聊城市人民医院科普号

肾上腺皮质腺瘤所致的库欣综合征概述 皮质醇增多症(库欣综合征，CS)：患者的高皮质醇血症通常是由分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)的垂体肿瘤(库欣病)、非垂体肿瘤异位分泌ACTH或者肾上腺腺瘤或肾上腺癌分泌皮质醇引起。 库欣综合征（皮质醇增多症）：约20%的显性库欣综合征病例是由肾上腺皮质腺瘤引起的。在50岁以上的患者中，高皮质醇血症的程度及库欣综合征的很多临床表现往往都不那么严重。肾上腺偶发瘤患者中常见亚临床库欣综合征(轻度皮质醇增多症，不伴库欣综合征的临床表现)。然而，此类患者中常见葡萄糖耐受不良和高血压。 有4种不同的肾上腺疾病可引起库欣综合征，这类肾上腺疾病所致的库欣综合征，也称ACTH非依赖性库欣综合征，又称肾上腺性库欣综合征。①肾上腺肿瘤（最常见）应采用单侧肾上腺切除术，而②双侧肾上腺小结节样增生（又称原发性色素结节性肾上腺皮质病，PPNAD）以及③双侧肾上腺大结节样增生（又称双侧肾上腺腺瘤样增生，AIMAH）患者需要双侧肾上腺切除术【后面这两种很少见】。④肾上腺皮质癌有些也可以分泌皮质醇。【2019年中国泌尿外科指南：曾认为双侧肾上腺切除术是治愈的主要手段，但术后需终身皮质激素替代。AIMAH 和PPNAD均为良性病变，治疗目的在于控制CS，因此保留肾上腺的手术方式可能是合理的选择，尽管存在二次手术风险，但可避免激素依赖。】 肾上腺皮质肿瘤所致的库欣综合征：也称肾上腺皮质腺瘤型皮质醇增多症。国外报道良恶性比例差不多，均占皮质醇增多症的6-10%，国内报道良性发生率大于恶性。不受下丘脑和垂体调控，且下丘脑和垂体处于被抑制状态，且肿瘤以外的肾上腺组织，包括同侧和对侧，均呈萎缩状态。肾上腺皮脂腺瘤一般体积较小，大小与功能不呈正比。腺癌除了分泌皮质醇，还分泌少量雄激素。亚临床CS占肾上腺偶发瘤的5%～20%。 库欣综合征体征：向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、低血钾、碱中毒等表现。体重增加和向心性肥胖是最常见的体征。 所有库欣综合征患者的治疗目标都是使下丘脑-垂体-肾上腺功能恢复正常，以及随后逆转类库欣体征/症状和合并症。 一侧肾上腺存在自主功能性腺瘤，可能通过负反馈机制使另一侧肾上腺萎缩。例如，在肾上腺腺瘤导致的库欣综合征中，腺瘤自主分泌的皮质醇抑制下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(CRF)和垂体分泌的促肾上腺皮质激素(ACTH)，从而导致剩余肾上腺的类固醇合成减少并最终萎缩。切除单侧肾上腺后，恢复完整的下丘脑-垂体-肾上腺皮质(HPA)轴和剩余肾上腺的正常大小可能需要2年时间。类似原理适用于长期糖皮质激素治疗。 由于高皮质醇血症状态，小血管和毛细血管脆性增高，脂肪皂化和水肿，发生术中渗血、分离困难及术后切切口感染或血肿的风险较高。 分泌皮质醇的肾上腺腺瘤推荐腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，推荐保留部分正常的肾上腺组织（2019年中国泌尿外科指南）。 库欣综合征的躯体症状和体征在有效治愈后2-12个月内逐渐缓解。高血压、骨质疏松和葡萄糖耐受不良会有所改善，但可能不会完全消失。库欣综合征的骨质疏松大约在高皮质醇血症被治愈后6个月时开始改善，对于有明显骨丢失的患者，推荐口服双膦酸盐治疗：补钙、补充维生素D和性腺类固醇替代治疗可能也有帮助。 异位促肾上腺皮质激素综合征患者术后肾上腺功能恢复最快，其次为库欣病，单侧肾上腺腺瘤最慢。可依据清晨血皮质醇和促肾上腺皮质激素(ACTH)兴奋试验来判断肾上腺功能的恢复情况决定停药时间（北京协和医院）。 术前评估及准备 控制血压、血糖，补充充分的蛋白质，纠正电解质紊乱，改善心功能，预防和治疗体内可能的感染，发现及预防下肢静脉血栓。 术前心脏彩超。 由于凝血级联反应激活以及纤维蛋白溶解受损，库欣综合征可造成高凝状态，患者发生静脉血栓栓塞性疾病的风险升高至10倍以上，尤其是接受手术的患者，静脉血栓形成风险增加，特别是术后4周内。因此，建议术前评估静脉血栓形成风险，于围手术期预防静脉血栓栓塞，根据情况需考虑抗凝治疗。术前下肢静脉彩超，术后下床之前安排行下肢静脉彩超。 必要时进行骨骼系统X线和骨密度检查，评价骨质疏松和可能的骨折。 注意少数患者存在精神心理障碍。 糖皮质激素补充 激素补充指征：1）所有分泌皮质醇肿瘤的切除；2）库欣病、AIMAH、PPNAD行双侧肾上腺全切或一侧肾上腺全切、对侧次全切者；3）亚临床库欣综合征，肾上腺偶发瘤术后肾上腺皮质功能低减者。 