王刚成医生的科普号

由于经常受妇瘤科医师邀请参与晚期卵巢癌的手术治疗（四期卵巢癌）。术后经常有这样的想法：卵巢癌患者是比较特殊的肿瘤类群，作为医务人员不要轻易对晚期卵巢癌患者言放弃手术治疗；作为患者或家属更要有信心去治疗。相当多的晚期患者经过手术及化疗后，预后效果是比较理想的。 这些手术多是卵巢癌多次手术后，肿瘤腹盆腔转移，侵犯腹盆腔脏器或腹膜后有多发肿大淋巴结，（如肿瘤侵犯膀胱、直肠、结肠及肝脏等妇瘤科以外的专业）部分患者被当地医院认为不能手术切除，仅能行开关的手术。然而就是这些晚期腹盆腔脏器转移的患者，大部分患者经过手术后，肉眼观肿瘤切除挺彻底，再经过专业化疗等综合治疗依然可能有2年以上的生存时间。术中术后与妇瘤科专家们探讨晚期卵巢癌患者的治疗时，她们反复肯定了上述观点，并列举大量的病例论证。 当然，部分医师认为晚期卵巢癌不能再手术也是可以理解的。因为对晚期卵巢癌的侵润特点、手术难度、化疗及预后没有充分认识。1.卵巢癌手术复发再手术难度较大。卵巢癌手术复发，一般会侵润妇瘤科以外的专业，如膀胱，结直肠、胃，肝等。腹膜后主动脉与下腔静脉间有多发肿大淋巴结。较小范围可能切除部分肠管。较大的手术需要联合脏器切除及清扫腹膜后多发淋巴结，甚至可能有部分患者盆腔脏器融合固定，因此该手术需要经验丰富，手术操作能力较强的妇瘤科、普外科医师联合手术。2.对卵巢癌侵润转移特点没有深刻理解。晚期卵巢癌尽管腹盆腔转移，但肿瘤一般仅侵润脏器及腹膜表面，不侵润脏器里面及腹膜后，如肝脏表面。卵巢癌转移结节相对较质脆，较其它类型肿瘤容易分离，将腹膜掀起后腹膜后比较干净，相对无瘤。3.卵巢癌对化疗敏感。只要卵巢癌能最大程度的减瘤，化疗一般均有明显的效果，有些方案可以循环应用（妇瘤科医师临床经验体会）。4.传统的卵巢癌手术禁忌的影响。以往认为腹膜后腹主动脉与下腔静脉间如有肿大淋巴结，或肠系膜挛缩为手术禁忌。其实，腹主动脉与下腔静脉有淋巴结，以往是受手术操作技术的限制，认为禁忌，但临床实践证明，腹主动脉与下腔静脉间肿大淋巴结是可以清扫的，只要技术上能切除肿瘤，减瘤均符合卵巢癌的手术原则。肠系膜挛缩不能手术一般指全部小肠或大肠系膜挛缩，但只要能有维持生命的部分小肠系膜没有挛缩融合，也可手术，切除受肿瘤侵润的脏器及肠管，尽可能减瘤，以后再化疗，（保存1.5m以上的小肠可维持生命需要），仍然有良好的效果。前提是需要向患者讲明术后生活质量较差，因为术后可能需要小肠或结肠造瘘，并出现短肠综合征。在生命与生活质量比较并选择上，大多患者应该知道怎样选择答案的。我想如果每个医生和患者及家属如果对卵巢癌的特点及预后比较了解，应该不会放弃手术的。 当然，晚期卵巢癌患者手术还受各种条件限制，如身体状况，病情进展，也许部分晚期患者确实出现多脏器远处转移，多器官衰竭状态，客观上确实不能手术。笔者只是通过该文章想给大家一个理念，相当多的卵巢癌晚期患者能再次手术，通过综合治疗，并得到相应的效果，希望每个卵巢癌晚期患者得到最大程度的延长生命。然而，每个家庭的背景环境不同，对患者生存时间及意义也有不同的看法；有些家庭认为多延长一个月，则意义重大，有些认为多延长半年甚至两年，仍然是人财两空。临床的判断标准一般生存期要长于三个月，才考虑手术。因此，希望每个医务人员不要受医疗条件限制，轻易对卵巢癌患者言放弃，医患充分沟通，尽可能延长患者生命。

骶前横弧形切口与平行臀沟的纵行切口切除骶前囊肿哪个更有优势？河南省肿瘤医院普外科王刚成河南省肿瘤医院普外科王刚成 王刚成河南省肿瘤医院普外科王刚成 骶前囊肿是一种位于骶尾骨前，直肠后面的囊性肿物，治疗需要手术切除。有的专家习惯用骶尾骨前的横弧形切口，有些专家习惯用平行臀沟的纵行切口，哪种切口更具有优势呢？我们分别看看两种切口的的优点与缺点。 1.骶尾骨前的横弧形切口的优点。 骶尾骨前横弧形切口就是在尾骨前与肛门后行横弧形的切口。主要是向尾骨尖两侧延伸。这种切口的优点：1.可以用于截石位及俯卧位。患者无论截石位或俯卧位，均可以通过该切口进行任何高度的骶前囊肿的切除。2.横弧形切口向两侧暴露比较好。对于体积比较大的骶前囊肿，向骶骨两侧发展的骶前囊肿或多发囊肿，更容易暴露手术视野。3.对于位置比较高的骶前囊肿更有优势。如果骶前囊肿上极到达骶骨2水平，只有应用截石位采取横弧形切口入路。4.截石位采取骶前横弧形切口可以避免切除更多的骶骨。截石位情况下（如截石位示意图），囊肿在骶尾骨的上面，不切除骶骨就可以看到囊肿的位置。缺点：瘢痕大，美观受影响。 截石位示意图1. 截石位示意图2 图示：红线部位为高位囊肿，上极接近骶一水平，只能截石位横弧形切口 俯卧位示意图1 俯卧位示意图2 红线部位为低位囊肿，俯卧位纵行切口2.平行臀沟的纵行切口的优点。 1. 该切口最大的优点就是切口隐匿。如果肿瘤体积比较小（4公分以内），位置低（尾骨尖部位），采用平行臀沟的纵行切口是最佳选择。该部位不需要太大的暴露空间，进行臀沟内切口可以满足手术需要。2.位于骶尾骨一侧的骶前囊肿采用臀沟内切口暴露空间更容易一些。缺点：1.该切口只能应用于俯卧位（如俯卧位示意图）。如果采用截石位，无法行纵行切口。2.如果囊肿位置比较高，必须切除骶骨，否则无法看见骶骨面与囊肿的关系。因为俯卧状态下（如俯卧位示意图），骶尾骨在上面，囊肿在骶尾骨下面，就像一个锅盖盖住囊肿一样，不容易暴露下面的骶前囊肿。3.该切口不能应用于截石位，因此切除囊肿位置高的囊肿。如果要行纵行切口行位置高的骶前囊肿切除，必须患者由俯卧位处理尾骨部分，术中再改为平躺位，经腹入路进行囊肿高位部分的分离与切除。 所以，每个切口均有自己的优点，根据患者的具体病情，采用合适的切口去切除骶前囊肿。

