浙江省立同德医院普外科科普号

一、患者自述：半年来便血越来越严重我姓余，今年已59岁，平时身体很硬朗，即便是感冒也很少有。但从去年6、7月份起开始，发现大便带血，起初以为是痔疮发作了，也就没当回事，可慢慢地便血越来越严重了，而且大便的次数也在不断增加。到了今年年初，我在后半夜也要起床大便2-3次，每次大便都带血，人也消瘦了下来，1.72米的个子体重只有90多斤。想想现在这个癌那个癌的发病率很高，我的症状也不太像是痔疮发作，都忙碌了大半辈子，快到退休年龄了，马上可以安享晚年了，万一是癌还是早治疗好，所以我找到胃肠外科专家谢松主任来诊治。二、医生诊断：大肠同时患有四处肿瘤1月上旬，很少上医院的余大伯在家属的陪同下，到医院看专家门诊，谢松主任检查后发现距肛门5厘米处有一菜花样肿块，初步诊断为直肠癌。余大伯及其家属闻此噩耗后心急如焚，希望医生立即安排住院，以便能尽快确诊、早期手术。余大伯住院后，谢松主任立即安排余大伯施行结肠镜检查，结果发现除了直肠下端有一癌肿外，分别在距肛门20厘米处的乙状结肠和55厘米处的降结肠、70厘米处的降结肠还分别有三个肿瘤，直径分别约1.5厘米、1厘米和3厘米；取标本施行病理检查，证实四处病变分别为：直肠中分化腺癌、乙状结肠管状腺瘤、降结肠管状腺瘤和降结肠高分化腺癌。谢松主任介绍说：大肠癌是最常见的消化道恶性肿瘤之一。直肠癌早期常表现为大便带血，所以很容易被误诊为痔疮。目前，对大肠癌的治疗，外科根治性切除是主要和首选的方法。但像余大伯这样大肠同时患有四处肿瘤的病例实属罕见，我们需要综合评估后来确定治疗方案。三、治疗方案：一次手术根治四处肿瘤余大伯被证实患有四处肠道肿瘤后，谢松主任仔细分析了腹部CT和三维立体重建图片，认为肿瘤都还比较局限，也没有出现肝脏、肺部转移，手术应该能够做到根治性切除。由于余大伯的大肠罕见地同时患有四处肿瘤，而且分布较分散，涉及的肠段近80厘米，为了达到根治肿瘤的目的，需要切除1米左右的大肠（左半结肠和整个直肠），手术范围涉及到整个左半腹部和盆腔，创伤较大。但余大伯身体消瘦，营养状况较差，是否能耐受手术需要进一步评估。此外，考虑到有一处肿瘤在直肠下段，距肛门只有5厘米，如果要提高患者的生活质量，需要实施精准的低位“保肛”手术，也就是肿瘤切除后，要将上腹部的横结肠拉到肛门口做肠吻合，其操作的难度非常大。谢主任考虑再三后，决定为余大伯施行“左半结肠切除术+低位直肠肠癌根治术”，也就是在一次麻醉下完成两个大手术。四、手术直播：3个半小时完成两大手术手术方案确定后，谢松主任率领治疗组一方面对余大伯的营养状况、重要脏器的功能进行全面的评估，在进行了有效的营养支持，纠正了贫血和低蛋白血症，使机体有足够的能量蓄积来耐受手术。在营养支持的同时，手术组开始紧张的术前检查和准备，结合CT和钡剂灌肠检查，对四处大肠肿瘤进行了准确的影像学定位。在完成了各项术前准备后，余大伯于1月17日上午被送进手术室。全麻后谢松主任开始主刀手术。无影灯下，见谢松主任小心地切开余大伯的腹腔，细心解剖后熟练地游离了横结肠左半、降结肠、乙状结肠和直肠，同时清扫了肠系膜和盆腔血管周围的淋巴脂肪组织，然后将含有4枚肿瘤的1米长左右肠管完整地予以切除。再次游离上腹部的横结肠，将其断端拉至肛门口与直肠进行吻合，检查直肠吻合口良好、肠道恢复通畅后，手术顺利完成。整个手术历时3个半小时，手术进程非常顺利，术中出血量极少，不需要输血。术后，余大伯麻醉苏醒后被送入病房。五、手术评价：术后一周恢复正常饮食余大伯的手术创伤虽然很大，但术后恢复很快，顺利通过了肠道出血、肠漏、伤口感染、吻合口狭窄等“关口”，两天后下床活动，一周后逐渐过度到正常饮食，并很快痊愈。谢松主任术后评价说：大肠癌根治性的切除范围除了把肿瘤切除外，还应包括足够的两端肠段、已侵犯的邻近器官、四周可能被浸润的组织和淋巴结。我们为了提高患者的生存质量，在手术中切除了长达1米左右的肠管后，施行了低位“保肛”术。但由于肠管近段断端与肛门口的直肠断端相距达30厘米，将两个断端进行吻合很容易产生张力，一旦存在张力手术后就有可能产生非常严重的肠漏。因此，手术的难度是可想而知的。谢主任还说：除了肠吻合有难度外，余大伯的直肠肿瘤距肛门只有5厘米，施行“保肛”术时要在盆腔的最低位手术，视野小，操作空间窄，分离和吻合都极为困难，因此，没有良好手术技巧的医生会选择切除肛门、行“人工肛门”。好在我们在这方面有丰富的操作经验，对于距肛门5厘米甚至更低的直肠癌施行低位“保肛”手术技术已非常成熟。应该说余大伯的手术非常成功，术后康复也非常顺利，现已在接受规范的化疗。

10月27日，与死神抗争了一个多月的耄耋老人孙月根终于可以出院回家休养了。临出院时，孙大爷叫儿子定制了一面写有“医术精湛，服务优良”的锦旗，并且执意要与他的救命恩人谢松主任合影留念。40年前第一次发现肠癌后平均每8年要做一次手术在合影留念前，孙大爷的二儿子孙林祥讲述了父亲的四十年抗癌之路。孙大爷今年85岁，是一名老党员，年轻时在上海一家造船厂工作，那时孙林祥在上海警备区当兵。孙大爷退休后，回到了祖籍萧山进化安享晚年。据儿子回忆，孙大爷第一次查出癌症是在40年前。那时医疗技术比较落后，还没有肠镜检查，上海仁济医院的一位教授在肛门“指检”时触到直肠肿瘤，考虑到爷儿俩都在上海工作，就在上海做了肠癌手术。做手术那年孙大爷只有45岁，身体强壮，性格又开朗，所以手术后恢复得很快，平时的生活工作也没有受到任何影响。可是手术后不到3年，孙大爷又肚子痛了，高烧持续几天不退，在当地医院检查，医生认为是肠癌复发，准备放弃治疗，说是可以准备后事了。“可父亲还如此年轻，怎么能放弃治疗呢？我在上海联系了医生，叫我哥连夜送父亲来上海，最后由一帮亲戚朋友用门板抬着父亲上了火车。到上海后，经专家检查发现并不是肠癌复发，而是肠套叠，就这样做了第二次手术，父亲很快又恢复了健康。”孙林祥说。孙大爷生病住院都是由儿子孙林祥经手的，所以他对每次手术的记忆特别深刻。“父亲第三次手术还是直肠癌，那是1987年，在上海做的手术。7年前父亲被诊断为左半结肠癌时，我们已经都回到萧山了。”孙林祥继续讲诉说。“而那时医院已经有些知名度，再加之当时还有上海市肿瘤医院的专家在，我们家属考虑到陪护方便，又有上海肿瘤专家在，就让父亲在家乡的医院做了第四次手术。手术非常成功，专家预计这次手术能保障父亲5年内肠癌不会复发。”手术后，孙大爷一直身体硬朗，每顿都能吃下一大碗饭。