李志勇医生的科普号

血管瘤又称为婴幼儿血管瘤 是婴幼儿最常见的良性血管肿瘤袁发病 率约为 4%～5%[1]且呈逐年升高趋势遥该病以女性多 60%发生于头颈部血管瘤往往在出生后几天至 1 个月内出现。早期表现为红色小斑点, 随后体积迅速增大。在患儿 1 个月及 4～5 个月时快速增殖达到其最终体积的 80%[2]1 岁以后进入自然消退过程。可持续 3～8 年甚至更长时间[3]。大量临床观察表明 虽然部分血管瘤可以自行消退但消退后局部往往遗留红斑，色素改变 ，毛细血管扩张，萎缩性瘢痕和纤维脂肪组织赘生物。不同程度地影响美观遥 等待观察期间袁血管瘤袁尤其是头颈部血管瘤给生长发育期患儿及家长带来的社会心理伤害显而易见。 另外约 10％的血管瘤生长快速 ，如不积极处理 可出现各种并发症，例如呼吸道阻塞，影响视力袁血管瘤发生溃疡，感染，出血，影响美观等，少数甚至危及生命。因此除生长在隐蔽部位体积较小或处于稳定状态的血管瘤可以等待观察外 ，其他情况下均需要积极治疗。治疗越早袁美容和功能效果越好[4]。糖皮质激素是传统的治疗血管瘤的一线药物[5]自 2008 年 Lauze 等[6]首次报道普萘洛尔对血管瘤具有显著作用以来，大量临床研究对其疗效和安全性进行了评价。发现其对血管瘤迅速有效，患者耐受性良好。诱导血管瘤消退的作用优于其他治疗方法。现已经替代激素成为治疗血管瘤的一线药物。美国[7]和欧洲[8]相继发布了普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的专家共识或专家建议遥 法国跨国企业 PierreFabre Dermatologie 的儿科药HemangeolTM 口服溶液propranolol hydrochloride盐酸普萘洛尔已于2013 年 9 月 获 得 美 国 FDA 批 准 上 市 销 售 HemangeolTM 成为首个也是唯一用于增殖期婴幼儿血管瘤的治疗药物。自 2009 年以来袁国内应用普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的报道陆续出现[9]。对其安全性和有效性进行评价。认为口服普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤安全有效，副作用少。应成为婴幼儿血管瘤的一线治疗方法。但是鉴于中国地广人多袁各地区经济发展水平医疗水平差异很大 ，血管瘤患儿就诊于多个不同学科而且黄种人对普萘洛尔更加敏感[10] ，完全遵照执行欧美标准并不现实。为规范普萘洛尔在婴幼儿血管瘤治疗中的应用，避免过度治疗或治疗不足及减少并发症的发生。 经国内多名不同专业从事婴幼儿血管瘤诊治的知名专家共同讨论 ， 形成普萘洛尔治疗婴幼儿血管瘤的中国专家共识。 1 适应证与禁忌证 1.1 适应证 婴幼儿血管瘤袁年龄在 1 岁以内。 1.2 禁忌证 严重心脏疾病，包括心源性休克，窦性心动过缓，低血压、中-重度房室传导阻滞、心力衰竭者、支气管哮喘、气道敏感性疾病、通气困难或其他肺部疾病者，以及对肾上腺素受体阻滞剂过敏者 2 治疗前检查 2.1 询问病史 是否早产、出生时体重、母亲孕期用药史，特别是使用黄体酮。有无心血管系统疾病、呼吸系统疾病家族史，有无产伤史和出生后重症急救史。 2.2 体格检查 营养状况、呼吸状况、血管瘤专科检查等。 2.3 辅助检查 常规心脏彩超检查，具有下列情形之一者需辅助进行心电图检查:心率过低新生儿小于1 个月者少于 120 次/min；婴儿1～12 个月者少于100 次/min；1～3 岁幼儿少于 90 次/min。患儿有家族史:先天性心脏病或心律失常，（传导阻滞、长 Q?T 间期、猝死）或者母亲有结缔组织病，患儿具有心律失常病史或听诊时出现心率失常。通过治疗前检查排除心律失常、 重度传导阻、先天性心脏病、气管炎、肺炎、哮喘等。 