邵旭医生的科普号

2016-05-11 中国宫颈疾病网 　　近日现代健康报刊登了别将“HPV阳性”和宫颈癌划等号的文章，引起了社会大众对于HPV感染的广泛讨论与深思。对于健康人群进行体检，查出了HPV阳性，是否意味着有不洁性行为？该如何处理？需要再做什么检查？能否正常怀孕生子？ 随着近期HPV疫苗的热度不断提升，宫颈癌筛查以及相关话题再次被推到了风口浪尖。相信随着健康体检、孕检和宫颈癌筛查的日渐普及，越来越多的患者会向医生提出这些问题。 HPV阳性带来的困扰和家庭纠纷 　　 　　一位女性朋友向健康报小编留言道，刚参加了单位的免费体检，拿到报告单“一下掉进了冰窟窿”，显示其感染了HPV52和56“高危”，并注明“高危HPV感染可导致恶性病变，最终可发展成浸润性宫颈癌”。 随后交流了解到，这位女士37岁，是一名基层公务员，平时也没觉得有何不适，看了报告才发现居然已经这么严重，想着女儿还小，当晚便潸然泪下，一连几夜辗转难眠。 另一女士查出HPV阳性后，虽然由丈夫陪同去医院看病，但两人在门诊竟吵了起来，原来丈夫囫囵吞枣看过一些资料，说HPV主要通过性行为传播，称若性伴多，感染HPV的几率也会增大。妻子也怒了，说自己阳性肯定是丈夫在外沾花惹草…… 还有一些正在备孕的女性也忧心忡忡，自己还这么年轻，感染了HPV阳性，孩子还能要吗？自己是不是很快也会“挂”了？ 九成女性通过免疫系统自愈 　　 　　自从德国科学家明确了HPV（人乳头瘤病毒）与宫颈癌的因果关系后，这个词就变得炙手可热，但对于广大女性来说，大有“谈虎色变”之势。 宫颈癌是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，它最常见的类型是鳞状细胞癌，与HPV感染有因果关系，但并不能说HPV阳性就一定会发生宫颈癌。目前已知的HPV亚型有近200种，大多数不会引起宫颈癌，只有14种高危亚型，最常见的有16和18型。其实女性一生中，感染HPV的风险要超过50%，也就是说超过一半，而这些感染者有约九成可在一至两年，通过人体自身的免疫力清除掉HPV，即转阴自愈。剩下的若超过一年还未清除掉HPV，其中也只有极少一部分最终会发展成宫颈癌。 　　为了不让这个哪怕1%的几率降临在自己身上，就需要定期找医生排查。可先进行宫颈脱落细胞学检查，如TCT或LCT和HPV联合检测，第二步做个阴道镜检查，有问题的话再进行第三步宫颈组织病理学分析诊断。 请不要以科学的名义吓唬患者 　　 　　临床中，妇科大夫确实接诊到不少一提HPV阳性就崩溃的患者，其实对于它的阳性结果，客观的解释应是持续性感染，有可能导致子宫颈上皮内瘤变，极少数患者进而会发展成宫颈癌，这一过程通常需要10-20年。高危型HPV持续感染性阳性说明患者需要定期筛查，这并不是宣判一个病毒感染的女性“死缓”。目前很多医院，所出具的报告是同一家公司的仪器检测而得的，报告也是公司设计，有的医生不仔细审核，就让荒唐的化验单到了患者手中，这让没有医学背景的女性“情何以堪”。 　　 比如仅因HPV阳性而去怀疑对方，甚至闹离婚，很可能是冤枉了对方，很多时候并没有很明确的原因，可能只是接触过感染者的衣物、生活用品等，女性就感染了HPV，并不一定是“乱搞”染上的。 对于备孕的女性，也请放心，HPV感染宿主后不进入人体血液循环，孕期不会影响胎儿发育，也不会致畸，很多婴儿出生时感染HPV是可能的，主要是接触了被HPV污染的羊水，但两年内会自己清除。建议孕前若没进行宫颈的防癌检查，孕早期体检可以做一次宫颈细胞学检测。

子宫腺肌病（adenomyosis）是指子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变，是妇科常见病。本病的治疗手段较多，临床决策需结合患者的症状、年龄和生育要求进行个体化选择，并且常常结合药物、手术等综合性治疗方案。现就子宫腺肌病的临床特点和治疗，尤其是手术方式及手术指征等进行总结, 以期指导临床治疗。 病因 子宫腺肌病是内异症由基底层子宫内膜侵入肌层生长所致，多次妊娠及分娩、人工流产、慢性子宫内膜炎等发生密切相关。其次高雌激素血症与子宫肌腺病的关系引人注目。 病理 异位内膜在子宫肌层多呈弥漫性生长，累及后壁居多，故子宫呈均匀性增大，前后径增大明显，呈球形，一般不超过 12 周妊娠子宫大小。因局部反复出血导致病灶周围纤维组织增生所致，故与周围肌层无明显界线，手术时难以剥除。镜检特征为肌层内有呈岛状分布的异位内膜腺体和间质。 临床表现 主要症状为：1. 痛经：半数以上患者有继发性痛经；2. 月经异常：月经过多、经期延长或不规则出血；3. 不孕；4. 子宫增大：妇科检查子宫呈均匀性增大或局限性结节隆起，质硬且有压痛，经期压痛明显。可合并子宫肌瘤和内异症。 诊断 根据症状、盆腔检查及以下的辅助检查可作出初步诊断：1. 超声检查显示子宫增大，肌层增厚，后壁更明显，子宫内膜线前移。病变部位为等回声或回声增强，其间可见点状低回声，病灶与周围无明显界限。2.MRI 检查显示子宫内存在界线不清、信号强度低的病灶，T2 加权像可有高信号强度的病灶，子宫内膜-肌层结合带变宽，宽度>12 mm。