河南省中医药研究院附属医院呼吸科科普号

任何原因导致胸膜腔内出现过多的液体称胸腔积液，俗称胸水。我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3ml～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500ml～1000ml的液体形成与吸收。胸膜腔内液体自毛细血管的静脉端再吸收，其余的液体由淋巴系统回收至血液，滤过与吸收处于动态平衡。若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。按照胸腔积液的特点分类，可以将胸腔积液分为漏出液、渗出液（浆液性或血性）、脓胸、血胸、乳糜胸。 病因 按照病因分类可以有： 1.感染性疾病 胸膜炎（结核病、各类感染）、膈下炎症肺结核、各类肺感染、肺结核。 2.循环系统疾患 上腔静脉受阻、充血性心力衰竭、缩窄性心包炎。 3.肿瘤 恶性肿瘤、胸膜间皮瘤。 4.肺梗死 5.血管瘤破裂、胸导管受阻 6.低蛋白血症、肾病综合征、肝硬化 7.其他疾患 黏液性水肿、药物过敏、放射反应、风湿热、系统性红斑狼疮、胸部手术后、气胸、胸腔穿刺术后继发化脓性感染外伤、气胸（伴胸膜粘连带撕裂）、外伤致胸导管破裂、丝虫病。 胸腔积液以渗出性胸膜炎最为常见。肿瘤（如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等）累及胸膜，使其表面通透性增加，或淋巴引流受阻，或伴有阻塞性肺炎累及胸膜，均可引起渗出性胸腔积液。偶因胸导管受阻，形成乳糜胸。如心包受累而产生心包积液，或因上腔静脉受阻而使血管内静水压升高，或因恶性肿瘤所致营养不良性低蛋白血症，胸腔积液可为漏出液。 临床表现 结核性胸膜炎多见于青年人，常有发热。中老年人出现胸腔积液，应提高警惕，可能是恶性病变。 炎性积液多为渗出性，常伴有胸痛及发热。由心力衰竭所致胸腔积液为漏出液。肝脓肿所伴右侧胸腔积液可为反应性胸膜炎，亦可为脓胸。 积液量少于0.3升时症状多不明显；若超过0.5升，患者可感到胸闷。医生在给患者进行体格检查时，会发现局部叩击呈浊音，呼吸的声音减低。积液量多时，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难会逐渐加剧。若积液进一步增大，使纵隔脏器受压，患者会出现明显的心悸及呼吸困难。 检查 1.外观 漏出液透明清亮，静置不凝固，比重1.018。脓性胸液若为大肠杆菌或厌氧菌感染常有臭味。血性胸液呈程度不同的洗肉水样或静脉血样；乳状胸液为乳糜胸；若胸液呈巧克力色应考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能；黑色胸液可能为曲菌感染。 2.细胞 正常胸液中有少量间皮细胞或淋巴细胞，胸膜炎症时，胸液中可见各种炎症细胞及增生与退化的间皮细胞。漏出液细胞数常少于100×106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主。渗出液的白细胞常超过500×106/L。脓胸时白细胞多达1000×106/L以上。中性粒细胞增多时提示为急性炎症；淋巴细胞为主则多为结核性或恶性；寄生虫感染或结缔组织病时嗜酸性粒细胞常增多。胸液中红细胞超过5×109/L时，可呈淡红色，多由恶性肿瘤或结核所致。胸腔穿刺损伤血管亦可引起血性胸液，应谨慎鉴别。红细胞超过100×109/L时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死。恶性胸液中约有60%可查到恶性肿瘤细胞，反复多次检查可提高检出率。非结核性胸液中间皮细胞超过5%，结核性胸液中常低于1%。系统性红斑狼疮并发胸积液时，其胸液中抗核抗体滴度可达1：160以上，且易找到狼疮细胞。

肺间质纤维化和慢阻肺进行氧疗时最大的不同点是对氧流量的选择。肺间质纤维化是限制性通气功能障碍，表现为低氧血症，多不伴有二氧化碳潴留，故氧流 量的大小多不会导致二氧化碳潴留；而慢阻肺是阻塞性通气功能障碍，在低氧血症的基础上多伴有二氧化碳潴留。在高流量吸氧后，低氧血症在短期内得到改善，解除了缺氧对呼吸中枢的刺激作用，致使呼吸中枢受到抑制，呼吸减慢，通气量进一步降低，加重二氧化碳潴留，故慢阻肺要求低流量吸氧，一般在鼻导管吸氧的情况 下，氧流量为1～2L/min，吸氧时间为10～15h/d，目的是使患者在静息状态下达到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90

1 大咯血原因 引起咯血的原因据文献报道有130多种，一般较常见的是支气管疾病、肺部疾病，心脏病及某些全身性疾病。在我国临床上肺结核咯血仍是最常见的咯血原因之一，占所有咯血总数的60%～92.4% [1]，可发生于肺结核的任何型和期。Conlan等分析123例大咯血的病因，47例为肺结核。肺结核大咯血主要原因，一是在肺结核进展时，发生干酪坏死，组织崩溃，肺部血管受到侵蚀破坏。因支气管动脉来自体循环，血流量较小，压力较高，当其压力比肺动脉压力高出6倍时，咯血量大而迅猛。二是空洞型肺结核空洞壁中的动脉壁失去正常组织的衬托，逐渐膨出形成动脉瘤(Rasmssen动脉瘤)，该动脉瘤的管壁弹力纤维被破坏，脆性增加，在剧咳或过度扩胸等外因的影响下，可导致血管内的压力突然改变或空洞壁的坏死血管断裂，造成致命性的大出血。其次是支气管扩张症，可分为化脓性支气管扩张和结核性支气管扩张，咯血量多少不一，少数可出现大咯血，一般咯血常伴有脓痰;干性支气管扩张症以反复咯血为主要症状，咯血量可达300～500ml以上，主要是来自支气管动脉，因压力高，色鲜红而内科治疗难以止血，是手术治疗的适应证 [2] 。2 诊断要点 (1)明确病因，详问病史、家族史、既往咯血情况及其它临床症状等。注意咯血与呕血相鉴别。(2)在病情允许的情况下，应立即拍X线胸片或CT，以了解病变的部位和判断出血的部位。(3)记录出血流量和出血量，出血流量是指患者一次性出血量，出血量是指患者自开始咯血到记录时的总量，出血流量越快，危险性越大，死亡率越高。(4)实验室检查，在紧急处理的同时留取标本，做有关检查，如急查血型以便必要时配血备用。查血常规、出凝血时间测定等，以便复查时了解失血的情况。标本应做培养加药敏以明确病原菌，指导临床用药。(5)动脉血气分析以了解肺功能的情况。(6)持续出血来源不明者应尽早做纤维支气管镜检查。(7)考虑手术治疗适应证。 3 治疗 对大咯血病人的处理应该着重及时止血，同时注重病因治疗，并预防窒息和失血性休克等紧急情况的发生。 3.1 一般治疗 环境安静，稳定患者情绪和解除顾虑。通常取患侧卧位，以减少出血和避免血液吸入健侧肺部。如患者两肺均有病灶取半坐位效果较好。禁用安眠药和镇咳药，尤其对老年体弱及病灶广泛者，以免抑制咳嗽反射，诱发窒息。要加强监护，以防万一。 3.2 药物的应用临床上止血药物虽多，但迅速有效的仍以垂体后叶素为主，如无禁忌症可首选使用。该药能通过强烈促进全身血管收缩，而起到止血作用。特别适用于血管破裂出血的急救。立止血(巴曲酶)为一种新型的止血药，是由巴西蛇(Brorhrops atros巴西蝮蛇属)的毒液制备得到的，经过分离和提纯的血凝酶，可促进出血部位血小板聚集，起类凝血激酶的作用。每支含一个克氏单位(KU)，在临床中对各种疾病引起的出血，都具有良好的止血功效。酚妥拉明是α肾上腺素受体阻滞剂，能有效地扩张血管平滑肌，降低肺循环阻力，使肺静脉、动脉压力同时降低。剂量:10～20mg+5%葡萄糖250ml或500ml中缓慢静脉滴注，适用于老年患者、高血压及冠心病患者，有时需要检测血压并保证有足够的血容量。其它如普鲁卡因、阿托品、654—2、维生素K及止血敏等药物可酌情使用。 3.3 纤维支气管镜止血 纤维支气管镜是大咯血病人处理的主要一环，除能明确出血部位，对排除可能阻塞气道的血块也是非常重要的。对反复大咯血、内科治疗失败且有外科手术禁忌证的患者，可向血管内注入可吸收的明胶海绵作栓塞治疗，能迅速有效的达到止血作用。 3.4 人工气腹 若肺野病灶顽固，出血部位不明，或无手术指征者，可酌情作人工气腹。方法:首次注气1000ml～1500ml，注气后应取半坐位，1～2天后补气500ml，必要时补气2～3次。有肠粘连、胸膜炎及胸膜膈肌粘连者忌用。 3.5 手术治疗 经上述治疗未能止血，或者一周内反复大咯血者，若出血部位明确，无手术禁忌证，可考虑外科手术切除病灶，或作肺动脉结扎止血。 3.6 治疗体会在临床中，对大咯血病人开通2～3条静脉通道给药治疗，经内科治疗观察，可以明显降低病人的死亡率。方法是:一条静脉通道给以垂体后叶素和立止血，首先静脉注射立止血1～2KU，同时肌肉注射1KU，然后以垂体后叶素10～20U加入5%葡萄糖250ml～500ml中静滴，该药量不易过大，应用3～7天后停药。由于垂体后叶素升高血压，收缩冠状血管及子宫平滑肌，故禁用于高血压、冠心病、妊娠患者。立止血不良反应发生率极低，偶见过敏样反应，可按一般抗过敏处理。第二条静脉以补充血容量来促进止血。如需要输血应根据病人的出血量估算需要量，咯血量<500ml的以补充浓缩红细胞为主，因浓缩红细胞既能满足循环血红蛋白浓度恢复的需要，又可减少由大量输入全血所引起的代谢负担 [3]，一般输1～2个U(200ml全血中含浓缩红细胞1个U)。为使血流增快，加速改善微循环，纠正组织缺氧，可将浓缩的红细胞混悬于0.9%氯化钠中静脉输入 [4]。咯血量≥500ml的，可输入新鲜全血。对继续大咯血病人并不能完全依靠输入新鲜全血来抢救，应开通第三条静脉通道，同时进行病因治疗，应抗感染及对症治疗等，如确诊结核病的应在首选一线抗结核药的同时，联合应用喹诺酮类药物，以加强抗结核作用 [5]，目前常用的如氧氟沙星或左氧氟沙星。若出现失血性休克按休克治疗原则进行处理。 3.7 窒息的抢救窒息是大咯血致死的主要原因之一，临床医生应熟悉大咯血窒息的抢救措施，以挽救患者的生命。(1)发生窒息的原因:①肺部病灶广泛伴有心功能不全，支气管引流不畅者;②精神紧张屏气抑制咯血，诱发声门痉挛或镇静、镇咳药用的过量;③年老体弱、久病无力咳嗽，突然咯血无力咳出者;④夜间睡眠中，反应迟钝，有时几口血就可引起窒息。(2)急救措施:①体位引流保持大气道通畅，让病人取头低脚高位，上身与地面呈45～90°，托起头撬开口腔拉出舌头，如牙关紧闭用张口器撬开，清除口咽部血块，拍击后背，促使血块排除。②经鼻插入气管吸引，以排除管腔内的堵塞，要间歇吸引(每次5～10s)。插管深度应结合病人的身高，一般女24cm，男27cm左右。③危急者应立即经直接喉镜作气管内插管，吸除堵塞的血块。以上操作同时高浓度供氧或高频通气，以改善缺氧。注射可拉明、洛贝林，注意纠正心衰。如呼吸心跳骤停即刻施心肺复苏术。大咯血窒息复苏后的一周内，约31%发生并发症，其中约47%死亡。其死亡的顺序: 心功能不全、再窒息、休克、肺不张及继发感染。因此要加强护理，加强病因治疗和对症治疗，严密观察，一旦再次发生要及时判断和抢救。

