引用
脾脏后腹膜入路行左上腹肿瘤联合脏器切除手术技巧探讨
脾脏后腹膜入路行左上腹肿瘤联合脏器切除手术技巧探讨 河南省肿瘤医院普外科 王刚成 (本人论文摘选)手术程序：改良组以胰体尾+脾脏+左半结肠+近端胃切除术为例。 (1) 取左侧旁正中切口，由远至近探查肿瘤能否行根治术，判断肿块与左上腹各脏器的关系，决定所要行具体的手术方式。 (2助手拉开左上腹肋弓，尽可能显露脾脏，术者左手将脾脏向内侧牵拉，显露脾脏后腹膜，剪开脾脏后腹膜并上下延伸。(3)术者左手由脾脏后腹膜进入胰体尾脾脏动静脉后方到肾前筋膜，沿肾前筋膜延伸向中线剥离肾前筋膜与后腹膜融合层，到腹主动脉鞘。 (4) 术者左手沿肾前筋膜向上分离后腹膜到脾隔韧带并离断。向下到横结肠及降结肠系膜下，切开降结肠外侧腹膜。 (5)术者将脾脏、胰体尾部、脾曲结肠及左上腹肿块向中线掀起，整个左上腹脏器组织及肿块暴露于切口下。脾曲腹膜后用棉垫填塞压迫止血。 (6)根据肿块的大小位置切除相应标本并进行消化道重建。左上腹解剖结构特点，以脾脏为中心，周围紧密毗邻胰体尾、胃脏、左半结肠等脏器，各脏器之间存在丰富的血管交通支。所以左上腹不同器官组织来源的肿瘤肿瘤很容易侵及左上腹周围多个脏器。目前体内实性肿瘤的治疗仍是以手术为首选的综合治，国内外文献报道，肯定了腹盆腔肿瘤联合脏器切除术的有效性及必要性【1.2】。由于左上腹脏器位于左肋弓下，位置深不易暴露，脾门与胰尾，胃脏，结肠之间存在很多的大血管出入，且脾脏质脆易撕裂，左上腹肿瘤联合脏器的切除容易引起大出血，术中操作存在一定的难度。笔者认为脾脏后腹膜入路能有效降低手术的风险，缩短手术时间，减少术后并发症。左上腹肿瘤联合脏器切除的难点是左上腹空间狭小，肿瘤体积较大时，正常解剖结构改变，容易撕裂脾脏，脾动静脉及胃短血管，往往肿瘤尚未切除即引起致命性大出血，此外，肿瘤破裂，腹腔播散；肠管误伤，腹腔污染，术中时有发生。因此我们改变以往的入路方式，首先从左上腹中心入路，即脾脏后腹膜入路，直接进入脾脏及脾动静脉后，根据人体发育过程中，肾前筋膜及后腹膜在上腹部的延伸，进行左上腹后腹膜的游离。脾脏后腹膜游离后并上下处理脾隔、脾肾韧带，及左半结肠外侧腹膜，这样脾脏上下极及后腹膜均游离。当肿块体积较大时，脾脏后腹膜及上下韧带可能难以暴露于视野下，但脾脏后腹膜与左肾周脂肪囊之间组织疏松，术者盲视完全可以凭感觉分离脾脏后腹膜。当脾脏后腹膜周围游离后，术者可以将整个左上腹器官组织包括肿块向中线掀起，有时虽然不能在明视下操作，但一般不会撕裂脾脏动静脉。因为我们采取中线切口，血管一般都以腹主动脉与下腔静脉为中心纵轴分布，当左上腹器官组织向中线托起时，腹主动脉发出的分支及汇入下腔静脉的分支一般有紧张进入松弛状态，所以一般不会引起脾脏动静脉撕裂出血。当左上腹器官组织托向中线后，整个标本完全处于切口之下，再行相应的器官组织切除及消化道重建。腹腔肿瘤比较复杂的联合脏器切除术首选必须具备两点，首先要有清晰的手术入路方式，简捷的手术入路方式使手术步骤简单化，风险降低，也开阔术者的思路。其次，手术视野暴露是手术能否成功的关键因素。手术视野暴露不充分，造成体内解剖层次不清，术者不能做到有的放矢，且容易导致不必要的血管、肠管误伤，轻者延误时间，重者肠内容物污染腹腔，肿瘤破溃种植，或出现大出血手术被迫中止。脾脏后腹膜入路方式具备了上述两个特点，沿肾前筋膜的自然延伸分离各脏器组织的正常间隙，使手术解剖层次简单明朗。从后腹膜将左上腹脏器整块托出至正中切口下，使手术视野充分暴露。本研究显示，从脾脏后腹膜入路行左上腹肿瘤联合脏器切除能明显缩短手术时间，与从其它脏器组织入路相比具有统计学差别。该入路方式由于解剖层次清晰，采用正常组织间隙分离，手术视野暴露好，所以血管不容易损伤，出血少，与其它入路方式相比，出血量低于对照组。手术时间的缩短，降低了手术对机体的创伤，减少了麻醉对呼吸道的影响。术中失血少，输注异性血液也较对照组减少。资料报道，多次接受输血体内产生白细胞抗体，再次接受输血时，发生抗原抗体反应，激活补体，进一步引起白细胞溶解而释放热源，导致发热反应。另外，多次输血使受血者产生同种异性抗IgA抗体，再次输入相应IgA抗体时，便发生IgA的抗原抗体反应，产生过敏反应，容易激发全身炎症反应【3】。因此，从脾脏后腹膜入路行左上腹肿瘤联合脏器切除术后全身炎症反应明显降低，本研究显示，改良组的患者术后胃肠道恢复时间明显提前，术后患者发热天数缩短。与对照组相比，具有统计学意义。无瘤原则是肿瘤手术学的核心，从脾脏后腹膜入路行左上腹肿瘤联合脏器切除术强调肿块周围正常组织间隙进行分离，将左上腹组织器官完全托出于切口处，进行切除操作，没有强行挤压分离肿块，完全符合无瘤原则。综上所述，脾脏后腹膜入路行左上腹肿瘤联合脏器切除术操作简单，层次清晰，手术视野暴露好，符合无瘤原则。值得推广。