MRI 对子宫腺肌病的信号较为特殊, 诊断准确率达 100%。3. 血清 CA125 水平多数可升高，阳性率达 80%。4. 病理检查是诊断的「金标准」。 治疗 总体原则：应视患者肌腺病的严重程度、年龄及有无生育要求而个体化选择治疗方案。 1. 期待疗法：用于无症状、无生育要求者。 2. 药物治疗：对于年轻、希望保留子宫者使用口服避孕药或曼月乐（LNG-IUS）；子宫增大明显或疼痛症状严重者，可应用 GnRH-a 治疗 3～6 个月后，再使用口服避孕药或 LNG-IUS。LNG-IUS 治疗初期部分患者会出现淋漓出血、LNG-IUS 下移甚至脱落等需加强随诊。 3. 手术治疗： （1）根治性手术：子宫切除术的手术指征及途径的选择：如果腺肌病患者无生育要求，且病变广泛、症状重保守治疗无效、合并子宫肌瘤或者存在子宫内膜癌的高危因素如家族史、肥胖、糖尿病或者多囊卵巢综合症的情况下，建议行子宫切除术。以全子宫切除为首选，一般不主张部分子宫切除。 原因有以下几点：（1）子宫颈腺肌症的残留；（2）不能有效切除同时存在的内异症。约半数以上的子宫腺肌症同时存在内异症，而内异症的病灶常常位于子宫颈后方及宫骶韧带处，部分子宫切除术由于保留了宫颈，导致内异症病灶的残留以及术后疼痛症状的持续存在；（3）发生子宫颈病变的可能。 （2）保守性手术： ①子宫腺肌病病灶切除术： 适用于年轻、有生育要求的患者。术前行 MRI 检查或彩超明确病变及病变范围。手术要求尽量切除病变组织，可以明显改善症状，增加妊娠几率。但子宫腺肌病病变多为弥漫性，界限不清，彻底切除病灶非常困难。单纯子宫腺肌病病灶切除术对疼痛缓解不明显。对于子宫体积大、贫血的患者，术前可应用 GnRH-a 减少子宫血运，缩小体积，纠正贫血，有助于手术的操作。研究报道术前应用 GnRH-a 3 月可以使子宫体积减少 50.8%。 子宫腺肌病病灶切除术的手术要点：尽量切除病变组织，判断病变组织是否切净可根据组织的外观、质地以及血运情况综合考虑。由于手术切口张力通常较大，不易对合。故如果切口较长，腹腔镜下缝合比较困难，可以开腹手术完成。单纯的子宫腺肌症病灶切除术术后疼痛缓解率低，复发率高。因此要寻找有效的辅助手术方法。手术可以从减少子宫血运使病灶萎缩或者阻断子宫神经通路减轻痛觉的神经传导来考虑。 ②子宫病灶电凝术：子宫腺肌病病灶采用电凝术可以让病灶坏死，从而达到治疗目的。但很难判断电凝是否完全。电凝术后病灶被疤痕组织替代，术后妊娠子宫破裂的机会大大增加。对于 40 岁以上肌层内病变广泛且不能有效切除病灶的患者，而患者无生育要求但希望保留子宫，可以考虑这种选择。 子宫病灶电凝术的手术要点：如果技术可行，应电凝子宫动脉上行支；应用单极或者双极电凝钳电凝子宫病灶。理论上而言，双极电凝热传导机会较少；电凝的范围和可以通过减少电流的强度和作用时间来控制。要注意子宫表面组织的坏死，以免造成日后粘连的形成，因此手术中电针绝缘部分要深入到子宫浆膜下数毫米，电针穿刺的深度、间距以及双极电极之间的距离都要控制在适当的范围。 ③子宫内膜切除术：最适合子宫内膜和子宫肌层交界处病灶的切除，或者侵润肌层较浅病灶的处理，可有效改善疼痛及月经量过多等症状。术后患者月经量明显减少，甚至闭经、痛经好转或消失。该术式对轻症患者有明显效果，但对中、重度患者无效。对侵润肌层较深的病灶，单纯子宫内膜切除术效果较差，可同时行腹腔镜下子宫病灶切除或者子宫肌层病灶电凝术。对无生育要求的妇女，则建议子宫切除。 子宫内膜切除术的手术要点：子宫内膜切除的范围包括子宫内膜全层及内膜下 2～3 mm 的肌层。由于子宫肌层的血管多在 5 mm 以上的肌层内，故肌层切除过深可以导致出血，且有可能导致闭经或造成盆腔子宫内膜种植。 ④腹腔镜子宫神经阻断术 (uterine nerve ablation, UNA) 和骶前神经阻断术 (presacral neuromectomy, PSN)：目前认为该手术方式是治疗疼痛的有效的手段之一，尤其对于强烈希望保留子宫的女性而言。子宫的感觉神经与交感、副交感神经伴行，阻断这些神经的通路，可能阻断痛觉的神经冲动信号向中枢的传导，从而减轻症状。 腹腔镜子宫神经阻断术和骶前神经阻断术的手术要点：LUNA 手术操作较为简单，而 LPSN 手术风险较大，需要更多的手术技术。LPSN 的并发症包括血管损伤、便秘、泌尿系统症状以及乳糜腹水等。 ⑤子宫动脉栓塞术（uterine artery embolization, UAE）：痛经明显者可以考虑子宫动脉栓塞术。栓塞治疗是以痛经、月经量等临床症状改善为主要疗效评估标准。有研究证明子宫腺肌病行血管介入性治疗，中远期临床有效率达 82.39%。 子宫动脉栓塞术的手术要点：子宫腺肌病的靶血管是双侧子宫动脉上行支，为提高疗效，同时完全栓塞子宫腺肌病病灶内和周边的细小血管，可使用直径小的栓塞剂。但要注意的是微小的栓塞剂一旦进入子宫内膜、卵巢血管网、子宫动脉输尿管支就会导致子宫性闭经、卵巢性闭经、泌尿系统损伤。 ⑥高强度聚焦超声消融术（High Intensity Focused Ultrasound, HIFU）：适用于以痛经症状为主，且单层子宫壁厚度 ≥ 30 mm 的子宫腺肌病患者。