咯血(hemoptysis)是指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽动作从口腔排出。咯血首先须与口腔、咽、鼻出血鉴别。口腔与咽部出血易观察到局部出血灶。鼻腔出血多从前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方发现出血灶，诊断较易。有时鼻腔后部出血量较多，可被误诊为咯血，如用鼻咽镜检查见血液从后鼻孔沿咽壁下流，即可确诊。大量咯血还须与呕血(上消化道出血)相鉴别。前者常有肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等病史，出血前有咳嗽、喉部痒感、胸闷感，咯出血液为鲜红色，混有泡沫痰，一般无柏油样便；后者常有消化性溃疡、肝硬化等病史，出血前有上腹部不适、恶心、呕吐等症状，呕出血液为棕黑色或暗红色、有时为鲜红色，混有食物残渣、胃液，有柏油样便，可在呕血停止后仍持续数天。 咯血出血颜色鲜红经口咯出，含有泡沫或混有痰液，初期也可为纯血，后期咯出可以是暗红色血块。咯血应注意与呕血鉴别，呕血为上消化道出血，经口腔呕出，多由食管、胃、十二指肠及肝、胆、胰等部位疾病所致。另外，口腔、鼻腔出血也由口腔流出，有时鼻后部的出血量较多而易误诊为咯血，故应注意鉴别。 咯血常有呼吸道疾病及心脏病史，血色鲜红，泡沫状，混有痰液，伴随喉部痒感，咳嗽，呼吸困难等症状。咯血后数天出现痰中带血现象。 呕血常有胃病、肝病史，血色暗红或咖啡色，混有食物，恶心，呕吐，腹部不适，并伴有黑色大便。 一、咯血的病因 1.支气管疾患：慢性气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、原发性支气管肺癌。 2.肺部疾患：肺结核、肺炎、肺脓肿，肺真菌病，肺寄生虫病，肺囊肿，肺尘埃沉着病。 3.心血管病患：风湿性心脏病(二尖瓣狭窄)、肺淤血、肺水肿、肺动脉高压症、肺梗死。 4.恶性肿瘤的肺转移：引起肺转移的恶性肿瘤主要有:鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结肠癌、前列腺癌、睾丸畸胎瘤、精原细胞癌、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎及类癌等。 5.全身性疾病及其他原因：流行性出血热、血液病(白血病、再生障碍性贫血、血友病、血小板减少症)、风湿性疾病(白塞病、系统性红斑狼疮)、结节病、肺出血-肾炎综合征、替代性月经、外伤(暴力、锐器、器械检查、手术及其他损伤)。 二、咯血的特点 1.年龄与性别：儿童慢性咳嗽、小量咯血伴有贫血，应注意特发性含铁血黄素沉着症;青壮年咯血多见于肺结核、支气管扩张等疾病;中年以上咯血应警惕肺癌的可能性;如女性咯血与月经期密切相关，且多在月经前数天出现者，可能为替代性月经。 2.咯血次数：初次咯血多见于肺部感染，如肺炎、肺脓肿;反复多次咯血见于慢性气管炎、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、慢性肺淤血(慢性心功能不全)等。 3.咯血量：每日咯血量在I00毫升(50毫升是1两)以下者为小量咯血，I00～500毫升者为中等量咯血，在500毫升以上者为大量咯血。少量咯血或痰中带血见于肺结核、尘肺、肺炎;大量咯血见于重症肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺动脉高压。 4.伴随症状：伴有发热、胸痛，见于肺炎、肺梗死;伴有大量脓痰，见于肺脓肿、支气管扩张;伴有呛咳，见于支气管癌;伴有阵发性剧烈咳嗽、喘鸣、阵发性呼吸困难，见于支气管内膜结核;伴有低热、盗汗、体重下降、疲乏无力，见于肺结核;伴有贫血及其他部位出血见于血液病;伴有多脏器损害(特别是具有关节炎表现、肾炎表现者)，考虑为风湿性疾病(系统性红斑狼疮、结节性动脉炎)。伴有不规则阴道出血并排出水泡样胎块，考虑葡萄胎肺部转移。 5.其他：如既往有支气管扩张、肺结核或心脏病史者出现咯血，应考虑是否原发病加重。如有吸烟嗜好，应考虑多年吸烟与肺癌的发病有关;如有生食螃蟹及蜊蛄史，应考虑与肺寄生虫病(肺吸虫病)的发病有关;女性患者应注意月经史，是否与替代性月经有关。 三、选择挂号科室 1.既往有血栓性静脉炎、静脉血栓形成或患有持久性心房纤颤病史，突然发生呼吸困难、胸痛与发绀、发热、咳嗽、咯血，考虑肺梗死。应急诊呼叫“120”或急诊呼吸内科。 2.慢性咳嗽，咳脓性痰，痰量多，反复咯血，有时可大量咯血。容易反复感染，病程比较长，考虑支气管扩张。支气管扩张大咯血时应急诊呼叫“120”或急诊呼吸内科。 3.长期慢性咳嗽、咳痰或伴喘息，时有小量咯血或痰中带血，每年秋冬好发，考虑慢性气管炎。 4.阵发性剧烈咳嗽、哮鸣、伴有阵发性呼吸困难，反复发作小量咯血或血痰，常有体重减轻，考虑支气管内膜结核。 5.有长期吸烟史，刺激性咳嗽、咯血(小量咯血或大量咯血)、胸闷、气短、不规则发热、消瘦、反复发作的同-部位的肺炎或出现声音嘶哑的-些症状，考虑支气管肺癌(原发性肺癌)。 6.慢性起病，病程长，低热、乏力、体重下降、盗汗、咳嗽、咯血(咯血量可多可少)，考虑肺结核。 7.起病急，高热、寒战、咳嗽、胸痛、咳铁锈色痰或少量咯血，考虑肺炎。 8.寒战、高热、咳嗽、胸痛、精神萎靡、无力，痰量逐渐增多，为黏液脓性痰，有臭味，伴有不同程度的咯血，考虑肺脓肿。(以上均为呼吸系统疾病，就诊时挂呼吸内科的号即可)。 9.既往有恶性肿瘤病史(如鼻咽癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、结肠癌、直肠癌、前列腺癌、睾丸畸胎瘤、精原细胞瘤、绒毛膜上皮癌、恶性葡萄胎及类癌等)，出现咳嗽、咯血时，要高度警惕恶性肿瘤的肺转移。以上情况应挂胸外科号。对成年女性、原因未明的咯血，患者阴道曾排出水泡样胎块或兼有流产后持续的不规则阴道出血，应考虑恶性葡萄胎或绒毛膜上皮癌的可能。可挂妇科的号。 10.青、中年，有风湿性心脏病史，出现呼吸困难、咳嗽、咯血，考虑风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、肺淤血。可挂心脏内科的号。 11.从事采矿等职业，长期接触粉尘，慢性咳嗽、气短、胸痛，痰量逐渐增多并伴有咯血，同时患有肺结核者，考虑肺尘埃沉着病。这是-类职业病，可到专业的职业病防治所或呼吸内科就诊。 12.既往有血液病史(如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少症等)，出现肺部症状、咯血，同时有身体其他部位出血，应考虑原发疾病所致，仍可就诊于血液内科。 13.如果起病急，高热、寒战、萎靡无力、面色潮红、结膜充血、眼睑水肿，有明显出血倾向(皮肤、黏膜出血，尿血，咯血)，伴有肾功能损害，同时当地有流行病学史，又在流行性出血热的好发季节(5～6月份，10～11月份)，就应考虑流行性出血热。可到传染病医院就诊，并应报告当地的防疫部门。 14.如果是女性，有多系统损害症状与咯血，经过多次诊治，对症及抗生素治疗效果不佳，应该考虑风湿性疾病所致咯血的可能性(系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎)，挂免疫风湿科号就诊可能有意想不到的效果。 15.如果是青年男性，间歇性咯血、呼吸困难、胸痛，进行性肾损害(蛋白尿、血尿、管型尿及肾功能衰竭)，要考虑肺出血、肾炎综合征。可到肾内科就诊。 四、可能需要做的辅助检查 1.X线检查：对每一位咯血患者均应做X线检查，如X线透视未能确定诊断，应该做胸部平片。临床上无异常X线征的咯血病例并不少见，其主要原因如下：①气管、主支气管的非特异性溃疡，一般表现为少量咯血或血痰。②气管或支气管的静脉啦张，多见于右上叶支气管开口处，常引起大咯血而无痰。③肺动脉瘤、支气管小动脉硬化破裂、肺动静脉瘘破裂。④小块肺梗死常不易发现，-般有心脏病、静脉血栓形成、外伤史、产褥期病史。⑤钩虫幼、蛔虫幼、血吸虫幼游移肺内引起咯血。⑥早期支气管肿瘤、轻度支气管扩张、支气管内膜结核、肺结核等。因此，胸部X线检查未发现异常者还应该结合临床做进-步检查。 2.支气管镜检查：原因不明的咯血或支气管阻塞应考虑做支气管镜检查，可发现气管与支气管黏膜的非特异性溃疡、黏膜下层静脉曲张、结核病灶、肿瘤等病变，并可在直视下做病理学检查。 3.胸部CT检查：对原因不明的咯血，X线检查不能提供诊断时应做CT检查。 4.化验检查：①痰：可疑肺部炎症性疾病可做痰的细菌学检查，可发现各种病原菌引起的肺炎、肺脓肿;可疑肺结核可做抗酸杆菌检查;可疑肺癌可做痰的病理学检查，寻找癌细胞;可疑吸虫病，可做痰涂片寻找肺吸虫卵。②血常规检查：血红蛋白测定可推断出血的程度及判断咯血的原因，如贫血的程度与出血量不平行，贫血重而出血轻，此时提示贫血不是单纯由失血引起，而考虑有血液病存在(如白血病、再生障碍性贫血);白细胞升高见于肺炎、肺脓肿、白血病;血小板减少见于原发性、继发性血小板减少症;嗜酸细胞增多可考虑寄生虫病。③可疑出血性疾病：可做出血时间、凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间测定。④其他化验检查：可疑风湿性疾病可做免疫学检查，如抗核抗体、血浆蛋白电泳、免疫球蛋白测定等。⑤其他辅助检查：可疑心血管疾病引起的咯血可做心电图、超声心动图以及心导管检查等。