“今年9月份，父亲在健康体检时经肠镜检查，再一次被确诊为直肠癌，这是他40年来第四次患肠癌、第五次做手术，依然能坚强地挺过来了，我们做子女的，由衷地感谢谢松主任所带领的医疗团队。”孙林祥感慨道。老人已进入耄耋之年依然坚持要手术治疗孙大爷这次又被查出肠癌后，老人自己想继续手术治疗。子女们都十分孝顺，非常支持父亲的决定，认为生活就得有质量，即便风险最大，也要进行手术治疗。孙大爷不仅年事已高，而且还有高血压、冠心病、糖尿病、前列腺增大、陈旧性脑梗塞等多种慢性疾病，再加之曾有四次经腹手术史，手术难度大、风险高。“不管风险多大、效果如何，手术是父亲和我们家属的一致意愿，即便父亲死在了手术台上，我们也决不追究，你们就放心手术吧！” 孙林祥代表父亲和家属向谢主任承诺。孙林祥的承诺让谢松主任无法再拒绝手术，医院领导也表态说：“孙大爷的手术是否能成功是对医院综合实力的考验，既然病人有强烈的手术愿望，就要尽最大努力把手术做好，满足病人需求。”9月18日，应当说医院组织ICU、麻醉科、心内科、神经内科、泌尿外科、放疗科等进行多学科术前讨论。9月19日，由心内科为孙大爷安装临时起博器，泌尿外科为其放置左测输尿管导管后，谢松主任为其施行经腹直肠癌根治术。经过3个半小时的艰苦努力，手术终于顺利完成，并保住了肛门。“孙大爷的直肠肿瘤有6×8公分大小，由于以前已有四次经腹手术史，腹部的瘢痕形成，腹壁弹性较差，腹腔内粘连严重，肿瘤暴露较为困难，再加之肿瘤与输尿管粘连严重，剥离十分困难，因此手术非常艰难。此外，之前四次肠道手术都切除过肠管，肠管已比较短，而且肿瘤距肛门只有7公分，术前做了切除肛门的准备，但我们为了提高孙大爷术后的生活质量，充分游离了肠管后，在狭小的空间内切除肿瘤、保住了孙大爷的肛门，应该说手术很艰辛但非常成功。”谢松主任在术后介绍说。手术顺利完成后，孙大爷被送入ICU进一步治疗。虽然手术做得很成功但康复之路一波三折“三、四、三”是外科医生形容术前准备、手术治疗、术后管理重要性的一句行话。从中不难发现，术前准备充分、手术取得成功，并不代表整台手术已成功了，还要看术后的管理与康复情况。尤其是像孙大爷这样高龄、又患有多种慢性疾病的患者，术后康复依然危机重重。孙大爷术后被送入重症监护病房治疗，一直自主呼吸弱，拔出气管插管、脱离呼吸机困难，同时被发现左侧肢体活动障碍，经过头颅CT检查，未发现明显新发梗塞灶，经过ICU、普外科医生的讨论，认为不能排除脑干内微梗塞的可能。这种棘手的情况一直持续到术后八天，一度大家比较悲观，但医护人员和家属均未想到放弃。可喜的是，手术的成功保证了孙大爷胃肠功能的如期恢复，术后第三天起监护室护士为他鼻饲营养液，这成为术后最终康复、创造奇迹的关键。努力终于得到了回报，手术后的第九天，在大家的焦急期盼下，孙大爷苏醒过来了！大家欢呼雀跃，更惊喜的是，孙大爷的肢体功能也有所恢复。次日孙大爷被转回普外科病房。经过积极的护理、治疗，手术后的第17天，意想不到的事发生了，精神饱满的孙大爷，在护士、护工的照看下，自行缓慢走至医生办公室，要求当面感谢谢主任。见到谢主任，他一把握住谢主任的手，泪流满面。接下来的日子里，孙大爷慢慢地可以正常饮食、自行下床活动，渐渐恢复正常生活。今天的康复来之不易要把抗癌之路走到底孙大爷在合影中完全不像一位刚做过大手术的耄耋老人，只见他精神闪烁，思路清晰，嗓音洪亮，行走自如。合影留念后，孙大爷握着谢松主任的手兴奋地说：“像我这样年纪又大，以前又做过四次大手术，还有高血压、心脏病、糖尿病等多种慢性病，让你们做手术真是难为你们了，真是个奇迹!太感谢你们了！”“以往遇到像您这样的病人，大部分家属担心风险，都会主动放弃手术。而您和您的两个儿子都非常坚决，希望通过手术来提高生存质量，这才是我们敢于手术并且能做好手术的最大精神支持，我们也要感谢像您这样的病人。”谢主任如是说道。“患方对我们的充分信任，是战胜病魔的有力保障，谢谢你们相信医院！孙大爷的康复，验证了我院在疑难危重病例的救治方面已进入了多学科合作治疗模式，标志了医疗技术上升至新的台阶。”医院领导感慨道。临别时，孙大爷指着肚皮上的手术瘢痕兴奋地说：“这五条手术瘢痕见证了我40年抗癌之路，今后我要继续把抗癌之路坚持到底。”

【摘要】 目的 总结十二指肠外瘘的营养治疗经验，以提高对十二指肠瘘的治疗水平。方法 对1999年1月至2009年12月间收治的32例十二指肠外瘘患者的临床资料进行回顾性分析。结果32例患者接受 平均35.6天（8～82天）的营养支持疗法，8例接受全肠外营养支持(TPN)，2例接受全肠内营养支持(TEN)，22例接受肠外肠内联合营养支持(PN+EN)； 11例患者进行了肠液回输；28例强化予以谷氨酰胺；22例患者肠瘘初期加用了生长抑素。32例中，30例治愈出院，24例非手术治愈，自然愈合率为75.0%。8例接受手术，治愈6例，死亡2例。结论 肠外、肠内营养支持结合肠液回输、强化谷氨酰胺、生长抑素等措施，是促进十二指肠外瘘愈合的重要手段。【关键词】 十二指肠瘘；肠内营养；肠外营养；肠液回输Nutritional therapy of duodenocutaneous fistulas．SUN Yuan-shui, SHA0 Qi-shu，XU Ji, XU Xiao-dong, HU Jun-fend, SHI Dun, YE Zai-yuan. Department of General Surgery，Zhejiang Provincial People's Hospital，Hangzhou 310014，ChinaCorresponding author：SHA0 Qi-shu，E-mail：sqs@163.com【Abstract】Objective To summarize the nutritional supporting experiences in Duodenocutaneous fistulas and to increase the therapeutic level of Duodenocutaneous fistulas．