中国人民解放军总医院第七医学...科普号

1、米拉贝隆：通过作用于膀胱组织，使膀胱平滑肌松弛，用于患者尿急、尿频和/或急迫性尿失禁的对症治疗。用法与用量：大于5岁剂量为25mg（即一片），【家长注意看规格，有些厂家是50mg的】，每日一次，餐后服用，用水送服。小于5岁：小于5岁剂量为12.5mg（即半片），【家长注意看规格，有些厂家是50mg的】，每日2次，餐后服用，用水送服。原则上尽量应整片吞服，不得咀嚼、掰开或压碎。口服一周观看疗效及有无便秘、腹泻等不适，一周后咨询医生后续用法与用量。2、琥珀酸索利那新片：通过抑制逼尿肌的过度活动，从而缓解膀胱过度活动症伴随的急迫性尿失禁、尿急和尿频症状。用法与用量：大于5岁剂量为5mg（即一片），【家长注意看规格，有些厂家是10mg的】，每日1次，餐后服用，用水送服。小于5岁：小于5岁剂量为2.5mg（即半片），【家长注意看规格，有些厂家是10mg的】，每日两次，餐后服用，用水送服。原则上尽量应整片吞服，不得咀嚼、掰开或压碎。口服一周观看疗效及有无口干、便秘等不适，一周后咨询医生后续用法与用量。3、盐酸特拉唑嗪片具有松弛膀胱平滑肌的作用，可缓解排尿困难症状。用法与用量：一日1次，初始剂量为睡前服用1mg（半片）。一周或两周后可以服用常用维持剂量2mg（一片）。口服一周观看疗效及有无头晕等不适，一周后咨询医生后续用法与用量。根据国外最新临床研究表明，以上药物均有缓解后尿道瓣膜儿童膀胱纤维化，增加膀胱顺应性，有利于膀胱功能恢复与发育功能，如儿童口服依从性好建议口服半年-2年。

假期是做包皮手术的高峰期，很多家长会带孩子去割包皮。虽说是常见的外科小手术，但想要顺利开展手术，术后恢复快、恢复好，避免出现不良情况，就要注重术前准备和术后护理。术前注意事项1.手术前家长需要和孩子进行充分沟通，取得孩子的配合才能保证手术顺利进行。如孩子不配合，出现哭闹等情况，会影响手术的开展和治疗效果。2.注意局部清洁，避免局部皮肤感染和泌尿道感染等。3.选择局部麻醉的患者术前不需要禁食禁饮，可适量准备巧克力、糖果、温热水等食物。全麻的患者需按麻醉医师的禁食禁饮，具体可咨询医生。术后注意事项1.术后要保持充足的休息时间，术后3-5天门诊拆除纱布。建议卧床一星期，卧床期间勤翻身、活动四肢。减少不必要的运动，避免激烈运动，行走时应尽量减慢速度，避免伤口撕裂或感染。2.术后要保持卫生清洁，可使用温水轻轻擦试，避免使用肥皂等其他刺激性化学品。洗澡后应及时擦干伤口处。3.术后如果穿宽松的内裤，可能会造成生殖器不断晃动，让痛感加强。可以穿一些宽松合适的内裤，固定住生殖器，减少疼痛发生。4.饮食方面要避免食辛辣刺激食物，辣椒、芥末等食物容易刺激伤口，引发充血、异常勃起等现象。术后常见症状的处理疼痛：术后麻醉效果失效后，或有轻微镇痛，一般几小时后会消失。严重时可遵医嘱使用止痛药缓解疼痛。水肿：术后伤口容易出现水肿情况，一般不采取其他措施，1~2个月可自行消肿；如肿胀难受可以在医生建议下使用消肿药或盐浴泡洗，缓解疼痛和减少感染的风险。出血：部分患者因勃起后可能会出现伤口渗血，少量渗血无需处理；如出血不止，建议包扎压迫后立即返院进一步处理。渗液：患者术后阴茎处可能会出现少许黄白色渗液、结痂、脱痂等现象，无需特殊处理，待自然愈合即可，不可自行揭除，避免引起流血及伤口愈合缓慢。如出现黄绿色脓液，需及时到医院就诊。金属钉片：伤口吻合处的金属钉片，在术后2周~1个月左右开始自行脱落，若1个月后仍有少量未脱落物,需返院由医生拆除。