其原理是利用超声波在组织的可穿透性、能量沉积性及可聚焦性等，将体外超声波发射聚集于靶组织，并将声能转化为热能，使靶组织内温度迅速升高到 60～100℃，通过高热效应、机械效应、空化效应、免疫效应等使靶组织发生凝固性坏死而达到治疗效果。 高强度聚焦超声消融术的手术要点：对于有生育要求的女性，应该注意保护内膜，使焦点距离内膜大 15 mm，甚至放弃治疗靠近内膜的病灶。 4. 合并不孕的治疗 对于有生育要求的子宫腺肌病患者，可选择药物治疗（GnRH-a）或保守性手术加药物治疗后积极行辅助生殖技术治疗。应注意保守性手术后妊娠子宫破裂的风险。对于无生育要求者，可选择药物治疗长期控制症状或保守性手术加药物治疗，也可切除子宫。 总结 子宫腺肌病是导致痛经、月经量过多、不孕的重要因素，病理诊断是金标准。目前子宫腺肌病的发病有逐渐增加的趋势，其治疗的方法日趋多样化。与子宫肌瘤剔除相比，子宫腺肌症保守治疗后妊娠子宫破裂的危险更大。子宫肌瘤剔除后，正常的子宫缝合后并没有明显的肌层缺失。 而子宫腺肌症病灶侵入正常肌层内，病灶的切除也导致部分正常肌层的缺失，其后果是：妊娠期间子宫肌层的容量减少导致流产和早产；手术后的子宫壁的瘢痕以及肌层内剩余的腺肌症病灶，影响子宫的张力和强度；手术后由于病灶周围子宫肌层的缺失，切口张力增加、对合困难，导致切口周围斑子宫壁的薄弱。 因此，有生育要求的子宫腺肌症患者选择保守性病灶切除或者电凝术时，一定要考虑患者病情的严重程度，权衡各种治疗的利弊。因此，治疗方法的选择应在考虑患者年龄、生育要求、临床症状的严重程度、病变部位与范围、患者的意愿等的基础上采取个体化治疗方案。

阴道炎是妇产科的常见病和多发病，是不同疾病引起的多种阴道黏膜炎性疾病的总称，其中 50% 以上的阴道炎为混合感染。 但目前阴道炎治疗疗效不理想，复发率高，患者依从性差。阴道炎治疗目的是有效治疗临床症状，降低复发率。重建阴道生态系统，恢复阴道防御机能是关键。治疗选用药物最好是强效、快速、复发率低和安全。 以下介绍几种常见阴道炎治疗方法。 一、滴虫性阴道炎 90%?通过男性感染者性交传播。其典型的症状/体征：外阴瘙痒、稀薄的泡沫状白带等，阴道粘膜上皮可见出血点及草莓样宫颈；显微镜检下见滴虫可确诊。最适宜于毛滴虫生长的 pH 值是 5.5-6，如 pH 为 5 以下或 7.5 以上则毛滴虫的生长会受到抑制。 推荐方案：甲硝唑，2 g，单次口服或替硝唑， 2 g，单次口服。 替代方案：甲硝唑，400 mg，口服,，2 次/天，共 7 天。 治疗中的注意事项对于不能耐受口服药物或不适宜全身用药者,可选择阴道局部用药，甲硝唑阴道泡腾片 0.2 g，每晚 1 次，连用 7 天。但疗效低于口服用药。服用甲硝唑 24 小时内或在服用替硝唑 72 小时内应禁酒。应治疗性伴侣，并告知治愈前应避免无保护性交。治疗后无临床症状者不需随访。初次治疗失败者可增加药量及疗程，甲硝唑 2 g，每晚 1 次，连用 3-5 天。 特殊处理：妊娠期治疗方案：可选择甲硝唑，400 mg，口服，2 次/天,共 7 天，FDA 将甲硝唑划为 B 类药物，妊娠期能否使用尚存争议。哺乳期：方案同正常人。服用甲硝唑者，服药后 12-24 小时内避免哺乳；服用替硝唑者，服药 3天内避免哺乳。 二、外阴阴道假丝酵母菌病（ VVC） VVC 通常由白假丝酵母菌引起，其属于条件致病菌，75％ 的女性至少罹患 1 次。好发于 pH < 4.5 的阴道环境。典型的症状为白色凝乳样或豆腐样渣样分泌物，及不能耐受的剧烈瘙痒，外阴由于抓挠可导致肿胀、溃烂等。显微镜检镜下见菌丝或孢子可确诊。 VVC?可分为：单纯性和复杂性（严重 VVC、复发性 VVC、妊娠期 VVC、异常宿主、非白假丝酵母菌 VVC。10％～20％ 的女性会发生复杂性 VVC。 1. 单纯性 VVC 去除诱因的同时应用抗真菌药物。一般来说无需对性伴同时治疗，除非性伴患有真菌性龟头炎。给予短疗程的抗真菌药物： 咪康唑栓 1.2 g 单次阴道用； 咪康唑栓 200-400?mg，每晚 1 次阴道用，共 3 d； 克霉唑栓 500 mg，单次阴道用药或 100 mg，每日 2 次，共 3 d 制霉菌素泡腾片 10 万U，每晚 1 次阴道用，共 14 d； 氟康唑 150 mg单剂口服。 2. 复杂性 VVC （1）严重 VVC 根据下表，症状体征评分 ≥ 7 分的 VVC，因其症状严重者短疗程治疗效果往往欠佳。可局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂缓解症状。首选口服用药：氟康唑 150 mg 单剂口服，第 1、4 天各一次；联合阴道用药，疗程延长至 7-14 天 ? （2）复发性VVC 妇女患 VVC 后，经过治疗，临床症状和体征消失，真菌学检查阴性后，又出现症状，且真菌学检查阳性，1 年内发作 4 次或以上者。病原多数为白色念珠菌。10%-20% 为非白色念珠菌，包括光滑念珠菌、克柔念珠菌等。治疗需根据分泌物培养和药物敏感试验选择药物。