北京301医院放射治疗科科普号

如图，既不影响模具固定，又可以保温，保护隐私！

放射性口腔黏膜炎是头颈部放疗期间最常见的并发症之一，常表现为口腔黏膜充血、糜烂、溃疡等，出现疼痛影响进食。1.只有照射到口腔才有可能出现；选择先进的放疗技术，优化放疗计划，可以尽可能减少口腔剂量；2.口腔卫生软毛牙刷刷牙、每日淡盐水或者生理盐水漱口；3.禁食刺激性食物，戒烟戒酒；4.增强营养；1.仅有充血或者疼痛不需要特殊的药物治疗，可以继续口腔清洁；2.出现明显红斑，伴有疼痛，但不影响进食可选择口腔凝胶涂抹，或者康复新液、碳酸氢钠溶液漱口等；3.溃疡，疼痛，影响进食止痛药，口腔凝胶涂抹，加强营养；如有感染，做咽拭子，根据结果选择抗生素。建议应用鼻饲管进食，而不是采用输液的方式。鼻饲管进食可以持续利用肠道吸收营养，有利于将来恢复正常饮食；短期内输液是可以的，但是时间长会损伤肝肾功能，而且造成肠道菌群紊乱，影响全身状态！

胶质母细胞瘤主要治疗方法是手术、放疗和替莫唑胺化疗，而“电场”逐渐成为了一个新的选择！不管是美国的NCCN指南，还是国家卫健委的2019版胶质瘤诊疗规范，都推荐胶质母细胞瘤选择电场治疗！不提美国指南，看看我国的规范吧！首先，新诊断的胶质母细胞瘤的治疗建议：下面是复发胶质母细胞瘤的治疗建议：可见，电场已经是和放疗、替莫唑胺并列的一种治疗方法了！那么，为什么推荐电场治疗？必须要介绍一个改变胶质母细胞瘤治疗的牛人了！Stupp教授！最常用的替莫唑胺的用法，就是他研究的！——放疗期间连续口服42天替莫唑胺，然后每28天口服5天替莫唑胺！医生们挂在嘴边的“Stupp研究”的Stupp！电场可以在胶质母细胞瘤中发挥的良好的治疗作用，也是Stupp教授的研究！Stupp先主持了EF-11研究，显示电场延长了复发的胶质母细胞瘤生存时间！又主持了EF-14研究，显示电场与放化疗联合，显著延长了新诊断胶质母细胞瘤的生存时间！（中位生存时间延长了8个月！30%的病人能够活到5年）两个研究的结果得到了全世界的关注！电场治疗的原理英文名称为TTFields，也就是Tumor Treating Fields，国内简称TTF。通过连接在头部的4处传感器提供低密度、可变化、频率为200千赫的肿瘤治疗电场，可在癌细胞分裂过程中吸引和排斥带电荷的蛋白质，作用于增殖癌细胞的微管蛋白，干扰肿瘤细胞有丝分裂，使受影响的癌细胞凋亡并抑制肿瘤生长。电场需要持续佩戴！电场的强度并不高，对正常脑组织没有伤害，为了形成一个稳定的治疗电场，并保证电场中对肿瘤的持续作用，每天尽可能持续应用电场，每天至少穿戴18小时。研究显示，每天应用电场治疗＞20小时，疗效最好！药物可能不敏感，可能会耐药；放疗有剂量的限制，剂量高了可能导致放射性脑损伤，剂量低了无法控制肿瘤；而电场，相对来说，避免了放化疗的一些弱点，利用自身的优点，在放化疗之外，增加了疗效！电场是一种非常方便的治疗！替莫唑胺，或者其他化疗药物、靶向药物，多多少少都有一些副反应，有的病人愿意用，有的不愿意；放疗，需要一个大型机器，总有人觉得可怕！ 虽然放疗其实不可怕……而电场，主要副反应其实就是贴片与皮肤接触所出现的发热、皮疹等，副反应很轻！电场的应用也非常便捷！平时佩戴放在衣兜里就可以！虽然头上有贴片，可能不太好看（戴个帽子呗！），但是确实很方便！电场佩戴效果图：简单科普一下电场！希望大家对这个新的治疗方法有所了解！让我们为提高胶质母细胞瘤治疗效果一起努力！

