武守国医生的科普号

乙肝患者需3到6个月复查肝功能，甲胎蛋白，乙肝三系定量，乙肝病毒DNA及肝胆脾胰彩超.由于超声检查局限性，建议查一次肝ct 或者磁共振增强扫描。

腹腔镜疝修补术从一开始被介绍至今仍存在很大争论，反对者认为传统的疝修补修已有百多年历史，人们对其有丰富经验，且因其只需局麻，无需特殊器械，操作简单，不需进入腹腔，对腹腔影响少，而手术费用低，效果好，因而一直深受广大医师青睐，而腹腔镜疝修补术则存在较高的术中，术后并发症，手术费用高，远期疗效和并发症不明确；而支持者则认为腹腔镜手术在美容，术后疼痛轻，不限制活动，能早期投入工作，所获得的利益远远超出其所多付的部分住院费用。因此，不少学者为此争论热点进行了大量的随机试验。传统疝修补术已有百多年历史，，但其术后疼痛较严重，恢复慢，而且严格遵从3个3原则，即3日绝对卧床休息，3周后进行轻度活动，3个月后可行轻体力劳动及运动；且术后复发率高，给病人带来沉重负担。而腹腔镜手术则具有创伤小，术后疼痛轻，Sarli L等对43病人随机分配分别行传统术式和腹腔手术，结果显示术后24，48小时，传统疝修补疼痛明显，均需服止痛剂，平均住院为30天，而腹腔镜组则住院为16天，大部分无需止痛药；Liem MS等进行多中心研究，其中487人行腹腔镜疝修补术，507行传统疝修补术，分别于术后2，3，5年随访比较，结果发现腹腔镜疝修补术术后慢性疼痛及复发率均少于传统手术组。而Bringman等研究发现腹腔镜手术在术后疼痛和复发亦明显少于Lichenstein 组。腹腔手术并且具有美容效果好，恢复快，能较快恢复到正常生活，术后第二天即可下床，一周即可恢复正常工作，术后并发症及复发率低，Hernandez-Richter T等报道近期复发率0。7%(TAPP)，Philip等报道为1.7%，复发的原因与网片太小和固定不佳有关，住院时间短，92%病人于一周可完全恢复正常工作。J.R Schwab等回顾分析其院十年行腹腔镜疝修补术共1903例，指示腹腔镜疝修补术是一种安全，术后恢复快，疼痛少术式，且其复发率低，0.6%。F.Berndsen等比较TAPP和Shouldice法，结果示两种方法并发症相约，但TAPP在术后痛疼和恢复较优。H.Lau等比较TEP和开放无张力疝修补术， 结果TEP在术后疼痛，恢复方面较优。M.A Memon[30]等查阅于1990年1月至2000年10月用英文发表于Current Contents 和PedMed上对腹腔镜疝修补术和传统的开放手术进行比较的共有29份文献，M.A Memon等对其在手术时间，住院天数，回复活动和工，术后并发症，复发率进行Meta分析。结果发现腹腔镜手术住院时间比开放手术短， 平均为3.43小时；在回复活动和工作亦较快分别为4.73天和6.9天；且并发明显较少；但其手术所需时间平均比开放手术长15.2分钟，且复发率较高，但无明显差异。而对于双侧疝及合并腹腔疾病的腹股沟疝，腹腔镜疝修补术不需另作切口或另加操作孔即可完成，不增加复发率和恢复时间无差异；同时可对腹腔合并疾病进行诊断和治疗；对于复发性疝，由于不需从原来入路进入，减低了损伤精索和神经可能，且复发率低与初次腹腔镜疝修补术相约[32]；对于小儿不会因解剖不清而损伤精索。手术费用亦是腹腔镜手术另一争论的热点，Heikkinen T等比较了腹腔镜疝修补术与Lichtenstein法所而费用， 结果其各自手术费用是腹腔镜组1395美元，而Lichtenstein是878美元，但计再算其丧失工作费用，腹腔镜组为4796美元，而Lichtenstein组则为5320美元。从远期的经济来看，腹腔镜手术比开敦手术更便宜。但其缺点为需全麻，气腹对呼吸和循环造成影响；术者缺少手触感和视觉从三维变二维，术者需经特别培训，此术式尚缺乏远期效疗观察；且需特别器械，补片和腹腔镜机械费用高，限制了其发展。由Ferzlis 于1992年首先报道。手术方法与TAPP大致相同。但此法不需进入腹腔，减少了对腹腔的干扰及肠粘连。但由于是人为腔隙，操作空间小，解剖层次不易清楚，需具丰富经验的外科医生才能完成。在以上术式中以腹腔镜单纯内环口关闭术式操作最简单，损伤少，但只适用于小儿；而IPOM操作亦较简单，损伤较少，Hatzitheofilou C等认为IPOM在各种腹腔镜手术中手术时间最短，术后疼痛最少的的术式，但有引起肠粘连和补片腐蚀腹腔脏器之虞；TAPP则克服了IPOM缺点，但操作较复杂，分离腹膜较多引起相应并发症如损伤神经，血管机会增多；TEP则是对腹腔干扰最少，基本不会引起腹腔粘连，然而Halverson AL则指出虽然TEP不需进入腹腔损伤腹膜，但在分离腹壁时必然会损伤血管， 这将导致疤痕的形成和引起腹腔粘连潜在可能。且 TEP其操作空间小，暴露不佳，技术要求高。TAPP因其操作相对较简单，补片不与腹腔脏器接触，减少腹腔粘连机会，是目前应用最多术式；而TEP因其不需进入腹腔，对腹腔干扰少，基本不引起术后腹腔粘连，随着医师对腹腔镜操作的熟练和机械的发展，TEP受到越来越多医师推崇。