氨茶碱是由茶碱与乙二胺结合形成的，则溶解度升高，而氨茶碱的作用主要是来自茶碱。茶碱对大脑的兴奋作用小，而对延髓的呼吸中枢、循环系统及支气管平滑肌的作用最显著。 若血中浓度适当，发生严重的不良反应是罕见的。但血中的浓度很难控制，特别是口服时，因为吸收不稳定；更有，在体内消除受多种因素影响，如体重、年龄以及病理情况如肺源性及充血性心脏病、肺部感染等。此外，患者间的个体差异很大，他们的血浆茶碱浓度有7倍的变异；不吸烟者、不常饮酒者、老年人、左室衰竭及血清氨基转移酶较低的患者，血浆茶碱浓度均较高。因此，监测血浆茶碱浓度来调整剂量，对口服或注射用药都是必需的，而静脉注射必须缓慢。 赵氏等报告氨茶碱所致的严重反应14例，除3例为肌内注射外，其余均为静脉注射，14例中3例死亡。一组50例长期服用氨茶碱患者，当血清茶碱浓度为30～35μg/ml时则有轻度不良反应(恶心、呕吐、头痛、失眠)；而很严重的不良反应(窦性心动过速)及严重中毒(心律失常、癫痫发作)时，血清浓度为35～50μg/ml。Ramsay等报告应用缓慢释放的氨茶碱时，每天给450mg，16例中5例出现不良反应(呕吐)；当每天剂量增至900mg时，不良反应加剧，有的患者出现中毒症状(呕血、精神错乱)，停药后24小时恢复正常。 Chang等首次报告上呼吸道感染可能影响茶碱的代谢，以后有报告4例哮喘患者当发生呼吸系统疾病时出现严重的茶碱中毒症候。温氏报告1例肺心病合并感染的患者，当静注氨茶碱时发生严重的休克，经抗休克治疗后好转。 哮喘患者静注氨茶碱后有两种免疫性反应，一是荨麻疹及周身瘙痒，一是血小板减少及出血性疾病。尚有发生接触性皮炎者。已证明氨茶碱中的乙二胺是常见的过敏源。尚未见有致癌的报告。 心血管系统血中茶碱浓度升高可致有心血管不良反应，而患有心血管疾病者应用此药，则发生心脏毒性反应的危险性增大。心动过速是中毒的常见症状，呼吸困难者易发生室颤。有报告血清浓度超过35μg/ml，半数患者发生危及生命的室性心率失常。71岁妇女患急性肺水肿，静注氨茶碱300mg后发生心房扑动。此药与间羟叔丁肾上腺素合用治疗喘息状态29例，血清茶碱浓为12.1土3。8μg/ml，5例发生严重的室性心律失常，14例发生一过性室性早搏，均自然消退。1例早产儿应用氨茶碱治疗期间发生阵发性室上性心动过速，血中药物浓度表明所用的剂量已超过治疗范围。慢性梗阻性肺疾病患者伴有房性或室性心律失常者，用此药时应小心。 呼吸系统氨茶碱有时可使支气管痉挛加重。 神经系统应用双盲交叉法一次服氨茶碱500mg治疗部分可逆性气道梗阻12例，其中8例发生神经过敏、恶心、呕吐、头晕及心悸。1例78岁男性患严重慢性梗阻性肺疾患，每天服氨茶碱960mg后发生癫痫。1例60岁妇女因哮喘服氨茶碱(上午0.4g，下午0.5g)两天后总量达1.8g，出现恶心、烦躁，继以癫痫大发作(既往无癫痫史)，停药后未再发作。一般的剂量(17.5mg/kg)也可发生严重中毒，那是因为茶碱降解不全，除了常见有颤抖、头昏、焦虑、激动、失眠、视力紊乱、癫痫发作外，还可出现抑郁、精神错乱及中毒性精神病。有2例发生严重抑郁症。 消化系统成人静注或肛门内给予氨茶碱，最常见的不良反应为恶心及胃肠道激惹现象。曾有20例哮喘患者血清茶碱浓度为20μg/ml时，6例发生恶心。在2766例患心脏或肺疾病患者，应用茶碱治疗，发现10.8%有不良反应，其中大多数为胃肠机能紊乱(7.8%)。两例老年人发生呕血，可能由于茶碱刺激及毒性作用有关。 内分泌、代谢静脉注入氨茶碱达治疗浓度(10~20μg/ml)，血糖可稍增高，而游离脂肪酸快速而明显升高并持续时间较长，游离脂肪酸增高的程度与茶碱浓度相平行。 过敏反应有人强调氨茶碱所致的过敏反应是乙二胺所致，因为它是致敏物质，可引起危及生命的血管神经性水肿。有报告可发生延缓型过敏反应。文献中7例氨茶碱过敏表现为湿疹-红斑皮肤反应，均系乙二胺所致。另1例两次因咳喘用氨茶碱后，引起多形性红斑样药疹，斑贴试验阳性，停药后恢复。此外1例出现胃肠过敏(腹痛、呕吐、腹胀气等)，经皮肤试验及激发试验证明是乙二胺过敏，而对茶碱的反应为阴性。1例65岁男性在哮喘急性发作期肌注氨茶碱0.25g后5～6分钟，发生过敏性休克死亡。 其他3例早产儿发生窒息，应用氨茶碱或茶碱期间，发生周身性细菌感染，给予抗生素治疗，迅速恢复。2例62及58岁男性患有前列腺肥大，当用氨茶碱时发生尿潴留。在这种情况下应用氨茶碱类药应小心。 对下一代的影响应用氨茶碱治疗的哮喘孕妇，其产程比正常人为长，因为茶碱抑制子宫收缩。1例36岁妇女患哮喘，在妊娠期间服用氨茶碱，分娩前1天用500mg氨茶碱坐剂，每4小时服氨茶碱l00mg，直到分娩前1小时。其新生儿出现易激惹、呕吐及不安，此时脐带血清茶碱浓度为9.2μg/ml。生后第二天婴儿的症状改善并能吃奶。生后52小时血清茶碱浓度降到5.8μg/ml。Slec等观察3例授乳妇女静注茶碱后药物进入乳汁的情况，母亲的乳汁／血浆的茶碱浓度比值是恒定的，乳汁内的茶碱量小于母亲排出总茶碱总量的1%。在能适当控制哮喘的情况下，要使母亲的血浆茶碱浓度尽量减低。倘若在母亲服氨茶碱前(即血浆茶碱浓度最低时)给婴儿喂奶，则从母乳中进入婴儿体内的茶碱量将最少。此资料指出，应用小剂量治疗授乳的妇女，其婴儿大多数不发生茶碱蓄积中毒。 危险情况要注意药物治疗浓度的范围及对药物反应的个体差异非常大，尤其是年龄。早产儿由于酶的缺乏致茶碱转化为咖啡因，则血中的咖啡因浓度升高，而咖啡因与茶碱有相互加强作用，从而产生中毒反应。足月新生儿用茶碱后，脑血流速度减慢；幼儿用药后由于利尿及呕吐，易发生兴奋及脱水。老年人清除茶碱的功能减退，易发生中毒。肝病、心脏病、支气管哮喘或阻塞性肺疾患者，易发生中毒。应用茶碱患者，用电休克治疗时易发生癫痫状态，有报告因此死者3例。 过量氨茶碱的作用是积累的，反复用药即有过量中毒的可能。其症状为恶心、呕吐(偶伴有呕血)、眩晕、失眠、焦虑不安、精神错乱、瘫痪及休克。一些较轻的症状为头痛、视力减退及蛋白尿。如能及早发现及时停药，常可迅速恢复，一般给以支持疗法即可。严重的中毒症状，可见癫痫发作、震颤、木僵状态、严重的心动过速，甚至死亡。此时应采取血液透析或树脂血液灌注治疗，而树脂血液灌注比血液透析的效果快速，灌注2～2.5小时即可。木碳透析也有效。 国内报告儿童(年龄12天~16个月)中毒15例，误用氨茶碱超过正常剂量10倍以上(肌注11例、静注及口服各2例)，主要的中毒症状为中枢神经系统过度兴奋的表现，如烦躁不安、哭闹、呼吸加快、多汗、肌肉震颤或紧张、惊厥、谵妄、心律失常及呼吸衰竭。均有急剧频繁呕吐，吐物多为咖啡样胃内容物或血性分泌物。有的患儿出现脑膜刺激症状、口干、颜面潮红或紫绀。15例中死亡2例。另有报道35例茶碱中毒的儿童中6例死亡；9例成人中毒者中3例死亡。测量血清茶碱浓度是预防茶碱中毒的重要措施。

《黄帝内经》：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣；夜卧早起，广步于庭，被发缓形，以使志生；生而勿杀，予而勿夺，赏而勿罚，此春气之应，养生之道也。逆之则伤肝，夏为寒变，奉长者少”。 “春三月，此谓发陈”，春三月，就是从立春开始算起的，到立夏为止的这三个月，叫“发陈”。什么叫“发陈”？发陈就是发芽，陈是旧的，新陈代谢、推陈出新，就是说，从一些陈旧的身体上面产生了新的。它是有时令的。有个中药叫茵陈，我们采药的时候，你就可以看到，茵陈是多年生的草本，它每次都在它那个陈旧的枝干上又长出新的芽，这就叫发陈。 “天地俱生”，会有人问，冬天难道不是天地俱生吗？这个“生”其实还有一个“生发”的感觉。中国人放风筝是在什么季节？天安门广场上天天都有人放风筝，是，刮风的时候都有。但是，春天的时候最适合放风筝，为什么？春天是天地的气都往上走，特别是地气，往上走，这时候放风筝，顺应了天地之气。所以，春天天地给人的感觉都是在呼唤着一种新的生命的诞生，这叫“天地俱生”。“上天有好生之德”，在春天体现得最深。“万物以荣”，“荣”是什么？变绿了，原来是枯的。“离离原上草，一岁一枯荣”。枯是干枯了，荣是草木都逐渐变绿了。春天的风是生发的风，我们经常说“吹面不寒杨柳风”，尽管外面的温度甚至比冬天还冷，这时候的风吹在脸上，是一种暖意。人的感觉是温度计所比不了的。温度计可以量化，很科学，但是，人的诸多感觉温度计体会不了，你要相信人。所以，这时候人怎么办？ “夜卧早起”，这个“早起”是相对于冬天的“早卧晚起”的，跟随时间的变化，立春以后就要早点起床了。晚上睡觉没有特定的要求，但是，早晨起来要早一点。也许天还没蒙蒙亮就起来了，干什么呢？“广步于庭”，就是一种闲庭信步，大步慢走。“庭”是哪儿？自家的院子，注意不是野外。“被（念“披”）发缓形”，什么意思？和尚是剃度，三千烦恼丝都剃掉了，割断了血缘关系，爹妈、老婆、孩子都不要了。道家养生是什么？“身体发肤，受之父母，不可轻弃”。所以，古代人都是束发，男人带个冠，女人带个簪子，把头发扎起来。我们形容一个人疯疯癫癫，常说什么？披头散发，是吧？