张明利医生的科普号

立秋虽然标志着秋季的开始，但立秋之后天气不会立即就凉快起来，而是早晚凉爽，中午前后还是很闷热。老辈人就用“秋老虎”来形容这种天气的威力。一般在这段时间里，雨水较多，北方常常是白天晴朗，晚间暴雨如注;南方多是阴雨连绵，潮湿闷热。所以，这个季节的气候特点是热和湿，提醒大家一定要根据这时的气候的特点来调养自己的“肺”。养生妙方之“调心情，防秋愁”秋天气候干燥，且气温变化不定，容易给人的心理及生理带来一定影响。中医认为，秋应于肺，肺可引起人悲忧的情绪变化，这个时期也是抑郁症的高发期。因为进入秋天，阳光照射逐渐减少，大脑松果体内的褪黑激素分泌增加，人的心情会压抑。那么，如何在秋季调整好心情，防止疾病的发生呢?提醒我们注意以下几点：1.要加强日照和光照。当阴雨天或早晚无阳光时，尽量打开家中或办公室中的全部照明装置，使屋内光明敞亮。还应在在光线充足的条件下进行活动，以调动情绪，增强兴奋性、减轻或消除抑郁感。当出现阴天时，可打开室内灯光，多吃一些含糖量高的食物，以增强机体的活力，帮助调节心情，还要多吃富含维生素的食物，如全麦面包，蔬菜，鸡蛋等。喝咖啡及浓茶也有助于消除悲观情绪。2.要保持乐观的情绪。心情烦闷时，看看青山绿水，袅袅炊烟，疲劳、苦闷之感顿消。遇有烦事可找知心的、明白事理的亲友，向其倾吐心里话。看看喜剧电影，也可达到消除不良情绪的作用。3.适合秋季食用的食物。可选小米、玉米面、荞麦面、豆面、胚芽米、糙米等，这些含有人体所需的氨基酸及优质蛋白质、各种矿物质及维生素，可以调节内分泌，平衡情绪，松弛神经。坚果类食物，如杏仁、核桃、榛子、松子等，有较多的不饱和脂肪酸，能激活大脑的神经反射活动，补充大脑营养，强健大脑系统，缓解由于长期脑力活动带来的疲劳。菌类食物如香菇、蘑菇、平菇、黑木耳、白木耳等，含有相当高的蛋白质、多种氨基酸、维生素、多糖类、矿物质等营养成分，有调节内分泌，清热解毒、镇静安神等功效海鲜类和藻类如鱼、虾、蟹、墨鱼、海带、紫菜、裙带菜等，含钙、铁、锌、碘、锰、铜等丰富的营养成分和维生素，具有安定情绪的效果。蔬菜类如香蕉、番茄、洋葱、菠菜、胡萝卜、大蒜等，含有丰富的维生素，可增强记忆力，具有平衡心理压力的作用。还有温热的牛奶，有镇静、缓和情绪的作用，尤其对经期女性特别有效，可以帮她们减少紧张、暴躁和焦虑的情绪。香蕉中不但含有降血压的钾元素，还含有能改善情绪的物质。它能帮助大脑产生5一羟色胺，这种物质不但能促使人的心情变得快活和安宁，甚至可以减轻疼痛，还能使引起人们不佳情绪的激素大大减少。适合秋季食用。4.适量的运动。秋季运动不能离开“收、养”，要把保养体内的阴气作为首要任务，即运动量不宜过大，应循序渐进，尤其是老年人、儿童和体质虚弱者，太极拳、慢跑、登高等是比较适宜的运动。5.保持良好的睡眠。白天要缓解压力，尽量在15：00后放下工作，晚上不要加班，晚饭后可到公园散步，跳跳集体舞，以放松心情，还可睡觉前泡泡脚，做一做头部的按摩，对睡眠都有帮助。“秋季养生粥”进入秋季后，随着气温的逐渐下降，人们的胃口也好了起来。在我国北方每到这个季节都有“贴秋膘”的习俗，就是到了这个季节，要多吃些营养丰富的食品，补养身体。但在夏季时，人们常因酷夏贪凉饮冷，使脾胃的功能受到不同程度的影响，到了秋季如果大量进食补品，使处于虚弱状态的胃肠无法承受这些补品的负担，导致消化功能紊乱。若能调理好脾胃的功能，使脾胃充分发挥消化吸收营养物质的作用，人体也就会随之健康。所以，进补的过程可以说是调理脾胃的过程。粥类食品营养丰富、易于消化、不伤脾胃，因此秋季多进粥食是补养身体、健脾胃最好的食补方法，但要根据自身的具体情况来选择食材。下面介绍几种秋季养生粥：1.薏米粥。薏米70克、粳米50克、盐适量。将粳米、薏米洗净，放人锅内煮成粥加盐即可。具有健脾胃、祛风湿、消水肿的作用。适合各类人群秋季食用。2.山药糯米粥。糯米50克、山药300克、白砂糖适量。将糯米洗净，加水烧开，再用温火煮成粥。山药洗净去皮，切成丁状，待粥熟后，将其放人同煮，至山药熟透，加糖调味即可食用。具有补养脾胃，调理胃肠的作用。3.茭白猪肉粥。茭白100克、粳米100克、猪肉末50克、香菇25克，精盐、味精、食用油各适量。将茭白削皮洗净，切丝待用;香菇切成碎末。在炒锅内放入少量食用油，六成热时放入猪肉末炒散，加入茭白丝、香菇末、精盐，味精合炒入味，盛入碗内备用。将洗净的粳米熬粥，粥成后加入炒好的茭白，稍煮即成.这款粥营养丰寓，咪道鲜美.具有清热解毒、调补脾胃、利水通便的作用。4.南瓜百合粥。南瓜250克、鲜百合50克、粳米100克、冰糖适量。将南瓜洗净去皮，切丁，鲜百合摘瓣洗净。将粳米洗净后煮熟，用文火熬熟，加入南瓜丁煮烂，再放A冰糖、百合，煮沸即可。南瓜营养成分丰富，脂肪含量较低，易于消化和吸收，还可通便。配合滋阴润肺的百合，具有健脾滋阴润燥的作用。5.桂花栗子粥。板栗50克、粳米100克，糖、桂花适量。将板栗、粳米洗净，一起放人锅内煮成粥，加入糖、桂花即可。这款粥清香宜人、黏糯适口。栗子含有丰富的蛋白质、碳水化合物及各种维生素，既能健运脾胃、增进食欲，又能补肾强筋骨，尤其适合老年人食用。6.红枣小米粥。红枣50克、小米150克、白糖适量。将红枣用水泡软洗净后，同洗净的小米一起下锅，用大火煮开，然后文火慢慢熬煮，待熟后放白糖调匀，即可食用。红枣、小米皆是滋补佳品。此粥具有健脾养血、滋养肌肤的功效。7.藕汁糯米粥。糯米200克、嫩藕2节，白糖、桂花适量。将藕洗净去皮、切段，用粉碎机制成酱后，滤去渣滓，取藕汁水备用。将淘洗干净的糯米与藕汁一同入锅，加入足量清水同煮成粥，再加入白糖和桂花，稍稍煮沸即成。这款粥口味清淡，藕香爽口，具有清热生津、补脾健胃的功效，是老幼妇孺、体弱多病者的滋补佳品。8.胡萝卜粥。胡萝卜1个、粳米100克。将胡萝卜洗净切片，用素油稍稍煸炒，与洗净的粳米同煮成粥，即可食用。该粥清香爽口，具有健脾和胃养颜的功效。秋季天气干燥，人们多出现皮肤粗糙、口唇裂皮、眼睛干涩、头屑增多等症状，胡萝卜粥对这些症状有一定的防治作用。9.菊花粳米粥。菊花5克、粳米50克。将粳米洗净熬成粥，再放入菊花，用文火煮，分钟左右即可。该粥色泽鲜亮微黄、气味清香。具有散风热、清肝火、和脾胃的功效，对秋季风热型感冒有较好的治疗功效，同时对心血管疾病也 有防治作用。10.银耳大枣粥。银耳5克、大枣5枚、粳米100克、冰糖适量。将银耳放人温水中泡发，去蒂及杂质，粳米、大枣洗净，-起放入锅内，加水用大火烧开，文火慢炖，至银耳烂熟，粳米成粥后，加入冰糖即成。该粥色泽亮丽、黏软甜滑，具有滋养肺胃、预防秋燥的作用。“天枢排毒法”秋天是进补的季节，更是排毒的大好季节。因为秋季之前是炎热的夏季，夏季骄阳似火，中医认为“热生湿”，湿热之邪作为“毒素”在体内潜藏下来，逐渐增多，而且秋季主“收”，万物趋向于以收藏为用，毒素也容易在体内蓄积，如果不能得到很好的排泄，就会堆积在体内，导致各种疾病。所以，秋天养生的—项重要内容就是：排毒。最推崇的排毒方式是：启动人体的天然排毒功能。那么，我们怎样启动人体的天然排毒功能呢?一般来说，可以通过饮食疗法来达到排毒的目的。除了饮食疗法外，路老教我们另一种排毒方法，就是常按天枢穴。天枢，顾名思叉，是枢姐的意思，它能调节气机的升降，帮助胃肠降浊。天枢穴位于肚脐两侧两寸。按摩这个穴位可促进胃肠蠕动及血液循环，早晚自我按摩则有助于排便。按摩方法如下：1.用掌心揉按，顺时针按摩50下，再逆时针按摩50下，每天早晚各1次，有促进肠蠕动之效;2.揉搓全身的肌肤，每晚睡前和早晨起床前，用手掌揉搓全身肌肤数十下，以皮肤微红或微热为度，可促进皮肤的血液循环、新陈代谢。另外，通过适量的运动，增加身体的排汗量，对排除体内毒素也是一种非常有效的方法。

戒烟是戒掉导致各种疾病的吸食尼古丁的习惯，从而达到治疗有吸烟所引起的各种疾病的一种自控方法。1、意志法戒掉吸烟，抑制起着决定作用，但完全靠意志戒烟也不实际，如果你决定戒烟，需将意志和不抽烟的环境结合起来才有效。2、厌恶法买几包不想抽的烟，在最不想抽的时候，强迫自己抽，直到对烟恶心为止。在患感冒或消化道疾病时对香烟常产生一种生理上的自然厌恶，此时戒烟效果显著。3、恐惧法多了解吸烟有害的书籍、广播和资料，从而产生恐惧，增强在心理和情绪上戒烟的动力。4、代偿法当想抽烟时，用别的东西代偿，转移兴趣的方向，如口香糖，瓜子等。5、戒烟反应对付法头晕时洗脸、淋浴；嘴里难受时漱口；喉咙干时喝茶、咖啡；实在想抽时刁烟斗、嚼口香糖；焦虑胸闷时作10次深呼吸；感到无聊时听音乐、深呼吸；疲倦时深呼吸、休息；失眠时喝牛奶、放松身体；等车等人时吃瓜子、嚼口香糖；参加宴会时避免和抽烟的人攀谈；谈话时喝茶、喝咖啡。 吸烟对健康有诸多严重危害，医务人员必须担负起劝阻、帮助吸烟者戒烟的责任。吸烟是一种复杂、经常有药物依赖作用参与其中的社会性行为，戒烟则是一次综合的多方面的行为矫正。 首先，分析和了解吸烟者的动机或原因，是制订个体化戒烟方案的依据。吸烟者开始吸烟一般是受外界环境的影响，父母吸烟、朋友怂恿、社交中敬烟、青少年模仿及好奇心理等均成为吸烟的促发因素。一部分吸烟者由于日复一日、年复一年地重复吸烟这一动作，吸烟已成为吸烟者的一个习惯性行为，形成了条件反射，即吸烟习惯完全溶入了日常生活和工作当中。因此，在戒烟中需特别注意对吸烟者的心理成瘾性进行矫正。使吸烟者产生心理快感的因素是烟草中的尼古丁，它是成瘾性物质，与吗啡、可卡因有相似的功效。吸烟成瘾者对烟草有强烈的渴求，其本质即药物依赖性。在中枢神经系统的胆碱能神经元上存在尼古丁受体，吸烟时烟草中的尼古丁与尼古丁受体相结合，改变人体正常的生理状态，久而久之则受体水平（数目、敏感度）发生变化，形成尼古丁依赖，一旦停止吸烟即发生渴望吸烟、焦虑不安、头晕、头痛、注意力不集中、食欲旺盛和心率下降、皮质醇和肾上腺素分泌变化等一系列精神、心理和生理改变，此即戒断症状。尼古丁成瘾性的另一方面表现是吸烟者戒烟后易于复吸，这与戒酒、戒毒后的情况类似。如果帮助吸烟者解除尼古丁的药理作用（药物成瘾性），则对于成功戒烟有重要意义。 此外，宣传媒介直接影响烟草的消耗量和社会吸烟行为。烟草广告和烟草促销活动将吸烟描述成一种社会规范行为，给人以吸烟无害并且社会形象良好的错觉，促使吸烟人数和吸烟量增加。 根据上述对吸烟原因和影响的分析，可制订吸烟者个体化的戒烟方案。 帮助戒烟的第一步是了解吸烟者的吸烟情况，将吸烟者作大致分类。一般情况下，医生仅问二个简单问题即可判断该吸烟者的类型：1. "早晨起床后半小时内是否吸烟？"或"晨起想作的第一件事是什么（吸烟）？"，2. "每日吸烟是否超过25支？"。如果对这两个问题的回答都是肯定的，则该吸烟者存在对尼古丁的较严重依赖。对于无尼古丁依赖的吸烟者，关键是应用各种方法使其深刻认识烟草危害，因而产生强烈的戒烟动机。在此基础上通过吸烟者自我约束、发放戒烟手册来指导戒烟等方法可使一部分吸烟者戒烟，但仅通过这些方法戒烟成功率并不高。 实践证明，医生的劝戒对吸烟者的心理和行为具有重要影响。医生关于吸烟的后果和戒烟的好处的劝告，特别是结合吸烟者的自身健康情况的严肃和多次的劝告可以在很大程度上增强吸烟者的决心和自觉性。如果吸烟者在戒烟过程中经常到门诊接受医生的进一步指导，并配合呼出气一氧化碳测定来帮助医生客观了解该吸烟者的近期吸烟情况，则有望在更大程度上提高戒烟成功率。 医生除对吸烟者进行劝导外，还应对其进行行为治疗。按一般估计，如果医生劝导可使10%的吸烟者成功戒烟，辅以行为治疗则可将戒烟率提高至20%。医生可以采取讲座、办戒烟训练班或个别指导等方式帮助吸烟者改变自己以往与吸烟有关的行为模式，并为吸烟者分阶段设计一套专用戒烟方案。对于戒烟者需要同时制订一个防止吸烟复发的方案。对于失败者，要帮助他们分析失败的原因，鼓励再次戒烟，必要时将行为疗法和药物治疗联合应用。行为疗法实施中的主要问题是吸烟者难以按时参加各种讲课和学习班，而对每个患者个别进行整套行为指导又会花费医生或戒烟工作者的大量时间。 对于存在尼古丁依赖性的吸烟者，上述戒烟方法经常难以成功。对这类吸烟者常需使用药物治疗。尼古丁替代疗法效果确切，它从以使想戒烟者在同自己的吸烟习惯、心理成瘾性作斗争的同时，经尼古丁替代物来减轻生理上的戒断症状。戒烟中逐渐降低所给的尼古丁剂量，从而使戒烟过程顺利完成。 常用的尼古丁制剂有尼古丁经皮贴片和尼古丁口胶二种，尼古丁喷剂尚处于试验阶段。经皮贴片中的尼古丁经皮肤稳定吸收并在体内维持一定的水平（约可达到吸烟时的50%）。经皮贴片一般需用8~12周，前4~6周用足够剂量的尼古丁来减轻戒断症状，后4~6周将贴片中尼古丁剂量逐渐减少直至停用。尼古丁经皮贴片副作用很小，常见的只是对皮肤的刺激造成局部皮肤红肿，但并不影响更换部位继续用药，少数使用经皮贴片者出现皮肤致敏。尼古丁口胶可以在咀嚼过程中缓慢释放尼古丁（咀嚼20~30分钟，可以释放约90%的尼古丁）。建议使用时间为3个月，但相当一部分戒烟者实际需使用更长时间。尼古丁经皮贴片和尼古丁口胶有时可以联合使用以提高效果。不同尼古丁制剂的戒烟效果有所不同，但一般而论。尼古丁替代疗法可以使戒烟成功率较未用药时提高1倍以上。如Daughton研究显示，近40%的使用贴片者在2周后成功戒烟，而对照组仅13%。使用尼古丁替代疗法要注意二个问题：一是应与其他戒烟方法联合使用；二是警惕长期使用尼古丁制剂亦有可能导致尼古丁成瘾。 其他药物治疗还有可乐宁、抗抑郁药、抗焦虑药和尼古丁拮抗剂等，但效果均未确定。另有使用针灸、催眠术等帮助戒烟的报道，其作用和效果亦有待进一步探讨。 戒烟是一个复杂的过程，医生应当从社会、心理、生理等多角度帮助吸烟者完成戒烟，以保护其身体健康。

