来说，放疗是最主要的治疗方法，一般不做手术。6.那些放疗的名词放射治疗实施需要两个条件——直线加速器和它所产生的高能射线。不管“伽马刀、X-刀、TOMO刀”，还是“适形放疗、调强放疗”，都是通过直线加速器产生的高能射线杀掉肿瘤。现代放疗的优势——精确，适形，剂量均匀。精确，治疗的区域在受到照射范围内，而周围的正常组织得到保护；适形，照射的区域与要治疗的范围形状一致，减少射线对身体正常组织的伤害； 均匀，治疗区域内的剂量均匀分布，避免部分区域剂量过高导致副反应较重，也避免治疗欠量，影响疗效。

放疗，通过放射线进行治疗！ 所以首先声明，医生不是超人，不会产生射线！ 所以，放疗，实际上是通过“加速器”产生的射线治疗肿瘤！ 要做精确的放疗，那么在放疗前有几个程序必须要走： 做膜、定位、画靶区、做计划！ 做膜现在的放疗都是精确放疗，精确度都是按照毫米。 就像前面所说，机器产生射线！机器是死的，人是活的，稍微一动，可能就放疗不到肿瘤了！ 更惨的是，照射不到肿瘤，治不好病； 照射到正常的器官组织，图啥？！ 必须做一个模具，把人固定住，防止治疗期间乱动！ 定位还是因为精确放疗，所以要确定好位置！ CT、核磁、PET都是常用的定位手段，最常用的是CT。 而这个定位CT是专门为放疗用的，和检查用的不一样！ 也就是说，要想精确放疗，必须做定位CT。 画靶区不要以为放疗医生整天在电脑前画圈圈，那是我们在电脑上勾画出需要治疗的肿瘤，以及需要保护的器官、组织！ 这个过程非常耗时间！ 因为这是最关键的一步,也是比较放疗医生水平高低的关键一步！ 类似于外科医生做手术！ 做计划精确放疗的精确一是体现在医生，另一个就体现于这一步！ 到底是做三维适形放疗，还是调强放疗？ 到底TOMO好，还是旋转调强好？ 到底射波刀还是调强？ 等等问题，都是医生“画靶区”后进行判断，通过“做计划”进行回答的！ 通过计算机的计算，医生“画的靶区”以及制定的放疗方案，变成可在机器上实施的物理计划，需要物理师们运算几天的时间！ 放疗为什么要等那么久前面这四步，每一步都需要时间！ 即便计划做好后，也需要机器有时间才能安排放疗！ 换句话说，大家都理解这个吧：病人如果要做手术，需要看医生门诊、约住院床位、约麻醉师、约手术间，这一步一步的过程完了才能手术！ 更简单来说，大家去饭店吃饭，也是要有点菜、切菜、炒菜、上菜等过程吧，总不会是点完菜直接吃吧！ 再说了，大家叫个外卖，也不是下完单，快递立刻送到跟前吧！ 放疗这个复杂的过程，为了精确放疗，一步都不能犯错！

卫健委2022版2021年版WHO中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为1～4级，1、2级为低级别脑胶质瘤，3、4级为高级别脑胶质瘤。1级证据高于2级。RT，放疗，在此特指单次剂量1.8-2Gy的长程放疗;PCV,丙卡巴肼（丙卡巴嗪）、洛莫司汀和长春新碱方案;TMZ,temozolomide替莫唑胺;BSC,最佳支持治疗;HFRT,大分割放疗，在此特指总量40Gy，分15次的方案;或者总量34Gy，分10次的方案KPS,Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准（得分越高，健康状况越好。比如：正常，无症状和体征为100分；生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助为60分）；TTF,肿瘤电场治疗。

卫健委2022版2021年版WHO中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为1～4级，1、2级为低级别脑胶质瘤，3、?4级为高级别脑胶质瘤。1级证据高于2级。RT，放疗，在此特指单次剂量1.8-2Gy的长程放疗;?PCV,丙卡巴肼（丙卡巴嗪）、洛莫司汀和长春新碱方案;TMZ,temozolomide替莫唑胺;BSC,最佳支持治疗;HFRT,大分割放疗，在此特指总量40Gy，分15次的方案;KPS,Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准（得分越高，健康状况越好。比如：正常，无症状和体征为100分；生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助为60分）；TTF,肿瘤电场治疗。