首先，我们需要知道一些关于产科的知识，即：第二产程是指怀孕12-28周，第三产程是指怀孕28周到出生。其次，我们需要知道目前对于先天性小儿肾积水的产后的处理多倾向于保守治疗加长期随访，其常见病因是肾盂输尿管连接部梗阻。1.关于胎儿肾积水的一般知识1)发病率：随着超声技术的发展及普及，产前检出胎儿肾积水的病例明显增多，占产前检出泌尿系疾病的比例为10%～30%。胎儿肾积水发生率为0.6%～5.4%，双侧肾积水者占其中的17%～54%。2)病因：分为生理性和病理性：生理性：生理性肾积水原因可能有孕妇大量饮水致胎儿膀胱过度充盈，妊娠过程中黄体酮类激素使泌尿系平滑肌松弛，孕妇在高激素状态下导致轻度肾盂扩张等。另外，输尿管部分或者功能性梗阻也可造成生理性积水。病理性：病理性肾积水多由于肾盂输尿管连接部狭窄或者输尿管膀胱连接处狭窄、巨输尿管、后尿道瓣膜等原因造成。首次观察多不能分清是生理性或病理性需要在胎儿期密切观察，一般每隔4周需再次行超声检查以判断肾积水的发展情况，以及输尿管有无扩张，以此判定是否为病理性肾积水。2关于胎儿病理性肾积水的分类1)胎儿泌尿协会（SFU）SFU分级系统阐述的是肾盂肾盏的扩张程度及肾皮质的受损程度：SFU1级患儿仅存在肾盂的轻度扩张；2级患儿则存在肾盂及肾盏轻度扩张；3级患儿存在肾盂重度扩张及肾盏轻度扩张，4级患儿的肾盂肾盏均重度扩张，l同时存在肾皮质变薄的情况。2)肾盂前后径（APD）APD系统从肾盂前后径长度的角度阐述积水的严重程度：轻度者于第二孕程其APD达4 ～6mm，第三孕程APD达7 ～9mm；中度者于第二孕程其APD达7 ～10mm，第三孕程APD达10 ～15mm；重度者于第二孕程其APD达10mm以上，第三孕程APD达15mm以上。3.如果存在病理性肾积水该怎么办？现在认为，在第二孕程APD>5mm，第三孕程APD>10mm这一临界值对于评估出生后是否应行手术干预具有一定的指导意义。同时，应于孕16～20周时对下尿路梗阻、肾发育不良及各类肾外畸形情况进行评估。预测出生后是否为病理性肾积水或者需要手术干预的指征包括：双侧肾输尿管积水、后尿道扩张、肾周尿性囊肿、肾盏或输尿 管进行性扩张等。提示肾发育不良或者肾功能受损的特征有：异常巨大肾脏、肾脏萎缩、羊水过少、肾实质变薄、多囊肾、肾实质回声增强等。另外，第三孕程的超声检查对出生后的评估和随访是非常有价值的，检出胎儿如为单侧肾积水，推荐在第三孕程至少还应有一次超声随访；如为双侧肾积水或者出现羊水过少者则每4～6周行超声检查1次。目前看来，80%的胎儿肾积水在第二孕程提示肾积水改善的，出生后仍患肾积水的可能性很低；第三孕程持续存在或者出生后程度恶化的肾积水需要进一步的随访。故而，胎儿重度肾积水也不一定需要引产，可在出生后进一步治疗。但对于肾皮质明显变薄者即肾功能已受损者，胎儿情况需进一步观察评估，而且同级别的肾积水发现时间越早，其预后不良可能性越大。总之，产前发现肾积水分级越高，自发缓解的可能性就越小，同时合并泌尿系及其他系统畸形可能性也越大，需要合理干预。4.病理性肾积水生后的必要检查1)超声检查：为无创，可重复检查，查看肾盂肾盏扩张的程度，同时测量肾实质的厚度。羊水过少、双侧重度肾积水和疑有后尿道瓣膜存在的新生儿，都应该在出生后24～48小时内行超声检查，其他的胎儿肾积水病例，都应该在出生后3～7天内行超声检查；因为生后脱水和低渗性尿液的产生，出生后3天内超声检查可能会低估肾盂扩张的程度。2)静脉肾盂造影：能很好地显示肾盂及输尿管的梗阻部位及积水程度。但是，近年来，因其可能对儿童患者造成的放射性影响，在临床上已较少应用，逐渐被磁共振泌尿系水成像取代。3)磁共振泌尿系水成像检查：可清晰的查看上尿路梗阻部位，并以三维重建显示肾积水严重程度，同时与重复肾等疾病相鉴别。4)肾脏放射性核素检查：即肾动态显像非常必要，它能显示肾吸收，浓聚和排泄的全过程，可计算出肾小球滤过率进而判断肾功能的受损情况。