黄亮医生的科普号

肝囊肿是最常见的肝脏良性疾病之一，绝大部分患者是体检时行B超检查发现而就诊的，一般无任何症状。肝囊肿一般呈球形，外壳是纤维性囊壁，内部充满清亮、无色或淡黄色的囊液。大多数肝囊肿体积很小，直径约为1-2厘米，和葡萄大小差不多，但也有肝囊肿可以长得很大，直径可达10-20厘米以上，就象盛满水的气球。肝囊肿可以是单个，也可以是多个。肝囊肿的生长的部位可以是肝脏的任何部位，可以长在左叶，也可以在肝右叶，也的左右两叶均存在的。肝囊肿可以很表浅，也可以在深部肝实质内，有的甚至紧贴肝内大血管。一般情况下，肝囊肿不破裂、不出血、不感染、不恶变。但也有少数患者可发生囊内出血，致使囊液呈血性或伴血凝块。有时可继发感染。大多数肝囊肿长期处于“静止”状态或生长极为缓慢，而且无任何症状，因此大部分患者是不需要治疗的，但前题是肝囊肿的诊断明确。大部分的患者只需进行B超检查就可以确诊了，而在B超不能作出明确诊断的情况下，并且怀疑有转移性肿瘤、肝包虫病、多囊肝病等可能的情况下，就需要进行CT或者是核磁共振检查以确定诊断。甚至为了排除肿瘤性疾病而进行血化验检查，如肿瘤标志物的检查。虽然大多数肝囊肿并无症状，但有一些发现“小囊肿”的患者仍感到腹部不适或疼痛，这时可能是由于囊肿位置表浅易与膈肌或腹膜磨擦所致，也可能是同时合并其他的腹部疾病，如胃或十二指肠溃疡，这时就需要进行胃镜检查以排除上述疾病了。一般讲，肝囊肿引起的疼痛并不严重。但是巨大肝囊肿可挤压周围脏器，使患者感到腹部不适或胀满、甚至影响消化和呼吸。 什么样的肝囊肿需要治疗 对于大多数患者来说，其所患肝囊肿均为小的肝囊肿，其最大直径不超过3厘米，既不会影响肝功能，也不会发展为肝癌，对患者的生命及生活均无影响，只需每半年或一年进行B超复查就可以了。但是以下几种情况应该考虑进行治疗。 1、巨大肝囊肿或有临床症状的囊肿 少数肝囊肿生长速度较快，或是发现时囊肿就比较大。当直径超过10厘米时，可称之为巨大肝囊肿。巨大肝囊肿容易引起压迫症状，如进食后的饱胀感，甚至不吃饭时都有饱胀感，影响了正常的工作和学习，就需要考虑进行治疗了，当然，也有少部分患者虽然囊肿的直径并没有达到10厘米，但是由于生长部位较特殊，如肝脏的尾状叶，左外叶脏面等，对周围脏器如胃、十二指肠、胆管造成了压迫，而引起不适，那么需要治疗。 2、囊肿继发感染 肝囊肿一般很少继发感染，但少数肝囊肿可继发感染，这些患者可以表现为肝区疼痛、发热、血常规检查中白细胞升高等炎症表现，B超检查可显示增厚的囊壁、囊液透声差等情况。对这些患者不应继续观察，而应及时治疗。3、囊肿继发出血 少数肝囊肿的囊壁血管可自发破裂导致囊内出血。有的患者并无明显症状，但也有患者肝区剧烈疼痛，酷似急腹症，如保守治疗无效应进行手术治疗。4、临床少见的囊性肿瘤 有一些临床上罕见的肿瘤，也可以表现为肝脏囊性病变，如肝胆管囊腺癌，肝胆管囊腺瘤，肝脏间皮瘤、肝脏淋巴瘤、肝脏淋巴管瘤等，由于甚为罕见，因此作出正确的诊断非常困难，这部分患者需要进行手术治疗。 肝囊肿的治疗 肝囊肿的治疗主要有以下三种方法： 一为肝穿刺抽液。 这种方法是在B超引导下用细针将囊液抽出。也有人主张将抽出囊液后，注入无水酒精等药物，以破坏分泌囊液的细胞。但是由于这种方法对分泌囊液的细胞破坏并不完全，所以囊肿的复发率很高，而反复穿刺容易引起囊内出血和囊液感染。