沈文浩医生的科普号

上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科膀胱癌专业组经过多年的发展如今已颇具规模，目前是中国膀胱癌联盟（CBCC）牵头单位之一。依托仁济泌尿科大平台，在黄翼然教授等几代国内泌尿科大家的带领下，专业组现已逐渐发展为硬件齐全、临床过硬、科研领先的国内一流膀胱癌诊治中心，深受广大同行及病家的好评。早在上世纪50年代，仁济医院泌尿科就完成了国内第一例膀胱癌全膀胱切除术，并且在国内最早开展回肠代膀胱术、尿粪分流术等一系列膀胱癌治疗新术式，被列入上海第二医学院重大科技成就项目。作为中国膀胱癌联盟牵头单位之一，专业组成员参与编写了2013年中国膀胱癌诊疗指南，该指南为业内膀胱癌诊疗的专业规范。目前，膀胱肿瘤专病门诊每年约接诊膀胱癌患者5000余人次，每年开展各类膀胱癌手术量约500余台，其中膀胱癌根治术超过100余台，年门诊量及手术量均在全国名列前茅。在膀胱癌早期诊断方面，专业组可为患者提供膀胱软镜、窄谱膀胱镜（NBI）及尿脱落细胞学检查在内的多项临床技术，近年来更是在全国率先开展尿NMP22检测，此为无创高效且较为经济的膀胱癌早期诊断新方法。对于表浅性膀胱癌，除常规开展经尿道膀胱肿瘤电切除术及局麻下铥激光电切手术外，还在我国最早开展高危表浅肿瘤二次电切及电切术后即刻灌注化疗。而对于肌层浸润性膀胱癌，专业组积累了丰富的各类全膀胱切除手术经验，其中原位新膀胱术显著提高了患者术后的生活质量，而盆腔淋巴结扩大清扫则明显改善了患者的预后水平。近年来，全膀胱切除术逐渐进入微创时代，机器人辅助下、腹腔镜下全膀胱切除术已被专业组广泛开展，明显降低了术中出血量，及术后尿漏、肠梗阻及吻合口狭窄等并发症的发生，上述并发症的发生率均低于国际平均水平。除手术之外，多年来专业组致力于发展膀胱癌的综合治疗，作为国家级临床药理基地，目前已在国内率先开展全身新辅助化疗及晚期膀胱癌靶向治疗，积累了丰富的经验。

1．您知道膀胱肿瘤吗？膀胱肿瘤是泌尿系统中最常见的肿瘤，多数为尿路上皮细胞癌。在膀胱侧壁及后壁最多，其次为三角区和顶部，其发生可为多中心。膀胱肿瘤可先后或同时伴有肾盂、输尿管、尿道肿瘤。其发病率在男性泌尿生殖器肿瘤中仅次于前列腺癌，居第2位，而男性发病率>女性,年龄以50～70岁为多。2. 您怎么会得膀胱肿瘤的呢？膀胱肿瘤的发生较为复杂，是多因素多步骤的病理变化过程：①长期接触芳香胺类工业化学产品；②吸烟；③膀胱慢性感染与异物长期刺激：如膀胱结石、膀胱憩室等；④内源性色氨酸的代谢异常，盆腔放射治疗等，均可能为膀胱癌的病因或诱因；⑤与遗传有关等。3．您知道膀胱肿瘤有哪些治疗方法吗？1、手术治疗：经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT术）；膀胱部分切除术；全膀胱切除 + Bricker术（回肠通道术）、输尿管皮肤造口术、原位新膀胱术。2、化疗：膀胱灌注化疗、全身化疗。3、放疗等等。

