医科院肿瘤医院内镜科科普号

分享一个早期下咽癌患者男性57岁下咽癌术后定期复查一起看图找癌吧没发现什么问题呀？下咽癌术后患者（尤其是没有补充放疗的）永远是我们复查的高危人群需要精细筛查才可以病灶位于右侧梨状窝内侧壁活检确诊为原位癌这个部位非常容易漏诊大家检查时要注意

2020年8月23日，香港导演陈木胜不幸因鼻咽癌离世，终年58岁。据传陈导最近在电影《怒火》拍摄过程已感到身体不舒服，随后检查证实患上晚期鼻咽癌，电影后期工作都交给其他人接手。几个月来陈木胜一直在香港威尔斯亲王医院接受治疗，由于疫情关系，亲友都不便去探望。因癌细胞扩散太快，在其好友帮助下，陈木胜转到香港养和医院，但转院才两天，陈木胜宣告不治，撒手人寰。鼻咽癌是具有中国特色的一种恶性肿瘤，据统计，世界上80% 的鼻咽癌病例都集中在中国华南地区和东南亚，其中广东/香港地区发病率高居全球第一，也常被称为“广东瘤”。 其实得了鼻咽癌并不可怕，因为多数鼻咽癌患者经过以放疗为主的综合治疗后，取得了非常不错的效果，早期鼻咽癌的治愈率可达到90%以上，但是晚期鼻咽癌的治疗率明显降低，不足50%，因此鼻咽癌的早诊早治，是提高鼻咽癌治疗效果的关键！陈木胜为什么确诊鼻咽癌后短期就离世，具体过程无法了解，推测其中的原因：（1）没得到有效治疗：这个可能性较小，因为香港是鼻咽癌高发区，在鼻咽癌的治疗方面有丰富的经验，所以治疗方面应该不会有问题；（2）确诊时，病情太晚了，无力回天：这完全是有可能的，陈导拍电影时据说非常专注，所以出现不适时，一拖再拖，导致病变进展呈晚期。 鼻咽部位于我们鼻腔的后端，必须通过鼻咽镜探入鼻腔后才能到达和观察到这个位置，因此鼻咽镜是诊断鼻咽部病变最有效的手段。鼻咽癌是我平时最常接触的一种恶性肿瘤，每年我接诊的鼻咽癌患者达4000-5000例次，有没有办法将鼻咽癌早期发现，避免类似悲剧的发生呢？要想提高鼻咽癌的早期诊断率，必须要注意以下两个问题：1、 锁定鼻咽癌好发的高危人群：以下5个方面是鼻咽癌好发的高危人群，高危人群推荐进行鼻咽镜检查（1）具有鼻咽癌家族史的人；（2）长期居住在鼻咽癌高发地区的人群，比如广东、广西、福建、湖南、江西、香港以及东南亚；（3）EB病毒感染者，特别是EB病毒定量检查持续增高者；（4）不良生活习惯者，如嗜烟酒，爱吃腌制的咸鱼；（5）有可疑症状体征者，如晨涕中带血、耳闷耳鸣、鼻塞头痛及颈部肿物者。2、 用好鼻咽镜这个最直接有效的工具 目前鼻咽癌的诊断方法有EB病毒检测、鼻咽镜检查以及CT/MRI等。EB病毒血清学检测是鼻咽癌筛查的首选方法，但由于其特异性较低，后续需要鼻咽镜检查进一步明确诊断。鼻咽镜是发现早期鼻咽癌和确诊鼻咽癌最重要的手段，对高危人群都应该使用鼻咽镜进行鼻咽癌的筛查。鼻咽镜筛查鼻咽癌时要注意两个问题：（1）早期鼻咽癌病灶浅表且隐匿，影像学（CT或核磁等）常难发现，普通内镜下的表现有时与正常黏膜相似，非常容易漏诊。发现早期鼻咽癌的要点是要将鼻咽镜贴近鼻咽癌的好发部位——咽隐窝进行仔细的观察，黏膜颜色的细微改变，都是内镜检查者需要警惕的地方。（2）鼻咽部淋巴组织丰富，年轻人又常伴有未退化的腺样体，导致鼻咽部经常可见明显的新生物，CT/MRI检查后常提示有鼻咽部的占位，易出现误诊误判，无法确诊。