倪晓光医生的科普号

声带部位的良恶性病变，尤其是累及到前联合或双侧声带同时累及时，术后有发生声带粘连的可能性，如何用简单的方法，有效的预防和处理声带术后粘连呢？这里给大家介绍一种电子喉镜下预防和处理声带手术后发生粘连的简单方法。《声带粘连的内镜下预防》病例1：患者男性，61岁，主诉：声音嘶哑，近半年加重。既往史：甲状腺癌术后，右侧声带麻痹。喉镜：双侧声带可见白斑，前联合受侵犯。活检病理：高级别上皮内瘤变。图1 双侧声带白斑，病理为高级别上皮内瘤变，前联合受累及图2 在电子喉镜局麻下给予双侧声带黏膜剥脱加光纤激光消融治疗图3 术后一周可见前联合处粘连，使用活检钳将术后反应的伪膜清除掉图4 术后8个月复查，可见双侧声带呈术后表现，表面基本光滑，未见肿瘤征象，前联合处无粘连《声带粘连的内镜下处理》声带术后出现粘连比较常见，可以通过电子喉镜局麻下使用特制的电刀将粘连带切开，术后1周也是要必须复查，将术后形成的伪膜样粘连清除掉，从而阻止再次粘连的发生。病例介绍：患者女性，43岁，声带息肉外院术后约2年。喉镜可见前联合处可见蹼状粘连，电子喉镜局麻下使用特制的电刀将粘连带切开。术后1周的复查非常重要，在原切开的地方肯定会再次形成伪膜状粘连，这时使用活检钳将伪膜状粘连清除掉。术后2个月复查，可见前联合处无明显粘连，声门开放好，说话及呼吸生活质量明显改善。图1 喉镜下可见前联合处粘连，局麻下使用电刀将粘连带切开图2 术后1周复查，发现有伪膜状粘连，使用活检钳将伪膜清除掉图2 术后2个月复查，可见前联合处无明显粘连总结：预防声带手术后粘连的关键是，1周后必须复查，局部一般肯定会发生粘连，但这时候的粘连都是刚形成的伪膜式粘连，使用活检钳非常容易清除掉，彻底清除后，就会有效防止声带术后的粘连，所以方法简便、效果可靠，双侧声带同时手术是没有问题的。

2020年8月23日，香港导演陈木胜不幸因鼻咽癌离世，终年58岁。据传陈导最近在电影《怒火》拍摄过程已感到身体不舒服，随后检查证实患上晚期鼻咽癌，电影后期工作都交给其他人接手。几个月来陈木胜一直在香港威尔斯亲王医院接受治疗，由于疫情关系，亲友都不便去探望。因癌细胞扩散太快，在其好友帮助下，陈木胜转到香港养和医院，但转院才两天，陈木胜宣告不治，撒手人寰。鼻咽癌是具有中国特色的一种恶性肿瘤，据统计，世界上80% 的鼻咽癌病例都集中在中国华南地区和东南亚，其中广东/香港地区发病率高居全球第一，也常被称为“广东瘤”。 其实得了鼻咽癌并不可怕，因为多数鼻咽癌患者经过以放疗为主的综合治疗后，取得了非常不错的效果，早期鼻咽癌的治愈率可达到90%以上，但是晚期鼻咽癌的治疗率明显降低，不足50%，因此鼻咽癌的早诊早治，是提高鼻咽癌治疗效果的关键！陈木胜为什么确诊鼻咽癌后短期就离世，具体过程无法了解，推测其中的原因：（1）没得到有效治疗：这个可能性较小，因为香港是鼻咽癌高发区，在鼻咽癌的治疗方面有丰富的经验，所以治疗方面应该不会有问题；（2）确诊时，病情太晚了，无力回天：这完全是有可能的，陈导拍电影时据说非常专注，所以出现不适时，一拖再拖，导致病变进展呈晚期。 鼻咽部位于我们鼻腔的后端，必须通过鼻咽镜探入鼻腔后才能到达和观察到这个位置，因此鼻咽镜是诊断鼻咽部病变最有效的手段。鼻咽癌是我平时最常接触的一种恶性肿瘤，每年我接诊的鼻咽癌患者达4000-5000例次，有没有办法将鼻咽癌早期发现，避免类似悲剧的发生呢？要想提高鼻咽癌的早期诊断率，必须要注意以下两个问题：1、 锁定鼻咽癌好发的高危人群：以下5个方面是鼻咽癌好发的高危人群，高危人群推荐进行鼻咽镜检查（1）具有鼻咽癌家族史的人；（2）长期居住在鼻咽癌高发地区的人群，比如广东、广西、福建、湖南、江西、香港以及东南亚；（3）EB病毒感染者，特别是EB病毒定量检查持续增高者；（4）不良生活习惯者，如嗜烟酒，爱吃腌制的咸鱼；（5）有可疑症状体征者，如晨涕中带血、耳闷耳鸣、鼻塞头痛及颈部肿物者。2、 用好鼻咽镜这个最直接有效的工具 目前鼻咽癌的诊断方法有EB病毒检测、鼻咽镜检查以及CT/MRI等。EB病毒血清学检测是鼻咽癌筛查的首选方法，但由于其特异性较低，后续需要鼻咽镜检查进一步明确诊断。鼻咽镜是发现早期鼻咽癌和确诊鼻咽癌最重要的手段，对高危人群都应该使用鼻咽镜进行鼻咽癌的筛查。鼻咽镜筛查鼻咽癌时要注意两个问题：（1）早期鼻咽癌病灶浅表且隐匿，影像学（CT或核磁等）常难发现，普通内镜下的表现有时与正常黏膜相似，非常容易漏诊。发现早期鼻咽癌的要点是要将鼻咽镜贴近鼻咽癌的好发部位——咽隐窝进行仔细的观察，黏膜颜色的细微改变，都是内镜检查者需要警惕的地方。（2）鼻咽部淋巴组织丰富，年轻人又常伴有未退化的腺样体，导致鼻咽部经常可见明显的新生物，CT/MRI检查后常提示有鼻咽部的占位，易出现误诊误判，无法确诊。为了提高鼻咽癌的早期诊断和鉴别诊断水平，我们将窄带成像（narrow band imaging, NBI）技术在国内率先引入鼻咽喉部肿瘤的内镜诊断中。NBI是一种能突出显示黏膜表面及浅层微血管的光学图像增强技术，有助于发现早期癌，且使鉴别肿瘤性和非肿瘤性病变的准确度明显提高。鼻咽部黏膜发生癌变的过程我们前期做过重点观察，提出了鼻咽癌NBI内镜诊断分型标准，淋巴组织增生与鼻咽癌在NBI内镜下有明显不同的黏膜微血管表现，可通过NBI内镜进行鼻咽癌的鉴别诊断。 陈木胜是香港人，位于鼻咽癌好发的高发区，应该具有患鼻咽癌的警惕性，但是据传发现就已经是晚期，而且短时间就不治身亡，所以应该是“超晚期”。从香港学者报道的对鼻咽癌的诊断能力来看，确实是一般水平，还没有充分掌握NBI内镜应用的关键，所以尽管香港的鼻咽癌发病率高，但是就诊断水平来看，仍待提高，有以下文献为证。这是香港威尔斯亲王医院耳鼻咽喉头颈外科在国际杂志上报道的一篇文章，这个医院也恰巧是陈木胜导演就诊的医院，从文章中提供的图片来看有两个明显的问题：（1）鼻咽镜检查的规范性不够，位于左侧咽隐窝的浅表病灶是从右侧鼻腔进镜拍照，所以很难贴近观察，正确的应该是从左侧鼻腔进镜观察左侧咽隐窝（图A）；（2）文章中认为左侧咽隐窝的鼻咽癌病灶在NBI内镜下无典型特点，其实是没有掌握NBI内镜观察的要点，NBI内镜使用的关键是“靠近”，该照片从右侧鼻腔进镜观察左侧咽隐窝的病灶，只能是远远的拍出一张黑黑的NBI图像，无法观察到微血管的细节，其实有经验的医生已经能够看到NBI模式下左侧咽隐窝的鼻咽癌病灶有比较典型的肿瘤微血管（图B），但是作者却见而不识。所以综合来看，该医院的内镜医生在早期鼻咽癌的诊断能力上还需要进一步加强和提高。希望我们的香港同胞早日摆脱鼻咽癌的困扰，鼻咽癌能够被早期发现，避免类似的悲剧重演。