其他检查如血常规、凝血试验、胸部正侧位、甲状腺素水平、血糖、心肌酶水平、肝功能、肾功能均不作为常规。 3 用药方法 无特殊情况的患儿不需要住院治疗。门诊用药随访观察，用药剂量 1.0～1.5 mg/(kg×天)，最大剂量不超过 2.0 mg/(kg×天)。1 个月以下及体重小于 5 kg 者初始剂量为 1.0 mg/kg，分 2 次口服 ，间隔 6～8 h。如服药后无明显心血管或呼吸道不良反应1～2 d 后增加至 1.5 mg/kg，分 2 次口服，间隔 6～8h；1 周内增加至 2.0 mg/kg ，分 2 次口服 ，间隔 6～8 h。1 个月以上 体重大于 5 kg 者剂量为 2.0 mg/kg ，分 2 次口服 ，间隔 6～8 h，服药后 1 个月复诊 ，效果明显不调整剂量。而效果不明显者，重测体重 ，调整剂量至2.0 mg/kg，持续生长者加服泼尼松袁剂量 1 mg/kg，隔天 1 次晨起进食后顿服。每 3 个月复诊 1 次。视情况继续用药 或调整用药方案。重症患儿、早产患儿、出生时低体重患儿、全身状况较差或合并心血管或呼吸系统疾病冤者，以及瘤体位于气道、鼻部等重要脏器周围，出现呼吸困难等症状者需住院观察，在密切监护下小剂量给药，起始剂量 0.5 mg/(kg×d)，分 2 次口服 ，如无明显不良反应则随着年龄和体重增长 逐渐将普萘洛尔加至足量2 mg/kg。国内尚无普萘洛尔口服液，只有片剂。服药时需将药片碾碎，放在汤匙中用 10 mL 糖水或奶水或奶粉等溶解成 1.0 mg/mL ，用带刻度注射器抽取相应剂量一次性灌入口内。如患儿不配合将药水吐出 ，要设法按量补服。普萘洛尔应在餐间服用 ，以避免低血糖发生遥用药期间应严格按照医嘱服药，除非出现严重并发症或其他系统疾病，不擅自减量或停药对避免复发或反弹至关重要。用药监测:门诊用药者嘱家长或监护人在每次服药后观察面色 、呼吸和心率变化 ，发现异常情况及时就诊处理。住院治疗者需在心电护下用药 ，严密监测血压、心率、呼吸、血糖等基本生命体征变化，若出现严重不良反应及时做出处理。 心率和血压的监测应在前 3 天每次服药后的 1～2 h 时进行。如果出现下列情况应及时减量，直至心率、血压恢复到安全范围。 心动过缓:新生儿＜1 个月少于 120次/min；婴儿1～12 个月，少于 100 次/min； 1～3 岁幼儿少于 90 次/min 低血压（收缩压）新生儿＜57 mmHg（5 点示波值）或 64 mmHg（2 次听诊），6 个月婴儿＜85 mmHg（5 点示波值）或 65 mmHg（2 次听 诊），1 岁幼儿＜88 mmHg（5 点示波值）或 66 mmHg（2次听诊）[7]。用药期间可以正常接种疫苗。对于过敏体质患者建议预防接种前停药 1～2 d。如因感冒出现高热≥38.5摄氏度、咳嗽，或者出现较严重的腹泻，需暂时停药观察，待痊愈后继续服药。出现其他特殊情况，需随时复诊。 治疗后反应:普萘洛尔的有效率高达 90%以上。口服普萘洛尔后 1 周，瘤体颜色开始变淡、萎缩变软，治疗 3 个月后大部分瘤体明显萎缩。至 1 岁时袁瘤体基本消退，可遗留毛细血管扩张或纤维脂肪组织沉积。 明显的变化多见于用药后的前 8 周和患儿 5～6 个月时。疗程:普萘洛尔对血管瘤的作用在第 1 周时最明显，其后的改善速度缓慢，有时甚至出现停滞期。药物治疗必须持续至少 6 个月，过早停药会导致血管瘤反弹性生长。停药标准院血管瘤完全消退，或年龄超过 1 岁[11]。血管瘤增殖期结束。停药方法 :停药时应逐渐减量，前 2 周服药次减半 ，后 2 周剂量减半，第 5 周即可停药[12]。 停药后继续观察 1 个月，如无反弹性生长，停止服药。如反 弹生长，按原方案继续服药 1 个月或更长时间。