骶前囊肿的六大认识误区本人诊治不少省内外骶前囊肿患者，也接受不少网上患者咨询，发现无论患者及医生对骶前囊肿的术前认识、术中治疗、术后出现并发症的认识存在一些误区。导致骶前囊肿患者术后积液排不尽，犹如幽灵般缠身，痛苦不堪。河南省肿瘤医院普外科王刚成误区一.骶前囊肿边界清楚，很容易切除。个人认为，骶前囊肿切除目前是外科领域中最大的外科误区。骶前囊肿外形呈单个或多个圆形或椭圆形，边界清晰。从外科医生手术角度来讲，就是“手到擒来”，如果农民地里摘西瓜一样简单。其实不然，骶前囊肿手术涉及直肠、妇科器官、血管、神经、盆壁肌肉等组织，特别与直肠及肛门特别密切，如果手术视野暴露不充分、很容易直肠溃破或囊肿残留，然而手术视野暴露又是一个很难的事情。术者往往术中出现骑虎难下的尴尬局面，最后只能草草收场。误区二.骶前囊肿是良性病变，残留一些囊壁没事。相当多的外科医生认为骶前囊肿是良性病变，残留一些囊壁没事，本人也从复发患者再次手术中看到，一些患者直肠肠壁的确囊壁有残留，导致患者骶前持续有脓样分泌物流出。一些医生看到囊壁与直肠肠壁粘连紧密，担心分离破损，认为良性病变没有啥影响，就要电刀或无水酒精烧灼，殊不知就是残留一些囊肿壁导致术后骶前窦道不愈。误区三.骶前囊肿术后骶前窦道不愈是因为感染引起。相当多的外科医生认为骶前囊肿术后骶前持续有脓样分泌物流出，是因为骶前感染引起，所以采取经常给予换药，局部清创及做脓液细菌培养，换用抗菌药等措施，然而效果不理想。因为根本原因是骶前囊肿囊壁残留，囊壁分泌粘液引流不通畅导致合并感染，所以仅仅治标不治本，难以取得效果。误区四.骶前囊肿手术会阴部伤口越小越好“伤口越小越好”，这句话本身没有毛病，但如果忽略了一个前提条件，那就是误区了。前提条件是什么呢？那就是“骶前囊肿必须切除干净”，前面已经讲过大部分骶前囊肿的部位很隐蔽，周围结构复杂，手术视野暴露不清楚不仅囊肿会残留，还可能造成直肠溃破、骶前大出血。手术视野的暴露需要延长切口为代价的。全国各地很多复发的骶前囊肿患者在我们医院再手术时，均可以看到会阴部伤口很小且各式各样。这样小的伤口是无法暴露骶前囊肿与周围脏器、组织关系的，更不能根治骶前囊肿。如果能小的伤口能根治骶前囊肿，哪个外科医生不希望小的切口呢？误区五.骶前囊肿手术术后会出现大小便失禁，下肢瘫痪来自全国各地的骶前囊肿患者在来河南省肿瘤医院之前，可能就诊不少国内三甲医院，不少患者被医生告知，“骶前囊肿不要轻易手术，否则可能出现大便失禁，需要带粪袋。可能出现下肢瘫痪，残废等等”。其实这是一个极大的误区，骶前囊肿虽然所处位置复杂，与肛门直肠、盆壁肌肉关系密切，并不是做过手术会出现上述症状，只要入路得当，解剖清楚，患者是不会出现上述症状的。我们团队已做骶前囊肿130余台，经过回访，患者肛门功能基本都是正常的，没有一例出现大便失禁，下肢瘫痪的。误区六.骶前囊肿目前无任何症状，等几年再手术。不少患者咨询，骶前囊肿早发现了，目前无症状，想等过几年再手术。然而，事实上，通过手术术中所见，并结合不少骶前窦道迁延不愈的患者的治疗经历，骶前囊肿囊壁大部分与直肠肠壁关系密切，很难分离，骶前囊肿术后迁延不愈的原因是囊肿壁因为与直肠壁粘连紧密而残留。所以骶前囊肿体积越大，与直肠壁粘连面越大，越难分离。盆腔空间很大，等到有压迫症状，囊肿体积已经很大了，所以骶前囊肿是越早切除越好。

骶前囊肿患者就医的困惑及解脱 河南省肿瘤医院普外科 王刚成每次接收骶前囊肿患者，感受最深就是这些患者的就医曲折过程及发自内心的困惑。困惑之一：为啥骶前囊肿很多医生不愿意收治？骶前囊肿作为一类比较少见的疾病，发病部位就是骶尾骨和直肠之间长了一个囊性包块，当囊肿体积到一定程度时出现压迫症状。不少病人去看了妇科、肛肠科、胃肠科等科室，多数患者在这几个科室不知道循环地看了多少遍，多数医院不愿收治。为什么不愿收治呢？因为该手术复杂、风险高、掌握不好切除技术，骶前囊肿术后复发率高、可能出现肛门失禁、下肢活动障碍、下肢麻木、骶前大出血、肠漏等并发症。近几年，来自东北、内蒙、河北、山东、江苏、安徽、浙江、福建、云南等全国各地的患者来我院之前均被告知过可能出现类似的并发症。故不少患者看过N家医院后，千里迢迢来到我们医疗中心被收住后，感慨万千，潸然泪下。困惑之二：为啥熟悉骶前囊肿的医师比较少？不少骶前囊肿患者反映，在就医过程中，不少医师不知道这个疾病，更不知道如何下手去治疗。据报道发病率大约1/40000，属于小概率疾病，不是常见病，有些临床医师甚至终身未见过该疾病。同时多数骶前囊肿是良性疾病，不会危及生命，临床医师关注率低，所以不少临床医师不认识骶前囊肿很正常。困惑之三：骶前囊肿为啥总是复发或术后骶前伤口不愈合。原因与手术理念及切除技巧有关。骶前囊肿复发或骶前伤口长期不愈根本原因是骶前囊肿没有彻底切除干净。根据复发患者的手术总结认为：无水酒精、电刀烧烫、硬化剂治疗可以视为无效的。骶前囊肿患者的解脱：首先骶前囊肿最大的困惑就是找不到治疗该疾病的医生，不少患者见到我总是说“我们在网上搜索了很多，终于在好大夫网站找到您了”。本人近几年每年接收的全国各地的骶前囊肿患者接近20例，80%的患者通过“好大夫网站”联系到本人。通过阅读本人在“好大夫网站”所写骶前囊肿的科普文章及真实的案例获得自信及希望。骶前囊肿患者的解脱首先感谢目前先进的网络时代，数据时代，感谢“好大夫网站”提供的真实的医患信息。