什么是脑水肿脑水肿是指脑内的水分增加、导致脑容积增大的病理现象，是脑组织对各种致病因素的反应。 简单来说，就是疾病引起的脑组织含水增多！ （打个比方，我们身上磕了或者碰了，会肿起来，那就是水肿） 由于脑变大，可导致颅内高压，损伤脑组织。 什么情况出现脑水肿导致脑水肿的原因有很多，感染（比如脑炎）、外伤（比如车祸）、占位（常见的是肿瘤，比如胶质瘤、转移瘤）、脑出血、脑血管病、脑缺氧、中毒等等，都很常见。 对放疗科来说，最常见的是胶质瘤和脑转移瘤。 很多病人就是因为脑水肿导致的头疼、头晕、恶心、呕吐，或者身体活动不方便，而发现脑里长了肿瘤！ 手术后为什么有水肿？有些患者做了手术，术后因为“脑出血”也会有脑水肿； 而有的病人，手术后很快出现复发,像胶质母细胞瘤，严重的脑水肿也很常见！ 治疗脑水肿的方法有哪些甘露醇是最有效的治疗药物。甘油果糖由于疗效平缓，有的时候会联合甘露醇治疗。 激素，比如地塞米松、甲强龙，也是常用是治疗药物。 假如是因为脑内长了东西导致的脑水肿，最好的办法就是把这个东西消灭掉，比如手术、放疗。 放疗后为什么有水肿？大家请看我专门写的文章！

我在第一次见胶质瘤患者和家属的时候都会说： 胶质瘤由于边界不清，手术切除能看到的肿瘤，看不到切不掉的肿瘤存在于正常的脑组织中，需要放疗消灭这些肿瘤细胞。 但是放疗后这些脑组织会出现损伤，常表现为脑水肿。 早期可以慢慢恢复，或者输甘露醇就能够缓解。 一些病人在放疗后半年以上会出现脑水肿，特别是MGMT甲基化并且吃替莫唑胺的患者更容易出现。其实是早期的放射性脑损伤引起的，也就是“假性进展”； 当然，也有病人的放射性脑损伤较重，表现为顽固性脑水肿，病人很痛苦。 但是，最关键的，脑水肿首先要考虑是不是“肿瘤复发”所致，还是“放射性脑损伤”！ 肿瘤复发、进展，是放疗后脑水肿最常见的原因！ 这就需要我们医生根据脑核磁“灌注”“波谱”，或者“蛋氨酸PET”进行判断。 当然，手术切掉后去做病理，这是最准确的办法！ 很多情况下，病人不能手术或者不愿手术，这就需要药物治疗了！最常用的药物就是贝伐珠单抗。不管是复发肿瘤导致的“恶性脑水肿”，还是放射性脑损伤引起的“顽固性脑水肿”，都可以应用贝伐珠单抗进行治疗。

这篇文章是我和一个牙龈癌病人的家属交流过程中的一个回答，供类似的家属参考：1.很多癌症晚期患者和家属，经常陷入迷茫，如果身体不能承受放化疗，或者没有有效的药物了，怎么办？网络上所谓的生物疗法我可不可以试试？我个人不建议应用所谓的生物治疗，治疗效果未知，花费昂贵。“魏则西事件”就是一个典型。对于PD1这类的新型免疫治疗药，并不算生物治疗，但是我建议身体免疫力强的时候应用，效果更好。2.止痛药如果能吃饭先口服，吗啡、盐酸羟考酮这类的药物相对比较安全。画重点：止痛治疗这种用量也不会出现“上瘾”。首先建议盐酸羟考酮，每12小时口服一次。后续调整比较方便。 为有效止痛，止痛药一定要定点吃定量吃，不能不疼就不吃，想吃就吃。羟考酮主要副反应刚吃是恶心，长期吃主要是便秘，有反应的话吃点药处理一下，特别重要考虑换药。千万不要用“杜冷丁”，神经毒性、上瘾性非常大，非常不安全！3.加强营养，买点肠内营养粉，千万不要乱花钱买蛋白粉。营养够了，抵抗力就强，就能比别人活得长；肠内营养粉选择药字号的，北京是医保可以报销的，一般医院应该会有。4.身体差的时候，单纯小剂量的化疗副反应或许不重，但是能否有效延长生命，需要实际看病人和真正治疗才能知道。 和手术不一样，放化疗这两种手段，只有真正治疗后才能知道效果怎样。5.对癌症晚期的人来说，“不疼，能吃”比治疗更重要 本文系蔡博宁医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

