郑文瑶医生的科普号

首先，我们需要知道一些关于产科的知识，即：第二产程是指怀孕12-28周，第三产程是指怀孕28周到出生。其次，我们需要知道目前对于先天性小儿肾积水的产后的处理多倾向于保守治疗加长期随访，其常见病因是肾盂输尿管连接部梗阻。1.关于胎儿肾积水的一般知识1)发病率：随着超声技术的发展及普及，产前检出胎儿肾积水的病例明显增多，占产前检出泌尿系疾病的比例为10%～30%。胎儿肾积水发生率为0.6%～5.4%，双侧肾积水者占其中的17%～54%。2)病因：分为生理性和病理性：生理性：生理性肾积水原因可能有孕妇大量饮水致胎儿膀胱过度充盈，妊娠过程中黄体酮类激素使泌尿系平滑肌松弛，孕妇在高激素状态下导致轻度肾盂扩张等。另外，输尿管部分或者功能性梗阻也可造成生理性积水。病理性：病理性肾积水多由于肾盂输尿管连接部狭窄或者输尿管膀胱连接处狭窄、巨输尿管、后尿道瓣膜等原因造成。首次观察多不能分清是生理性或病理性需要在胎儿期密切观察，一般每隔4周需再次行超声检查以判断肾积水的发展情况，以及输尿管有无扩张，以此判定是否为病理性肾积水。2关于胎儿病理性肾积水的分类1)胎儿泌尿协会（SFU）SFU分级系统阐述的是肾盂肾盏的扩张程度及肾皮质的受损程度：SFU1级患儿仅存在肾盂的轻度扩张；2级患儿则存在肾盂及肾盏轻度扩张；3级患儿存在肾盂重度扩张及肾盏轻度扩张，4级患儿的肾盂肾盏均重度扩张，l同时存在肾皮质变薄的情况。2)肾盂前后径（APD）APD系统从肾盂前后径长度的角度阐述积水的严重程度：轻度者于第二孕程其APD达4 ～6mm，第三孕程APD达7 ～9mm；中度者于第二孕程其APD达7 ～10mm，第三孕程APD达10 ～15mm；重度者于第二孕程其APD达10mm以上，第三孕程APD达15mm以上。3.如果存在病理性肾积水该怎么办？现在认为，在第二孕程APD>5mm，第三孕程APD>10mm这一临界值对于评估出生后是否应行手术干预具有一定的指导意义。同时，应于孕16～20周时对下尿路梗阻、肾发育不良及各类肾外畸形情况进行评估。预测出生后是否为病理性肾积水或者需要手术干预的指征包括：双侧肾输尿管积水、后尿道扩张、肾周尿性囊肿、肾盏或输尿管进行性扩张等。提示肾发育不良或者肾功能受损的特征有：异常巨大肾脏、肾脏萎缩、羊水过少、肾实质变薄、多囊肾、肾实质回声增强等。另外，第三孕程的超声检查对出生后的评估和随访是非常有价值的，检出胎儿如为单侧肾积水，推荐在第三孕程至少还应有一次超声随访；如为双侧肾积水或者出现羊水过少者则每4～6周行超声检查1次。目前看来，80%的胎儿肾积水在第二孕程提示肾积水改善的，出生后仍患肾积水的可能性很低；第三孕程持续存在或者出生后程度恶化的肾积水需要进一步的随访。故而，胎儿重度肾积水也不一定需要引产，可在出生后进一步治疗。但对于肾皮质明显变薄者即肾功能已受损者，胎儿情况需进一步观察评估，而且同级别的肾积水发现时间越早，其预后不良可能性越大。总之，产前发现肾积水分级越高，自发缓解的可能性就越小，同时合并泌尿系及其他系统畸形可能性也越大，需要合理干预。4.病理性肾积水生后的必要检查1)超声检查：为无创，可重复检查，查看肾盂肾盏扩张的程度，同时测量肾实质的厚度。羊水过少、双侧重度肾积水和疑有后尿道瓣膜存在的新生儿，都应该在出生后24～48小时内行超声检查，其他的胎儿肾积水病例，都应该在出生后3～7天内行超声检查；因为生后脱水和低渗性尿液的产生，出生后3天内超声检查可能会低估肾盂扩张的程度。2)静脉肾盂造影：能很好地显示肾盂及输尿管的梗阻部位及积水程度。但是，近年来，因其可能对儿童患者造成的放射性影响，在临床上已较少应用，逐渐被磁共振泌尿系水成像取代。3)磁共振泌尿系水成像检查：可清晰的查看上尿路梗阻部位，并以三维重建显示肾积水严重程度，同时与重复肾等疾病相鉴别。4)肾脏放射性核素检查：即肾动态显像非常必要，它能显示肾吸收，浓聚和排泄的全过程，可计算出肾小球滤过率进而判断肾功能的受损情况。医生可以根据肾图曲线对肾功能进行判断。5)膀胱造影及膀胱排尿性造影可通过实时观察膀胱影像，将肾盂输尿管连接部梗阻所致积水与膀胱输尿管反流、输尿管囊肿、尿道瓣膜及尿道憩室等疾病加以鉴别。上述各项检查完善后，即可总体上把握患儿病情，进而制定出适宜的手术及围手术期治疗策略。5.肾积水需要预防性使用抗生素吗？需要进行放射性检查吗？1)对所有生后诊断为中、重度肾积水（SFU3~4级；APD>10mm）或输尿管扩张的患儿，应进行早期评估及给予预防性抗生素治疗。但抗生素的应用时间较长易产生耐药，患儿依从性较差难以持续治疗。另外，有膀胱输尿管反流的患儿，建议根据尿常规及定期尿培养的随访检查结果，使用抗生素防治感染直到1岁。2)泌尿系造影及放射性核素检查具有相当大的辐射风险。有研究表明，放射性相关检查使白血病及颅脑肿瘤的患病风险增加3倍，因此建议只有在无法通过超声检查获取相关信息的情况下，才重复行造影及放射性核素检查。磁共振尿路造影可提供有益的辅助诊断信息，但检查前需对患儿实施镇静，并有造成肾功能损害的风险。6.如何让肾积水的患儿很好地保持肾功能？有研究发现，胎儿20周后若肾盂前后径>15mm，94%存在泌尿系畸形，需要外科手术治疗及长期随访；肾盂前后径介于10～15mm的胎儿，50%存在泌尿系畸形；而肾盂前后径<10mm的胎儿，仅3%存在畸形。中度肾积水胎儿保守治疗并观察5～7年，患儿肾功能受损情况并不严重。在胎儿时期，母体的胎盘尚可代替肾脏排泄代谢产物，故胎儿单侧肾积水不会出现对侧肾代偿性肥大，而在出生以后，这种优势则不复存在。早期手术减压可减少对侧肾代偿性肥大，并增加术后患侧肾功能恢复的潜力。因新生儿及婴幼儿肾脏尚处在生长发育阶段，具有对尿路梗阻所产生的压力耐受力差，但恢复力强、代偿性大等特点，故而单侧肾梗阻解除后肾功能恢复能力较强。此外，积水肾的感染率远远高于正常肾脏，进而加重肾功能的损害。患儿于出生后数月内肾功能逐步成熟，肾小球滤过率可大幅度增加，且浓缩处理和酸化尿液的能力会得到改善，因此在存在梗阻的条件下，肾脏发育必定会受到影响，保守治疗不能改善肾功能的受损情况。早期手术还可减少感染和并发症的发生。目前国内大多数患儿于产前诊断肾积水行生后早期手术治疗的病例报道，证实了手术的安全可靠性及对肾功能保护的优势性。综上所述，对产前诊断肾积水的患儿，于出生后应进行精确的诊断及评估，目前微创技术治疗先天性肾积水在临床上已非常成熟，应争取早期手术，尽最大可能保护肾功能。