还有一种较少见的情况，就是囊液与胆管相通，在注射破坏囊壁的药物后，同时也造成了胆管的损伤，如果发生这种并发症会对患者造成严重的损害。因此，这种方法只适用于暂时解决压迫症状较重，但是不能承受或是不愿接受手术治疗的病人。 二为肝囊肿开窗术。手术的关键是在吸净囊液后将大部分囊壁切除，由于对囊壁的处理就像将开天窗一样，故称为“开窗”术。开窗后，还要用药物等方法对分泌囊液的囊壁细胞进行彻底的破坏，因此术后复发机率小。由于腹腔镜外科发展迅速，肝囊肿手术也可在腹腔镜下进行，并且手术创伤较开腹手术小，患者恢复快。但是对于肝实质深部的囊肿，仍应选择传统的开腹手术较为安全。三为肝囊肿切除术对于合并有出血或是感染的肝囊肿，在临床抗感染、穿刺抽液等保守治疗无效的情况下；或是在临床不能排除恶性肝脏囊性肿瘤、肝包虫病等情况下，可以将整个囊肿进行完整、彻底的切除。什么是多囊肝病？什么情况下需要治疗？怎么治？ 多囊肝是一种常染色体显性遗传的疾病，系基因突变引起，故又称遗传性肝脏多发囊肿，临床大多数病人同时合并有多囊肾病。 本病属肝脏的良性疾病,起病隐匿,发展缓慢,早期一般无临床症状,随着囊肿不断增多增大,可逐渐引起上腹胀痛不适、乏力、纳差、上腹部包块等症状,严重的可导致下腔静脉受压、肝静脉流出道梗阻、门静脉高压及胆道梗阻、肝功能衰竭等,进而引起腹水、消化道出血及黄疸,而囊肿内也可并发反复出血和感染,需要外科干预的也是这部分出现症状的患者,目前外科可选择的处理措施主要有:经皮穿刺囊液抽吸、囊肿开窗术、肝部分切除加囊肿开窗术、肝移植。

本期由海军军医大学第三附属医院（东方肝胆外科医院）严以群、黄亮教授团队分享了1例下段胆管癌综合治疗病例：患者男性，57岁，诊断为胆总管下段癌术后肝转移。入院后患者接受了射波刀放疗[DT45Gy/5F/7d]、序贯6周期度伐利尤单抗联合GEMOX方案。治疗后患者的肿瘤体积缩小，肿瘤标志物CA199明显降低，快速达到部分缓解（PR）。随后，继续接受9周期度伐利尤单抗+奥拉帕利片+吉西他滨，疗效持续维持在PR状态。然后使用度伐利尤单抗+奥拉帕利维持治疗持续至今，未出现疾病进展，患者的无进展生存期（PFS）已超过3年零7个月。

前不久，来自温州的肝母细胞瘤患者、两岁女童盼盼，经肝外二科黄亮教授团队成功实施肿瘤切除术后康复出院。据悉，盼盼因感冒发烧达40℃被父母带去当地医院儿科就诊，化验血常规和肝功能时提示转氨酶升高。经进一步检查，诊断为肝母细胞瘤，直径达11cm，甲胎蛋白指标高达500ug/L。肝母细胞瘤是一种在婴幼儿中比较常见的肝脏恶性肿瘤，恶性程度较高。医生告诉两夫妇，该病最好的治疗方法是手术切除。但是宝宝目前肿瘤太大，且长的位置不好，夹在两支大血管中央，手术难度很大，风险也很大。所以最好先做化疗，待肿瘤缩小后再做手术切除。听到才两岁的宝贝女儿要做化疗，夫妇心痛无比，难以接受。听说我院肝脏手术做得好，经朋友介绍找到黄亮教授。黄教授从事肝胆外科已20余年，平时诊治的多是成年患者，这么小的患者还是第一次遇到。同时，黄教授在询问病史中了解到,这个宝宝是通过试管婴儿方式生育的，这样的病例较罕见，宝宝是否存在其它生理上的缺陷还不得而知。黄教授仔细观察了宝宝生长发育情况，重点检查腹部肿瘤的情况。肿瘤位于门脉右前右后叶之间，紧靠右侧肝门，手术时既要保证肿瘤完整切除，又不能损伤大血管，风险的确很大。