为了提高鼻咽癌的早期诊断和鉴别诊断水平，我们将窄带成像（narrow band imaging, NBI）技术在国内率先引入鼻咽喉部肿瘤的内镜诊断中。NBI是一种能突出显示黏膜表面及浅层微血管的光学图像增强技术，有助于发现早期癌，且使鉴别肿瘤性和非肿瘤性病变的准确度明显提高。鼻咽部黏膜发生癌变的过程我们前期做过重点观察，提出了鼻咽癌NBI内镜诊断分型标准，淋巴组织增生与鼻咽癌在NBI内镜下有明显不同的黏膜微血管表现，可通过NBI内镜进行鼻咽癌的鉴别诊断。 陈木胜是香港人，位于鼻咽癌好发的高发区，应该具有患鼻咽癌的警惕性，但是据传发现就已经是晚期，而且短时间就不治身亡，所以应该是“超晚期”。从香港学者报道的对鼻咽癌的诊断能力来看，确实是一般水平，还没有充分掌握NBI内镜应用的关键，所以尽管香港的鼻咽癌发病率高，但是就诊断水平来看，仍待提高，有以下文献为证。这是香港威尔斯亲王医院耳鼻咽喉头颈外科在国际杂志上报道的一篇文章，这个医院也恰巧是陈木胜导演就诊的医院，从文章中提供的图片来看有两个明显的问题：（1）鼻咽镜检查的规范性不够，位于左侧咽隐窝的浅表病灶是从右侧鼻腔进镜拍照，所以很难贴近观察，正确的应该是从左侧鼻腔进镜观察左侧咽隐窝（图A）；（2）文章中认为左侧咽隐窝的鼻咽癌病灶在NBI内镜下无典型特点，其实是没有掌握NBI内镜观察的要点，NBI内镜使用的关键是“靠近”，该照片从右侧鼻腔进镜观察左侧咽隐窝的病灶，只能是远远的拍出一张黑黑的NBI图像，无法观察到微血管的细节，其实有经验的医生已经能够看到NBI模式下左侧咽隐窝的鼻咽癌病灶有比较典型的肿瘤微血管（图B），但是作者却见而不识。所以综合来看，该医院的内镜医生在早期鼻咽癌的诊断能力上还需要进一步加强和提高。希望我们的香港同胞早日摆脱鼻咽癌的困扰，鼻咽癌能够被早期发现，避免类似的悲剧重演。

这是一例早期喉癌差一点漏诊患者男性48岁既往食管癌+下咽癌，术后定期复查一起看图找癌吧右侧梨状窝呈术后表现没发现什么事呀本来想偷点懒但是就在光线转换的瞬间觉得右侧声带与左侧声带有点不同我立即追加了麻药充分局麻，贴近观察这个病例是在NBI的帮助下确定了右侧声带的早癌病灶活检确诊为原位癌好险，差一点漏诊

最近，有许多患者向我咨询，说检查时，发现咽喉部有乳头状瘤，在网上一查，说什么“妖魔鬼怪”的都有，有的感到紧张和不安，有的感觉像天塌下来一样。提出来的问题主要集中在以下几个方面：（1）会不会癌变；（2）怎么得的；（3）会不会传染；（4）如何治疗；（5）会不会复发。 在门诊我们能够经常见到咽喉部乳头状瘤的患者，如何科学的看待发生在咽喉部的乳头状瘤，我检索了有关乳头状瘤的国内外相关文献，结合上面大家常问的问题进行了总结，希望能够帮助到患者朋友们和我们的医生同道。 一、乳头状瘤概述 人们对乳头状瘤感到恐惧，主要是由于这个病变的名称有点“吓人”： （1）乳头状：会不会演变成与甲状腺乳头状癌、乳腺导管内乳头状癌等相似的恶性肿瘤呢？其实是不会的，乳头状瘤与这些肿瘤没有任何联系，也完全不一样； （2）瘤：一般老百姓看到“瘤”字，就以为是“肿瘤”或“癌症”，其实“瘤”有良、恶性之分，一般良性肿瘤，称作“瘤”，恶性肿瘤才称为“癌”，这里的乳头状瘤是一个典型的良性肿瘤。 