郑文瑶医师中国人民解放军总医院第七医学中心儿童泌尿外科

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医学科普对于肾积水手术您了解多少？（3）

五、术后注意事项 1、日常生活指导：（1）树立乐观开朗、积极向上的人生观，增强治愈疾病的信心；（2）大量饮水，每天饮水量在2500-3000ml以上，睡前适量饮水，保持每天尿量2000ml以上，保证引流通畅，降低内支架管阻塞及结石形成的几率；（3）加强营养，饮食荤素搭配，多吃蔬菜和水果，少吃辛辣刺激性食物，保持大便通畅，避免便秘；（4）适当进行户外活动，如散步等，增强体质，预防感冒，避免过度劳累及受凉，术后6月内吻合口比较脆弱，避免剧烈运动； 2、留有双J管健康指导（1）减少、减慢腰部活动，不能用力前弯后仰、下蹲，不能突然扭腰，不能提重物；（2）注意会阴部卫生，避免逆行泌尿系感染，建议盐水坐浴或苯扎氯胺溶液泡洗（温水：苯扎氯胺溶液=1:20-40,1-3次每日）。注意观察排尿的颜色。偶然出现尿频、尿急，腰部轻微胀痛及轻微血尿时不要紧张，多为双J管刺激引起，多休息、多饮水和服药后一般都能缓解。如持续出现深红色尿液，排血凝块、发热、腰部剧烈胀痛等不适请及时联系医生或到医院就诊。 3、肾造瘘管指导（1）留置肾造瘘管患儿应待造瘘管拔出后切口完全愈合才能洗澡，之前可以用湿毛巾擦拭非手术区域，但要注意避免弄湿敷料，一旦弄湿，及时到就近医院换药。有时造瘘口会有炎性软组织增生、结痂，不要强行去除，及时联系医生；（2）观察手术部位有无肿胀、包块、疼痛，发现异常及时就诊；（3）勿牵扯，防止造瘘管脱出，保持引流袋位置低于肾脏水平; （4）防止反折、扭曲、压迫造瘘管，勤观察与挤捏造瘘管，防止絮状物阻塞，保持引流通畅。及时更换引流袋（一般7天更换一次）多数患儿出院时可下床活动，但避免突然用力；（5）若造瘘管颜色突然转为鲜红色，应立即卧床休息，多饮水，并联系医生；（6）若造瘘管不小心牵拉脱出，应立即卧床休息，多饮水，并联系医生；（7）按照出院医嘱按时门诊复查。 4、术后随访：（1）初次手术出院后建议每周复查一次尿常规，半月复查一次泌尿系超声，如果尿常规提示白细胞升高应口服抗生素并化验血常规，如果红细胞升高不要着急，多饮水，勤排尿，减少活动一般可缓解，如果超声提示肾积水增大，或出现发热、疼痛等症状及时联系医生或到医院就诊；（2）体内双J管拔除术后1、3、6、12个月门诊复查尿常规及泌尿系超声；（3）术后6个月复查利尿性肾动态显像评估肾功能恢复情况，之后每6-12个月复查一次泌尿系超声，每年复查一次肾核素扫描，如发现肾积水，肾盂前后径较大，或较手术前增大应及时就医。目前随访时间无统一标准，部分肾积水患儿术后9-13年出现再梗阻，术后15-20年出现高血压及蛋白尿，故肾积水术后建议长期随访。

郑文瑶医师中国人民解放军总医院第七医学中心儿童泌尿外科

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