Methods Data of 32 patients with Duodenocutaneous fistulas in our hospital from January 1999 to December 2009 were analyzed retrospectively． Results 32 cases received a mean of 35.6 days (from eight to eighty two days) nutritional support, of these, 8 cases received total parenteral nutrition, 2 cases total enteral nutrition and 22 cases parenteral nutrition combined with enteral nutrition respectively. Succus entericus reinfusion with enteral nutrition was given in 11 cases, glutamine-enriched nutritional support in 28 cases, somatostatin in 12 cases. In these patients, the cure rate of fistulas was 93.8% and 75.0% after nonoperative treatment. In 8 cases who had undergone operation，6 cased cured and 2 cases died. Conclusions Our data show that parenteral nutrition combined with enteral nutrition, succus entericus reinfusion combined with EN, glutamine-enriched nutritional support and somatostatin are the important factors for the healing of duodenocutaneous fistulas．【Key words】 Duodenocutaneous fistulas；Enteral nutrition；Parenteral nutrition；Succus entericus reinfusion 十二指肠外瘘大多为高流量瘘，处理困难，极易发生内稳态失衡，渗透性紊乱，酸、碱、电解质失衡以及营养不良[1]。近年来，随着对十二指肠外瘘病理、生理与临床肠外、肠内营养的认识不断深入，营养支持已成为主要的治疗手段[2]。我们对1999年1月至2009年12月间收治的32例十二指肠外瘘病例，应用谷氨酰胺强化肠外、肠内营养支持结合肠液回输等措施进行治疗并取得了良好的效果，现总结报告如下。临床资料一、 一般资料本组十二指肠外瘘32例，男20例，女12例，年龄32—78岁，平均56.7岁。十二指肠残端瘘20例、侧瘘12例；瘘内口位于十二指肠上部(含球部和残端)22例，降部7例，水平部3例，瘘外口在手术切口6例，腹腔引流口22例，4例形成腹腔积液；高流量瘘(瘘液>500mL/d)26例，低流量瘘(瘘液<500mL/d)6例。本组病人经60％ 泛影葡胺瘘管或胃肠造影确诊30例，经手术证实2例。手术是致病的主要原因，共27例(84.4％)，其中十二指肠球部溃疡行胃大部切除术后3例、姑息性胃癌切除术后10例、根治性胃癌切除术后(D2 )6例，均为十二指肠残端瘘，胆囊切除和胆总管切开取石T管引流术后2例，急性重症胰腺炎腹腔灌洗引流术后2例，右半结肠切除术后1例，EST术后3例。腹部闭合性损伤5例（15.6%）。其中有8例系外院临床怀疑或诊断为十二指肠瘘后转我院治疗。二、 临床处理32例十二指肠外瘘中，4例继续原单腔引流管引流并保持通畅；24例予以更换引流方式，将原放置的腹腔引流管置换为尾部开放的持续滴水双腔负压吸引管，24h冲洗引流，其中8例在超声或CT的定位导引下另行脓肿的穿刺引流，有4例经上述处理仍引流不够通畅、腹膜炎难以局限的患者予以手术清除坏死组织和脓肿，置双腔负压吸引管、空肠造瘘；2例EST术后患者予以手术清创、置双腔负压吸引管、“三造口”；2例术中确诊的患者，分别于瘘后7天、9天十二指肠瘘直接修补术，腹腔各间隙放置双腔负压吸引管、胃肠减压管头端放置瘘口远侧肠管、并予空肠造瘘。晚期确定性手术2例，分别为瘘后4个月和5个月，瘘口缝合加胃大部切除、十二指肠旷置1例，带蒂肠浆肌层片修补瘘口1例。 三、营养支持治疗1. 营养支持的方式： 32例患者接受平均35.6天(8～82天)的营养支持疗法，8例接受全肠外营养支持(TPN)，2例接受全肠内营养支持(TEN)，22例接受肠外肠内联合营养支持(PN+EN)。本组28例接受谷氨酰胺强化的营养支持，其中18例次在肠外营养液中强化了谷氨酰胺(20％力肽100 ml，加入3 L袋，1次／d)；16例例次输注谷氨酰胺（Gln）强化肠内营养液（重庆药友制药有限公司，100ml营养液中添加1.3g Gln）。22例患者肠瘘初期加用了生长抑素。2. 肠内营养的途径及方法：经空肠造瘘管12例（4例胃癌手术时已放置了空肠造瘘营养管），另12例均经鼻肠管进行肠内营养支持，其中4例经原胃癌手术时放置于输出袢的鼻肠管减压管，2例十二指肠降部侧瘘的患者，先在胃镜的帮助下，将复尔凯螺旋型鼻肠管的头端放置于瘘口远侧，再在x线帮助下，将鼻肠管的头端放到屈氏韧带下20cm，另6例十二指肠端瘘患者中， 4例在胃镜的帮助下，2例在x线帮助下将复尔凯螺旋型鼻肠管的头端放到输出袢的空肠上段。采用输注泵（Flocare）持续输注肠内营养液（前3天为百普力，随后改为能全力，荷兰纽迪希亚公司），第一个24h给予500ml，逐日增加，约4~8d后2000ml/d，并维持，停用肠外营养。本组16例输注谷氨酰胺（Gln）强化肠内营养液（重庆药友制药有限公司，100ml营养液中添加1.3g Gln）。3. 肠液回输：本组32例患者中，对11例肠道功能恢复、腹腔感染得到有效控制后，瘘液量仍每日超过1000 ml的患者进行了肠液回输。肠液回输方法：采用双套管持续负压吸引收集患者瘘口流出的肠液，每2～4 h收集回输一次，用双层无菌纱布过滤后，与肠内营养液通过不同的输液瓶借助三通管相连，同时经空肠造瘘管或鼻肠管匀速回输入远端肠道。患者在回输期间均无明显的腹痛、腹胀以及腹泻发生。