腹腔镜小儿疝高位结扎术中,疝内环口修补器械均为雪撬钩针,由于雪撬钩针针尖较尖,且针头较直,容易损伤腹腔内组织及血管,同时不易变换方向分离腹膜及腹膜外组织。2003年4月~2006年5月，我们用硬膜外穿刺针外套管代替雪撬钩针行腹腔镜下小儿疝内环口高位结扎术,治疗小儿斜疝230例，均获得成功，效果良好，现报道如下：1、临床资料与方法1. 1 一般资料本组病例230例,均为腹股沟斜疝，其中男210例，女20例。年龄8个月~16岁，平均6岁。右侧114例，左侧86例，双侧30例；其中嵌顿疝39例，2例复发疝（均为外院急诊嵌顿疝术后复发）。内环口直径0.5~2.5cm之间，其中0.5cm~1.0cm共130例，1cm~2cm共80例，2.0cm~2.5cm共20例。适应症：（1）年龄6个月~20岁的腹股沟斜疝患者；（2）能耐受麻醉和气腹者；（3）无重度出血倾向者；（4）无嵌顿疝及肠坏死者；（5）适合行单纯内环口关闭术者。禁忌症：（1）年龄小于6个月或大于20岁的腹股沟斜疝患者；（2）不能耐受麻醉和气腹者；（3）有重度出血倾向者；（4）有嵌顿疝及肠坏死者；（5）不适合行单纯内环口关闭术者。1. 2 方法:1. 2 . 1 主要器械:微型腹腔镜一套,5mm及3mm trocar各一个, 300或00镜, 3mm抓钳,18号硬膜外穿刺针两枚。将18号硬膜外穿刺针的外套管两根,去其针芯,经高压消毒即可。1.2. 2使用方法均采用氯胺酮麻醉，脐下缘5mm切口,建立气腹，压为在8~9mmHg,脐下缘至入5mm trocar作为观察孔,将手术床置为头高脚低并向病变的对侧倾斜,另一操作孔位于病变的对侧(如为双侧疝则可以任意一侧,我们常选择左侧),脐水平线距脐约5cm,置入3mmTrocar。7号丝线穿过硬膜外套管针，套管针针尖位于丝线的中点，丝线的一半在套管针芯外，一半在套管针芯内，以套管针芯针头为界，（图1），在疝内环口体表投影处的皮肤切1mm戳口，用已经穿插好的7号丝线两线头留在腹外，该外套管穿过皮肤、皮下、肌层进入腹膜外，经腹腔镜可见内环口上方腹膜外带7号丝线的外套管针尖。手持尚留在体外的硬膜外套管针管柄轻轻上下摆动，分离腹膜外疏松组织间隙，沿内环口内半周分离，从内环口下方精索的腹膜处进入腹腔，用3.0mm抓钳将套管针带入的7号丝线的一端拉入腹腔内，另一端留在体外，用同样7号丝线套管针从原戳口再次进入，沿内环口的外侧半周分离，也经精索上方的腹膜进入腹腔，用3.0mm抓钳抓住套管针头的7号丝线，轻轻向外拖出约4cm，该7号丝线形成一线环，将第一次引进入腹腔的7号丝线从该线环穿过，收紧第二次穿入腹腔内的尚留在体外7号丝线的两端，将第一次引进的丝线经由线环卡住并从内环口外半周拖出体外，完成内环口高位结扎，线头陷入皮下，伤口无需缝合。2. 结果230例患者手术均成功。术中未发现有精索动静及输精管损伤及出血，手术时间单侧200例8~10分钟，双侧30例16~20分钟。 术后6小时可下床活动及进半流质饮食，无须用止痛药物，未见有阴囊水肿及睾血疼痛及缺血坏死，住院时间6~36h，平均24h.. 术后随访2 ~6个月111例，6 ~12个月52例，12 ~24个月37例，24 ~36个月30例。 、3、讨论 小儿腹股沟斜疝是小儿最常见的疾病，传统的小儿腹股沟疝的治疗是疝囊高位结扎术，但开放术式存在较高的复发率，约10%[ 1] ，经腹腔在腹腔内内环口周围缝合结扎疝囊治疗小儿腹股沟疝成为一种新的技术，达到真正的“高位”，不易误伤[2]，无须解剖腹股沟管，精索，血管，和神经，提睾肌等不会被损伤[3]，复发率约1.5 %[4]，普通的腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎多采用2个以上的Trocar加雪橇针操作，腹腔内缝合，打结，操作复杂[5]，使用雪橇针时，由于较直，在分离腹膜的疏松组织时，有时会损伤精索动脉或输精管，我们使用硬膜外套管针的外套管代替雪橇针，主要是因为我们早先使用的雪橇针，存在过粗或过细，且需一定的经济代价或一定的机械加工，使用时也存在不方便，因此我们在实际工作设计出本法，无须增加成本，简便，易行。在分离内环口时感觉非常方便，实用。通过230例治疗体会，我们感到他具有以下优点：硬膜外套管针外套管由于其尖部微弯且钝锐恰到好处，分离腹膜与精索之间疏松组织时，利用硬膜外套管针管的弯度及斜形的钝面，在腹膜与精索间分离较为安全，方便，快捷，并且降低了损伤血管和输精管的机会。腹膜外穿刺针外套管直径只有1.0mm，对人体组织损伤小，做内环口周边腹膜荷包缝合，操作简单，快捷，容易掌握。硬膜外套管针外套管材料易得，且无需再经过机械加工制作，不需要增加任何新的设备，不增加病人的负担，并且我们认为该方法适合在广大基层医院推广