为啥骶前囊肿患者就诊时总是感慨万千？ 河南省肿瘤医院普外科 王刚成骶前囊肿作为一类比较少见的疾病，据报道发病率大约1/40000，早期多数情况下没有症状，当囊肿体积到一定程度时出现压迫症状，才去医院就诊。不少病人去看了妇科、肛肠科、胃肠科等科室，被告知做了这些手术有可能出现、术后复发率高、肛门失禁、下肢活动障碍、下肢麻木、骶前大出血、肠漏、终身挂粪袋等，得知这些消息多数患者主动暂时放时手术，多数患者出现极大的心理压力及思想负担，不甘于接受现实，同时不辞辛苦地到处求医。近几年，来自东北、内蒙、河北、山东、江苏、安徽、浙江、福建、云南等全国各地的患者来我院之前均被告知过可能出现类似的并发症。不少患者看过多家医院后，千里迢迢来到我们医疗中心后，感慨万千，潸然泪下。骶前囊肿为啥就诊比较难？术后到底会不会出现这样的并发症？理论上，部分并发症确实可能会出现。这是主要由骶前囊肿的位置及手术的复杂程度决定的。如果患者是躺着状态，骶前囊肿的后壁紧贴于骶尾骨前方，与骶前静脉丛关系密切，稍有不慎，可能出现骶前大出血。囊肿前壁位于肛门直肠或阴道的后方，与控制排便的环形肌肉关系密切，如果该肌肉离断，则可能出现肛门失禁。大部分囊肿壁与直肠壁关系特别致密，很容易出现直肠溃破，就要近端肠管造瘘（挂粪袋）。体积比较大的骶前囊肿容易和盆壁及骶前神经关系密切，术后下肢出现功能障碍。还有部分骶前囊肿与女性的阴道关系密切。所以，患者被告知可能出现上述并发症并不是没有可能。由于骶前囊肿在骶前牵涉盆腔组织系统比较多，需要术者要对盆腔解剖有充分的了解，术中开什么样的切口，术中走哪些路线，哪些肌肉可以离断，哪些肌肉必须保留，哪些区域避开血管神经等，术者心中必须有数。手术不仅要避开“雷区”或绕行“雷区”，免得造成患者术后功能障碍，还要把骶前囊肿壁彻底切除干净（无水酒精、电刀烧烫均效果差），避免术后复发。除了本专业，还要对骶前囊肿牵涉的几大系统术中都要能处理，骶前囊肿可能牵涉泌尿系、妇科生殖系、胃肠肛门系、血管系统、骨骼软组织系。骶前囊肿手术生长的位置比较隐蔽，手术视野不容易暴露，为手术增加不少难度。所以，对盆腔、骶前解剖有所了解的医师结合自己的专业情况多数会建议到更专业的医院去手术。当这些患者通过大海捞针似的查找信息，费劲周折，冲破传统观念等各种阻力来到我们医院，得到“手术可以做，并发症没有想象那么严重”的肯定答复时，心理负担得到释放，内心恐惧系数瞬间降低，出现了感慨万千，潸然泪下的场面。

骶前囊肿术后囊壁残留原因与手术切口关系探讨分析 河南省肿瘤医院普外科 王刚成骶前囊肿是一种起源于胚胎时期尾肠残迹罕见的先天性疾病，其临床表现不尽相同，目前外科手术切除仍是其首选的治疗方式。但是，文献报道，骶前囊肿术后复发率为（0-22）%。多数复发患者会阴部形成顽固性骶前窦道如图1，部分患者合并顽固性骶前感染，给患者的生活带来无尽烦恼，而且长期不愈的窦道有癌变的风险，同时给再次手术带来了很大的难度。骶前囊肿囊壁的残留是囊肿复发的最终原因，这个观点国内外学者已经达到共识，既然囊肿壁残留会导致囊肿术后复发，那么为什么囊壁不能切除干净呢？有关该病的国内外文献报道较少。本研究认为切口的选择是囊肿壁能否切除干净的关键，本研究通过分析85例骶前囊肿的手术治疗，探讨骶前囊肿囊壁残留的主要原因及与切口的选择的关系，现报告如下。1.资料与方法1.1患者一般资料：略1.2盆腔影像表现：（1）骶前呈单个或多个类圆形肿物；（2）边界清晰，呈囊性改变，部分有钙化灶；（3）大部分与骶尾骨筋膜、直肠壁关系密切；（4）部分复发患者可见顽固性骶前手术瘢痕及窦道影。1.3体格检查：直肠及阴道指诊可触及质韧有弹性囊性肿块，活动度差。36例复发患者臀部可见不规则手术瘢痕，部分可见可见顽固性骶前窦道并有脓性液体流出如图1。1.4纳入标准：（1）术后病理证实为骶前囊肿；（2）术前未行盆腔放疗；（3）所有治疗资料完整。（4）随诊资料完整。1.5排除标准：（1）排除表皮样囊肿，皮样囊肿，成熟畸胎瘤之外的骶前病变。（2）排除骶前囊肿恶性病变。2.手术方式：2.1体位的选择。截石位的选择标准（任何一项）：（1）.初次手术为开腹手术且复发病例；（2）.骶前囊肿上极到达骶2水平。（3）.骶前囊肿曾经有破溃感染与骶前关系密切者。俯卧位选择：肿瘤体积小于5cm且囊肿上极位置低于骶5 以下。2.2切口的选择。（1）.初次手术为开腹手术且复发病例，需要骶尾骨前肛门后横弧形切口联合腹部切口。（2）.骶前囊肿上极到达骶2水平，需要骶尾骨前肛门后横弧形切口联合腹部切口。（3）.低于骶2水平的首次手术患者，选择骶前横弧形切口。（4）.低于骶2水平的复发患者，选择骶前横弧形切口，必要时联合开腹切口。2.3手术过程以截石位经骶前横弧形切口手术的手术操作过程（或骶尾骨前肛门后横弧形切口联合腹部切口）：（1）.切口定位，如图2。以尾骨尖为标记，在尾骨尖与肛门中间定位，左右分别在坐骨结节内缘定位，用手术刀连接三点形成弧形切口，根据术前影像学提示囊肿位置，骶前切口可适当偏离左右。（2）.显露并离断尾骨尖。切开皮肤、皮下脂肪，用手指感受尾骨尖位置，先游离尾骨尖周围组织，切断尾骨尖。（3）.