同时，孩子太小，肝脏肿瘤切除手术容易出现意外。但与化疗相比，手术治疗依然是更优方案。经过审慎评估，又与孩子父母充分沟通后，黄教授团队决定手术切除肿瘤。黄教授团队完善了相关术前检查，麻醉科医生、手术室护士长提前来病房查看小病人，准备幼儿专用的手术器械和设备；医院没有足够小的病号服，刘吴琼护士长从家里带来两套自己孩子的睡衣代替。手术前，手术室护士姐姐安抚小盼盼手术当天，盼盼被妈妈抱着进了手术室。历时两个多小时，黄教授团队顺利完成手术。黄亮教授团队在手术中术后第二天，盼盼就可以喝牛奶、吃东西了。在病房护士团队的呵护下，盼盼恢复顺利，病房里每天都能听到小盼盼天真的话语和爽朗的笑声，术后一周便康复出院。黄亮教授手术后查看小盼盼

表扬信

随着医学影像学技术及人民健康意识的提高，经常会在体检时发现无症状的肝脏血管瘤。对于患者来说，肝脏的占位病变往往首先考虑是否有肝癌可能，即使诊断为良性的血管瘤也会对患者带来一定的心理压力，患者也迫切想了解肝脏血管瘤这一疾病的临床病理特征及诊治原则。本文就肝血管瘤的诊治解答常见临床问题。1，为什么会患肝血管瘤？肝血管瘤是最常见的良性肝脏实质肿瘤，发生率在3%至20%之间，中年女性多见，男女比例约为5-6：1。肝血管瘤在任何年龄段均有可能发生，但相对在儿童比较少见。确切的肝血管瘤发病原因尚不明确，在组织发生学上，多数人认为起源肝内的胚胎性血管错构芽，由于某种原因引起肿瘤样增生而形成的。也有研究发现一些血管瘤有雌激素的受体，因此在女性青春期、怀孕、服用避孕药物时，血管瘤可能会加速增大，因此，激素水平的变化可能也是血管瘤的诱因之一。2，肝血管瘤的“大小”如此区分？肝血管瘤的大小差异很大，可以从小于1cm到20cm不等。随着医学影像学技术的发展，目前经常在体检的健康人群中发现1-2cm左右的小血管瘤。肝血管瘤的大小区别并无绝对的标准，参照肝癌的标准，5cm以下的可以认为是“小血管瘤”，5-10cm的是“大血管瘤”，10cm以上的可以称为“巨大血管瘤”。一部分的血管瘤会缓慢增大，但大部分的血管瘤生长很慢，许多年一直呈静止状态，终身不需要任何治疗及处理。3，肝血管瘤会有什么样的临床表现？肝血管瘤会破裂吗？小的肝血管瘤多无明显临床症状，大的血管瘤可以有腹胀、上腹部不适等非特异的、模糊的自觉症状，这样症状的形成可能是由于体积因素引起肝包膜的张力变化或者是对相邻脏器有压迫作用。如果患者有明显的上腹部疼痛、反酸、饱胀不适等，应行胃肠镜等检查排除胃、肠的病变，因为这些上腹部不适的症状由胃肠疾病引起的可能远比血管瘤引起的可能性大的多。很多患者实际是在患有慢性胃炎、胆囊炎、结肠炎等疾病时到医院检查，偶尔发现肝血管瘤的。即使的大的血管瘤也极少发生自发性的破裂，所以肝血管瘤一般不用担心破裂大出血可能。但巨大血管瘤可因腹部外伤而破裂。且巨大血管瘤瘤内压力较大，即使用细针头穿刺或活检取材，也有招致大出血危及生命的报道。所以一般不建议穿刺活检。4，如何诊断肝血管瘤？目前的影像学技术可以确诊绝大多数的肝血管瘤，绝大多数血管瘤在肝脏核磁共振（MRI）、肝CT、肝脏彩超都有典型的影像学特征。体检肝脏彩超发现的典型小血管瘤，在有经验的肝脏诊治中心，一般只需要彩超定期随访，并不需要再行更多的影像检查。少数非典型的肝血管瘤，有时需要肝MRI，肝CT两种检查协助诊断。极少数肝血管瘤在影像学上与肝局灶性结节性增生，甚至原发性肝癌鉴别困难，需手术切除后病理检查才能确诊。