激素补充原则：激素的替代治疗目前尚无统一方案，但应遵循术中、术后给药，先静脉后口服，逐渐减量等。围手术期禁食期间静脉给予琥珀酸氢化可的松，进食后改为氢化可的松口服；根据复查的血清ACTH及血浆总皮质醇（PTC）结果，皮质激素剂量逐渐递减至停药；遇到疾病和生理应激因素或出现肾上腺皮质功能减退症状时应及时增加剂量。 激素类药物的药理特点：根据糖皮质激素的药理特性，在围手术期术后的应激状态中，无论何种病因的库欣综合征，都首选静脉滴注氢化可的松【氢化可的松或醋酸可的松为短效类激素，药物在血中作用时间约8~12h，易于模拟生理性激素分泌，方便药物剂量调节】。在术后长期口服糖皮质激素的维持替代治疗阶段，氢化可的松也为首选，其次为泼尼松或泼尼松龙。考虑到地塞米松缺乏盐皮质激素活性，且对下丘脑‐垂体‐肾上腺(HPA)轴的抑制作用较强，不利于肾上腺功能恢复，应避免在库欣综合征的围手术期使用。 氢化可的松和强的松口服的比较：氢化可的松用法大都以静滴或肌注为主，而口服氢化可的松在激素替代治疗中的应用却很少。强的松是一种无活性的前体药物，口服后需经肝脏代谢活化成有活性的氢化可的松方能发挥其治疗作用，而相当一部分皮质醇增多症患者常伴有肝功能异常，长期使用更易造成肝损害。另外，相对于氢化可的松来说，强的松作为中效激素，其作用时间较长,药物相对容易蓄积，对HPA轴的抑制较长及不良反应较多。氢化可的松作为人体肾上腺分泌的天然皮质醇激素，不管从生理活性、代谢过程还是不良反应等都要优于目前大部分人工合成的皮质醇激素，且在人体内广泛分布氢化可的松和可的松之间相互转换的酶系统，其活性受到机体自身的调控，因此是糖皮质激素治疗的理想选择。 瑞金医院经验：术后激素替代治疗2~12个月，平均6.2个月。2012年1月起开始采用快速撤退皮质醇激素替代治疗方案。具体如下：①术中快速静脉滴注氢化可的松100mg；②术后当天再给子静脉滴注氢化可的松100mg；③术后第1天，静脉滴注氢化可的松200mg；④术后第2天开始给予口服醋酸可的松，起始剂量50mg，每8小时1次；⑤术后第3天给予口服醋酸可的松50mg，每12小时1次，之后逐渐减量，至术后第5天减量至25mg，每12小时1次；⑥术后7d左右，减量至生理替代剂量37.5mg/d(25.0mg+12.5mg)维持治疗。患者围手术期如出现乏力、纳差、发热等皮质醇不足的表现，则立即增加皮质醇激素的用量。 天津医科大学总医院（2012年）：术前均不用糖皮质激素，术中静滴氢化可的松100mg，术后当日、第1日、第2日分别静滴氢化可的松100mgq12h、100mgq12h和100mgqd，从术后第2天开始口服氢化可的松40mg，每日3次，每7天减量20mg，直至20mg/d维持剂量治疗。【若用强的松，则为：第2日开始同时口服强的松（又称泼尼松、去氢可的松）10mgtid，每7d减量5mg，直至5mggd维持剂量治疗。】分别于术后第1、2、6、7天检测血、尿皮质醇水平，并观察血压、心率、电解质及临床症状变化情况。出院后随访6个月，检查血皮质醇及尿皮质醇水平。 中华医学会内分泌学分会《库欣综合征专家共识》(2011年)：肾上腺性库欣综合征患者可于术前30min静脉滴注氢化可的松100mg，肿瘤切除后再给予氢化可的松100mg。术后第1天静脉滴注氢化可的松200~300mg，之后每天逐渐减量50%。如減药过程中出现血压下降、心率增快、乏力加重、恶心、食欲明显下降时，应立即增加氢化可的松用量直至症状好转。术后维持期序贯减量:根据患者的耐受情况，口服糖皮质激素可每隔2~4周减量1次，每次氢化可的松减量5~10mg/d或泼尼松（龙）减量1.25~2.5mg/d，减药过快易发生糖皮质激素撤药综合征。 2019年泌尿外科诊疗指南 遵循原则：①术中、手术当日静脉给子氢化可的松。②术后禁食期间可选择静脉给予氢化可的松、地塞米松或醋酸可的松，进食后改为泼尼松口服。③皮质激素剂量逐渐递减至停药。遇疾病和生理应激因素或出现肾上腺皮质功能减退症状时应及时增加剂量0.5~1倍，症状明显者静脉给子氢化可的松。以往在手术前几日就开始补充激素的方法缺乏理论依据。 给药方案：①术中氢化可的松100mg静脉滴注。②术后当日再静脉滴注氢化可的松200 mg。③术后第1天给子静脉氢化可的松200mg（上午8时125mg，下午4时75mg)，次日减量至150mg（上午8时100mg，下午4时50mg )。正常进食后改为泼尼松口服，20~30 mg/d，据病情减量至15~20mg/d出院。此后每4周减2.5mg，注意观察是否有肾上腺皮质功能不全的症状，如食欲差、恶心、心率快、神情淡漠、疲乏嗜睡等，监测血浆皮质醇和ACTH，证实肾上腺皮质分泌功能恢复正常，方可减停药，般需4～6个月，但少数患者恢复过程可长达1-2年。 