最近，有许多患者向我咨询，说检查时，发现咽喉部有乳头状瘤，在网上一查，说什么“妖魔鬼怪”的都有，有的感到紧张和不安，有的感觉像天塌下来一样。提出来的问题主要集中在以下几个方面：（1）会不会癌变；（2）怎么得的；（3）会不会传染；（4）如何治疗；（5）会不会复发。 在门诊我们能够经常见到咽喉部乳头状瘤的患者，如何科学的看待发生在咽喉部的乳头状瘤，我检索了有关乳头状瘤的国内外相关文献，结合上面大家常问的问题进行了总结，希望能够帮助到患者朋友们和我们的医生同道。 一、乳头状瘤概述 人们对乳头状瘤感到恐惧，主要是由于这个病变的名称有点“吓人”： （1）乳头状：会不会演变成与甲状腺乳头状癌、乳腺导管内乳头状癌等相似的恶性肿瘤呢？其实是不会的，乳头状瘤与这些肿瘤没有任何联系，也完全不一样； （2）瘤：一般老百姓看到“瘤”字，就以为是“肿瘤”或“癌症”，其实“瘤”有良、恶性之分，一般良性肿瘤，称作“瘤”，恶性肿瘤才称为“癌”，这里的乳头状瘤是一个典型的良性肿瘤。 人们对乳头状瘤感到不安的另一个重要原因是乳头状瘤与人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）之间有着密切的因果关系，即感染了HPV后导致乳头状瘤的出现。 人乳头状瘤病毒（HPV）是个什么“鬼”：HPV属于DNA病毒，HPV感染表皮引起的增生性病变称为“疣”，感染粘膜鳞状上皮引起的增生性病变称为“乳头状瘤”。目前已经确定的HPV类型超过150种，依据不同型别HPV致癌危险性高低分为高危型HPV和低危型HPV，高危型HPV（致癌型）主要包括HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73和82，低危型HPV（或未证实有危险性的型别）包括HPV6、11、40、42、43、44、54、61、62、70、71、72、81和CP6108。宫颈癌是目前发现的与HPV关系最为密切的疾病，宫颈癌及其癌前病变主要是通过性行为感染高危型HPV（主要是HPV16和18型）所引起的，而低危型HPV主要引起良性病变，如生殖器疣（扁平湿疣和尖锐湿疣）和喉乳头状瘤[1]。 二、咽喉部的乳头状瘤会不会癌变？ HPV 感染与发生在咽喉部的恶性肿瘤的发生有一定的相关性，但导致咽喉部恶性肿瘤的主要为高危型HPV（主要是HPV16和18型），而诱发咽喉部良性乳头状瘤的主要为低危型HPV（HPV6和11型），因此癌变率是非常低的（1-2%）。但还是要区分对待乳头状瘤的以下几个类型：（1）发病年龄：幼年型和成人型；（2）病变数量：多发型和单发型；（3）病变位置：口腔、咽部还是喉部。其中发生在喉部的多发型乳头状瘤，也称为复发性呼吸道乳头状瘤病（recurrent respiratory papillomatosis，RPP），尽管形态学上是一种良性疾病，但具有复发性及侵袭性，临床治疗十分棘手。RRP由两种HPV类型（HPV 6和HPV11）引起[3]， 其中HPV-11型和年龄<3岁是RPP的主要危险因素，往往病情严重，病变侵袭性强[5]。而发生在咽部的乳头状瘤以单发为主，HPV感染率为6%，明显低于喉部[6]。 三、咽喉部的HPV怎么得的？ 儿童和成人的HPV感染方式不同： 1、儿童HPV的感染方式：母婴传播是儿童HPV感染的主要途径之一[7]。 2、成人HPV感染的方式：仍然不明，可能是围生期潜伏感染的HPV激活或经口-生殖器途径接触获得{9}。许多研究发现成人HPV感染率与男性有较多的性伴侣、艾滋病感染者、吸烟显著者和高频率的口交有密切联系。另外有研究显示：喉咽返流、单纯疱疹病毒2型和成人发病的RRP之间可能也存在相关性[10,11]。 四、乳头状瘤会不会传染？ 患者常会问到，乳头状瘤会不会引起传染，其实这里的传染是指HPV的传染。其实HPV在正常人体的口腔/口咽部就存在。通常情况下，大多数HPV在感染之后几个月内就会消失，而无需进行任何干预，机体通过自身免疫系统使病毒逐渐清除，尤其是低危型HPV更容易被机体清除。成人HPV通过主要性行为传播，但不一定需要插入式性交，与生殖器皮肤接触被普遍认为是一种传播模式。有少许未被清除的HPV以及新感染的HPV可以在口腔及咽喉部潜伏，在人体免疫力低下以及外来刺激（如吸烟、咽喉反流等）的作用下，可能被激活，导致乳头状瘤的发生。目前口腔和咽喉部的HPV检测还没有在临床上常规开展，不如妇科HPV检测的普遍。 五、咽喉部乳头状瘤如何治疗？ 目前手术切除是首选的治疗方法，其中CO2激光手术是喉乳头状瘤病最常选用的治疗方法，手术完全清除HPV感染的黏膜是关键[13,14]。但由于RPP常表现为多部位发病，复发快，往往需要在短时间内重复手术，单纯手术一种治疗手段目前无法控制或根治该疾病。随着对该病相关研究的深入，越来越多的人把目光移向除手术外的辅助治疗，包括药物治疗（干扰素、西多福韦）、光动力学疗法、治疗性或预防性疫苗和基因治疗等，这些新的疗法仍在探索实践中[15]。 六、手术后会不会复发？ 一般单发的咽喉部乳头状瘤，只要是手术切除干净后，基本不会复发。但是对于多发的喉部乳头状瘤，虽经精细的外科手术治疗，但易复发。复发的位置主要包括切除肿瘤的原位置及原肿瘤周围形态正常的组织。原位复发可能与手术切除不够彻底，有残余的微病灶有关。邻近正常组织复发，与邻近咽喉部和呼吸道的正常黏膜组织也存在HPV感染有关[16]，这些潜伏的HPV感染的正常黏膜组织是病变复发的根源，但目前还不清楚是什么机理促进病毒重新激活。 七、电子喉镜下治疗咽喉部乳头状瘤的个人经验分享 咽喉部乳头状瘤为一种起源于上皮组织的非浸润性良性肿瘤，不突破黏膜基底层。如果检查发现了咽喉部的乳头状瘤，要看乳头状瘤生长的具体位置，大小、累及范围、单发还是多发，年龄、性别等因素综合决定最后的治疗方式。术后的定期及时复查非常重要，要求患者在术后3个月内每个月复查1次，以后每3个月复查1次，有声嘶或其他症状加重时随时复诊，病变复发者及时手术，可对病变早期处理，减少损伤，降低癌变风险。 （1）单发乳头状瘤的治疗 单发的乳头状瘤，多位于口咽部，这样单发的乳头状瘤危害性非常小，我们对这样的患者随访过2-3年，发现这样的乳头状瘤如果不处理，基本上没有发生任何变化。切除这样单发的乳头状瘤使用电子喉镜下圈套器的方法治疗非常简单方便，门诊局麻下就可以完成，不需要全麻住院手术。 （2）多发乳头状瘤的治疗 对于喉部的多发乳头状瘤，术前检查和评估非常重要，NBI内镜有助于检出微小、浅表、隐匿的多发小乳头状瘤，术前将乳头状瘤存在的位置通过内镜准确评估后，再行微创手术是减少复发的关键。电子喉镜下通过黏膜剥脱加激光消融治疗，具有简单方便、灵活准确、损伤小的特点，可尝试使用。参考文献1.Grce M, Mravak-Stipeti M. Human papillomavirus-associated diseases. Clin Dermatol. 2014 Mar-Apr;32(2):253-8.2.Castellsagué X, Alemany L, Quer M,et al. HPV Involvement in Head and Neck Cancers: Comprehensive Assessment of Biomarkers in 3680 Patients. J Natl Cancer Inst. 2016 Jan 28;108(6):djv403. doi: 10.1093/jnci/djv403. Print 2016 Jun.PubMed PMID: 26823521.3.Derkay CS, Bluher AE. Update on Recurrent Respiratory Papillomatosis. Otolaryngol Clin North Am. 2019 Aug;52(4):669-679.4.杨蓦雷,王军,肖洋.幼年型复发性呼吸道乳头状瘤病HPV型别测定和临床分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,30(09):730-732+736.5.Wiatrak BJ, Wiatrak DW, Broker TR, Lewis L. Recurrent respiratory papillomatosis: a longitudinal study comparing severity associated with human papilloma viral types 6 and 11 and other risk factors in a large pediatric population. Laryngoscope. 2004 Nov;114(11 Pt 2 Suppl 104):1-23.6.Trzcinska A, Zhang W, Gitman M, Westra WH. 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声带白斑如何正确诊治倪晓光中国医学科学院肿瘤医院 内镜科【声带白斑：认识有误区】在日常的耳鼻喉科门诊中，常常会遇到因声音嘶哑到医院求治而被诊断为声带白斑的患者，有一部分患者谈“白斑”色变，把白斑与“癌”划在了一个阵营，害怕的不得了，追着大夫要求赶紧给做手术切除，以防后患。还有一部分患者，把白斑不当成事，认为就是长了点白色病灶，没什么大不了的，养养就会自己好的。其实有这两种想法的人都存在对声带白斑认识的误区，对声带白斑的诊断和治疗需要辩证的分析、科学的对待。许多人把声带白斑全看成癌前病变，这个锅“声带白斑”不想背！【声带白斑：其实很复杂】大众对声带白斑认识有误区与声带白斑自身的复杂性有密切的关系，有时候就连专业的喉科医生也拿捏不准如何诊断和处理。声带白斑，顾名思义是指声带上覆盖着的不易去除的白色斑块或斑片状物，其发生的原因包括吸烟、酗酒、病毒感染、吸人刺激性物质、声音滥用、咽喉反流、维生素A缺乏等因素，是刺激因素长期持续作用于声带上皮的结果。声带白斑仅是一个临床诊断，其病理表现各异，声带白斑本质上可能是炎症改变，也可能是单纯的鳞状上皮增生，也可能是不同级别的异型增生（轻度/中度/重度异型增生），甚至是原位癌及浸润癌。通常把白斑根据异型增生的程度分为良性和恶性白斑两类（图1），良性白斑包含鳞状上皮的单纯增生及轻度/中度异型增生，恶性白斑包含重度异型增生、原位癌和浸润癌。初诊的喉部白斑一般重度异型增生和原位癌占15%，轻度/中度异型增生占34%，无异型增生占54%。声带白斑的恶性转化率约8%，其中重度异型增生和原位癌恶性转化率最高达18%，轻度/中度异型增生恶性转化率约10%，无异型增生恶性转化率约4%，因此喉部白斑是喉癌发生最常见的一种癌前病变，不同病理类型的白斑进展成癌的时间平均约19个月。

我国鼻咽癌的发病率位居世界首位，世界上80%左右的鼻咽癌发生在中国。鼻咽的位置位于鼻腔的后方，位置深邃、隐匿（图1），导致鼻咽癌不易早期诊断。图1 正常鼻咽部的位置及黏膜在内镜下的表现一、鼻咽癌的筛查手段鼻咽癌的发生与EB病毒感染有关系，EB病毒属于疱疹病毒的一种，该病毒与人类上呼吸道淋巴细胞有特殊的亲和力，在鼻咽癌细胞的细胞核中可发现EB病毒编码的RNA（EBER）。EB病毒感染的细胞可产生多种EB病毒特异性抗原，包括早期抗原（EA）、壳抗原（VCA）、膜抗原（MA）和核抗原（NA）等。人体感染了EB病毒后会产生相应的各种抗体，因此联合检测EB病毒EA-IgA和VCA-IgA抗体可作为鼻咽癌筛查和诊断的血清学标记物。VCA-IgA敏感度较高，准确性较低；而EA-IgA恰与之相反。故对疑似鼻咽癌者宜同时进行两种抗体的检测，这对早期诊断有一定帮助。对VCA-IgA滴度≥1：40和/或EA-IgA滴度≥1：5的病例，属于鼻咽癌的高危人群，要进一步检查鼻咽部的情况，明确鼻咽部有无可疑病变。《对EB病毒认识的误区》现在许多体检报告单中会有血清EB病毒的检测结果，当体检者发现自己的EB病毒血清学指标升高后，在网上一查，与鼻咽癌有密切的关系，就立刻“毛骨悚然、心惊肉跳”。这时候不要惊慌，要科学的看待这个数值。EB病毒与鼻咽癌有关系，但不是EB病毒感染后就一定会得鼻咽癌的关系。EB病毒就是一种比较普通的流感病毒（疱疹病毒），最常出现于感冒和抵抗力下降时感染了EB病毒，导致EB病毒抗体血清学指标升高，所以EB病毒指标升高只是提示感染了EB病毒，与鼻咽癌之间的关系还相差甚远。但是如果出现以下三种情况之一，要引起重视，认为是鼻咽癌的高危对象：（1）VCA-lgA滴度升高的较明显，如大于1∶40；（2）VCA-IgA和EA-IgA两种抗体均呈阳性者；（3）VCA-IgA、EA-IgA两项指标中，任何一项指标连续监测几个月后可见持续升高。出现这种情况，被定义为鼻咽癌的高危对象后，下一步需要做什么检查来排除是否患有鼻咽癌呢？