在强化治疗达到真菌学治愈后，还需给予巩固治疗半年。 强化治疗 口服用药： 氟康唑 150 mg，3 d 后重复 1 次； 伊曲康唑 200mg 次/d，共 2-3 d。 阴道用药： 咪康唑栓 400 mg，每晚 1 次，共 6 d； 咪康唑栓 200 mg，每晚 1 次，共 7-14 d； 克霉唑栓 500 mg，3 d后重复 1 次； 克霉唑栓 100 mg，每晚 1 次,共 7-14 d。 RVVC 维持治疗 目前国内、外没有成熟的方案，30%-50% 的患者有可能维持治疗无效。应用小剂量、长疗程的治疗方案。 氟康唑 100-200 mg 口服 1 次/周，疗程 6 个月； 咪康唑栓 400 mg，1 次/天，阴道内上药,每月 3～6 d，共 6 个月； 克霉唑栓 500 mg，1 次/月，共 6 个月。 （3）妊娠期 VVC 孕妇 VVC 的发生率较非孕期妇女高，且难治度大，用药要求也较高：母婴无伤害，故早孕期应慎用药物。其用药应以阴道用药为宜,而不选用口服抗真菌药。需要注意的是根据 FDA，常用的克霉唑、制霉菌素属于 B 类药物，而咪康唑属于 C 类药物。 （4）糖尿病患者或长期应用糖皮质激素患者，短疗程疗效反应不好，因此需延长疗程治疗。 （5）非白色假丝酵母菌 VVC，选用非氟康唑类药物，疗程需延长：7-14 天。需进行真菌培养和药敏试验有助于选择药物. 3. 细菌性阴道病 是由于阴道乳酸杆菌减少或消失，其他相关微生物增多所导致。患者可无任何症状。有症状者多诉白带稀薄增多，有恶臭味，可伴有轻度的外阴瘙痒或烧灼感。 4 项中符合 3 项者即可诊断 BV（其中线索细胞阳性必备）。 （1）阴道分泌物为均匀一致的稀薄白带； （2）阴道 pH > 4.5； （3）氨试验阳性； （4）线索细胞阳性( > 20% )。 治疗 首选方案：甲硝唑 400 mg，口服，每日 2 次，共 7 d；或甲硝唑阴道片（栓） 200 mg，每日 1 次，共 5-7 d。或 2% 氯洁霉素膏（5g），阴道上药，每晚 1 次，共 7 d 。 替换方案：氯洁霉素 300 mg，口服，每日 2 次，共 7 d 。 需注意的是 BV 可能与不良妊娠结局有关，所以任何有症状的妊娠者及无症状高危妊娠妇女均应行细菌性阴道病筛查和治疗。多选用口服甲硝唑 200 mg，3-4 次/d，7 d；或克林霉素 300 mg 2 次/d，7 d。 4. 老年性阴道炎 局部或全身使用雌激素治疗，可恢复重建阴道内环境，增加细胞内糖原，建立阴道正常菌群，恢复 pH 值，抵抗致病菌感染，改善阴道和泌尿系症状。局部用药可使用欧维婷或倍美力软膏，每日 0.5-1 g，阴道内使用，一般 36 h内开始作用，2 周内使阴道黏膜恢复正常。全身用药常用药物有尼尔雌醇、利维爱、克龄蒙等。 老年性阴道炎细菌培养 97.2％ 有细菌生长，兼有需氧菌和厌氧菌等，故在使用雌激素类药物前也宜先局部使用针对性的阴道栓剂，待炎症稍控制后再使用局部雌激素软膏为好。

这个话题本不是我专业范围内容，谈起来不免见笑大方。但是周围亲友咨询的太多，而且存在很多误解，很少见到比较正式的回答。我还观察到，很多大夫对患者交代病情，张口就来：这次流产后，避孕6个月！如果追问为什么，就只能得到一个反问式：难道大家不都是这么说的吗？从患者角度，很多人也觉得需要这么一段时间“调理身体”，稍微专业一点的就会声称让“子宫内膜修复修复”。 这些想法其实并没有什么依据。孕早期流产，无论自然流产、药流还是人流，绝大部分都是非常安全的，合并症和后遗症的发生率都非常罕见，对身体的伤害很小[1]。子宫内膜的恢复，其标记就是正常的月经来潮。恢复正常的月经初潮，内膜就已经修复好了。好了，那么到底多长时间可以再次妊娠呢？ 著名的医学周刊《英国医学杂志》(BMJ)2010年发表了一项苏格兰地区的大规模队列研究[2]，这项研究中，3万多名流产的女性(她们的流产发生在妊娠24周之前)分成三组：流产后6个月内妊娠，流产后6-24个月间妊娠，流产后24个月以上妊娠。结果发现，流产后6个月内妊娠的这一组女性，生育结局(母婴都在内)最好；流产后24个月以上再妊娠的女性生育结局最差。这些结局包括：再次流产，胎死宫内，异位妊娠，剖宫产，早产，低出生体重等。因此，流产后避孕6个月的说法是站不住的。 2015年美国妇产科协会的会刊(灰皮杂志)发表了一项前瞻性研究，把妊娠20周前流产的女性分为两组：流产后3个月内妊娠的情况，以及流产后3-6个月妊娠情况[3]。结果发现，两组间的活产率和不良妊娠结局(包括流产率)并没有显著差异。前一组患者从流产结束到怀孕的平均时间还不到9个星期！也就是说，别说6个月，流产后两三个月就可以怀孕了，一点都不影响孩子的健康! 在北京协和医院妇产科生殖中心，邓成艳教授告诉我，对于那些所谓“生化妊娠”(尿液或血液检查提示怀孕，但超声从来没有见到孕囊)的女性，他们都建议当月就积极要孩子。我夫人也经历过一次胚胎停育，妊娠9周时候宝宝没有了胎心，当时真是一件很伤心的事情，并且直接改变了我们的工作计划。等到恢复月经以后，我们没有耽误，还是积极地要孩子。