有8例肠液回输2~3天后瘘液量明显减少其中1例瘘液量从回输前每日2000 ml左右下降至每日750 ml左右。四、结果32例中30例治愈出院，治愈率93.8%。24例非手术治愈，自然愈合率为75.0%，8例接受手术，治愈6例，死亡2例，l例死于严重腹腔感染，1例死于多系统器官衰竭。讨 论一、十二指肠外瘘的病因十二指肠系腹膜间位器官，与肝、胆、胃、胰、横结肠等毗邻，这些毗邻脏器手术是十二指肠外瘘的主要原因[3]。本组32例十二指肠外瘘中，发生于腹部手术后27例，占84.4％。然而，在手术致瘘的原因中，随着外科技术进步，手术技巧提高，常规手术后十二指肠瘘发生率已有所下降，但随着一些新型手术开展，特别是内镜下十二指肠乳头切开术（EST），其术后十二指肠瘘发生率有上升的趋势，本组有3例，占9.4%（3/32）。二、十二指肠外瘘的诊断当有胆染或肉眼可见的肠内容物自引流口或腹部切口流出时，肠外瘘诊断并不困难。但为进一步明确肠瘘的部位与数量、瘘口的大小、瘘口与皮肤的距离、瘘口是否伴有脓腔、瘘口的引流情况、瘘口远近段肠管是否通畅及疑有肠瘘发生时，宜作消化道造影和（或）腹壁瘘口造影[4]，本组采用60％泛影葡胺（未稀释）造影30例，均明确诊断，2例术中确诊的患者，因病情危重术前未作造影。三、十二指肠外瘘的营养治疗十二指肠外瘘一旦确诊，立即予以禁食、禁水，持续胃肠减压，纠正内稳态以及酸、碱、电解质失衡，通畅腹腔引流、控制感染，并准备行营养支持，营养支持方式应由肠外瘘各阶段的治疗要求来决定。1. 肠外营养的时机：十二指肠外瘘的早期及合并严重腹腔感染时，全肠外营养（TPN）支持往往是唯一的营养支持手段[5]。TPN不仅能保证营养的供给，还能减少胆汁胰液和胃肠液分泌量[6]，TPN的基础上加用生长抑素，可以进一步降低肠瘘患者消化液分泌量，减少了消化液的丢失, 有利于内稳态平衡恢复, 也有利于控制腹腔感染, 促进窦道形成，使无影响自愈条件的管状瘘自愈[7]。本组有8例患者单纯接受TPN获得自愈。随着对肠瘘病人病理生理的认识和各种肠内营养产品的问世，肠外营养已不再是肠瘘病人的唯一营养支持方法。2. 肠内营养途径的选择：十二指肠外瘘患者在腹膜炎稍局限后，想办法建立肠内营养支持通道，对于十二指肠外瘘发生时尚未建立肠内营养途径者，我们的经验是，除需手术者，于术中放置空肠造瘘管，余均可在胃镜和（或）X线的帮助下将鼻肠管放置于适当位置。同时，我们体会到，在管置时，经鼻肠管注射泛影葡胺液不仅可显示肠管，同时也可扩张肠腔、增强肠蠕动有助于鼻肠管向前推进。肠内营养结合肠外营养支持，肠内营养用泵控制输入，约4~8 d后，肠内营养提供2/3的营养需要量，逐步由肠外结合肠内营养支持，向完全肠内营养为主过渡。本组68.8%（22/32）患者接受肠外肠内联合营养支持。3. 肠液回输的意义：十二指肠除接受胆汁、胰液和胃液外，其粘膜腺体也分泌有消化作用的碱性肠液，承受着大量消化液，一旦发生外瘘绝大多数为高流量瘘。大量含胆汁及肠液的炎性渗液引出或渗出，可引起电解质紊乱，蛋白质丢失，继发感染，皮肤糜烂等一系列全身和局部的病理生理扰乱。研究报道，肠液回输是一种经济、有效、简单的营养支持模式，不仅能明显改善肠外瘘患者对肠内营养物质中糖、脂肪和氮的吸收，而且明显地减少机体消化液的丢失[8,9]。本组对经生长抑素治疗或经济原因未用生长抑素11例瘘液量每日超过1000 ml的患者进行了肠液回输，有8例肠液回输2~3天后瘘液量明显减少，其中1例瘘液量从回输前每日2000 ml左右下降至每日750 ml左右。最近报道[10]，对高流量的十二指肠外瘘，采用内镜下自膨式封堵器（Amplatzer封堵器）封堵治疗，不仅可减少瘘量，同时加速瘘口自愈。目前，十二指肠外瘘仍是严重威胁病人生命的并发症。因此，十二指肠外瘘重在预防，一旦发生，应早期诊断、通畅引流、控制感染，积极肠外、肠内营养支持结合肠液回输、强化谷氨酰胺、生长抑素等措施，能明显减少病死率及促进瘘口自愈。参考文献1. Edmunds LH Jr, Williams GM, Welch CE. External fistulas arising from the gastrointestinal tract. Ann Surg, 1960,152:445-471.2. 唐云, 李荣, 陈凛, 等. 胃癌切除术后十二指肠残端瘘的营养支持. 中华胃肠外科杂志, 2008, l1(1):47-49.3. Evenson AR, Fischer JE. Current management of enterocutaneous fistula. J Gastrointest Surg, 2006 ,10(3):455–464.4. 任建安，黎介寿. 重视肠瘘的早期诊断与快速治疗.中华胃肠外科杂志, 2006, 9(4):279-280.5. 黎介寿, 任建安, 尹路, 等. 肠外瘘的治疗.中华外科杂志, 2002, 40(2):100-103.6. 黎介寿主编. 肠外瘘. 北京:人民军医出版社, 1995, 78-83.7. 黎介寿，任建安，王新波，等．生长抑素与生长激素促进肠外瘘自愈的机理与临床研究．中华外科杂志, 2000,38:447-48.8. 朱晋国, 任建安, 王新波, 等. 肠液回输对肠外瘘患者肠内营养物质吸收的影响. 中华普通外科杂志, 2006, 21(10):724-726.9. Calicis B, Parc Y, Caplin S, et a1. Treatment of Postoperative Peritonitis of Small-Bowel Origin With Continuous Enteral Nutrition and Succus Entericus Reinfusion. Arch Surg. 2002;137:296-300.10. Boulougouri K, Theodoropoulos E, Karydas G, et a1. Combined endoscopic and percutaneous treatment of a duodenocutaneous fistula using an Amplatzer septal occluder. Cardiovasc Intervent Radiol, 2009, 32(2):356-60.