膀胱癌是我国泌尿外科最常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率均有增高趋势。因此膀胱镜，特别是软镜检查是诊断该病的重要手段，并在其疾病诊断、手术干预、术后预防及复发中具有不可替代的作用。通过膀胱软镜的应用感觉到与硬镜相比，其具有诸多优点：1、损伤小：由于镜体柔软，管径细，在表面麻醉下插入时几乎无痛苦，患者完全可以耐受，在直视下轻柔地插入基本不会对尿道和膀胱造成损伤。如果把做膀胱硬镜比作“吞宝剑”的话，那么做膀胱软镜就好比是“吃面条”了。2、视野清晰：在直视下进镜，损伤小，可以减少血尿，从而保证视野清晰。同时属于电子数码成像，具有极高的图像分辨率，从而发现更早期及微小的病变。3、检查无盲区：由于镜体柔软，且镜体头端可以向上向下弯曲很大角度，并配合被动弯曲，在膀胱内可以方便地查看膀胱各壁，做到不漏诊。所以对于膀胱癌术后复查的病人来说，软镜是最佳选择。4、以往应用膀胱硬镜检查时，患者只能采用截石位。而在应用膀胱软镜检查时，除截石位外，患者还可采用侧卧位或仰卧位，这对于年迈、四肢瘫痪、截瘫以及患有严重关节炎的患者来说是十分有意义的。随着对医学伦理学的更加重视，膀胱软镜可有效进行膀胱肿瘤的诊治，使其检出率显著提高，值得更广泛的应用。

泌尿造口是因为膀胱疾病需做全膀胱切除手术，目前主要用于膀胱癌。手术时在腹腔内游离一段回肠，然后将两侧输尿管连在回肠上，回肠一端被缝合，另一端在腹壁上作一可排尿的造口。手术后小便不再储存在膀胱之中再经尿道排放出来，而是经造口不断流出来。正常泌尿造口的黏膜是红色的，有光泽，与口腔黏膜颜色一样，其直径约2-2.5厘米，突出周围皮肤约2-3CM，刚作完手术时，造口会因为水肿而肿大，然后渐渐消肿，一般2-3个月后其大小基本固定下来，造口黏膜是没有感觉神经的，所以触摸它没有任何感觉。造口处会有肠粘液分泌，注意及时清理，一防止黏液堵塞造口。造口袋更换时首先要清洁造口周围皮肤，并且彻底擦干，根据造口的大小裁减造口袋粘胶的中心，一般比造口大1-1.5CM即可，关闭造口袋底部排放阀，撕去粘胶保护纸，将造口底盘紧密贴在造口周围皮肤上，然后连接造口袋。取下底盘时，一手按住皮肤，一手漫漫剥离，切不可强硬撕离以免造成皮肤损伤。造口袋可用清水冲洗，造口袋存储在室温干爽环境，不能将造口用品放在高温潮湿环境里，不能在阳光直射下放置，不能放在冰箱等低温设施内保存，不宜长期存放。造口患者应避免穿紧身衣裤，以免压迫磨擦造口，影响血液循环。平时应多喝水，多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素C，减少感染概率，莴笋在尿液中会产生强烈的臭味，应尽量避免。携带造口患者可以洗澡，洗澡时可有造口袋覆盖造口或拿开口袋，以淋浴方式来清洗身体及造口，注意不要用力擦造口或碰撞造口，中性肥皂不会刺激造口，也不会流入造口。为防止造口疝，应避免腹压增加的举动，如提重物，剧烈咳嗽或经常用力排大便等。避免造口处撞击，以免损伤。本文系沈文浩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见的肿瘤，简单的说就是膀胱细胞的恶性过度生长，其发病率在男性泌尿生殖系统肿瘤中居第二位。 一.病因膀胱肿瘤的发生较为复杂，是多因素多步骤的病理变化过程：1、长期接触芳香胺类工业化学产品：如染料、纺织、皮革、塑料、橡胶、油漆、印刷等，发生膀胱癌的危险性较为显著。潜伏期长达5-50年。2、吸烟：吸烟者膀胱癌发病率4倍于非吸烟者，可能与香烟中含有多种芳香胺的衍生物致癌物质有关。3、膀胱慢性感染与异物长期刺激：如膀胱结石、膀胱憩室、埃及血吸虫膀胱炎等容易诱发膀胱癌。