推荐的给药方案： ①术前30分钟静滴氢化可的松100mg。 ②术后当日再静滴氢化可的松200mg。 ③术后第1天静滴氢化可的松200mg（上午8时125mg，下午4时75mg)。 ④术后第2天静滴氢化可的松150mg（上午8时100mg，下午4时50mg )。 ⑤术后第2天晚上开始口服泼尼松（又称强的松、去氢可的松）10mg tid，据病情减量至15~20mg/d出院，此后每4周减2.5mg（天津医科大学总医院是每7d减量5mg），直至5mg gd维持剂量治疗。【若是口服氢化可的松，则氢化可的松40mg，每日3次，每7天减量20mg，直至20mg/d维持剂量治疗】 分别于术后第1、2、6、7天检测血、尿皮质醇水平，并观察血压、心率、电解质及临床症状变化情况。 急性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象）的处理 常见于肾上腺全切除术后或皮质醇增多症肾上腺肿瘤切除术后24h内至2周。 表现为厌食、腹胀、恶心、呕吐、乏力、精神不振、疲乏嗜睡、肌肉僵痛、低血压、心率过速、白细胞升高、电解质紊乱，以及不明原因的高热甚至昏迷等。 首先应密切监测生命体征、血容量和24h尿量变化；补液及血管活性药物以维持有效循环血容量，必要时予以胶体或血液制品，纠正水、电解质平衡。 补充肾上腺皮质激素是关键，最初1～2小时内迅速静脉滴注氢化可的松150mg，5～6小时内达500mg，第2～3天可予氢化可的松300mg，然后每日减少100mg。 期间应定期复查ACTH及血浆皮质醇，根据结果酌情更改激素用量。 出院后随访复查 出院后随访至少6个月，检查血皮质醇、尿皮质醇和ACTH水平。 监测症状如食欲、体力、血压和电解质水平等。 每隔1~2个月复查清晨血皮质醇和ACTH(服用首剂糖皮质激素前采血)，查电解质、血糖等。 如果在维持期减药过程中出现重症疾病、急诊手术等应激情况，应将糖皮质激素增加至2~4倍的应激剂量，以防止出现肾上腺危象。

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我们放疗科去相关科室会诊，经常遇到一些不听话的小细胞肺癌的患者，这些患者往往前期化疗效果很满意，总觉得放疗是多此一举。今天就讲一讲小细胞肺癌为什么要放疗，小细胞肺癌对化疗、放疗都比较敏感，治疗后很快缓解，甚至完全缩退，但本身小细胞肺癌却是恶性程度很高的，非常容易复发。在临床上见到很多打了两个周期化疗，第三个周期就出现耐药进展的。 早在上世纪九十年代就有大量的数据证小细胞肺癌放疗的意义，小细胞肺癌接受胸部放疗的生存期会比单纯化疗而没接受放疗的患者显著增加，而且对于病变比较局限的小细胞肺癌，是建议早放疗，在化疗的同时就给予联合胸部的局部放疗，要比化疗4-6个周期全部结束后再放疗疗效要好，对一些特殊的临床情况,如肿瘤巨大,合并肺功能损害,阻塞性肺不张,2个周期化疗后进行放疗也是合理的。这样易于明确病变范围,缩小照射体积,病人能够耐受和完成放疗；所以国内外的诊治指南均建议对于局限期小细胞肺癌放疗要早介入；另外对于初始为广泛期的小细胞肺癌，病变广泛，是不是单纯的全身化疗就可以了，其实也不然，小细胞肺癌化疗敏感，确实有一部分广泛期的患者化疗后肿瘤缩退会也较好，2015年有crest研究也证实了化疗后疗效比较好的，加上局部放疗也可以提高生存期。 小细胞肺癌患者不要灰心，虽然肿瘤恶性程度高，但是已经见过很多患者积极配合治疗长期生存的，当然前提还是规范化的诊治，才更有希望得到长期的生存。

胆囊良性疾病外科治疗的专家共识（2021版）中华医学会外科学分会胆道外科学组 中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会胆囊良性疾病主要包括胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉样病变（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、胆囊腺肌症等，是外科的常见病和多发病，发病率逐年增高。目前，我国胆囊良性疾病的外科治疗存在许多不规范之处，导致手术相关并发症有增加趋势。胆囊良性疾病与胆囊癌的发生密切相关，胆囊良性疾病的不规范治疗不仅会导致胆囊癌的发病率上升，还会延误胆囊癌的诊断和治疗时机。因此，我们修订了本共识，以规范胆囊良性疾病的外科治疗方式。一、胆囊良性疾病外科治疗的基本原则科学掌握手术指征、把握手术时机、规范手术方式、加强围手术期管理、防治并发症、预防癌变是胆囊良性疾病外科治疗的基本原则。（一）手术指征对于胆囊良性疾病，国内外临床指南均推荐将胆囊切除术作为治愈手段。