杨勇医生的科普号

发病年龄多在8～12 岁,而在成人则多在25～40 岁之间。中枢性尿崩症的临床表现为两方面：因抗利尿激素(AVP)不足引起的多饮多尿、烦渴；与病因有关的表现，如占位病变引起的头痛等症状。大多数病人初期排尿次数增加，尿量增多，之后出现烦渴多饮。儿童起病的患者可因长期多尿引起膀胱、输尿管和肾盂扩张，损害肾功能，也可能合并骨质疏松。儿童可出现尿床。如果患者不能饮水或得不到饮水，可出现低血容量的表现，如心悸、心慌、血压下降、四肢冰冷、休克以及肾前性的氮质血症，此时及时补充血容量可迅速纠正。如果低血容量状态不能及时纠正，则会出现头痛、烦躁、谵望和昏迷。患者有垂体前叶功能低减者，其垂体激素缺乏的发生率由高至低排列为生长激素缺乏、糖皮质激素缺乏、性腺激素缺乏、泌乳素缺乏和甲状腺激素缺乏，其中有器质性病变者比特发性尿崩合并垂体激素功能低减的情况更为常见。根据患者24消失尿量可分为轻中重三型。轻度尿量3000~4000ml；中度尿量4000~6000ml；重度尿量6000ml以上。

脑出血急性期的非手术治疗1安静休息 ①给病人营造安静的环境 避免室内喧哗、哭闹，克制自己伤心、痛苦的表情，以减少对病人的不良刺激，有利于稳定病人的血压及颅内压，减少再出血。②清除病人烦躁不安的原因。病人烦躁不安，应先查找是否有不良刺激，如高颅压所致的头痛、膀胱胀满、高血压、体位不适、床铺不适等。排除了以上导致的烦躁不安原因外，病人仍然烦躁则可用镇静剂镇静治疗。可适当用安定、苯巴比妥类、氯丙嗪等药物，但剂量不宜太大，以免影响对意识状态的观察，慎用吗啡类药物以免抑制呼吸。2.控制高血压 高血压导致脑出血发生其负有不可推卸的责任。控制高血压至正常的上线或稍高于正常，可大大减少脑再出血的危险。若血压被降为病人平时血压以下，则会发生脑血流减少，导致脑梗死。因此降血压不宜过低，应参考原来的血压水平。选用适当的降压药，使血压逐渐下降到脑出血前原有水平或稍高水平。急性期，不主张应用口服降血压药，其作用较慢，不利于有效、快速降血压，不利于预防、控制再出血，所以多选择静脉给药途径，可选用硝酸甘油注射液5-10mg或硝普钠注射液50mg用5%葡萄糖液250稀释缓慢静滴或用微量泵缓慢泵入，每15分或半小时监测一次血压，根据血压高低来控制降压药的滴速，直至血压降至收缩压正常的上线或稍高于正常。一般将收缩压（即高压）控制在130-150mmHg间。景德镇市第一人民医院神经内科叶3 保持呼吸道通畅、预防肺部感染 脑出血病人多数有意识障碍，极易出现舌后坠，同时口腔、咽喉、气管内分泌物亦较多，不易排出，呼吸道不通畅，容易缺氧而发生肺部感染危及生命。脑出血昏迷病人预防肺部感染成为治疗脑出血过程中不可缺少的救治措施。保持侧卧位，可防止呕吐物倒吸入气管加重肺部感染；及时吸痰清除呼吸道分泌物，七叶皂苷钠药物控制肺部静脉渗出、吸氧，预防性应用抗菌素，支持营养等综合治疗方能凑效。一部分病人肺部感染重，血氧饱和度长时间低于90%，经上述综合措施不能纠正缺氧，则需行气管切开来控制肺部感染。4 控制脑水肿 急性脑出血常伴有不同程度的脑水肿，脑水肿在5～7天内达高峰，可引起脑疝危及生命，故积极控制脑水肿，降低颅内压是治疗脑出血的重中之重。方案如下：①20%甘露醇250ml静滴，30分钟内滴完，视病情每6～8小时一次。由于脑水肿达高峰后还持续3-5天，所以甘露醇用量宜在发病后的12-14天开始减量，3-5天后停用。②利尿剂:常与脱水剂合并使用增强降颅压效果。一般用速尿20～40mg静注，每日2～3次，连用3～5天。副作用易致低钾，应注意纠正。5低温治疗 头部放冰袋，以降低脑细胞的代谢，同时降温可减轻脑水肿。6.不用或少用止血药 虽然一般认为脑内出血难以药物制止，但对点状出血、渗血，特别是并发消化道出血时，或伴有凝血障碍和出血倾向时，止血药物可能发挥一定的作用，故临床上对脑出血患者可适当使用。如止血芳酸、安络血等。现代研究认为：血凝酶是引和加重脑水肿的主要原因。但盲目地应用止血剂有使动脉硬化发生缺血性脑卒中或心肌梗死的危险，且有加重脑水肿，发生脑疝危及生命可能。因此应根据情况是否需用止血药物。7.保持营养、水电解质、酸碱平衡。昏迷禁食的成年病人每日静脉补液不可过多过快，每日入量不超过2500ml，其中生理盐水500ml，并发心脏病、心功能差者液体入量应限制在1500ml。按化验指标调整水电解质和酸碱平衡。48h后可鼻饲流质，并补充各种维生素、矿物质、蛋白、脂肪、碳水化合物（从米面中获取）。鼻饲管应每周更换一次，以防引起食道炎。8积极防治并发症 脑出血病人并发症多，如肺部感染、尿路感染、中枢性呼吸衰竭、褥疮、消化道出血、心律失常、肾功能衰竭等，在积极抢救的同时，注意发现和及时治疗这些并发症。9 24小时后颅脑CT常规复查 目的在于早期发现有无再出血及再出血的量，及时调整治疗策略。复查理由是24小时内再出血几率极高，早复查，早发现，早治疗。 总之，急性期脑出血的治疗在于控制血压、防止再出血，控制脑水肿、防治并发症等方面，病人才能逐渐脱离危险，顺利进入康复期。