（1）电子鼻咽镜检查：最能反应鼻咽黏膜的情况，是发现早期鼻咽癌最有效的手段，对异常的粘膜可以活检明确性质，是其它检查方法无法替代的。（2）核磁共振检查：核磁共振检查对鼻咽部的观察效果要明显优于CT，可以观察鼻咽部黏膜是否增厚，两侧鼻咽部是否对称，区域淋巴结是否有肿大，对鼻咽癌的诊断有重要的辅助作用。（3）颈部彩超：颈部彩超检查的目的是明确是否有颈部淋巴结的肿大或转移，因为鼻咽癌在早期就可出现颈部淋巴结的转移，所以颈部的情况对判断是否为鼻咽癌具有重要的参考价值。二、鼻咽癌的诊断手段鼻咽癌出现的临床症状主要有：鼻出血及回吸性血涕；耳鸣、耳堵、听力下降等分泌性中耳炎症状；鼻塞；颈部淋巴结肿大；晚期会出现头疼、复视、牙疼等。在临床上经常会遇到一些以鼻出血、回吸性血涕、耳鸣、耳堵、听力下降、鼻塞等症状来就诊的患者，询问是否得了鼻咽癌。的确这些都是鼻咽癌常会出现的一些症状，但是这些症状的出现不一定就是鼻咽癌，可能与鼻咽部有关系，最常见到的就是鼻咽部炎症和淋巴组织增生。因为鼻咽部位置特殊，与鼻腔和耳朵的关系最密切，所以鼻咽局部有炎症等表现时，也会导致相关的症状，所以相关症状的出现对诊断鼻咽癌的价值有限，只能提示我们发病的部位可能位于鼻咽部。如何诊断鼻咽癌呢？主要有以下几个方法：（1）核磁共振检查：核磁共振检查对鼻咽部的观察效果要明显优于CT，可以观察鼻咽部黏膜是否增厚，两侧鼻咽部是否对称，区域淋巴结是否有肿大，对鼻咽癌的部位、大小、范围及浸润深度的诊断具有重要的作用。（2）电子鼻咽镜检查：是诊断鼻咽癌常用的检查手段，最能反应鼻咽黏膜的情况，对异常的粘膜可以活检明确性质，是其它检查方法无法替代的。（3）颈部彩超：颈部彩超检查的目的是明确是否有颈部淋巴结的肿大或转移，因为鼻咽癌在早期就可出现颈部淋巴结的转移，所以颈部的情况对判断是否为鼻咽癌具有重要的参考价值。《鼻咽癌鉴别诊断的难点》对应典型的鼻咽癌，临床上确诊较容易，但是对一些似是而非的疑似鼻咽癌患者，鉴别时需要充分分析患者的病情及检查结果才可以下诊断。如临床上常会遇到这样的患者，患者有明显的症状，如鼻塞、耳鸣、听力下降、回吸性血涕；影像学检查（CT或核磁）发现鼻咽部的粘膜明显增厚，有疑似肿物；鼻咽镜检查发现鼻咽部黏膜增厚、隆起较明显，左、右侧咽隐窝基本消失；EB病毒检查发现抗体滴度升高，所有的证据及表现都直指鼻咽癌，患者可能辗转多家医院求治，但是都无法确诊，患者心理压力大，迫切需要排查是不是鼻咽癌。这类患者最常见的是鼻咽部淋巴组织炎性增生，如何在炎性增生与鼻咽癌之间进行鉴别呢？我个人的经验如下：（1）首先观察颈部有无肿大或转移的淋巴结，最好是颈部彩超检查明确，手摸不准确。如果颈部有可疑转移的肿大淋巴结，要高度怀疑是鼻咽癌，必须在鼻咽部与肿大的淋巴结同侧位置通过鼻咽镜活检取组织明确病理性质；如果颈部无可疑转移的肿大淋巴结，我在临床上一般不考虑是鼻咽癌。因为鼻咽癌80%以上会有转移的肿大淋巴结，颈部没有转移的鼻咽癌在临床上非常少见，所以这个是诊断鼻咽癌要重点参考的临床信息。（2）利用新的内镜技术辅助观察是否有鼻咽癌的影像学特征。目前我使用的是窄带成像（NBI）内镜观察鼻咽部粘膜是否有扭曲的蛇形/蚯蚓形的棕褐色的微血管（图2），出现这种典型特点，基本可以肯定是鼻咽癌，有助于发现一些早期的、隐匿的鼻咽癌。（3）当影像学（CT或MR）提示为鼻咽癌，但是鼻咽镜检查提示为鼻咽部淋巴组织增生，活检也未见恶性证据时，颈部无肿大的淋巴结，这时鼻咽癌基本被排除，但是也不要掉以轻心，要求患者必须3个月后再次复查鼻咽镜和鼻咽部的核磁检查，如果鼻咽局部无明显变化或好转，则基本排除鼻咽癌；如果鼻咽部表现有进展或严重，则需要再次取活检明确性质，进一步排除是不是鼻咽癌。（4）EB病毒的检测对排查鼻咽癌作用不大，可动态监测，如果持续升高不降，要引起警惕，这类患者随访时间要长一些，半年左右。图2 NBI内镜下鼻咽部淋巴组织增生与鼻咽癌的鉴别

隐匿性颈部淋巴结转移性鳞癌的原发灶多位于鼻咽喉部，诊断上主要依靠影像学（CT/MRI等）和内镜检查的相互配合。这类隐匿性的原发灶存在两种情况，一种是真没有原发灶，可能是由于免疫抑制的关系，使微小或小而弥散的原发癌消退，而转移癌却继续生长。另一种是应该有原发灶，但临床检查没有发现。隐匿于鼻咽喉部的原发灶，在查找时要注意以下几个要点：1.首先要明确颈部包块的性质，良性还是恶性，如是恶性，是腺癌，鳞癌，甲状腺癌转移的，还是其他的病理性质，如果转移的淋巴结是鳞癌，则原发灶多位于头颈部，如果是腺癌，则多不在头颈部。2.根据转移淋巴结所处于颈部分区的位置进行查找：见表1 。在接诊找原发灶的患者时，首先要判断淋巴结所处于的位置，根据淋巴结的位置有针对性的查找，这种对应关系具有较高的准确性。表1 淋巴结转移部位与潜在原发灶的对应关系3.隐匿于口咽部（扁桃体和舌根）的原发灶寻找最困难，因为该部位淋巴组织常增生明显，导致病灶被遮盖或显露不清楚，因此扁桃体和舌根部是最有可能的隐藏之地。4.位于鼻咽部原发灶影像学多会有体现，最常隐匿于咽隐窝，可以在影像学的提示下，通过内镜将活检钳探入咽隐窝内部活检，常能够将隐匿于咽隐窝的病灶找到。5.位于下咽和喉部的原发灶是最不应该漏诊的，此部位的漏诊多是检查不规范和不细致造成的，因为这些隐匿的病灶都非常浅表，稍不注意就会被漏掉，NBI内镜在寻找下咽和喉部的浅表病灶中具有明显的优势，常会出现典型的Va型大斑点。6.在找原发灶的时候要注意在转移淋巴结的同侧进行寻找，很少出现同侧正常，而仅在对侧出现病灶的情况。7.随着分子生物学的发展，可以利用分子生物学的手段来判断原发灶可能的位置，然后在相应位置进行针对性活检，如颈部淋巴结EBER(+)提示病灶位于鼻咽部，p16(+)提示病灶位于口咽部。8.窄带成像（NBI）内镜在检出位于鼻咽喉部的原发灶中具有重要的作用，我们前期对53例原发灶不明的颈部转移性鳞癌进行过研究，发现NBI内镜能够检出原发灶25例，将原来的诊断能力提高47%。这些原发灶在鼻咽、口咽、下咽、喉部及口腔均有分布。我们还发现PET-CT对鼻咽喉部的早期浅表癌性病灶检出能力不足，在17例PET-CT检查未发现原发灶的患者中，使用NBI内镜在7例患者中找到了原发灶，这些病灶都表现为黏膜充血，表面基本平坦，无明显增厚或溃疡，PET-CT在该部位无明显摄取，因此PET-CT在寻找隐匿性颈部淋巴结转移性鳞癌的原发灶上作用有限。NBI内镜下发现的浅表癌黏膜表面的微血管具有典型的特点：鼻咽部浅表癌病变表面可见蛇形或扭曲线条状的新生血管，口腔、口咽、下咽和喉部浅表癌黏膜表面的血管形态表现出排列紧密的棕色大斑点。【典型病例1】患者 男 51岁。主诉：右颈部转移性鳞癌查原发灶。既往做过常规喉镜、CT和PET-CT均没有发现原发灶（图1）。图1 常规喉镜、CT和PET-CT检查未发现异常病灶NBI喉镜检查发现右侧舌根部有明显的斑点状表现，提示为恶性（图2）。活检病理：（右侧舌根）鳞状细胞癌。图2 NBI喉镜检查发现右侧舌根部浅表癌（喉部NBI分型：Va型）【典型病例2】患者 男 65岁。主诉：右颈部肿物3个月，术后病理为淋巴结转移性低分化癌，查找原发灶。既往做过常规喉镜、CT和PET-CT均没有发现原发灶（图3）。图3 喉镜、CT及PET-CT检查未发现异常病灶NBI喉镜检查发现右侧梨状窝黏膜光滑，但外侧壁有片状黏膜充血，NBI模式下可见病灶表面有明显的斑点状表现（图4）。活检病理：（右侧梨状窝）鳞状上皮原位癌。图4 右侧梨状窝早期癌内镜下表现（喉部NBI分型：Va型）