临床医师应科学掌握胆囊良性疾病的手术指征：（1）胆囊结石，无论是否有症状；（2）有相关并发症，如继发性胆总管结石、胆管炎、胆源性胰腺炎等；（3）具有胆囊癌危险因素，如胆囊萎缩、充满型结石、瓷化胆囊、胆囊壁增厚（≥3 mm）、胆囊肿瘤性息肉等；（4）合并先天性胰胆管汇合异常、原发性硬化性胆管炎、肥胖与糖尿病等；（5）胆囊畸形等［1, 2］。（二）手术时机符合上述手术指征中任一项的患者，应择期行胆囊切除术。胆囊炎急性发作时，视实际病情采取保守治疗或急诊行胆囊切除术；对于无法耐受手术切除或因局部炎症严重不适宜急诊手术的患者，可先行胆囊引流术，再择期行胆囊切除术。而对于无症状的胆囊良性病变，当具有发生胆囊并发症或癌变的危险因素时，应及时行胆囊切除术。（三）治疗方式1.胆囊切除术：腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成为胆囊良性疾病的首选手术方式［3, 4］。开腹胆囊切除术和小切口胆囊切除术已逐渐被LC所替代［5］，目前亦不推荐机器人胆囊切除术、经自然腔道内镜胆囊切除术。由于保胆术后结石复发率高，且保胆术后的胆囊是发生胆囊癌的高危因素［6］，因此，坚决反对对胆囊良性疾病实施“保胆取石”“保胆取息肉”、胆囊部分切除术等治疗。药物溶石、排石治疗、体外冲击波碎石治疗、经皮胆囊碎石溶石等，因危险性大，已被临床证明基本无效［5］，不作推荐。2.胆囊引流术：胆囊引流术是无法耐受胆囊切除手术的高危人群或因局部炎症严重不适宜急诊手术患者的临时替代治疗手段。胆囊引流术包括经皮经肝胆囊穿刺置管引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、胆囊造瘘术等。PTGBD是首选的引流方式，合并严重出血倾向、大量腹水是PTGBD的禁忌证［7］。（四）并发症的防治胆囊良性疾病可并发胆总管结石、急性胆管炎、急性胰腺炎、Mirrizi综合征、胆肠内瘘、结石性肠梗阻等。掌握胆囊切除的指征和时机是防治并发症最有效的手段。合并门静脉高压的胆囊良性疾病接受胆囊切除术时，应警惕术中发生大出血的可能，根据门静脉高压的程度等具体病情，合理选择分期或同期实施胆囊切除术或胆囊引流术。【推荐1】胆囊切除术是胆囊良性疾病的唯一治愈性手段。对于有手术指征的胆囊良性疾病推荐实施胆囊切除术。【推荐2】反对对胆囊良性疾病实施“保胆手术”。不推荐使用药物溶石、排石和体外冲击波碎石等治疗方法。【推荐3】针对无法耐受胆囊切除手术的急症患者，胆囊引流术是临时有效的治疗手段，PTGBD是首选术式。二、胆囊结石的外科治疗对于有症状的胆囊结石，推荐实施胆囊切除术［8］。无症状的胆囊结石指由影像学检查确诊为胆囊结石，但患者无明显的临床症状。随着影像学技术的普及，无症状胆囊结石的检出率逐年增高。对于无症状胆囊结石，是否应行手术治疗目前尚存争议。由于胆囊结石是胆囊癌的危险因素［9］，无论其有无症状，均有手术指征。对于暂不接受手术的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现临床症状、胆囊结石相关并发症（急性胰腺炎、胆总管结石或胆管炎等）及有胆囊癌的危险因素时，应及时实施胆囊切除术［8，10］。【推荐4】胆囊结石患者无论有无症状，均推荐实施胆囊切除术。对于暂不接受手术治疗的无症状胆囊结石患者，应密切随访，如出现症状、胆囊结石相关并发症及胆囊癌危险因素时，应及时实施胆囊切除术。三、胆囊炎的治疗决策应依据临床症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果综合评估急性胆囊炎的严重程度，制订相应治疗决策并动态评估病情及疗效。（一）轻度急性胆囊炎的治疗决策1.早期手术治疗：轻度急性胆囊炎如无手术禁忌证，推荐在起病1周内尽早行胆囊切除术，首选LC，72 h内为最佳手术时机［11, 12, 13］。2.择期手术治疗：如患者不能耐受或无条件接受早期手术，则继续保守治疗至病情改善后，尽早行胆囊切除术［14］。【推荐5】轻度急性胆囊炎首选急诊胆囊切除术。但如经综合评估发现手术风险较高，可考虑替代治疗方案。轻度急性胆囊炎应在起病1周内尽早实施胆囊切除术，首选LC，72 h内为最佳手术时机。（二）中度和重度急性胆囊炎的治疗决策中度急性胆囊炎特征包括发病时间>72 h、白细胞计数>18×109/L、右上腹可触及压痛包块，以及有明显的局部炎症（如胆囊坏疽、胆囊周围脓肿、肝脓肿、局限性或弥漫性腹膜炎、气肿性胆囊炎等）。重度急性胆囊炎多合并心血管系统、呼吸系统、神经系统、肝肾功能及造血功能障碍等多器官功能衰竭［15］。1.对于中、重度急性胆囊炎患者，应及时行抗感染及全身支持治疗，原则上应禁食，为行急诊手术或胆囊引流术做准备［16］。