总是觉得疲倦，焦虑、不安感强烈且如影随形，容易为周遭人举止所激怒，过于亢奋所以晚上睡不着。血压偏高，血糖值偏高，肩膀、背、腰部活动量一大就会疲倦、疼痛。便秘严重，体温低。这些都是人体疲劳的典型特征。极端的生活都会产生疲劳 人体产生疲劳的原因在于过多的压力，压力有许多表现形式，威胁着现代上班族身体健康的主要有三种： 工作过量，这是让自律神经平衡失调的最主要因素； 忧虑烦恼，上班族精神上的压力也很大，使得交感神经紧张； 用药频繁，长期服用消炎止痛药、降血压剂或类固醇达几个星期时，身体便会倾向于让交感神经胜出。 此外，全无压力的生活，同样也会造成疲劳与倦怠，工作或人际关系乏善可陈，每日运动量不足，加上喜欢甜食，都是造成疲劳的主要原因。会感觉稍微动一下就觉得疲累，提不起劲来做事。在意他人眼光，在意小细节，容易沮丧。早上不容易起床，肌力弱，肩膀、背部、腰部等总是酸痛疲倦。容易拉肚子，体温低。 处于两个极端的生活都会产生疲劳，都是让自律神经无法保持平衡的不良因素。 不同的疲劳类型都有5步进程 轻度疲劳摄取少量甜食疲劳进程1：在这个阶段我们会感觉到“轻度疲劳”。 这时吸入的氧气量减少，血液中氧气浓度与血糖值下降。于是身体发出警戒，会令我们产生疲劳的感觉。 要消除这种疲劳，只需要花上5分钟即可。大约进行5次深度深呼吸，并可摄取少量甜食，状况就能有所改善。 疲劳进阶让你觉得昏昏沉沉 疲劳进程2：这个阶段的疲劳会使身体感觉到有些沉甸甸的。 血液中的氧气浓度与血糖值持续下降，导致肌肉或内脏局部组织陷入氧气与营养不足的困境。 除了深呼吸之外，此时应该做一些轻度体操，让僵硬或者沉重的部位获得伸展，时间持续10～20分钟才有效果。重点在于通过适当的活动恢复正常血流，由我们的体内产生热能。 精疲力竭的疲劳 如果无法中止疲劳时，身体就只能借助泡澡等外力，由体外来为身体加温，此时疲劳已进入下进程3。 疲劳进程3：在此阶段，你会觉得全身精疲力竭。 肌肉或内脏等部位含氧量与营养不足的状况更加严重，已经踏进即使轻度运动也无法恢复体力的阶段。情绪会显得焦躁、易怒。其次，从身形来看，活动过度则身形显得消瘦，或者为了消除压力而暴饮暴食变得肥胖。体温持续维持低温状态。皮肤颜色暗沉，甚至脸部等处长出一颗颗的小疹子。颈、肩、背、腰部的僵硬感越发严重。睡觉时辗转难眠，容易落枕，躺在床上还会腰痛。更严重的，睡觉时会鼾声大作。年轻人出于压力，也会发生睡眠中磨牙的现象。 解除进程3的疲劳非常重要，是不让疾病上身的最后屏障。让身体变暖，同时睡眠充足，会让体力逐渐恢复；再加上缓和的运动促进血液循环，就会慢慢消除疲劳。尽量不要常吃药，经常性用药会让交感神经越来越兴奋，疲劳、僵硬或疼痛容易陷入恶性循环。 身体内部开始产生明显异变 疲劳进程4：这时，身体内部开始产生明显异变了，到了这个阶段身体已经生病了。 身体的变化包括肩、背、腰等部位的疼痛，伴随青春痘、口腔溃疡、牙周病、胃炎、便秘与食欲不振等症状，各种各样的毛病不间断，甚至还会在精神上出现轻度的忧郁症。 这个阶段，切记每天都要有充足的睡眠，使身体暖和，做些和缓轻松的体操，这样的生活达1周左右才可能有用，一步一步地开始重拾生活步调，让身体恢复原有的健康。 癌症潜伏 疲劳进程5：如果我们不重视疲劳进程4的症状，过于操劳，不好好保养身体，40岁以后，大病就会不时缠身，这样的情况代表着什么呢？那就是癌症潜伏在体内。 一旦踏入这个阶段，轻者需要几个月，重者需要几年的休养生息。因此，一定要让身体恢复到进程3之前的状态。所以，请谨记调整节奏，为自己打造不疲劳的生活。 消除疲劳 要争取时间来休息 要消除疲劳，重要的是接收身体的信息。1小时1回，务必集中时间争取休息。此时，使用呼吸法让副交感神经占优势。接着，感受身体当下的状态，比方说哪儿觉得僵硬，哪儿体温下降了，该部位是否血液循环发生障碍，请试着好好感受吧！一旦感应到身体的不适，便针对该部位进行恢复血液循环的体操等活动。 恢复良好的血液循环才能够消除疲劳，所以活动身体是第一要务，此时可是有秘诀的，那就是采取与工作时相反的姿势。 比方说工作时多半站着的人，休息时间就要采取或坐或卧的姿势。老是伏案工作的人，休息时一定要站起来，手臂举高，借此松弛肩膀肌肉，另外，扩胸的动作也不可缺少。

1. 慢性咳嗽常见的病因及治疗方法慢性咳嗽是临床常见问题，是呼吸科最常见的就诊症状，我国咳嗽诊治指南根据咳嗽的时间长短把咳嗽分为急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽，慢性咳嗽是指咳嗽超过8周，以咳嗽为唯一症状，经抗生素治疗无效，常规胸片未见异常发现，即不明原因的慢性咳嗽。临床上不明原因的慢性咳嗽病因很多，常见的有以下几种：上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、非哮喘性嗜酸细胞性支气管炎（NAEB）、胃食道返流（GERD）等，通过询问病史、肺功能检测、支气管激发试验、变应原检测、诱导痰检测、24h食道PH检测等相关检查多数可以明确病因诊断，给予相应的病因治疗及对症治疗可以使咳嗽症状明显改善。对于没有条件进行相关检查的基层医院，有时可根据病史特点作出可疑诊断，并给予诊断性治疗，如经治疗后症状明显改善，也可以反证该诊断的成立。对于UACS、CVA、NAEB所致的慢性咳嗽，其发病与气道的慢性炎症有关，可给予针对气道炎症的抗炎治疗，包括吸入糖皮质激素、短期内口服糖皮质激素、白三烯调节剂等；对UACS尚需给予抗组胺类药物、减充血剂及鼻用激素；对GERD应给予制酸剂治疗。如经诊断性治疗症状无改善，应考虑原先的疑诊有误，应及时行进一步检查，包括胸部CT、纤支镜检查等，以明确病因诊断。2. 咳嗽变异性哮喘仅占慢性咳嗽的25％ 以往对于临床上常见的慢性咳嗽，往往误诊为慢性支气管、气管炎、咽炎等，给予大量的抗生素治疗，或仅给予一般的镇咳药，导致咳嗽不能缓解，患者反复多数求医，使咳嗽成为顽疾，成为患者和医师都感到头疼的疾病。自从1998年美国发表首个慢性咳嗽诊治指南后，全球对慢性咳嗽的认识和诊治水平有了明显提高，2005年我国咳嗽诊治指南的发表进一步规范、提高了我国对慢性咳嗽的诊治水平。现今，临床医师已经认识到，慢性咳嗽并非都是以往常见的慢性支气管炎、气管炎、咽炎等，很多病因可以导致慢性咳嗽，针对病因治疗可以使咳嗽控制，因此，临床上经抗生素治疗无效的慢性咳嗽，很多基层医师会作出咳嗽变异性哮喘（CVA）的诊断，给予诊断性抗过敏、抗炎治疗，这种治疗确实也使部分患者咳嗽得到控制。但是，CVA仅占慢性咳嗽病因中大约25％的比例，并非所有不明原因的慢性咳嗽都是CVA。如某例患者外院疑诊为CVA，经吸入糖皮质激素无效，甚至口服激素无效，不应该还局限于原来的诊断，应尽早进行进一步相关检查，以明确病因诊断，以免延误病情。该患者由于多次口服强的松，已出现肺内结核播撒灶，而病初摄胸片时并无异常发现。3. 多种病因并存时要同时治疗多种病因慢性咳嗽可为单一病因，也可为两种、三种病因同时存在，导致临床对病因诊断和治疗越加复杂和困难。据国外一项调查结果，大约16％的慢性咳嗽由两种病因导致，大约1％由三种病因同时存在导致慢性咳嗽，常见的如UACS 、CVA、GERD可以同时存在于一个患者身上，共同导致患者的咳嗽。对该类患者，应给予抗组胺类药物或鼻用激素来治疗UACS，同时还应给予吸入激素来治疗CVA，对GERD还应该给予制酸剂，至于要选择几种药物同时治疗，应视具体症状及病情而定。笔者曾在门诊诊治一例女性患者，因慢性咳嗽数月多方求医，因其咳嗽特点为干咳，夜间明显，闻刺激性气味或冷空气易咳，同时伴有鼻塞、流涕打喷嚏，行支气管激发试验阳性，诊断为UACS及CVA，给予鼻用激素及吸入激素（普米克都保200μgBid）治疗2周，患者症状无明显改善，仍咳嗽较剧，再次复诊时，仔细询问病史，发现患者有返酸、嗳气，怀疑合并存在GERD，加用奥美拉唑20mgBid，1周后患者症状明显改善，继续治疗4周，咳嗽消失。故临床上对于多种病因并存的慢性咳嗽，要多种病因同时治疗。4. 慢性咳嗽对患者的影响慢性咳嗽长期不愈会对患者的心身带来很大的影响，咳嗽会导致全身不适、乏力、失眠、肌肉疼痛、声音嘶哑、呕吐、尿失禁，剧烈咳嗽还会导致肋骨骨折、晕厥，还会因咳嗽担心患恶性肿瘤而惶惶不可终日。故针对咳嗽除了强调病因治疗外，还应给予适当的对症治疗。5. .慢性咳嗽容易被误诊的情况及少见的病因慢性咳嗽除了上述常见的病因外，尚应考虑到少见的病因及容易被误诊、漏诊的情况，如上例支气管内膜结核，在我国并不少见，临床上仅有咳嗽，胸片无异常发现，很容易被误诊，但仔细听诊发现左上肺局限性哮鸣音，这与CVA或典型的哮喘不符，且针对哮喘的吸入激素治疗无效，甚至口服激素亦无效，这种情况基本上可以推翻以前的CVA的诊断，应尽早行进一步胸部CT及纤支镜检查。故临床上对慢性咳嗽，仔细的胸部听诊非常重要，有时可以发现诊断的线索。另外，对于没有确诊的病例，不要贸然给予口服激素，以免延误诊断，甚至导致疾病加重，本文所举之例即为典型的由于支气管内膜结核没有及时抗结核治疗，在反复口服激素的情况下导致结核播撒至肺部。其他如支气管内良恶性占位，也可仅有咳嗽，胸片无异常发现。临床上尚有由于吸烟导致的慢性咳嗽，往往被医师和患者所忽视，故对于吸烟的咳嗽患者，首先应积极建议其戒烟，同时进行常规的检查和针对性治疗。

哮喘英文：bronchial asthma，是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症；在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽等症状，多在夜间或凌晨发生；此类症状常伴有广泛而多变的呼气流速受限，但可部分地自然缓解或经治疗缓解；此种症状还伴有气道对多种刺激因子反应性增高。 【简介】 哮喘是世界公认的医学难题，被世界卫生组织列为疾病中四大顽症之一。1998年12月11日，在西班牙巴塞罗那举行的第二届世界哮喘会的开幕日上，全球哮喘病防治创议委员会与欧洲呼吸学会代表世界卫生组织提出了开展世界哮喘日活动，并将当天作为第一个世界哮喘日。从2000年起，每年都有相关的活动举行，但此后的世界哮喘日定为每年5月的第一个周二，而不是12月11日。 据调查，在我国至少有2000万以上哮喘患者，但只有不足5%的哮喘患者接受过规范化的治疗，结合我国哮喘防治情况，中国工程院院士、中华医学会会长、呼吸病学分会名誉主任委员会钟南山在“世界哮喘日”前夕指出：哮喘虽然不能根治，但实施以控制为目的的疾病评估、疾病治疗和疾病监测的“三步骤”，特别是使用经全球循证医学证实的联合治疗方案，哮喘是能够控制的。在中国，控制哮喘的关键是积极鼓励患者寻求正规的治疗方案。 【病因学和流行病学】 哮喘病的发病原因错综复杂，但主要包括两个方面，即哮喘病患者的体质和环境因素。患者的体质包括“遗传素质”、免疫状态、精神心理状态、内分泌和健康状况等主观条件，是患者易感哮喘的重要因素。环境因素包括各种变应原、刺激性气体、病毒感染、居住的地区、居室的条件、职业因素、气候、药物、运动（过度通气）、食物以及食物添加剂、饮食习惯、社会因素甚至经济条件等均可能是导致哮喘发生发展的更重要原因。 过敏原是诱发哮喘的一组的重要病因。过敏原主要分吸入性过敏原和食物性过敏原。吸入性过敏原主要来源于生活环境中的含有变应原的微粒物质，其致敏成份主要为蛋白质和多糖。过敏原侵入机体的途径可以决定病变发生的器官，由于微粒可借助空气传播且在生活中随时存在，因此吸入通常是引起儿童呼吸道致敏和哮喘发作的主要途径。 吸入性过敏原的种类繁多，主要分室内过敏原和室外过敏原。室内过敏原包括室尘、尘螨、真菌和蟑螂等，是儿童哮喘的主要原因；室外过敏原主要包括花粉和真菌，由于儿童室外活动较少，室外过敏原相对不太重要。 目前多数作者认为应把引起哮喘病的诸多因素分为致病因素(Trigger)和诱发因素(Contributor)两大类（详见扩展阅读2），致病因素是指引起哮喘病首次发作的因素，是哮喘病发病的"扳机"和主要病因，无论在哮喘病的发生和发展中均起重要作用；诱发因素是指病人在已患有哮喘病的基础上诱发隐性哮喘重新活动或哮喘急性发作的因素，是哮喘发作过程中的综合诱发因素之一，在促使哮喘病情复发和进一步发展中起重要作用。在上述两大类因素中，某些因素如变应原、刺激性气体和有害气体、职业性因素、病毒、食物和药物等兼有双重作用，既可导致哮喘病的发生，又在哮喘病情的发展过程中起重要作用。然而，我们应当明确所有的环境因素并非是决定哮喘病是否发生的唯一因素，哮喘病患者本身的特应性素质也是非常重要的。 哮喘患病率的地区差异性较大，各地患病率约1%～13%不等，我国近年上海、广州、西安等地抽样调查结果，哮喘的患病率约1%～5%。全国五大城市的资料显示13～14岁学生的哮喘发病率为3～5%，而成年人患病率约1%。男女患病率大致相同，约40%的患者有家族史。发达国家高于发展中国家，城市高于农村。 哮喘发病机理【发病机制】 哮喘的发病机制不完全清楚。多数人认为，变态反应、气道慢性炎症、气道反应性增高及[4]植物神经功能障碍等因素相互作用，共同参与哮喘的发病过程。 （一）变态反应 当变应原进入具有过敏体质的机体后，通过巨噬细胞和T淋巴细胞的传递，可刺激机体的B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和性的IgE受体（FcεR1）。若过敏原再次进入体内，可与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE交联，从而促发细胞内一系列的反应，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。炎症细胞在介质的作用下又可分泌多种介质，使气道病变加重，炎症浸润增加，产生哮喘的临床症状。 根据过敏原吸入后哮喘发生的时间，可分为速发型哮喘反应（IAR）、迟发型哮喘反应（LAR）和双相型哮喘反应（OAR）。IAR几乎在吸入过敏原的同时立即发生反应，15～30分钟达高峰，2小时后逐渐恢复正常，属于Ⅰ型变态反应。LAR约6小时左右发病，持续时间长，可达数天。而且临床症状重，常呈持续性哮喘表现，肺功能损害严重而持久。LAR的发病机制较复杂，不仅与IgE介导的肥大细胞脱颗粒有关，主要是气道炎症反应所致。现在认为哮喘是一种涉及多种炎症细胞相互作用、许多介质和细胞因子参与的一种慢性气道炎症疾病。LAR主要与气道炎症反应有关。 （二）气道炎症 气道慢性炎症被认为是哮喘的基本的病理改变和反复发作的主要病理生理机制。不管哪一种类型的哮喘，哪一期的哮喘，都表现为以肥大细胞，嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞为主的多种炎症细胞在气道的浸润和聚集。这些细胞相互作用可以分泌出数十种炎症介质和细胞因子。这些介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在。当机体遇到诱发因素时，这些炎症细胞能够释放多种炎症介质和细胞因子，引起气道平滑肌收缩，粘液分泌增加，血浆渗出和粘膜水肿。已知多种细胞，包括肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、上皮细胞、巨噬细胞和内皮细胞都可产生炎症介质。主要的介质有：组胺、前列腺素（PG）、白三烯（LT）、血小板活化因子（PAF）、嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF－A）、嗜中性粒细胞趋化因子（NCF－A）、主要碱基蛋白（MBP）、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）、内皮素-1（ET-1）、粘附因子（adhesion molecules, AMs）等。总之，哮喘的气道慢性炎症是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子参与的，相互作用形成恶性循环，使气道炎症持续存在。其相互关系十分复杂，有待进一步研究。 （三）气道高反应性（AHR） 表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素亦参与了AHR的发病过程。当气道受到变应原或其它刺激后，由于多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子，神经轴索反射使副交感神经兴奋性增加，神经肽的释放等，均与 AHR的发病过程有关。