4、其他：如长期大量服用镇痛药非那西丁，内源性色氨酸的代谢异常，盆腔放射治疗等，均可能为膀胱癌的病因或诱因。5、人乳头瘤病毒DNA，可能与某些调控细胞凋亡的基因DNA片段结合，干扰这些基因信息传递，在多环节上控制细胞周期发挥致癌作用。6）与遗传有关。 二.检查 1、膀胱镜检查+病理活检：是膀胱癌诊断主要方法。2、尿常规：在离心后高倍显微镜视野下找红细胞，对无肉眼血尿者尤为重要。 3、尿细胞学检查：尿细胞阳性意味着肾盏、肾盂、输尿管、膀胱和尿道存在尿路上皮癌的可能。 4、B超检查：腹部B超可发现直径在0.5-1cm以上的膀胱肿瘤。5、MRI、CT：能对肿瘤进行较为准确的临床分期，为手术方案的制定提供参考，排除远处转移。6、骨扫描：一般不做常规检查，只在怀疑骨转移时使用。

根据美国国立癌症研究所（NCI）的数据，膀胱癌目前位居美国男性常见癌症诊断的第四位。2017年，全美预计诊断膀胱癌新发病例79030例，16870人将死于膀胱癌。患者确诊的中位年龄为65岁，男性为女性的3倍。近年来我国膀胱癌新发病例数增长迅速，且出现了越来越多的低龄患者。因此，了解膀胱肿瘤的早期临床表现，并正确地认识膀胱肿瘤的诊疗原则，对于该类肿瘤的防治而言意义重大。 1、 非肌层浸润性膀胱癌（non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC） 又称表浅性膀胱癌，指未在上皮内浸润性生长，没有形成内翻性乳头状瘤或浸润性癌的一类膀胱癌。该类膀胱癌约占初发膀胱肿瘤的75%-85%，包括膀胱癌Ta期、T1期及Tis期（膀胱原位癌），其中膀胱癌Ta期约占70%、T1期占20%、膀胱原位癌占10%。膀胱癌Ta期和T1期虽然都属于非肌层浸润性膀胱癌，但二者的生物学特性有显著不同。由于膀胱固有层内血管和淋巴管丰富，因此T1期的膀胱癌更容易发生肿瘤扩散。 　　 间歇发作的全程无痛性肉眼血尿是非肌层浸润性膀胱癌的典型症状。非肌层浸润性膀胱癌目前发病原因较为复杂，既有内在的遗传因素又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。 　　 经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）是非肌层浸润性膀胱尿路上皮癌的主要治疗手段。术后有一定的复发率，规律的术后膀胱灌注化疗和严密随访可降低复发率和肿瘤进展的风险。很多因素与非肌层浸润性膀胱癌的预后密切相关，其中与复发密切相关的因素包括肿瘤数目、肿瘤的复发频率等，尤为重要的是肿瘤大小、肿瘤分级。与肿瘤进展最相关的因素包括肿瘤的病理分级和肿瘤分期。 2、 肌层浸润性膀胱癌（muscle invasive bladder cancer, MIBC） 指浸润深度达到膀胱肌层或以上的膀胱癌，根据2002年AJCC的TNM分期包括T2-T4期的膀胱肿瘤，约占所有初次诊断的膀胱肿瘤的20%左右，而大约15%-20%初诊的非肌层浸润性膀胱癌会进展为浸润性膀胱癌。 间歇发作的全程无痛性肉眼血尿是膀胱肿瘤的典型症状，但部分浸润性膀胱癌可以下尿路刺激症状为初发表现，甚至可以没有血尿，出现这种情况往往提示肿瘤沿肌层生长，恶性程度较高。 晚期病人可以出现相关转移症状以及肿瘤消耗性表现，局部的盆腔淋巴结转移可以导致下肢水肿的出现，在浸润性膀胱癌的患者中较为常见。