2.早期手术治疗：如患者可耐受手术，应实施胆囊切除术［17, 18, 19］。3.胆囊引流：若患者不宜接受手术治疗，且抗菌药物治疗和支持治疗无效，应尽早行胆囊引流术（首选PTGBD），待病情稳定后择期行胆囊切除术［20, 21］。4.如并发胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎等，应及时行外科干预。5.转诊：如接诊单位无法提供系统的重症监护支持，不具备急诊胆囊引流或手术经验，应尽早将患者转诊至上级医院［22］。【推荐6】中、重度急性胆囊炎可早期或急诊实施胆囊切除术。对于不适合行急诊手术者，可先行PTGBD。（三）慢性胆囊炎的外科治疗慢性胆囊炎可能与胆囊结石、胰胆管合流异常、胰液反流及其他多种因素有关，常表现为间歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，难以与腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性溃疡等鉴别。如症状不明显，可采取密切观察下的保守治疗。对于症状频繁发作或合并胆囊结石、胆囊壁增厚>3 mm、有胆囊萎缩或胆囊排空障碍等的慢性胆囊炎患者，应及时行胆囊切除术［23, 24］。【推荐7】慢性胆囊炎患者如合并胆囊结石、胆囊壁增厚、胆囊萎缩、胆囊排空障碍等，推荐实施胆囊切除术。（四）黄色肉芽肿性胆囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治疗XGC是一种特殊的胆囊炎症性疾病，发病机制尚不明确，占各类胆囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是胆囊壁含有泡沫细胞、炎症细胞及纤维组织浸润性沉积，临床上与胆囊癌鉴别主要依赖术前影像学检查和术中快速病理学检查，术中病理学检查对手术决策的制定至关重要。当确诊或怀疑为XGC时，建议早期行胆囊切除术［25, 26］。XGC难与胆囊癌鉴别，建议术中进行冰冻切片检查或针吸细胞学检查，以排除胆囊癌［25, 26, 27］。当术前、术中各种方法均无法完全排除胆囊癌时，可考虑扩大手术范围，联合周围器官切除，如部分肝切除、结肠切除等，并进一步行病理学活检以明确诊断。【推荐8】对于XGC，建议实施胆囊切除术，并在术中行快速病理学检查排除胆囊癌，术中病理学检查结果对制定手术决策至关重要。四、PLG的外科治疗PLG是影像学检查发现的所有胆囊黏膜隆起性病变的统称。随着影像学诊断技术的发展和广泛应用，PLG的检出率越来越高。我国成人体检中，PLG的超声检出率为4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分为非肿瘤性息肉（假性息肉）和肿瘤性息肉（真性息肉）两大类。前者包括胆固醇性息肉、腺肌症、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括胆囊腺瘤等良性肿瘤和早期胆囊癌等［2］。胆固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非胆固醇性息肉样病变占10%~15%，肿瘤性息肉约占5%［30］。目前通过影像学检查鉴别诊断PLG仍较困难，外科手术的指征和时机存在较大争议。对出现临床症状及合并胆囊结石的PLG应行胆囊切除术［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的独立相关因素，目前的共识是最大径>10 mm的PLG应行胆囊切除术［2，31］。对于最大径<10 mm的PLG，准确区分真性息肉与假性息肉非常关键。不论PLG大小，若影像学检查测及血流信号，则真性息肉可能性大，应及时行胆囊切除术［32, 33］。对于最大径为6~9 mm的无症状PLG，如影像学检查未测及血流信号，应密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素（年龄>50岁、6个月内PLG增大超过2 mm、胆囊壁增厚>3 mm等）时，应及时行胆囊切除术［33, 34, 35］。对于最大径<5 mm的无症状PLG，可定期复查，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应及时行胆囊切除术［2，34］。因胆囊息肉行胆囊切除术者，标本取出后应对标本进行全面检查（切勿遗漏胆囊管），并根据术中病理学检查结果决定后续处理方案［30］。对不能排除癌变的胆囊息肉，不推荐行LC［29］。【推荐9】对于最大径>10 mm且影像学检查测及血流的PLG，均应尽早实施胆囊切除术。