医生可以根据肾图曲线对肾功能进行判断。5)膀胱造影及膀胱排尿性造影可通过实时观察膀胱影像，将肾盂输尿管连接部梗阻所致积水与膀胱输尿管反流、输尿管囊肿、尿道瓣膜及尿道憩室等疾病加以鉴别。上述各项检查完善后，即可总体上把握患儿病情，进而制定出适宜的手术及围手术期治疗策略。5.肾积水需要预防性使用抗生素吗？需要进行放射性检查吗？1)对所有生后诊断为中、重度肾积水（SFU3~4级；APD>10mm）或输尿管扩张的患儿，应进行早期评估及给予预防性抗生素治疗。但抗生素的应用时间较长易产生耐药，患儿依从性较差难以持续治疗。另外，有膀胱输尿管反流的患儿，建议根据尿常规及定期尿培养的随访检查结果，使用抗生素防治感染直到1岁。2)泌尿系造影及放射性核素检查具有相当大的辐射风险。有研究表明，放射性相关检查使白血病及颅脑肿瘤的患病风险增加3倍，因此建议只有在无法通过超声检查获取相关信息的情况下，才重复行造影及放射性核素检查。磁共振尿路造影可提供有益的辅助诊断信息，但检查前需对患儿实施镇静，并有造成肾功能损害的风险。6.如何让肾积水的患儿很好地保持肾功能？有研究发现，胎儿20周后若肾盂前后径>15mm，94%存在泌尿系畸形，需要外科手术治疗及长期随访；肾盂前后径介于10～15mm的胎儿，50%存在泌尿系畸形；而肾盂前后径<10mm的胎儿，仅3%存在畸形。中度肾积水胎儿保守治疗并观察5～7年，患儿肾功能受损情况并不严重。在胎儿时期，母体的胎盘尚可代替肾脏排泄代谢产物，故胎儿单侧肾积水不会出现对侧肾代偿性肥大，而在出生以后，这种优势则不复存在。早期手术减压可减少对侧肾代偿性肥大，并增加术后患侧肾功能恢复的潜力。因新生儿及婴幼儿肾脏尚处在生长发育阶段，具有对尿路梗阻所产生的压力耐受力差，但恢复力强、代偿性大等特点，故而单侧肾梗阻解除后肾功能恢复能力较强。此外，积水肾的感染率远远高于正常肾脏，进而加重肾功能的损害。患儿于出生后数月内肾功能逐步成熟，肾小球滤过率可大幅度增加，且浓缩处理和酸化尿液的能力会得到改善，因此在存在梗阻的条件下，肾脏发育必定会受到影响，保守治疗不能改善肾功能的受损情况。早期手术还可减少感染和并发症的发生。目前国内大多数患儿于产前诊断肾积水行生后早期手术治疗的病例报道，证实了手术的安全可靠性及对肾功能保护的优势性。综上所述，对产前诊断肾积水的患儿，于出生后应进行精确的诊断及评估，目前微创技术治疗先天性肾积水在临床上已非常成熟，应争取早期手术，尽最大可能保护肾功能。

周辉霞 封志纯李爽 萧翠萍 郭辉 王军 戴世希 【摘要】 目的 探讨因食用三聚氰胺污染奶粉致急性肾后性肾功能衰竭婴儿的外科急诊处理方法与疗效。方法 应用半硬性输尿管镜(F6.8)逆行输尿管插管冲洗术11例，开放输尿管切开取石术2例。结果 本组除1例开放输尿管切开取石术后5小时患儿又出现无尿且血红蛋白持续下降，再次行切口探查和腹膜透析外，其余12例均顺利恢复。本组13例肾功能均恢复正常，无手术并发症。结论 对婴儿因食用三聚氰胺污染奶粉致上尿路结石引起的急性肾后性肾功能衰竭，行输尿管镜输尿管插管冲洗术是一种微创、安全而又有效的治疗方法；对婴儿尿道细小输尿管镜不能进入者，开放输尿管切开取石术也是一种有效的方法，但对有明显出血倾向者需先纠正出血倾向后再考虑开放手术解除梗阻。【关键词】 婴儿; 三聚氰胺;急性肾功能衰竭;肾后性;输尿管镜Treatment of obstructive acute renal failure for infant melamine contamination milk consumption ZHOU Huixia*, FENG Zhichun, LI Shuang, XIAO Cuiping, GUO Hui, WANG Jun, DAI Shixi. 