大量血尿引起的膀胱血块填塞是晚期患者急诊的主要原因。 目前认为确认浸润性膀胱癌的最佳手段是诊断性TURBT，但是由于电切时基底部组织的物理性损伤往往会影响到组织病理诊断的准确性，目前一般认为对于具有高危因素但初次TURBT诊断为浅表性疾病的膀胱癌患者在4-6周后进行二次电切具有一定的临床意义。 根治性全膀胱切除术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗手段，手术范围包括盆腔淋巴结清扫，膀胱及周围脂肪，输尿管远端；男性还包括前列腺和精囊，女性包括子宫、附件和阴道前壁。如果肿瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱颈部，则需考虑行尿道抽除。根治性膀胱切除术必然要配合尿流改道或重建，方法主要包括原位新膀胱手术，Bricker术及输尿管皮肤造口。有研究证明2-4个疗程的术前新辅助化疗可以延长浸润性膀胱癌患者的长期预后，且并不增加手术并发症。而对于手术病理证实的存在盆腔淋巴结转移的患者进行术后的辅助化疗有助于延长无瘤生存期。 3、仁济泌尿膀胱肿瘤团队介绍 上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科膀胱肿瘤亚专业组在学科带头人黄翼然教授和薛蔚教授的带领下，经过多年的发展如今已颇具规模，目前是中国膀胱癌联盟（CBCC）牵头单位之一。目前亚专业组每年膀胱肿瘤专病门诊约接诊膀胱癌患者10000余人次，每年开展各类膀胱癌手术1300余台，其中膀胱癌根治术200余台。2014~2017年连续4年做到膀胱癌单病种手术量全市第一、平均住院天数及均次医疗费用全市最少。亚专业组成员曾参与编写了2013年中国膀胱癌诊疗指南，为业内膀胱癌诊疗建立了专业规范。 在手术方面，对于非肌层浸润性膀胱癌，亚专业组常规开展以经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）为主的全日间手术治疗，并且为高龄及有合并症的患者创新性开展了局麻下经尿道铥激光膀胱肿瘤切除术。在肌层浸润性膀胱癌方面，亚专业组主要开展达芬奇机器人辅助下的膀胱癌根治术，其中原位新膀胱术显著提高了患者术后的生活质量，盆腔淋巴结扩大清扫则明显改善了患者的预后水平。 另一方面，团队多年来致力于发展膀胱癌新辅助化疗、PD-1/PD-L1免疫治疗等综合治疗手段。在国内较早提出了新辅助化疗的理念，至今仍是国内新辅助化疗联合全膀胱切除治疗肌层浸润性膀胱癌例数最多的保持单位之一。近年来利用循环肿瘤细胞液态活检技术、二代测序及组学技术开展膀胱癌精准诊疗的探索，在国际上较早应用膀胱癌分子分型指导新辅助化疗。 陈海戈，主任医师，硕士研究生导师。现任上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科膀胱肿瘤专业组负责人，现任中华医学会泌尿外科分会国际交流部委员、上海医学会泌尿外科分会委员、欧洲泌尿外科协会国际会员。擅长各类膀胱肿瘤的综合性诊疗，尤其擅长早期膀胱肿瘤的诊断及腔内治疗、肌层浸润性膀胱肿瘤的新辅助化疗、达芬奇机器人辅助下全膀胱切除术、原位新膀胱术及盆腔淋巴结清扫等高难度手术。