离断肛门尾骨韧带。紧贴残余尾骨表面离断肛尾韧带如图3，暴露空间如图4。（4）.离断髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌在骶4.、骶5及尾骨两侧的附着连接部位。充分暴露空间，显露囊壁与直肠及盆壁关系。（5）.继续沿骶尾骨表面向头侧分离骶前间隙。（6）.分离囊肿前壁与肛门直肠环肌肉及周围肛提肌的粘连。左手进入肛门直肠内，右手用剪刀仔细分离囊肿与肛门直肠环肌肉及直肠如图5。（7）.分离囊肿与盆壁关系。（8）.分离深部直肠与囊壁的关系。左手进入直肠内进行引导避免损伤直肠壁。如果为首次经腹手术复发患者，需要开腹，腹会阴联合分离直肠与复发囊肿的关系。手术注意事项：（1）抵达尾骨尖时一定要先处理尾骨下方及两侧韧带组织，连同尾骨及尾骨韧带筋膜一并切除，所有的骶前囊肿病例显示囊肿根部位于尾骨筋膜，且所有的复发病例，术中显示残余囊壁与尾骨筋膜共同存在。文献报道尾骨含一种潜在的全能细胞，尾骨切除能降低病变复发率；（2）用剪刀分离与直肠的粘连时，一定在直肠指诊引导下进行，通过触觉视觉协同下以防止损伤肠壁；（3）直肠放置菌状管，并保持通畅，每天至少冲洗2次，因分离后肠管壁比较薄，防止肠管破裂；（4）当直肠壁浆肌层广泛剥离、损伤、破裂、部分切除应行回肠末端造瘘二期还纳。（5）复发患者，骶前囊肿往往与盆壁肌肉、直肠壁或阴道壁关系密切，正常组织与病变组织界限不明显，必要时需要切除可疑病变组织，保证囊壁完全切除。结 果本案50例首次手术患者，均经骶前横弧形切口入路手术，囊肿壁完全切除，随访半年至7年，复发率为0。35例外院转来患者，经再次经骶前横弧形切口完整切除残留囊壁后，随访半年至7年，复发率为0。本案50例本院首次手术，骶尾骨前肛门后横弧形切口一期愈合11例，二期愈合39例。35例外院转来患者，骶尾骨前肛门后横弧形切口一期愈合3例，32例二期愈合。本案50例首次手术患者，直肠均未破溃。35例外院转来患者，术中4例直肠破溃，行回肠末段预防造瘘。本案85例手术患者，术后肛门排便功能正常。术后病理均证实为骶前囊肿，表皮样囊肿35例，皮样囊肿20例，成熟畸胎瘤30例。随访：通过电话、微信、定期复查等方法进行随访，随访半年至7年。讨 论骶前囊肿的治疗主要以手术为主，术后骶前囊肿复发率很高，囊肿壁残留是术后复发的根本原因。为啥囊肿壁术中容易残留呢？本研究认为主要是没有选择合适的手术切口。理由如下：一、骶前囊肿位置的特殊性。以截石位状态描述囊肿位置：骶前囊肿的后壁位于骶尾骨前方，大致范围为尾骨尖至骶椎1之间；囊肿前壁位于肛门直肠的后方，位置范围大致从肛门直肠肌肉环到盆底腹膜翻折处；骶前囊肿的右侧壁毗邻右盆壁的骶骨髂骨肌、骶骨耻骨肌内侧甚至到右侧坐骨结节；骶前囊肿的左侧壁毗邻左盆壁的骶骨髂骨肌、骶骨耻骨肌内侧甚至到左侧坐骨结节；骶前囊肿上极可至盆腔腹膜翻折下；骶前囊肿下极可达尾骨尖以下致皮肤。所以囊肿这样的位置，需要有一个手术切口既能分离骶椎2以上骶前囊肿囊壁，又能清楚显露尾骨尖及肛门直肠环附近的骶前囊肿壁。如果术中不能很好显露囊肿壁，怎能切除干净囊肿壁？二.骶前囊肿的根部起源。骶前囊肿一般均起源于骶骨尾骨交界处或尾骨韧带。如果囊肿起源部位不根治性切除，骶前囊肿术后很快就会复发，所以选择的手术切口必须暴露骶骨尾骨交界处或尾骨韧带。三.骶前囊肿与肛门直肠的关系。骶前囊肿为先天性发育异常，到囊肿体积足够大引起临床症状，多数在体内存在20年以上。本研究资料，患者最小年龄在21岁，也就是说骶前囊肿壁与直肠壁已经紧密黏连20年以上，所以大部分骶前囊肿壁与直肠极其密切。不少骶前囊肿壁严重突入与肛门直肠环内，所以手术切口的选择必须能充分显露骶前囊肿与肛门直肠环及直肠壁的关系，才能避免损伤直肠壁，完全切除囊壁。四.经尾骨前直肠后横弧形切口的优势。1.该切口切断肛尾韧带后，打开经骶尾部进入骶前空间的门户，不但显露骶前静脉丛而且为深部囊肿壁的分离分离提供视野。2.骶前弧形皮肤切口走形的特殊位置。切开皮下组织后，进入的手术路径为肛门直肠的外括约肌与肛提肌之间的间隙，这样既没有损伤肛门直肠环及直肠外括约肌，又可以清楚显露骶前囊肿与肛门直肠环、直肠壁的关系。整个切口拉开后，如同Miles术挖肛后的空间，如图6。本研究50例首次手术及35例的复发患者均应用此切口，为手术提供足够大的操作空间分离骶前囊肿壁与肛门直肠环、直肠壁的黏连。而反观35例复发患者首次手术切口，采用与臀沟平行的竖型切口图7或其他不规则切口如图8，共同的问题是未切断肛尾韧带，不能把肛门直肠向耻骨方向拉开，不能很好显露骶前囊肿的位置，不能显露骶前空间。由于这些非骶前弧形切口，不能提供足够大的空间，不能充分暴露骶前囊肿壁与直肠壁的关系。这些非骶前横弧形的切口导致三个结果：①.手术视野小，术者担心骶前出血难以止血。②.术者看不清整个囊肿壁与直肠壁关系，担心肠子分离破溃。③.术者分不清肛门直肠环、肛提肌与骶前囊肿的关系，担心术后肛门功能障碍。④.术者分不清囊肿壁的根部位置，难以切除起源部位。所以，最终，导致术者放弃根治，仅姑息切除，囊肿壁残留，如图9，图10。3.肛门功能外形无变化，功能良好。本案85例患者，经骶前肛门后横弧形切口行骶前囊肿切除后，经随访肛门功能正常。肛门外形除了手术瘢痕，没有特殊变化如图11。本研究，50例在本院经骶前横弧形切口完全切除囊肿，而35例患者在外院利用其它切口手术导致囊肿壁残留。