结果我们的宝贝顺利诞生，目前看上去很可爱，没有什么问题。 总之，孕早期流产后并不需要休息6个月，甚至3个月都可能不需要。 很多医生和患者都会问，这是为什么呢？我不知道，研究者也不知道。大家提出了很多解释，比如免疫学说，比如滋养细胞理论，等等，都有待证实。也就是说，我们不知道“因”，但是我们已然知道了“果”。那种深奥隐秘的“因”，还是交给临床学家和基础病生理学家们去探究吧。 另一方面，我们已经知道，对于妊娠20周以上(以上，不是以下)引产或足月分娩的情况，如果下次妊娠时间间隔小于18个月的话，胎儿和新生儿的患病率都会显著增加[4,5]。也有研究发现，两次妊娠(孕周超过20周的妊娠)之间时间间隔在12-24个月，新生儿患病率是最低的。间隔过短(小于6个月)或间隔过长(超过60个月)，都存在不利情况，其中间隔小于6个月的情况最为糟糕，母亲身体也会发生很多问题[6]。为什么会发生这种情况？有人认为和叶酸代谢有关，但具体机制我们仍然不清楚。

子宫肌瘤是妇女最常见的良性肿瘤，可为单发或多发，大小从数毫米到 30 cm，或更大。50 岁的白人女性中约 70% 的患者患有此病，黑人女性中约占 80%。子宫肌瘤的危险因素有以下几种: （1）人种：黑人女性和亚洲女性的发病率高于白人女性，多发子宫肌瘤更为常见。 （2）遗传：如果一级亲属有人患有子宫肌瘤，那么发生风险增高。 （3）年龄：育龄期女性发生率随年龄增长而升高。 （4）初潮较早（年龄＜11 岁）。 （5）妊娠：足月妊娠子宫肌瘤发生率较低，未经产女性发生子宫肌瘤更为常见。 （6）激素避孕：单一孕酮注射式避孕药，口服避孕药降低子宫肌瘤风险。 （7）肥胖：体重增加和向心性肥胖增加子宫肌瘤风险。 有症状的子宫肌瘤常需要进行手术治疗，这给医疗保健服务造成相当大的经济负担。格拉斯哥大学妇科医学的 Lumsden 教授对对非专业人员关心的几个问题进行回答，本文被发表在 BMJ 杂志上。 1. 什么是子宫肌瘤？常在哪里发现？ 子宫肌瘤由平滑肌细胞和纤维细胞组成，圆形，质地较硬，切面可见漩涡状或编织状结构，排列致密。子宫肌瘤的病理生理学目前尚不清楚，目前理论认为子宫肌瘤来源于单个平滑肌细胞的突变。 子宫是子宫肌瘤最常见部位。肌瘤的位置可能对症状和患者生活质量产生一定影响。例如，黏膜下子宫肌瘤可能导致月经期严重出血和不孕等问题，大的子宫肌瘤可能占据更多部位，可能从子宫内膜腔扩大到子宫浆膜表面。 2. 怎样控制子宫肌瘤生长？ 雌激素和孕激素控制增殖，维持子宫肌瘤，大多数药物治疗通过抑制性激素产生和抑制其作用发挥作用。激素替代治疗可能导致子宫肌瘤生长，但是目前临床意义尚不确切。 3. 子宫肌瘤临床特点是什么? 初潮前少女及绝经后女性发生子宫肌瘤较为罕见。一项回顾性研究显示，子宫肌瘤每年体积约增大 35%，小子宫肌瘤（小于 2 cm）或壁间肌瘤生长更为迅速。 4. 子宫肌瘤患者有何临床表现？ 子宫肌瘤一般无症状。一旦出现症状，症状十分典型，包括严重月经出血、盆腔痛、继发性痛经、腹胀、压迫症状、泌尿系统问题（如尿频、尿急和肾盂积水）、非特异性肠道症状和不孕，会对生活质量产生消极影响。这种情况常需要进行治疗。子宫肌瘤大小未必是症状的决定因素。 5. 什么时候需要检查? 子宫肌瘤十分常见，由于高分辨率超声的广泛应用，常常偶然被诊出。 基层医疗对出现症状的患者需要进行妇科史评估，包括子宫颈筛查，而且应该进行盆腔检查确定是否存在肿块，对血红蛋白进行评估，确定是否存在缺铁性贫血，如果出现泌尿系统症状，则需要进行中段尿检查，排除尿路感染。对于不能确诊的患者，症状可疑或者临床或影像学怀疑恶性肿瘤者需要进行进一步检查。无症状子宫肌 瘤患者，如果可以确诊，常常不需要进一步检查或治疗。 6. 什么时候需要二级治疗？ 有症状的子宫肌瘤患者初级治疗效果不佳，需要二级治疗，一些患者可能更倾向于保留子宫治疗。子宫肌瘤一般不会引起不规则出血，出现这种症状则需要早期转诊。子宫肌瘤患者出现不孕，则建议去当地不孕诊所进行初查。 7. 对于子宫肌瘤的评估，需要哪种影像学检查？ 如果怀疑子宫肌瘤，进行腹部和盆腔检查后，可使用超声波进行检查。大多数情况下，可确定肌瘤大小、部位和子宫肌瘤数目，并且可以指出子宫肌瘤和症状之间的关系。例如，肌瘤推动膀胱可能帮助解释泌尿系统症状。由于平滑肌肉瘤的诊断依赖于组织学检查，影像学（包括超声检查）对于诊断平滑肌肉瘤没有任何帮助。 在某些情况下，需要对子宫肌瘤增加可视化，则需要进行磁共振成象（MRI）。但是，与超声检查相似，MRI 也不能确诊恶性肿瘤。CT 对于子宫肌瘤的治疗帮助甚微。 8. 什么时候子宫肌瘤需要治疗，应选择何种治疗方法？ 只有当子宫肌瘤出现症状时才需要进行治疗。如果子宫肌瘤（大于 3 cm）导致严重月经出血，影响生活质量，可考虑进行子宫切除，子宫肌瘤剔除术或子宫动脉栓塞术治疗。决定治疗方法最重要的临床因素是是否需要保留子宫，是否希望生育，或者两者皆有。这通常决定是选用随访观察、药物治疗、放疗、行保留子宫手术还是子宫切除术。 子宫切除术是解决子宫肌瘤各种症状的终极方法，但是患者会永久失去生育能力，而且与其他方法相比对患者伤害更大。 9. 