有些人就会问如果已经患有胆囊结石该如何治疗呢？胆结石的治疗方法有：对无症状的胆囊结石，在健康成人中可不进行治疗，合并糖尿病或需长期应用静脉营养的病人可做预防性胆囊切除；有症状的胆囊结石的治疗方法有两类：清除结石而保留有功能的胆囊：药物溶石治疗、体外冲击波碎石、经皮胆囊镜碎石取石；以上三种方法虽有一定效果，除有合并症或副作用外，尚有一共同的问题就是结石易复发，其复发率约以每年１０％的速度递增；手术切除胆囊和结石：过去胆囊切除都用开腹手术，近几年常用腹腔镜监视下切除胆囊，该术式具有切口小、痛苦轻、出血少、对脏器功能干扰轻、恢复快、住院时间短等优点，为患者减轻了痛苦，得到广大患者的好评。但合并有急性胆囊炎、胆囊穿孔、胆囊内瘘和胆囊癌的病人仍应用开腹手术治疗.

腹腔镜小儿疝高位结扎术中,疝内环口修补器械均为雪撬钩针,由于雪撬钩针针尖较尖,且针头较直,容易损伤腹腔内组织及血管,同时不易变换方向分离腹膜及腹膜外组织。2003年4月~2006年5月，我们用硬膜外穿刺针外套管代替雪撬钩针行腹腔镜下小儿疝内环口高位结扎术,治疗小儿斜疝230例，均获得成功，效果良好，现报道如下：1、临床资料与方法1. 1 一般资料本组病例230例,均为腹股沟斜疝，其中男210例，女20例。年龄8个月~16岁，平均6岁。右侧114例，左侧86例，双侧30例；其中嵌顿疝39例，2例复发疝（均为外院急诊嵌顿疝术后复发）。内环口直径0.5~2.5cm之间，其中0.5cm~1.0cm共130例，1cm~2cm共80例，2.0cm~2.5cm共20例。适应症：（1）年龄6个月~20岁的腹股沟斜疝患者；（2）能耐受麻醉和气腹者；（3）无重度出血倾向者；（4）无嵌顿疝及肠坏死者；（5）适合行单纯内环口关闭术者。禁忌症：（1）年龄小于6个月或大于20岁的腹股沟斜疝患者；（2）不能耐受麻醉和气腹者；（3）有重度出血倾向者；（4）有嵌顿疝及肠坏死者；（5）不适合行单纯内环口关闭术者。1. 2 方法:1. 2 . 1 主要器械:微型腹腔镜一套,5mm及3mm trocar各一个, 300或00镜, 3mm抓钳,18号硬膜外穿刺针两枚。将18号硬膜外穿刺针的外套管两根,去其针芯,经高压消毒即可。1.2. 2使用方法均采用氯胺酮麻醉，脐下缘5mm切口,建立气腹，压为在8~9mmHg,脐下缘至入5mm trocar作为观察孔,将手术床置为头高脚低并向病变的对侧倾斜,另一操作孔位于病变的对侧(如为双侧疝则可以任意一侧,我们常选择左侧),脐水平线距脐约5cm,置入3mmTrocar。7号丝线穿过硬膜外套管针，套管针针尖位于丝线的中点，丝线的一半在套管针芯外，一半在套管针芯内，以套管针芯针头为界，（图1），在疝内环口体表投影处的皮肤切1mm戳口，用已经穿插好的7号丝线两线头留在腹外，该外套管穿过皮肤、皮下、肌层进入腹膜外，经腹腔镜可见内环口上方腹膜外带7号丝线的外套管针尖。手持尚留在体外的硬膜外套管针管柄轻轻上下摆动，分离腹膜外疏松组织间隙，沿内环口内半周分离，从内环口下方精索的腹膜处进入腹腔，用3.0mm抓钳将套管针带入的7号丝线的一端拉入腹腔内，另一端留在体外，用同样7号丝线套管针从原戳口再次进入，沿内环口的外侧半周分离，也经精索上方的腹膜进入腹腔，用3.0mm抓钳抓住套管针头的7号丝线，轻轻向外拖出约4cm，该7号丝线形成一线环，将第一次引进入腹腔的7号丝线从该线环穿过，收紧第二次穿入腹腔内的尚留在体外7号丝线的两端，将第一次引进的丝线经由线环卡住并从内环口外半周拖出体外，完成内环口高位结扎，线头陷入皮下，伤口无需缝合。2. 结果230例患者手术均成功。术中未发现有精索动静及输精管损伤及出血，手术时间单侧200例8~10分钟，双侧30例16~20分钟。 术后6小时可下床活动及进半流质饮食，无须用止痛药物，未见有阴囊水肿及睾血疼痛及缺血坏死，住院时间6~36h，平均24h.. 术后随访2 ~6个月111例，6 ~12个月52例，12 ~24个月37例，24 ~36个月30例。 、3、讨论 小儿腹股沟斜疝是小儿最常见的疾病，传统的小儿腹股沟疝的治疗是疝囊高位结扎术，但开放术式存在较高的复发率，约10%[ 1] ，经腹腔在腹腔内内环口周围缝合结扎疝囊治疗小儿腹股沟疝成为一种新的技术，达到真正的“高位”，不易误伤[2]，无须解剖腹股沟管，精索，血管，和神经，提睾肌等不会被损伤[3]，复发率约1.5 %[4]，普通的腹腔镜小儿腹股沟斜疝高位结扎多采用2个以上的Trocar加雪橇针操作，腹腔内缝合，打结，操作复杂[5]，使用雪橇针时，由于较直，在分离腹膜的疏松组织时，有时会损伤精索动脉或输精管，我们使用硬膜外套管针的外套管代替雪橇针，主要是因为我们早先使用的雪橇针，存在过粗或过细，且需一定的经济代价或一定的机械加工，使用时也存在不方便，因此我们在实际工作设计出本法，无须增加成本，简便，易行。在分离内环口时感觉非常方便，实用。通过230例治疗体会，我们感到他具有以下优点：硬膜外套管针外套管由于其尖部微弯且钝锐恰到好处，分离腹膜与精索之间疏松组织时，利用硬膜外套管针管的弯度及斜形的钝面，在腹膜与精索间分离较为安全，方便，快捷，并且降低了损伤血管和输精管的机会。腹膜外穿刺针外套管直径只有1.0mm，对人体组织损伤小，做内环口周边腹膜荷包缝合，操作简单，快捷，容易掌握。硬膜外套管针外套管材料易得，且无需再经过机械加工制作，不需要增加任何新的设备，不增加病人的负担，并且我们认为该方法适合在广大基层医院推广

浙江省立同德医院之江院区普外科门诊全心全意为患者服务，如果觉得外院检查（CT,MRI及无痛胃肠镜）排队时间长、手术预约时间长，可以来我门诊就诊及手术。外院手术后的换药也可以来我院门诊换药。