对于一名神经外科医生来说，临床上最难管理的莫过于因各种原因而长期昏迷的病人。这一类病人病程长，并发症多，护理难度大，预后不确定，因此临床死亡率高，救治难度大。对于危重昏迷病人的临床管理，需要积累丰富的理论基础以及临床经验。神经外科昏迷病人的来源很多，比如脑外伤、脑肿瘤，自发性脑出血，颅内感染等，当然最常见的是车祸或是高空坠落等引起的脑外伤。昏迷的原因往往是由于脑干直接或是间接地受到损伤或是压迫。临床上针对这一类病人的管理，以下一些要点需要重点关注：1、首先就要开放气道和稳定患者的生命体征。给与气管插管，对于有些痰液较多的，也可以直接予以气管切开，以方便长久的吸痰护理，维持患者的血氧饱和度在95%以上。2、在上述两项基本稳定后，要及时寻找造成病人昏迷的原发病因。这时可予以头颅CT等检查，明确原因，若有明确血肿则可以考虑血肿清除手术，若是肿瘤压迫则可以予以甘露醇脱水并手术。对于车祸引起的全身多发伤患者，这个时候应该行全身以及四肢的检查，排除骨折，腹腔和盆腔脏器损伤的可能。3、长期昏迷的病人，最常见的并发症，莫过于肺炎，这种肺炎可以是误吸造成的，也可以是长期排痰不畅痰液淤积造成的。肺部长期的感染会影响患者的肺功能，导致肺换气和通气不足，最严重可引起肺性脑病和原发脑损伤相互叠加，加重患者的昏迷。因此这类病人的肺部管理至关重要，定期的翻身拍背和吸痰必不可少。及时的痰培养和药敏实验可以清楚的了解致病细菌，以便于针对性的使用抗生素。当然长期使用抗生素的病人可能会有真菌以及厌氧菌的二重感染，因此在使用一段时间的抗生素后，检查真菌和厌氧菌感染的相关指标和对症治疗也至关重要。4、预防癫痫发作，长期昏迷的病人往往脑细胞缺氧，而癫痫发作会进一步加重脑组织缺氧，从而引起不可逆的损伤，会严重影响到后期患者的意识恢复。因此这类病人在临床上不管之前有无癫痫病史，都主张预防癫痫。5、酸碱平衡失调也是这类患者常见的并发症，这里面尤其要注意纠正碱中毒，因碱中毒是阻碍氧气的释放，加重患者的缺氧。其次也要注意电解质失衡的纠正，因此定期的血气分析可以动态的了解水电解质和酸碱平衡情况，对患者的后期恢复至关重要。6、长期昏迷的患者往往用药量较大，药物品种多，因此肝肾功承受的负荷较一般患者更大，因此定期的复查肝肾功可以有效的避免肝肾功衰竭。7、患者的营养状况对后期的恢复也至关重要，临床上常常以白蛋白和血红蛋白为指标，若白蛋白低于29g/L,则需要输注人血白蛋白。贫血则需要检查贫血相关指标，明确贫血类型，当然严重的贫血可以输血对症支持。8、对于有开放性颅脑损伤或是行颅脑开放手术的患者，还应注意有无颅内感染，若患者有体温的升高，一定要先排除颅内感染，此时最好的方法就是腰穿行脑脊液常规生化以及细菌学检查。如明确有颅内感染，则连续的腰穿或是腰大池置管引流配合抗生素治疗是最常用的治疗方法。9、神经康复治疗，脑外伤的患者由于脑神经功能受损，利用电针和高压氧舱治疗的方法对于患者神经功能的恢复有明显的促进作用。但要注意的是颅内压增高以及恶性肿瘤术后的病人则不宜行高压氧治疗。10、控制好患者每日的出入量。一般保持大致平衡即可。定期复查患者的心房钠尿肽水平，来评估心脏负荷，若负荷过高，应适量减少液体。长期昏迷的病人能否清醒，这是临床上患者家属最关心的问题之一。这里根据个人临床经验，浅昏迷以及一部分无脑干原发伤的深昏迷病人一般经过上述的精心治疗和护理，意识恢复的可能性还是不低的。但是对于那些脑干原发伤的深昏迷的病人，能否意识恢复无法预测，通常这类病人的生命体征极不稳定，病情恶化毫无征兆，通常年轻、无基础疾病的患者的预后要好于老年、肥胖以及有高血压和糖尿病等慢性病的患者。这类病人即便转醒，植物状态的可能性也很大。根据本人多年的临床经验，昏迷患者开始出现眼球以及肢体的不自主的活动为意识转清的前兆表现。总之，以上十点每一项都是管理和治疗危重昏迷病人不可缺少的环节。个人经验，仅供参考！本文系仇冠中医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