2018年，绝对是国民对癌症认知跌宕起伏的一年。今年7月一部改编自真实故事的国产电影《我不是药神》在网络上刷屏，票房火箭一样的速度达到30.7亿人民币，一时间成为人们议论的话题，电影中癌症患者带着白色大大的口罩，仅露出焦急无奈、惊恐无助的双眼，给人们带来极大的心灵冲击。癌症真可怕，“神药”会不会真的到来，我有没有能力得到救命的“神药”，时时伴随着画面敲打着每个平凡人的神经。今年的国庆节，对做癌症研究的专业人士来说，应该是一个值得记住的日子，2018年诺贝尔生理学或医学奖颁给了对癌症免疫疗法做出开创性贡献的两位免疫学家，分别是美国的詹姆斯-艾利森（James Allison）与日本的本庶佑（Tasuku Honjo），他们为癌症治疗开创了全新的免疫治疗思路——释放免疫系统自身的能力来攻击肿瘤，让癌症进入到了免疫治疗的时代，似乎让专业人士和非专业人士看到了攻克这类顽疾的一丝曙光。然而现实总是无比的残酷和无情，北京时间2018年10月29日早上，几乎每个人的微信中都会突然跳出李咏妻子哈文发布的一则微博截图：“在美国，经过17个月的抗癌治疗，2018年10月25日凌晨5点20分，永失我爱”。这则消息感觉具有原子弹一样的威力，瞬时间在整个网络爆炸开来。李咏家属低调的处理和严格的保密措施让人们对这位著名节目主持人的死亡展开了无限的遐想，懂医的、不懂医的都开始分析这则短消息中可能包含的信息量，基本可以归纳为李咏患癌，在美国治疗，仅活了17个月。当熟悉的欢乐面孔突然消失，让广大的普通人再次深深体会到什么叫“无常”，盛产“神药”的美国也无回天之力，让人震腕叹息。能不能治愈肿瘤是“钱”的事吗？答案是否定的。恶性肿瘤目前仍不清楚是什么原因造成的，在病因不明的情况下，一切可能治愈癌症的疗法和假说我认为都是“瞎子摸象”、“纸上谈兵”。目前可能治愈癌症的最有效的方法就是早期发现、早期诊断和早期治疗，即“三早”。网络上莫名来源的一则帖子传说李咏可能患有的是“喉癌”，作为每天接触喉癌患者的专业肿瘤医生来说一点都不相信这是一个真消息，因为喉癌的治疗效果不至于这么差。如果是真消息，那就是他错过早期诊治的机会，是个晚期的肿瘤，恶性肿瘤在诊治过程中最忌讳的就是漏诊和误诊，导致错失最佳治疗的时机，晚期肿瘤就是有“神药”美国也无法挽救。喉癌如何早期发现，如何避免漏诊和误诊，10年的临床工作让我掌握了一项“武林绝学”，即用窄带成像内镜（NBI）发现喉癌、鉴别喉癌的“独门秘籍”，今天在这里跟大家科普一下，希望能够避免因患晚期喉癌而丧命的事件再发生。【我们的喉部有什么功能】喉是人体发声器官，又是呼吸道的门户，以声带为界，分为声门上区、声门区和声门下区三个部分，其主要功能是呼吸和发声。其中声带是人体内最精细、柔软且具有弹性的黏膜组织，一副甜美的嗓音与声带和谐的振动有着最为密切的关系，也是正常喉部功能最直接的体现。图1 正常人体喉部的解剖位置和结构【喉癌的早期诊断靠什么】发生在声带部位的喉癌最早出现的症状是声音嘶哑，发生在其它部位的喉癌的症状很不典型，可以有咽喉部疼痛不适、异物感和颈部淋巴结肿大等表现，晚期才出现声音嘶哑，非常容易漏诊和误诊。其实喉癌的诊断和鉴别诊断主要依靠一项设备——电子喉镜，电子喉镜是诊断喉部疾病最直接的“武器”，有咽喉部不适时，为了排除是否有肿瘤，是非常有必要进行喉镜检查的，很荣幸我就是一个“铁杆”的电子喉镜医生。【喉癌需要与哪些常见病变鉴别】工作中最常见的导致患者丧失早期治疗机会的病变就是声带息肉样病变和声带白斑样病变，这些病变非常常见，与癌症的关系好像是“你中有我”、“我中有你”，非常难鉴别，再加上“声带”这一特殊的解剖部位，积极的切除会影响说话和交流的能力，消极的观察则可能进展成晚期喉癌，这个“度”非常难以把握，所以及时、准确、无创的诊断是非常必要的。图2 喉部良恶性病变喉镜下表现（是不是很难区分）【我鉴别喉癌的“独门秘籍”】医学的进步离不开科技力量的推动，在推动内镜下早癌发现的技术革命中目前最有价值的技术就是窄带成像（narrow band imaging, NBI）技术。很幸运，我10年前认识了它，并把NBI技术率先引入到国内鼻咽喉部肿瘤的早期诊断中，5.6万余例的临床检查实践中磨练出喉癌诊断的“独门秘籍”，且受到国内外同行的普遍认可，诊断的准确性达到90%以上。图3 NBI喉镜原理及不同病变的NBI内镜下表现肿瘤的发展都是从无到有，从小到大，癌细胞的生长必然需要血管的滋养，逐渐扩张的血管在NBI内镜下会表现出特殊的形态，通过分析黏膜表面末端微血管的形态来分析判断病灶的性质是NBI内镜诊断病变的核心，这就是我诊断喉癌的“独门秘籍”。通过大量的临床实践，我于2011年在国际上首先报道了喉部病变诊断的NBI分型标准，目前被同行们称为“Ni分型”，2018年国际上最权威的喉镜杂志《Laryngscope》对“Ni分型”进行了专门汇总分析和报道，肯定了这一分型的临床价值，有助于提高喉癌的诊断水平。在对声带息肉和声带白斑的鉴别诊断上，我们通过NBI内镜的帮助，基本上有着“必胜”的信心，相关结果也在最权威的喉镜杂志《Laryngscope》上得到发表，希望能够通过我们的技术力量帮助到更多的人，减少喉部病变诊断过程中漏诊和误诊的现象，减少喉部病变治疗过程中“治疗过度”和“治疗不足”的现状，不至于到头来“一声叹息”！图4 喉部病变的“Ni分型”得到国际同行的认可图5 使用NBI喉镜开展声带息肉和声带白斑的鉴别诊断【结语】引用网络上哈文表述的一句话“当灾难来临，恋人逝去，往事如烙，回忆成殇，留在时间的那个人在后悔和眼泪中才明白”；预防喉癌，请远离烟草；珍爱生命，请健康生活。【关于去美国就医我的一点建议和看法---别太盲目】目前治疗肿瘤的“三板斧”---手术、放疗和化疗。（1）化疗：主要是药物，美国的确具有优势，但是真正有效的“神药”还没有诞生，能够有效的比例可能仅1/10，就看自己的造化了。（2）放疗：主要靠设备，美国可能具有优势，因为放疗设备美国造的比较多，技术设备上有优势。（3）手术：我认为手术方面美国没有太大的优势，手术是“熟练工种”，中国优秀的外科医生一个月做过手术的数量，可能是国外专家一年的数量，熟能生巧，所以在中国做手术主要是找对人，就绝对不比国外差。