5，肝血管瘤会癌变吗？我们所讲的肝血管瘤实际上标准、正式的名称是“肝海绵状血管瘤”。瘤组织由扁平内皮细胞被覆的大小不等、充盈血液的血腔构成，期间有较狭窄的纤维性间隔。肉眼看去似吸满了血液的“海绵”样。真正的肝海绵状血管瘤不用担心会癌变。也有患者说以前诊断为肝血管瘤，几年后再检查发现是“肝癌”了，考虑是不是由原来的血管瘤癌变过来的。这种情况往往有两种可能，一是原来诊断的“肝血管瘤”属于误诊，肿块本身就是肝癌；二是“肝血管瘤”不是真正的海绵状血管瘤，而是与肝血管内皮有关的如“肝上皮样血管内皮细胞瘤”、“肝血管内皮细胞肉瘤”等疾病，这些疾病极为少见，并不是我们常说的肝血管瘤。6，肝血管瘤何时需要治疗，如何治疗？绝大多数的肝海绵状血管瘤不用任何治疗，也不用服用任何药物，因为没有药物可以使血管瘤缩小或消失。对于临床确诊的典型血管瘤，一般隔6月门诊彩超复查即可。对于不典型的血管瘤，约 3个月左右复查。如果患者血管瘤巨大；或者有明显的不适症状；或者与肝癌鉴别困难时，才需要治疗。治疗方法有手术切除、介入栓塞、甚至肝移植等。手术切除确切有效，是首选的方法。也有使用非手术的介入栓塞治疗肝血管瘤的尝试，但实践证明治疗后血管瘤并不能缩小，目前已基本不再使用。一旦临床诊断为肝血管瘤需要手术切除时，也不要延误手术时机，因为有些巨大血管瘤包绕肝内主要血管时，严重时无法手术切除，只能考虑行肝脏移植。我们曾经收治一例巨大血管瘤，约50cm大小，占据了大部分腹腔，最后只能行肝脏移植，所幸肝移植后患者又重新恢复了健康。本文系史颖弘医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

胆囊结石是一种常见病，随着大家生活水平的不断提高、健康意识的增强，体检中意外发现胆囊结石的情况越来越多。大家知道有症状的胆囊结石就有手术治疗的指征，也就是说胆囊结石只要引起不适的症状就建议行手术切除治疗，而对于这种体检意外发现的胆囊结石，或者说没有症状的胆囊是否需要手术治疗呢？很多朋友都存在这方面的疑问。无症状的胆囊结石又称静息型胆囊结石，一般不需要手术处理，可观察和随诊，但如果处在下列情况应考虑行手术治疗：（1）结石直径≥3cm；（2）合并需要开腹的手术；（3）伴有胆囊息肉>1cm；（4）胆囊壁增厚；（5）胆囊壁钙化或瓷性胆囊；（6）儿童胆囊结石；（7）合并糖尿病；（8）有心肺功能障碍；（9）边远或交通不发达地区、野外工作人员；（10）发现胆囊结石10年以上。这上面每一条都有它深层次的原因，有疑问、感兴趣的患友可详细咨询。胆囊结石的手术方式主要是腹腔镜胆囊切除术（LC），技术相当成熟，创伤小、恢复快，尤其的是在南方医院肝胆外科无痛病房及快速康复病房建立以后，患者更能从其中获益，通常术后第2天就可痊愈出院，总住院时间一般为4天。本文系张起帆医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