湖北省科技攻关重点项目（编号：2007AA301B45）;湖北省卫生厅青年人才基金项目（编号：QJX2008-44）;武汉市卫生局临床医学科研项目(编号:WXO8B06)作者单位：430016 武汉市儿童医院（周辉霞、李爽、萧翠萍、郭辉、王军、戴世希），北京军区总医院附属八一儿童医院（封志纯）通讯作者：封志纯，E-mail:Zhjfengzc@126.com*Department of Urology,Wuhan Children’s Hospital.Wuhan,430016,ChinaCorresponding author:FENG Zhichun,E-mail: Zhjfengzc@126.com【Abstract】 Objective To present the surgery and emergencytreatment efficacy for the baby melamine contamination milk consumption as a result of acute renal failure. Method Semi-rigid ureteroscopy (F6.8) retrograde ureteral catheterization lavage in 11 cases, Open ureterolithotomy in 2. Results In addition to Group 1 of the opening ureterolithotomy after 5 hours there is no urine in infant with hemoglobin and continued to decline, the exploration incision line again and peritoneal dialysis, the remaining 12 cases were successfully resume. This group were 13 cases of kidney function returned to normal, non-surgical complications. Conclusion As a result of infant food milk Sanlu ureteropelvic stone-induced acute kidney after renal failure, the ureteroscope ureter catheter lavage is a minimally invasive, safe and effective treatment; a small Urethral infants can not ureteroscopy To enter, open ureterolithotomy is also an effective way, but there are obvious bleeding tendency is required to correct the tendency to bleeding after open surgery to consider the lifting of obstruction.【Key words】 Infant；melamine contamination milk；Acute renal failure; Obstruction；Ureteroscopy上尿路结石梗阻造成的肾后性肾功能损害是泌尿外科的急重症之一，往往起病较急，病情进行性加重，直至出现肾功能衰竭。