普萘洛尔使用超过 2 周后如果突然停药，24～48 h 内可能发生心脏超敏反应，又称为普萘洛尔停药综合征 (propranolol withdrawal syndrome)， 即突然停药后心脏 β肾上腺素兴奋性增加，引起血压升高和心率加快，在 4～8 d 内达到峰值，2 周后逐渐减弱[13]。 后续处理:血管瘤完全消失，皮肤上遗留毛细血管扩（telangiectasias）者 ，可配合激光治疗曰遗留红色色素沉着（pigmentary change）者袁可局涂 0马来酸噻吗洛尔滴眼液或行激光治疗。 4 .不良反应及预防 普萘洛尔治疗血管瘤的不良反应发生率较低，且一般轻微无需特殊处理，少数可发生严重不良反应，应予警惕和重视。常见的不良反应包括胃肠道反 应（腹泻，少数患儿便秘，部分患儿呕吐反应较重）、睡眠紊乱（兴奋或嗜睡）、手足发凉、低血压、心率减慢 ，心动过缓冤、呼吸道症状（哮喘发作、感染）、低血糖、心肌酶改变等遥 不良反应最快可在服药后 20 min 出现[14],服药 2 h 后可引起低血压，3 h 后可恢复正常[15]。普萘洛尔对患儿生长发育及神经系统的影响有待进一步观察。 低血糖的预防: 年龄约3 个月的婴儿用普萘洛尔治疗诱发低血糖的风险较高，应注意在进食后服药并给予患儿充足的热量摄入曰 频繁喂养及避免长时间睡眠可减少低血糖的发生。 心率减慢、低血压的预防院服用普萘洛尔后可出现心动过缓和低血压袁对于高危患儿袁应在心电监护下用药。如出现症状，应暂停服药待症状消失后按原剂量的 1/3或1/2 用药。 如心率减低至该年龄段可接受最低心率的 70% 以下，或收缩压减低了基线血压的 25% 以上则不再增加剂量。 [参考文献] [1] Kilcline C, Frieden IJ. Infantile hemangiomas: how c

下肢深静脉血栓或其他静脉血栓栓塞症早期住院治疗很重要，而院外口服抗凝治疗也同样重要。忽视院外抗凝或可导致前期治疗后血栓复发加重，失去早期治疗的意义，或者造成严重的，甚至是致命性的出血并发症。院外抗凝一般使用华法林、利伐沙班，部分地区尚有达比加群等药物。院外抗凝治疗需要注意哪些问题呢？ 1.抗凝药物是医生权衡病人的血栓及出血风险而确定是否需要抗凝、抗凝药物剂量、抗凝期限等。患者不可当抗凝药物为消肿药物而在无医嘱情况下自行服用、改变剂量、或时停时用。尤其是华法林，其起效时间长，在初始几天内不但没有抗凝作用，还有促进血栓形成的反作用。而且起效后数周内凝血指标波动范围也较大。 2.华法林抗凝监测：1）.口服华法林需使凝血指标中INR控制在2-3之间，在抗凝3-6个月后也可视情况将INR控制在1.5-2.5之间。这个指标范围的确定是权衡出血和血栓复发这两种风险而确定的。因此，即使抗凝指标满意，也有一定的出血风险和血栓复发的风险。2）.抗凝治疗中尤其注意皮肤粘膜及二便情况。不做对抗性、易受伤的体育活动或重体力劳动，以免造成深部组织的出血血肿。临床中抗凝治疗出血常见的依次有皮肤瘀斑、眼结膜出血、鼻粘膜或齿龈出血、女性月经增多、血尿、下肢肌肉血肿、盆腔或腹膜后血肿、消化道出血、颅内出血等。 3）.如患有其他疾病要治疗时需及时告知主管医生血栓病史和正在口服华法林。4）.抗凝监测的间隔时间：初始时每周查一次(或更短)，连续几次后INR稳定在目标范围后可适当延长至2-3周甚至一个月。此过程需缓慢，尤其在2个月内不稳定期，不能随意延长复查间隔时间。在因某些疾病需长时间口服其他药物或有明显改变饮食习惯时需适当缩短复查凝血的时间。5）.口服华法林监测时注意关注国际标准化比值INR，兼顾PT值。不需要查项目较多且昂贵的DIC检测，除非有症状急性加重的情况出现。6）.便携式凝血检测仪只有部分地区在使用，仪器及耗材费用仍然较高。 3.利伐沙班作为新型抗凝剂已经逐渐普及使用，其有不需要抗凝监测的优点。对于已超过溶栓期限，未能有效清除血栓的患者后期抗凝显得尤其重要，这直接关系到血栓再通的程度和后期血栓后综合征的严重程度。在经济情况允许的情况下服用利伐沙班的效果要优于华法林。