今天之所以写这篇文章是因为一个病人触动了我，觉着有必要科普一下。她是一个脑转移瘤术后近3年的病人前来复查，复查结果非常好。听到这个结果，病人一再向我表示感谢，一是当然感谢我的医术，再者感谢我当初手术前对她坚持不懈、反复耐心的规劝，建议接受手术治疗。因为当时她已经是乳腺癌手术后4年了，知道自己已经发生了脑转移，丧失了对生的希望，加之对手术的惧怕，死心拒绝接受一切治疗。现在能重返工作岗位，还能挣钱养家，是她当初未预料到的。当然她是个个例，这样的病人不是都有她这样的结果。随着科技水平和医疗水平的迅猛发展，人类对肿瘤机制认识的不断深化，诊断和治疗水平不断进步，多种恶性肿瘤病人的生存期大幅延长。肿瘤的转移和病程是有关系的，所以脑转移瘤的病人数量也随之增加。实际上，有10%～40%的癌症患者在其疾病发展过程中会出现颅内转移肿瘤, 其发病率大概是颅内原发肿瘤的10倍。由于癌症发生发展的隐匿性，有很大一部分患者是脑转移瘤的症状发病。先出现了脑部症状，随着检查的深入才发现了其他器官的原发性肿瘤。从常识知道，癌症一旦发生转移，意味着肿瘤已经扩散，预期生命有限。是的，来自大宗病例的统计结果，脑转移瘤患者如放弃治疗平均生存期仅1个月。那么是不是对于脑转移瘤患者，既然病情已经到了晚期，是否没必要再采取积极的治疗或者说再让患者遭受治疗带来的痛苦。答案是否定的。针对脑转移瘤的治疗，无论是国际还是国内都有相应的指南，治疗方法包括手术切除、伽马刀治疗、放疗，每种治疗方法都各有优势也互相补充。选择正确的治疗方案可以大幅度延长患者的生命。根据患者的病情，最好的一组接受手术的患者平均生存可以达到19个月。也有生存达5年的个例。选择何种治疗方案需要非常专业的医生甚至一个团队来完成制定，这是因为同为转移瘤病人，转移瘤的病理类型、部位、大小、多少以及病人的状态都是不一样的，因此治疗方案也是不一样的。有的病人非常适合手术治疗，有的病人适合伽马刀治疗，而有的全脑放疗最好（比如小细胞肺癌的脑转移）。另外，在治疗脑转移瘤的同时还要针对原发肿瘤的治疗，所以方案的制定是一复杂的过程。这是精准医学的体现。任何治疗都是以延长生命为目的，同时不能增加患者新的残疾，这是现代医学的理念。相比生存时间，生存的质量同等重要，这是对生命价值的尊重。现代医学的发展已经使治疗带来的痛苦降到最少，以开颅手术来说，近几年在我们医院手术的直接死亡率和致残率为零，之所以有这样的成果，在于病人的选择和技术的先进。另外非常需要病人知道的是，术后的痛苦远低于其他部位的手术，如开腹、开胸手术。近年，脑转移瘤的病人明显增多，这个现象应得到医学界的关注，而相关人群增加一些了解也非常重要。本文系张家涌医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

有万分之一左右的成年人眼周和一侧面部出现不自主的、阵发性的抽搐，典型的是抽搐一般从眼周肌肉开始，逐渐扩散至同侧面部肌肉，甚至扩展至颈部。面肌痉挛是一种面神经高兴奋性疾病，目前认为由面神经受到血管压迫所引起，其临床表现为单侧面部肌肉不自主、阵发性地抽搐。约2%的发病人群表现为双侧面肌痉挛症状。一般越是在紧张的情况下，抽搐越严重，安静时减轻，睡眠时缓解。尽管面肌痉挛无生命危险，但患者常由于面部抽搐症状影响外观而经受严重的精神压力，心理上或多或少都存在一些焦虑、情绪低落等。有人不愿见人，有人精神不振，远离社会和工作。由于眼轮匝肌抽搐，部分患者会影响双眼视觉而放弃了喜欢的阅读和驾驶汽车。面肌痉挛不是病，不会导致严重的残疾，也不会影响寿命。但却实实在在干扰一个正常人的生活。出现面肌痉挛的症状怎么办，首先要明确诊断，因为有些病也表现面部肌肉抽搐的症状，特别是当同时伴有听力下降时，或者是脸的双侧都抽搐时，要注意是否是其他疾病导致的，如颅内肿瘤等。这时要去医院的神经科就诊，进行必要的检查，头颅核磁共振检查是必须的。一旦诊断面肌痉挛后，下一步如何治疗呢？治疗面肌痉挛的方法有三种：1.药物治疗，包括卡马西平，氯硝西泮，巴氯芬和加巴喷丁等。这些药物治疗的成功率均不理想，但副作用却会显著地影响一部分患者，导致患者出现疲劳，低落等一系列临床表现。2.肉毒素的注射仅可缓解症状，无法根除病因，注射3-6个月后症状会再次出现，所以需要反复注射。3.手术治疗，已知面肌痉挛是由于面神经周围的血管压迫所致，早在上世纪80年代国外就有医生采取手术的方式将神经和责任血管隔离开来治疗面肌痉挛，效果非常好，且持续有效，在典型患者中缓解率可以达到80-90%。这个手术方式随后在世界范围内开展起来。手术是在病侧的耳后有5厘米长的切口，颅骨上开一个直径2.5厘米的骨窗，在显微镜下将压迫面神经的血管和面神经隔离开来。一般情况下手术后24小时就可以进食水，下地行走。手术虽然不是很复杂的手术，但是要求手术医生具备精湛的显微手术技术以及麻醉医生高水平的全麻技术。安全永远是第一位的，因此手术最好在大型综合医院或专科医院进行。