[定义] 胆囊结石是人体胆囊内出现如梨状的石块物质，但是它与胆石症并不是一种疾病，而有着包含被包含的关系。胆石症石我国的一种常见病，近年来有逐年升高趋势。按结石所含得成分，分为三类：胆固醇结石、胆色素结石、混合型结石，其中以胆固醇结石最为多见，按发生的部位来分，可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石，其中胆囊结石占全部结石的50%左右。胆囊结石该病属于中医学“胁痛”的范畴。[诊断标准]: 1、症状：发作性右上腹痛，可向右肩背部放散伴恶心、呕吐等胃肠道反应。 2、体征：右上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性。 3、实验室检查：血常规，白细胞增高，中性粒细胞增高。 4、B超：胆囊内有结石影像。 根据临床病史和体格检查，结合B超检查诊断可明确。 [疾病分期]分急性期和慢性期两种。 1.急性期：起病常在进食油腻后，右上腹部剧烈绞痛，阵发性加重，疼痛常放散至右肩背部，伴恶心、呕吐、病情重者还会有恶寒、发热，右上腹压痛和肌紧张，Murphy征阳性，常可在右上腹触及肿大的胆囊，B超提示胆囊结石。 2.慢性期：大多数病人有急性发作病史，尔后有厌食油腻、腹胀、嗳气等消化道症状，有时出现右季肋部和腰背部隐痛，右上腹胆囊区可有轻压痛和不适感，B超提示胆囊结石 。

目前腹腔镜手术方法较多，最常用有以下四种:1、经腹腹腔镜单纯内环口关闭术（ring closure technique， RCT）为腹腔镜疝修补术最初术式，由Ger 于1982年完成。此法其实是疝囊高位结扎，故适用于小儿腹股沟疝及没有后壁缺成人隐性疝。我院完成此例手术只需住院一天，不超过3000元.2、腹腔置网腹股沟疝修补术（the intraperitoneal onlay mesh laparoscopic herniorrhaphy， IPOM）此法首先由美国Creighton 大学腹腔镜外科实验室人员设计。主要方法是将补片放入腹腔，铺于腹壁缺损处，用钉夹固定或用针缝合固定补片。此法简单易行，但植入补片有引起纤维粘连性肠梗阻和补片腐蚀肠管等脏器之虞。3、经腹腹膜前网片疝修补术（the transabdominal preperitoneal laparoscopic inguinal herniorrhaphy， TAPP）是目前适用最广的术式，于1991年由Maurice Arreyui首先报道。主要方法是在内环上缘约2㎝横行切开腹膜，横断疝囊内环，潜行分离内环周围，Hasselbach三角，将一适合补片送入腹腔，平铺覆盖内环口，应用钉合器将其固定，然后缝合腹膜防止术后肠粘连，但操作较复杂。4、完全腹膜外腹腔镜疝修补术（the totally extraperitoneal laparoscopic herniorrhaphy， TEP）