卫健委2022版2021年版WHO中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为1～4级，1、2级为低级别脑胶质瘤，3、4级为高级别脑胶质瘤。1级证据高于2级。RT，放疗，在此特指单次剂量1.8-2Gy的长程放疗;PCV,丙卡巴肼（丙卡巴嗪）、洛莫司汀和长春新碱方案;TMZ,temozolomide替莫唑胺;BSC,最佳支持治疗;HFRT,大分割放疗，在此特指总量40Gy，分15次的方案;或者总量34Gy，分10次的方案KPS,Karnofsky（卡氏，KPS，百分法）功能状态评分标准（得分越高，健康状况越好。比如：正常，无症状和体征为100分；生活能大部分自理，但偶尔需要别人帮助为60分）；TTF,肿瘤电场治疗。

放疗，通过放射线进行治疗！ 所以首先声明，医生不是超人，不会产生射线！ 所以，放疗，实际上是通过“加速器”产生的射线治疗肿瘤！ 要做精确的放疗，那么在放疗前有几个程序必须要走： 做膜、定位、画靶区、做计划！ 做膜现在的放疗都是精确放疗，精确度都是按照毫米。 就像前面所说，机器产生射线！机器是死的，人是活的，稍微一动，可能就放疗不到肿瘤了！ 更惨的是，照射不到肿瘤，治不好病； 照射到正常的器官组织，图啥？！ 必须做一个模具，把人固定住，防止治疗期间乱动！ 定位还是因为精确放疗，所以要确定好位置！ CT、核磁、PET都是常用的定位手段，最常用的是CT。 而这个定位CT是专门为放疗用的，和检查用的不一样！ 也就是说，要想精确放疗，必须做定位CT。 画靶区不要以为放疗医生整天在电脑前画圈圈，那是我们在电脑上勾画出需要治疗的肿瘤，以及需要保护的器官、组织！ 这个过程非常耗时间！ 因为这是最关键的一步,也是比较放疗医生水平高低的关键一步！ 类似于外科医生做手术！ 做计划精确放疗的精确一是体现在医生，另一个就体现于这一步！ 到底是做三维适形放疗，还是调强放疗？ 到底TOMO好，还是旋转调强好？ 到底射波刀还是调强？ 等等问题，都是医生“画靶区”后进行判断，通过“做计划”进行回答的！ 通过计算机的计算，医生“画的靶区”以及制定的放疗方案，变成可在机器上实施的物理计划，需要物理师们运算几天的时间！ 放疗为什么要等那么久前面这四步，每一步都需要时间！ 即便计划做好后，也需要机器有时间才能安排放疗！ 换句话说，大家都理解这个吧：病人如果要做手术，需要看医生门诊、约住院床位、约麻醉师、约手术间，这一步一步的过程完了才能手术！ 更简单来说，大家去饭店吃饭，也是要有点菜、切菜、炒菜、上菜等过程吧，总不会是点完菜直接吃吧！ 再说了，大家叫个外卖，也不是下完单，快递立刻送到跟前吧！ 放疗这个复杂的过程，为了精确放疗，一步都不能犯错！

什么是脑水肿脑水肿是指脑内的水分增加、导致脑容积增大的病理现象，是脑组织对各种致病因素的反应。 简单来说，就是疾病引起的脑组织含水增多！ （打个比方，我们身上磕了或者碰了，会肿起来，那就是水肿） 由于脑变大，可导致颅内高压，损伤脑组织。 什么情况出现脑水肿导致脑水肿的原因有很多，感染（比如脑炎）、外伤（比如车祸）、占位（常见的是肿瘤，比如胶质瘤、转移瘤）、脑出血、脑血管病、脑缺氧、中毒等等，都很常见。 对放疗科来说，最常见的是胶质瘤和脑转移瘤。 很多病人就是因为脑水肿导致的头疼、头晕、恶心、呕吐，或者身体活动不方便，而发现脑里长了肿瘤！ 手术后为什么有水肿？有些患者做了手术，术后因为“脑出血”也会有脑水肿； 而有的病人，手术后很快出现复发,像胶质母细胞瘤，严重的脑水肿也很常见！ 治疗脑水肿的方法有哪些甘露醇是最有效的治疗药物。甘油果糖由于疗效平缓，有的时候会联合甘露醇治疗。 激素，比如地塞米松、甲强龙，也是常用是治疗药物。 假如是因为脑内长了东西导致的脑水肿，最好的办法就是把这个东西消灭掉，比如手术、放疗。 放疗后为什么有水肿？大家请看我专门写的文章！