常规护理:①卧床休息，头部抬高15-20°; 尽量避免不必要的搬动, 翻身时动作要缓慢轻柔，避免病痛刺激引起血压变化; 24 小时专人守护, 协助满足患者的生活需要。②避免或减少各种不必要的刺激, 保持环境安静, 消除各种噪音, 光线要柔和, 防止环境因素对患者情绪造成不良刺激; 嘱患者亲友探视时, 不与患者进行生活、工作等方面不必要的谈话, 避免情绪激动。③及时清除呼吸道内的分泌物和呕吐物, 防止窒息。⑤保持大小便通畅: 给予高热量、高维生素、高纤维素饮食, 多食新鲜蔬菜和水果。便秘者可用开塞露、石蜡油或缓泻剂; 排尿困难及昏迷者应留置导尿管。⑥稳定血压: 稳定血压是防止发生心、脑血管意外的重要措施。但血压降的不宜过低, 以防脑组织血流灌注不足。若血压过高, 应遵医嘱给药, 徐缓降压。⑦观察生命体征: 严密观察患者的意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、头痛、呕吐等情况, 并注意水电解质平衡。⑧精神紧张、烦躁、头痛、失眠的患者遵医嘱给予镇静剂或镇痛剂。⑨心理护理:患者病程长, 易烦躁, 因此护理人员应关心爱护患者, 根据患者具体情况制定出心理护理方案,及时进行心理疏导工作, 耐心安慰患者,使其消除悲观情绪, 树立战胜疾病的信心。同时指导患者学会自我调节, 保持情绪稳定, 避免情绪激动和突然用力。常见并发症的护理:①再出血: 是主要的急性并发症，应重点观察意识、瞳孔、脉搏、呼吸、血压、头痛及患者情绪变化。一旦发现烦躁不安、瞳孔大小形状异常、血压再次升高、心率呼吸减慢、剧烈头痛、呕吐等再出血先兆, 应立即就诊或报告医师, 并给予相应的处理。②脑血管痉挛:脑出血后有脑血管痉挛发生的可能,若患者突然出现或加重意识障碍、头痛、偏瘫、偏盲、失语及感觉障碍等神经功能障碍时, 应警惕脑梗死的发生。 ③脑积水。慢性脑积水主要表现为表情淡漠、反应迟钝、智力减退、精神症状、头痛伴有步态不稳、尿失禁、腱反射亢进及病理反射阳性等。一旦发现上述表现, 应首先考虑为脑积水, 及时与专科医师联系，报告病情变化, 以便早期诊断和治疗。 ④肺部感染：是脑出血常见并发症，多发生在全身情况差、有长期吸烟史的病人。定时翻身拍背，促进排痰。 ⑤压疮、泌尿系感染等：保持体表清洁干爽，定时翻身，注意观察骶尾部、臀部、足跟等受压部位皮肤情况。注意观察小便色、量，有无尿频、尿频、尿痛或尿液混浊、血尿。 ⑥下肢深静脉血栓形成：高龄、卧床病人易发生下肢深静脉血栓形成，早期表现为患肢肿胀、疼痛，栓子脱落可造成肺栓塞、心肌梗塞、脑梗塞等，肺栓塞是下肢深静脉血栓急性期最严重的并发症 ,严密观察患者病情变化 ,如出现突然呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、发绀 ,甚至休克,应首先考虑肺栓塞发生。平时注意定时活动患肢关节，按摩双下肢，预防下肢深静脉血栓形成。

症状：早期：耳鸣、听力下降。（有很多病人因症状不明显而未被重视，或者曾经到耳鼻喉科就诊，未做头颅磁共振而漏诊，小的肿瘤因头颅CT显示不清楚也会被漏诊，门诊遇到无数这样的患者，没能早期发现！）后期：行走不稳，头痛、恶心呕吐，面部麻木疼痛等中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)神经外科夏成雨确诊检查：头颅磁共振平扫+增强，内听道CT治疗选择：（目前无任何药物可以治疗缩小这个肿瘤）1.开颅手术治疗：为最彻底，最有效的方法。对于年轻病人首选开颅手术治疗。肿瘤较大出现颅内压增高症状（头痛、恶心呕吐）的必须接受开颅手术治疗。目前手术风险已经很低，死亡率不到1%。手术是在耳后做一长约6cm切口，颅骨上做一约34cm骨瓣并移开。手术必须在显微镜下进行，肿瘤一般均可以做到全部切除，术后骨瓣放回原位。下面是一位听神经瘤患者术后3月余来门诊复查时的切口恢复情况，不把头发拨开，是看不到切口的。