膀胱癌（Bladder carcinoma，BC）是我国发病率最高的泌尿生殖系统恶性肿瘤，且发病率逐年上升。在世界范围内，其发病率再男性和女性的恶性肿瘤中分别排第7位和第10位，每年全球新发病例约336,000例，死亡132,000例。 膀胱癌可发生在任何年龄，甚至于儿童，但是主要发病年龄在40岁以后，并且其发病率随年龄增长而增加。 膀胱癌的发生发展被认为与一些环境因素息息相关，本文旨在阐述其危险因素，科普膀胱癌危险人群，达到使患者能早期预防早期诊断早期治疗的目的。 在当前时代，恶性肿瘤的发生率逐年提高，很多研究认为这与人寿命增长、医疗诊断水平提高有关，最重要的是认为与环境因素的改变有关。在中国，我们认为如下四个因素是膀胱癌最大的危险因素，并与膀胱癌的发生、进展息息相关。 【1】吸烟是膀胱癌最大致癌因素 吸烟是膀胱癌最重要的促发因素。50-65％的男性患者和20-30％的女性患者BC与吸烟相关。香烟中存在60多种已知的致癌物和活性氧，包括4-ABP、多环芳香烃、N-亚硝基化合物和不饱和醛类。目前认为，苯环类化合物是香烟中最重要的导致膀胱癌的化合物。 美国国立卫生研究院-美国退休人员协会饮食与健康研究组的一项前瞻性分析阐释了吸烟和膀胱癌风险之间的关系。这一数据库纳入了465,000多例在1995年至2006年间随访的美国受试者。在吸烟的男性和女性中，膀胱癌风险都有显著增加。 一项meta分析研究了来自88项研究的数据，结果发现和不吸烟者相比，吸烟者的膀胱癌发生率显著升高。 膀胱癌的发病率与吸烟的持续时间和每天吸烟的数量直接相关。吸烟的程度与膀胱癌的侵袭程度有关。一项研究调查了740例在22年间确诊膀胱癌的患者，发现和不吸烟者相比，重度吸烟者(吸烟包年数≥30)更可能在初次就诊时便诊断为高级别尿路上皮癌和浸润性膀胱癌。 如果您是一名由烟瘾的患者，戒烟可显著降低发生膀胱癌的风险，并且显著降低膀胱癌的再复发率。相关研究显示，戒烟一到四年内减少约40％，停止25年后减少60％。鼓励戒烟可显著降低男性及女性BC的发生率。 【2】职业与工作环境也会导致膀胱癌 职业暴露是膀胱癌的第二重要风险因素。与职业暴露相关的BC患者约占所有膀胱癌病例的20-25％。这些职业暴露主要包括染料，橡胶，纺织品，油漆，皮革和化学品等。柴油机废气累积也可增加膀胱癌的发生危险。这主要与这些危险因素中的致癌芳香胺有关。 在临床工作中，往往会遇到30-40岁左右年轻的膀胱癌患者，其较膀胱癌高发年龄（60岁以上）年轻。对其进行细致询问，一般会发现其从事化工相关职业。如果该类患者在发生膀胱癌后不离开工作环境，往往会再次复发，并容易发生进展。 【3】长期染发在膀胱癌发生中的作用不可忽视 染发，尤其是长期的染发与膀胱癌有着明确的相关性。据调查，理发师是患膀胱癌的高危职业之一。此外，染发的发生膀胱癌的危险性，与染发剂品种、染发次数及接触时间成正相关。一项研究染发与膀胱癌的研究表明，染发女性较男性有更高的膀胱癌发生率，这与女性接触染发剂更多相关。一项人群病例对照研究调查了洛杉矶的1514例膀胱癌新发病例，其发现在从事发型师或理发师至少10年的受试者中，膀胱癌的风险增加至5倍。染发剂造成膀胱癌主要与其中所含的致癌芳香胺相关，也与个体对染发剂的皮肤吸收及代谢排出有关。因此，长期染发或从事相关职业者，需要警惕膀胱癌的发生，尤其在发生无症状性血尿时，尤其需要鉴别膀胱癌。 