李珊珊医生的科普号

母乳喂养的好处众多，营养全面、增强免疫力、减少儿童期肥胖、减少敏性疾病的发生、增进母子情感交流、有助于宝宝今后心理发育等，所以现在各大指南、社会舆论均力推母乳喂养。所以生后是否可以母乳喂养，是乙肝妈妈们非常关心的问题。由于乙肝是传染性疾病，这让乙肝妈妈非常纠结，担心母乳喂养会导致宝宝感染乙肝。下面我尽量依据指南，针对在临床常常见的乙肝妈妈母乳喂养相关问答总结如下：(一)问:乳头被吸破出血了还能喂奶吗？ 答: 目前各国指南中未提及乳头破裂出血时要暂停母乳喂养。宝宝出生后都会进行母婴阻断（注射一次乙肝免疫球蛋白+三针乙肝疫苗）,会获得了对抗乙肝的免疫力，可以抵御来自乙肝妈妈体内的病毒。即使乳头破裂出血，乳汁中的病毒量多了一些，也不会增加孩子感染乙肝病毒的风险。但如果孕期及产后没有进行规范的母婴阻断，乙肝妈妈乳头破裂后会带来大量的病毒，且宝宝没有足够免疫力或消化道黏膜有破损，就可能发生乙肝感染。所以与其纠结乳头破裂后能否哺乳，不如做好更关键的母婴阻断措施。(二)问:用不用检测乙肝妈妈乳汁中的病毒？ 答：有些医院会给乙肝妈妈检测乳汁中的乙肝病毒，如果是阴性，可以母乳喂养，如果是阳性，就不可以母乳喂养。实际上这样做是没有依据的，乙肝妈妈的乳汁中确实能够检测出乙肝病毒，但是，乳汁病毒含量极低，仅为母亲血液中病毒含量的1/10000-1/1000。且初乳中病毒含量较高，等过几个月再检测，大多数母亲的乳汁中已经检测不到乙肝病毒，仅有18％的母亲乳汁中还能检测到微量的乙肝病毒。且目前的母婴阻断方案可有效阻断乙肝的母婴传播，防止宝宝感染乙肝病毒，所以乙肝妈妈乳汁中乙肝病毒阳性并不是母乳喂养的禁忌，乙肝妈妈并不需要检测乳汁中的病毒。(三)问: 母乳喂养会不会消耗乙肝抗体？ 答：宝宝出生后体内的乙肝抗体主要来源于乙肝疫苗的刺激，宝宝有了足够抗体之后，如果真有乙肝病毒抗原侵入体内，不仅不会消耗掉抗体，而且还会刺激宝宝的免疫系统产生更多的抗体。母乳喂养不会影响乙肝疫苗的免疫效果。(四)问: 怀孕期间吃了抗病毒药物，宝宝出生后可以母乳喂养吗？ 答：随着乙肝药物研究的深入，一部分乙肝妈妈在妊娠期服用了抗病毒药物，这种情况给乙肝妈妈母乳喂养带来了新的问题。根据妊娠期服用抗病毒药物的目的，可有以下两种情况：1、如果只是因为妊娠期间乙肝病毒含量高，肝功能正常，为行母婴阻断的目的而在妊娠晚期服用抗病毒药物，分娩后即刻停药，且宝宝进行母婴阻断的联合免疫了，然后可以母乳喂养；2、如果是因为在妊娠期出现肝炎活动，肝功能异常，病毒含量高，出于治疗的目的而服用抗病毒药物者，产后需继续服用抗病毒药物，这种情况下乳汁中存在少量的抗病毒药物，进入宝宝体内可能会对宝宝身体有不良影响，因此出于安全考虑，不建议服用抗病毒药物的母亲进行母乳喂养。国外指南认为母乳中替诺福韦含量很低，不会影响婴儿生长发育，提出服用替诺福韦期间母乳喂养不是禁忌。(五)问: 母乳喂养期间，乙肝妈妈检查发现肝功能异常了，还能继续母乳喂养吗？答：有少数乙肝妈妈在孕前、孕期肝功能一直是正常，可是生完宝宝在母乳喂养期间却出现了肝功能异常，此时应警惕乙肝妈妈因劳累或感染等原因导致机体免疫力下降进而出现肝炎活动，应及时去医院系统诊治，随后在药物（如保肝药物、抗生素等）治疗期间暂停母乳喂养，如确诊肝炎活动需长期抗病毒治疗，则需要停止母乳喂养，以乙肝妈妈身体为重。（六）问: 乙肝妈妈可以母乳喂养吗？答：目前医学界的共识是，无论乙肝妈妈是大三阳还是小三阳，只要宝宝接受了母婴阻断联合免疫的保护，被传染上乙肝的风险极低，因此提倡母乳喂养。当然前提也需要乙肝妈妈身体状况的允许，母乳期间没有肝炎活动，没有服用抗病毒药物或者其他对宝宝安全性不明确的药物。