我在第一次见胶质瘤患者和家属的时候都会说： 胶质瘤由于边界不清，手术切除能看到的肿瘤，看不到切不掉的肿瘤存在于正常的脑组织中，需要放疗消灭这些肿瘤细胞。 但是放疗后这些脑组织会出现损伤，常表现为脑水肿。 早期可以慢慢恢复，或者输甘露醇就能够缓解。 一些病人在放疗后半年以上会出现脑水肿，特别是MGMT甲基化并且吃替莫唑胺的患者更容易出现。其实是早期的放射性脑损伤引起的，也就是“假性进展”； 当然，也有病人的放射性脑损伤较重，表现为顽固性脑水肿，病人很痛苦。 但是，最关键的，脑水肿首先要考虑是不是“肿瘤复发”所致，还是“放射性脑损伤”！ 肿瘤复发、进展，是放疗后脑水肿最常见的原因！ 这就需要我们医生根据脑核磁“灌注”“波谱”，或者“蛋氨酸PET”进行判断。 当然，手术切掉后去做病理，这是最准确的办法！ 很多情况下，病人不能手术或者不愿手术，这就需要药物治疗了！最常用的药物就是贝伐珠单抗。不管是复发肿瘤导致的“恶性脑水肿”，还是放射性脑损伤引起的“顽固性脑水肿”，都可以应用贝伐珠单抗进行治疗。

术后病理报告里一般没有其状态，需要单独“分子病理检测”。这个指标在低级别胶质瘤里意义非常大！1p和19q是两个染色体的的名字，如果这两个染色体的结果均是缺失，会认定为“联合缺失”。如果是II级的胶质瘤，即便病理诊断为星形细胞瘤，只要分子病理结果显示1p和19q联合缺失，并IDH突变，就诊断为为少突胶质细胞瘤。少突胶质细胞瘤比星形细胞瘤恶性度低，生存期长，对放化疗更敏感。治疗强度相对星形细胞瘤要小！1p和19q的状态也是判断星形细胞瘤术后是否需要放疗的参考指标之一。如果1p和19q没有缺失，并IDH没有突变，这种星形细胞瘤，即便分级是II级，现在也提示为恶性程度堪比胶质母细胞瘤。

这些关于放疗的问题很常见与手术的“直接切除”和化疗的“输液”相比，对放疗的误解比了解更多！1.“我们不是放射科……”据说每个放疗科医生都无奈地说过这句话。“放射治疗”简称“放疗”，负责实施的科室叫做“放射治疗科”，负责肿瘤和某些良性病的治疗。切记，“看片子和写报告”那个叫做“放射科”。2.“放疗不是烤电”“你说放疗我不懂，但是烤电我知道……”。“烤电”虽然很通俗易懂，但是这个说法并不确切。而所谓的“粒子、伽马刀、X-刀、TOMO刀……”的都是放疗的一种。放疗就是通过直线加速器等大型医疗设备产生的X射线、γ射线、带电粒子等治疗肿瘤。而广义上的放射治疗既包括了“粒子”，又包括了核医学科的“同位素内照射治疗”。3.“放疗危害大吗？”没有必要过度担心放疗对正常身体的危害。放疗是一项局部治疗，而且技术发展迅速，非常精确，甚至以零点几毫米的误差计算。精确的放疗可以在给予肿瘤最大杀伤的同时，对周围正常组织进行最大限度的保护。常见的毒副反应主要发生在放疗区域内，通常反应也不会很重。那么“放疗会掉头发吗？”——如果放不到头部，就不会出现脱发。4.“医生怎么不亲自放疗？”放射治疗的具体实施过程与手术不同，与内科治疗相近，是由一个团队完成。放疗的准备阶段由医生完成，并负责给计划“开处方”，需要多大的剂量，这也是最关键的步骤。计划由物理师通过计算机进行运算（也就是计划系统），再由医生审核并通过。上面提到，放射治疗是通过直线加速器产生的射线照射肿瘤，所以实际上是射线在具体治疗肿瘤，类似药物。在治疗期间，由技师摆位置、操作机器，加速器按照计算机设定的程序产生射线治疗肿瘤。技师类似于病房的护士，像给患者输液一样，操作机器。简而言之，放疗治疗肿瘤就好比用“导弹消灭敌人”。放疗科医生——指挥官放疗科物理师——参谋技师——武器操作员直线加速器——发射平台+雷达制导高能放射线——导弹5.“放疗还是手术好？”放疗与手术适用于肿瘤的不同阶段，对不同种类的肿瘤也各有优势。对于很多的早期肿瘤，如喉癌、肺癌、食管癌等，单纯应用放疗可以达到手术切除相同的疗效；而中晚期的肿瘤，可以通过“术前放疗”缩小肿瘤，提高手术切除率，也可以通过“术后放疗”照射手术区域，增加手术的疗效；而对于鼻咽癌来说，放疗是最主要的治疗方法，一般不做手术。6.那些放疗的名词放射治疗实施需要两个条件——直线加速器和它所产生的高能射线。不管“伽马刀、X-刀、TOMO刀”，还是“适形放疗、调强放疗”，都是通过直线加速器产生的高能射线杀掉肿瘤。现代放疗的优势——精确，适形，剂量均匀。精确，治疗的区域在受到照射范围内，而周围的正常组织得到保护；适形，照射的区域与要治疗的范围形状一致，减少射线对身体正常组织的伤害； 均匀，治疗区域内的剂量均匀分布，避免部分区域剂量过高导致副反应较重，也避免治疗欠量，影响疗效。