【4】警惕含有马兜铃酸成分的中草药 中医及中草药是我国传统瑰宝，在一些疾病中有着显著的功效。但是也需要警惕其副作用，尤其是对肝肾功能的负担及某些草药的致癌作用。 有一系列研究表明，含有马兜铃酸的中草药的服用，也会增加尿路上皮癌的发生率。马兜铃酸是一类广泛存在于马兜铃属和细辛属植物中的有机化合物，广义指马兜铃酸I及其去甲基化产物马兜铃酸II,前者在泌尿系统疾病发病中起主要作用。 根据《中药大辞典》记载，明确含有马兜铃酸的中草药有马兜铃、细辛、天仙藤、白金古榄、朱砂莲、关木通、寻骨风、广防己、汉中防己、青木香、青香藤、南木香等。 有学者通过对大样本的临床资料研究后发现，长期接触马兜铃酸的人群，发生尿路上皮癌，尤其是上尿路上皮癌的风险明显升高。近20年的诸多基础研究表明，马兜铃酸具有诱导一系列肿瘤相关基因发生突变的潜质，例如TP53基因等，从分子生物学上阐明了马兜铃酸所致上尿路上皮癌可能的发生机制。台湾地区作为中草药使用率较高的地区，该地区中草药师泌尿系统肿瘤发生率及死亡率明显高于普通民众，而膀胱癌的发生率也相对较高，考虑于相关中草药的粉尘吸入相关。目前主要认为是由于马兜铃酸代谢产物马兜铃内酰胺与DNA的A、G碱基形成AA-DNA加合物，后者具有抑制全基因组核苷酸切割修复的作用，进一步导致原癌基因激活以及抑癌基因失活，从而发生肿瘤。 除天然中草药外，一些中成药也需要引起警惕。因为中成药往往不完全表明全部成分或者目前中成药成分中杂质较多，可能造成患者长期服用未明确表明含马兜铃酸成分的中成药。据研究表明，一些常见的中成药，如龙胆泻肝丸、排毒养颜胶囊等都可能于膀胱癌的发生相关。 如上所述，吸烟、化工相关职业暴露、染发、含马兜铃酸成分的中草药为中国膀胱癌四大危险因素。 有读者可能产生疑惑，为什么同样是吸烟，这个人患了肿瘤，另一个人确没事？同样在一个化工厂工作，其它人为什么没有发生恶性肿瘤？同样常年服用中草药，另一个人却无大碍？ 免疫系统起着至关重要的作用。通俗来讲，每个人体质不同。 首先，我们从免疫是什么开始讲起。 我们的身体里每时每刻都在进行着正义与邪恶间的战争，正义的一方是我们的免疫系统，邪恶的一方则是外来的细菌、病毒等病原以及体内发生基因突变、癌化的细胞。当免疫系统在这些战役中落败时，疾病（如流感、癌症等）免不了就发生了。 人体内的免疫细统可区分为先天免疫及后天免疫两部分。先天免疫是体内对抗异物的第一道防线，只要侦查到异常的细胞就先予以歼灭。先天免疫系统包含巨噬细胞、自然杀手细胞、树突细胞等免疫细胞。后天免疫系统对于外来物、异常细胞的反应速度不若先天免疫快，需要在体内蕴酿一段时间后才会产生效果，因为他们必须整合来自树突细胞所提供关于病菌的资讯（抗原），再发动计划性的攻击。B细胞与T细胞是后天免疫系统的重要组成。先天免疫和后天免疫相互协调组合，为我们人体提供良好的防御机制，以避免疾病及肿瘤的发生。 烟草、中草药、染发剂、化工材料等中包含的特定成分经过各种途径被人体吸收，最终通过代谢由尿液排出。在这个过程中不可避免的会刺激人体膀胱和输尿管的尿路上皮。长年累月的刺激，会造成尿路上皮细胞抑癌基因、癌基因突变、DNA损伤修复缺陷等，从而时正常的尿路上皮细胞变成突变的细胞。 在正常人体免疫情况下，免疫细胞对突变的肿瘤细胞或癌细胞有非常强地监控作用。当正常细胞基因发生突变，基因突变就会产生一些类似于新的物质，这个新的物质是相对免疫系统来说是不被识别的外源细胞。