腹股沟疝，俗称小肠气！很多老百姓认为这是小毛病，即使是患有疝气的人，因平时没有明显不适症状，不会考虑去治疗。殊不知，患有疝气的人有可能一辈子都没事，但也有可能随时会要命。如果不进行治疗，疝气容易引起肠粘连、肠嵌顿、肠梗阻、肠穿孔、肠坏死，甚至导致患者死亡。事实上，疝气是一枚随时可能会引爆的“炸弹”。伴随着一阵痛苦地呻吟声，一位面色惨白的小伙子捂着肚子在父母的搀扶下走进浙江省立同德医院疝外科门诊。一进门母亲就焦急地对王峰勇副主任医师说：“医生，快看看我们孩子的“小肠气”回不去了！”患者平躺后，王医师查体发现患者右侧腹股沟区有个巨大的肿块，不能回位。“平时肚子也常有这样的肿块突出来，睡一个晚上就会好，”患者父母说，“但今天早上开始就不行了，而且痛得厉害”。“这是嵌顿疝。通俗来说，就是疝气突出来，而且嵌顿了，就像一个人的手指被门夹住了。疝嵌顿短时间内由专业医生手法复位成功率很高，肠管坏死的可能性比较小，但如果超过一定时间，肠管坏死的可能性就增加了。如果肠管坏死了，生命就处于危险的境地。目前情况紧急，建议马上手术。”王医师向患者父母解释。紧张的准备工作后，患者被送进手术室。回想起手术过程，王医师说：“当时主要通过腹腔镜进行探查，看看肠管有没有坏死，如果有，及时处理，挽救生命；如果没有，就把疝气的手术做了。这样一举两得！万幸的是，经过腹腔镜探查发现，患者肠管没有坏死。”术后，患者经过普外科医师2天精心治疗后康复出院。目前，由于手术方式的改进，一般腹股沟疝手术可以在腹腔镜微创下完成，术后6小时恢复流质或半流质饮食，24小时恢复普食 ，疝术后只需在医院住一晚，术后24小时可出院，切口一般也无需拆线。因此，随着技术的进步，治疗没有发生嵌顿的腹股沟疝变得不再麻烦。王峰勇副主任医师指出，有不少患者发生疝气好多年了，仍存侥幸心理，不愿意积极治疗。等到突然发生嵌顿后被紧急送到医院。此时，被卡压的肠管可以在很短时间内就出现缺血坏死，到了手术台上，医生不得不将坏死的肠管切除。有时在炎症污染严重的情况下，医生往往无法对疝的缺损做完美的修补，致使患者还需要做二次手术来彻底解决疝气问题。原本一个很小的疝气问题，因为嵌顿，变成会随时引爆的“炸弹”，危及生命。在此，浙江省立同德医院疝病中心的专家们再次提醒广大疝病患者，有病切莫讳疾忌医，及时就诊，根据病情及时手术才是正道！腹股沟疝是腹腔内的脏器经腹股沟区薄弱处突出，形成了外观可见的皮下肿块，而突出的脏器往往是肠管及大网膜，由此可导致患处坠涨、疼痛，平卧或手推内容物可以回到腹腔内。什么是嵌顿疝？嵌顿疝是由于缺损处（疝环）周围组织的收缩，卡压了由此突出的肠管，使其不能回到腹腔内。随着时间的推移，肠管的缺血程度逐步加重，因此增加了肠坏死的可能性，带来生命危险。此时往往需要急诊手术治疗。根据文献统计，嵌顿疝在疝气病人中的发生率可达3%，而且一旦发生嵌顿后再手术治疗，在整个围手术期，有7%的患者失去生命。嵌顿疝的发生没有预警，随时可能出现，出现嵌顿几率比较大的情况有以下几种：1、疝气较小，平素疝块突出时，胀痛症状比较明显而且回纳时间较长。2、女性疝气患者，嵌顿疝发生率高，因为女性多为股疝，而股疝因为疝环周围组织比较坚韧，缺乏弹性，易发生急性嵌顿。3、已有嵌顿发生史的患者，再次出现嵌顿疝的几率也较大。但是不是说其他情况的疝气患者就安全了，嵌顿疝可以发生在任何年龄，任何情况的病人。如何才能避免嵌顿疝的发生？积极治疗疝气，手术修补缺损是治疗疝气的唯一有效手段。专家介绍王峰勇，之江院区普外科主任，副主任医师专家门诊时间：之江院区每周一四上午，翠苑院区周五上午 现任浙江省中西医结合学会普通外科专业委员青委副主任委员兼秘书，浙江省抗癌协会专业委员会委员，浙江省中西医结合学会普外科消化道肿瘤学组委员，浙江省医学会肿瘤外科学青年委员会委员，中国医药教育协会腹部肿瘤专业委员会委员，浙江省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会青年委员，特殊人群杭州区域伦理委员会委员。 具有扎实的外科基础和丰富的临床经验，能熟练处理普外科的疑难杂症，对肝胆胰胃肠及各类疝的诊断和治疗，尤其擅长运用腹腔镜微创治疗技术、快速康复外科技术对上述疾病的综合手术治疗。在腹腔镜下对胃癌、结直肠癌诊治，以及腹腔镜下腹股沟疝、切口疝、及脐疝等各类疝的修补术等有丰富的临床经验。同时开展腹腔镜下脾切除，门静脉高压断流，胰体尾切除等重大手术。主持并参与浙江省科技厅项目《全胃切除术非离断式Roux-en-Y吻合桥襻距离对反流反流性食管炎的影响》等多项省部级课题。以第一作者在SCI收录杂志发表论文5篇，国内一二类期刊上发表论文十多篇。科室介绍 浙江省立同德医院之江院区普外科是一个集临床、科研、教学于一体的综合科室，是孙元水教授领衔的重点科室。科室始终以“微创”及“快速康复外科”为切入点，在王峰勇科主任的带领下，运用中西医结合治疗手段，成为本省及周边地区有一定影响力的重点专科，达到国内领先水平。目前科室腹部手术大部分可以微创手术治疗，得到了患者的一致好评。我们将一切以病人为中心，全心全意为患者服务。