这35例患者来自不同的医院，不排除有利用其它切口完全切净囊肿壁的可能性，所以对于不同的切口导致的复发率无法用统计学对比分析。但是，本院首次手术的50例患者没有一例复发，这个零复发率远远低于文献报道。外院转来的35例经骶前横弧形切口再手术后，随诊半年到7年，也没有再复发，对于每例患者的前后切口切除效果对比，经骶前横弧形切口是有优势的。综上所述，骶前囊肿根治切除关键是手术视野的暴露，经骶前肛门后横弧形切口能清楚显露骶前囊肿与直肠壁及周围组织的关系，为术者提供相对宽阔的手术操作空间，可以彻底切除囊肿壁，避免残留。 图1 复发患者的会阴部手术瘢痕及顽固性窦道 图2骶前尾骨前肛门后横弧形切口（截石位） 图3略 图4离断尾骨尖及肛尾韧带的切口（截石位） 图6略。 图7平行臀沟的切口及窦道 图10略。 图11 愈合的骶前肛门后横弧形切口（患者侧卧位）

自从本人在《中华外科杂志》发表过“骶前囊肿切除的理念及技巧”一文后，经常接到全国各地患者电话咨询，大致概括为“患者在某医院行骶前囊肿切除，术者为当地比较有经验的医生，术后患者状态良好，但就是骶前引流管拔出后半月,骶前再次出现囊性积液，不得已再次置入引流管，如此反复多次。最长病史多达1年余。”，这些电话所反应的共同的问题就是“骶前囊肿手术后为何引流管拔不掉？”。这些问题的共同答案也只有一个，那就是“骶前囊肿壁有残留”。骶前囊肿壁为何不切除干净，会有残留呢？本人根据临床经验及对该病的认识，认为主要有以下几点：1.骶前囊肿的欺骗性。如果用日常生活情景描述，那么骶前囊肿，该病带有一定的欺骗性，也可以说是一个陷阱。欺骗的对象是医生，也是为医生设定的陷阱。为什么这样说呢？因为医学本身很大程度上是实践、经验科学，如果没有经历过，有时候很难达到深度理解。骶前囊肿就是这样一类疾病，如果没有经历过，没有深刻思考，就没有深度理解。腹腔其它部位囊肿一般均容易剥离或切除，甚至无须处理，如肝囊肿、肾囊肿、卵巢囊肿，而骶前囊肿与其他囊肿有很大不同。骶前囊肿是一类位于盆腔腹膜返折以下，骶骨前间隙的囊肿肿物。由于该类肿物影像学（盆腔CT\MRI）通常表现为质地呈囊性，包膜完整，边界清晰，与周围组织间隙明显，与其它囊肿无异，容易给外科医生造成很容易完整切除的错觉，其实不然。2.骶前囊肿周边组织的复杂性。骶前囊肿因为骶前各种囊肿影像学多数表现均为囊肿占位，边界清楚，周边组织间隙清晰，容易给外科医生一种假象，认为骶前囊肿如腹盆腔囊肿一样（如：卵巢囊肿），边界清晰，容易分离切除。临床实践证明，骶前囊肿虽然影像学显示呈囊性形态，边界清晰，但多数囊壁与直肠壁呈致密性粘连或融为一体，与直肠壁完整分离相当困难。部分囊壁纤维组织浸入骶尾骨韧带。较大体积的囊肿与阴道壁及盆腔壁血管也有一定的关系，术中容易出现难治性大出血。骶前囊肿周围可能牵涉妇科系统、泌尿系统、消化系统、骨软血管系统，如果术者盆腔解剖不熟悉，也很难有深入的手术操作。3. 骶前囊肿病理特性。虽然骶前囊肿囊壁与直肠壁或血管或阴道壁粘连，但骶前囊肿绝大多数为良性病变，切除范围有限。4.医疗惯性思维及当前医疗环境对术者的影响。临床惯性思维就是良性病变一般尽可能只切除病灶，不要有其它组织损伤，影响其它脏器功能。所以说当骶前囊肿紧密粘连肠壁或血管或阴道壁，在极其狭小的盆腔手术视野里，肠壁与囊肿壁不容易分离，或可能根本分离不开。在惯性医疗思维----就是“该病为良性，不能损伤或切除肠壁”的主导下，囊壁就有部分可能残留在肠壁。特别是在目前医患关系比较紧张的情况下，更加加重了“该病为良性，宁可残留囊壁，不能损伤肠壁”的这种观念，否则术后可能出现医疗纠纷。本人曾为妇科一位骶前囊肿患者手术会诊，术中发现囊肿壁与骶尾骨、直肠壁粘连紧密，分离困难，遂行腹会阴联合切口行骶前囊肿切除，骶前囊肿壁切除完整。然而，患者的一位亲属（为县乡卫生人员）认为囊肿手术很简单，手术范围不应过大，囊肿壁可以残留，并与妇科产生纠纷，声称其已经曾经咨询多位专家，认为“囊肿是良性，粘连肠壁时，囊肿壁可以残留"。殊不知就是这些专家的认识导致“骶前囊肿术后引流管拔不掉”。本人也与部分专家探讨骶前囊肿的切除，有些专家认为骶前囊肿壁残留是担心肠壁分离破损，出现医疗纠纷。术中对残留囊壁给予电烧或无水酒精姑息处理,临床实践证明这样做是无效的。5.术者对骶前囊肿手术可能出现的结果没有预见性。有很多医疗结果是没有预见性的。所以，如前面所述，医学本身很大程度上是实践、经验科学，如果没有经历过，有时候很难达成深度理解。如果以前没有治疗过骶前囊肿，很难预见“骶前囊肿壁如果有残留，囊肿很容易复发，分泌粘液，引流管难以拔除”。我想手术前如果术者对该病的治疗有预见性，无论如何骶前囊肿壁都要清理干净的，否则，放弃手术。本人对该病的认识是因为曾经有一位外地患者，首次在当地医院手术后复发，囊肿边界仍然很清楚，在我院行两次手术后仍旧复发，患者很痛苦，最后不得已扩大范围切除部分肠壁后痊愈。本人通过总结该患者的治疗经验与教训，并反复思考，认为如果囊肿壁与直肠壁粘连，一定要完整分离囊壁，宁可切除部分肠壁，行结肠预防造瘘，不能残留囊肿壁，否则，后患无穷。本人切除骶前囊肿近20例，无一例复发。 6.缺乏与患者的有效沟通。虽然该病为良性，但一定要与患者及家属充分沟通，认识并理解到该病的特殊性。如果囊壁剥离困难，或肠管溃破，要行结肠预防造瘘，或必要时行部分肠壁切除。患者及家属充分理解后，应该能接受的。本人手术近20例骶前囊肿充分说明了这一点。（以上为本人多次接到全国类似咨询电话后，再次发表一些自己对骶前囊肿的认识及看法，难免有争议或错误之处。不排除有更好的方法治疗骶前囊肿。）