作为医生，经常会被咨询：「医生，明明是乙肝病毒携带者了，为什么还不需要抗病毒呢？」 说明这个问题之前，首先我们来看看到底什么是乙肝病毒携带着？ 什么是乙肝病毒携带者据统计，目前我国有9000万左右的乙肝病毒感染者，其中7000多万是乙肝病毒的携带者，他们仅仅是携带者，并没有发生肝炎，肝纤维化。 携带了乙肝病毒并不等同于得了乙型肝炎，乙肝病毒进入肝脏虽然可自由复制，但在相当长的一段时间内并不会影响到肝细胞的正常功能，不会造成肝损害。这个阶段的患者我们称之为乙肝病毒携带者。 乙肝病毒携带者需不需要治疗？首先说两件值得高兴的事情， 第一件事情：每年都有乙肝病毒携带者自发转阴的情况，就是说你体内的免疫细胞自发性的清除乙肝病毒，还在体内产生了抗体，这是最为幸运的一种情况。 第二件事情：还有一部分感染乙肝病毒的人，一生辈子都不会发病，没有任何肝脏的症状，和正常普通人一模一样。 很多乙肝病毒携带者不理解，为什么医生总是建议先观察，并叮嘱定期检查，而不是马上用上抗病毒药呢？其实是因为乙肝病毒携带者，在没有出现炎症、转氨酶升高、肝纤维化等情况，过早的盲目抗病毒治疗效果差，且长期药物治疗后，非但没有把乙肝病毒杀死，反而让病毒出现的变异，出现耐药性，导致有限的几种抗乙肝病毒药物不能发挥作用了，等到真正变成乙肝肝炎患者时却无药可用，这就非常棘手了！ 不需要抗病毒治疗，那我后面该怎么办呢？乙肝病毒在人体内携带一段时间后，部分乙肝携带者会成为乙肝肝炎患者，肝脏开始出现损伤，转氨酶升高，若不及时发现及治疗，会逐渐进展至肝纤维化，进而出现肝硬化，甚至发现肝癌。所以，作为乙肝携带者，虽然不需要治疗，但每半年至少系统复查一次，可包括以下检查项目：血常规，肝功能，血生化，乙肝五项，乙肝病毒定量，肝脏超声，肝瞬时弹性检测。

现在大家的体检意识越来越好了，可是拿到体检报告后有不少人发现自己的血清胆红素异常，这是怎么回事，难道我有黄疸了？我得了肝病吗？这个问题看起来简单，实际上医生会考虑的特别多，接下来我一步步来解释一下。我们知道胆红素是监测肝功能的重要指标，主要有三项：间接胆红素、直接胆红素和总胆红素。胆红素是怎么生成的？红细胞在体内负责输送二氧化碳和氧气，它的寿命只有120天，寿终正寝时就会释放出一种黄色物质“间接胆红素”，当它跟随血液到达肝脏后，肝脏会立马将间接胆红素转化生成直接胆红素。直接胆红素会进入胆汁，排到肠道，跟着粪便排出体外，这也是为什么我们的粪便通常是黄色的。总胆红素=直接胆红素＋间接胆红素。胆红素可跟随血液流动，如果血液中积聚过多，在经过皮肤、眼白等地方时，就会将其染成黄色，也就是我们常说的黄疸。黄疸是一种症状，只有总胆红素＞34umol/L才可表现出黄疸。胆红素升高可能有以下三个情况：（1）间接胆红素升高：患者出现破坏红细胞的疾病（如溶血性贫血、血型不合的输血反应、新生儿黄疸）等，导致红细胞大量破坏，间接胆红素随之升高。（2）直接胆红素升高：患者的胆管系统出现问题（如胆囊炎、胆石症、肝门部肿瘤等胆道梗阻疾病），导致直接胆红素无法进入肠道，而是大量逆流回到血液中，直接胆红素升高。（3）间接和直接胆红素都高：患者的肝脏出现了问题（如肝硬化、肝癌、急性黄疸型肝炎、慢性活动性肝炎），比如说肝脏里面长了肿瘤，损伤了肝脏，又堵住了胆管，导致间接胆红素和直接胆红素同时升高。所以体检一旦发现胆红素升高，先不要惊慌，应该做进一步检查，排查上述可能的疾病，看看究竟是什么原因引起的，再根据病因积极接受治疗。可是有很多健康人也会因为胆红素指标偏高过来咨询，一看化验单，只是单纯胆红素轻微升高，转氨酶（ALT、AST）、碱性磷酸酶（ALP）、转肽酶（GGT）正常，而且仔细询问，没有基础病史，胆红素轻微升高有很长时间了，没有任何临床不舒服。这个时候我通常会告诉他/她：人和人在胆红素代谢方面是有差异的，我们不是活在指标中，也需要考虑到个体差异，你不是病人，只需要每年按时体检，不需要治疗。当然有些人针对这种情况一定要寻根问底，到底怎么回事，那其实这种单纯胆红素升高的最常见原因就是一些遗传代谢性肝病（如Gilbert综合征等），需要做基因检测才能确诊，但可以做此类疾病基因检测的机构较少，且费用昂贵，所以不易开展相关筛查。但值得庆幸的是，大部分遗传性高胆红素性肝病都是良性的，不需要特殊治疗，只需要注意避免服用肝损害药物、酗酒、劳累等。