声带是人体中非常小的一个器官，长度约2cm，位于颈部相当于男性喉结水平的位置，声带上方是咽喉，下方连着气道，声带左、右各有一条，两条声带如同两扇门，通过外展和内收运动控制着声带的打开和对合，从而控制着气流的出入，使人体能够发声说话和呼吸，因此具有重要的生理功能。声带息肉（vocal fold polyps）是声带表面（固有层浅层）出现的一种良性增生性病变，多位于声带前中1/3交界处，多位于一侧声带，也可两侧声带都有息肉。当声带表面出现凸起的息肉后，会影响声带发声时的振动，当声带内收闭合时，凸起的息肉影响左、右两侧声带的紧密闭合，发声时出现漏气，会导致声音嘶哑的出现。当息肉较大时，会阻碍气体的通过，导致出现憋气或透不过气的感觉。图1 患者男性，51岁，声音嘶哑4个月，电子喉镜检查发现左侧声带息肉，大小约6mm【声带息肉是如何出现的？】形成声带息肉的主要原因是过度用嗓或用嗓不当造成的。过度或不当发声时，声带处于高强度的振动及摩擦状态，这种机械作用可引起声带血管扩张、通透性增加导致局部水肿，局部水肿在声带振动时又加重创伤而形成息肉，并可进一步变性、纤维化。声带息肉的病理改变主要在声带黏膜固有层浅层（相当于Reinke 层），早期上皮层多正常，但在疾病进展过程中，可变薄或伴有不同程度的棘细胞增生及角化。固有层浅层有炎性细胞浸润、胶原纤维增生、透明样变性、水肿或血栓形成，一般不累及到声韧带。声带息肉通常具有明显的滋养血管经声带上表面进入息肉基底，息肉样变组织内还常常会有出血。血管破裂、血液或液体释放，常常是带蒂息肉形成的原因。声带息肉是声带的一种良性病变，一般不会引起癌变。声带息肉最常见于教师、歌手、售货员、主持人、餐厅服务员、护士等职业用声者，长期持续高声讲话，大声喊叫，音调过高或者过长时间的演唱等均可导致声带息肉。另外，上呼吸道感染（如感冒、咳嗽）、咽喉反流及刺激性的致病因子（如吸烟）的刺激可诱发声带炎症，促进声带息肉形成。【临床症状】主要症状为声嘶，因声带息肉大小、形态和部位的不同，音质的变化、嘶哑的程度也不同。轻者为间歇性声嘶，发声易疲劳，音色粗糙，发高音困难，重者沙哑、甚至失声。息肉大小与发音的基频无关，与音质粗糙有关。声门的大小与基频有关。巨大的息肉位于两侧声带之间者，可完全失声，甚至可导致呼吸困难和喘鸣。息肉垂于声门下腔者常因刺激引起咳嗽。【临床检查】喉镜检查是诊断声带息肉最直接、最有效的方法，并可以活检明确病理性质。喉镜检查可见声带游离缘前中份有表面光滑、半透明、带蒂如水滴状新生物（图）。有时在一侧或双侧声带游离缘见呈基底较宽的梭形息肉样变，亦有遍及整个声带呈弥漫性肿胀的息肉样变。息肉多呈灰白或淡红色，偶有紫红色，大小如绿豆、黄豆不等。声带息肉一般单侧多见，亦可两侧同时发生。少数病例一侧为息肉，对侧为小结。悬垂于声门下腔的巨大息肉，状如紫色葡萄，突然堵塞声门可引起呼吸困难而端坐呼吸，紧嵌于声门时偶可窒息。其蒂常位于声带前连合。带蒂的声带息肉可随呼吸气流上下活动，有时隐匿于声门下腔，检查时容易忽略。鉴别上需要将声带息肉与声带囊肿及声带小结相区别，对有长期吸烟的男性患者，注意可能合并有癌变的可能。目前已经有窄带成像（NBI）内镜的帮助，对声带部位的息肉样病变能够做出准确的鉴别诊断，避免了喉癌的漏诊和误诊。图2 不同形状的声带息肉在电子喉镜和NBI模式下的表现NBI内镜可以鉴别声带息肉的良恶性，具有较高的准确性（达到90%）。【治疗】1、非手术治疗：声带息肉小于5mm时，可以采用非手术治疗。主要措施是：1）戒烟酒；2）注意声带的休息，平时少说话，不要长时间大声说话，声带的休息有时候比吃药管用，一些小的息肉或小结，通过声带休息完全可以自愈；3）药物治疗：可选用金嗓散结胶囊与金嗓开音胶囊，一起服用，至少1-2个月。单纯的口服药物如果不配合声音的控制，效果不好。2、手术治疗：如果药物治疗3个月无明显改善或息肉大于5mm，则建议手术切除，要做到微创中的微创。由于声带是发音的重要器官，声带的手术要选用微创治疗，避免对声带黏膜过多的破坏，争取在手术后患者的嗓音能够恢复到正常水平。一般在全麻下通过显微镜经支撑喉镜切除息肉。如果患者在局麻下配合度较好，可在门诊通过电子喉镜直接将息肉摘除，比较经济，且简单方便，同样可以达到全麻显微切除的效果。声带息肉的切除应在声带任克层浅层进行操作，去除病变，避免损伤声带肌。对双侧声带息肉样变，尤其是近前联合病变，宜先做一侧，一般一个月后创面恢复后再切除对侧，不要两侧同时手术，以防粘连。切除的息肉均应常规送病理检查。术后常规雾化息肉1周，发音休息7~10天。声带息肉治疗举例（微创中的微创）电子喉镜局麻下声带息肉切除，避免了全麻手术的风险，避免了支撑喉镜置入的并发症，通过电子喉镜在门诊局麻下将息肉摘除，手术速度快，费用低，术后恢复能够达到全麻下的效果，适用于配合较好的患者。典型病例：患者女性，52岁，教师，声音嘶哑5个月，保守治疗无好转。电子喉镜检查如下所见，左侧声带发现息肉。图3 左侧声带息肉图4 左侧声带息肉，局麻下使用电子喉镜摘除图5 声带息肉摘除术后2个月复查，左侧声带完全恢复光滑平整，发音完全恢复正常