人们对乳头状瘤感到不安的另一个重要原因是乳头状瘤与人乳头状瘤病毒（human papillomavirus，HPV）之间有着密切的因果关系，即感染了HPV后导致乳头状瘤的出现。 人乳头状瘤病毒（HPV）是个什么“鬼”：HPV属于DNA病毒，HPV感染表皮引起的增生性病变称为“疣”，感染粘膜鳞状上皮引起的增生性病变称为“乳头状瘤”。目前已经确定的HPV类型超过150种，依据不同型别HPV致癌危险性高低分为高危型HPV和低危型HPV，高危型HPV（致癌型）主要包括HPV 16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73和82，低危型HPV（或未证实有危险性的型别）包括HPV6、11、40、42、43、44、54、61、62、70、71、72、81和CP6108。宫颈癌是目前发现的与HPV关系最为密切的疾病，宫颈癌及其癌前病变主要是通过性行为感染高危型HPV（主要是HPV16和18型）所引起的，而低危型HPV主要引起良性病变，如生殖器疣（扁平湿疣和尖锐湿疣）和喉乳头状瘤[1]。 二、咽喉部的乳头状瘤会不会癌变？ HPV 感染与发生在咽喉部的恶性肿瘤的发生有一定的相关性，但导致咽喉部恶性肿瘤的主要为高危型HPV（主要是HPV16和18型），而诱发咽喉部良性乳头状瘤的主要为低危型HPV（HPV6和11型），因此癌变率是非常低的（1-2%）。但还是要区分对待乳头状瘤的以下几个类型：（1）发病年龄：幼年型和成人型；（2）病变数量：多发型和单发型；（3）病变位置：口腔、咽部还是喉部。其中发生在喉部的多发型乳头状瘤，也称为复发性呼吸道乳头状瘤病（recurrent respiratory papillomatosis，RPP），尽管形态学上是一种良性疾病，但具有复发性及侵袭性，临床治疗十分棘手。RRP由两种HPV类型（HPV 6和HPV11）引起[3]， 其中HPV-11型和年龄<3岁是RPP的主要危险因素，往往病情严重，病变侵袭性强[5]。而发生在咽部的乳头状瘤以单发为主，HPV感染率为6%，明显低于喉部[6]。 三、咽喉部的HPV怎么得的？ 儿童和成人的HPV感染方式不同： 1、儿童HPV的感染方式：母婴传播是儿童HPV感染的主要途径之一[7]。 2、成人HPV感染的方式：仍然不明，可能是围生期潜伏感染的HPV激活或经口-生殖器途径接触获得{9}。许多研究发现成人HPV感染率与男性有较多的性伴侣、艾滋病感染者、吸烟显著者和高频率的口交有密切联系。另外有研究显示：喉咽返流、单纯疱疹病毒2型和成人发病的RRP之间可能也存在相关性[10,11]。 四、乳头状瘤会不会传染？ 患者常会问到，乳头状瘤会不会引起传染，其实这里的传染是指HPV的传染。其实HPV在正常人体的口腔/口咽部就存在。通常情况下，大多数HPV在感染之后几个月内就会消失，而无需进行任何干预，机体通过自身免疫系统使病毒逐渐清除，尤其是低危型HPV更容易被机体清除。成人HPV通过主要性行为传播，但不一定需要插入式性交，与生殖器皮肤接触被普遍认为是一种传播模式。有少许未被清除的HPV以及新感染的HPV可以在口腔及咽喉部潜伏，在人体免疫力低下以及外来刺激（如吸烟、咽喉反流等）的作用下，可能被激活，导致乳头状瘤的发生。