（该文已发表于中华外科杂志）450008郑州，郑州大学附属肿瘤医院（河南省肿瘤医院）普外科 王刚成【摘要】目的 探讨骶前囊肿的临床特点、手术理念及切除技巧。方法 回顾性分析2004年1月至2008年12月，收治的19例骶前发育性囊肿患者的临床资料。总结骶前囊肿的临床特点，骶前囊肿切除再复发的原因，加深对骶前囊肿切除手术的认识，确立骶前囊肿切除的正确理念，探讨骶前囊肿手术切除技巧。结果 本组19例患者中，术前盆腔CT提示骶前囊肿，囊肿直径（11.3±3.3）cm，囊肿与阴道后壁、直肠壁、骶骨筋膜关系密切。5例患者入院前有1～2次手术切除史，其中2例患者本院再次手术后12个月复发。14例患者均为本院首次切除，1例术后15个月复发。所有患者均为腹会阴联合切口行骶前囊肿切除手术方式，横结肠造瘘15例。结论 骶前囊肿首次手术要有完整、彻底手术理念，否则，囊壁容易残留，导致复发，增加再次手术难度。【关键词】骶前囊肿；手术；复发The surgical concept and techniques of presacral cystectomy 【Abstract】 Objective To investigate the clinical features, surgical concepts and removal techniques of sacral cyst. Methods A retrospective analysis from January 2004 to December 2008, 19 cases admitted to the presacral developmental cysts in patients with clinical data. Summarize the clinical features of anterior sacral cyst, presacral cyst removal cause of relapse to deepen understanding of the presacral cyst removal surgery, to establish the correct concept of the presacral cyst removal, explore the presacral cyst surgical removal techniques. Results In this group of 19 patients, preoperative pelvic CT prompted the presacral cyst, cyst diameter (11.3 ± 3.3) cm, cysts and posterior vaginal wall, rectal wall, sacral fascia close. 5 patients before admission, 1 or 2 times a history of surgical resection, recurrence of 12 months, two cases of patients with hospital again after surgery. 14 patients are the hospital the first time, excision, recurrence after 15 months. All patients had abdominal perineal incision anterior sacral cyst removal surgery, transverse colostomy 15 cases. The first operation the cyst before the Conclusions Sacral need for a comprehensive concept of radical surgery, otherwise, the wall residues easily cause recurrence, increasing again the difficulty of operation【key words】 presacral cysts; surgery；relapse骶前囊肿是一类位于盆腔腹膜返折以下，骶骨前间隙的囊肿肿物。由于该类肿物影像学通常表现为质地呈囊性，包膜完整，边界清晰，与周围组织间隙明显，容易给外科医生造成很容易完整切除的错觉。如果外科医生对骶前囊肿的临床特点认识不充分，对手术切除缺乏一定的理念及技巧，往往导致术后很快复发，再行根治性切除造成极大的困难。2004年1月至2008年12月，作者收治骶前囊肿19例，对骶前囊肿临床特点认识及手术理念、技巧作了一些总结，报告如下：资料与方法一、临床资料2004年1月至2008年12月，我科共收治骶前发育性囊肿患者19例，其中男性7例，女性12例，年龄 20～48岁，中位年龄38.5岁。术前影像学提示均为骶前囊肿。5例为外院手术后复发，其中2例合并感染。所有患者术前检查无手术禁忌症，手术前均未行盆腔放疗。