当一个正常细胞某一个特殊基因突变，产生的特殊蛋白就会被免疫系统当成一个敌人，让免疫系统很轻而易举地将它识别出来，把它消灭。正常人体中都存在癌细胞，但如果这个人的免疫细胞正常，处于正常的监控状态，那这个癌细胞就不会长成肿瘤。就像一个社会，小偷可能有很多的，但是这些小偷它不会长成“黑社会”。一旦免疫系统失控，那么一个小偷随着时间的延长，可能势力逐渐壮大，会形成一个“黑社会”，那对社会造成很大的危害。肿瘤就是这个“黑社会”，一旦形成，说明人体免疫系统已经崩溃掉了。 那么通过锻炼、补充营养、减少不良生活习惯、戒烟等提高自身免疫力就显得极为重要了。 但是即使在免疫系统正常的人群中，也会发生膀胱癌等恶性肿瘤，这与肿瘤的免疫逃逸机制息息相关。那么肿瘤细胞是如何逃过免疫系统的层层追击呢？ 肿瘤免疫逃逸机制主要有以下几个方面。 一、低免疫原性。一些肿瘤细胞不表达或者较少表达正常细胞没有的蛋白肽，因此对免疫系统来说，它们是正常的，免疫系统无法识别肿瘤细胞。 二、被识别为自体抗原。在没有共刺激信号的情况下呈现的肿瘤抗原将使对其进行应答的T细胞对该抗原产生耐受。 三、抗原调变作用。肿瘤最初表达的抗原可以被免疫系统识别和攻击。但肿瘤细胞在被免疫系统反复打击后，会改变自身表面的特意蛋白，使免疫系统失效，当免疫系统对肿瘤的对抗失败时，免疫系统可能就再也不能消灭肿瘤，由此导致肿瘤的生长。 四、肿瘤诱导的免疫抑制作用。此外，肿瘤细胞还可以通过产生免疫抑制分子，如TGF-β、IL-10，IDO或PD-L 1，可以直接抑制免疫系统应答，或者可以招募能够自身分泌免疫抑制细胞因子的调节性T细胞。 五、肿瘤诱导产生豁免区域。瘤细胞可以分泌多种分子，如胶原蛋白，在肿瘤周围形成物理屏障，阻止淋巴细胞、APC抗原呈递细胞进入肿瘤区。 那么对于膀胱恶性肿瘤，我们是否可以提高自身机体免疫力，调集免疫系统，提高免疫细胞对肿瘤细胞的识别能力，让自身的免疫细胞来击败肿瘤细胞呢？免疫检查点抑制剂便是利用自身免疫系统抗击肿瘤的成果之一。 免疫细胞会产生抑制自身的蛋白小分子。肿瘤细胞利用这种机制，抑制免疫细胞，从人体免疫系统中逃脱存活下来。免疫检查点抑制剂类药物，可解除这种抑制作用，让免疫细胞重新激活工作，消灭癌细胞。 目前多项PD-1、PDL-1等免疫检查点抑制剂药物在膀胱癌中的临床试验在开展，其前期的汇报中也显示出了振奋人心的疗效，目前成为了对抗膀胱恶性肿瘤的利器之一。 总结： 吸烟、化工相关职业因素、染发、含马兜铃酸成分的中草药是中国膀胱恶性肿瘤四大危险因素。 机体免疫力是对抗疾病尤其是肿瘤最大的自身屏障。免疫力低下，而又经常接触相关危险因素的人群容易患膀胱恶性肿瘤。 通过健康的生活方式、提高自身免疫力、远离危险因素等方式，可预防膀胱癌的发生。膀胱癌患者则可以通过锻炼、营养饮食等提高机体免疫力和状态，并且与既往危险因素隔绝，可降低膀胱癌的复发和进展。 通过调集自身免疫系统对抗肿瘤的治疗方法是目前的热点。免疫检查点抑制剂（PD1、PD-L1等）通过解除肿瘤细胞的免疫逃逸机制，提高机体抗肿瘤免疫，达到治疗肿瘤目的。目前在膀胱癌中的多项临床试验显示出良好的效果。