AHR为支气管道哮喘患者的共同病理生理特征，然而出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等也可出现AHR。从临床的角度来讲，极轻度AHR需结合临床表现来诊断。但中度以上的AHR几乎可以肯定是哮喘。 （四）神经机制 神经因素也认为是哮喘发病的重要环节。支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能（NANC）神经系统。支气管哮喘与β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有α-肾上腺素能神经的反应性增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽（VIP）、一氧化氮（NO），以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。【病理学】 经典的支气管哮喘病理生理学认为，支气管平滑肌的痉挛和肥大是引起哮喘病的主要病理学改变，但近年来的研究结果认为无论在发病机制方面，还是在影响气道通气方面，气道炎症以及炎症诱发的气道重塑比平滑肌痉挛可能更为重要。实际上大、中支气管软骨环的环状支撑力可大大限制气道平滑肌的痉挛效应，但在细小支气管，气道平滑肌的痉挛仍然可以诱发较为明显的支气管狭窄。一般认为哮喘病患者的气道炎症以小气道为主，可是最近Martyn的研究表明哮喘病患者的气道炎症可以存在于大、小气道的20多级支气管直至肺泡，提示了哮喘病的气道炎症是广泛而弥漫性的，可以累及整个气道，通常越靠近管腔的组织层面，其炎症损伤就越严重，因此气道上皮往往是炎症损伤最为严重的。 有关气道炎症的性质仍然有一定争议，目前有变应性炎症、神经源性炎症、病毒感染性炎症等多种理论，根据气道炎症中的细胞浸润以嗜酸细胞为主，目前大多数学者倾向于认为哮喘病的气道炎症是变应性的。同时还认为在变应原诱发的速发相哮喘反应中，引起哮喘病人气道通气障碍的原因以气道平滑肌痉挛为主；而在变应原诱发的迟发相哮喘反应中，气道粘膜主要以气道变应性炎症改变为主，是气道变应性炎症所导致的粘膜炎性水肿、充血、渗出物增加甚至粘液栓形成引起了气道的阻塞性改变，近年来通过对哮喘病患者在肺段内变应原支气管激发试验前后的纤支镜活组织病理学检查也证实了这一点。 气道重塑以气道慢性炎症为发生基础，是气道炎症慢性化发展的必然结果，由于气道长期持续性的炎症反复发作，反复修复，结果导致组织增生而发生重塑。气道重塑主要发生在成年哮喘患者，大多数成人慢性哮喘病患者均可产生不同程度的气道重塑，儿童哮喘较为少见。气道上皮的炎性损伤-修复-再损伤-再修复所导致的气道重塑可能是哮喘病发展成难治性哮喘的重要病理生理学基础。气道重塑的发生机制与气道内炎性细胞释放的炎症促进因子和生长因子有关，基因表达、其他细胞因子和炎性介质也参与了气道的重塑机制。气道重塑在临床上可表现出不可逆性或可逆性差的气道通气功能障碍和气道高反应性，同时仍然可以出现迟发相哮喘反应的特征。 【临床表现】 一、症状 与哮喘相关的症状有咳嗽、喘息、呼吸困难、胸闷、咳痰等。典型的表现是发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳或咯大量白色泡沫痰，甚至出现紫绀等。哮喘症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用支气管扩张药或自行缓解。早期或轻症的患者多数以发作性咳嗽和胸闷为主要表现。这些表现缺乏特征性。哮喘的发病特征是①发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重。②时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。③季节性：常在秋冬季节发作或加重。④可逆性：平喘药通常能够缓解症状，可有明显的缓解期。认识这些特征，有利于哮喘的诊断与鉴别。 二、体检 缓解期可无异常体征。发作期胸廓膨隆，叩诊呈过清音，多数有广泛的呼气相为主的哮鸣音，呼气延长。严重哮喘发作时常有呼吸费力、大汗淋漓、紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等体征。 三、实验室和其他检查 （一）血液常规检查 发作时可有嗜酸性粒细胞增高，但多数不明显，如并发感染可有白细胞数增高，分类嗜中性粒细胞比例增高。 （二）痰液检查 涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞，可见嗜酸性粒细胞退化形成的尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体），粘液栓（Curschmann螺旋）和透明的哮喘珠（Laennec珠）。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细胞培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。 （三）肺功能检查 缓解期肺通气功能多数在正常范围。在哮喘发作时，由于呼气流速受限，表现为第一秒用力呼气量（FEV1），一秒率（FEV1/FVC%）、最大呼气中期流速（MMER）、呼出50％与75%肺活量时的最大呼气流量（MEF50%与MEF75%）以及呼气峰值流量（PEFR）均减少。可有用力肺活量减少、残气量增加、功能残气量和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。经过治疗后可逐渐恢复。 （四）血气分析 哮喘严重发作时可有缺氧，PaO2和SaO2降低，由于过度通气可使PaCO2下降，pH值上升，表现呼吸性碱中毒。如重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO2潴留，PaCO2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。 （五）胸部X线检查 早期在哮喘发作时可见两肺透亮度增加，呈过度充气状态；在缓解期多无明显异常。如并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎症性浸润阴影。同时要注意肺不张、气胸或纵隔气肿等并发症的存在。 （六）特异性过敏原的检测 可用放射性过敏原吸附试验（RAST）测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍。在缓解期可作皮肤过敏试验判断相关的过敏原，但应防止发生过敏反应。 【诊断和鉴别诊断】 一、 临床诊断依据： 1. 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。 2. 二、发作时在双肺可闻及散在弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 三、用平喘药能明显缓解症状。 满足上述三个条件可以建立临床诊断。通过随诊治疗后的反应符合哮喘的规律，可以确定诊断。 二、 协助哮喘确诊的检查： 症状不典型者（如无明显喘息和体征），应按具体情况选择下列检查，至少应有下列三项中的一项阳性，结合平喘治疗能明显缓解症状和改善肺功能，可以确定诊断。 1． 20％者为气道高反应性，是支持支气管哮喘的有力证据，一般适用于通气功能在正常预计值的70％或以上的患者。mol或乙酰甲胆碱浓度8mg/ml以内，肺通气功能（FEV1）下降m支气管激发试验或运动试验阳性：支气管激发试验常采用组织胺或乙酰甲胆碱吸入法。吸入组织胺累积剂量7.8 2． 2激动剂后15分钟，或强化平喘治疗（包括激素的使用，故亦称激素试验）1-2周后，EFV1增加15％以上，且绝对值增加b支气管舒张试验阳性：吸入>=200ml为阳性，适用于发作期，EFV1<60%的正常预计值者； 3． PEFR日内变异率或昼夜波动率≥20％。 三、 支气管哮喘的分期和严重度分级： 根据临床表现支气管哮喘可分为急性发作期和缓解期。哮喘急性发作期是指在4周内哮喘的症状间有发作。缓解期系指经过治疗或末经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。 支气管哮喘病情的评价：哮喘患者的病情评价应分为两个部分： 1．非急性发作期病情的总评价：许多哮喘患者即使就诊当时没有急性发作，但在相当长的时间内总是不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷），因此需要依据就诊前一段时间的发作频率、严重程度、需要用药物和肺功能情况对其病情进行总的估价（见扩展阅读）。 2．哮喘急性发作时严重程度的评价：哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难和喘鸣，伴有呼气流量降低。对病情严重程度作出正确评估，是给予及时有效的治疗的基础。对重症哮喘的认识，是避免哮喘引起死亡的关键。 由于哮喘的临床表现并非哮喘特有，所以，在建立诊断的同时，需要除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 一、心源性哮喘 心原性哮喘常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心原性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵阵咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别。若一时难以鉴别可雾化吸入选择性β2激动剂或注射小剂量氨茶碱缓解症状后进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。 二、支气管肺癌 中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤维支气管镜检查常可明确诊断。 三、气管内膜病变 气管的肿瘤、内膜结核和异物等病变，引起气管阻塞时，可以引起类似哮喘的症状和体征。通过提高认识，及时做肺流量—容积曲线，气管断层X光摄片或纤维支气管镜检查，通常能明确诊断。 四、变态反应性肺浸润 见于热带性嗜酸性细胞增多症、肺嗜酸粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等。致病原因为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻，可有发热等全身性症状，胸部X线检查可见多发性，此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。 【治疗】 尽管哮喘的病因及发病机理均未完全阐明，但目前的治疗方法，只要能够规范地长期治疗，绝大多数患者能够使哮喘症状能得到理想的控制，减少复发乃至不发作，与正常人一样生活、工作和学习。为使哮喘诊断治疗工作规范化，1994年在美国国立卫生院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，共有17个国家的301多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略（GINA）。中华医学会呼吸分会也于1993年和1997年议定和修订了中国的哮喘防治指南，促进了防治水平的提高。 一、成功的哮喘治疗的目标： 1．尽可能控制症状，包括夜间症状。 2．改善活动能力和生活质量。 3．使肺功能接近最佳状态。 4．预防发作及加剧。 5．提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊或住院。 6．避免影响其它医疗问题。 7．避免了药物的副作用。 8．预防哮喘引起死亡。 上述治疗的目标的意义在于强调：①应该积极地治疗，争取完全控制症状。②保护和维持尽可能正常的肺功能。③避免或减少药物的不良反应。为了达到上述目标，关键是有合理的治疗方案和坚持长期治疗。吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施。 二、药物治疗 治疗哮喘药物因其均具有平喘作用，常称为平喘药，临床上根据他们作用的主要方面又将其分为： （一）支气管舒张药，此类药除主要作用为舒张支气管，控制哮喘的急性症状。 1．β2激动剂：β2激动剂药物有数十个品种，可分成三代。①第一代：非选择性的β2激动剂，如肾上腺素、麻黄素和异丙肾上腺素等，因其心血管副作用多而已被高选择性的β2激动剂所代替。②第二代：选择性短效的β2激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和酚丙喘宁（fenoterol）等，作用时间4～6小时，对心血管系统的副作用明显减少。③第三代：新一代长效的选择性β2激动剂，如（salmeterol）、福米特罗（Formoterol）和丙卡特罗（procaterol）等。作用时间>12小时，尤其适用于夜间哮喘。但部分药物（如沙美特罗）起效时间较慢。总的来说，β2激动剂是缓解急性发作的症状的第一线药物，以第二代药物最常用。第三代药物主要用于与吸入激素联合应用，起到稳定气道，减少发作的作用。 β2激动剂的用药方法可采用吸入，口服或静脉注射，首选吸入法，其作用迅速，气道内药量高，全身副作用少。吸入的方法有定量气雾剂（MDI）、干粉吸入剂和持续雾化吸入。以MDI为最常用。然而，MDI使用需要吸气时同步喷药，需要医务人员认真指导和定时检查使用的方法，才能保证疗效。在儿童、老年人或重症病人可在MDI上加贮雾瓶（spacer），喷出的药物气雾停留在瓶中，病人可从容吸入，并可减少雾滴在口咽部沉积引起刺激。 2．茶碱类 口服氨茶碱一般剂量每日5～8mg/kg，缓释放茶碱每日8～12mg/kg。静脉给药主要应用于重危症哮喘。首次注射剂量为4～6mg/kg而且应缓慢注射，注射时间应大于15min，静脉滴注维持量为每小时0.8～1.0mg/kg，每日用量一般不超过750mg～1000mg。 茶碱的主要不良反应为胃肠道症状（恶心、呕吐），心血管症状（心动过速、心律紊乱、血压下降），偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。最好用药中监测血浆氨茶碱浓度，安全浓度为10～20μg/ml。发热、妊娠、小儿或老年，患有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。合用甲氰咪胍、喹诺酮、大环内脂类药物等可影响茶碱代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。 