但是，春天可以，春天你不要拘束自己，你把头发披散下来，让它很自由自在地散落在肩膀上，穿着宽松的衣服在庭院里面散步，想想这个感觉多么有意思啊！可是，现在很多人穿着“婷美”内衣，钢筋箍着。“楚王好细腰，宫中多饿死”。为了让别人觉得好看，把自己约束成那样。 春天一定要宽袍大袖，不要拘束，腰带都不要系，“被发缓形”。这时候我们经常讲调形调气，当你摆出某种姿势的时候，你身体的气血运行会随之变化；当你的气血运行变化的时候，你的情感、情绪也会跟着变化。所以，我说，睡觉时像婴儿一样，两手往上一扬，摆出投降姿势，看你睡得香不香。当你早早起来，“被发缓形”在院子里的时候，你会有什么感觉？这种感觉就是“以使志生”，这个“志”不是记忆，是志向。你就感觉到从内心里涌动出一种想法，哎哟，我今天得干点什么？我今年得干点什么？就那种愿望，发自内心的愿望油然而生，这就是你顺应了春天的气的变化。 另外呢，在白天你遇到事的时候，要采取什么？“生而勿杀”。中国杀人什么时候杀？对，秋天，秋后问斩。为什么？也是顺应天气，中国人活得最仔细。春天的时候不要去杀戮，有很多动物还在春天产仔，这时候你要去养它们，要给与生机。会有人说，我们杀几个动物怕什么？“杀人八百，自损三千”，当你起了杀心的时候，你内心肝气的生发也随之被杀掉了，对你自身也不好，这是相互的。即使只从利己，利于身体健康来讲，春天也不应该去杀戮。 “予而勿夺”，什么叫“予而勿夺”？给别人，不时地资助别人，而不跟别人夺取、索取。春天是播种的季节，春天不播种，秋天没什么好收获。有人说，我没钱我能给什么呀？你哪怕给别人两句好话呢！我们经常说，过年要说拜年话，其实，那也是“予而勿夺”。“良言一句三春暖”，你给人说一句鼓励赞赏的话的时候，你也给别人一种生机。有时候，一句话甚至能救一个人的命。 联想一下我们春天的饮食、情绪和行为。立春那天我们吃什么呀？春饼。春饼里有什么呀？豆芽。芽！初生的芽，生命力的集聚。从现代营养学讲，食物没有质的区别，就是蛋白质、脂肪的含量的差别，中国人认为，吃豆芽跟吃豆瓣完全不同，芽是最具生命力的。所以，我们除了吃豆芽，还吃什么芽？香椿芽。这些都是初生的、生命力极其旺盛的东西，所以呢，要吃这个。而且，肝的颜色是什么？青。吃这些绿色的、初生的、生发的食物，有意识的要添加这个。 学中医一定要同时学它的对立面。你告诉我该干什么？那么，我不该干什么？我应该吃什么，是，你列的单子好像都挺好吃的。那我不该吃的又是什么？春天不应该吃什么？春天最忌讳吃酸的。为什么？酸是收敛的感觉，所以这跟“赏而勿罚，予而勿夺，生而勿杀”是相违背的。春天吃酸的其实都是在伤肝气。所以，春天应该吃辛、辣，植物的芽尖。春天不是吃肉的季节，因为你要吃肉就得杀戮。 另外，插一句关于四季的，四时阴阳。有人说了，我们在南方就只有一个旱季、雨季，没有四季，我们不是也照样活嘛？怎么理解这个事情？这个阴阳变化有层次、明显的、最极端的就是两极，是吧？南极北极，有生物吗？有。多吗？根本就不适合人类居住。爱斯基摩人有。就是说，那种极端的气候，两极太凉。赤道呢？太热。在这些地方生活的人，第一个，物种少，要么就是干旱、沙漠，要么冰天雪地。 另外呢？适合人的生长发育的也少。而且，在这种极端热的情况下的人，人早熟早衰，然后短命。所以，你看几个智慧的民族它分布的这个区域，在哪儿？都是在北纬这一带四季分明的国度，四季分明的地方，首先它的物产非常的丰富，四季分明就让人的身体和精神发育、生长有一个交替，有一个休息。所以呢，四季养生，人最适合居住的地方——四季分明的地方。经常有人说，我这地方都是像春天一样，其实，都像春天一样也不好，没有起伏的，都不好。 雨水呢，以前都是冰天雪地、下雪，到这呢，开始有春雨了，我们经常说什么？“春雨贵如油”，“润物细无声”，因为这时候下的雨，是，我们想，谁生木啊，水生木！春天是肝气，是肝主的一个季节，以青绿为颜色，春天的打扮也应该向蓝和绿靠拢，稍微带点红，千万别穿白的。这时春天下雨水了。“春雨贵如油”啊。还有叫什么？“小楼一夜听春雨，深巷明朝卖杏花”。好。这就是中国人的一种通感，本来一下雨，马上脑子就想到明天要卖花了。 雨水完了以后呢？——惊蛰。惊蛰是什么意思？惊蛰是谁来惊它呀？对，雷。一般到这会儿就出现春雷了，这时候动物开始，特别是冬眠的动物，蛇啊、熊啊，还有蟑螂，都出来了，睡了一冬天，出来了。惊蛰。这时候人的生机也会更旺盛了。这叫惊蛰。惊蛰以后，可以吃一点动物了，因为它出来了。没有的时候，你别动它。我们养生讲应季而食，而且你在哪儿就吃哪儿的东西，你别海南空运来什么东西你吃，一顿两顿可以，经常吃就不行，因为，乱了。什么地方长什么东西，什么时候长，它都有它的规律，你不要人为地把这个规律打破。 中医认为，春应于肝。 从饮食上：唐代孙思邈《千金方》中曾指出，“春日宜省酸增甘，以养脾气”。 春季肝旺之时，要少食酸性食物，否则会使肝火更旺，伤及脾胃。此时可以多食一些性味甘平的食品补益脾胃。如：大米、小米、糯米、高粱、苡米、豇豆、扁豆、黄豆、甘蓝、菠菜、春笋、香椿叶、胡萝卜、芋头、红薯、土豆、南瓜、黑木耳、香菇、桂圆、栗子、大枣、山药等；此外，要多吃大葱、生姜、大蒜、韭菜、洋葱等温性食物，能起到祛阴散寒的作用。应少吃黄瓜、冬瓜、绿豆芽等寒性食品，它们会阻碍春天体内阳气的生发。忌吃羊肉、狗肉、鹌鹑、荞麦、炒花生、炒瓜子、海鱼、虾及辛辣物等。 从情志上：肝气喜条达，故不宜抑郁而宜疏泄。因此，春季尤应重视精神调摄，保持心胸开阔，情绪乐观，以使肝气顺达，气血调畅，达到防病保健康之目的。

中西医结合是我国治疗过敏性哮喘的特色，其有二个方面含义：一是基础研究方面的结合，二是临床诊治方面的结合。有关过敏性哮喘基础方面的中西医结合研究，目前主要集中在中医中药对哮喘动物模型免疫系统的影响，如中医中药在降低血清总IgE和特异性IgE中的作用，中医中药对动物体内细胞因子和粘附分子的影响；有关临床方面的研究重点主要放在了过敏性哮喘的缓解期治疗，重在从分子水平，基因水平探讨中医中药对过敏性哮喘各项免疫指标的影响，对过敏性哮喘临床疗效的探讨也有一定进展。 过敏性哮喘中西医结合研究的历史可追溯到20世纪初, 从中药麻黄中提取的麻黄碱,从洋金花等中药提取的东莨菪碱均为β2-受体激动剂、 抗胆碱能药物的开发提供了指导和借鉴作用，这些成熟的经验为我们进一步开展中西医结合防治过敏性哮喘凝聚了信心。虽然目前我国的中西医结合防治过敏性哮喘有一定的普及，研究的领域也相当广泛，空白也很多，但有关过敏性哮喘的中西医结合研究的深度较大的课题和成果相对较少，尚有许多研究工作需要我们去开发。有关中西医结合的研究方向不必限定框框，基础研究方面既可以运用现代医学的先进技术如单克隆抗体技术、分子生物学技术和电子显微技术进行中药方剂或单味中药的分子药理学和免疫药理学的研究，研究中医中药对参与过敏性哮喘发病调节的遗传基因、白细胞介素、集落刺激因子、粘附分子、趋化因子、炎性细胞的表达、细胞因子和炎性介质受体的影响。临床研究方面既可借助现代诊断技术观察中药治疗过敏性哮喘的疗效，也可利用现代技术进行诊断，中医辨证治疗，同时也可中药和西药结合使用。中医中药有着重要的"治本"思路和具体措施，提高中西医、中西药的优势互补可以提高防治过敏性哮喘的疗效，改善其预后。虽然目前有关过敏性哮喘中西医结合的基础和临床研究较多，但研究中显然存在着低水平重复以及高水平研究的匮乏，分子和基因水平的研究比例很少，这就使得中西医结合防治哮喘的研究难以与国际水平接轨。因此，加强有关过敏性哮喘的中西医结合研究的深度是当前迫切需要解决的问题，应从现代细胞学、分子生物学、遗传免疫学等角度，结合单克隆抗体技术、分子杂交技术、筛选和克隆哮喘基因的mRNA显示技术以及电子显微镜观察等方法，进一步从细胞、分子和基因水平来研究中西医结合治疗过敏性哮喘的机理，现代医学已为我们提供了先进的实验技术和分析方法，使得我们中西医结合工作者必须不断地更新知识，不断地与国内外西医、中医学者以及相关学科进行交流，今后我们的工作目标是既要让国际医学界承认中医中药在过敏性哮喘缓解期治疗中的某些优势，更要敢于承认中医研究方法的不科学性，承认中医在过敏性哮喘治疗中的劣势，只有这样才能从宏观、微观等角度来正确对待过敏性哮喘的中西医结合工作。一、指导思想过敏性哮喘中西医结合研究和治疗的指导思想是，不仅要从浩瀚的古代医籍和现代中医临床中汲取精华，而且要把现代医学的分子生物医学、现代药理学、免疫学、计算机技术和循证医学等最新研究技术结合进来，充分利用现代科学技术来研究中医中药，同时在临床上应结合现代医学的诊疗手段，以提高中西医结合的疗效和防治水平。（一）提高中西医结合科研的科学性和先进性 中医和中西医结合研究成果要获得国际医学界的认可，首先需要严谨的、科学的和先进的科研手段。在医学模式、研究方法与报告表达方式等方面中医和西医是不同的，由于现代医学遵循循证医学（Evidence-based medicine）的原则进行科研的方法明显优于中医传统的以临床经验为主的研究评价方法，因此我们在对中医中药的疗效评价中应当借鉴现代医学研究方法，采用随机、双盲对照和多中心试验等研究方法，并配合可靠的疗效评价标准进行观察。在确定疗效的基础上，运用现代医学的先进技术如单克隆抗体技术、分子生物学技术、电子显微技术和计算机自动控制技术等进行中药的分子药理学和免疫药理学研究，以便提取中药的有效成分。同时也可以进一步探索中医中药对参与过敏性哮喘发病调节的遗传基因、白细胞介素、集落刺激因子、粘附分子、趋化因子、炎性细胞的表达、细胞因子受体和炎性介质受体的影响等，以研究中药的免疫药理学机制。虽然目前有关中西医结合的基础研究和临床研究越来越多，但有关分子水平、基因水平等具有国际先进水平的研究显然还很少，这就使得目前的中西医结合防治哮喘的研究水平难以与国际水平接轨。 虽然目前我国有30余所全国高等中医药院校、80余所中医药科研机构、5个符合药品临床试验管理规范（GCP）的国家级中药药理研究基地及国家重点实验室，有关过敏性哮喘中西医结合的基础和临床研究也较多，但分子、基因水平的研究和符合循证医学原则的研究比例仍然很少，这是目前过敏性哮喘中西医结合研究水平难以与国际水平接轨的重要原因之一。