2015年7月4日上午9点在住院部一楼大厅，疝腹壁外科中心举办了成立之前的大型疝气义诊活动。在场面“火爆”的义诊现场，有3位90多岁的老人前来参与，其中一位精神矍铄的老爷爷格外引人注目。他就是现年91岁、10天前刚刚在省立同德医院接受嵌顿疝手术治疗的傅爷爷。傅爷爷有右侧腹股沟疝病史20余年，起初咳嗽或长久站立后右腹股沟处“鼓包”，以后逐渐发展到站立行走时疝块就突出，需平躺慢慢手法复位。因高龄、体弱多病，看了几家医院都认为治疗风险太大，傅爷爷自己也忌讳手术，所以一直拖到现在。6月23日深夜，因为疝气严重鼓出（约两个成人拳头大小）、不能复位，当时疼痛难忍、呕吐剧烈，老人情况非常危急，被家人紧急送到了浙江省立同德医院急诊科。迅速确诊后收到胃肠胰、疝腹壁外科住院治疗，当班的二线殷洁烽主治医生，考虑到患者年岁大、肠管突出多、出现肠梗阻、可能已发生肠坏死，马上通知了谢松主任医师。6月24日凌晨2点，谢主任主刀在全身麻醉下为傅爷爷施行了“腹股沟嵌顿疝松解复位+无张力疝修补”手术。手术中发现卡在腹腔外的小肠长达30cm，已经淤血、发紫，医生迅速松解疝环口、解除卡压后，再用温热生理盐水热敷，肠管终于恢复了活力，整个手术人员才松了一口气。之后谢主任轻柔地将嵌顿的小肠逐段放回腹腔，吸出大量腹水，再检查发现腹股沟缺失非常严重。按传统观点，对于急诊情况下、严重的嵌顿疝手术，因为担心感染，高位结扎疝囊、不建议修补和放置补片，只是暂时解决肠管嵌顿的问题。但多数患者手术后疝会很快复发、需要再次手术修补。考虑到傅爷爷91岁高龄、不太可能耐受再次手术，根据疝治疗的丰富经验和掌握的最新理论，谢主任打算用生物补片来修补这个较大的缺失，这种方法既达到了修复的目的、又降低了感染的风险，价格也不是太高。手术非常成功，傅爷爷很快就能正常饮食和下床活动。术后的顺利康复再也验证了当时手术的及时性和术中决策的合理性。谢主任介绍说，成人疝唯一的治疗方法就是手术，延误治疗很能出现疝嵌顿甚至肠管坏死而危急生命。我国60岁以上老年人疝的发病率达11.8‰，很多像傅爷爷一样的老年患者，由于各种原因没有到医院检查和治疗，不光严重限制了日常活动，而且留下了极大的健康隐患。所以对于疝气患者，大力倡导“早发现、早治疗”具有非常重要的意义。

2015年6月12日，浙江省立同德医院新成立的胃肠胰外科成功开展了外伤脾破裂的腹腔镜下脾脏切除术。患者，詹某某，中年男性，因从高处跌落后感背部疼痛于当日上午送我院急诊室，经腹部CT检查诊断为外伤性脾破裂。转入胃肠胰外科后，谢松主任医师仔细检查伤者和阅读CT片后，判断该为脾门部、真性破裂，只能手术切除脾脏才能止血。同时，由于是闭合性损伤，脾周挫伤、血肿明显，手术中还需探查胰腺、胃、十二指肠、结肠脾曲。采用传统手术、进行腹腔大范围探查至少需要长约30cm的刀口，考虑到患者从事体力劳动、正值壮年，另外，患者当时生命体征尚稳定，谢主任认为应用用腹腔镜探查和脾脏切除，可大大减轻患者的手术创伤。麻醉下，谢松主任和殷洁峰、张喆两位主治医生在患者腹部开了4个0.5—1.0cm的小口，吸出约1000毫升腹腔积血，通过腔镜器械迅速解剖并夹闭了脾动、静脉，止住了出血，安全切除脾脏。清除血肿、仔细探查周围脏器后，通过一个约3cm大小的切口就将脾脏剪碎后分块取出。手术过程非常顺利，术后患者恢复平稳，预期很快可以出院并重返工作岗位。脾破裂占闭合性腹部外伤的20%~45%，病情凶险，多需急诊抢救，常规采取开腹脾脏切除，但该手术创伤大、术后恢复慢。脾脏质地脆、储血丰富，平诊情况下腹腔镜脾切除就属于难度较大的手术。外伤后腹腔积血导致手术视野差、同时脾脏破口仍在不断涌血，如果不能在极短的时间内控制出血，患者将非常危险。所以腹腔镜下切除破裂出血的脾脏，是难度和风险较大的操作，要求手术医生有较高的腔镜技术和较强的术中应变能力。我院胃肠胰外科从5月22日独立建科以来，在知名腹部外科专家、孙元水副院长的指导下，不仅住院患者数量初具规模，手术质量也有了质的飞跃。该科常规开展的腹腔镜下疝修补术以及胃癌、肠癌根治术等均达到了省内领先水平。微创腹部手术的普遍开展，极大地减少了术后肠粘连、肠梗阻等并发症的发生，大大减轻了病人痛苦、缩短病人住院时间。胃肠胰外科已经吸引了诸如温州、衢州甚至外省的患者慕名前来我院住院、手术。

民以食为天，胃肠道的健康是我们人类赖以生存的基础，精心呵护胃肠道，早期发现胃肠道肿瘤，早期治疗，对于维护我们的“生命通道”的健康则显得尤为重要。肿瘤分期越高，则表明发现越晚。据国外资料报道早期直肠癌患者5年生存率可达到93%，而晚期患者降至8%。胃肠癌的治疗以手术治疗为主，把病灶切除以及相应区域的淋巴清扫是唯一可以治愈肿瘤的方法。术后辅助以化疗、放疗、生物治疗等综合治疗，大大提高了疗效，减低了复发率。腹腔镜微创手术成为技术特色之一，使一部分胃肠癌病人不再需要传统开刀手术而遗留近30cm的手术瘢痕，仅通过几个约1cm的小孔和一个3cm左右的小口就可以完成根治性手术，术后恢复快、美观、住院时间短、整体费用低，为其优点。腹腔镜手术的三大优势： 1、腹腔镜摄像头具有放大作用。能清楚显示体内组织的细微结构，与传统开腹手术相比，视野更清晰，因此手术更加准确、精细，有效避免了手术部位以外脏器受到不必要的干扰，且术中出血少，手术更安全。 2、手术创伤小，术后疼痛轻。一般病人术后不需用止痛药，创口仅用创可贴即可，不需拆线。生活质量高。传统手术疤痕较长，腹腔镜手术切口隐蔽，不留明显疤痕，局部美观，腹壁坚韧。3、术后恢复快，住院时间短。术后早期即可随意翻身、活动，肠功能恢复快，大大减少了肠粘连的发生。术后次日可吃半流质食物，并能下床活动，一周后可恢复正常生活、工作。以下通过四个病例介绍腹腔镜下治疗胃肠道肿瘤的具体过程：病例一：病例1：福建的张╳╳，今年68岁，6月从老家来杭州探望久别的儿子。在得知父亲1年来排便不畅、大便稀烂，近4个月明显加重，孝顺的儿子带着父亲来到医院求医，找到普外科谢主任，检查发现张老先生直肠内有一个环行、质硬肿块，表面溃破出血。谢主任立刻意识到张老先生患了直肠癌，而且癌肿距肛门很近（只有7cm），施行根治性手术困难极大。后经过病理检查确诊。儿子得知父亲患有癌症，悲痛不已，他告诉谢主任，父亲要强了一辈子，如果让他知道要挖除肛门，以后都要带着造瘘袋，他肯定拒绝手术。