下咽及喉部鳞癌发病率约占所有恶性肿瘤5%，手术是传统治疗手段。但由于咽喉解剖位置比较特殊，通常的根治性手术一般包含全喉切除术，术后一般难以保留咽喉正常的发声、吞咽等正常功能。一、放疗在咽喉癌的治疗中占有举足轻重的地位1.术后分期为T3-T4，或者有淋巴结转移的患者，术后常规行局部放疗，避免局部复发。2.对不愿手术的患者，一般选择根治性放疗结合同步化疗和/或靶向治疗。简而言之，局部分期比较晚的咽喉癌患者，不管手术与否，在治疗过程中都需要放疗的参与。二、肿瘤医院和综合医院放疗模式有差异一些患者确诊后强烈要求尽快手术，这种不管在哪类医院，一般都需要术后的放化疗。对于其他患者，肿瘤医院与综合医院在咽喉癌的综合治疗模式上存在很大的差异。1.中国医学科学院肿瘤医院主张“术前放化疗+根治性手术”。肿瘤放疗至50Gy后复查MRI，如果肿瘤缩小不明显，选择手术；如果肿瘤基本消失，则继续放疗至70Gy。2.301医院这类的综合医院常选择“根治性放化疗”。我科一般应用2~3周期TP方案诱导化疗后，行TP方案或单药DDP同步放疗，放疗剂量至70Gy。中国医学科学院肿瘤医院放疗科易俊林教授团队的研究结果发表在2017年的“Oncotarget”杂志，认为最终接受根治性手术的患者的预后要好于未手术的患者。但是这种模式并不一定适用于综合医院就诊的患者。以我科为例，行非手术治疗的患者多不愿行“根治性手术”，也就是说不愿意把咽喉切掉，对生活质量的要求很高。笔者为第一作者，我科非手术治疗咽喉癌的初步研究结果在2017年北美放疗年会（ASTRO）发布，近期疗效尚可。但是我们不能说哪种方案更好，毕竟我们各自临床工作中遇到的患者、治疗的目的等并不完全相同。三、调强放疗技术的选择由于咽喉解剖结构复杂，采用常规放疗技术时肿瘤靶区内剂量分布不均匀，局部控制率低；同时由于对周围正常器官的保护较差，放疗副反应较重，尤其是放射性粘膜炎、放射性腮腺损伤导致的口干症等较重，影响患者生存质量。为了提高靶区剂量，同时保护周围正常器官，咽喉癌首选调强放疗。当前国内外的主要调强技术为静态调强放疗（Step-and-shoot intensity modulated radiotherapy，SaS IMRT）、螺旋断层放疗（Helical tomotherapy，HT）和旋转容积调强（Volumetric modulated arcradiotherapy，VMAT）。301医院放疗科是国内调强设备最齐全的科室，由于北京对调强技术的收费有差别，我科医生会根据患者病情选择最合适、合理的调强技术。 四、放疗期间必须加强营养放疗期间最常见的副反应为咽喉疼痛，我们也发现，术后放疗的患者的疼痛程度明显低于未行手术者，一方面是先行手术者已经耐受疼痛，另一方面，放疗对未行手术患者黏膜的刺激要更大。同样，我们在ASTRO发布的数据显示，放疗期间有较重咽喉疼痛的患者，预后相对要差。原理也比较简单，咽喉疼痛——不愿吃东西——营养变差——抵抗力弱，身体修复能力差——咽喉疼痛继续加重，成为一个恶性循环。而有的病人，放疗期间加强营养，保持体重，反而副反应不大，最终疗效更好。所以我们希望保持较强的营养摄入，形成一个良性循环：咽喉疼痛——加强营养——抵抗力强，身体修复快——咽喉疼痛缓解快、反应轻。最后特别说明：1.不要指望蛋白粉，那是保健品，价钱昂贵又不管用； 2.医生开的医用“肠内营养粉”，营养补充强、价钱便宜，还能报销！作者头颈肿瘤专业社会任职：中国医学教育学会头颈肿瘤专业委员会委员北京医学会放射肿瘤学分会头颈学组委员