此外，我国中药难以进入国际市场的主要原因在于中药制剂的成分标识和科研水平未能达到国际认可的标准，如对《药品生产质量管理规范》（GMP）等标准执行的不严格等，使得中医中药未得到国际医药界的信任。因此，加强过敏性哮喘中西医结合研究的科学性和先进性是当前迫切需要解决的问题，我们应从分子生物学、现代细胞学、遗传免疫学等角度，结合单克隆抗体技术、分子杂交技术、筛选和克隆哮喘基因的mRNA显示技术以及电镜观察等方法，进一步从细胞水平、分子水平和基因水平来研究中医中药治疗过敏性哮喘的药理机制，并不断地加强与国内外哮喘研究学者及相关学科的交流，使过敏性哮喘的中西医结合研究尽快融入国际医学界。目前有关过敏性哮喘基础方面的中西医结合研究，目前主要集中在中医中药对哮喘动物模型免疫系统的影响，如中医中药在降低血清总IgE和特异性IgE中的作用，中医中药对动物体内细胞因子和粘附分子的影响；有关临床方面的研究重点主要放在了过敏性哮喘的抗炎治疗、免疫调节以及轻中度急性发作期的治疗，重在从分子水平、基因水平探讨中医中药对过敏性哮喘人各项免疫指标的影响，对过敏性哮喘的临床疗效的探讨也有较大的进展。（二）重视抗气道炎症和免疫治疗的研究 中西医结合研究和中西医结合治疗是我国防治过敏性哮喘的主要特色，也是我国过敏性哮喘群防群治的重要组成部分。现代医学研究已经证实气道变应性炎症 ( Airway allergic inflammation)是引起过敏性哮喘的基本病理改变和最主要发病机制， 因此在近年来制定的全球过敏性哮喘防治倡议(Global initiative for asthma，GINA)中和许多国家制定的过敏性哮喘防治方案或诊治标准中均规定了抗气道炎症应是过敏性哮喘的首要治疗原则。根据这一新的治疗原则，中西医结合治疗过敏性哮喘的研究重点也应放在抗炎方面。针对目前现代医学以吸入糖皮质激素为主的局部抗炎治疗并不能改善哮喘患者特应性素质的情况，因此中医中药针对哮喘缓解期的“扶正固本”治疗思路已引起人们关注，许多中西医结合临床医生已经开始试图在哮喘缓解期通过中医中药的抗炎作用和免疫调节作用来预防过敏性哮喘复发和改善特应性素质。虽然现代医学已经研制出抗IgE单抗等免疫药物尝试用于过敏性哮喘的全身治疗，但其疗效和远期副作用尚需要观察，在这种情况下中医中药“扶正祛邪”的治则无疑是目前我国用于提高过敏性哮喘患者御病能力的重要途径，我们期望通过中西医、中西药的优势互补来提高过敏性哮喘的疗效和改善过敏性哮喘患者的预后。随着与过敏性哮喘相关分子病理学、分子免疫学和分子药理学等分子生物学的研究进展，世界各国对过敏性哮喘的基础与临床研究均有了较大的突破，但是许多流行病学调查显示有关过敏性哮喘(包括成人哮喘和儿童哮喘)的发病率和死亡率并没有降低，反而有逐年增加的趋势。我国的许多医学家针对上述情况，在中西医结合研究和治疗过敏性哮喘等方面进行了大量探索，并取得了一定成果，显示了我国独特的学术优势。近几年来日本医学界也对过敏性哮喘的中西医结合治疗和研究给予了高度的重视，并针对日本使用中医中药治疗过敏性哮喘较为普遍的情况，在日本变态反应学会制定的过敏性哮喘治疗方案中加入了有关中医中药治疗哮喘的内容。从中西医结合的角度来看，在一个由国外西医学会制定的哮喘治疗原则中收载中医中药内容，其重要意义是不言而喻的。（三）充分发挥中医和西医的各自优势 我们的中西医结合工作者已经深刻地认识到了中医中药在缓解哮喘急性发作、控制慢性期症状和危重度哮喘抢救中以及深层次的基础研究中与西医存在着较大差距，但也发现了中医中药在过敏性哮喘缓解期治疗中的优势。要正确的对待这些差距才能从宏观、微观等角度来提高过敏性哮喘的中西医结合基础和临床研究的水平。在哮喘急性发作期的治疗中，西医具有见效迅速和疗效确切的优点，这是中医中药所无法比拟的。在慢性哮喘维持治疗阶段，西医以吸入糖皮质激素为主的局部抗炎治疗也取得了较好的疗效，可以有效地控制症状，但对哮喘患者全身免疫功能紊乱的纠正缺乏有效手段。由于过敏性哮喘是一种全身免疫功能紊乱性疾病，纠正患者的特应性素质是治愈过敏性哮喘的主要途径，在这种情况下，中西医结合治疗是提高临床疗效的一条重要途径，也是我国防治过敏性哮喘的优势之一。借助中医中药的"扶正"措施可在哮喘缓解期起到某些免疫调节作用，这与西医的免疫治疗有异曲同工之处。所以我们认为中西医结合治疗过敏性哮喘的重点应放在急性期以西医治疗为主，缓解期以吸入糖皮质激素配合中医治疗为主，通过中、西医的优势互补，分别在哮喘缓解期和急性期发挥各自特长，提高疗效。分阶段、有主次、扬长避短、辨证施治的个体化治疗方案是中西医结合治疗过敏性哮喘的主要特点。 如何纠正特应性素质是治愈过敏性哮喘的关键，在当前国际医学界对自然药物和自然疗法防治过敏性哮喘寄予一定期望的情况下，中医中药是否可以解决这一难题呢？虽然目前尚无答案，但是由于中医中药有了几千年的“治本”思路和具体措施，已积累大量临床经验，我们应该充分利用这些经验，采用循证医学方法进行中医中药的系统总结。目前中西医结合采用中医治疗和现代医学的优势互补，通过汲取中、西医各自的特长来提高过敏性哮喘的疗效和改善哮喘的预后，只有将中西医结合治疗过敏性哮喘的疗效既高于单纯西医，又高于单纯中医，并具有良好的依从性，才能使中西医结合治疗推广开来。二、中医对哮喘的认识中医对哮喘病病因的认识与现代医学有许多相似之处，<<金匮要略。痰饮咳嗽病篇>>指出“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰酸......必有伏饮。”明确提出了伏痰为哮喘的病因，寒热为哮喘发作的诱因的观点。<<景岳全书.喘促>>在前人描述的基础上，详细解释哮喘的病因和治则并正式提出了"哮喘"的名词，指出了“喘有夙根，遇寒而发，或遇劳而发者，亦名哮喘。未发时以扶正气为主，既发时以攻邪气为，扶正气者须辨阴阳.....”。（一）哮喘病的内因(宿根) 由于先天禀赋不足，脏腑功能失调导致宿痰停聚于患者的肺经，痰湿或痰热伏于患者肺内而成为哮喘的宿根，为哮喘病的内因。许多患者自幼即发哮喘，这种哮喘与病儿的内伏痰饮（宿根）关系密切，中医称之为“天哮”。在内因的基础上易感受外邪而诱发哮喘。《沈氏尊生书》“哮证大都感于幼时，客犯咸酸，渗透气管，故有咸哮、酸哮，痰哮及幼天哮之证”。清·叶桂明确提出“幼稚天哮”，强调了哮喘的发生与体质因素（即现代医学的特应性素质）有密切关系。 中医学对内因的认识还包括哮喘发作时邪盛于肺，但疾病的根源则与肾和脾有关，这是因为肺主气而司呼吸，但气的本在肾，肾虚则不能纳气，致使上下之气交接失常，<<类证治裁>>所称“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和，若出纳升降失常，斯喘作焉。”说明了“肺主气，肾纳气，气出于肺而根于肾”的肺肾之间的密切关系，对哮喘患者的辨证也可常见肾气虚者。肺是“贮痰之器”，而脾是“生痰之源”，如果脾失健运，则聚液成痰，上阻于肺而引发哮喘，<<证治心得>>云：“肺为气之主，而脾则肺之母也，脾肺有亏则气化不足，不足则短促而喘。”。脾肾中尤以肾气的盛衰于哮喘病的进退有更重要的作用。伏痰也是哮喘发病的一个重要内因，哮喘之所以反复发作，多因有伏痰而遇诱因所触发。伏痰的来源主要有三，一因脾虚，运化水湿的功能失常，水湿停聚成痰；二因肾阳虚衰，水气不化，上泛为痰；三因肺气不足，肃降失职，也可生痰。因痰湿停聚，所以一旦诱因触发，就气动痰升，痰气相搏，气道不畅，呼吸受阻，出现胸隔胀闷，喉中有哮鸣音、喘咳不能平卧等气道壅塞的症状。（二）哮喘的外因 与现代医学一样，中医学也认为外因是诱发哮喘的重要因素。在肺经有宿痰停聚的患者，感受外邪时可引起气动痰升，阻塞肺络，而致痰鸣喘逆。哮喘的外因主要有以下几种： 1、感受风寒外邪 哮喘的外因以风寒之邪居多，尤其是与气候的变化有密切关系，如气温转冷，感受风寒而引发。风寒缠绵日久，邪伏于里，留于肺俞而致病。 2、饮食不当 许多食物可以引发哮喘，如鱼虾蟹类、蛤类、蚌类和贝类海产品、牛奶、鸡蛋、肉、黄豆、芝麻、花生、扁豆、芸豆、桃子、橘子、苹果、调味品、酒以及辛辣食物、过咸过甜食物等均可引发或加剧病势。历史上早有鱼腥哮、糖哮、咸哮、酒哮、醋哮和酸哮等记载。 3、久居寒湿之地 久居寒湿之地而发哮喘者是因为素体本亏，久居寒冷潮湿之地而加剧，或遇温热而发病。 4、感受火邪 每遇暑天热盛时而发，恶热不恶寒，痰吼喘急，烦燥口干。感受火邪引发哮喘病者通常在夏季发病或病势加剧。 5、情志失常 喜、怒、忧、思、悲、恐、惊等精神情志的七情变化可以影响脏腑气血的功能，患者可因七情等情志因素的改变而引发喘息发作。 6、过度劳累剧烈的运动可以诱发劳哮，与现代医学的运动性哮喘相似，此外身体的过度疲劳肺劳、肾劳、脾劳、心劳、肝劳均可不同程度的影响脏腑的功能，也是引发哮喘的外因之一。（三）辨证施治中医治疗哮喘应遵循"急则治其标，缓则治其本"的原则，哮喘发作期以表实为主，要先辨寒热，以攻邪治标；缓解期则以本虚为主，应细辨肺、脾、肾的虚实及阴虚阳虚，以扶正固本。明代医家就已提出了“发时治肺，平时治肾”的治则，提示了补肾是哮喘“治本”的关键。对于许多常年反复发作、缠绵不愈的慢性哮喘则可标本兼治，只是应在治本方面和治标方面有所侧重而已。临床医生应细心辨证施治，才能把握住治标、治本和标本兼治的原则。 1、辨证 中医治疗哮喘病的方法因发作期与缓解期的证候不同而有较大差异。中医对哮喘的治疗应首先辨明哮喘之虚实；缓解期多属虚喘，应再细辨属肺虚、肾虚、脾虚，是阳虚还是阴虚。急性期多属实喘，须再细辨属寒喘还是属热喘，并注意寒热的相兼和转化。除辨虚实寒热的证候外，还须细辨有无痰壅。1.1实喘 实喘主要发生在哮喘急性期，主要为风寒或躁热犯肺，加之痰湿停聚，气逆痰升所致。实喘有寒喘和热喘之分。1.1.1寒喘 为哮喘病的主要类型，绝大多数单纯哮喘发作属于寒喘范畴。