日常生活中，磕磕碰碰、扎伤刺伤在所难免，这些“小伤”看似不打紧，但也可能带来致命伤害。这其中最让人担心的是“破伤风”。我最近见到一位40多岁的壮男，在农地里干活，踩到一个木刺，没有进行局部处理，10天后发病，病情进展非常迅速，很快去世了。。。实在令人惋惜。破伤风是一种由破伤风梭菌感染引起的严重细菌性疾病，其毒素会导致肌肉强烈收缩，尤其是面部和颈部肌肉，常被称为“牙关紧闭”。破伤风菌多存在于土壤、灰尘、生锈金属和动物粪便中，通过开放性伤口进入人体。早期症状包括头痛、肌肉僵硬等，若不及时治疗可危及生命。全球病死率高达30-50%。受伤后预防破伤风的关键在于及时就诊，彻底清洁伤口，酌情人工免疫（主动免疫、被动免疫）

按照我国2022年最新的慢乙肝防治指南，慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者以下情况只要符合其中一条都需要抗病毒治疗了：1.年龄大于30岁并且乙型肝炎病毒DNA（HBVDNA）阳性；2.HBVDNA阳性并且患者的父母亲、兄弟姐妹、叔叔伯伯、姑姑、舅舅、姨妈、爷爷、奶奶、姥姥、姥爷等有患乙肝肝硬化或乙肝肝癌的情况；3.HBVDNA阳性同时转氨酶升高超过正常值并且排除其他原因（比如脂肪肝）引起的转氨酶升高；4.肝脏穿刺或肝脏弹性检查提示肝脏炎症≥2级或纤维化≥2期；5.乙肝已经发展到肝硬化、肝衰竭、肝癌阶段，只要乙肝表面抗原（HBsAg）是阳性的，无论HBVDNA情况如何都需要抗病毒治疗。因此，总的来说，乙肝治疗的适应症扩大了。所谓的转氨酶正常就不需要抗病毒治疗、乙肝病毒携带者不需要治疗的观念已经落伍了。乙肝建议做到早预防、早检测、早治疗，最大限度减少乙肝对健康的影响。

不要超剂量或叠加服用“感冒药”！上个月我们在病房收治了一位从唐山来的16岁小姑娘，也是感冒后服用多种“感冒药”，肝功能衰竭了，胆红素明显升高，整个人成了“小黄人”，凝血功能变的非常差，入院后我们及时用了激素冲击顿挫病情，并先后做了7次人工肝血液净化治疗，给肝脏争取到休息恢复的时间，并保证营养摄入，防治并发感染等等，最终在住院一个月后，小女孩脱离危险，顺利出院，还好没有恶化到需要换肝的程度，家里人揪着的心最终放下了。 对乙酰氨基酚（acetaminophen，APAP）是一种广泛使用的非处方解热镇痛药。APAP在治疗剂量（成人<4g/d，或儿童<60～75mg·kg⁻¹ ·d⁻¹ ）是安全有效的。然而，当APAP剂量超过4g/d时，可能会导致潜在的致命性急性肝损伤 。目前有许多含APAP的药物在销售，并且有多种复方制剂用于治疗感冒和流感。无意识滥用是导致APAP肝损伤的主要原因之一。 总之，吃药需慎重，尤其含有“对乙酰氨基酚（APAP）”的退热/感冒药物，容易导致肝损伤，千万不要超说明书剂量服用！千万不要多种感冒药叠加使用，请在专科医生指导下用药。发布于北京