3．抗胆碱药物 吸入抗胆碱药物，如溴化异丙托品（Ipratropine bromide）等，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并能阻断反射性支气管收缩。与β2激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久，主要应用于单独应用β2激动剂未能控制症状的哮喘患者，对合并有慢性阻塞性肺疾病时尤为合适。可用MDI或持续雾化吸入，每日3～4次，每次75～250μg吸入。约15分钟起效，维持6～8小时。不良反应少，少数病人有口苦或口干感。 （二）抗炎药 或称作控制病情的药物。由于哮喘的病理基础是慢性非特异性炎症的，所以控制慢性气道炎症，是哮喘的基本治疗，对哮喘长期理想的控制起到重要的作用。常用的药物是吸入的糖皮质激素和色酮类药物。一些新的药物，如白三烯调节剂、长效β2激动剂和控释型茶碱也有一定的抗炎作用。 1．糖皮质激素 糖皮质激素（简称激素）是当前防治哮喘最有效的药物。主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞β2受体的反应性。可分为吸入、口服和静脉用药。 吸入激素是控制哮喘长期稳定的最基本的治疗，是哮喘的第一线的药物治疗。吸入激素通过其分子结构上增加了酯性基团，使局部抗炎效价明显增加，作用于呼吸道局部，所用剂量较小，药物进入血液循环后在肝脏迅速被灭活，全身性不良反应少。主要的不良反应是口咽不适、口咽炎、声音嘶哑或口咽念珠菌感染，喷药后用清水漱口可减轻局部反应。使用不同的吸入剂型或药物时口咽炎的发生率有一定的差别。通常停用4—7天后口咽炎能自然恢复。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松（Beclomethasone Dipropionate）、布地奈德（Budesonide）、氟尼缩松(Flunisolide)和曲安缩松(Triamcinolone Acetonide)等。近年已发展了一些新的活性更强的吸入激素，如氟替卡松(Fluticasone)等。其作用增强2倍，副作用少。借助MDI、干粉剂或持续雾化吸入。起效缓慢，需长期规律吸入一周以上才开始有效，最佳作用需要连续应用3个月以上才能达到。根据哮喘病情吸入剂量一般200～1200μg/d。 口服或静脉用激素是中重度哮喘发作的重要治疗药物。按照病情需要选用合适的剂量和疗程（见表1），症状缓解后逐渐减量和停用，序贯应用吸入激素。 2．色苷酸二钠 是一种非皮质激素抗炎药物。作用机制尚未完全阐明，能够稳定肥大细胞膜，抑制介质释放，对其他炎症细胞释放介质亦有一定的抑制作用。目前临床使用较少。 3. 脱敏治疗：也称变应原疫苗治疗，是哮喘的重要治疗方法之一，其疗效已经在鼻炎合并哮喘的患者中所证实。临床上主要针对尘螨和各种花粉进行脱敏治疗。研究证实该疗法能改变哮喘的自然进程并可在停止治疗后维持数年的疗效。近年来，许多学者主张舌下脱敏治疗，由于舌下脱敏治疗避免了反复注射的麻烦和痛苦，因此特别适合儿童。但需要更多的研究来比较舌下脱敏治疗是否和注射脱敏治疗具有同样的疗效。详细资料可参阅扩展阅读1.和2. 4.抗-IgE单克隆抗体:是一种针对人类IgE的重组单克隆抗体（商品名Xoalir），在治疗过敏性鼻炎和哮喘中已经取得了显著疗效。2003年5月正式获FDA批准上市。Xoalir在治疗中-重度哮喘病和季节性和常年性过敏性鼻炎均有效，已知Xoalir可以降低血清游离IgE水平，低调节周围血嗜碱细胞的IgE受体,可显著降低鼻部和支气管的嗜酸细胞、肥大细胞、以及T细胞和B细胞的数目。研究表明，对已经吸入高剂量激素仍然不能控制的哮喘病患者，Xoalir有显著的益处。临床资料提示，Xoalir可以改善伴有持续性过敏性鼻炎的哮喘病患者的喘息症状、提高生命质量和控制急性发作，对Xoalir疗效好的往往是在那些更严重的哮喘病患者中。Xoalir抗炎治疗机制与抑制IgE有关。Xolair的临床剂量是125 mg～375 mg，皮下注射，每2～4周一次。该药可同时改善CARAS的上呼吸道和下呼吸道的症状。 5.白三稀调节剂包括白三烯受体拮抗剂和合成抑制剂（5-脂氧酶抑制剂）。目前能成功应用于临床的半胱氨酰白三烯受体拮抗剂有扎鲁斯特(Zafirlukast 20mg每日两次)和孟鲁斯特(Montelukast10 mg每天一次) ，不仅能缓解哮喘症状，且能减轻气道炎症，具有一定的临床疗效，可以用于不能使用激素的患者或者联合用药。主要不良反应是胃肠道症状，通常较轻微，少数有，血管性水肿，转氨酶升高，停药后可恢复正常。 6.抗组胺药物：由于过敏性鼻炎-哮喘综合症为过敏性疾病，一旦确诊就应该尽早给予抗组胺药物。有效地控制过敏性鼻炎可以避免大多数哮喘发作或避免哮喘加重，因此使用抗组胺药物治疗过敏性鼻炎对改善哮喘病的预后具有重要意义。抗组胺药物的普通剂量即可有效治疗过敏性鼻炎来预防哮喘发作，加倍剂量可改善并发的哮喘症状。给予抗组胺药加伪麻黄碱治疗过敏性鼻炎-哮喘综合症在改善鼻塞症状的同时，更可改善哮喘症状、提高PEF和减少支气管扩张剂的用量。在儿童，上呼吸道感染和哮喘加重能被连续的抗组胺药治疗所控制。在过敏性体质儿童早期治疗(Early Treatment of the Atopic Child ETAC)的研究中发现，连续抗组胺药治疗可降低哮喘病的发病率。 三、急性发作期的治疗 急性发作的治疗目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。一般根据病情的分度进行综合性治疗。 1．脱离诱发因素 处理哮喘急性发作时，要注意寻找诱发因素。多数与接触变应原、感冒、呼吸系统感染、气候变化、进食不适当的药物（如解热镇痛药，β受体拮抗剂等）、剧烈运动或治疗不足等因素有关。找出和控制诱发因素，有利于控制病情，预防复发。 2．用药方案 用药方案见表1。正确认识和处理重症哮喘是避免哮喘死亡的重要环节。 60mmHg、极度疲劳状态、嗜睡、神志模糊，甚至呼吸减慢的情况，应及时进行人工通气；④注意并发症的防治：包括：预防和控制感染；补充足够液体量，避免痰液粘稠；纠正严重酸中毒和调整水电解质平衡，当PH值＜7.20时，尤其是合并代谢性酸中毒时，应适当补碱；防治自发性气胸等。<50mmHg）、吸氧下PaO2>2受体激动剂，其疗效明显优于气雾剂。亦可同时加入溴化异丙托品（每次0.25mg）进行雾化吸入。必要时可在1小时内重复应用2-3次，好转后改为每4-6小时一次。如果有呼吸缓慢或停止的情况，可用舒喘宁0.2mg或叔丁喘宁0.25mg加入生理盐水20ml中静脉缓慢注射。静脉使用氨茶碱有助于缓解气道痉挛，但要注意详细询问用药史和过敏史，避免因重复使用而引起茶碱中毒。激素的应用要足量、及时。常用琥珀酸氢化可的松（300-1000mg/天）、甲基强的松龙（100-300mg/天）或地塞米松（10-30mg/天）静脉滴注或注射。然而，激素一般需要3～6小时后才有明显的平喘效果。③经上述处理未缓解，一旦出现PaCO2明显增高（b对于重症哮喘发作，应该在严密观察下治疗。治疗的措施包括①吸氧，纠正低氧血症；②迅速缓解气道痉挛：首选雾化吸入 四、哮喘非急性发作期的治疗 一般哮喘经过急性期治疗症状得到控制，但哮喘的慢性炎症病理生理改变仍然存在，因此，必须制定哮喘的长期治疗方案。主要目的是防止哮喘再次急性发作。根据哮喘非急性发作期的病情估价按病情不同程度选择合适的治疗方案（见表2）。 五、提高哮喘疗效的临床处理原则 为了提高哮喘的疗效，需要注意临床用药的方案。希望达到长期稳定，必须积极治疗，使症状完全控制，肺功能恢复到最佳状态，然后逐渐减药和长期吸入抗炎药物。中重度哮喘患者需要长期联合用药治疗（见表3）。对于经过系统治疗症状控制仍不理想者，应从几个因素来考虑。1.诊断方面：要论证诊断是否正确。2.治疗方面：应检查药物的依从性和使用方法是否正确。在老年慢性病患者，不按照医嘱用药者超过30%。吸入药物使用不正确是常遇到的问题。在我们的调查研究中发现，门诊病人中超过50%的患者吸入方法不正确。详细的指导和反复检查是保证吸入疗法使用正确的关键。3.合理的治疗方案和联合用药是提高疗效和减少不良反应的重要措施。为取得理想的治疗效果，应该注意：⑴急性发作期或开始治疗时，应有强化治疗的阶段，使肺功能恢复到最佳状态和哮喘症状完全控制，再进入长2受体激动剂或小剂量茶碱，可增强吸入激素的抗炎作用，但其确切的相互作用机制尚不清楚。b2受体激动剂、小剂量茶碱、吸入M受体阻断剂等药物。联合用药时能明显提高疗效，并可减少单药的剂量，从而减少不良反应。近年的临床研究结果显示，联合应用长效b期治疗的方案。⑵中重度患者，除增加吸入抗炎药物的剂量外，宜联合应用长效 六、哮喘的教育与管理 哮喘患者的教育和管理是提高疗效，减少复发，提高患者生活质量的重要措施。根据不同的对象和具体情况，采用适当的、灵活多样的、为患者及其家属乐意接受的方式对他们进行系统教育，提高积极治疗的主动性，提高用药的依从性，才能保证疗效。对哮喘患者进行长期系统管理，包括以下6个相关的部分： 1．鼓励哮喘患者与医护人员建立伙伴关系。 2．通过规律的肺功能监测（PEF）客观地评价哮喘发作的程度。 3．避免和控制哮喘促（诱）发因素，减少复发。 4．制定哮喘长期管理的用药计划。 5．制定发作期处理方案。 6．长期定期随访保键。 七、儿童哮喘脱敏疗法 标准化脱敏疗法：脱敏疗法是在确定患者的过敏源后，将该过敏源配制成不同浓度的疫苗制剂，剂量由小到大递增给药，因低剂量疫苗免疫治疗通常达不到临床效果，而高剂量疫苗免疫治疗，则可能引起过强的不良反应。所以，必须通过让患者长期、反复接种疫苗来提高对此类过敏源的耐受性，从而达到控制或减轻症状的目的。此过程需要家长及其患儿有耐性，积极配合，才能收到满意的疗效。 辨证治哮喘 哮喘症，分为外感和内伤两种。其症状与咳嗽的情形和用药极为相似，而慢性支气管炎和咽炎往往是由于长期误服清热化痰以及消炎退烧的药物所导致的，而 且，哮喘患者每年的秋季必然发作。哮喘、（慢性）气管炎、咽炎的患者，如果能够坚持服用大剂四逆汤3～5个月，秋季必不发作。【哮喘患者怎样进行自我救护？】 哮喘发病较为紧急，而患者发病时大多情况下是在医院之外，此时患者自己或家人对病情的处理显得十分重要。患者平时应随身携带几种扩张支气管的气雾剂，如β2受体激动剂类（喘乐宁、喘康素、沙丁胺醇气雾剂等），抗胆碱药类（爱全乐气雾剂）等，以备不测。哮喘急性发作时，首先应保持镇静，不要惊慌紧张，就地或就近休息，并立即吸入β2受体激动剂类气雾剂约2-4喷，必要时可与爱全乐等药同用。此后依据病情可以每20分钟重复一次；1小时后若仍未能缓解，应口服缓释茶碱类药（舒弗美、葆乐辉等），配合吸入糖皮质激素气雾剂如必可酮400ug左右，并继续每间隔4小时左右吸入一次β2受体激动剂，必要时可以去医院就诊。 除药物外，患者还可以采取一些非药物疗法。如以指代针，揉压按摩双侧合谷、内关、风池、天突、膻中等穴位，对缓解病情有一定帮助。还可以用力做吞咽动作数次，对有的患者会有所裨益。 哮喘病人每遇病情发作时， 总感觉口干、咳嗽、胸闷、气短、腹胀、出汗、呼吸困难。严重时，因呼吸肌肉强烈收缩，气道粘液分泌增多，通气功能失调，造成身体缺氧，病人两肩耸起，行走艰难，心情沉重，情绪烦躁，非常痛苦。因此，哮喘患者应树立坚强意志，并加强自我保健意识。 保持情绪乐观稳定每当急性发病时，首要问题是情绪必须乐观稳定，千万不要紧张，尽量使全身肌肉处于放松状态。因为心情过于紧张，会使全身肌肉处于紧张状态，氧的消耗量增加，容易加重缺氧。如心清稳定，全身肌肉也会随之松弛下来，呼吸亦渐渐趋于平稳，病人会感到轻松舒服。 养成随时饮水的习惯哮喘发作时，呼吸加快，出汗较多，体内水的需求必然较正常人为多，缺水可致使气道内分泌物变得稠粘，难以顺利喷出，呼吸道受阻，加重了缺氧并使排痰困难。因此有必要养成随时饮水的习惯，尽量多饮水。如晨起后、夜醒时、晚睡前，以及白天都要随时注意饮温开水。 学会腹式呼吸腹式呼吸就是呼吸时，全身放松，用口呼气，用鼻吸气，呼气时瘪肚子，吸气时鼓肚子。呼吸要均匀、慢而细长，气沉丹田。要尽可能深呼吸。通过腹式呼吸，可调动中下肺部肺泡，加强呼吸深度，可以改善肺部的换气功能与血液循环，促使全身肌肉松弛，减轻支气管痉挛，缓解喘息症状。 坚持散步及慢跑锻炼通过散步及慢跑的锻炼，可以改善和增强肺部呼吸功能，使肺泡能有足够的活动，有效地增强肺组织弹性，提高肺泡张开率，从而增加肺活量。由于散步与慢跑均具有时间长、速度慢、距离远的特点，呼吸加深、加快，肺肌上下运动，促进血液循环，增强心肺功能，致使小支气管扩张，进而增加氧气的吸入与交换，促进新陈代谢，提高免疫力及抗病能力。同时，锻炼时全身都处于放松状态，小支气管痉挛亦随之缓解，哮喘症状亦得到改善。 治疗哮喘外贴用药： [方法]：急性期用益气贴2片，贴于前胸与后背各1片，每天贴敷1次共计5小时。缓解期用益气贴1片，贴于前胸与后背各1片，每天贴敷1次共计5小时。1个月1个疗程。当症状逐渐消失后，巩固一段时间。 [功效]：改善呼吸功能。 [适用]：对长期打针吃药效果不理想者，非常适合。如婴幼儿哮喘。或老年人哮喘。 治疗哮喘小偏方： 茯苓大枣粥治哮喘 [偏方用药]：茯苓粉90克，红枣10枚，粳米150克，精盐、味精、胡椒粉各适量。 [制用法]：将粳米、大枣淘洗干净，与茯苓粉一同放入砂锅内加水适量，大火烧沸，改用文火煮至粥熟，调入精盐、味精、胡椒粉即成。每日1剂，2次分服。 [功效]：补中益气，健脾利水。用治肺肾两虚型哮喘症，症见咳嗽气短，动则气促，腰酸耳鸣等。【预后】 哮喘的转归和预与疾病的严重程度有关，更重要的是与正确的治疗方案有关。多数患者经过积极系统的治疗后，能够达到长期稳定。尤其是儿童哮喘，通过积极而规范的治疗后，临床控制率可达95％。青春期后超过50%的患者完全缓解，无需用药治疗。个别病情重，气道反应性增高明显，或合并有支气管扩张等疾病，治疗相对困难。个别病人长期反复发作，易发展为肺气肿，肺原性心脏病，最终导致呼吸衰竭。从临床的角度来看，不规范和不积极的治疗，使哮喘长期反复发作是影响预后的重要因素。 【哮喘诊断要点】 1.反复发作的喘息，多数呈突然发作。部分患儿发作前有上感前驱史，或在运动后发作，可有变应原接触史或理化因素刺激，或有一定好发季节或时间特点，往往有个人或家庭过敏史。 2.发作期间患儿喘息、气短、胸闷明显，或阵发性咳嗽，肺部出现哮鸣音。投用支气管扩张剂后症状、体征减轻或缓解。 3.哮喘持续＞24 小时，呼吸困难严重，低氧血症，心功能不全，称“哮喘持续状态”，属危重急症，可因呼吸衰竭而死亡。 4.白血细胞数正常或增高，分类可见嗜酸粒细胞增加。痰涂片可见嗜酸粒细胞增多。部分血清IgE 增多。发作期间X 线检查可见肺气肿及肺纹理增深。 老年哮喘的食疗方 核桃仁 取核桃仁1000克研细，补骨脂500克为末，蜜调如饴，晨起用酒调服一大匙。不能饮酒者用温开水调服，忌羊肉。