寒喘主要表现为突然发病、呼吸急促、喉中痰鸣、烦燥不安、夜间尤重、畏寒背冷、喷嚏频频、流涕不止、痰液清稀或带泡沫、小便清长、舌淡苔薄白或白腻、脉弦细或浮滑，重者可见呼吸短促、面色苍白、两唇青紫、大汗淋漓。寒喘的症状与现代医学的单纯哮喘发作相似。若伴有恶寒怕风，发热无汗，头疼身痛，脉浮紧者为兼有风寒表证。1.1.2热喘 主要表现为发热烦躁，面唇较红，哮喘发作时声高息粗，喉中痰鸣，喉痛，痰液粘稠而黄，口渴喜冷饮，小便短赤，大便干结，舌红苔黄腻，脉滑数。若伴发热自汗者为兼有风热表证。热喘与现代医学的合并呼吸道感染的哮喘急性发作相似。1.2虚喘 哮喘缓解期的主要证候为虚证，分肺虚、脾虚和肾虚三型，这里主要描述的是哮喘急性发作期前后的平素表现，西医往往容易忽略这些表现，而中医则较为重视，通过对哮喘缓解期的调养来预防和减少急性发作。1.2.1肺虚型：肺虚为慢性哮喘的主要征候，多数慢性哮喘患者有肺虚表现，以肺气虚更为常见。肺虚多由外感病后气阴二伤所致。由于肺为气之主，因此平素的主要表现为咳嗽气短、痰多清稀、面色神疲、语低懒言、或畏寒自汗，稍感风寒容易诱发急性哮喘发作，发病前喷嚏频频、流清涕不止、鼻眼奇痒、咽痒鼻堵、舌淡苔薄白，脉濡缓无力的属肺气虚。肺气虚所致的慢性哮喘与现代医学中伴变应性鼻炎的变应性哮喘患者相似。1.2.2脾虚型：多因外邪入侵，如多食生冷辛辣食物或进食“发物”或过咸过甜食物而致脾不健运，痰浊内生上行于肺而致。平素表现为咳嗽痰多，面黄少华，倦怠乏力，食欲不振，腹胀便溏，或见浮肿。舌淡苔白润，脉缓或细无力。脾虚所致哮喘与现代医学的食物过敏性哮喘有相似之处。1.2.3.肾虚型：肾虚型患者多属哮喘病史较长，且经常反复发作，久病及肾，故致肾气亏乏，摄纳失常。慢性哮喘主要表现为肾气虚，是久病伤肾、肾元亏损、肾气失纳而致。平素表现为气短息促，呼多吸少，活动尤甚，吐泡沫痰，腰酸腿软。肾阳虚和肾阴虚在哮喘病较为少见，肾阳虚的平素表现为久病体虚，畏寒，动则息促，腰酸耳鸣，自汗，手足不温，面色苍白，小便清长或夜尿多，舌淡嫩苔白润，脉沉细无力；肾阴虚表现为头晕耳鸣，五心烦热，痰少粘稠，口干咽燥，尿黄大便干，消瘦，盗汗，舌质红，脉细数，肾阴虚所致的肺病与现代医学的肺结核相似。 2、哮喘发作期的辨证施治 哮喘发作往往是骤然起病，部分患者可先有鼻喉作痒、鼻塞、喷嚏和流清涕等前驱症状，发作时则均以呼吸困难、喉中痰鸣、痰粘量少、咳吐不利、甚至张口抬肩、目涨睛突、不能平卧、烦燥不安、面唇青紫等为特征。患者因个体素质、发作季节、诱发因素以及兼证等不同，使哮喘发作期有寒喘和热喘两种类型。无论那种哮喘，为求迅速缓解症状，均应配合吸入β2-受体激动剂等西医治疗。2.1寒喘 治法：温肺散寒，祛痰平喘。 方药：方拟小青龙汤、苏子降气汤、冷哮丸和射干麻黄汤。 小青龙汤是治疗寒喘的经典古方，其组成可参见本章第三节中医治疗哮喘的常用方剂，适用于兼有风寒表证的哮喘，临床时可随证加减，如咳甚加杏仁、喘重加地龙，痰多加款冬花等。现代药理研究表明此方主药麻黄所含的主要成份麻黄素是一种拟肾上腺素药物，具有β受体激动作用，而桂枝、细辛等皆有抗过敏作用。近年来对此方的应用研究有所发展，其中麻黄的剂量日趋增加，但易产生心悸等副作用，故加量应慎重；有人认为加赤芍与白芍同用，可以气血同治，不但能减少麻黄的副作用，而且可提高平喘效果。苏子降气汤的组成是半夏10g，苏子6g，肉桂3g，前胡6g，陈皮6g，甘草2g，厚朴5g，当归10g，生姜10g，有温阳补虚，化痰降气，定喘之功效，特别适用于素体虚弱的哮喘发作者。冷哮丸是治疗寒喘的方剂，具有温肺散寒、祛痰平喘的功效。 射干麻黄汤也可用于寒喘，以解表散寒，祛痰平喘。其组成是射干10g，麻黄6-10g，生姜10g，五味子6g，细辛3g，紫菀，款冬花，法半夏各10g，大枣5枚。2.2热喘 治法：清肺泻热，化痰定喘。 方药：方以定喘汤加减。 定喘汤其是治疗哮喘的传统方，组成可参见本章第三节。临床应用时可随症加减，若发热加金银花、连翘各15g；口渴加天花粉12g；痰粘不易咳出的加海浮石、海蛤壳各15g；气憋痰多的加葶苈子、川贝母各10g，如痰黄加鱼腥草20g，喘重加地龙15g等。 伴风热表证宜用麻杏石甘汤加金银花、连翘各12g，射干、川贝母各10g；或加大青叶12g、石苇10g。哮喘症状减轻后，往往咳嗽加剧，痰涎壅盛，此时应以除痰降气为主，方用二陈汤；若痰黄而稠，舌苔黄腻，脉滑数的加桑白皮、前胡、苦杏仁各10g。 3、哮喘缓解期的辨证施治哮喘缓解期的治疗应辨清肺、脾、肾三脏的虚实情况，区别主次，分别以补肺、健脾和补肾之法治之。宿痰也为哮喘根源之一，故也应针对痰湿治之。缓解期的主要治疗目的是通过“扶正固本”治则来尽量减少发作次数，使病情长期缓解。 3.1肺虚型 治法：补肺固表，益气定喘。 方药：方以玉屏风散加减。 玉屏风散其组成可参见本章第三节。本方可补肺气、固表益气。加海浮石、苏子各10g可定喘祛痰。肺气虚明显者加党参10-15g、五味子10g；肺阴虚的可用生脉散，加沙参10g、玉竹6g、贝母10g。 由于肺虚患者多数哮喘病史不长，发作程度较轻，平素怕寒自汗，外邪易侵，每遇气候变化而哮喘发作，发作前喷嚏、鼻痒、流清涕，属肺虚之证，治拟补肺益气固表，故方选玉屏风散，久服能改善体质，增加免疫机能，提高抗病能力，减少哮喘发作。 肺虚患者还可伴有其他脏器的虚证如肺脾气虚、肺肾阴虚，可分别给以补肺益脾法和滋肾益肺法治之。 3.2脾虚型 治法：补脾益气，或温中健脾。 方药：补脾益气方用六君子汤加减。 六君子汤的组成是党参15g，白术10g，黄芪15g，茯苓10g，半夏10g，陈皮6g，山药15g，；若腹胀较甚的可加枳壳10g，木香10g；食欲不振的可加麦芽、谷芽、神曲各10g。脾阳虚较重的应温中健脾，可用附桂理中汤加减。缓解期可常服参苓白术散(丸)，每服10g，每天2次，可以健脾益气，补肺之虚。 脾虚型的患者通常病史较长，平素中气不足，健运无权，水湿不化，成为痰浊，经常咳嗽痰多，食少脘痞，倦怠乏力，便溏，也可因饮食诱发哮喘，此为脾虚之证，故选健脾化痰的经典方六君子汤。脾胃乃后天之本，气血生化之源。健脾可以补肺，此乃培土生金之理，健脾又可化痰利气。 脾虚的哮喘患者也可伴有其他脏器的虚证如肺脾气虚，脾肾阳虚等证。可分别给以补肺益脾法和滋补脾肾法治之。 3.3肾虚型 治法：温肾纳气，滋阴补肾，或阴阳并补。 方药：肾阳虚者治拟温肾纳气，方用金匮肾气丸加减，其组成可参见本章第三节。也可以用右归丸加减：熟地20g，山萸肉12g，山药12g，杞子9g，菟丝子9g，当归12g，肉桂9g，附子6g，鹿角胶9g。；或用河车大造丸(紫河车30g，麦冬30g，黄柏45g，天冬30g，熟地黄60g，牛膝30g，杜仲45g，制龟板60g)，每服12g，每天2次；如肾阳虚衰、肾不纳气宜用黑锡丹，每服3g，每天2次。 肾阴虚者宜滋阴补肾，可用六味地黄丸加味，组方是熟地20g，山药20g，茯苓10g，泽泻10g，山萸肉12g，丹皮12g，五味子5g，天冬6g。或用左归丸加减，组方是熟地20g，山药12g，甘草6g，杜仲9g，山萸肉12g，杞子9g，麦冬12g，龟板9g。肾阴阳两虚的要阴阳并补，河车大造丸内服。金匮肾气丸虽补肾阳，但属阴阳并补，河车大造丸统补肾虚，但偏重于补肾阴。三、哮喘的中西医结合治疗就目前我国对过敏性哮喘的治疗手段而言，有单纯西医治疗、单纯中医治疗和中西医结合治疗三种治疗方法。西医在缓解哮喘急性发作和抗气道炎症方面已取得明显疗效，但西医的大多数研究是围绕着气道局部治疗，对特应性素质的全身调节研究较少。而中医中药对控制哮喘急性发作的疗效并不理想，而在哮喘缓解期治疗方面具有较强的整体观念并取得了一定疗效。中西医结合治疗则可以综合现代医学和祖国医学的各自优势，因此可以取得更好临床疗效。近年来我国进行了大量的过敏性哮喘中西医结合基础与临床研究，对阐明过敏性哮喘的肺虚、脾虚、肾虚等病理生理机制提出了一些新的见解，在此基础上还获得了辨证施治前后的许多免疫功能和病理生理方面的客观指标，取得了许多宝贵经验，为过敏性哮喘的中医辨证施治提供了重要的参考资料，也为过敏性哮喘的中西医结合治疗奠定了一个良好基础。（一）中西医结合治疗原则和方法 从目前研究来看，过去采用的西医诊断、中药治疗的中西医结合治疗哮喘的方法已遭摒弃，但是制定一套标准的中西医结合过敏性哮喘治疗原则的时机仍未完全成熟，临床医生可以从不同的角度、不同的层次来探索过敏性哮喘的中西医结合治疗原则和方法。目前临床上通常采用以下方法对过敏性哮喘进行中西医结合治疗。 1、在西医诊断明确的基础上结合中医辨证进行治疗 这种中西医结合治疗方法是指通过采集病史配合现代诊断技术明确了过敏性哮喘的诊断后，采用中医辨证方法随证组方配合西药进行治疗的方法。由于中医随证组方的变化较大，进行疗效观察的可复性和对比性较差。为提高该种治疗方法的稳定性和可比性，最好根据过敏性哮喘的分型设计固定处方或单味中药。如果需要随证加减，应提前设计统一方案，在制定一个中药基本处方的基础上进行加减，不宜随意加减，随证加减的条件也不宜过于复杂。西药的使用同样应制定统一标准，这样才能使临床观察更具科学性。由于这种方法难以进行随机双盲对照试验，所以在科研方面受到较大限制。 2、在诊断明确后进行中西医结合分期分型治疗 与上述治疗方法相比，无论是基础研究还是临床研究，这种中西医结合分期分型治疗方法已经把过敏性哮喘的中西医结合治疗从无规律性、稳定性差和可信度差的初期阶段升华为相对的规范化、数据化和定量化。同时由于中医中药治疗有全身调整的相对优越性，使得过敏性哮喘的中西医结合治疗逐得以发展。这种中西医结合治疗方法的关键是可以将中西医结合治疗的临床疗效融入现代医学科学的科研观察、统计方法中，使药效评价、临床疗效和副作用观察更加科学化，如随机双盲对照、多中心试验等。治疗过程应严格按照急性期或缓解期各型哮喘的中西医结合治疗方案，疗效评价可以借助症状评分标准、特异性和非特异性气道反应性测定、免疫学检测技术甚至纤支镜活组织检查，并可进行统计学处理，从而提高中西医结合治疗的可复性和可信性。 