根据术前影像学及术后标本测量，囊肿直径（11.3±3.3）cm。术后病理：表皮样囊肿7例，皮样囊肿5例，成熟畸胎瘤7例。详细资料见表1。手术方式：19例患者均为腹会阴联合行骶前囊肿切除。手术均为同一外科医师治疗组来完成。表1 19例患者一般资料因素例数性别男7女12年龄＜389≥3810切除病史 术前2次切除史2术前1次切除史3无切除史14囊肿下缘距肛门距离（cm）≤412＞47肿瘤大小8 cm≤直径＜12 cm9≥12cm10病理类型表皮样囊肿7皮脂腺囊肿5畸胎瘤7粘连组织及器官粘连直肠壁12直肠及阴道壁7骶尾骨筋膜19手术类型腹会阴联合切口4腹会阴联合切口并横结肠造瘘15二、临床表现1. 临床症状：14例首次就诊患者中有10例患者有不同程度的周围脏器压迫症状，如骶尾部胀痛不适，伴有不同程度的排尿、排便困难，尿频尿急、里急后重等，部分患者有血管神经受压表现，如下肢肿胀、麻木、呈放射性痛。4例患者无明显临床症状。5例患者有切除史因囊肿复发，盆腔CT提示骶前低密度影，患者临床表现为骶前胀痛，感染者伴有发热。在当地医院留置骶前引流管后，胀痛及发热症状缓解，拔除引流管后上述症状再度出现，再次留置引流管。部分患者出现焦虑、抑郁症状。2. 影像学表现及体检：盆腔CT及MRI提示：骶前巨大囊性肿物，有包膜，边界清楚，周围脏器受挤压。直肠及阴道指诊：可触及肿块，质地呈囊性，肿块有弹性，活动性差。三、手术方式的决定及手术方法1. 与患者及家属充分沟通交流：一般患者检查出盆腔肿块后，往往到多家医院就诊，可能被告知，骶前囊肿，良性肿物，边界清晰，容易切除，甚至置管引流即可，导致患者认为手术简单。因此术前与患者充分沟通，告知该病的特点及手术的复杂性，术中极有可能损伤或切除部分直肠壁或阴道壁，手术可能需要腹会阴联合切口，必要时行横结肠造瘘。2. 手术方法： (1) 全身麻醉、截石位，腹部组以下腹正中切口进腹，剪开盆地腹膜，探查肿块与阴道壁及直肠壁的关系。(2) 分离肿块与阴道壁及直肠壁的粘连，尽可能保留囊肿壁的完整性，如果囊肿壁与直肠壁粘连紧密难以有间隙分离，可切除直肠部分浆肌层甚至直肠壁及阴道壁，直至从盆腔入路分离比较困难停止操作，等待会阴组从骶前分离会师。(3) 会阴组人员以尾骨尖为标记，在尾骨尖与肛门正中间定位，左右分别在坐骨结节内缘定位，用手术刀连接三点形成弧形切口，切开皮肤、皮下脂肪进入直肠与骶骨间隙，根据术前影像学提示囊肿的位置，骶前切口可适当偏离左右。(4) 如果囊肿与骶骨韧带关系密切，连同肛尾韧带，尾骨、部分骶骨一并切除。 (5) 沿骶前间隙向两侧分离囊肿与盆壁的关系。直肠壁与囊肿壁往往粘连紧密，为了避免损伤肠壁及阴道壁，术者可将手指伸进直肠或阴道作指示，便于分辨囊肿壁与阴道及直肠壁。必要时切除粘连严重无法分离的肠壁及阴道壁。(6) 修补受损的肠壁及阴道壁。(7) 骶前填塞棉垫止血。肿块体积比较大，创面容易渗血，因为盆腔间隙狭窄，缝扎止血困难，骶前填塞棉垫是有效省时的最好办法。(8) 腹部组关闭盆底腹膜。(9) 横结肠双腔造瘘。有以下任何之一均行横结肠造瘘：①直肠壁广泛剥离浆肌层，②直肠壁受损破溃。③直肠壁部分切除④直肠游离裸露严重，阴道受损。结 果19例患者中位手术时间130 min，中位术中出血量350ml。15例横结肠造瘘的患者中，直肠壁浆肌层广泛剥离9例，直肠壁部分切除4例，直肠壁并阴道壁部分切除2例。2例直肠壁合并阴道壁部分切除的患者6个月后，行二期造瘘口还纳；其余13例患者3个月后二期行造瘘口还纳，术后均恢复顺利。5例在外院有切除史的患者中，2例因为再次手术，受炎症、组织粘连的影响，无法辨别囊肿的边界，术后6个月复发。14例首次切除的病例中，1例因为囊壁部分残留，12个月后复发。其余16例患者随访3～7年未有复发。讨 论1. 骶前囊肿的临床特点：骶前囊肿是发生在骶前间隙的一大类囊性肿物，临床常见类型有表皮样囊肿、皮样囊肿、成熟畸胎瘤 。表皮样囊肿来源于胚胎发育过程中迷离的残余外胚层组织[1]。皮样囊肿、畸胎瘤来源于生殖细胞，皮样囊肿以单胚层组织构成，含表皮和附件，成熟畸胎瘤有3个胚层的各种成熟组织构成，内含皮肤、肌肉、骨、软骨，消化道上皮、脑等组织[2]。骶前囊肿一般发病隐匿，早期无症状，体积较大时，往往压迫周围组织及脏器，与直肠、阴道、盆壁组织及骶尾骨韧带筋膜关系密切。影像学表现：直肠、盆壁与骶骨之间肿物，体积大小不同，周围受压迫粘连的脏器也有所差别。共同特点是：肿物呈囊性状态，包膜完整，与周围组织间隙清晰。2. 对骶前囊肿切除术认识的不足之处：因为骶前各种囊肿影像学多数表现为囊肿占位，边界清楚，周边组织间隙清晰，容易给外科医生一种假象，认为骶前囊肿如腹盆腔囊肿一样（如：卵巢囊肿），边界清晰，容易分离切除。临床实践证明，骶前囊肿虽然影像学显示呈囊性形态，边界清晰，但多数囊壁与直肠壁呈致密性粘连或融为一体，与直肠壁完整分离相当困难。部分囊壁纤维组织浸入骶尾骨韧带。较大体积的囊肿与阴道壁及盆腔壁血管也有一定的关系，术中容易顽固性大出血。本组5例具有手术切除史的患者术前均被告知手术简单切除，其中，3例因为术中发现囊肿壁与直肠壁关系密切，术者担心损伤肠壁出现肠漏而残留部分囊壁，导致囊肿6个月后复发。另外2例因为囊壁与骶前筋膜关系密切，术中出现骶前静脉出血，姑息切除部分囊壁。更为严重的是，相当多的外科医生没有认识到骶前囊肿复发后，囊肿壁受炎症、粘连、结构改变等因素影响，再次手术极难找到囊肿边界而根治性切除。