浙江省立同德医院之江院区普外科门诊全心全意为患者服务，如果觉得外院检查（CT,MRI及无痛胃肠镜）排队时间长、手术预约时间长，可以来我门诊就诊及手术。外院手术后的换药也可以来我院门诊换药。

在临床工作中，会有很多来外科就诊患者合并精神类疾病，手术或放化疗方案的制定和围手术期需要个体化管理，我院分院浙江省精神卫生中心技术力量强，都在各分院开设门诊和综合病房，为患者提供就诊便利条件。

有些人就会问如果已经患有胆囊结石该如何治疗呢？胆结石的治疗方法有：对无症状的胆囊结石，在健康成人中可不进行治疗，合并糖尿病或需长期应用静脉营养的病人可做预防性胆囊切除；有症状的胆囊结石的治疗方法有两类：清除结石而保留有功能的胆囊：药物溶石治疗、体外冲击波碎石、经皮胆囊镜碎石取石；以上三种方法虽有一定效果，除有合并症或副作用外，尚有一共同的问题就是结石易复发，其复发率约以每年１０％的速度递增；手术切除胆囊和结石：过去胆囊切除都用开腹手术，近几年常用腹腔镜监视下切除胆囊，该术式具有切口小、痛苦轻、出血少、对脏器功能干扰轻、恢复快、住院时间短等优点，为患者减轻了痛苦，得到广大患者的好评。但合并有急性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊内瘘和胆囊癌的病人仍应用开腹手术治疗.

通常所称的烧伤，是指由热水、蒸气、火焰、电流、酸、碱、磷等多种因素所引起的热烧伤、电烧伤、化学烧伤等，比较常见。烧伤发生后及时准确的现场急救，可为后期治疗奠定良好的基础。反之，不合理的处理，会耽误治疗和妨碍愈合。一旦烧伤，除应立即脱离现场外，尚要迅速脱掉着火的衣服，用自来水冲洗。无自来水处可跳入附近浅塘、河湾，或者用不易着火的覆盖物如大衣、毛毯、雨布、棉被等覆盖灭火。如果穿的衣服很紧，可穿着衣服作冷水浴，难脱的衣服勉强脱会增加损伤的程度。如果是头部烧伤，可取冰箱中冷冻室内的冰块，用打湿的干净毛巾包住作冷敷。绝不要怕用冷水冲烧伤处，尽快冲冷水可以防止烧伤面积扩大。如果没有消毒纱布，马上用熨斗熨过几次或用电吹风吹过的干净毛帕代替，轻轻盖在伤口上。千万不要去涂什么煤油、酱油、烟丝或油膏之类。这是帮倒忙，这样做最易引起细菌感染，到医院后医生还要花大力气为你清洗，既浪费时间、药物，又增加痛苦。 当发生烧伤后除作上述处理外，尚应检查一下鼻毛有无烧焦，如被烧焦，有可能会烧伤呼吸道，如果不及时告知医生，可能会发生肺水肿引起呼吸困难。另要注意有无睫毛烧糊变卷，如有则可能烧伤眼球，这均要及时在就诊时告诉医生。如果炸伤眼睛，千万不要去揉擦和乱冲洗，最多滴入适量的消炎眼药水，并平躺，拨打120或急送有条件的医院。 如手部或足部被鞭炮等炸伤流血，则应迅速用双手为其卡住出血部位的上方，有云南白药粉或三七粉可以洒上止血。如果出血不止又量大，则应用橡皮带或粗布扎住出血部位的上方，抬高患肢，急送医院清创处理。但捆扎带每15分钟要松解一次，以免患部缺血坏死。当前我国烧伤的预防仍较薄弱，具体反映在烧伤发生率呈增高趋势，如不加以遏制，将会造成许多不必要经济损失和社会负担。如何搞好烧伤的预防，我们应该做好以下工作：①大力宣传烧伤对社会和家庭的危害，对计划生育、优生优育工作的不良影响，以及烧伤的可预防性，唤起社会及有关政府机关的重视和支持。②加强全民的灾害意识和防范教育③发挥全体医护人员的积极性，在开展救治工作的同时，走向社会，使之成为一支高水平的烧伤预防宣传力量。