现在肝胆外科医生看门诊遇到最多的问题之一就是能否做“保胆取石”手术。保胆手术的愿望非常好，是最容易让病人接受的观念，因为既能“成功保胆”又能清除结石，似乎是最接近医学以人为本的目的。但不是任何胆结石或胆囊息肉都可以做保胆手术的，现在由于网络信息发达，病人就医前都会在网上自己查询信息，加上有些医院和医生的大力推广和宣传，病人看病前就已经有了先入为主的观点，让医生看病时百口难辩，你说不能保胆病人还可能会误认为医生本身不能做这个手术。在这里，我对有关胆囊结石的治疗谈谈我个人的观点，供病友们参考！以下有10条，如果耐心不够，可以参考关于是否有胆囊的好处大小不等式：正常胆囊>无胆囊>功能不良的病变胆囊，也就是，没有胆囊（胆囊切除）要比保留一个有病的功能不良的胆囊更好！1、保胆手术是新手术吗保胆手术其实并不是一个新手术，对于胆囊结石的治疗，1867年最早创立的手术就是切开胆囊取石，病人症状得到缓解，但是并不代表治愈了胆结石，十有八九病人胆囊结石复发，那时候的医生也就无能为力了，直到1882年德国的外科医生Langenbuch才第一个完成了胆囊切除手术，直至现在胆囊切除术仍然是治疗胆囊结石及其它胆囊疾病的最主要的方法。到1987年腹腔镜胆囊切除术的成功改变了胆囊切除手术的历史，现在腹腔镜胆囊切除术已经广为开展，在我国县一级医疗中心就能施行。在这100多年期间也有不少老前辈探索过保胆取石的做法，但仍然是面对结石复发的难题无法解决，所以胆囊切除术仍然是胆囊结石的标准治疗措施。2、胆囊结石形成的原因胆囊结石形成的原因非常复杂，各个病人不能一概而论，在这里我也不多说了，因为说也无法说清，反正不是把石头拿了就能好的事。很简单的想想就可以明白，大家出生的时候都是没有胆结石的，好好的胆囊以后才长出来的结石。而长了结石之后，胆囊粘膜多少都会有炎症改变，或结石的残渣沉积，就算把结石拿得干干净净，复发结石的比例肯定还是很很很高的。原来没有结石的胆囊都能长出结石，取出结石后又没明确病人的长结石的原因而控制结石的复发，所以结石的复发几乎是不可避免，并不是说把结石全部拿干净就行了。不否认肝胆外科医生利用现在的技术手段可以把结石拿干净，但是绝不是把结石生长的机制拿干净了，所以再复发也就可以理解了！（有点绕口，不知道你能明白否！）3、胆囊结石的危害胆囊结石最常见的害处就是经常引起右上腹部的不舒服或疼痛、胆囊炎发作，严重者可能导致胆囊化脓，坏死，穿孔，弥漫性腹膜炎，长期的胆囊结石还有一定比例的致胆囊癌，胆囊癌的恶性程度非常高，结果很差，在临床上还是可以经常见到由于胆囊结石没有治疗最终成为胆囊癌的病人。在这里我更要强调的就是没有症状的胆囊结石。细小的胆囊结石还可能从胆囊管进入胆总管内继发胆总管结石，还可能继发急性胰腺炎，严重的话也是非常痛苦的病，甚至危及生命。4、胆囊结石如何选择手术方法之我见胆囊切除术：胆囊结石有过炎症发作或是泥沙样结石的，建议行胆囊切除，因为保胆取石的复发率太高，甚至可达到80%以上，最后还是要行胆囊切除的，只不过是本可一次手术解决的问题分为两次手术而已。保胆取石手术：对于孤立性或数量少的的无症状性结石，而且胆囊功能良好，超声检查和手术中所见胆囊外观正常的，本人保胆意愿强烈并且有一颗准备结石复发的心（指结石复发的心理准备）是可以施行保胆取石手术，但是手术后还是要坚持复查。现在还缺乏可靠的循证医学证据来证明胆囊结石可以做保胆手术，只是又掀起一个研究的阶段，有些医生迎合病人的心态有些过高称赞了保胆手术的效果。病人本身并不懂这些，一厢情愿认为既保住了胆囊，又拿掉了石头，以为就治好了胆结石，我个人认为需要慎重。 建议只是在以上情况下，病人个人愿望坚持要保胆的情况下，医生可以考虑，但必须与病人交代复发的可能性很高，以后可能还需要胆囊切除。