【推荐10】对于最大径为6~9 mm且影像学检查未测及血流的PLG，可密切随访，每半年复查一次超声等影像学检查。对于最大径<5 mm的PLG，每年进行一次超声检查，当出现临床症状或合并胆囊癌的危险因素时，应尽早实施胆囊切除术。【推荐11】胆囊标本取出后应行全面剖开检查，同时行术中病理学检查，根据病理学检查结果决定后续处理方案。五、胆囊腺肌症的外科治疗胆囊腺肌症是胆囊壁黏膜增生性疾病，可分为节段型、基底型和弥漫型［37］。临床诊断主要依据超声、CT或MRI等影像学检查结果。胆囊腺肌症存在癌变可能，合并胆囊结石或分型为节段型时，其癌变风险显著增高［38, 39］。胆囊腺肌症的手术时机目前仍存在争议。考虑到胆囊癌的不良预后，对经影像学检查诊断为胆囊腺肌症的患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。【推荐12】对于胆囊腺肌症患者，推荐适时实施胆囊切除术，术中应行病理学检查。不建议对胆囊腺肌症实施局部切除术。六、胆囊的变异和畸形胆囊的变异包括位置变异、形态变异和数量变异［40］。位置变异有肝内胆囊、肝后胆囊、肝上胆囊、横向胆囊等；形态变异主要为胆囊的分隔、折叠或扭转；数量变异主要指胆囊重复畸形，有双胆囊和三胆囊［41］。胆囊发育畸形可引起胆汁淤积，易致胆固醇沉淀，同时会影响胆囊的收缩功能，最终导致胆囊结石。胆囊畸形的临床表现常为右上腹痛、胆绞痛等。对于无症状的胆囊畸形，可考虑密切随访，而对于出现胆囊积液、扭转、结石、胆囊炎的胆囊变异或畸形，推荐及时实施胆囊切除术。【推荐13】有症状的胆囊畸形和发育异常，如出现折叠、重复畸形和萎缩，推荐实施胆囊切除术。七、胆囊切除术后并发症的诊断与治疗胆囊良性疾病行胆囊切除术后可能出现并发症，主要包括：Oddi括约肌功能障碍相关性胆源性腹痛（sphincter of Oddi dysfunction，SOD），术后消化功能紊乱相关性腹胀、腹泻，残余小胆囊和残余胆囊结石，胆总管残余结石等，一定程度上会影响患者术后的生活质量。对胆囊切除术后SOD的治疗策略应根据罗马Ⅳ标准选择，临床常用药物包括钙通道拮抗剂、胃肠动力调节药物、硝酸酯类药物、抗抑郁药物等。匹维溴铵是作用于消化道局部的高选择性钙通道拮抗剂，有研究结果显示，其能有效抑制Oddi括约肌痉挛，作用强度呈剂量依赖性，并可降低胆囊切除术后患者的胆总管压力。对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科医师委员会制订的《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。【推荐14】对胆囊切除术后并发症的诊断与治疗策略参见《胆囊切除术后常见并发症的诊断与治疗专家共识（2018版）》。规范胆囊良性疾病的外科治疗十分必要，不能盲目扩大胆囊切除术的指征，并反对开展不科学的“保胆手术”及胆囊部分切除术。对符合胆囊切除指征的患者应及时手术治疗，既能解除胆囊现存疾病的临床危害，还可显著降低胆囊癌的发病率，提高胆囊癌的早期诊断率和根治性切除率，改善胆囊癌的预后，实现外科层面对胆囊癌发生的预防。本指南编审委员会的成员名单组长：全志伟（上海交通大学医学院附属新华医院）成员（以姓氏汉语拼音排序）：程石（首都医科大学附属北京天坛医院）、邓侠兴（上海交通大学医学院附属瑞金医院）、耿智敏（西安交通大学第一附属医院）、龚伟（上海交通大学医学院附属新华医院）、郭伟（首都医科大学附属北京友谊医院）、何宇（陆军军医大学第一附属医院）、洪德飞（浙江大学医学院附属邵逸夫医院）、黄强（中国科学技术大学附属第一医院）、李富宇（四川大学华西医院）、李敬东（川北医学院附属医院）、李江涛（浙江大学医学院附属第二医院）、李静（中华外科杂志编辑部）、李相成（南京医科大学第一附属医院）、刘寒（复旦大学附属中山医院）、刘厚宝（复旦大学附属中山医院）、倪晓凌（复旦大学附属中山医院）、仇毓东（南京大学医学院附属鼓楼医院）、邵成浩（海军军医大学第二附属医院）、汤朝晖（上海交通大学医学院附属新华医院）、王坚（上海交通大学附属第六医院）、王剑明（华中科技大学同济医学院附属同济医院）、魏云巍（哈尔滨医科大学附属第一医院）、殷保兵（复旦大学附属华山医院）、张永杰（海军军医大学东方肝胆外科医院）、郑亚民（首都医科大学宣武医院）、曾永毅（福建医科大学孟超肝胆医院）执笔专家（以姓氏汉语拼音排序）：郭伟、何宇、刘厚宝、倪晓凌、仇毓东、殷保兵、曾永毅