果不其然，张老先生在得知可能无法保肛，居然说，他宁愿去死。儿子恳求谢主任，一定要救救父亲，父亲这辈子太不容易了，还没好好孝敬他。就算倾家荡产也要治好父亲的病，让父亲安享晚年。面对这份孝心，谢主任为难了。治病不但要保命还要保证好的生活质量。如果实施人造肛门，势必影响今后的日常生活。可是癌肿距肛门只有7cm，保肛难度大。谢主任建议先行放疗，使肿瘤缩小，再通过腹腔镜手术，确保肛门不被切除。3个月后，完成了放疗的张老先生回到普外科，这时他的肿瘤明显缩小。此时进行开腹手术，保肛仍然存在很大的困难。 谢主任决定为张老先生实施腹腔镜下直肠癌根治术。在腔镜下，手术视野和操作空间扩大，可使切除肠管的位置向下延伸3cm，再从肛门伸入管状吻合器将切除肠管的断端与肛门口的粘膜吻合。这样，张老先生在康复后，仍能通过自己的肛门排便了。手术异常成功，创伤小，术后恢复快。术后一周已正常进食。出院那天，看着父亲矫健的步伐，儿子惊喜万分。对着谢主任，感激的话说了一遍又一遍。病例二，普外科谢松主任是腹腔镜外科和胃肠外科专家，曾留学德国，69岁的金大姐就是众多慕名而来的病人之一。金大姐有胆囊结石20余年，腹痛疾病一直困扰着她，胆囊结石就像一颗定时炸弹，随时爆发。可是，她害怕手术，不断的有人告诉她，手术就是鬼门关走一遭。在得知隔壁的李大妈刚找谢松主任做了大手术，不到一个月，回家正常生活，精神抖擞，明天还一起跳广场舞。金大姐下定决心，找到谢主任，希望他能帮助自己战胜疾病。通过术前准备的检查结果，谢主任发现金大姐的毛病并不那么简单：大便隐血强阳性，肿瘤标记物显著升高。接下来的腹部CT、结肠镜结果更让人吃惊，除了胆囊结石，金大姐的盲肠上发现肿瘤，肝脏上已有转移。金大姐为自己没有定期体检后悔不已。事已至此，我们现在能做的，只有努力战胜病魔，谢主任安慰她，告诉她，肿瘤已经转移，属于晚期，虽然手术难度大，并不一定能切除肿瘤，但不是完全没有机会。肝转移是大肠癌终末期表现，以往观念认为肿瘤一旦发生肝转移则无根治手术价值，预后很差，治疗观念的更新和手术技术的改进，让这类病人从新获得手术机会。我们使用腹腔镜，直观的探查腹腔内肿瘤的大小、侵犯的范围，万一发现腹腔内广泛转移，手术探查的创伤已被降至最低，不管怎么样，都要积极去治疗。从我的经验看来，手术切除的可能性还是极大的。金大姐的家人希望能到其他大医院再看看。带着病例资料，他们四处奔波，最终得到的结果大相迳庭。想到谢主任在各方面都为自己考虑，她坚定的对家人说，我只相信谢主任，要做手术，其他地方我不去。手术如期进行，手术过程艰辛，谢主任最终成功为金大姐完成了腹腔镜探查+右半结肠切除+胆囊切除术。一切都如谢主任术前预测的一样：盲肠癌，淋巴转移，肝转移。术后的恢复，也如谢主任预测的一样顺利。金大姐出院前，对谢主任说，你有预测功能，什么都知道。说完，两人都笑了。对于医生来说，丰富的临床经验、熟练的手术技能和充分的术前准备，才是预测的根源。病例三：一直身体强壮的汪先生，发现自己近3天来大便发黑，全身无力，整天头晕。从未进过医院的他，在险些晕倒后，被家人强行送至医院急诊科看病。被诊断为上消化道出血，原因不明。经过积极的内科治疗，出血基本控制。胃镜检查发现胃体间质瘤。普外科会诊后，考虑出血来自于间质瘤，需要手术切除。当天，他就被转入外科病房，准备手术。转入外科后的当天下午，汪先生再次出现黑便，血红蛋白也在下降。普外科谢主任了解病情后，当机立断，病人需要急诊手术，不然，随时有大出血的可能。为了病人能早期恢复，谢主任决定为病人做腹腔镜手术。谢主任请来消化内科医生，决定行术中检查、定位。精确的找到肿块，准确的切除。术中意外发现，汪先生胃上的肿块并不是一个，而是两个。让汪先生家人不敢相信的是，手术仅用了1个小时时间。更奇怪的是，别人做完手术，肚子上都有好几根管子，而汪先生的肚子上只有几个1-2cm和一个3cm的伤口。术后一周，汪先生就痊愈出院了。谢主任告诉汪先生，你所得的病是比较少见的，而且出血量大，当时十分危险。当时是希望你能早期恢复，选择了腹腔镜手术，没想到手术中意外的发现，你的瘤不是一个，而是两个。如果做开腹手术，是肯定看不到的。选择腹腔镜，能够更好的做探查，特别针对你这样少见的或是诊断不明的疾病。病例四：被胃痛反复困扰的姚先生，一直都有吃药治疗，可是没多大效果。去年12月2日午后，突然出现呕血，并解黑便1次，随后出现晕厥、心慌、出冷汗，面色惨白，立即被送至医院就诊，考虑上消化道出血。经内科治疗后病情已稳定。胃镜检查提示胃窦癌，病理结果证实了诊断。姚先生是安徽人，在杭州打工，一直都忽视自己的身体。知道自己得了癌症，他不知如何是好。他是父母唯一的儿子，还有一对儿女未成年。他必须让自己快点好起来。医生告诉他，你需要转到外科手术治疗，他欣然接受，并希望快点手术，快些恢复。普外科谢主任了解病情后，决定为姚先生行腹腔镜手术。可是手术费用让姚先生为难了。腔镜手术的收费肯定要高于开腹手术，对于外地来杭州打工的他，治病的钱是一点一点存下来的，是救命钱。谢主任摇摇头，笑着说，你只看到了腔镜不好的地方。做腹腔镜手术，创伤小，术后恢复快，术后的治疗费用减少，所以整体费用并没有增加。胃癌手术的关键一步就是清扫周围淋巴结，而这些淋巴结会藏起来，使用腹腔镜，手术探查视野放大了5-10倍，清扫彻底，换句话说，就是手术做的更干净，减少复发。其实，选择腹腔镜对于医生来说增加了手术难度。听完谢主任的讲解，姚先生默默地点点头。12月10日，谢主任成功的为姚先生完成了腹腔镜下胃癌根治术（远端胃大部切除术+毕II式吻合术+区域淋巴结扩清术）。术后仅仅10天，姚先生康复出院。出院前，他告诉邻床的病友，还好听了谢主任的话，选择了腔镜手术，不然，哪这么容易恢复，可能现在还躺床上动不了呢。