基层医疗可考虑何种治疗方法？ 对于子宫肌瘤导致的月经严重出血，标准药物治疗可能也有一定效果，可减少月经严重出血。 10. 哪种才是最有效的药物治疗？ 子宫肌瘤的药物治疗是对症治疗。甲芬那酸和氨甲环酸可能减少月经严重出血和疼痛，该药物安全性好且耐受性良好。因为这两种药物只需要在月经期服用，主要不良反应十分罕见。 月经严重出血的激素治疗包括口服避孕药，口服炔诺酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统。尽管上述激素治疗功效的研究排除了患有小子宫肌瘤的女性，但是孕激素和雌激 素可促进子宫肌瘤的生长。目前，选择性孕激素受体调节剂给子宫肌瘤的药物治疗提供了另一种选择。多个随机对照试验表明，这些药物减少失血，缩小子宫肌瘤。醋酸乌利斯他最近被批准在术前短期（3 个月）使用或长期间歇性使用（≥ 12 个月），可避免手术。 促性腺激素释放激素激动剂是较为完善的治疗方法，可用于初级治疗，虽然常常在二级治疗时才开始使用，可缓解子宫肌瘤症状。这些激动剂尽在持续治疗时有效，停止治疗后症状常复发。 11. 二级治疗会采用何种疗法？ （1）介入治疗 子宫动脉栓塞术旨在阻碍子宫血液供给，导致子宫肌瘤局部缺血，虽然子宫肌层可通过侧支循环得到新的血液供给（卵巢和阴道）。对于子宫肌瘤是一种有效且安全的 治疗方法。子宫动脉栓塞术主要并发症十分罕见，但是轻度并发症（如恶心、疼痛、阴道溢液）比手术更为常见。并且 5 年内常需要再次进行干预治疗。 子宫动脉栓塞术对于不孕和妊娠结局的影响目前尚不清楚。 （2）手术治疗 子宫肌瘤的手术治疗要么仅仅清除子宫肌瘤组织（子宫肌瘤剔除术），要么切除子宫和肌瘤（子宫切除术）。两种方法都可以通过宫腔镜手术或腹腔镜手术完成，大的子宫肌瘤常常行开腹手术。与子宫切除术相比，子宫肌瘤剔除术的好处在于可保留生育力，可避免切除子宫。 ①子宫肌瘤剔除术 子宫肌瘤剔除术可切除子宫肌瘤组织，但是可保留子宫。虽然需因术中出血需要输血的发生率高达 30%，但需要进行紧急子宫切除的情况十分罕见，这种可能性需要在 知情同意书中提及。一项有关手术治疗子宫肌瘤的系统综述表明，有证据表明子宫肌瘤剔除术（不论是开腹手术，腹腔镜手术还是宫腔镜手术）对于改善不孕或妊娠 结局效果并不确切。 体积较大的子宫肌瘤进行子宫肌瘤剔除术需要开腹。但是，一些黏膜下肌瘤（直径常＜5 cm) 可通过宫腔镜剔除；虽然一些观察性研究认为月经严重出血症状得到改善，但是目前少有研究对该手术对治疗月经严重出血的效果进行报告。对于宫腔镜剔除子宫肌瘤是否提高不孕患者的妊娠几 率，目前尚不能下定论。 ②子宫切除术 子宫切除术最为有效，且永久解决子宫肌瘤相关症状。子宫切除术死亡率约为千分之 0.6 到 1.6。没有研究对子宫切除术和子宫肌瘤剔除术并发症的发生率进行比较。 12. 子宫肌瘤和不孕之间有何关系？ 子宫肌瘤和不孕之间的确切关系目前尚不清楚。一些证据表明黏膜下子宫肌瘤导致不孕，壁间肌瘤影响尚不能确定。浆膜下肌瘤似乎并无影响。观察性研究支持对黏膜下肌瘤进行子宫肌瘤剔除术。壁间肌瘤与不孕的关系尚不能确定，但是当前共识不认为剔除壁间肌瘤可改善不孕。 13. 妊娠期间子宫肌瘤会发生什么变化？ 美国数据表明，大约 18% 的非洲裔美国人和 8% 的欧洲裔美国人早期妊娠检查会发现子宫肌瘤，虽然不知道这些肌瘤是何时出现的。一项系统综述表明，尽管大多数子宫肌瘤是无症状的，患有子宫肌瘤的女性自然流产率明显升高，但是早产率未发现明显差异。 然而，生育年龄较大会增加子宫肌瘤和流产风险。靠近胎盘的子宫肌瘤很 可能与妊娠早期出血和流产有关。妊娠期剧痛，如子宫肌瘤「红色样变」（子宫肌瘤大小增加超过血液供给，造成局部贫血）或出血并不常见，但是建议进行专家咨询。只有出现急性并发症，否则妊娠期子宫肌瘤不需要治疗。 14. 有转化为恶性肿瘤的风险吗？ 平滑肌肉瘤是罕见的恶性肿瘤，临床上很难与子宫肌瘤相鉴别。子宫平滑肌肉瘤只能通过组织病理学检查确诊。最近一项 meta 分析表明，平滑肌肉瘤在认为是良性子宫肌瘤患者术后进行病理组织学检查中发现的概率是千分之 2.94。风险随年龄增加。 子宫肌瘤生长迅速，尤其在绝经期后或者使用促性腺激素释放激素激动剂，常需要引起注意，建议进行专家咨询。

什么是唐氏综合症筛查？ 唐氏综合症又叫 21-三体综合征，1866 年由英国的唐医生（全名比较长：John Langdon Haydon Down）首先对该病的临床表现进行了描述，因此叫唐氏综合症（Down's syndrome）。唐医生当时并不清楚该病的发病原因，直到 100 年后的 1966 年，人们才发现唐氏综合症是由于患儿的 21 号染色体有三条，比正常人多一条而引起的一种先天性疾病。 唐氏综合症患儿智力低下，生活无法自理，并且会发生多系统的并发症，由于是先天缺陷无法治愈，会给家庭带来沉重的精神及经济负担。因此需要一种方法尽早发现唐氏综合症患儿，及时终止妊娠，减少这种患儿的出生，唐氏综合症筛查就是在这种背景下诞生的一种筛查方法。 