如果治疗不当或不及时，则可出现严重并发症危及生命。尿石症在儿童中并不常见，西方国家报道发病率为2%-3%[1]，婴儿更是少见。但近半年来，婴儿泌尿系结石所致的肾功能衰竭明显增多，询问其喂养史，均食用了石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉。现将我院2007年10月至2008年8月共收治的该类病人13例报告如下：资料与方法一、临床资料 本组共13例，其中男性12例，女性1例，年龄3-18月，平均10月，无尿3-6 d,平均4d ,13例患儿均经内科保守治疗无效后转入我科。其中B超示双侧肾盂泥沙样结石10例，双侧肾盂稍扩张,输尿管无扩张,KUB未见明显阳性结石；B超和KUB或CT示双侧肾盂输尿管交界处团状结石3例，其结石直径分别为左0.4cm、右0.6cm；左0.8cm、右0.6cm;左1.3cm、右1.0cm。术前查肾功能血尿素氮(BUN) 22-79 mmol/L，平均54mmol/L，血肌醉(Cr)290-885 umol/L，平均670umol/L，血钾(K+ ) 5.8-6.9 mmol/L。二、 治疗方法 静脉复合麻醉，11例行单纯输尿管镜插管冲洗术，2例尿道细小输尿管镜不能进入者行开放输尿管切开取石术1． 输尿管镜输尿管插管冲洗术患儿置截石位，在监视器下将输尿管镜经尿道直接插入膀胱，将F3输尿管导管先经一侧输尿管管口插人输尿管内，插入输尿管长度后【输尿管长度=0.175×身长cm-1cm】[2]，边从输尿管导管远端冲水，边退输尿管导管，反复几次，直至冲出的水由浑浊变为清亮后将输尿管导管放于肾盂，助手握好输尿管导管，将输尿管镜缓慢退出尿道；依此方法行另一侧输尿管插管冲洗。放置F6硅胶Foley导尿管于膀胱，用50ml注射器针头从导尿管远端临近接尿袋处将两根输尿管导管分别引进导尿管内，与导尿管一起接引流袋。待肾功能恢复正常后拔除输尿管导管和导尿管。2． 输尿管切开取石术患儿置侧卧位，手术侧向上，体位固定后将腰桥升至最高位，从第12肋与骶棘肌之间做切口，切口长约3-5cm。沿腰大肌表面寻找输尿管和结石。寻找到结石后用尖头刀对准结石将输尿管切开，分离结石与输尿管间的粘连，取出结石，同时检查输尿管下方有无息肉和梗阻，酌情处理。然后放置输尿管双-J导管。结 果 本组除1例开放输尿管切开取石术后5小时患儿又出现无尿且血红蛋白持续下降，再次行切口探查和腹膜透析外，余12例患儿术后即进人多尿期，持续1-4d ，平均2d，在此期间积极纠正水、电解质紊乱。本组13例患儿均在术后2-4 d血Bun、Cr值逐步恢复正常。随访1-6月，术后Bun,Cr恢复正常后每半月复查一次肾功能和B超，所有患儿肾功能均正常，B超复查：10例泥沙样结石患儿均无结石再发生；3例团状结石中1例左侧输尿管切开取石术（左1.3cm、右1.0cm）后给予中药排石（取出左侧结石病检示磷酸钙结石）的患儿，双侧肾盂输尿管均无结石；另2例 (1例开放一侧取石，1例输尿管镜插管冲洗)术后未给予中药排石仅嘱其多饮水的患儿结石仍存在。讨 论任何上尿路梗阻的因素均可导致急性肾后性肾功能衰竭。肿瘤浸润压迫、腹膜后纤维化、先天畸形、盆腔手术误伤误扎输尿管等都有可能【3】。在成人泌尿外科泌尿系结石是最常见的原因【4】，婴幼儿泌尿系结石发生率甚低，但近半年来，我们发现婴幼儿泌尿系结石所致的肾功能衰竭明显增多，询问其喂养史，均有食用石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉的历史。据调查发现，石家庄三鹿集团股份有限公司生产的三鹿牌婴幼儿配方奶粉受到三聚氰胺污染。