本案2例因为多次手术，囊肿边界无法显示，最终没有达到根治性切除，长期留置引流管，形成顽固性窦道，给病人身心造成巨大痛苦。3. 骶前囊肿外科切除理念：对于骶前囊肿的切除，原则上术者要有“手术结局高于手术过程”的理念，也就是说无论术中采取任何方法一定要完整、彻底清除囊壁，防止术后囊肿再次复发。然而，因为骶前囊肿多为良性病变，一方面，部分外科医生认为手术创伤不宜过大，囊肿囊壁宁可残留，肠壁不能损伤，更不能切除受累肠壁，行横结肠造瘘，只求手术过程平稳，不考虑手术效果。另一方面，部分外科医生认为因为良性病变而切除部分直肠，行横结肠造瘘，担心家属有意见，得过且过。与上述观念恰恰相反，笔者认为骶前囊肿囊壁如果与直肠壁、阴道壁或骶尾骨关系密切，虽然为良性病变，如果分离困难，宁可切除受累的部分肠壁及阴道壁，行横结肠造瘘；宁可切除受累的骶尾骨韧带，一定要彻底完整切除囊肿囊壁，否则，如果囊肿复发，不多范围切除受累脏器则再难有根治性切除的机会，然而，囊肿为良性病变，多范围切除受累脏器，可能导致脏器的功能障碍，术者及患者均难以接受。国内有学者将残留囊壁给予化学物质进行腐蚀处理，笔者认为难以根除，甘建琛等[3]对此表达了相同的观点。术前应该充分与患者沟通交流，认识到该病的特点，接受该病手术理念。本组15例首次本院切除的骶前囊肿患者，按照上述理念手术，术前充分与患者及家属沟通后，患者完全可以接受该手术理念及手术方式。4. 骶前囊肿切除技巧：骶前囊肿的切除除了对改病临床特点有正确的认识及手术理念外，还要掌握一定的外科技巧。本组19例骶前囊肿患者，我们手术时均采用腹会阴联合切口，部分患者行横结肠预防造瘘。该方法优点：①减少盆腔脏器损伤。骶前囊肿虽然多数位于腹膜返折以下，腹部切口可以从盆腔分离囊肿与盆壁的关系，保护输尿管、髂外血管、膀胱、直肠、阴道，防止误伤。②盆腔组与会阴组相互引导分离方向。如果没有腹部组人员的引导，会阴组人员的操作有一定盲目性，术者对盆腔情况不甚了解，始终不能有的放矢去操作。盆腔空间相对狭小，如果没有会阴组的指引，盆腔组很难沿组织间隙分离囊肿至骶尾前。③减少髂内血管出血的几率。如果术中出现盆侧壁血管严重的出血，术中通过盆腔可直接缝扎双侧髂内动脉控制出血。④会阴部的弧形切口利于骶前暴露。会阴部的弧形切口能清楚地显示囊肿壁与直肠壁及骶尾骨筋膜的关系，必要时术者食指进入肛门顶起肠壁，更利于准确分离囊壁与肠壁，免受不必要的损伤。⑤会阴部弧形切口有利于棉垫填塞止血。骶前囊肿术后手术创面，尤其骶前静脉丛一般会有广泛的渗血，实践证明经骶前辅佐性切口填塞棉垫是简单有效的止血方法[4]。⑥横结肠的双腔预防性造瘘。如果直肠壁受损、直肠大部分游离、部分肠壁切除，特别是连同阴道壁损伤或部分切除的病例，横结肠双腔造瘘是预防直肠漏，直肠阴道瘘的有力措施。总之，对于骶前囊肿，不能仅凭影像学表现轻易手术切除，术者要充分考虑到本病的临床特点、技术操作难点，结合自己的实际能力。术前充分与患者及家属沟通，选择合适的手术方式，争取完整、彻底地切除病变，尽可能减少复发几率。参 考 文 献[1] Yang DM, Yoon MH, Kim HS, et al．Presaend epidermoid cyst：imagingtimings with histopathologie eorrehtionEJ. Abdolll Imghg, 2001, 26:79-82．[2] 陈杰，李甘地. 病理学. 2版. 北京：人民卫生出版社，2011：367。[3] 甘建琛，张坤，所荣增，等. 成人骶尾部畸胎瘤的诊断与治疗. 中华医学杂志，2008，88（31）：2191-2194.[4] 王刚成，韩广森，任莹坤. 经会阴尾骨前辅佐性切口在复杂盆腔肿瘤切除术中的应用. 中华肿瘤杂志，2012，34（1）：66-67.

本人诊治不少省内外骶前囊肿患者，也接受不少网上患者咨询，发现无论患者及医生对骶前囊肿的术前认识、术中治疗、术后出现并发症的认识存在一些误区。导致骶前囊肿患者术后积液排不尽，犹如幽灵般缠身，痛苦不堪。误区一.骶前囊肿目前无任何症状，等几年再手术。不少患者咨询，骶前囊肿早发现了，目前无症状，想等过几年再手术。然而，事实上，通过手术术中所见，并结合不少骶前窦道迁延不愈的患者的治疗经历，骶前囊肿囊壁大部分与直肠肠壁关系密切，很难分离，骶前囊肿术后迁延不愈的原因是囊肿壁因为与直肠壁粘连紧密而残留。所以骶前囊肿体积越大，与直肠壁粘连面越大，越难分离。盆腔空间很大，等到有压迫症状，囊肿体积已经很大了，所以骶前囊肿是越早切除越好。误区二.骶前囊肿是良性病变，残留一些囊壁没事。相当多的外科医生认为骶前囊肿是良性病变，残留一些囊壁没事，本人也从复发患者再次手术中看到，一些患者直肠肠壁的确囊壁有残留，导致患者骶前持续有脓样分泌物流出。一些医生看到囊壁与直肠肠壁粘连紧密，担心分离破损，认为良性病变没有啥影响，就要电刀或无水酒精烧灼，殊不知就是残留一些囊肿壁导致术后骶前窦道不愈。误区三.骶前囊肿术后骶前窦道不愈是因为感染引起。相当多的外科医生认为骶前囊肿术后骶前持续有脓样分泌物流出，是因为骶前感染引起，所以采取经常给予换药，局部清创及做脓液细菌培养，换用抗菌药等措施，然而效果不理想。因为根本原因是骶前囊肿囊壁残留，囊壁分泌粘液引流不通畅导致合并感染，所以仅仅治标不治本，难以取得效果。