目前口腔和咽喉部的HPV检测还没有在临床上常规开展，不如妇科HPV检测的普遍。 五、咽喉部乳头状瘤如何治疗？ 目前手术切除是首选的治疗方法，其中CO2激光手术是喉乳头状瘤病最常选用的治疗方法，手术完全清除HPV感染的黏膜是关键[13,14]。但由于RPP常表现为多部位发病，复发快，往往需要在短时间内重复手术，单纯手术一种治疗手段目前无法控制或根治该疾病。随着对该病相关研究的深入，越来越多的人把目光移向除手术外的辅助治疗，包括药物治疗（干扰素、西多福韦）、光动力学疗法、治疗性或预防性疫苗和基因治疗等，这些新的疗法仍在探索实践中[15]。 六、手术后会不会复发？ 一般单发的咽喉部乳头状瘤，只要是手术切除干净后，基本不会复发。但是对于多发的喉部乳头状瘤，虽经精细的外科手术治疗，但易复发。复发的位置主要包括切除肿瘤的原位置及原肿瘤周围形态正常的组织。原位复发可能与手术切除不够彻底，有残余的微病灶有关。邻近正常组织复发，与邻近咽喉部和呼吸道的正常黏膜组织也存在HPV感染有关[16]，这些潜伏的HPV感染的正常黏膜组织是病变复发的根源，但目前还不清楚是什么机理促进病毒重新激活。 七、电子喉镜下治疗咽喉部乳头状瘤的个人经验分享 咽喉部乳头状瘤为一种起源于上皮组织的非浸润性良性肿瘤，不突破黏膜基底层。如果检查发现了咽喉部的乳头状瘤，要看乳头状瘤生长的具体位置，大小、累及范围、单发还是多发，年龄、性别等因素综合决定最后的治疗方式。术后的定期及时复查非常重要，要求患者在术后3个月内每个月复查1次，以后每3个月复查1次，有声嘶或其他症状加重时随时复诊，病变复发者及时手术，可对病变早期处理，减少损伤，降低癌变风险。 （1）单发乳头状瘤的治疗 单发的乳头状瘤，多位于口咽部，这样单发的乳头状瘤危害性非常小，我们对这样的患者随访过2-3年，发现这样的乳头状瘤如果不处理，基本上没有发生任何变化。切除这样单发的乳头状瘤使用电子喉镜下圈套器的方法治疗非常简单方便，门诊局麻下就可以完成，不需要全麻住院手术。 （2）多发乳头状瘤的治疗 对于喉部的多发乳头状瘤，术前检查和评估非常重要，NBI内镜有助于检出微小、浅表、隐匿的多发小乳头状瘤，术前将乳头状瘤存在的位置通过内镜准确评估后，再行微创手术是减少复发的关键。电子喉镜下通过黏膜剥脱加激光消融治疗，具有简单方便、灵活准确、损伤小的特点，可尝试使用。参考文献1.Grce M, Mravak-Stipeti M. 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早期下咽癌非常隐匿需要专业的医生筛查患者男性49岁食管癌患者，术后复查一起看图找癌吧（这个病例是经典中的经典）先看第一组图片下咽部的常规检查是不是什么都没有发现？我们做一个下咽部的充分显露一起看看第二组图片我们发现了第一个病灶位于环后区继续追查下去看一下第三组图片我们发现了第二个病灶位于左侧梨状窝继续追查下去看一下第四组图片我们发现了第三个病灶位于右侧梨状窝经过精细筛查共发现三处病灶活检病理均为原位癌

咽喉部乳头状瘤，最近在门诊非常常见，这样的乳头状瘤切除非常简单，门诊局麻就可以完成，不用住院，不用全麻，不用吃药，切除即治愈。具体看一个实例看一下视频过程简便微创门诊局麻绝对是治疗咽喉部乳头状瘤的最佳方法