三聚氰胺是一种含氮化工原料，它的一个碳原子上含有3个N（氮），而普通蛋白质仅含有一个N，目前我国所常用的测蛋白质含量方法就是定N法 ，因此添加此种物质可以“提高”蛋白质含量。1994年国际化学品安全规划署和欧洲联盟委员会合编的《国际化学品安全手册》第三卷说明：长期或反复大量摄入三聚氰胺可能对肾与膀胱产生影响，导致产生结石。本组13例婴儿上尿路结石均因食用被三聚氰胺污染奶粉所致。急性上尿路梗阻性肾功能衰竭，需不失时机地解除梗阻，恢复肾功能。一般来说，梗阻于一周内被解除者，肾功能可望完全恢复【5】。Valey等【6】指出急性梗阻的病肾功能，约89%是可逆的。影响肾功能恢复的因素首先是梗阻时间。有资料表明，发病36h内解除梗阻，肾小球滤过率和肾小管功能有望全部恢复;梗阻2周以上，可恢复率为45%-50%,3-4周则仅为15%-30%;梗阻超过6周，肾功能则很难恢复。由于肾功能的恢复程度与梗阻时间长短密切相关，治疗原则是:需在最短时间内解除梗阻因素，以利肾功能的恢复【7】。本组13例患儿解除梗阻后肾功能均恢复正常。目前治疗结石因素引起的急性肾后性肾功能衰竭的方法有开放手术、经皮肾穿刺造瘘术、输尿管镜输尿管逆行插管术等。如何用简单、安全、有效和经济的手段快速地解除梗阻，一直是小儿泌尿外科医师斟酌的问题。在成人泌尿外科，利用膀胱镜或输尿管镜逆行插入输尿管导管或双J管治疗结石因素引起的急性肾后性肾功能衰竭已广泛应用【4.5.6】。根据小儿结石形成时间短、结构疏松，易于粉碎等特点，我们在借鉴成人泌尿外科输尿管镜技术的基础上，行输尿管镜输尿管插管冲洗术治疗结石引起的肾后性肾功能衰竭的婴儿11例，均即刻解除梗阻，迅速恢复肾功能，且无手术并发症，疗效满意。对于小儿尿道细小输尿管不能进入者，开放手术解除梗阻、引流尿液也是一种有效的方法，但具有潜在的危险性。文献有紧急手术切开取石的报道，我们也有类似病例，但存在术前准备不充分、术中风险大、术后恢复差、并发症多等缺点。肾功能衰竭患者有明显的出血倾向，其机制尚未完全明了，目前认为与以下因素相关：①尿毒症时胍基琥珀酸和酚等中分子物质蓄积，抑制了血小板聚集，并使血小板因子3（PF3）活性下降，释放障碍；②血栓素A2（TXA2）) 前列环素2（PGI2）系统失调，TXA2合成减少，而PGI2生成增加，使血小板聚集功能受损；③血小板膜糖蛋Ⅱb-Ⅲa复合物结构改变，活性受损[8]；④肾内一氧化氮（NO）合成下降，而体循环中(NO) 增多，抑制了血小板粘附功能，导致出血时间延长[9]；⑤血浆中维生素A 依赖的蛋白Z升高对出血倾向有重要影响，其机制是蛋白Z影响凝血酶对其蛋白底物和抑制物的作用[10]。本组2例开放切开取石中的1例无尿6天、昏迷18小时患儿术后5小时又出现无尿且血红蛋白持续下降，再次行切口探查和腹膜透析，术中见切口广泛渗血，引流管被血凝块堵塞。因此在临床工作中决不应忽视该问题可能带来的严重后果。对有出血倾向的患儿需纠正出血倾向后再考虑开放手术解除梗阻,纠正出血倾向的可能途径有:透析可使大部分尿毒症患者的出血时间缩短至正常；促红素可纠正贫血，当红细胞压积达30%左右时，出血时间延长可得到有效纠正；雌激素可治疗尿毒症的出血合并症，经济有效；有资料表明，实验动物出血时间延长时，给予外源性的NO合成酶竞争性抑制剂单甲基-L-精氨酸可使出血时间延长得到有效的纠正。也有人提出可行经皮肾穿刺造瘘术，我们对此积累的经验不多，因此类患儿肾盂扩张不明显，穿刺不易成功，且同样具有出血的危险性。总之， 婴儿因食用三聚氰胺污染奶粉致肾盂输尿管结石引起的急性肾后性肾功能衰竭，行输尿管镜输尿管插管冲洗术是一种微创、安全而又有效的治疗方法；对插管失败者，开放输尿管切开取石术也是一种有效的方法，但对有明显出血倾向者需先纠正出血倾向后再考虑开放手术解除梗阻。