手术主要容易损伤面神经和听神经。面神经损伤后会出现口角歪斜，眼睑闭合不全，导致面容丑陋。听神经损伤后出现同侧耳聋。主要难度是保存面神经的功能，因为面神经与听神经一道并行通过内听道（颅骨底部一个孔洞）到颅外，肿瘤越大则对面神经压迫越明显，手术时面神经越容易受到损伤。因此肿瘤越小，面神经功能保存的机会越大。目前本人面神经术后保留的比例超过99%以上，直径小于3cm的肿瘤面神经保留率几乎100%。下图为正常人的面听神经图像，可见这两个神经从脑干发出后一道并行从一直径0.2～0.4cm的骨孔出颅，因此听神经发生肿瘤后面神经将被挤压，肿瘤越大面神经被挤压得越明显，面神经功能保留也越来越困难。此类手术同侧听力一般术后不能保留，但如果肿瘤比较小，也有能够保留术前听力的机会，甚至部分病人听力比术前改善，部分患者因听神经保留的原因，术后仍然有耳鸣。2.伽玛刀治疗：不需要开颅手术，实际为伽玛射线放疗，一般只需一次。放疗时头部局麻下安装一定位头架，射线经聚焦后照射肿瘤，照射结束后头架撤除，放疗即结束。它是通过伽玛射线照射肿瘤使肿瘤逐步坏死缩小、停止生长或生长减慢。肿瘤直径小于3cm（2cm以下最好）的可以考虑伽玛刀治疗。但是伽玛刀不能保证对所有病人均有效，有的肿瘤照射后仍然生长，或者肿瘤中心出现囊性变而体积增大或者脑水肿，导致症状加重，病人最终必须还需要接受开颅手术治疗。因此对于年轻患者，首选手术治疗！！！（仅对于演员这类特殊职业人员，担心术后可能发生面瘫影响职业生涯的，或者非常惧怕术后出现面瘫的患者肿瘤小于3cm时可选伽马刀治疗，以后如果不能控制再选择开颅手术治疗，还有少数身体条件差，心、肝、肺或肾功能不全等不能耐受手术的患者）如果肿瘤引起继发性三叉神经痛，身体条件允许的话，首选手术切除。例如下面这位老人76岁，听神经瘤引起三叉神经痛，药物治疗效果不佳，予以全切，疼痛消失，术后恢复良好，无面瘫。3.保守治疗：对于年纪大，预期寿命不到5年的，肿瘤比较小的可以不做任何处理。因为听神经瘤为良性肿瘤，一般生长比较缓慢。4.费用听神经瘤的开颅肿瘤切除手术属于安徽省新农合重大疾病保险，参保病人一般只需付3万元左右，其他费用完全由医保支付。完全自费病人在我院手术治疗平均约需4-6万元。5.关于面瘫问题：目前国内外任何有丰富经验的医生都不能保证术后不发生面瘫，尤其是大于4cm以上的听神经瘤；大于4cm的肿瘤，全切术后面瘫发生率较高，即使是国内外顶尖大夫；肿瘤越大，全切术后发生面瘫发生概率越高，面瘫程度越明显的概率增加；巨大听神经瘤伴有脑积水的患者，手术风险明显增加，保留生命更重要，更不要说保护面神经了。手术技巧高的大夫，全切率几乎100%，面瘫发生率低一些，面瘫程度轻一些。！！！即使再小的听神经瘤，目前几乎无专家敢保证全切肿瘤同时100%术后无面瘫。以下是我门诊就诊过的病人，在北京或者上海著名专家那里手术，肿瘤没有全切（红框内白色阴影为肿瘤），术后同时还有面瘫，肿瘤都小于3cm(当然医生本人也不希望这种情况出现)术后面瘫是所有患者就诊后最纠结的问题，也是医生最头痛的问题。谈一下个人的看法,供参考。1.判断一个神经外科医生听神经瘤水平的标志：能否展示该医生亲自手术的巨大（直径大于4cm的）听神经肿瘤全切除后面神经功能保存完好的照片（这是真功夫！）。肿瘤越大，面神经功能保存的越好，越说明手术水平。不是看医生所在的医院、手术例数等。个人手术的巨大型听神经瘤，完全无牵开器技术下切除经验得到国际同行认可，该技术可降低小脑损伤等并发症，文章发表于国际神经外科著名杂志WorldNeurosurgery（中国人纯临床技术文章发表于该杂志不容易）RetractorlessSurgeryforGiantVestibularSchwannomasviatheRetrosigmoidApproach.WorldNeurosurg.2019Apr23.pii:S1878-8750(19)31126-X.doi:10.1016/j.wneu.2019.04.132.请点击下方链接，内有我接诊或手术的四个听神经瘤病例，仔细体会一下！！！单侧持续耳鸣伴听力下降--警惕听神经瘤2.直径大于2cm的听神经瘤首选外科切除，除非有严重心脑血管疾病、高龄等估计不能耐受手术。3.1-3cm，尤其2cm以下肿瘤，对于非常在乎术后面瘫的患者；特殊职业如教师、演员等；预期寿命5年内的老年患者，可以先做伽马刀治疗，无效再考虑外科手术切除。