目前肝移植后常用的抗排异药物主要有4类：钙调磷酸酶抑制剂（CNIs）、抗细胞增殖类抑制剂（霉酚酸类[MPA]）、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂（mTORi）、糖皮质激素类（GC）。(1)钙调磷酸酶抑制剂类（CNIs）环孢素(CsA)为口服用药，与其他免疫抑制剂联合应用后应根据受者免疫状态及血药浓度变化调整剂量，具体用量与CsA剂型及免疫抑制方案有关。不良反应主要为肝肾毒性、神经毒性、高血压、高钾血症等。他克莫司(Tac)是一种强效的免疫抑制剂，治疗剂量和中毒剂量相当接近，且个体间和个体内差异大。含静脉和口服两种剂型，可联合用药，须空腹或餐前1h、餐后2~3h服用。主要不良反应为肾毒性、神经毒性、糖尿病和高血压等，因与其血药浓度密切相关，大部分不良反应在停药或减量后均能缓解，故使用时应加强血药浓度监测。(2)抗细胞增殖类抑制剂—霉酚酸类[MPA]目前国内常用吗替麦考酚酯(MMF)和麦考酚钠(MPS)。MMF作为抗增殖类的一线用药，目前在临床应用已20余年。MMF有片剂和胶囊等多种剂型，抗排斥反应的疗效显著，无明显肝肾毒性，且在一定程度上可改善肾功能，已成为联合方案的基础用药。MPS剂型为麦考酚钠肠溶片，在体内吸收过程、生物利用度、药物达峰时间等方面与MMF存在差异，口服生物利用度低于MMF(72%vs.80.7%~94.0%)。多项研究证实MMF和MPS的消化道不良反应发生率的影响无显著差异。 (3)哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂类（mTORi）主要包括西罗莫司和依维莫司。 有研究显示，术后采用联合西罗莫司为基础的免疫抑制方案能够明显改善肝癌肝移植受者的预后。mTORi药物不良反应主要包括血液系统改变、血脂代谢异常、切口愈合不良、口腔黏膜病变、间质性肺炎、蛋白尿和生殖性腺损伤等，并且呈剂量依赖性，大多数药物不良反应mTORi剂量减少或停药后可改善。(4)糖皮质激素类(GC）主要包括泼尼松和甲泼尼龙，各大移植中心糖皮质激素使用经验不一样。通常晨起服药，服药期间注意监测血压、血脂和血糖，建议每年进行1次眼底检查及骨密度测定。激素药物不良反应包括增加感染和恶性肿瘤发生、病毒性肝炎和肝癌的复发率；易引起移植后糖尿病及代谢性骨病；可致伤口愈合延迟；长期使用可致白内障、高血压、肥胖、骨质疏松、消化道溃疡、儿童生长抑制、肾上腺皮质功能减退等。

肝癌是肝移植的一个相对禁忌证，因为肝癌具有恶性生长和转移的特点，肝癌患者接受肝移植后，可能会出现癌细胞的再生和转移，影响手术的疗效和预后。因此，肝癌患者只有在符合一定条件的情况下才能接受肝移植手术。目前主要要求：肝内肿瘤不能过多，直径不能太大，一般不合并有血管的侵犯、淋巴结的转移以及肝外的转移。根据不同的标准，国际上有米兰标准、UCSS标准、匹兹堡标准以及国内的上海、杭州标准等；患者的全身情况需要稳定，没有其他严重疾病或并发症，脏器功能不能出现明显的异常，另外身体没有不可控制的感染，否则也不适合接受肝移植手术。总之，肝癌患者可以接受肝移植手术，但需要符合一定的条件和标准。患者需要接受全面的身体检查和评估，以确定是否适合进行手术。

肝移植手术是一项复杂的手术过程，需要精细的手术技巧和严密的术后管理。一般来说，肝移植手术的具体步骤如下：麻醉和切口：患者在接受全身麻醉后，医生会在腹部进行切口操作，以便取出原肝和移植供肝。原肝切除：医生会切除患者病变的肝脏，并处理好血管和胆管等周围组织，以便接受移植肝脏。移植供肝准备：供肝从捐献者中取出后，医生会对其进行清洗和处理，以便准备移植。供肝移植：医生将供肝移植到患者的腹腔内，并将其血管和胆管与患者的血管和胆管连接起来，使血液和胆汁能够流通。术后处理：医生会对患者进行密切监测，以确保移植肝脏能够正常运作，并进行必要的抗排异治疗和药物管理。术后康复：患者需要接受一定的康复治疗，包括物理康复、心理治疗和药物管理等，以便尽快恢复健康。肝移植手术的成功与否取决于医生的技术水平、患者的身体状况和术后管理等多个因素。因此，在进行肝移植手术前，患者需要接受全面的身体检查和评估，以确定是否适合进行手术。