1984 年前的唐氏综合症筛查是对大龄产妇（>35 岁）进行羊膜穿刺，直接对羊水细胞的染色体进行检查，由于这是一种侵入性检查方法，有可能对母体及胎儿造成危害，因此不容易被大家接受。 1984 年后不断有学者发现，唐氏患儿母体血中一些血清标志物与正常母体中相应血清标志物浓度存在差异，因此可以通过测定这些标志物的浓度并综合其他信息，来预测胎儿患唐氏综合症的概率。 这些血清标志物包括：血浆蛋白 A（PAPP-A）、绒毛膜促性腺激素（β-hCG）、甲胎蛋白（AFP）、游离雌三醇（μE3）和抑制素 A（Inhibin-A）。 （1）筛查可以在孕早期（10-13+6?周）进行，主要是 PAPP-A 和β-hCG 两种血清标志物联合应用的二联筛查方法，这种筛查方法在我国应用较少。 （2）也可在孕中期（15-20+6?周）进行，主要有 AFP、β-hCG 和μE3 三种血清标志物联合应用的三联筛查方法及 AFP、β-hCG、μE3 和 Inhibin-A 四种血清标志物联合应用的四联筛查方法。 在我国应用最广泛的是三联筛查方法，我们今天主要讲这种筛查方法。 为什么唐氏患儿母体血清标志物会异常？ 1. AFP AFP 主要由胎儿的肝细胞合成，通过被动转运的方式释放到母体的血液中，正常孕妇血中的 AFP 会随着胎儿的发育逐渐升高，至妊娠的 30 周达到最高峰，唐氏患儿由于肝脏发育不全，AFP 合成减少，所以母体血液中 AFP 含量低于正常孕妇血液中的含量。 2. β-hCG β-hCG 是由胎盘滋养层细胞分泌的一种糖蛋白，在妊娠的 10 周左右浓度达到顶峰，持续 1 到 2 周后开始下降，孕中期时正常孕妇血液中的β-hCG 浓度已经从最高峰开始下降，而唐氏患儿由于胎盘成熟较正常胎儿晚，β-hCG 浓度高峰来临的较晚，因此孕中期时唐氏患儿母体中β-hCG 浓度高于正常母体中β-hCG 浓度。 3. μE3 雌三醇主要由脱氢表雄酮在肝脏羟基化后，在胎盘中合成，而唐氏胎儿的肾上腺皮质发育不良，导致脱氢表雄酮合成减少，从而使唐氏患儿母体中的μE3 浓度低于正常母体中的μE3 浓度。 中值倍数及中值倍数的校正 我们前面提到唐氏患儿母体血清标志物与正常母体存在着差异，如果要想对两者进行比较，必须知道正常母体中相应血清标志物的浓度，通常的做法是测定不同孕周的多个正常产妇的血清标志物，然后取中位值（Median）来代表正常孕妇血清标志物浓度。 中值倍数（Multiples of Median，MoM），是用孕妇某种血清标志物的实测值除以正常孕妇相应孕周的中位值得出的数值。 由于血清标志物浓度还受孕妇种族、体重、是否有糖尿病、是否吸烟，单胎双胎还是多胎等因素的影响，因此还要用计算出的 MoM 值除以校正因子进行校正。校正的方法通常是测量足够例数的具有相应影响因素孕妇孕中期各周的血清标志物浓度做对照，计算出相应的影响因子。 危险度的计算 总风险度 = 年龄特异性风险度×LR(AFP)×LR(β-hCG)×LR(μE3) 计算步骤： 1.?年龄特异性危险度 唐氏综合症患儿出生的危险度与年龄密切相关，孕妇的年龄越大危险度越高，年龄危险度的计算公式如下： 年龄特异性危险度 = 1：[(1-P)/P] 其中 P 为危险度计算因子， P = 0.000627+e[-16.2395+(0.286×年龄)] 2. 似然比 LR 即有病者中得出某一筛查试验的概率与无病者中得出这一概率的比值。（likelihood ratio，LR）计算需要复杂的公式，先计算出前面提到的 MoM，然后将 MoM 带入统计分析，分别得到各个血清标志物的 LR。 各血清标志物的 LR 是筛查试验中经常用到的一个复合指标，可以同时反映筛查试验的灵敏度和特异度。 如何解读唐筛结果？ 1. 唐筛结果的风险度 唐筛的结果以风险度表示，说明孕妇胎儿是唐氏患儿的风险高低，不是一种确认结果。如一个孕妇的唐筛风险度是 1：800 说明在 800 个同等条件的孕妇中，有一个唐氏综合症患儿出生。需要注意的是，风险度高并不代表一定会生唐氏患儿，只是概率高；同样风险度低也不是一定不生唐氏患儿，只是概率较低。 2. 高危结果的处理流程 通常风险度在 1：270 以上的为高危（方法学不同 cutoff 值可能会有区别）。高危产妇首先应该 B 超确认孕周，如果孕周不符合，按 B 超孕周重新计算风险度，同时要进一步核实孕妇信息包括年龄、体重、种族、有无糖尿病，是否吸烟等，如果信息有变动，也要重新计算风险度。如果与所填孕周符合且信息准确，则进一步做羊水穿刺进行细胞染色体检查或无创的染色体检查。 几个常见问题 1. 孕周如何计算 孕周在唐筛中非常重要，因为三种血清中的指标均是随着孕周动态变化，而且正常孕妇的中位值也是对应相应的孕周的，孕周的错误可能会导致错误的风险度。 孕周通常有两种计算方法：一是按末次月经时间推算；二是通过 B 超测量胎儿双顶径来推算。如果两种方法相差超过 10 天，以 B 超孕周为准，如果相差不足 10 天，两者皆可。 2. 一些常见的影响因素 前面提到年龄、体重、种族、是否有糖尿病、是否吸烟等都会对结果产生影响，临床中常会碰到一些孕妇在填写唐筛检查单信息时对这些信息不够重视，认为差不多就行了，有些体重是大概估计的，有些孕妇填写年龄时会按中国传统填写虚岁等，这些均会对筛查的准确性产生影响。