年龄轻的首选手术，肿瘤越小，面神经功能保存的概率很高，越小越容易保存。4.1cm以下的可以观察，也可以伽马刀，年龄越大，越倾向于什么都不做，观察即可，因为生长缓慢。如下面这个肿瘤：绿色箭头所指为面神经，红色箭头所指为听神经瘤。（当然此时如果手术，面神经发生损伤的概率极小，而且同侧听力还有保存的机会）比如下面这个病人，发现肿瘤时2014年（当时61岁），他的2017年（左侧上下2张片子）到2023年（70岁）片子（右侧3张片子）显示肿瘤增加并不明显，未作任何治疗，只做定期磁共振随访。这个链接是一个河南小伙从非洲回到河南，再到上海住院后出院，再找到我这里的一个巨大听神经瘤河南小伙在非洲高原出现头晕耳鸣耳背-高原反应？下面是一例巨大（直径5cm）实质性听神经瘤伴脑积水病人手术前后图片，术后面神经保留，并且功能保护良好（因牵涉隐私，面部照片略去）。特别提醒：务必请有经验的颅底外科医生手术，是保证疗效的关键。下面这位患者在上海和杭州的著名医院已经做了2次手术，因血供丰富，都只切除了一部分，肿瘤很快长大，她的孩子从网上找到我，予以顺利全切除。听神经瘤上海杭州2次手术后复发再手术1.听神经瘤手术必须由经验丰富的医生进行，才可能最大程度保护面神经的功能。2.做到肿瘤全切，并且面神经功能保护良好是评价这一手术效果的金标准。下面是一个典型病例：一位20多岁的病人，患有巨大听神经瘤，经我手术，肿瘤全切，面神经保护良好，术后7天出院，看不到明显面瘫表现，而且听力得以部分保存。（红箭头所指为术前磁共振显示的听神经瘤，黄箭头所指为术后磁共振证实肿瘤全切）下面是一位在我门诊就诊，前往上海住院后再次回到我这里手术的患者。术后恢复情况：患者术后一年接受安徽电视台采访时GIF动态截图以下是患者在网站发的感谢信，讲述求医过程。感谢信：因为昨天是夏医生的门诊，特地约了昨天过去，看到他还是一如既往的亲切，见了面，毫不迟疑的叫了我的名字，非常的平易近人，他看了我的恢复情况，说了好几遍上班去，上班去，在家闲着干嘛，为此我遇到这样一个了技术精湛，处处为病人着想的好医生而感到荣幸与骄傲，同时给夏医生一个大大的赞！说说我的求医历程吧，我希望能够给其他的病人些许的帮助。记得去年下雪的时候我耳鸣的特别厉害，伴有些许的走路不稳以及头痛，去我们老家的人民医院检查，医生说是颈椎病，无大碍，但是需要保养，为此我们全家也就安心了，从此我开始了针灸的道路，针灸也是安徽省中医院一个老教授，他的手法确实也很好但是病情不见好转，三月底的时候，他说，你去做个核磁共振看看，听了他的建议，我在安徽省中医院做了核磁共振，检查出来神经源性肿瘤，当时我看到这个结果天都要塌了，我公婆在老家，我妈在上海，我老公去广西出差，我一个人在空荡荡的房子里，当时日子是难熬的，因为做的是核磁共振平扫，所以医生建议我做增强，因为增强要预约，我还是强忍着悲痛上了几天班，我清楚的记得四月四号下午增强的结果出来了，是听神经瘤，直径为五公分，我一边庆幸它是良性的，一边着急这么大的肿瘤怎么办，后遗症怎么办，面瘫怎么办，我才只有三十岁，嘴歪眼斜怎么办，一切的一切都是未知数，一夜之间，头上长了好多白头发，也许这就是所谓的一夜之间白了头吧！中医院的医生说的很轻，他说安排手上的交接工作吧，明天安排住院，后天安排手术，这么大的瘤子需要尽快，也没有说啥后遗症等等，因为是脑部手术，万一把我开成了傻子那我下半辈子完了，所以我们就回来在网上查哪家医院好，哪个医生好，我们当时查到了北京天坛医院和上海华山医院，医生我们查到合肥当地的夏医生，因为我家离省立医院夏医生那里不远，庆幸我挂到夏医生的号，面诊的时候他说我如果做完手术，会有面瘫的可能性，而且我肿瘤过大有危险，我当时求求他他一定要把我治好，他说我们对待每个病人都会全力，但是病床要等，估计得半个月，同时我也拨打了天坛医院的电话，客服说要等三到十个月，我的天，我的病情哪里还能等得起，后来我们去了上海，约了上海医院一个叫孙的医生，他人也挺好，安排我到院住院，做一系列的检查等待手术，郁闷的是我找了整个病区都没有找到听神经瘤，手术安排在四月十五号，查房的时候，我听到他的助手说我是难啃的骨头，天大的手术，在四月十二号的时候我收到了夏医生来的电话，说床位已经安排好，可以住院了，我老公把前后的情况跟他说了，他什么都没说，只说我们考虑清楚就行，同天晚上，一个听神经瘤的一个患者来找医生，恰巧我老公遇到，他嘴歪了，眼斜了，走路要家人搀扶着，护士都说难看，更加下定了我回来找夏医生的决心，后与夏医生联系上，麻烦他给我留个床位，他同意了，第二天，我们办理了上海医院的出院，踏上了回家的火车，清楚的记得我妈哭呀哭呀，说上海大医院你不信，你非要回家治疗，我老公说，纵使医院再大，花再多的钱，找对医生很关键，在家没有两天，夏医生说有床位了，过来吧，那天是四月十五日，在医院检查过的东西基本上没有查，必要的检查了下，等待手术，时间定在五月二号，因为五一放假，夏医生把我安排在了节后的第一台手术，可见手术的难度，做手术的前天晚上他去了病房，他跟我说，不要怕，你还年轻，我们手术尽量全切你的肿瘤，尽量保存面神经，如果肿瘤实在难切，我们切一部分，保住面神经。