三.西医治疗1.非手术治疗、抗感染对症治疗；2、手术治疗择期行胆囊切除术 ；做胆囊切除术，治疗效果良好。由于有同时存在继发性胆管结石的可能，因此有下列指征时应在术中探查胆总管。绝对探查指征：A、胆总管内扪及结石；B、手术时有胆管炎和黄疸表现。C、术中胆管造影显示有胆管结石；胆总管扩张，直径超过12mm，但有少见病人胆管有扩张而无结石存在。此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右。此外，还有一些相对探查指征：A、过去有黄疸病史；B、胆囊内为小结石；C、胆囊呈慢性萎缩性改变；D、有慢性复发性胰腺炎病史。（2）病情危急，胆囊造瘘术 二、溶石治疗胆囊结石形成胆囊结石的主要机理是胆汁理化成分的改变，胆汁酸池的缩小和胆固醇浓度的升高。通过实验发现予口服鹅去氧胆酸后，胆汁酸池便能扩大，肝脏分泌胆固醇减少，从而可使胆囊内胆汁中胆固醇转为非饱和状态，胆囊内胆固醇结石有可能得到溶解消失。但此药对肝脏有一定的毒性反应，如谷丙转氨酶有升高等，并可刺激结肠引起腹泻。目前溶石治疗的药物主要是鹅去氧胆酸和其衍生物熊去氧胆酸治疗适应证：①胆囊结石直径在2cm以下；②胆囊结石为含钙少的X线能透过的结石；③胆囊管通畅，即口服胆囊造影片上能显示有功能的胆囊；④病人的肝脏功能正常；⑤无明显的慢性腹泻史。治疗剂量为每日15mg/g，疗程为6～24个月。溶解结石的有效率一般为30～70%。治疗期间每半年作B超或口服胆囊造影1次，以了解结石的溶解情况。由于此种石治疗的药物价值昂贵，且有一定的副作用和毒性反应，又必须终生服药，如停药后3个月，胆汁中胆固醇又将重新变为过饱和状态，结石便将复发，据统计3年复发率可达25%，目前此种溶石治疗还有一定的限制。 3.体外震波碎石头法：常用的震波碎石机为EDAP LT-01型，该机由镶嵌在一个抛物面圆盘上的320枚压电晶体，同步发出震波，形成宽4mm、长75mm的聚集区，声压为9×107PZ。一般采用1.25～2.5次/sec的冲击频率，100%的治疗功率，历时60～75分钟，胆囊内结石便可粉碎。此外，还采用B型超声实时成象，对结石定位，并监控碎石的过程。用震波碎石方法治疗胆囊结石的主要适应证为胆囊内胆固醇结石，口服胆囊造影显示为阴性结石，结石直径在12～15mm者不超过3枚，直径在15～20mm者仅1枚，并要求有一个正常的胆囊收缩功能。一震波治疗后1、2、3、4和6个月胆囊结石的消失率分别为27%、33%、40%、45%和50%。治疗后的副作用轻微，如右上腹隐痛不适（45%）、胆绞痛（16%）和乏力等，未发现肝、胆、胰和胃肠道等脏器损害的并发症。为提高结石粉碎后的消失率，在震波前后服用熊去氧胆酸（UDCA）8mg/kg/d，以达到碎石和溶石的协同作用。结石消失后为巩固疗效，可继续服用半年。此法安全有效，仍有约11.2%结石复发率，治疗费用昂贵，治疗适应范围严格，这些都属于该方法的治疗缺陷（2）辩证要点，要分清发病的特点、性质、病位等。包括肝胆湿热，气滞血瘀证和肝郁脾虚，湿热内蕴证两种。（3）用药特点 （1）胆石性胆囊炎或胆石症急性发作期的病情较重，应禁食，去医院输液或解痉止痛治疗，可用阿托品1次0。5mg或哌替啶（度冷丁）50mg肌内注射。 （2）应用利胆药要同时给予抗感染治疗，一般首选广谱抗生素，可选服氨苄西林1次0．5～1g，1日4次；头孢羟氨苄（赛峰、欧意）或头孢拉定（泛捷复、瑞恩克）1日2～4g；或头孢唑啉（使力安）1日1～2g静滴；对病情危重者可用头孢哌酮（复达欣）1日1～6g静滴。 （3）胆结石的溶解时间需3个月至2年，对妇女、体瘦者、胆结石直径小于15厘米的结石，药物的溶解率可达80％，最好每6个月作1次超声波检查，对尚未完全溶解的病例，宜继续治疗3个月。 （4）服用利胆药期间，应尽量多喝水，以避免过度腹泻脱水。 中药应用以利胆排石中药为主。