适用于肺虚久嗽、气喘、便秘、病后虚弱等症。 杏仁粥 杏仁10克去皮，研细，水煎去渣留汁，加粳米50克，冰糖适量，加水煮粥，每日两次温热食。能宣肺化痰、止咳定喘，为治咳喘之良药。 糖水白果 取白果仁50克，小火炒熟，用刀拍破果皮，去外壳及外衣，清水洗净切成小丁。锅洗净，入清水一碗，投入白果，上旺火，烧沸后转小火焖煮片刻，入白糖50克，烧一沸滚，入糖桂花少许，即可食用。 蜜饯双仁 炒甜杏仁250克，水煮一小时，加核桃仁250克，收汁，将干锅时，加蜂蜜500克，搅匀煮沸即可。杏仁苦辛性温，能降肺气，宣肺除痰。本方可补肾益肺、止咳平喘润燥，。 【中药食疗及外治法】 1.水蛇瘦肉汤：本汤化痰止咳平喘。广陈皮4克、水蛇1市斤（去皮脏后大约剩半市斤左右）、白果6~10粒（去壳，稍打）、苦杏仁5克、瘦肉80克，煲汤。（适合体实者） 2.川贝鹧鸪汤：本汤化痰止咳固肾。鹧鸪1只、苦杏仁9~15粒、川贝9~15粒、广陈皮5克、山药30克，煲汤。（适合体弱者） 3.外治用白芥子末3克，鸡蛋清和匀，搽上背部（大椎、肺俞穴）或用老姜汁4~6滴、生油8~10滴和匀，搽背部（大椎、肾俞和肺俞穴）。前者适合体质壮实者，后者适合体虚者 LBI/WHO Workshop report: Global strategy for asthma management and prevention. Medical Communication Resources Inc.,1995. 2. 中华医学会：支气管哮喘防治指南。中华结核与呼吸杂志，1997；10：261-267。 1。哮喘急性发作分度的严重度分级与治疗方案 临床特点 轻度 中度 重度 危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 常有中断 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑/尚安静 时有焦虑或烦躁 常有焦虑、烦躁 嗜睡意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常>30次/分钟 辅助呼吸肌活动及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛质运动 哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率 <100次/分钟 100～120次/分钟 >120次/分钟 >120次/分钟或脉率变慢或不规则 奇脉（收缩压下降） 无（10<00mmHg） 可有（10～25mmHg） 常有（>25mmHg） 使用β2激动剂后 >70% 50%～70% <50%或 PEF占正常预计值或本人平素最高值% <100升/分钟或 作用时间<2小时 PaO2（吸空气） 正常 60～80mmHg <60mmHg PaCO2 <40mmHg ≤45mmHg >45mmHg SaO2（吸空气） >95% 90%～95% ≤90% pH 治疗方案 2激动剂或加用抗胆碱药。bg）。（4）夜间哮喘可吸入长效m2激动剂控释片。（2）口服小剂量控释茶碱。（3）每日定时吸入糖皮质激素（200一600b2激动剂，效果不佳时口服b（1）按需吸入 g/日）。（5）必要时口服糖皮质激素。m2激动剂，必要时使用持续雾化吸入。（2）口服控释茶碱或静脉点滴氨茶碱。（3）加用抗胆碱药物吸入（4）每日定时吸入大剂量糖皮质激素（＞600b2激动剂，或口服长效b（1）规律吸入 7.20时应适量补碱。（6）氧疗；有指征时进行机械辅助通气。（7）防治呼吸系统感染。（8）驱除痰液。<2激动剂，加用抗胆碱药物吸入或静脉点滴沙丁胺醇。（2）静脉点滴氨茶碱。（3）静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药。（4）注意维持水电解质平衡。（5）避免严重的酸中毒，pH值b（1）持续雾化吸入 2。哮喘非急性发作期病情严重度的评价和长期的治疗方案 病情分级 临床特点 控制症状所需药物 可选择的长期治疗方案 间歇 间歇出现症状，<每周1次短期发作（数小时～数天），夜间哮喘症状≤每月2次，发作间期无症状，肺功能正常，PEF或FEV1≥80%预计值，PEF变异率<20% 按需间歇使用快速缓解药：如吸入短效β2激动剂治疗用药强度取决于症状的严重程度，可能需要吸入糖皮质激素 g／天）或口服白三烯调节剂。m2激动剂；口服小剂量控释茶碱；可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素（＜200b2激动剂。或口服b按需吸入 轻度 症状≥每周1次，但<每天1次，发作可能影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>每月2次，PEF或FEV1≥80%预计算，PEF变异率20％～30％ 用一种长期预防药物：在用抗炎药物时可以加用一种长效支气管扩张剂（尤其用于控制夜间症状） 中度 每日有症状，发作影响活动和睡眠，夜间哮喘症状>每周1次，PEF或FEV1>60%，<80%预计算，PEF变异率>30% 每日应用长期预防药物：如吸入糖皮质激素，每日吸入短效β2激动剂和（或）长效支气管扩张剂（尤其用于控制夜间症状） 2激动剂的控释片。夜间哮喘b2激动剂。效果不佳时可加口服小剂量控释茶碱或/和口服bg／天）。按需吸入m每天定量吸入糖皮质激素（200一6002激动剂或加用抗胆碱药物。b可吸入长效 严重 症状频繁发作，夜间哮喘频繁发作，严重影响睡眠，体力活动受限，PEF，FEV1<60%预计值，PEF变异率>30% 每日用多种长期预防药物，大剂量吸入皮质激素，长效支气管扩张药和（或）长期口服糖皮质激素 2激动剂，联用抗胆碱药物；部分患者需口服糖皮质激素。可试用一些新的药物或疗法，如联合应用白三烯调节剂等。b2激动剂的控释片和缓释茶碱，必要时持续雾化吸入b2激动剂，可加口服bg／天）。规律吸入m600>吸入大剂量糖皮质激素（ 注：一个患者可能同时具备不同严重度级别的特点，应将其列入较严重级之中。 表3。支气管哮喘的治疗原则和临床处理的策略 明确的诊断和监测疗效 治疗目标 哮喘防治基本临床策略 综合治疗的治疗措施 1．早期不典型者（如：咳嗽变异型哮喘）或与其他疾病同时存在者（如：慢支炎合并哮喘），应该通过支气管激发试验或运动试验、支气管舒张试验、PEF监测或治疗前后肺功能的系列变化，明确诊断。 2．注意鉴别气管阻塞性疾病，如气管内膜结核、肿瘤等。 1． 完全控制症状。 2． 预防发作或加剧。 3． 肺功能接近个体最佳值。 4． 活动能力正常。 5． 避免药物的不良反应。 6． 防止不可逆性气道阻塞。 7． 预防哮喘猝死。1． 长期抗炎治疗是基础的治疗，首选吸入激素。2激动剂。b 2． 应急缓解症状的首选药物是吸入 3． 2激动剂，或缓释茶碱，或白三烯调节剂（联合用药）；亦可考虑增加吸入激素量。b规律吸入激素后病情控制不理想者，宜加用吸入长效 4． 重症哮喘患者，经过上述治疗仍长期反复发作时，可考虑做强化治疗。即按照严重哮喘发作处理（给予大剂量激素等治疗，见上表），待症状完全控制、肺功能恢复最佳水平和PEF波动率正常后2—4天后，渐减少激素用量。部分病人经过强化治疗阶段后病情控制理想。 1． 消除病因和诱发因素。 2． 防治合并存在的疾病，如：过敏性鼻炎，返流性食管炎等。 3． 免疫调节治疗。 4． 经常检查吸入药物使用是否正确和对医嘱的依从性。 【月经性哮喘如何治】 月经性哮喘是指月经前期或月经期哮喘加重的现象,一般常于月经前期出现。常发生于月经周期较规律的青年育龄妇女,本病的发病机制尚不清楚,可能与月经周期中体内性激素水平改变有关。 月经性哮喘往往发生于以往有哮喘病史的患者，月经期或月经前一周症状加重，月经来潮后症状逐渐减轻，也有症状持续至月经来潮后数日者，症状的加重程度因人而异，轻者仅有胸闷，严重者需住院治疗。 现代医学治疗此病用袢利尿剂及肌注黄体酮有效。对轻、中度月经性哮喘患者，应于病情开始加重即月经期前一周开始用药，直至病情稳定。 根据中医理论，本病主要是由于先天不足或平素思虑劳倦过度，损及脾肾，再加经水将行，精血流注于胞宫、脾肾更虚，肾不纳气而致哮喘发作或加重。典型症状为，月经前3～7天即发哮喘，喘息不能平卧，喉中痰鸣、咳痰清稀，胸膈满闷，月经量多，色淡红质薄，畏寒肢冷，身倦乏力，食后腹胀，大便糖薄，舌质淡嫩，脉沉细。治则：补益脾肾，纳气平喘。方药：麻黄10克，射干10克，五味子15克，紫宛15克，款冬花15克，桂枝10克，云苓15克，补骨脂10克，巴戟天10克，川芎15克，甘草10克，淫羊藿10克。每日一剂，水煎服，于月经前一周开始服用，服至症状缓解或消失，月经期不必停药。 【支气管哮喘的饮食营养原则】 支气管哮喘患者的饮食宜清淡，少刺激，不宜过饱、过咸、过甜，忌生冷、酒、辛辣等刺激性食物。2过敏性体质者宜少食异性蛋白类食物，一旦发现某种食物确实可诱发患者支气管哮喘发病，应避免进食，宜多食植物性大豆蛋白，如豆类及豆制品等。3饮食要保证各种营养素的充足和平衡，特别应增加抗氧化营养素如β-胡萝卜素、维生素C、E及微量元素硒等。抗氧化营养素可以清除氧自由基，减少氧自由基对组织的损伤，减少支气管微量元素硒的方法预防哮喘，可见到患儿发作次数减少，通气量增加。β-胡萝卜素、维生素C、E在新鲜蔬菜及水果中含量丰富，微量元素硒在海带、海蜇、大蒜中含量较丰富。 4防止呼吸道感染，调节免疫功能亦很重要，应注意季节性保暖，婴儿应以母乳为主，母乳中含分泌型免疫蛋白抗体，能增加呼吸道的抵抗力。5经常吃食用菌类能调节免疫功能，如香菇、蘑菇含香菇多糖、蘑菇多糖，可以增强人体抵抗力，减少支气管哮喘的发作。 如何避免哮喘的发作？ 引起支气管哮喘发作原因很多，有些原因显而易见，但有些原因常常是隐蔽的，需医生和患者共同努力查找，恃别是患者本人及其家属应密切联系每次发作的情况，详细与医生探讨寻找以利于诊疗。目前已知诱发支气管哮喘有如下原因，可供参考。 （1）过敏因素：有30％～40％的支气管哮喘者可查出过敏原。尘螨、猫、狗的皮垢、霉菌、花粉、牛奶、禽蛋、蚕丝、羽毛、飞蛾、棉絮、真菌等都是重要的过敏原。 （2）非特异性理化因子，如吸入烟、尘和植物油、汽油或油漆等气味以及冷空气，可刺激支气管粘膜下的感觉神经末梢，反射性地引起迷走神经兴奋和咳嗽，在气道高反应的基础上导致支气管平滑肌痉挛。 （3）微生物感染：感冒和上呼吸道感染是最常见的诱因，冬春季节或气候多变时更为明显。呼吸道感染，尤其病毒感染更易引致小儿哮喘发作。 （4）过度劳累：突击性强烈的或长时间的体力劳动，紧张的竞技性运动，均可诱发哮喘。 （5）精神因素：情绪波动可以成为诱因。诸如忧虑、悲伤、过度兴奋甚至大笑也会导致哮喘发作。 （6）职业性因素：这方面涉及面广，如制药工业、化工企业中工作的工人，对某些药物或原料过敏，医护人员对某些药物过敏等。 （7）气候因素，如寒冷季节容易受凉而导致呼吸道感染，或天气突然变化或气压降低，都可激发支气管哮喘发作。 妊娠对哮喘有何不良影响 (1)妊娠期由于血浆游离皮质醇和组胺酶增高，常可使哮喘病情减轻、症状改善或哮喘病情不受妊娠影响。仅有1/3患者病情恶化。 (2)重症哮喘合并妊娠有近半数患者哮喘病情恶化。 (3)经常发作的哮喘持续状态合并妊娠时，有80%哮喘病情加重。 (4)正常妊娠者血清免疫球蛋白E(IgE)含量降低，哮喘合并妊娠者其血清IgE含量增高或持续不变，提示哮喘病情将有恶化倾向。哮喘的并发症 急性并发症 1、 猝死 猝死是支气管哮喘最严重的并发症，因其常常无明显先兆症状，一旦突然发生，往往来不及抢救而死亡。哮喘猝死的重要原因可归纳为:(1)特异性超敏反应:由于气道处于高敏状态，特异性或非特异性刺激，尤其是进行气道反应性测定时，可引起严重的喉、气管水肿和广泛支气管痉挛，使气管阻塞窒息或诱发严重的心律失常甚至心跳骤停而死亡。(2)闭锁肺:可由于广泛痰栓堵塞支气管或异丙肾上腺素的副作用。后者系因该药代谢的中间产物3-甲氧异丙肾上腺素，不仅不能兴奋β受体，而且还能起β受体阻滞作用，引起支气管平滑肌痉挛而使通气阻滞。(3)致命的心律失常:可由严重缺氧，水、电解质和酸碱失衡引起，也可由药物使用不当引起，如并发心力衰竭时应用洋地黄、支气管舒张时应用β受体剂、氨茶碱等。如果静注氨茶碱，血浓度>30mg/L时，可以诱发快速性心律失常。(4)支气管哮喘的暴发发作:往往来不及用药而死亡，机制未明。(5)错误应用麻醉药或镇静药应用不当:麻醉药可引起呼吸抑制甚至骤停，有些镇静药对呼吸中枢也有明显的抑制作用，如巴比妥类、氯丙嗪类。一旦出现猝死，应立即建立人工气道，进行人工通气，同时或相继对心脏、大脑等重要脏器进行相应有效的处理。 2、 下呼吸道和肺部感染 据统计，哮喘约有半数系因上呼吸道病毒感染而诱发。由此呼吸道的免疫功能受到干扰，容易继发下呼吸道和肺部感染。因此，应努力提高哮喘患者的免疫功能，保持气道通畅，清除气道内分泌物，保持病室清洁，预防感冒，以减少感染;一旦有感染先兆，应根据细菌和药敏选用适当抗生素治疗。 3、水电解质和酸碱失衡 由于哮喘发作，缺氧、摄食不足、脱水，心、肝尤其是呼吸和肾功能不全，常常并发水、电解质和酸碱失衡，些均是影响哮喘疗效和预后的重要因素。要努力维持水、电解质和酸碱平衡，每天甚至随时监测电解质和进行动脉血气分析，及时发现异常，及时处理。 4、气胸和纵隔气肿 由于哮喘发作时气体潴留于肺泡，使肺泡含气过度，肺内压明显增加，慢性哮喘已并发的肺气肿会导致肺大泡破裂，形成自发性气胸;应用机械通气时，气道和肺泡的峰压过高，也易引起肺泡破裂而形成气压伤，引起气胸甚至伴有纵隔气肿。 5、呼吸衰竭 严重哮喘发作通气不足、感染、治疗和用药不当、并发气胸、肺不张和肺水肿等，均是哮喘并发呼吸衰竭的常见诱因。一旦出现呼吸衰竭，由于严重缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒，哮喘治疗加困难。要消除和减少诱因，预防发生;发生后要按呼吸衰竭抢救。 6、多脏器功能不全和多脏器衰竭 由于严重缺氧、严重感染、酸碱失衡、消化道出血及药物的毒副作用，重症哮喘常并发多脏器功能不全甚至功能衰竭。要预防和纠正上述诱因，积极改善各重要脏器的功能。 远期并发症 1、发育不良和胸廓畸形 儿童哮喘，常常引起发育不良和胸廓畸形，究其因素是多方面的，如营养不足、低氧血症、内分泌紊乱等，有报告长期全身使用皮质激素的患儿，有 30%发育不良。 2、 慢阻肺、肺动脉高压和慢性肺心病 其发病与哮喘引起的长期或反复气道阻塞、感染、缺氧、高碳酸血症、酸中毒及血液粘稠度增高等有关。 哮喘误区 1．把变态反应性气道炎症误认为细菌感染性炎症而滥用抗生素 2．把咳嗽变异性哮喘当作 “支气管炎”而误诊误治 3．把心功能不全引起的慢性气喘 误认为是支气管哮喘 4．不重视对哮喘患者和家属 的教育和心理疏导 5．不重视应用袖珍式峰速仪 监察哮喘病情和临 为什么哮喘反复发作会造成肺气肿? 支气管哮喘发作时，由于支气管平滑肌痉挛，粘膜水肿，分泌物增多导致支气管形成不完全阻塞，吸气时，吸气肌收缩，胸廓扩大，气体尚能进入肺泡；呼气时，气管闭陷，气道阻力进一步升高，肺泡内气体不能充分排出而使整个肺逐渐膨胀。但肺泡弹力纤维及支气管平滑肌并无病理损害，此时如果支气管痉挛能缓解，则肺内气体可以排出，患者可以完全恢复，因此，支气管哮喘是可逆性的。 如果长期反复发作，会致使： ①支气管及细支气管乎滑肌增殖性肥大，细支气管形成器质性狭窄； ②支气管腺体增生肥大，分泌大量粘稠物质，阻塞细支气管； ③细支气管壁软骨破坏，失去正常的支架作用，吸气时，支气管扩张，气体尚能进入肺泡；但呼气时，支气管闭陷，气体不能排出，使肺泡内气体聚积而膨胀； ④长期气体聚积，肺泡内压升高，肺泡过度膨胀，弹性减退，终于破裂，形成肺气肿。