利伐沙班维持期每日20mg，晚餐时服用，出血风险稍小于达标剂量的华法林。 4.关于抗凝期限的问题：1）.与血栓原因有关。血栓有明确诱因，如外伤骨折、手术后卧床、生产后等情况，诱因去除，可早日下床活动者3-6个月抗凝足矣。但诱因不明、肿瘤、自身免疫性疾病或反复多次血栓者需抗凝半年以上，甚至不设期限。2）.与是植入永久器材有关。如植入静脉支架，腔静脉滤器等抗凝期需一年以上。3）.与血栓部位、严重程度、复发加重后后果严重程度有关。如对于小腿肌间血栓可缩短抗凝期，症状好转后辅助弹力袜等物理预防即可。而腔静脉.髂静脉、门静脉等血栓可适当延长抗凝期，以促进其良好再通。 5. 利伐沙班与华法林转换：利伐沙班换成华法林时两者要联合使用数日，待INR至1.5-2时再停利伐沙班。华法林转换成利伐沙班时不要合用，待INR在2-2.5以下时直接换成利伐沙班即可。 6. 对于非陈旧性的腘静脉血栓还是建议华法林或利伐沙班抗凝至少三个月，并注意随诊和复查D二聚体。 对于肌间静脉丛的血栓要根据症状：1）.如果小腿疼痛明显，考虑是急性期，一般门诊给予利伐沙班抗凝1-3个月即可，抗凝治疗后可穿2级压力的弹力袜预防。2）.对于无症状或仅有与血栓表现不符的其他症状者可查D二聚体，如升高明显也需抗凝数周，之后弹力袜预防。3）.无症状，D二聚体不高可考虑单纯穿弹力袜预防，口服数周阿司匹林或其他活血消肿药物，或不口服药物，1-2周门诊随诊即可。总之，肌间静脉血栓主要以预防其加重至股腘静脉血栓，减轻局部疼痛症状为主。在当前医疗环境下大部分人主张抗凝，但初次发病，又能早日正常下床活动的患者一般不需要达到三个月的标准抗凝时长。毕竟这需要在过度治疗与少见的加重病例之间找一个平衡，这是大夫的观念问题。

大隐静脉曲张是一种常见病，多发病。大部分病人在县市级医院就诊手术。静脉曲张传统剥脱手术相对简单，最为常见 ，但仍有一些并发症需要重视。患者在手术前、术后也要做好心理准备和预防工作。 1.静脉曲张常见并发症是小腿下内侧皮炎、溃疡，血栓性静脉炎，静脉窦破裂出血等。其中血栓性静脉炎常常突发，表现为局部红肿热痛，甚至下床活动受限。血栓性浅静脉炎如不及时就诊，部分患者2-3周后症状可自然缓解，但部分患者会加重蔓延至深静脉，甚至发生肺栓塞等致命并发症。同时也为手术治疗静脉曲张带来额外的风险。因此，患者应该症状初起时及早就诊。 2.静脉曲张是否必须手术是患者症状、手术意愿、美容需要、手术可能的风险或并发症等因素权衡的结果。一般有足踝部皮肤色素沉着，瘙痒，甚至更为严重的并发症，且无严重的全身性疾病时均需及早手术。 3.静脉曲张以中老年患者居多，这些病人就诊时常诉下肢酸麻困胀症状。这些症状缺乏特异性，并非一定是静脉曲张导致。尤其一些在中老年女性人群中骨关节疾病、肌肉劳损、腰椎疾病、下肢神经卡压粘连、不宁腿综合征、某些妇科疾病等等均很常见，这些非静脉曲张性疾病也会导致下肢不适症状。此类情况需主诊医生鉴别或告知。 3.静脉曲张手术目的主要在于减轻静脉淤滞症状，治疗或预防并发症，解决美观的问题在其次。但是条件允许的情况下尽可能减少，减小切口，或使用一些微创设备。这也是基层医院做此手术所欠缺的，手术切口不必要的过大。另外，由于手术主要目的同前所述，并非所有看得见的所谓鼓起来的血管均需切除，没有手术意义的，或局部切口后会有明显不适位置可以不处理，或采用硬化剂注射的办法。 4.所谓微创不微创是相对而言的，就像高和低，上和下一样描述对比性词一样，是随着情况发展变化的。我们使用微创小切口剥脱时会评价基层医院的手术实在不够微创一样，北京上海等发达地区开始用射频或其他更微创方式来手术，在他们看来静脉曲张手术可以更简单，伤口可以更少(这些是以使用特殊的设备，增加较多的费用为代价的）。如何选择手术方式不必纠结，根据自身的经济条件、当地社会经济发展水平和医疗设备水平而定。 5.术中风险的问题：1）正因为静脉曲张的高发，这样的手术患者可能伴随有各种疾病。