最新的统计结果显示我国乳腺癌患者5年生存率是83.2%，而0、1、2期的患者生存率更高。 那么，得了乳腺癌，就只能选择乳房全切，留下一侧的缺憾吗？不，并不是这样。 本期聊城市人民医院乳腺疾病多学科会诊就针对乳腺癌病友乳腺是否能够保留的问题展开了讨论。 一、 保乳手术留住乳房 十年前的一篇文章指出，我国的保乳率不到20%。而西方发达国家保乳率在50%以上。作为治疗理念排在全国前列的肿瘤医院，有些医院的保乳率目前也没有超过40%。 1.为什么我国保乳手术率低？ 我们的乳腺癌筛查还没全面普及，很多患者发现时就已经失去了保乳机会。 大众对乳腺癌的认识不到位，在发现乳房异常的时候，不会去正规医院检查。 不同地区的医疗水平存在差异，有些医院并不能早期诊断乳腺癌，很多医院不能做术中冰冻病理、没有放疗机器、医生对保乳手术认识不足等。 患者在知道自己患有乳腺癌之后，只想着全切最安全。 还有一些其他的因素不再一一赘述。 2.保乳手术安全么？ 我们最常说的就是“保乳+放疗≈全切”，意思也就是保乳和全切的生存是一样的。更有甚者，荷兰的一个研究统计结果显示，保乳的生存优于全切。 保乳唯一对预后的坏处就是，保乳复发的几率高于全切，所以需要放疗来降低局部复发。 3.是不是所有人都适合保乳？ 不是所有人都适合保乳！肿瘤位置、肿瘤大小、肿瘤与乳腺的比例等等均是手术前需要考虑的因素。 而具体分析要听从医生的专业建议，医生建议全切的话，一般都是因为有保乳不安全的因素存在。当然，保乳最基本的前提是患者愿意接受保乳手术。 那么不能保乳，就只能全切了吗？ 必然不是。 二、 乳房重建手术 1.我看乳房重建的心路历程 网站检索到了中国医学科学院肿瘤医院，2000年即开始进行了乳房重建手术，2005年就已经发表了乳房全切后应用腹壁下动脉穿支皮瓣即刻再造乳房的研究，而这种术式是至今也是乳房再造最复杂的术式之一。 在那个前哨淋巴结活检才刚引入中国的年代，切身了解乳房对女性的重要性，能够理解女性切除乳房的痛苦，坚持推行乳房全切后即刻乳房再造手术，希望能够将乳腺癌患者的缺憾降到最低。 在二十年前的中国，这种观念是非常超前的，在这种坚持下，目前全国的乳腺外科医生逐渐意识到了乳房重建的重要性。 做乳房重建手术的时候，最大的感受就是这个手术比乳腺全切手术做的大，更费时间和精力，而且需要更多的时间去跟患者沟通，并且如果术后出现并发症会得到更多的不理解。 但是，随着看的越多，我跟重建患者了解的也越多，我发现，重建患者的心态，随着伤口愈合，不适感逐渐减少，心态越来越好，而且很多患者在重建术后1个月的时候就回归了工作岗位，周围的同事并未发现异常。 我也越来越觉得，乳房重建对女性真的很重要，在治疗肿瘤的同时，能够切实的让患者获益。而且在临床实践中我发现，重建的患者，在伤口愈合后，上臂活动度，不会像全切患者一样受到明显的影响。 每次遇到相对年轻一些的乳腺癌患者，在惋惜不能保乳的同时，我往往会详细的讲述乳房重建手术，只要没有经济特别困难，不是相对晚期的肿瘤，全切而不重建乳房，真的是让人惋惜的。我也理解了每一次年轻患者拒绝重建时，各位乳腺医师暗自摇头惋惜的心情。 2.乳房重建在美国和中国 根据美国最新的数据统计，2018年一年里，美国有101657例女性接受了乳房假体重建，比2000年增加了29%。其中20-29岁的2517例，30-39岁的11896例，40-54岁的50833例，55岁以上的35902例。 由复旦肿瘤医院吴炅教授等发表的调查显示，在参与调查的医院里，假体重建仅占全切患者的7%，医生和患者对乳房重建的认识不足、医生不愿意投入更多精力和一些医生技术不熟练等，是阻碍重建实施最主要的几个因素。 3.重建方式有哪些？ 从重建时间上来说，分为两种：乳房全切手术中即刻重建乳房，乳房全切、辅助治疗结束后二期重建。即刻重建手术相对二期重建的优势，就是患者能够避免多次手术，但也不是所有患者都适合即刻重建，这就要看医生的专业建议。 从重建材料上看，也主要分为两种：自体组织，假体。自体组织即从其他地方挪一块肉到乳房的位置，比如背阔肌皮瓣即刻乳房重建。而假体重建则是将硅凝胶假体植入胸大肌后方，这也是目前我院最常用的手术方式。 4.重建就没有缺点吗？ 有。重建的乳房和健康一侧乳房的对称度是最大的问题，有些女性健康一侧的乳房会有一定程度的下垂，而且随着年龄增大下垂越来越明显，而假体植入后下垂效果不会很明显，这样两侧的对称度会不好。但穿上胸罩后，往往不会看出明显的差异，夏天穿衣服也会更加方便。 总结 得了乳腺癌，全切不是惟一的选择，保乳和重建应该受到乳腺科医生和乳腺癌患者的重视！希望所有的乳腺癌患者都能得到最好的治疗选择。