3、利用现代的雾化吸入或MDI技术进行中药吸入治疗由于吸入疗法可以将药物有效递送到呼吸道内使药物直接作用于病变部位，与口服给药相比具有用药剂量少、见效快、副作用少和使用方便等优点，使得吸入疗法成为目前过敏性哮喘的主要给药方式。我们可以从临床治疗过敏性哮喘有效的单味中药中提取有效成份或将多味中药进行优化组合制成雾化剂吸入（如从银杏叶中提取的BN52021气雾剂），甚至有人试图将中西药物有机配伍进行吸入治疗，通过改变给药途径来提高中药的疗效和减少药物的副作用，并开发出新的药物剂型。（二）哮喘发作期的中西医结合治疗 由于现代医学对哮喘急性发作期的治疗具有见效快、疗效好、给药方便等优点，故急性期中西医结合治疗应以现代医学治疗措施为主，中医治疗措施为辅。基于中西医结合治疗是集中西医之所长为出发点，中西药合用可以起到比单纯西医更好的疗效，特别在危重度哮喘的治疗中可显示中西医结合治疗的优点，所以急性期可根据情况采用中西医结合治疗。 哮喘急性发作时应根据患者的PEF适当选用吸入或口服β2-受体激动剂、吸入抗胆碱药物、静脉使用糖皮质激素或茶碱类药物等，配合避免变应原、吸氧等措施，多数患者可以收到较好疗效。某些对西药依从性差或病情较重的患者也可以配合中药治疗，可根据中西医结合的风寒型、肺热型和痰浊型分别治之。也可采用小青龙汤等中药治疗，韩国学者金善南(1996)研究表明连续服用小青龙汤加双花、杏仁治疗激素依赖型哮喘等难治性过敏性哮喘患者198例，其总有效率可达72.4%。Wang等对小青龙汤的研究表明，其水煎剂及乙醇提取液，对豚鼠离体气道平滑肌均有不同程度松弛作用，其机制与小青龙汤可以拮抗组织胺和乙酰胆碱有关。邵长荣等用川芎嗪针剂3g(每支含生药50mg)加入5%葡萄糖液500ml，静脉滴注，治疗轻、中度哮喘急性发作患者30例，总有效率达83.3%，最大呼气流量(PEFR)提高，血浆血栓素B2下降。研究证明细辛、五味子和桂枝的组合煎液对离体支气管的解痉作用强于麻黄、半夏；何氏等用“珍麻汤”治疗60例哮喘发作的患者，显效25例，有效27例，无效8例，总有效率86.7%。"珍麻汤"由珍珠母、麻黄、黄芩、威灵仙、双钩藤、蝉蜕、地龙和甘草组成，其中珍珠母有抗过敏作用，麻黄有扩张支气管作用，黄芩甙与黄芩素有抗变态反应作用和抗菌作用，双钩藤有抗组胺作用，威灵仙有抗组胺和抗炎作用，地龙有抗组胺和松弛气道作用，蝉蜕与甘草有肾上腺皮质激素样作用，故上述药物组方可以起到抗过敏、抗炎和扩张支气管的作用。此外为了提高临床疗效，近年来我国许多医生针对哮喘急性发作设计了一些中西药合用或纯中药处方，也取得了一定的疗效，如海珠喘息定片(含氯丙那林与克敏嗪、海珠粉、胡颓子等)、喘立平(含双氯醇胺和洋金花等)、甘氯喘(含氯丙那林和甘草铵酸)等。由于上述研究结论多是在缺乏双盲对照的情况下的研究结果，用循证医学角度来看，这些研究尚不能作为最佳证据。（三）哮喘缓解期的中西医结合治疗 缓解期是发挥中医治疗哮喘优势的关键时期，是过敏性哮喘中西医结合治疗的重点，将现代医学缓解期预防用药(主要指吸入糖皮质激素等)和中医的治本措施有机结合，可取得比单用西药或单用中药更好的疗效。目前西医在哮喘缓解期治疗重点仅仅放在了气道局部抗炎治疗，而中医中药却可弥补西医治疗的局限性和不足，注重于对过敏性哮喘患者的全身调理来提高机体御病能力，这种结合方式为哮喘缓解期中西医结合治疗提供了理论基础。目前以临床防治研究较多，而对中医中药的分子免疫药理学机制等基础研究相对较少，今后应注意加强这方面的研究以提高哮喘缓解期中西医结合治疗的水平。 根据目前研究水平，对哮喘缓解期中西医结合治疗原则的要求是，在西医有效气道抗炎治疗(包括吸入糖皮质激素、色甘酸钠、尼多酸钠等抗炎药物等)的同时，可以根据过敏性哮喘缓解期中西医结合诊断的三个分型分别给予补肾、补肺或补脾治疗（可参考本章第二节）。希望通过中医中药对过敏性哮喘患者的全身(主要是免疫系统)进行调整，增加机体免疫力和御病能力，从而减少哮喘发作甚至达到长期缓解的目的。福建陈志彬初步总结了以下中医治疗过敏性哮喘的观点：①补肾治疗：可以改善机体的免疫紊乱，如改善哮喘患者的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴的功能和降低血清IgE水平等；②补肺治疗：通过改善肺局部免疫功能来减少变应原、呼吸道感染和物理因素对气道上皮屏障的损伤，抑制气道炎症和降低气道高反应性；③补脾治疗：能融多法为一体，可祛湿化痰，益气强肾，调节免疫功能；④祛邪治疗：包括化饮祛痰和活血化瘀法来消除气道炎症。崔氏等把哮喘分为肺气虚型(神经功能紊乱型)，用西药喘定加中药补肺汤治疗；肾虚型(垂体-肾上腺皮质功能减低型)用糖皮质激素加七味都气丸、参哈散；肺寒脾虚型(过敏反应型)用西药麻黄素、苯海拉明、糖皮质激素和中药六君子汤；肺热型(肺部感染型)用抗生素加麻杏石甘汤，显效率77%，总有效率97.9%。上述假设的基础理论尚有待临床验证。鉴于中医的“肾气不足”被认为是过敏性哮喘的“根”，是过敏性哮喘"本虚"的主要原因，因此“补肾”是中西医结合全身调节治疗的关键步骤。早在明代就提出了“发时治肺、平时治肾”的治则，沈自尹等根据该治则，从1957年开始用补肾法防治哮喘，显效率为57.7-86.9%，从1979年开始用温阳片(附子、生地、补骨脂、菟丝子、仙灵脾等)预防哮喘季节性发作，显效率为63.4-75%；患者血清总IgE和特异性IgE较治疗前明显下降，且与组胺释放试验呈明显相关，组胺吸入激发试验提示PC20值上升，T抑制细胞功能和淋巴细胞的β-受体功能改善；研究还发现，过敏性哮喘患者有潜在性的下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能性改变，而补肾治疗可以改善下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能。上述结果表现表明温阳片既能提高过敏性哮喘患者下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴功能，又能对患者免疫系统进行调节。董竞成等根据“久病及肾”的理论和现代医学关于过敏性哮喘炎症学说，用补肾中药配合连续吸入大剂量倍氯米松防治慢性哮喘，以单纯吸入大剂量倍氯米松为对照，结果发现中西医结合组总有效率达92.4%，对照组81.8%，中西医结合组FVE1%和PEER较对照组有明显改善，同时发现中西医结合组的下丘脑-垂体-皮质轴的功能不但没有受到抑制，反而有所改善。对照组的下丘脑-垂体-皮质轴则受到轻度抑制。中西医结合组停药后症状复发率为26.9%，对照组则达40%，提示中西医结合治疗的远期疗效较好。邵氏等用验方“保肺片”(补骨脂、胡桃肉、菟丝子、杜仲、川断等)配合保肺功(一种以气功结合呼吸操的吐纳运动)对合并肺气肿的过敏性哮喘患者进行了缓解期的治疗，结果证实治疗3个月后喘息症状显著好转，各项肺通气功能均趋向正常或明显改善，双侧膈肌波动幅度均有显著增加。刘氏等用卡介苗皮肤接种配合中药加味麻杏石甘汤(炙甘草、麻黄、杏仁、石膏、地龙、防风、黄芩等)治疗

一、概述 特发性肺间质纤维化（IPF）系指原因不明的以普通型间质性肺炎为特征性病理表现的慢性、进行性发展的、预后极差的间质性肺疾病。是在1936年Hamma-Rich二人同时报道的病，也叫Hamma Rich综合征。近年来，IPF发病率及病死率逐年增加，因此，越来越受到关注。2001年，由美国胸科学会和欧洲呼吸学会共同制定了IPF诊断和治疗共识，2002年，中华医学会呼吸分会也制定了我国IPF诊断和治疗指南。迄今，在世界范围内均有关于IPF的相关报道，其发病率不存在种族差异，男女比例大致为1-2:1，发病年龄主要集中在50—70岁，大约2/3病人年龄>60岁。IPF在儿童罕见，最常见于老年男性。在美国IPF登记患病率男性为20.2/10万，女性13.2/10万，而>75岁组患病率超过175/10万！因此，IPF被认为是一种老年性疾病。 随着我国人口构成进入老龄化阶段，老年人尤其需要认真了解IPF。 二、与本病有关的危险因素 本病确切的病因和发病机制尚不明确，但可能的病因或潜在的危险因素有如下几个方面：1、吸烟，尤其是大量吸烟的老年男性。2、胃-食管反流。3、环境因素（吸入金属粉尘、木屑）。4、感染：如爱波斯坦巴尔病毒（EBV），巨细胞病毒（CMV），支原体、军团菌等。5、遗传因素：本病部分病例有家族史。 三、临床表现 IPF起病隐袭，一般在就诊前至少有六个月病史。进行性呼吸困难是最突出的症状，尤其是活动后呼吸困难更为明显；部分患者可以有不同程度的咳嗽，干咳为主或有少许白色粘痰；50%以上的患者可表现为食欲减退、体重减轻、消瘦、乏力等；15%以上的患者可出现发热，一般为低热，合并感染可有中到高热。疾病早期可以查不到明显体征，随病情进展，可出现呼吸浅快，紫绀，80%的患者吸气时双肺中下野可闻及Velcro（读音：维可牢，“尼龙搭扣”）罗音；有约40%-80%患者出现杵状指（趾），晚期时可出现肺动脉高压、肺心病等。 随着科学技术水平的提高，特别是高分辨CT（HRCT）的出现、外科肺活检（包括开胸肺活检和胸腔镜下肺活检）的开展及组织病理学研究日益深入，人们对IPF的认识水平已经显著提高了。目前，对绝大多数IPF患者可以作出临床诊断甚至确诊。（诊断及确诊标准从略） 四、如何能早期发现IPF 对于老年人，出现以下表现应以早进行相关检查。 1、逐渐加重的呼吸困难或原有气短，近期加重。 2、胸部X线片出现肺纹理改变。 3、出现紫绀、杵状指（趾）等征象。 应进行什么检查 1、HRCT：文献报道，有经验的放射科医师根据典型的HRCT表现诊断IPF的敏感性和特异性分别为94%和100%，而普通胸片诊断IPF的敏感性和特异性分别为80%和82%。