鼻咽喉部的器官解剖部位及生理功能均非常重要，素有“咽喉要道”之称。发生在鼻咽喉部的恶性肿瘤早期诊断困难，患者就诊时病变常侵犯临近器官和结构，不仅预后不良，而且手术后常导致吞咽及发声功能丧失，严重影响患者的生活质量。影像学检查如CT和核磁（MRI）对有明显肿块的病变诊断有帮助，而对于刚发生在黏膜表层的早期癌变事件则很难奏效，必须依赖一双能够贴近黏膜观察的眼睛（即内镜-endoscopy）来近距离观察才能发现。内窥镜不仅能够直接观察到黏膜表面的形态学变化，并可以获得组织学证据，因而是发现和诊断早期癌的关键手段。图1 NBI内镜成像工作原理示意图发生在鼻咽喉部的恶性肿瘤以鳞癌为主，在癌症发生的早期，仅仅是黏膜的发红、充血等表现，与周围的淡红色正常组织基本相似，很难在常规内镜检查中被发现，非常容易漏诊。为了解决这个问题，科学家和内镜医生对内镜的光源进行了调整，将常规内镜光源中波长最长的红光去掉，只保留了绿光和蓝光，并且将绿光和蓝光的波长范围缩短，用短波长的绿光和蓝光作为照射光观察病灶，因而称为窄带成像（narrow band imaging，NBI）内镜（图1）。这样一个光学的调整看似简单，却产生非常好的临床效果，能够使照射光穿透的深度限定在组织的表层，突出对黏膜表层细微构造的观察，尤其是能够清晰显示出黏膜表层的微细血管结构和形态。在NBI模式下有病变的区域呈棕褐色，周围背景黏膜成淡绿色，NBI内镜能够通过这种增强对比效果有助于内镜检查时捕捉到不易被发现的病变（图2）；另一方面能够通过观察黏膜表面显露的微血管形态判断病灶的性质，具有较高的准确性。常规的电子内镜通过这种光学的调整，具有了窄带成像的功能，具备了发现早期癌变和鉴别良恶性的能力，使内镜的病变检出率和内镜诊断的准确率明显提高，目前已经成为内镜常规检查中辅助发现早期癌变事件的一种有用工具，有学者形象的将NBI内镜称为“照妖镜”，非常贴切。图2 下咽早期癌在NBI内镜下突出显示，常规内镜下黏膜仅发红，易漏诊；NBI内镜下病变表面可见棕褐色迂曲扩张的血管，与周围黏膜对比明显，能够容易发现，起到了“照妖镜”的效果如何将手中的NBI“照妖镜”用好，真正提高鼻咽喉部恶性肿瘤的早期诊断能力，是我10年来不断追求的方向和目标。我们从2008年开始在全国最早开展了NBI内镜在头颈部肿瘤诊断中应用，在国内首先报道了NBI内镜对下咽癌的早期诊断效果，研究发现通过识别黏膜表面微细血管的形态能够将早期下咽癌的诊断水平较前提高约4倍，能够发现普通白光内镜和影像学上难以检出的早期下咽癌（图3）。我们随后又对喉癌NBI内镜下的表现进行了深入分析，根据喉部病变从正常→不典型增生→癌的过程中黏膜表面微血管形态的动态变化，于2011年在国际上首先提出了喉部病变的5种NBI分型，该分型对喉部病变诊断的准确性达到90.4%，其中Va型最重要，对重度不典型增生和原位癌诊断的敏感性和特异性分别为100%和79.5%。目前这个分型已经被国内外的同行们称为“Ni分型”，将喉癌的早期诊断和鉴别诊断引入了一个新的高度。原发灶不明的颈部转移癌是临床诊断的一个难点，这给临床治疗带来了诸多困扰。这些隐匿的病灶具有病变小且浅表的特点，在鼻咽、口咽、下咽及喉部均有可能分布，常规影像学及普通内镜检查难以发现，PET-CT扫描也没有异常的摄取，我们研究发现NBI内镜通过判断黏膜表面微血管的形态来发现病灶，可以准确活检明确诊断，能明显提高颈部淋巴结转移性鳞癌隐匿性原发灶的检出能力。2013年我们报道了我们的一组研究资料，发现使用NBI内镜能够将原发灶不明的颈部转移癌的诊断水平提高47%。头颈部肿瘤中的鼻咽癌是具有中国特色的一种肿瘤，在我国有多个高发区，为了提高鼻咽癌的早期诊断水平，我们对鼻咽癌的NBI内镜下血管的表现进行了研究，于2017年提出了鼻咽癌诊断的NBI分型，其中I~IV型属于良性，V型提示为恶性鼻咽癌，NBI内镜下V型表现对鼻咽癌诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为80.6%、91.7%、96.7%和61.1%。声带白斑良恶性的鉴别对患者治疗方式的选择及预后判断具有重要的临床意义，为了解决这个问题，我们在原喉癌NBI分型的基础上，对声带白斑的NBI内镜诊断进行了深入细致的研究，提出了新的声带白斑NBI内镜诊断分型，这个研究结果在2018年已经被国际上喉镜领域最权威的杂志《Laryngoscope》在线发表，研究结果显示：NBI内镜对声带白斑良恶性判断的准确率为90.8%（109/120），明显高于普通白光内镜70.0%（84/120）。NBI内镜对恶性声带白斑诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为82.6%、92.8%、73.1%和95.7%。图3 右侧梨状窝早期癌A、B和C：右侧梨状窝表面尚光滑，外侧壁有片状黏膜充血（绿线标记处，活检2块）；D：NBI模式下可见右侧梨状窝充血黏膜表面有明显的斑点状表现，活检病理为鳞状上皮原位癌；E和F：CT及PET-CT检查未发现下咽部异常病灶。NBI内镜对发生在黏膜表层浅表癌的诊断具有明显的优势，目前研究显示在消化道、呼吸道、泌尿系、头颈部肿瘤的早期诊断中均表现出非常好的临床作用，提高了内镜医师发现早期癌的能力，赋予了内镜医师捕捉可疑癌变信息的新武器，将会通过恶性肿瘤的早期发现，从而改善恶性肿瘤的治疗效果。图4 头颈部早期癌通过NBI内镜检查发现已发表的有关鼻咽喉肿瘤窄带成像（NBI）内镜方面的文章：1.倪晓光, 张宝根. 窄带成像内镜在鼻咽癌早期诊断中的作用. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2018,53(1): 44-44.2.Ni XG, Zhang QQ, Wang GQ. Classification of nasopharyngeal microvessels detected by narrow band imaging endoscopy and its role in the diagnosis of nasopharyngeal carcinoma. Acta Otolaryngol.2017 May;137(5):546-553.3.倪晓光. 窄带成像内镜对声带白斑的鉴别诊断. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2017,52(1): 76-77.4.Ni XG, Zhang QQ, Wang GQ. Narrow band imaging versus autofluorescence imaging for head and neck squamous cell carcinoma detection: a prospective study. J Laryngol Otol, 2016, 130(11):1001-1006.5.倪晓光. 窄带成像内镜在早期下咽癌诊断中的的应用. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2016, 51(2):104-104.6.Ni XG,Wang GQ. The Role of Narrow Band Imaging in Head and Neck Cancers. Curr Oncol Rep, 2016, 18(2):10.7.