手术之前谁不害怕，但是有他这番话我心里的石头落地了。五月二号一大早，在七点十分左右，我剃了头，洗了澡，由手术工作人员把我推进了手术室，担心，害怕，恐惧夹杂着，一会儿我就没了知觉，晚上十点我才推出来，出来后除了没有力气之外，一切正常，我当时问家人是不是肿瘤全切，他们说是的，全切。这十几个小时医生是怎么熬过来的，他们拿着手术刀在救人，在这里我深深的向他们鞠一躬，谢谢夏医生给了我第二次生命，谢谢！术后我转到重症监护室，待了六天，后转普通病房，每天夏医生都会亲自查房，问我病情情况，并且给我生活上的建议，直到五月十六号医生安排我出院。截止到今天为止我做手术才一个月二十四天，病情基本恢复，感谢曾经帮助过我的人，感谢夏医生给了第二次生命，感谢！该患者的其他分享：选择该医生就诊的理由：网上评价本次挂号途径：排队挂号目前病情状态：有好转住院花费：60000元我个人的体会，复杂疑难疾病寻医不少时候真的是一个运气！已遇到太多类似病例。2018年五一节前后曾有2个听神经瘤患者，一个是直径5cm以上肿瘤伴有脑积水女病人（上面的这个女病人），五一节前在我门诊就诊，因为手术量有限，答应最快2周安排住院，等我通知病人时，病人已经在上海住院等待手术，我发了2个既往在我这手术的听神经瘤病人术后发的感谢信给她，加上她在上海住院期间了解到的信息，她决定回到我这手术，手术顺利，术后效果很好，没有面瘫。另一个直径3cm听神经瘤男病人五一节后来我门诊，我详细告诉他手术一般情况及预后，并且他也到病房去看了从上海回来的女病人术后情况，他最终选择去上海手术，结果是术后不仅有面瘫（这个任何医生也不敢保证不发生），而且有吞咽困难需要插胃管，行走困难，非常后悔。下面是另2位患者听神经瘤手术后的经验分享。61岁巨大囊实性听神经瘤术后3月无明显面瘫（一位外地三级医院的医务护人员的父亲，多方咨询后决定来我这里手术）一例59岁警察术后一年复查（下图，直径约3cm）一例30岁女性（一位神经外科医生的妹妹）直径4cm听神经瘤，无明显面瘫。关于手术等待的问题：2023年9月我手术的一位患者，2017年（60岁）因外伤后检查发现“巨大听神经瘤4cm以上”曾在我院其他主任医师处住院，被告知手术风险大，建议去上海就诊，仍被告知手术风险巨大，患者家属遂决定观察，2023年1月份开始出现耳鸣、饮水呛咳。多方咨询后来于2023年4月15日来我门诊，复查磁共振见肿瘤在过去6年中略有增大。患者家属经慎重考虑后决定由我手术。2023年9月收住入院，手术顺利，术后面神经功能良好。通过下方二维码，可以与我直接取得联系。网上挂号不成功的，可以到南区门诊3楼2号诊室找我当面加号。

颈动脉是人体向大脑供血的最重要血管，试想如果这条生命主干道出现了问题，那后果一定非同小可。随着年龄的增长，动脉硬化逐渐显现，不少患者的颈动脉也因此变得狭窄，导致供血不足，出现头晕。同时，导致狭窄的这些硬化斑块会不断脱落，堵塞大脑里的血管，造成脑梗，如果大块的血栓脱落下来，就会造成致命性的脑梗死，导致死亡，这个病的危害性可见一斑。手术中切开血管后，发现“蜡黄”色的动脉粥样硬化斑块附着在整个颈动脉上，管腔内几乎没有空间来运输血液，脑血流必然降低！倘若斑块脱落造成远端血管堵塞，后果不堪设想。全部斑块切除后可以看到，斑块接近7cm长，质地极韧，部分区域由于钙化形成，犹如“岩石”般坚硬！颈动脉内膜剥脱（CEA）手术可以纠正脑缺血症状，更重要的是避免由此导致的脑卒中，极大的改善患者的生活质量。在颈部切开6cm左右的小口，暴露出颈动脉，再将动脉切开，对里面的硬化斑块进行仔细的剥离清除，这就是CEA手术的主要流程。美国外科医师Debakey于1954年完成了世界第一次CEA手术，目前，美国每年接受CEA手术治疗颈动脉狭窄的患者超过10万人。随着国内生活水平的提高，临床上出现了越来越多的颈动脉狭窄病例，脑卒中的发病率逐年增加，制裁这个凶手的最佳利器就是内膜剥脱手术。提醒出现头晕，甚至出现过脑梗的患者朋友，一定要及时就医，检查颈动脉超声，如果明确存在严重的颈动脉狭窄，建议尽早手术治疗，以避免脑卒中事件的发生。