尽管如此，仍大约有5%的极早期IPF在HRCT上无明显异常。 2、肺功能和血气测定：肺功能测定是诊断IPF的基本检查之一，其特征性肺功能改变包括：（1）限制性通气功能障碍，主要表现有：肺活量减少，第1秒用力呼出气量（FEV1）/用力肺活量（FVC）正常或增加。（2）换气功能障碍：肺泡-动脉氧分压差（PA-aO2）增大，一氧化碳弥散（DLco，此为最敏感的基础肺功能指标）量减少，低氧血症。 五、IPF合并肺癌 1、IPF患者是否容易患肺癌，答案倾向于肯定，IPF-ca的发生率很高，文献报导为10—20%。 2、IPF使肺癌危险性增加的原因 IPF与肺癌同时发生的主要原因是两者存在共同的危险因素，主要是吸烟和环境、职业因素（主要是无机粉尘），因此导致IPF和肺癌同时发生或先后发生。但有些学者认为除上述因素外，IPF确实可能促使癌变发生。研究显示，IPF患者的肺泡灌洗液中肿瘤标示物（CEA）明显升高，且肺泡灌洗液可明显促进肺癌细胞系生长，提示了IPF可能促使肿瘤发生。 六、治疗 本病迄今尚无特效方法，本文从两个方面给予介绍。 （一） 推荐的药物 1、糖皮质激素：具有抗炎、免疫调节作用，推荐剂量强的松每日每公斤体重（理想体重）0.5mg。 2、免疫抑制剂指硫唑嘌呤，环磷酰胺，氨甲喋呤等。 3、抗氧化剂：谷胱苷肽、N-乙酰半胱氨酸等。 4、大环内酯类抗生素：如罗红霉素，阿奇霉素，有抗炎和免疫调节的作用。 5、γ干扰素、胸腺肽α1、甲苯吡啶酮、前列腺素E2以及转化生长因子等细胞因子拮抗剂。 6、吡非尼酮作为一种新型的抗纤维化制剂，目前认为是比较好的治疗药物，效果明确且副反应轻微，目前国外正在进行Ⅲ期临床试验以进一步验证其有效性，相信不久将会进入中国市场。 （二）肺移植 肺移植是目前惟一能改善IPF患者生活质量和延长生存期的治疗手段，可减少75%的死亡危险。因此目前国外认为应尽早考虑对患者建议进行肺移植手术。手术以单侧肺移植为首选。肺移植术后的1年存活率为69%-74%，5年存活率为42%-47%。手术的禁忌是体重指数（BMI）大于30，因其术后病死率增加，2年存活率仅25%。术前应用糖皮质激素有可能增加骨质疏松、伤口延迟愈合及体重明显增加等副反应，但并非肺移植的禁忌。 七、如何提早预防 特发性肺纤维化（IPF）起病隐匿，没有明显的发病时间，多因症状加重而发现，合并肺癌时临床症状缺乏特异性，提高对本病的认识是早期诊断的关健，早期治疗可获得一定疗效。 1、戒烟。包括远离二手烟。 2、避免接触和吸入刺激性气味。 3、饮食注意清淡，切忌饱食。 4、注意保暖，避免受凉劳累，预防感冒。 5、适度锻炼，如太极拳，慢跑等，运动量由小到大，运动时间由短到长，保证活动后无明显气短发作，运动后心率以（170-年龄）次/分钟为宜。 6、定期查体，若有进行性呼吸困难尤其活动后，干咳，乏困，发热，消瘦，食欲减退等，尽早去医院进行相关检查及治疗。还有对特定职业群体应定期健康检查。 在本文结束时，还想对IPF患者说几句话，在患了IPF后，一定要认真对待，以静为主，做到五避免 一、避免受凉与预防感染，因为感染一次疾病加重一次，加重一次，病程相应缩短，甚至助长了疾病的恶化。 二、避免吸烟。 三、避免接触任何有刺激性气体，包括被动吸烟，炒菜时煤烟气体，新鲜涂料等。 四、避免情绪激动。 五、避免剧烈活动与运动，因为二者均增加需氧量，导致患者呼吸困难，病情加重。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 发病时间：2年 患者：男 48岁主要症状：1，怕冷，容易大量出汗，出汗以后更怕冷 2，筋有时粗，有时细，有时软，有时硬 3，全身筋和骨肉有脱离的感觉，筋好像干枯了似的 4，浑身困乏，腰痛，关节痛，其他地方痛，但不厉害 5，坐的时候筋好像被阻断了似的，麻木 6，胸闷，憋气，睡觉困难，呼吸困难就诊医院：当地医院和北京医院都检查过 对身体全面检查过，一切正常，医生没查出什么病，可是每天过的很煎熬，很难受 想让身体恢复健康河南省中医药研究院附属医院呼吸科张明利：您的病情无法简单判断，请来医院门诊挂号详细辨证吧，我的出诊时间周四全天。河南省中医药研究院附属医院呼吸科张明利：你好！对不起说错了！我的出诊时间周一、三、六上午。患者：医生我能拿着病者的化验单去找你吗?病人现在精疲力尽了 出不了家门河南省中医药研究院附属医院呼吸科张明利：我的门诊：周一、三、六的上午。地址：郑州市城北路7号河南省中医药研究院附属医院。另外，根据你所提及的情况，分析如下：1、你不用拿化验单来，化验单没用！2、你可以在当地先服用如下汤剂：黄芪60克，桂枝20克，白芍20克，巴戟天30克，白芥子10克，黑杜仲30克，白术12克，防风10克，炒苏子12克，生姜5片，大枣5枚。三剂，水煎服，日一剂，分早晚温服。

一天，窗外，大雨倾盆。无患者候诊，诊室里难得的清闲。研究生黄谦、王旭坐在我对面，正在本子上写着什么。这时，黄谦问道：“老师，这些天来看口腔溃疡的病人很多，您讲讲这个话题呗？”我放下手中的中医古籍，说：“好的。口腔溃疡容易在春夏季节发作，而且十分顽固。说起这个病，我可是有过一番曲折的‘斗争’经历呀！”王旭也停下笔，睁大了眼睛。我接着说：“口腔溃疡，中医叫口疮，是个常见病，可又是个难治的病。尤其是反复发作的顽固性口腔溃疡，还会导致其他病变，令患者苦不堪言！在治疗思路上，我走过弯路，有过教训。”他俩互相对视了一眼，王旭说：“老师，您也走过弯路？”我说：“是的。医生和疾病，犹如谍战双方，在进行着一场无声的较量。医生如果没有清醒的头脑，缜密的思维，就会被疾病的假象所迷惑，以致于败在它手下！”他俩聚精会神地听着。我接着说：“你们看，凡是口腔溃疡的病人，哪个不说自己‘上火’了。当初，我也认为是‘胃火上冲’所致。可是，开了各种各样清热去火的药，病人的口疮却还是好不了。这样的失败教训可不少哩！”王旭问：“那后来呢？”我说：“后来，我意识到是我的治疗思路出了问题。”黄谦说：“老师，您不是常常教导我们临证遇到难题，寻求中医经典帮忙吗？”我说：“是啊。我想到了《黄帝内经》病机十九条中的第一条‘诸痛痒疮，皆属于心’。当时我认为，口疮也是一种‘疮’，因此它不是胃火而应该是心火。”王旭问：“如果是心火，那该怎么治呢？”我说：“中医认为‘心与小肠相表里’（即心与小肠经络相通之意），我想，就用泻小肠火的办法来泻心火吧。”黄谦说：“思路不错！老师肯定用的是‘导赤散’吧？”我点点头，说：“正是‘导赤散’，使用后疗效大大提高！可是不久，我发现病人的口疮仍然不能去根。”王旭说：“那您后来是如何攻克难关的呢？”我指指桌上那部中医古籍，说：“就是这部《脾胃论》给了我启示。这得益于我的授业恩师李发枝教授啊！黄谦说：“老师，您的师傅是经方大家，他可是以擅治疑难杂症著称呀。”我点头称是。王旭拿起《脾胃论》翻了起来。过了一会儿，他说：“老师，书里并没有讲治疗口疮的方法呀！”正说着，诊室的门被推开了，一位中年男子走了进来。我转头看了看窗外，才知道雨已经停了。中年男子走到我面前，问：“您是张大夫吧？给我看看我的口腔溃疡吧！”他来的真是时候。“我这次口腔溃疡犯了两个多月了，一直没好。面药、含片、漱口液，还有汤药，我可吃了不少！反而越来越严重了，疼得很！吃饭都张不开嘴。”我望了望他的舌，他的舌体十分胖大，舌质淡暗略红，舌苔黄薄腻。左右两腮有四五处溃疡面。又诊了诊他的脉，双脉轻取弦滑，重按则无力。我问：“最近，你的胃有什么不适吗？”“胃胀，食欲差，尤其刚吃过饭的时候，胃部胀得厉害！”“大便怎么样？”“大便不成形，一天两三次。”“平素爱吃辣椒和甜食吗？”“是的。因为没胃口，所以要有辣椒开胃才能吃下去饭。”“那甜食呢？”他有些羞涩，说道：“我老婆老是嫌我瘦，老是给我吃甜食，说吃了能发胖。我几乎天天都吃甜食！”我开了处方：半夏15克，黄芩10克，黄连3克，干姜10克，党参10克，茯苓12克，白术12克，泽泻15克，知母15克，砂仁6克，厚朴10克，生甘草15克。7剂，水煎服，每日1剂，分早晚两次温服。处方开完，我又告诉他饮食的宜忌：宜清淡，忌辛辣、生冷、甜腻之食。病人道过谢，拿起处方走了。王旭问道：“老师，您开的是什么方子？”我答道：“这首方剂，就出自《脾胃论》，方名叫‘中满分消汤’。”黄谦说：“老师，乍一看，第一味是半夏，我还以为是张仲景《伤寒论》的半夏泻心汤呢！”我笑了笑，说：“不过，与张仲景《伤寒论》也有关系。中满分消汤里其实暗含了甘草泻心汤、理中汤、五苓散等《伤寒论》的名方。中满分消汤用于湿浊阻滞脾胃，熏蒸而成湿热的病症，真是效如浮鼓！”黄谦说：“老师，这么说，您又否定了前面说的泻心火，而是认为口腔溃疡是由于脾胃湿热导致的吧！”我点点头，说道：“是的。因为之前口疮治疗的多次失败，使我意识到从‘心’论治口疮不行，于是就重温四大经典，尤其是细读了我的师傅李发枝教授推荐的《脾胃论》后，终于恍然大悟。”我喝了一口水，继续说道：“我盯住脾胃不放。《内经》云‘脾开窍于口’，我认识到口疮可从脾胃论治。《金匮要略》有一种疾病叫‘狐惑病’，临床表现为口、眼、阴三部位溃疡，方用甘草泻心汤健脾清热化湿。《脾胃论》尤为重视各种疾病与脾胃的关系，详细论述了脾胃湿热导致的多种病症，中满分消汤就是其中一首具有代表性的名方。”王旭问：“中满分消汤方名何意？”我答道：“中满即中焦胀满，指脾胃湿热之证；分消即分别消导，指祛除湿热的方法。如此，则脾胃湿热得以根除，何愁口疮不能根治？”黄谦说：“老师，我明白了！以前，您只注重泻热，没有祛湿，初用泻热法似乎有效，再用则疗效不能巩固；现在，您掌握了本病的核心病机，湿热并重，所以能彻底治愈口腔溃疡。是吧？”我点头称是。又补充道：“治疗湿热证，一定不要忘了告诉病人饮食宜忌。”一周后，病人复诊，口腔溃疡好了大半。根据舌和脉的变化，我调整了处方及药物的用量。半月后，他的口腔溃疡就完全治好了。河南省中医药研究院附属医院 张明利 咨询电话：0371-66331038 门诊时间：周一、周三、周六均上午。医院地址：郑州市城北路7号