倪晓光，程荣荣，赖少清，张蕾，贺舜， 张月明，王贵齐. 窄带成像内镜在原发灶不明的颈部转移性鳞癌诊断中的应用. 中华肿瘤杂志, 2013,35(9): 698-702.8.倪晓光，程荣荣，高黎，赖少清，张蕾，贺舜， 张月明，王贵齐. 窄带成像内镜在鼻咽癌诊断中的价值. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2012,19(2): 57-61.9.Ni XG, He S, Xu ZG, Gao L, Lu N, Yuan Z, Lai SQ, Zhang YM, Yi JL, Wang XL, Zhang L, Li XY, Wang GQ. Endoscopic diagnosis of laryngeal cancer and precancerous lesions by narrow band imaging. J Laryngol Otol, 2011, 125(3):288-296.10.倪晓光, 王贵齐. 咽喉部恶性肿瘤窄带成像特点及其临床应用价值. 中国医学文摘耳鼻咽喉科学, 2011, 26(4):193-196.11.倪晓光，王贵齐. 窄带成像内镜在下咽癌诊断中的应用. 中华消化内镜杂志，2010, 27(3):166-168.12.倪晓光, 贺舜, 徐震纲, 吕宁, 高黎, 袁峥, 张月明, 赖少清, 易俊林, 王晓雷, 张蕾, 李晓燕, 王贵齐. 窄带成像内镜在喉癌诊断中的应用.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2010, 45(2):143-147.13.倪晓光, 贺舜, 高黎, 徐震纲, 吕宁, 袁峥, 张月明, 赖少清, 易俊林, 王晓雷, 张蕾, 李晓燕, 王贵齐. 窄带成像内镜在喉咽癌早期诊断中的应用. 中国耳鼻咽喉头颈外科, 2009,16(10):550-554.出版专著一部：倪晓光，编著. 电子喉镜临床应用—鼻咽喉部肿瘤窄带成像内镜图谱. 北京：人民卫生出版社，2015.

前些日子接诊了一位患者，最近总是觉得左侧鼻腔不通气，开始以为是感冒了就没太在意，过了半个月后，还是没有缓解。反而流涕加重，涕中带血。于是到家附近的医院就诊，发现罪魁祸首竟是鼻腔里长了肿物，经过病理检查排除了鼻息肉，但也不是令人恐怖的恶性肿瘤，而是“内翻性乳头状瘤”。接下来这位患者就困惑了，于是问了我很多问题：1、鼻腔内翻性乳头状瘤是由什么引起的？鼻腔乳头状瘤发病原因至今不清，探讨其病因一直是临床医师关注的焦点。细菌和病毒感染、慢性炎症、变应原、吸烟和接触化学物质均被列为可能的病因。EB病毒在鼻乳头状瘤中起到的作用尚存在争议，需要进一步研究。该病中33-42%的病例与人乳头状瘤病毒（HPV）感染有关，与之相关的病毒亚型主要是6，11，16和18。2、鼻腔内翻性乳头状瘤是恶性的吗？本病是良性肿瘤，但是具有显著的恶变倾向，总癌变率为6%～15%，这种差异可能与诊断例数和随访时限不同有关。依据原发肿瘤与恶变的时程关系不同，可将恶变分为同期恶变和异时恶变，前者指出现原 发时即有恶性病变存在，出现率为7.1%；后者指恶性病变继发于前期手术，可全部为恶性肿瘤，也可以是乳头状瘤中的孤立恶变，出现率约3.6%。3. 鼻腔内翻性乳头状瘤怎么治疗呢？外科手术是鼻腔鼻窦乳头状瘤首选的治疗方式，其治疗原则是根治性切除肿瘤。内镜下手术是治疗鼻腔乳头状瘤有效的方法，在内镜下操作可避免广泛的手术，复发亦可再次行内镜手术。此外，疑有恶变及反复发作者要扩大切除，已明确有恶性变者应做鼻侧切开或上颌骨切除术，必要时摘除眶内容物，术后采用放、化疗等综合治疗，据文献报道接受积极的治疗方法的肿瘤恶变患者的5年生存率可达62.5%。但应强调长期的，甚至是终生的随访以及定期的鼻内镜检查。4. 鼻腔乳头状瘤预后怎么样？本病具有显著的恶变倾向，应当注意追随，定期复查鼻内镜。有下列情况时，应当予以重视，警惕癌变：1.全部切除后，迅速复发。2.较快侵犯临近组织。3.反复鼻出血。4.头面部疼痛。一旦发生恶变处理就和鼻腔部恶性肿瘤一样。5. 饮食方面有什么注意的吗？多吃新鲜的蔬菜水果，蛋白质的补充应该以优质蛋白为主，比如鸡蛋，豆制品，鱼肉和瘦肉。尽量不要吃辣椒等刺激性食物，戒烟戒酒。参考文献【1】M. K. Sweeney, S. Rais-Bahrami, J. Gordetsky, Inverted urothelial papilloma: A review of diagnostic pitfalls and clinical management. Can Urol Assoc J 11, 66-69 (2017).【2】M. Re et al., Malignant transformation of sinonasal inverted papilloma and related genetic alterations: a systematic review. European archives of oto-rhino-laryngology : official journal of the European Federation of Oto-Rhino-Laryngological Societies (EUFOS) : affiliated with the German Society for Oto-Rhino-Laryngology - Head and Neck Surgery 274, 2991-3000 (2017).【3】Q. Lisan, O. Laccourreye, P. Bonfils, Sinonasal inverted papilloma: From diagnosis to treatment. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis 133, 337-341 (2016).【4】B. Attlmayr, S. G. Derbyshire, A. V. Kasbekar, A. C. Swift, Management of inverted papilloma: review. The Journal of laryngology and otology 131, 284-289 (2017).