中西医结合是我国治疗过敏性哮喘的特色，其有二个方面含义：一是基础研究方面的结合，二是临床诊治方面的结合。有关过敏性哮喘基础方面的中西医结合研究，目前主要集中在中医中药对哮喘动物模型免疫系统的影响，如中医中药在降低血清总IgE和特异性IgE中的作用，中医中药对动物体内细胞因子和粘附分子的影响；有关临床方面的研究重点主要放在了过敏性哮喘的缓解期治疗，重在从分子水平，基因水平探讨中医中药对过敏性哮喘各项免疫指标的影响，对过敏性哮喘临床疗效的探讨也有一定进展。 过敏性哮喘中西医结合研究的历史可追溯到20世纪初, 从中药麻黄中提取的麻黄碱,从洋金花等中药提取的东莨菪碱均为β2-受体激动剂、 抗胆碱能药物的开发提供了指导和借鉴作用，这些成熟的经验为我们进一步开展中西医结合防治过敏性哮喘凝聚了信心。虽然目前我国的中西医结合防治过敏性哮喘有一定的普及，研究的领域也相当广泛，空白也很多，但有关过敏性哮喘的中西医结合研究的深度较大的课题和成果相对较少，尚有许多研究工作需要我们去开发。有关中西医结合的研究方向不必限定框框，基础研究方面既可以运用现代医学的先进技术如单克隆抗体技术、分子生物学技术和电子显微技术进行中药方剂或单味中药的分子药理学和免疫药理学的研究，研究中医中药对参与过敏性哮喘发病调节的遗传基因、白细胞介素、集落刺激因子、粘附分子、趋化因子、炎性细胞的表达、细胞因子和炎性介质受体的影响。临床研究方面既可借助现代诊断技术观察中药治疗过敏性哮喘的疗效，也可利用现代技术进行诊断，中医辨证治疗，同时也可中药和西药结合使用。中医中药有着重要的"治本"思路和具体措施，提高中西医、中西药的优势互补可以提高防治过敏性哮喘的疗效，改善其预后。虽然目前有关过敏性哮喘中西医结合的基础和临床研究较多，但研究中显然存在着低水平重复以及高水平研究的匮乏，分子和基因水平的研究比例很少，这就使得中西医结合防治哮喘的研究难以与国际水平接轨。因此，加强有关过敏性哮喘的中西医结合研究的深度是当前迫切需要解决的问题，应从现代细胞学、分子生物学、遗传免疫学等角度，结合单克隆抗体技术、分子杂交技术、筛选和克隆哮喘基因的mRNA显示技术以及电子显微镜观察等方法，进一步从细胞、分子和基因水平来研究中西医结合治疗过敏性哮喘的机理，现代医学已为我们提供了先进的实验技术和分析方法，使得我们中西医结合工作者必须不断地更新知识，不断地与国内外西医、中医学者以及相关学科进行交流，今后我们的工作目标是既要让国际医学界承认中医中药在过敏性哮喘缓解期治疗中的某些优势，更要敢于承认中医研究方法的不科学性，承认中医在过敏性哮喘治疗中的劣势，只有这样才能从宏观、微观等角度来正确对待过敏性哮喘的中西医结合工作。一、指导思想过敏性哮喘中西医结合研究和治疗的指导思想是，不仅要从浩瀚的古代医籍和现代中医临床中汲取精华，而且要把现代医学的分子生物医学、现代药理学、免疫学、计算机技术和循证医学等最新研究技术结合进来，充分利用现代科学技术来研究中医中药，同时在临床上应结合现代医学的诊疗手段，以提高中西医结合的疗效和防治水平。（一）提高中西医结合科研的科学性和先进性 中医和中西医结合研究成果要获得国际医学界的认可，首先需要严谨的、科学的和先进的科研手段。在医学模式、研究方法与报告表达方式等方面中医和西医是不同的，由于现代医学遵循循证医学（Evidence-based medicine）的原则进行科研的方法明显优于中医传统的以临床经验为主的研究评价方法，因此我们在对中医中药的疗效评价中应当借鉴现代医学研究方法，采用随机、双盲对照和多中心试验等研究方法，并配合可靠的疗效评价标准进行观察。在确定疗效的基础上，运用现代医学的先进技术如单克隆抗体技术、分子生物学技术、电子显微技术和计算机自动控制技术等进行中药的分子药理学和免疫药理学研究，以便提取中药的有效成分。同时也可以进一步探索中医中药对参与过敏性哮喘发病调节的遗传基因、白细胞介素、集落刺激因子、粘附分子、趋化因子、炎性细胞的表达、细胞因子受体和炎性介质受体的影响等，以研究中药的免疫药理学机制。虽然目前有关中西医结合的基础研究和临床研究越来越多，但有关分子水平、基因水平等具有国际先进水平的研究显然还很少，这就使得目前的中西医结合防治哮喘的研究水平难以与国际水平接轨。 虽然目前我国有30余所全国高等中医药院校、80余所中医药科研机构、5个符合药品临床试验管理规范（GCP）的国家级中药药理研究基地及国家重点实验室，有关过敏性哮喘中西医结合的基础和临床研究也较多，但分子、基因水平的研究和符合循证医学原则的研究比例仍然很少，这是目前过敏性哮喘中西医结合研究水平难以与国际水平接轨的重要原因之一。此外，我国中药难以进入国际市场的主要原因在于中药制剂的成分标识和科研水平未能达到国际认可的标准，如对《药品生产质量管理规范》（GMP）等标准执行的不严格等，使得中医中药未得到国际医药界的信任。因此，加强过敏性哮喘中西医结合研究的科学性和先进性是当前迫切需要解决的问题，我们应从分子生物学、现代细胞学、遗传免疫学等角度，结合单克隆抗体技术、分子杂交技术、筛选和克隆哮喘基因的mRNA显示技术以及电镜观察等方法，进一步从细胞水平、分子水平和基因水平来研究中医中药治疗过敏性哮喘的药理机制，并不断地加强与国内外哮喘研究学者及相关学科的交流，使过敏性哮喘的中西医结合研究尽快融入国际医学界。目前有关过敏性哮喘基础方面的中西医结合研究，目前主要集中在中医中药对哮喘动物模型免疫系统的影响，如中医中药在降低血清总IgE和特异性IgE中的作用，中医中药对动物体内细胞因子和粘附分子的影响；有关临床方面的研究重点主要放在了过敏性哮喘的抗炎治疗、免疫调节以及轻中度急性发作期的治疗，重在从分子水平、基因水平探讨中医中药对过敏性哮喘人各项免疫指标的影响，对过敏性哮喘的临床疗效的探讨也有较大的进展。（二）重视抗气道炎症和免疫治疗的研究 中西医结合研究和中西医结合治疗是我国防治过敏性哮喘的主要特色，也是我国过敏性哮喘群防群治的重要组成部分。现代医学研究已经证实气道变应性炎症 ( Airway allergic inflammation)是引起过敏性哮喘的基本病理改变和最主要发病机制， 因此在近年来制定的全球过敏性哮喘防治倡议(Global initiative for asthma，GINA)中和许多国家制定的过敏性哮喘防治方案或诊治标准中均规定了抗气道炎症应是过敏性哮喘的首要治疗原则。根据这一新的治疗原则，中西医结合治疗过敏性哮喘的研究重点也应放在抗炎方面。针对目前现代医学以吸入糖皮质激素为主的局部抗炎治疗并不能改善哮喘患者特应性素质的情况，因此中医中药针对哮喘缓解期的“扶正固本”治疗思路已引起人们关注，许多中西医结合临床医生已经开始试图在哮喘缓解期通过中医中药的抗炎作用和免疫调节作用来预防过敏性哮喘复发和改善特应性素质。虽然现代医学已经研制出抗IgE单抗等免疫药物尝试用于过敏性哮喘的全身治疗，但其疗效和远期副作用尚需要观察，在这种情况下中医中药“扶正祛邪”的治则无疑是目前我国用于提高过敏性哮喘患者御病能力的重要途径，我们期望通过中西医、中西药的优势互补来提高过敏性哮喘的疗效和改善过敏性哮喘患者的预后。随着与过敏性哮喘相关分子病理学、分子免疫学和分子药理学等分子生物学的研究进展，世界各国对过敏性哮喘的基础与临床研究均有了较大的突破，但是许多流行病学调查显示有关过敏性哮喘(包括成人哮喘和儿童哮喘)的发病率和死亡率并没有降低，反而有逐年增加的趋势。我国的许多医学家针对上述情况，在中西医结合研究和治疗过敏性哮喘等方面进行了大量探索，并取得了一定成果，显示了我国独特的学术优势。近几年来日本医学界也对过敏性哮喘的中西医结合治疗和研究给予了高度的重视，并针对日本使用中医中药治疗过敏性哮喘较为普遍的情况，在日本变态反应学会制定的过敏性哮喘治疗方案中加入了有关中医中药治疗哮喘的内容。从中西医结合的角度来看，在一个由国外西医学会制定的哮喘治疗原则中收载中医中药内容，其重要意义是不言而喻的。（三）充分发挥中医和西医的各自优势 我们的中西医结合工作者已经深刻地认识到了中医中药在缓解哮喘急性发作、控制慢性期症状和危重度哮喘抢救中以及深层次的基础研究中与西医存在着较大差距，但也发现了中医中药在过敏性哮喘缓解期治疗中的优势。要正确的对待这些差距才能从宏观、微观等角度来提高过敏性哮喘的中西医结合基础和临床研究的水平。在哮喘急性发作期的治疗中，西医具有见效迅速和疗效确切的优点，这是中医中药所无法比拟的。在慢性哮喘维持治疗阶段，西医以吸入糖皮质激素为主的局部抗炎治疗也取得了较好的疗效，可以有效地控制症状，但对哮喘患者全身免疫功能紊乱的纠正缺乏有效手段。由于过敏性哮喘是一种全身免疫功能紊乱性疾病，纠正患者的特应性素质是治愈过敏性哮喘的主要途径，在这种情况下，中西医结合治疗是提高临床疗效的一条重要途径，也是我国防治过敏性哮喘的优势之一。借助中医中药的"扶正"措施可在哮喘缓解期起到某些免疫调节作用，这与西医的免疫治疗有异曲同工之处。所以我们认为中西医结合治疗过敏性哮喘的重点应放在急性期以西医治疗为主，缓解期以吸入糖皮质激素配合中医治疗为主，通过中、西医的优势互补，分别在哮喘缓解期和急性期发挥各自特长，提高疗效。分阶段、有主次、扬长避短、辨证施治的个体化治疗方案是中西医结合治疗过敏性哮喘的主要特点。 如何纠正特应性素质是治愈过敏性哮喘的关键，在当前国际医学界对自然药物和自然疗法防治过敏性哮喘寄予一定期望的情况下，中医中药是否可以解决这一难题呢？虽然目前尚无答案，但是由于中医中药有了几千年的“治本”思路和具体措施，已积累大量临床经验，我们应该充分利用这些经验，采用循证医学方法进行中医中药的系统总结。目前中西医结合采用中医治疗和现代医学的优势互补，通过汲取中、西医各自的特长来提高过敏性哮喘的疗效和改善哮喘的预后，只有将中西医结合治疗过敏性哮喘的疗效既高于单纯西医，又高于单纯中医，并具有良好的依从性，才能使中西医结合治疗推广开来。二、中医对哮喘的认识中医对哮喘病病因的认识与现代医学有许多相似之处，<<金匮要略。痰饮咳嗽病篇>>指出“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰酸......必有伏饮。”明确提出了伏痰为哮喘的病因，寒热为哮喘发作的诱因的观点。<<景岳全书.喘促>>在前人描述的基础上，详细解释哮喘的病因和治则并正式提出了"哮喘"的名词，指出了“喘有夙根，遇寒而发，或遇劳而发者，亦名哮喘。未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为，扶正气者须辨阴阳.....”。（一）哮喘病的内因(宿根) 由于先天禀赋不足，脏腑功能失调导致宿痰停聚于患者的肺经，痰湿或痰热伏于患者肺内而成为哮喘的宿根，为哮喘病的内因。许多患者自幼即发哮喘，这种哮喘与病儿的内伏痰饮（宿根）关系密切，中医称之为“天哮”。在内因的基础上易感受外邪而诱发哮喘。《沈氏尊生书》“哮证大都感于幼时，客犯咸酸，渗透气管，故有咸哮、酸哮，痰哮及幼天哮之证”。清·叶桂明确提出“幼稚天哮”，强调了哮喘的发生与体质因素（即现代医学的特应性素质）有密切关系。 中医学对内因的认识还包括哮喘发作时邪盛于肺，但疾病的根源则与肾和脾有关，这是因为肺主气而司呼吸，但气的本在肾，肾虚则不能纳气，致使上下之气交接失常，<<类证治裁>>所称“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作焉。”说明了“肺主气，肾纳气，气出于肺而根于肾”的肺肾之间的密切关系，对哮喘患者的辨证也可常见肾气虚者。肺是“贮痰之器”，而脾是“生痰之源”，如果脾失健运，则聚液成痰，上阻于肺而引发哮喘，<<证治心得>>云：“肺为气之主，而脾则肺之母也，脾肺有亏则气化不足，不足则短促而喘。”。脾肾中尤以肾气的盛衰于哮喘病的进退有更重要的作用。伏痰也是哮喘发病的一个重要内因，哮喘之所以反复发作，多因有伏痰而遇诱因所触发。伏痰的来源主要有三，一因脾虚，运化水湿的功能失常，水湿停聚成痰；二因肾阳虚衰，水气不化，上泛为痰；三因肺气不足，肃降失职，也可生痰。因痰湿停聚，所以一旦诱因触发，就气动痰升，痰气相搏，气道不畅，呼吸受阻，出现胸隔胀闷，喉中有哮鸣音、喘咳不能平卧等气道壅塞的症状。（二）哮喘的外因 与现代医学一样，中医学也认为外因是诱发哮喘的重要因素。在肺经有宿痰停聚的患者，感受外邪时可引起气动痰升，阻塞肺络，而致痰鸣喘逆。哮喘的外因主要有以下几种： 1、感受风寒外邪 哮喘的外因以风寒之邪居多，尤其是与气候的变化有密切关系，如气温转冷，感受风寒而引发。风寒缠绵日久，邪伏于里，留于肺俞而致病。 2、饮食不当 许多食物可以引发哮喘，如鱼虾蟹类、蛤类、蚌类和贝类海产品、牛奶、鸡蛋、肉、黄豆、芝麻、花生、扁豆、芸豆、桃子、橘子、苹果、调味品、酒以及辛辣食物、过咸过甜食物等均可引发或加剧病势。历史上早有鱼腥哮、糖哮、咸哮、酒哮、醋哮和酸哮等记载。 3、久居寒湿之地 久居寒湿之地而发哮喘者是因为素体本亏，久居寒冷潮湿之地而加剧，或遇温热而发病。 4、感受火邪 每遇暑天热盛时而发，恶热不恶寒，痰吼喘急，烦燥口干。感受火邪引发哮喘病者通常在夏季发病或病势加剧。 5、情志失常 喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等精神情志的七情变化可以影响脏腑气血的功能，患者可因七情等情志因素的改变而引发喘息发作。 6、过度劳累剧烈的运动可以诱发劳哮，与现代医学的运动性哮喘相似，此外身体的过度疲劳肺劳、肾劳、脾劳、心劳、肝劳均可不同程度的影响脏腑的功能，也是引发哮喘的外因之一。（三）辨证施治中医治疗哮喘应遵循"急则治其标，缓则治其本"的原则，哮喘发作期以表实为主，要先辨寒热，以攻邪治标；缓解期则以本虚为主，应细辨肺、脾、肾的虚实及阴虚阳虚，以扶正固本。明代医家就已提出了“发时治肺，平时治肾”的治则，提示了补肾是哮喘“治本”的关键。对于许多常年反复发作、缠绵不愈的慢性哮喘则可标本兼治，只是应在治本方面和治标方面有所侧重而已。临床医生应细心辨证施治，才能把握住治标、治本和标本兼治的原则。 1、辨证 中医治疗哮喘病的方法因发作期与缓解期的证候不同而有较大差异。中医对哮喘的治疗应首先辨明哮喘之虚实；缓解期多属虚喘，应再细辨属肺虚、肾虚、脾虚，是阳虚还是阴虚。