中老年患者要详细告知主管医生自己伴随的疾病，以免手术时麻醉药物或紧张焦虑情况下诱发加重或发作出现不必要的风险。因利血平(降压药）影响升压药物的作用，阿司匹林、氯吡格雷、华法林等有导致出血的风险静脉曲张术前至少停药一周，这是行腰麻的前提。 6.手术并发症：剥脱血管过程中出血难以避免。或是血管脆性大，或是皮炎严重，静脉已呈沟隙样，或是双侧严重的曲张等情况， 多支小属支静脉离断后大隐静脉抽剥隧道内出血较多。术后皮肤大面积淤青，大腿内侧血肿包块，进而出现红肿疼痛。其症状严重程度可差别很大。预防措施其后详述。2）.皮神经损伤是静脉剥脱常见并发症，发生率报道差异很大，一般认为可高达30%左右。但这种损伤一般不会严重到影响患者生活，且随时间延长足踝部麻木，刺痛等症状多会逐渐改善。3）伤口感染较少见，多见于体弱，免疫功能差及手术前即有活动性炎症者。如出现早日抗生素治疗和局部换药。4）下肢深静脉形成，发生率低但后果严重。在我们当前良好预防措施的情况下发生率0.1-0.3%左右，其发生也与患者术前情况：如伴随的某些高凝疾病，术前有血栓性浅静脉炎等有关。深静脉血栓一旦发生且累及髂股静脉，后果严重，可发生肺动脉栓塞致死。术后如有小腿后部严重胀痛，尤其是全肢体性的张力性肿胀，皮肤青紫时(与手术后淤血，局部血肿的仅仅是大腿内侧不同）一定及早就诊或联系主治医生。 7.术后注意事项：1）.术后(普通的腰麻下剥脱手术）第二天下床活动，坚持穿长筒弹力袜3个月，可有效预防血栓，减轻皮下出血。2）.如术前有皮肤炎症，术后注意伤口愈合情况，必要时口服抗生素1-2周。3）.术后拆线一般在手术后12-14天。4）.有人对弹力袜难耐受，局部红肿水泡出现，可在术前对弹力袜足踝部分预撑，术后一周后可视情况夜间休息时脱下，第二天清晨继续穿上。不过一般建议最好拆线前持续压迫，夜间不脱。否则脱下后穿弹力袜不得法而伤口疼痛较剧。5）.其他不适及时与主管医生沟通。

各种原因导致的慢性肢体缺血不管是否需手术治疗，系统性治疗都非常重要。 1.控制发病因素，如高血压、高脂血症、糖尿病，慢性缺氧导致的红细胞增多症、精神紧张、易情绪激动等，尤其重要的是严格戒烟。 2.患肢保暖，预防创伤、干裂、感染等。 3.运动锻炼法：缓慢步行，每天数次，每次20-30分钟。床上锻炼(buerger法)：患肢抬高2分钟，下垂2分钟，平卧2分钟，如此交替进行，每天20-30分钟。 4.药物治疗：抗血小板药物：氯吡格雷，阿司匹林，潘生丁等； 扩血管药物：沙格雷酯，西洛他唑，丁咯地尔，罂粟碱，贝前列腺素钠等； 抗凝类药物：低分子肝素，华法林，利伐沙班，达比加群等(此类药急性加重，或视具体情况方能使用) 5.对症镇痛类药物：双氯芬酸钠，氨酚待因，羟考酮等。 注意：肢体缺血患者禁忌热敷，用花椒水，酒，甚至某些中药擦洗一般无效，甚至有害。

下肢深静脉血栓发病率高，为血管外科常见病。严重程度与发病的缓急，血栓部位的高低密切相关。一般血栓超过腹股沟大隐静脉汇合处以上时下肢症状严重，病人也会及时就诊。但位置较低时部分病人症状较轻，易延误，甚至因此发生肺栓塞。 症状严重的髂股静脉血栓治疗需要早期有效的主干静脉接触溶栓，即经股、腘静脉导管溶栓。(至于这种溶栓方式与单纯经腘静脉置管溶栓的区别降另篇详述），其他导管逆行翻山，周围静脉入路等方式均有较大弊端，效果不佳。至于某些机械吸栓装置的应用，仅在少数特殊患者适用，且费用很高，甘肃地区难常规使用。 溶栓治疗时间窗口为发病2周以内，最好在一周以内。发病超过一周溶栓效果显著降低，溶栓时间延长，各期并发症发生率明显增加。 溶栓后髂静脉狭窄的治疗是溶栓满意，入路静脉影像学再通满意为前提的，否则过度干预没有意义。 出院后抗凝治疗非常重要，血管再通后血管内皮受损，内皮抗凝血机制减弱。故中长期抗凝是必需的，至于抗凝期设定是主管医生权衡各方面风险而定。抗凝治疗的同时需口服迈之灵、草木犀等辅助药物，改善静脉功能。