口服避孕药目前在绝大多数地区都是最受欢迎的避孕方式。尽管理论上如果正确使用，口服避孕药的避孕效果可以达到 99%，然而由于服用剂量错误、药物相互反应或者某些疾病影响，有大约 9% 的口服避孕药使用者会在使用的第一年怀孕，还有一些女性会在停用避孕药之后很快怀孕。这都会导致她们的胎儿暴露在外源性性激素（比如孕酮）的环境中。 迄今为止，只有一些关于口服避孕药安全性的研究，而并没有关于在怀孕前或者怀孕中服用了避孕药与新生儿健康之间关系的研究。这些母亲体内循环的外源性性激素是否会对胎儿产生有害影响、这些循环的外源性性激素的作用多久才会被消除，这些问题目前都尚不清楚。 以前有文献报道，外源性性激素能增加血浆维生素 A 浓度，而维生素 A 则能够致畸。还有文献称口服避孕药能够降低血清叶酸浓度，这也可能导致许多出生缺陷。 为了研究妊娠早期使用口服避孕药究竟是否能增加新生儿出生缺陷的风险，丹麦流行病研究中心的 Ditte M?lgaard-Nielsen 教授统计了从 1997 年 1 月到 2011 年 3 月在丹麦注册出生的 880694 名符合条件的新生儿并设计了一项队列研究，相关结果发表在近期的 British Medical Journal 上。 丹麦国家处方登记中心有每个公民从 1995 年开始的处方记录，由于避孕药的使用实在是太过于广泛，研究人员将人群分成了远期避孕药组（怀孕前超过 3 个月未服用过避孕药，此为对照组）、近期使用组（怀孕前 3 个月内服用过避孕药）和怀孕后使用组三个组。 研究人员发现，与对照组（即怀孕前超过 3 个月未服用过避孕药组）相比，剩下的两个组的女性普遍更年轻、未婚先孕的比例更大、受教育水平更低、收入更低，并且大多为初产妇、怀孕时抽烟的概率也更大。 即便是在这样的背景下，研究人员发现以上三组人群中重大出生缺陷的发生率为 25/1000、24.9/1000 和 24.8/1000。也就是说母亲在妊娠早期使用口服避孕药并不能增加新生儿出生缺陷的风险。 研究人员进一步对各个系统的出生缺陷进行了分项统计，尤其针对曾有文献报道过的左心发育不全综合征、腹裂、肢体缺陷和尿路异常进行了统计，然后发现口服避孕药并不能增加任何一个系统的出生缺陷风险。 总之，研究人员认为母亲在怀孕前数月或者怀孕后口服避孕药并不能明确增加重大出生缺陷的风险。对于那些在口服避孕药时突然发现自己怀孕了的母亲，大可不必担心自己体内外源的性激素会增加自己宝宝出生缺陷的几率。

孕前保健(孕前3个月) 一、健康教育及指导 (1)有准备、有计划的妊娠，避免高龄妊娠(35岁以上)。(2)合理营养，控制体重增加。(3)补充叶酸0.4-0.8mg/d。既往发生过神经管缺陷(NTD)的孕妇，则需每天补充叶酸4 mg。 二、常规保健 1．评估孕前高危因素：健康状况。既往病史，家族和遗传病史，不宜妊娠者应及时告之。 2．身体检查：(1)包括测量血压、体重、身高。(2)常规妇科检查。 三、辅助检查 1．必查项目：(1)血常规；(2)尿常规；(3)血型(ABO和RH)；(4)肝功能；(5)肾功能；(6)空腹血糖；(7)HBsAg；(8)梅毒螺旋体；(9)HIV筛查；(10)宫颈细胞学检查(1年内未查者)。 2．备查项目：(1)弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒(TORCH)筛查。(2)宫颈阴道分泌物检查(阴道分泌物常规、淋球菌、沙眼衣原体)。(3)甲状腺功能检测。(4)地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、重庆等地)。(5)75 g口服葡萄糖耐量试验（高危妇女)。(6)血脂检查。(7)妇科超声检查。(8)心电图检查。 孕期保健 一、产前检查的次数及孕周 目前我国推荐：妊娠6-13+6周，14-19+6周，20-24周，24-28周，30-32周，33-36周，37-41周。有高危因素者，酌情增加次数。 二、产前检查的内容 (一)首次产前检查(妊娠6-13+6周) 1．健康教育及指导：继续补充叶酸0.4-0.8mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素。避免接触有毒有害物质，避免密切接触宠物。慎用药物。孕期可接种破伤风或流感疫苗。改变不良的生活习惯。保持心理健康，解除精神压力。 2．常规保健：(1)建立孕期保健手册。(2)仔细询问月经情况。确定孕周，推算预产期。 3．必查项目：(1)血常规；(2)尿常规；(3)血型(ABO和Rh)；(4)肝功能；(5)肾功能；(6)空腹血糖；(7)HBsAg；(8)梅毒螺旋体；(9)HIV筛查。(注：孕前6个月已查的项目，可以不重复检查)。 4．备查项目：(1)丙型肝炎病毒(HCV)筛查。(2)抗D滴度检查(Rh阴性者)。(3)75gOGTT(高危孕妇或有症状者)。(4)地中海贫血筛查(广东、广西、海南、湖南、湖北、四川、重庆等地)(5)甲状腺功能检测。(6)血清铁蛋白(血红蛋白