脑出血是一种常见病，也是一种致残率、致死率极高的疾病，其常见的后遗症主要有：一)脑出血最常见的后遗症是偏瘫，具体表现为一侧肢体肌力减退、活动不利或完全不能活动，常伴感觉障碍如冷热、疼痛等感觉减退或完全不知。有时还可伴有同侧的面瘫和视野缺损。二）精神和智力障碍：较大范围或多次复发的脑出血意外，可留有精神和智力障碍。如人格改变、消极悲观、郁抑寡欢、精神萎靡、易激动等。三）失语:脑出血后遗症型失语主要包括三个方面。1、运动性失语表现为病人能听懂别人的话语，但不能表达自己的意思；2、感觉性失语则无语言表达障碍，但听不懂别人的话，也听不懂自己所说的话，表现为答非所问，自说自话；3、命名性失语则表现为看到一件物品，能说出它的用途，但却叫不出名称。四）其它症状：脑出血后遗症的其它症状还有：头疼、眩晕、恶心、失眠、多梦、注意力不集中、耳鸣、眼花、多汗、心悸、步伐不稳、颈项酸痛疲乏、无力、食欲不振、记忆力减退、痴呆、抑郁等。脑出血后遗症的康复锻炼方法主要有：一）面瘫的功能锻炼：用拇指自两眉之间经眉弓，经太阳穴到目内眦，再下经鼻翼旁、鼻唇沟、嘴角至下颌角，缓缓按揉，直到发热发酸为止。 二）语言功能训练：要耐心细致地一字一句进行练习，练习时，注意力要集中，情绪要稳定，说话节奏宜慢，先从简单的单字、单词练习。鼓励病人大胆与人交谈，也是一种语言锻炼的方法。三）偏瘫的功能锻炼：1、按摩与被动运动：对早期卧床不起的病人，由家人对其瘫痪肢体进行按摩，预防肌肉萎缩，对大小关节作屈伸膝、屈伸肘，弯伸手指等被动运动，避免关节僵硬。2、力量锻炼：病人在搀扶下坐在凳椅上做提腿、伸膝和扶物站立，身体向左右两侧活动，下蹲等活动；还可在原地踏步，轮流抬两腿，扶住桌沿、床沿等向左右侧方移动步行，一手扶人一手持拐杖向前步行。锻炼时，应有意使患肢负重，但要注意活动量应逐渐增加，掌握时间不宜过度疲劳。同时可作患侧上肢平举、抬高、上举等运动。平卧床可主动屈伸手臂，伸屈手腕和并拢、撑开手指，手抓乒乓球、小铁球等。在能自己行走后，走路时将腿抬高，做跨步态，并逐渐进行跨门槛，在斜坡上行走，上下楼梯等运动，逐渐加长距离。3、灵活性和协调性：对上肢的锻炼，主要是训练两手的灵活性和协调性，如自己梳头、穿衣、解纽扣、洗脸等，以及参加打乒乓球，拍皮球等活动，逐渐达到日常生活能够自理。下肢锻炼可以可让病人坐在凳子上，肢踩竹筒来回滚动。4、进行日常生活活动能力的训练：如自主饮食能力，自己如何穿脱衣物，如何进行个人卫生清洁，排泄大、小便动作的自立，洗澡、做家务等。除运动康复外，尚应注意计算、综合、推理、认知、心理、职业与社会康复治疗等。进行功能性康复训练的同时应坚持可靠的药物预防治疗，特别是控制血压，有条件的还可配合高压氧、针灸、推拿等。注意除应树立患者康复信心外，陪护家属还要有耐心和恒心，切不可操之过急或厌烦恢心，半途而废。只要坚持康复训练，大多数中风后瘫痪病人是能收到比较理想的效果的。

小孩在头部受伤后做不做头颅CT,往往是父母非常纠结的事情，虽然说做一次CT检查对小孩的伤害几乎忽略不计，但其辐射量还是比普通照片要大得多；另外一方面，害怕未及时检查耽误病情。下面本人以个人经验对该问题进行归纳总结，希望能对大家有所帮助。1.受伤后有昏迷情况：受伤后有无立即的哭闹，是判断小孩有无昏迷的重要方法，如果受伤后1分钟或者更长的时间才开始哭闹，应该高度怀疑有昏迷过程，建议立即到医院做头颅CT；2.受伤后出现异常的反应：伤后出现拒绝进食，频繁呕吐，嗜睡，或者异常烦躁哭闹不止（和平常明显不同），建议尽快到医院做头颅CT检查；3.受伤后出现异常头部体征:鼻腔、耳腔出血，“熊猫眼”，头部（特别是头枕部）有明显包块，头部有明显的凹陷，囟门未闭患儿囟门突出；4.较严重的情况：昏迷不醒，全身抽搐，手脚偏瘫，瞳孔不等大；以上几点完全根据个人经验总结，不能排除小几率意外情况，如果患儿在5岁以上，有明确的头部外伤，建议常规做头部核磁共振检查，（核磁共振较安全，无辐射，对小孩几无影响，但检查时间至少20分钟以上，并且要求患儿在检查时不能动，太小孩子一般不能配合，另外核磁共振对颅骨骨折辨别度低于CT,一般的医院节假日都不能做核磁）。本文系路敏医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载