下咽及喉部鳞癌发病率约占所有恶性肿瘤5%，手术是传统治疗手段。但由于咽喉解剖位置比较特殊，通常的根治性手术一般包含全喉切除术，术后一般难以保留咽喉正常的发声、吞咽等正常功能。一、放疗在咽喉癌的治疗中占有举足轻重的地位1.术后分期为T3-T4，或者有淋巴结转移的患者，术后常规行局部放疗，避免局部复发。2.对不愿手术的患者，一般选择根治性放疗结合同步化疗和/或靶向治疗。简而言之，局部分期比较晚的咽喉癌患者，不管手术与否，在治疗过程中都需要放疗的参与。二、肿瘤医院和综合医院放疗模式有差异一些患者确诊后强烈要求尽快手术，这种不管在哪类医院，一般都需要术后的放化疗。对于其他患者，肿瘤医院与综合医院在咽喉癌的综合治疗模式上存在很大的差异。1.中国医学科学院肿瘤医院主张“术前放化疗+根治性手术”。肿瘤放疗至50Gy后复查MRI，如果肿瘤缩小不明显，选择手术；如果肿瘤基本消失，则继续放疗至70Gy。2.301医院这类的综合医院常选择“根治性放化疗”。我科一般应用2~3周期TP方案诱导化疗后，行TP方案或单药DDP同步放疗，放疗剂量至70Gy。中国医学科学院肿瘤医院放疗科易俊林教授团队的研究结果发表在2017年的“Oncotarget”杂志，认为最终接受根治性手术的患者的预后要好于未手术的患者。但是这种模式并不一定适用于综合医院就诊的患者。以我科为例，行非手术治疗的患者多不愿行“根治性手术”，也就是说不愿意把咽喉切掉，对生活质量的要求很高。笔者为第一作者，我科非手术治疗咽喉癌的初步研究结果在2017年北美放疗年会（ASTRO）发布，近期疗效尚可。但是我们不能说哪种方案更好，毕竟我们各自临床工作中遇到的患者、治疗的目的等并不完全相同。三、调强放疗技术的选择由于咽喉解剖结构复杂，采用常规放疗技术时肿瘤靶区内剂量分布不均匀，局部控制率低；同时由于对周围正常器官的保护较差，放疗副反应较重，尤其是放射性粘膜炎、放射性腮腺损伤导致的口干症等较重，影响患者生存质量。为了提高靶区剂量，同时保护周围正常器官，咽喉癌首选调强放疗。当前国内外的主要调强技术为静态调强放疗（Step-and-shoot intensity modulated radiotherapy，SaS IMRT）、螺旋断层放疗（Helical tomotherapy，HT）和旋转容积调强（Volumetric modulated arcradiotherapy，VMAT）。301医院放疗科是国内调强设备最齐全的科室，由于北京对调强技术的收费有差别，我科医生会根据患者病情选择最合适、合理的调强技术。 四、放疗期间必须加强营养放疗期间最常见的副反应为咽喉疼痛，我们也发现，术后放疗的患者的疼痛程度明显低于未行手术者，一方面是先行手术者已经耐受疼痛，另一方面，放疗对未行手术患者黏膜的刺激要更大。同样，我们在ASTRO发布的数据显示，放疗期间有较重咽喉疼痛的患者，预后相对要差。原理也比较简单，咽喉疼痛——不愿吃东西——营养变差——抵抗力弱，身体修复能力差——咽喉疼痛继续加重，成为一个恶性循环。而有的病人，放疗期间加强营养，保持体重，反而副反应不大，最终疗效更好。所以我们希望保持较强的营养摄入，形成一个良性循环：咽喉疼痛——加强营养——抵抗力强，身体修复快——咽喉疼痛缓解快、反应轻。最后特别说明：1.不要指望蛋白粉，那是保健品，价钱昂贵又不管用； 2.医生开的医用“肠内营养粉”，营养补充强、价钱便宜，还能报销！作者头颈肿瘤专业社会任职：中国医学教育学会头颈肿瘤专业委员会委员北京医学会放射肿瘤学分会头颈学组委员

原文发表者：301医院 神经外科孙国臣脑肿瘤往往需要手术、化疗、放疗、靶向、免疫等治疗，这些治疗手段由不同的专科完成，家属带着患者辗转于各个科室之间，各环节的负责医生缺乏对病情诊疗经过的详细了解以及相互间的沟通、交流、讨论，无法做到无缝衔接。由单一的科室或者专业做出诊断和制定治疗方案未必合适，不同医生说法不一，本来就不具备专业知识的患者和家属往往一头雾水，不清楚如何才是合理的治疗。多学科协作诊疗，即多个科室专家通过联合会诊形式，让不同学科医生各抒己见，提供自己的专业知识，通过讨论得出最佳的治疗方案。通过多学科协作诊疗，患者可以一次就把相关科室的医生都看了，避免了误诊、误治，也节省了患者的时间，提高诊疗效率。而且比起单科逐一诊疗，多学科协作诊疗能得出最优的诊疗方案，使患者最大化地获益。多学科协作诊疗对于非专业的患者及家属来说，看病方式由患者围着医生转变成了医生围着患者转，省时省心省力。为了给广大脑肿瘤患者提供更科学的诊治策略，基于多学科协作诊治模式，借助好大夫在线平台，我们建立起了一支由神经外科、神经影像、肿瘤科，放疗科、神经病理科等专家组成的多学科的脑肿瘤多学科协作综合诊疗团队（好大夫在线患者版APP上可预约）。致力于为脑肿瘤患者提供规范化、个体化的综合治疗，为患者提供一揽子诊治方案，以期患者达到最佳预后。本团队在综合运用多模态功能影像、功能神经导航、术中磁共振、清醒开颅、术中脑功能定位等多种新技术实施脑功能区肿瘤切除方面处于领先水平；在脑肿瘤的诊断和鉴别诊断、放疗、化疗、免疫治疗、靶向性治疗等规范化综合治疗方面有丰富的临床经验。推荐那些患者进行多学科会诊？1、诊断明确，对颅脑肿瘤多学科联合诊治有需求者。2、诊断不明确，或病情、治疗涉及多学科，需要多个专业协同诊疗者。3、治疗后肿瘤复发或病情复杂的肿瘤患者。