癌细胞极其狡猾，它生长速度快、容易脱落，并会随血液或者淋巴循环向其他部位生长，所以，肿瘤患者很容易发生复发转移。 癌症的复发转移是多数患者和家属心中的头等大事，仿佛一颗不知道什么时候会爆炸的炸弹，冷不丁地就爆了......而“爆炸”带来的二次伤害，威力是比初次发病来得更大的。 1 癌细胞是如何一步步发生转移的？ 1 离家出走 正常组织中，细胞和细胞是互相粘附的，就像一个家庭，由父母、子女、上一辈等组成，相互依存，又各有位置。通过这种粘附，细胞才不会掉下来，也才能生存。然而癌细胞能分泌一些酶，可以降解细胞外基质，使得他即使不附着，也能照样生长、增殖，如同一个离家出走的人，可以随意生存。 2 穿墙而过 由于遗传特性改变，使癌细胞提高了运动与增值能力，从而侵犯临近组织。正像武侠小说中飞檐走壁，这种能力不是寻常细胞能做到的。现在认为，有这种能力的癌细胞是肿瘤干细胞或干细胞样细胞。穿墙而过之后，癌细胞就有可能为所欲为。 3 进入血管 这一步至关重要。癌细胞一旦能够进入血管，就如同坏人登上了飞机，可以在世界任何地方作案。当然，癌细胞穿入血管后，还要能抵御人体卫队（如T淋巴细胞）的消灭，才能安全到达靶向器官。 4 上岸落脚 到达靶向器官（如肺骨等）后，还需要码头才能上岸。癌细胞上岸后，先在血管壁附着，然后分泌金属蛋白酶，再穿出血管，落脚在打算定居的地方。但至此还仍未能形成一个置人于死地的转移病灶。 在血管里查到癌细胞，不等于发生了癌的转移，因为癌细胞不能落脚，不能上岸，转移灶就无法形成。这些不能落脚的癌细胞最终都会凋亡或被人体卫士杀死。 5 血管生成 知道癌细胞分泌血管生成因子，使得肿瘤血管生成，提供了足够的营养，此时转移灶才能加倍生长。 6 发展转移灶 这些成功登陆的、具有更新和繁殖能力的肿瘤干细胞，还要经过一番努力，和岸上已经存在的坏分子相互勾结，然后最终繁殖形成转移灶。而炎症细胞就是这些坏分子中的一员。 总之，转移包括了细胞粘附，癌细胞运动、癌细胞繁殖、细胞外基质、机体免疫、肿瘤血管生成等环节。 2 复发有哪些征兆？ 脑转移和骨转移的表现 当患者出现无原因的头疼、呕吐、视觉障碍以及性格、脾气改变，多数是因为癌细胞转移到脑部引起的颅内高压或脑神经受损所致。头痛为最常见的症状，骨转移表现为局部骨的压痛，活动障碍，病理性骨折。 肺及胸膜转移 开始可无任何症状，当转移较大或累积的范围较广时，可出现咳嗽及呼吸困难、咳血、胸痛等，少数可表现为癌性淋巴结炎，即使肿瘤细胞沿血管和支气管周围及胸膜和淋巴管道扩散到肺。此类型的肺转移主要症状为呼吸困难，常伴有严重的低氧血症和换气困难，预后较差。 3 如何确定是否复发或者转移？ 主要是通过影像学的检查，通过像CT发现远处脏器如肝脏、脾脏甚至骨骼等的转移，当然发现全身的骨转移最主要是靠骨扫描或者现在比较昂贵一些的PET/CT。通过脑核磁发现脑转移，当然也可以通过其它方法，通过触摸浅表淋巴结。 问 1. 发现肿瘤标志物升高了，是不是就复发了？ 答 要警惕，观察它的发展趋向。但是确定肿瘤是不是复发主要还是根据影像学的结果，看看影像学有没有问题，单纯的肿瘤标志物只是作为参考。 问 2. 骨扫描结果正常什么事都没有，但是就觉得这个胸骨疼肋骨疼，这是怎么一回事？ 答 胸骨疼肋骨疼除了骨转移以外，比如术后的病人本身肋间神经损伤可引起肋骨疼或者胸骨疼。 4 如果发生复发转移，怎么办？ 尽快制定一份治疗计划 发生复发转移是否还可手术 如果在排除全身其它脏器有远处转移的前提下，可根据对患者不同的病情进行评估，考虑是否再次进行手术治疗。这时候取决于复发灶的数目、复发灶的位置等等。 除了手术还有哪些治疗方法 ①根据患者的分型不同还会进行化疗、放疗、内分泌治疗、靶向治疗，或是少数患者也可进行免疫治疗。② 中医辅助治疗需要在专家医生的指导下进行。 5 如何做好预防工作？ 1 定期复查 一般来讲，初始治疗后： 术后2年，一般每3个月随访1次； 术后3~5年，每6个月随访1次； 术后5年以上：每1年随访1次，直至终身。 复查时，医生会详细问询病史并给患者做体格检查、影像学检查、血常规、肿瘤标志物、腔镜细胞学、组织活检等检查，当出现症状时，应进行相应的胸、腹部CT，颅脑CT或MRI，骨扫描等。 癌症患者在治疗后由于自身的状况和其他的一些原因，会发生并发症或其他症状，因此，定期复查不容忽视，应引起高度重视。 2 避免感冒 癌症患者术后护理要注意减少感冒的机会，要多注意防范。过敏性鼻炎的患者，家里不要摆放鲜花，尽量不要去公园赏花，以防花粉刺激呼吸道，引起过敏反应。 3 科学饮食 维持正常饮食，不要忌口，各种食物只要是清淡、新鲜、富于营养、易于消化的都可以吃，禁烟酒这是癌症患者术后护理中最基本的一项。 4 心理调节 因为癌症的发病因素是多方面的，情绪的好坏会影响治疗及预后，所以，进行自我心理调节对患者来说是极其重要的。 患者会出现很多消极、悲观的情绪，应适当多听舒缓的音乐，使身心放松，同时多与人交流，改善生活氛围，也应避免大悲大喜等激动情绪和过度疲劳。只要充分、正确地认识疾病，了解疾病，面对现实，就能够积极地配合医生，最大限度地达到最好的康复效果。