急性期多属实喘，须再细辨属寒喘还是属热喘，并注意寒热的相兼和转化。除辨虚实寒热的证候外，还须细辨有无痰壅。1.1实喘 实喘主要发生在哮喘急性期，主要为风寒或躁热犯肺，加之痰湿停聚，气逆痰升所致。实喘有寒喘和热喘之分。1.1.1寒喘 为哮喘病的主要类型，绝大多数单纯哮喘发作属于寒喘范畴。寒喘主要表现为突然发病、呼吸急促、喉中痰鸣、烦燥不安、夜间尤重、畏寒背冷、喷嚏频频、流涕不止、痰液清稀或带泡沫、小便清长、舌淡苔薄白或白腻、脉弦细或浮滑，重者可见呼吸短促、面色苍白、两唇青紫、大汗淋漓。寒喘的症状与现代医学的单纯哮喘发作相似。若伴有恶寒怕风，发热无汗，头疼身痛，脉浮紧者为兼有风寒表证。1.1.2热喘 主要表现为发热烦躁，面唇较红，哮喘发作时声高息粗，喉中痰鸣，喉痛，痰液粘稠而黄，口渴喜冷饮，小便短赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉滑数。若伴发热自汗者为兼有风热表证。热喘与现代医学的合并呼吸道感染的哮喘急性发作相似。1.2虚喘 哮喘缓解期的主要证候为虚证，分肺虚、脾虚和肾虚三型，这里主要描述的是哮喘急性发作期前后的平素表现，西医往往容易忽略这些表现，而中医则较为重视，通过对哮喘缓解期的调养来预防和减少急性发作。1.2.1肺虚型：肺虚为慢性哮喘的主要征候，多数慢性哮喘患者有肺虚表现，以肺气虚更为常见。肺虚多由外感病后气阴二伤所致。由于肺为气之主，因此平素的主要表现为咳嗽气短、痰多清稀、面色神疲、语低懒言、或畏寒自汗，稍感风寒容易诱发急性哮喘发作，发病前喷嚏频频、流清涕不止、鼻眼奇痒、咽痒鼻堵、舌淡苔薄白，脉濡缓无力的属肺气虚。肺气虚所致的慢性哮喘与现代医学中伴变应性鼻炎的变应性哮喘患者相似。1.2.2脾虚型：多因外邪入侵，如多食生冷辛辣食物或进食“发物”或过咸过甜食物而致脾不健运，痰浊内生上行于肺而致。平素表现为咳嗽痰多，面黄少华，倦怠乏力，食欲不振，腹胀便溏，或见浮肿。舌淡苔白润，脉缓或细无力。脾虚所致哮喘与现代医学的食物过敏性哮喘有相似之处。1.2.3.肾虚型：肾虚型患者多属哮喘病史较长，且经常反复发作，久病及肾，故致肾气亏乏，摄纳失常。慢性哮喘主要表现为肾气虚，是久病伤肾、肾元亏损、肾气失纳而致。平素表现为气短息促，呼多吸少，活动尤甚，吐泡沫痰，腰酸腿软。肾阳虚和肾阴虚在哮喘病较为少见，肾阳虚的平素表现为久病体虚，畏寒，动则息促，腰酸耳鸣，自汗，手足不温，面色苍白，小便清长或夜尿多，舌淡嫩苔白润，脉沉细无力；肾阴虚表现为头晕耳鸣，五心烦热，痰少粘稠，口干咽燥，尿黄大便干，消瘦，盗汗，舌质红，脉细数，肾阴虚所致的肺病与现代医学的肺结核相似。 2、哮喘发作期的辨证施治 哮喘发作往往是骤然起病，部分患者可先有鼻喉作痒、鼻塞、喷嚏和流清涕等前驱症状，发作时则均以呼吸困难、喉中痰鸣、痰粘量少、咳吐不利、甚至张口抬肩、目涨睛突、不能平卧、烦燥不安、面唇青紫等为特征。患者因个体素质、发作季节、诱发因素以及兼证等不同，使哮喘发作期有寒喘和热喘两种类型。无论那种哮喘，为求迅速缓解症状，均应配合吸入β2-受体激动剂等西医治疗。2.1寒喘 治法：温肺散寒，祛痰平喘。 方药：方拟小青龙汤、苏子降气汤、冷哮丸和射干麻黄汤。 小青龙汤是治疗寒喘的经典古方，其组成可参见本章第三节中医治疗哮喘的常用方剂，适用于兼有风寒表证的哮喘，临床时可随证加减，如咳甚加杏仁、喘重加地龙，痰多加款冬花等。现代药理研究表明此方主药麻黄所含的主要成份麻黄素是一种拟肾上腺素药物，具有β受体激动作用，而桂枝、细辛等皆有抗过敏作用。近年来对此方的应用研究有所发展，其中麻黄的剂量日趋增加，但易产生心悸等副作用，故加量应慎重；有人认为加赤芍与白芍同用，可以气血同治，不但能减少麻黄的副作用，而且可提高平喘效果。苏子降气汤的组成是半夏10g，苏子6g，肉桂3g，前胡6g，陈皮6g，甘草2g，厚朴5g，当归10g，生姜10g，有温阳补虚，化痰降气，定喘之功效，特别适用于素体虚弱的哮喘发作者。冷哮丸是治疗寒喘的方剂，具有温肺散寒、祛痰平喘的功效。 射干麻黄汤也可用于寒喘，以解表散寒，祛痰平喘。其组成是射干10g，麻黄6-10g，生姜10g，五味子6g，细辛3g，紫菀，款冬花，法半夏各10g，大枣5枚。2.2热喘 治法：清肺泻热，化痰定喘。 方药：方以定喘汤加减。 定喘汤其是治疗哮喘的传统方，组成可参见本章第三节。临床应用时可随症加减，若发热加金银花、连翘各15g；口渴加天花粉12g；痰粘不易咳出的加海浮石、海蛤壳各15g；气憋痰多的加葶苈子、川贝母各10g，如痰黄加鱼腥草20g，喘重加地龙15g等。 伴风热表证宜用麻杏石甘汤加金银花、连翘各12g，射干、川贝母各10g；或加大青叶12g、石苇10g。哮喘症状减轻后，往往咳嗽加剧，痰涎壅盛，此时应以除痰降气为主，方用二陈汤；若痰黄而稠，舌苔黄腻，脉滑数的加桑白皮、前胡、苦杏仁各10g。 3、哮喘缓解期的辨证施治哮喘缓解期的治疗应辨清肺、脾、肾三脏的虚实情况，区别主次，分别以补肺、健脾和补肾之法治之。宿痰也为哮喘根源之一，故也应针对痰湿治之。缓解期的主要治疗目的是通过“扶正固本”治则来尽量减少发作次数，使病情长期缓解。 3.1肺虚型 治法：补肺固表，益气定喘。 方药：方以玉屏风散加减。 玉屏风散其组成可参见本章第三节。本方可补肺气、固表益气。加海浮石、苏子各10g可定喘祛痰。肺气虚明显者加党参10-15g、五味子10g；肺阴虚的可用生脉散，加沙参10g、玉竹6g、贝母10g。 由于肺虚患者多数哮喘病史不长，发作程度较轻，平素怕寒自汗，外邪易侵，每遇气候变化而哮喘发作，发作前喷嚏、鼻痒、流清涕，属肺虚之证，治拟补肺益气固表，故方选玉屏风散，久服能改善体质，增加免疫机能，提高抗病能力，减少哮喘发作。 肺虚患者还可伴有其他脏器的虚证如肺脾气虚、肺肾阴虚，可分别给以补肺益脾法和滋肾益肺法治之。 3.2脾虚型 治法：补脾益气，或温中健脾。 方药：补脾益气方用六君子汤加减。 六君子汤的组成是党参15g，白术10g，黄芪15g，茯苓10g，半夏10g，陈皮6g，山药15g，；若腹胀较甚的可加枳壳10g，木香10g；食欲不振的可加麦芽、谷芽、神曲各10g。脾阳虚较重的应温中健脾，可用附桂理中汤加减。缓解期可常服参苓白术散(丸)，每服10g，每天2次，可以健脾益气，补肺之虚。 脾虚型的患者通常病史较长，平素中气不足，健运无权，水湿不化，成为痰浊，经常咳嗽痰多，食少脘痞，倦怠乏力，便溏，也可因饮食诱发哮喘，此为脾虚之证，故选健脾化痰的经典方六君子汤。脾胃乃后天之本，气血生化之源。健脾可以补肺，此乃培土生金之理，健脾又可化痰利气。 脾虚的哮喘患者也可伴有其他脏器的虚证如肺脾气虚，脾肾阳虚等证。可分别给以补肺益脾法和滋补脾肾法治之。 3.3肾虚型 治法：温肾纳气，滋阴补肾，或阴阳并补。 方药：肾阳虚者治拟温肾纳气，方用金匮肾气丸加减，其组成可参见本章第三节。也可以用右归丸加减：熟地20g，山萸肉12g，山药12g，杞子9g，菟丝子9g，当归12g，肉桂9g，附子6g，鹿角胶9g。；或用河车大造丸(紫河车30g，麦冬30g，黄柏45g，天冬30g，熟地黄60g，牛膝30g，杜仲45g，制龟板60g)，每服12g，每天2次；如肾阳虚衰、肾不纳气宜用黑锡丹，每服3g，每天2次。 肾阴虚者宜滋阴补肾，可用六味地黄丸加味，组方是熟地20g，山药20g，茯苓10g，泽泻10g，山萸肉12g，丹皮12g，五味子5g，天冬6g。或用左归丸加减，组方是熟地20g，山药12g，甘草6g，杜仲9g，山萸肉12g，杞子9g，麦冬12g，龟板9g。肾阴阳两虚的要阴阳并补，河车大造丸内服。金匮肾气丸虽补肾阳，但属阴阳并补，河车大造丸统补肾虚，但偏重于补肾阴。三、哮喘的中西医结合治疗就目前我国对过敏性哮喘的治疗手段而言，有单纯西医治疗、单纯中医治疗和中西医结合治疗三种治疗方法。西医在缓解哮喘急性发作和抗气道炎症方面已取得明显疗效，但西医的大多数研究是围绕着气道局部治疗，对特应性素质的全身调节研究较少。而中医中药对控制哮喘急性发作的疗效并不理想，而在哮喘缓解期治疗方面具有较强的整体观念并取得了一定疗效。中西医结合治疗则可以综合现代医学和祖国医学的各自优势，因此可以取得更好临床疗效。近年来我国进行了大量的过敏性哮喘中西医结合基础与临床研究，对阐明过敏性哮喘的肺虚、脾虚、肾虚等病理生理机制提出了一些新的见解，在此基础上还获得了辨证施治前后的许多免疫功能和病理生理方面的客观指标，取得了许多宝贵经验，为过敏性哮喘的中医辨证施治提供了重要的参考资料，也为过敏性哮喘的中西医结合治疗奠定了一个良好基础。（一）中西医结合治疗原则和方法 从目前研究来看，过去采用的西医诊断、中药治疗的中西医结合治疗哮喘的方法已遭摒弃，但是制定一套标准的中西医结合过敏性哮喘治疗原则的时机仍未完全成熟，临床医生可以从不同的角度、不同的层次来探索过敏性哮喘的中西医结合治疗原则和方法。目前临床上通常采用以下方法对过敏性哮喘进行中西医结合治疗。 1、在西医诊断明确的基础上结合中医辨证进行治疗 这种中西医结合治疗方法是指通过采集病史配合现代诊断技术明确了过敏性哮喘的诊断后，采用中医辨证方法随证组方配合西药进行治疗的方法。由于中医随证组方的变化较大，进行疗效观察的可复性和对比性较差。为提高该种治疗方法的稳定性和可比性，最好根据过敏性哮喘的分型设计固定处方或单味中药。如果需要随证加减，应提前设计统一方案，在制定一个中药基本处方的基础上进行加减，不宜随意加减，随证加减的条件也不宜过于复杂。西药的使用同样应制定统一标准，这样才能使临床观察更具科学性。由于这种方法难以进行随机双盲对照试验，所以在科研方面受到较大限制。 2、在诊断明确后进行中西医结合分期分型治疗 与上述治疗方法相比，无论是基础研究还是临床研究，这种中西医结合分期分型治疗方法已经把过敏性哮喘的中西医结合治疗从无规律性、稳定性差和可信度差的初期阶段升华为相对的规范化、数据化和定量化。同时由于中医中药治疗有全身调整的相对优越性，使得过敏性哮喘的中西医结合治疗逐得以发展。这种中西医结合治疗方法的关键是可以将中西医结合治疗的临床疗效融入现代医学科学的科研观察、统计方法中，使药效评价、临床疗效和副作用观察更加科学化，如随机双盲对照、多中心试验等。治疗过程应严格按照急性期或缓解期各型哮喘的中西医结合治疗方案，疗效评价可以借助症状评分标准、特异性和非特异性气道反应性测定、免疫学检测技术甚至纤支镜活组织检查，并可进行统计学处理，从而提高中西医结合治疗的可复性和可信性。 3、利用现代的雾化吸入或MDI技术进行中药吸入治疗由于吸入疗法可以将药物有效递送到呼吸道内使药物直接作用于病变部位，与口服给药相比具有用药剂量少、见效快、副作用少和使用方便等优点，使得吸入疗法成为目前过敏性哮喘的主要给药方式。我们可以从临床治疗过敏性哮喘有效的单味中药中提取有效成份或将多味中药进行优化组合制成雾化剂吸入（如从银杏叶中提取的BN52021气雾剂），甚至有人试图将中西药物有机配伍进行吸入治疗，通过改变给药途径来提高中药的疗效和减少药物的副作用，并开发出新的药物剂型。（二）哮喘发作期的中西医结合治疗 由于现代医学对哮喘急性发作期的治疗具有见效快、疗效好、给药方便等优点，故急性期中西医结合治疗应以现代医学治疗措施为主，中医治疗措施为辅。基于中西医结合治疗是集中西医之所长为出发点，中西药合用可以起到比单纯西医更好的疗效，特别在危重度哮喘的治疗中可显示中西医结合治疗的优点，所以急性期可根据情况采用中西医结合治疗。 哮喘急性发作时应根据患者的PEF适当选用吸入或口服β2-受体激动剂、吸入抗胆碱药物、静脉使用糖皮质激素或茶碱类药物等，配合避免变应原、吸氧等措施，多数患者可以收到较好疗效。某些对西药依从性差或病情较重的患者也可以配合中药治疗，可根据中西医结合的风寒型、肺热型和痰浊型分别治之。也可采用小青龙汤等中药治疗，韩国学者金善南(1996)研究表明连续服用小青龙汤加双花、杏仁治疗激素依赖型哮喘等难治性过敏性哮喘患者198例，其总有效率可达72.4%。Wang等对小青龙汤的研究表明，其水煎剂及乙醇提取液，对豚鼠离体气道平滑肌均有不同程度松弛作用，其机制与小青龙汤可以拮抗组织胺和乙酰胆碱有关。邵长荣等用川芎嗪针剂3g(每支含生药50mg)加入5%葡萄糖液500ml，静脉滴注，治疗轻、中度哮喘急性发作患者30例，总有效率达83.3%，最大呼气流量(PEFR)提高，血浆血栓素B2下降。研究证明细辛、五味子和桂枝的组合煎液对离体支气管的解痉作用强于麻黄、半夏；何氏等用“珍麻汤”治疗60例哮喘发作的患者，显效25例，有效27例，无效8例，总有效率86.7%。"珍麻汤"由珍珠母、麻黄、黄芩、威灵仙、双钩藤、蝉蜕、地龙和甘草组成，其中珍珠母有抗过敏作用，麻黄有扩张支气管作用，黄芩甙与黄芩素有抗变态反应作用和抗菌作用，双钩藤有抗组胺作用，威灵仙有抗组胺和抗炎作用，地龙有抗组胺和松弛气道作用，蝉蜕与甘草有肾上腺皮质激素样作用，故上述药物组方可以起到抗过敏、抗炎和扩张支气管的作用。此外为了提高临床疗效，近年来我国许多医生针对哮喘急性发作设计了一些中西药合用或纯中药处方，也取得了一定的疗效，如海珠喘息定片(含氯丙那林与克敏嗪、海珠粉、胡颓子等)、喘立平(含双氯醇胺和洋金花等)、甘氯喘(含氯丙那林和甘草铵酸)等。由于上述研究结论多是在缺乏双盲对照的情况下的研究结果，用循证医学角度来看，这些研究尚不能作为最佳证据。（三）哮喘缓解期的中西医结合治疗 缓解期是发挥中医治疗哮喘优势的关键时期，是过敏性哮喘中西医结合治疗的重点，将现代医学缓解期预防用药(主要指吸入糖皮质激素等)和中医的治本措施有机结合，可取得比单用西药或单用中药更好的疗效。目前西医在哮喘缓解期治疗重点仅仅放在了气道局部抗炎治疗，而中医中药却可弥补西医治疗的局限性和不足，注重于对过敏性哮喘患者的全身调理来提高机体御病能力，这种结合方式为哮喘缓解期中西医结合治疗提供了理论基础。目前以临床防治研究较多，而对中医中药的分子免疫药理学机制等基础研究相对较少，今后应注意加强这方面的研究以提高哮喘缓解期中西医结合治疗的水平。 根据目前研究水平，对哮喘缓解期中西医结合治疗原则的要求是，在西医有效气道抗炎治疗(包括吸入糖皮质激素、色甘酸钠、尼多酸钠等抗炎药物等)的同时，可以根据过敏性哮喘缓解期中西医结合诊断的三个分型分别给予补肾、补肺或补脾治疗（可参考本章第二节）。希望通过中医中药对过敏性哮喘患者的全身(主要是免疫系统)进行调整，增加机体免疫力和御病能力，从而减少哮喘发作甚至达到长期缓解的目的。福建陈志彬初步总结了以下中医治疗过敏性哮喘的观点：①补肾治疗：可以改善机体的免疫紊乱，如改善哮喘患者的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能和降低血清IgE水平等；②补肺治疗：通过改善肺局部免疫功能来减少变应原、呼吸道感染和物理因素对气道上皮屏障的损伤，抑制气道炎症和降低气道高反应性；③补脾治疗：能融多法为一体，可祛湿化痰，益气强肾，调节免疫功能；④祛邪治疗：包括化饮祛痰和活血化瘀法来消除气道炎症。