精索静脉曲张是个常见的病症，主要的表现是睾丸功能受影响后的精液质量下降，导致男性不育；曲张血管内的血液回流不佳，导阴囊坠胀，疼痛不适。出现以上问题，需要考虑手术治疗，因为目前没有广泛公认的药物治疗方案。术前检查评估应当包括标准规范的精液分析（禁欲时间、活率、活力、畸形程度等），正确的超声检查（睾丸大小质地、曲张血管内径、反流程度等）目前手术治疗的方法主要有以下几种：传统开放手术（划刀子），腹腔镜手术（打孔），显微手术。手术的目的都是结扎曲张不健康的血管，消除反流，改善睾丸血液循环，促进睾丸生精功能。显微手术是在医学手术显微镜下完成，不是简单的戴个手术放大镜，简单讲就是选用“断指再植”的设备仪器。手术通常放大10倍，配合专用的血管判断设备，清晰完整的保留睾丸动脉（直径1毫米左右）、淋巴管，彻底结扎睾丸周围的不健康血管（精索内外、睾丸引带、系膜穿支等）。在欧美发达国家已经得到广泛应用，目前已经成为精索静脉曲张的首选手术方式。主要优势是复发率低、远期并发症（阴囊鞘膜积液、睾丸萎缩）少，术后患者恢复快（术后4-6小时恢复正常饮食，隔夜就出院），切口更隐蔽（阴囊上方，体毛区域内）。精曲手术以后，需要注意早期避免剧烈运动，建议穿紧身透气，有弹性的内裤托护阴囊。考虑到人类精子生长的规律，一般在术后3月复查精液常规。

一、如果您在手术期间，我们建议您遵医嘱进食，从流质→半流质→软食，循序渐进，不可过早吃普食。1、养成健康饮食的好习惯，合理膳食、均衡营养、少食多餐、定时定量、粗细粮搭配、清淡少油、多吃高蛋白质、高维生素、新鲜蔬菜水果，避免用力摒大便。2、多饮水，每日>2000ml，尤其是造口患者拔除D-J管后。3、少食产气食物，如洋葱、番薯、豆类、牛奶等，可以酸奶代替牛奶，调节肠道；笋类食物也不宜多食，因其较多粗纤维，不宜消化，易引起肠梗阻。4、可吃些碱性食物，如苏打水等；5、忌辛辣刺激食物，戒烟酒。如果您因肠梗阻而禁食，不能满足术后营养，可遵医嘱静脉补充各种营养物质，必要时可采用胃肠外营养。二、运动形式：以散步、慢走、太极拳等活动为主，其中步行活动最安全，易坚持，可首选。总之、每日三餐后必须根据自己的身体状况进行活动，时间示情况而定。活动时避免造口处受到撞击，以免损伤。避免提重物、剧烈咳嗽、用力排便，防止造口疝的发生。

1.更换造口前要求操作者洗净双手，备齐用物，防止感染和暴露过久而感冒。2.造口更换前两小时尽量减少进水，防止发生尿液不断渗出造成贴袋困难。3.贴袋前务必擦干造口周围的皮肤，扫净粉，以免贴袋困难。4.在擦干皮肤前可按压造口周围，可将造口内的尿液挤出。5.造口周围皮肤可用温水擦拭，切忌使用消毒药水。6.粘贴造口袋后，按压局部，以边造口底盘和皮肤接触更牢固。7.造口周围皮肤发红，可使用造口粉在造口周围喷撒，吸收15分钟后扫净贴袋。造口粉还可预防皮肤发红和治疗红臀。8.造口保护膜的喷洒可以将尿液与皮肤隔离四小时，对皮肤有保护作用。9.对于造口周围皮肤高低不平贴袋困难者，可使用防漏膏，注意使用后要盖紧盖子，否则会酒精挥发变地干结不能使用。10.造口凹陷的患者可使用凸面底版加腰带，或者是加垫圈和腰带。11.鼓励患者多饮水，保持造口的引流通畅。12.夜间睡觉时建议造口袋下接引流袋，以便尿液返流，造成感染。13.如果造口黏膜或周围有结晶，可用温水擦拭。14.造口袋保存在阴凉干燥处，避免放在冰箱或阳光直射处。15.如果遇有造口或造口周围皮肤异常因及时就诊，寻求医生的帮助。本文系沈文浩医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。