崔氏等把哮喘分为肺气虚型(神经功能紊乱型)，用西药喘定加中药补肺汤治疗；肾虚型(垂体-肾上腺皮质功能减低型)用糖皮质激素加七味都气丸、参哈散；肺寒脾虚型(过敏反应型)用西药麻黄素、苯海拉明、糖皮质激素和中药六君子汤；肺热型(肺部感染型)用抗生素加麻杏石甘汤，显效率77%，总有效率97.9%。上述假设的基础理论尚有待临床验证。鉴于中医的“肾气不足”被认为是过敏性哮喘的“根”，是过敏性哮喘"本虚"的主要原因，因此“补肾”是中西医结合全身调节治疗的关键步骤。早在明代就提出了“发时治肺、平时治肾”的治则，沈自尹等根据该治则，从1957年开始用补肾法防治哮喘，显效率为57.7-86.9%，从1979年开始用温阳片(附子、生地、补骨脂、菟丝子、仙灵脾等)预防哮喘季节性发作，显效率为63.4-75%；患者血清总IgE和特异性IgE较治疗前明显下降，且与组胺释放试验呈明显相关，组胺吸入激发试验提示PC20值上升，T抑制细胞功能和淋巴细胞的β-受体功能改善；研究还发现，过敏性哮喘患者有潜在性的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能性改变，而补肾治疗可以改善下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能。上述结果表现表明温阳片既能提高过敏性哮喘患者下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能，又能对患者免疫系统进行调节。董竞成等根据“久病及肾”的理论和现代医学关于过敏性哮喘炎症学说，用补肾中药配合连续吸入大剂量倍氯米松防治慢性哮喘，以单纯吸入大剂量倍氯米松为对照，结果发现中西医结合组总有效率达92.4%，对照组81.8%，中西医结合组FVE1%和PEER较对照组有明显改善，同时发现中西医结合组的下丘脑-垂体-皮质轴的功能不但没有受到抑制，反而有所改善。对照组的下丘脑-垂体-皮质轴则受到轻度抑制。中西医结合组停药后症状复发率为26.9%，对照组则达40%，提示中西医结合治疗的远期疗效较好。邵氏等用验方“保肺片”(补骨脂、胡桃肉、菟丝子、杜仲、川断等)配合保肺功(一种以气功结合呼吸操的吐纳运动)对合并肺气肿的过敏性哮喘患者进行了缓解期的治疗，结果证实治疗3个月后喘息症状显著好转，各项肺通气功能均趋向正常或明显改善，双侧膈肌波动幅度均有显著增加。刘氏等用卡介苗皮肤接种配合中药加味麻杏石甘汤(炙甘草、麻黄、杏仁、石膏、地龙、防风、黄芩等)治疗

现在的郑州，随着越来越多的雾霾天，伴之而发的“雾霾病”也陡然增加。一段时间以来，呼吸科门诊的咳嗽患者明显增多，人们常常无奈地把这种咳嗽称之为“雾霾咳”。实际上，每次严重的雾霾天后两三天内，来就诊的咳嗽患者就会增加许多。 有人会问，雾霾为什么会引起咳嗽？雾霾到底对肺有什么样的危害？今天我就向大家简单介绍一下雾霾的危害以及中医在防治“雾霾咳”方面的作用。 众所周知，雾霾里含有粉尘、二氧化硫、二氧化氮、重金属、多环芳烃物以及致病菌等多种成分，这些成分在不同程度上对人体产生着危害。我们的呼吸道如鼻、咽、气管等首当其冲，直接与这些污染物接触，其中大的颗粒可以被我们的鼻毛、鼻腔里的纤毛以及咽部的细小纤毛拦截，通过分泌粘液将这些颗粒吸附，然后通过纤毛摆动把这些包含颗粒物的痰液向上转运，再通过咳嗽清出气道。 雾霾一来，很多人就会感觉到嗓子里的痰增多了。需要提醒的是，在这个时候我们要尽量通过咳嗽把痰吐出来。实际上，咳嗽是一种机体保护性的措施，防止将粘滞着污染物的痰液咽入体内。但是，我们的纤毛并不是一直都是健康的，如果过度使用就会出现功能损伤，进一步导致纤毛功能失调，长此以往可能发展为慢性肺部疾病。 当然，大家之所以谈雾霾色变，主要还是因为PM2.5。近几年通过媒体宣传，PM2.5已经被许多人熟知，它是直径为2.5微米的细颗粒物，能直接进入细支气管、肺泡，之前说的鼻毛、细小纤毛都挡不住。我们的呼吸系统就像是大树的根，有一根主气道，分成两支，分别是左右支气管，然后逐渐分级，最后是细支气管、肺泡。正常情况下我们吸入的氧气逐级进入肺泡，进入血液。当雾霾出现时有一部分PM2.5也随着空气进入肺泡，进而进入血液，产生一系列血管疾病等等。 雾霾引起咳嗽的原因，除了上面提到的粘性分泌物（痰液）刺激，引发了呼吸防御反射，还有一个重要的原因就是炎症刺激。雾霾颗粒中携带了许多致病菌，这些致病菌一部分对上呼吸道造成破坏引发咳嗽，另外一部分进入肺泡，被组织中的“清洁工”——巨噬细胞吞噬，由于雾霾颗粒有许多有害的无机因子，巨噬细胞无法将他们消化，反而被这些无机因子攻击，最终巨噬细胞阵亡。这种自杀性质的吞噬引起了巨噬细胞中一些炎症因子的释放，随着炎症因子对呼吸道的攻击，还会引发一系列肺部疾病。 常言道“知己知彼，百战不殆”，对于"雾霾咳"，我们有必要采取相关应对策略： 首先，要想办法减少雾霾吸入，不管是防止PM2.5的口罩，还是有净化PM2.5功能的空气净化器，都可以起到减少雾霾的吸入的作用。 其次，要加强身体锻炼，提高机体免疫力，弥补一些死亡的巨噬细胞，同时可以提高心肺功能，增加痰液的排出。 其三，要注意补充一些维生素D，因为长期雾霾，阳光不足，易引起维生素D缺乏。 其四，对于咳嗽、痰多者，则要予以中医治疗。重者需要辨证应用汤药，轻者或尚未发病者则可以服用一些具有“养肺利咽”、“清肺祛霾”作用的中药茶饮方，对于缓解雾霾引起的咳嗽和咽部不适很好的帮助。 中医认为“肺为娇脏”，“肺主一身之气”，“肺主宣发肃降”。说明肺脏非常的娇嫩，受不得一点刺激，有一点外邪入侵，就会阻碍肺的气机升降功能，从而引发咳嗽。中医通过清肺、润肺、宣肺、肃肺等方法增强了肺的防御能力和清除能力，从而对气道产生保护作用。此外，中医在调理肺脏时，还会借助对其他四脏(心、肝、脾、肾)的综合调治，来增强对肺脏的治疗效果，正如《内经》所说“五脏六腑皆能令人咳，非独肺也”。 目前，雾霾已成为天气“新常态”，笔者在此呼吁大家一定要关爱肺脏，注意自身呼吸系统的有关症状，如果咳嗽变得频繁或者与以往相比变化较大，一定要及时就医。

临床上往往会看到病人将一把药物「一口闷」，其实，服药时间对药物疗效会有较大影响。服药时间决定于多种因素，最佳服药时间需从多方面进行考虑。 餐前还是餐后服药，需从药物的性质和吸收、药物对胃肠道的刺激性、病人的耐受能力和需要药物发挥作用的时间等方面考虑；对于一些受昼夜节律影响的药物则应按其节律规定用药时间等。 临床上针对呼吸系统疾病的治疗药物可分为两大类：一是针对病因治疗的药物，如抗菌药、抗病毒药等；另一类是在对因治疗，为消除或缓解呼吸道症状的药物，主要有平喘、镇咳及祛痰药等。 选择合适的时间服用某种药物，不仅能提高疗效，还可降低药物的副作用。 一.平喘药 平喘药是一类作用于哮喘发病的不同环节，以缓解或预防哮喘发作的药物。 哮喘患者的通气功能具有明显的昼夜节律性，由于人体肾上腺皮质激素、儿茶酚胺分泌水平及呼吸道粘膜上皮细胞纤毛运动等因素存在生理性昼夜波动，白天气道阻力最小，凌晨 0:00 ～ 2:00 时最大，故哮喘患者常在夜间或凌晨发病或病情恶化。 因此，多数平喘药以睡前服用为最佳，此时哮喘者对乙酰胆碱和组胺反应最为敏感。多数平喘药在每晚睡前半小时服药 1 次效果最佳。 1.丙卡特罗：1 次 50 μg，1 日 1 次，睡前服用；或 1 次 50 μg，1 日 2 次，清晨及睡前服用。 2.茶碱缓释片：不可压碎或咀嚼。1 日 2 次，早、晚用 100 ml 温开水送服。晚上服用时间应该在 8 ～ 9 点。 3.特布他林：该药物为 β 受体激动剂，可采取晨低、夜高的给药方法：早上 8 点口服 5 mg，晚 20 点服 10 mg，可使该药的血浓度昼夜保持相对稳定，并在清晨呼吸道阻力增加时保持较高的血药浓度。 4.孟鲁司特钠：每日 1 次，可与食物同服或另服。哮喘病人应在睡前服用；过敏性鼻炎可根据情况在需要时服药；同时患有哮喘和过敏性鼻炎的病人应每晚用药 1 次。 5.氨茶碱：该药物则不同，其治疗量与中毒量很接近，它在早晨 7 点左右服用效果最好，毒性最低。 二.祛痰药 祛痰药是一类能使痰液变细或溶解，使痰液易于咳出的药物。痰液的排出可减少对呼吸道黏膜的刺激，间接起到镇咳、平喘作用，并有利于控制感染。 1.标准桃金娘油肠溶胶囊、桉柠蒎肠溶软胶囊：宜在餐前 30 分钟服用，凉开水送服，禁用热开水。勿将胶囊掰开或咀嚼服用。 2.氨溴索：饭后服用，避免同服强力镇咳药，以免稀释痰液堵塞气道。 三.抗变态反应药物 常用于季节性鼻炎、常年性过敏性鼻炎等过敏性疾病的对症治疗。但需注意抗组胺药有嗜睡的副作用，驾驶员、高空作业人员等还是在睡前服用安全。 1.盐酸西替利嗪片：可于晚餐时用少量液体送服，若对不良反应敏感，可每日早晚各 1 次，一次半片。服药期间不得驾驶、从事高空及机械作业等。 2.氯雷他定片：在作皮试前的约 48 小时左右应中止使用本品，因抗组胺药能阻止或降低皮试的阳性反应发生。 3.酮替芬片：1 次 1 片，1 日 2 次，早晚服。服药期间不得驾驶、从事高空作业等。 四.解热镇痛类药物 用于普通感冒或流行性感冒引起的发热，缓解轻至中度的疼痛如头痛、关节痛等。 1.复方对乙酰氨基酚：此类解热镇痛药退热时要交代清楚「必要时服用」，不要让有些患者急于退热在短时间内多次重复用药，引起大汗淋漓甚至虚脱。 当体温超过 38.5℃ 时口服，若持续发热，可间隔 4 ～ 6 小时重复用药 1 次。 五.复方制剂 用于呼吸系统疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等症状。服用后有时会引起困倦，故不要驾驶或操作机械等。 1.复方甲氧那明胶囊：每粒含甲氧那明 12.5 mg，那可丁 7 mg，氨茶碱 25 mg，马来酸氯苯那敏 2 mg。1 日 3 次，饭后口服。 2.氨酚伪麻美芬片/氨麻美敏片Ⅱ：日片：白天每 6 小时服 1 次；夜片：夜晚或临睡前服 1 片。夜片服用后，不得驾驶、从事高空、机械作业等。 3.复方伪麻黄碱缓释胶囊：每粒含盐酸伪麻黄碱 90 mg，马来酸氯苯那敏（扑尔敏）4 mg。每 12 小时服 1 粒，24 小时内不应超过 2 粒。 注意：虽然盐酸伪麻黄碱为拟肾上腺素药，具有收缩上呼吸道毛细血管作用，但是对于有心脏病、高血压等疾病的患者在选用该药时候一定不能自行判断用药，必须在医生的指导下使用，降低出现危险的可能性。 六.抗感染药物 1.头孢呋辛酯：每日 2 次。应于餐后服用，以增加吸收，提高血药浓度，并减少胃肠道反应。不宜压碎后使用，应整片吞服。 2.阿莫西林克拉维酸钾：每 12 小时 1 次，或遵医嘱。可空腹或餐后服药，分散片则可以把药片置于水中溶解后服用。 3.克拉霉素：每 12 小时 1 次。可空腹口服，也可与食物或牛奶同服，不影响其吸收。 4.罗红霉素：需空腹（餐前 1 小时或餐后 3 ～ 4 小时）与水同服，可获得较高血药浓度。进食可使生物利用度下降约一半。 5.阿奇霉素片：每日 1 次，整片吞服，可与食物同时服用。 6.左氧氟沙星：饭后服用。使用喹诺酮类药物应避免日光，防止发生光敏反应。 7.环丙沙星：分 2 ～ 3 次口服。宜空腹服用。食物虽可延迟其吸收，但其总吸收量（生物利用度）未见减少，故也可于餐后服用，以减少胃肠道反应。 服用时宜同时饮水 250 ml。为避免结晶尿的发生，宜多饮水，保持 24 小时排尿量在 1200 ml 以上。 8.氟康唑：一般每日给药 1 次。由于半衰期大于 24 h，所以一定要严格遵照医嘱合理服用，不然容易引起药物蓄积而中毒。 9.伊曲康唑胶囊：为达到最佳吸收，应餐后立即给药。应将胶囊整个吞服。 10.异烟肼：夜间顿服效果较好。 11.利福平：空腹顿服保证最佳吸收，如出现胃肠道刺激症状则可在进食后服用。

近年来，随着医学影像学的普及因体检发现“肺部结节”来院就诊的患者不在少数，患者最担心的就是这个“结节”是不是恶性肿瘤，发现了结节该怎么办? 为此，我们普及一下肺部结节的相关知识，希望能够帮助大家正确认识肺部结节以及对结节的治疗与随访措施。 肺部结节是指肺部影像学上表现为直径小于3cm，位于肺实质内圆形或类圆形的不透明的密度增高的阴影，称为结节，把大于3cm的类圆形或圆形,边界清晰的阴影叫做肿块。肺部结节可以单发或多发，结节又分实行的、非实性的，非实性结节又分为部分实性的和磨玻璃样结节等。肺内小结节一般是指直径小于10mm的结节。小于5mm的结节又称为微结节。随影像学技术的提高，很多人会在体检或无意中发现，往往很紧张，我们说并非所有的肺部小结节都是或发展为肺癌，有很多都是良性的。但也有一些属于较早期的肿瘤或癌前病变。 肺部结节基本分为良性结节和恶性结节两大类，前者包括良性肿瘤、结核病或结节病，炎性假瘤或炎性结节或机化性肺炎，真菌病或寄生虫病及血肿或血管性病变。而后者包括原发性恶性肿瘤，转移性肿瘤。 肺内小结节绝大多数临床上并无症状，相当部分患者是在每年常规的健康体检被发现的，如果你发现了肺部结节，先不要紧张、惊慌，首先要带CT影像学片来医院就诊，接受呼吸科、胸外科或放射科医生诊断和评估，对肺部结节性质进行判断，并询问包括吸烟史，职业接触史或是家族肺癌史在内的相关危险因素，并由临床医生根据情况制订合理的、诊治策略。特别重要的是需对这类病例的高危因素进行分析，进而根据所出现病灶的大小，形态、密度与周围组织的关系进行鉴别，并根据病情及时进行临床动态观察或治疗措施。 需要了解的是，不是所有小结节在发现当时就需要进行临床处理，定期随访是一种有效的临床策略，进行动态观察尤为重要，一般对不明原因结节要进行定期随访，根据国际和国内肺部结节的诊断治疗标准，应该在3～6月、9～12月以及18～24个月进行 CT扫描，并要将CT扫描结果与以前所有的扫描结果对比，以便早期发现病灶的生长。及时采取措施。尤其对于哪些大于8mm的单发的磨玻璃状结节，更要引起重视，采取积极的观察措施。 就年龄而言，小于35岁的人群，恶性肿瘤机率较小，45岁以上人群机率就要高一些，＞55岁的人群机率就大大增加了，何主任并提醒，对于年纪大于55岁，尤其同时又有长期吸烟史或有家族史的人，是肺癌的高发人群，要注意经常做体检，必要时每年做低剂量CT检查。 另外，我们还应该对于恶性结节的变化规律有所了解，大多数肿瘤细胞按一定时间倍增，不会在三个月之内就长得很快，所以只要在医生指导下CT进行定期随访观察，定期观察肺部结节的变化，是相对安全的措施，不要急于采取不必要的检查和手术给患者带来过多的身体损伤和精神压力。 中医认为正气存内，邪不可干，所谓正气失调，一是指正气的不足，包括机体脏器功能减弱和所需物质的亏虚，二是指正气的壅滞与逆乱。包括各种致病因素引起气机失调，导致功能障碍，概括为一个“郁”字。中医认为气血是人体生命活动的基本物质，气血的虚衰与郁滞，就会影响到人的功能状态。机体很多结节性病变，多是由机体免疫力低下，气虚、阴阳失衡，气滞血瘀、痰浊淤阻而致，因此如果你肺部有了一些结节性病变，在观察期间，采取中医整体调理，调补元气、活血化瘀、软坚散结治疗，可以收到一定疗效。不但可以控制结节的生长，同时可以调节体质，改善你的免疫力。