从医生的角度，我觉得还是建议胆囊切除为妥。有人说结石还小不需要手术，其实胆囊结石如果大超过10mm了反而相对比较“安全“，一般只是引起单纯的胆囊炎，而小于10mm的结石最容易引起胆囊管嵌顿，或排出到胆总管引起胆管炎甚至急性胰腺炎，相对来讲害处更大，更需要尽快处理。还要强调的是无症状的胆囊结石的问题：很多医生包括现在的教科书都认为无症状的胆囊结石可以不手术，但不手术必须严密观察，而不是置之不理。其实如果胆囊结石有症状表现的，病人可能总免不了经常看医生或及时做胆囊切除手术了，反而解决了问题，相反，正因为无症状所以病人不去关注，往往结石存在时间很长，10年、20年或30年，等到有症状时再查发现成胆囊癌了，而且往往就是晚期，这就会彻底改变整个人生过程，我在临床上见得太多例子了，实在可惜。我的观点是如果你是体检非常及时和认真的人，至少每半年能做一次肝胆超声检查，可以选择继续严密观察，一旦发现变化及时手术，如果做不到这点最好尽早行胆囊切除吧，以绝后患！5、胆囊息肉胆囊息肉与结石不同，一般胆囊息肉并不伴有胆囊炎症，胆囊功能是正常的，如果胆囊息肉是单发的，或多发数量较少局限于胆囊的某一局部的，可以施行保胆切除息肉，但是如果息肉散发胆囊多处，或者处于胆囊颈管处的，可能保胆并不容易，需要具体情况看，因为胆囊息肉不能单纯把息肉摘除了事，而是应该连息肉的根部一起切除才行，多个散发的息肉不可能在胆囊各处挖除。而胆囊颈管细小，切除之后就难以修复，也是需要胆囊切除的。胆囊息肉切除，如果息肉体积大或可疑癌变应该术中活检，如果有恶变可能，及时加行胆囊切除术或胆囊癌根治术。6、胆囊结石能否药物治疗很多病人问这个问题，但是很不幸，胆囊结石一旦形成，至少目前还没有药物能够将结石缩小或消除，如果有医生说能，那只能是这个医生对胆囊结石的形成和结构还不太清楚或是个单纯卖药的“医生”（注意：这里的医生是带引号的，其实可能根本不是医生），当然，如果几年，至少几十年或百年后是否有这种可能，这是我们医生和病人共同的愿望。例外的是有些早期少量的泥沙样结石或胆固醇沉积应用利胆药或熊去氧胆酸有可能减少或暂时性消除，但长期效果不确定，如果存在胆囊炎还是建议手术为好。7、胆囊结石能否碎石排石还有些病人问碎石治疗是否可行，胆囊结石与输尿管或肾的泌尿系结石不同，肾结石或输尿管结石碎了可以随尿液排出。胆囊结石如果碎石排石，则是排到胆总管里，胆总管结石比胆囊结石的危害更大，手术也更复杂，也就是说，把胆囊结石碎石排入胆总管似乎是把小病变大病的做法。因为结石如果堵塞了胆总管，那就可能会造成黄疸，形成胆管炎、胰腺炎，危害很大，甚至是要命的病了，所以建议病家有胆结石千万别听有些“医生”忽悠能用药排石或什么新方法碎胆石（我觉得真的医生一般都不会这么说的，这么做的基本都是假医生骗钱的，比如通过百度竞价排名靠前的PT系医院，当然也有真的“医生”是过分相信自己的药效的）。8、开腹手术还是腹腔镜手术毫无疑问现在90%以上都是腹腔镜胆囊切除，但是腹腔镜手术除了与病人病情和解剖结构有关外，也与医生的技巧还是有关系的，自开展腹腔镜胆囊切除术以来，发生胆道损伤的比例大概是1~5‰！9、胆囊切除后有什么危害胆囊做为一个人体器官肯定是有它存在的价值和功能的，是储存、浓缩胆汁，以备在不进食的时候将肝脏排泌的胆汁储存备用，在进食时再一次性排出来以利消化食物。这也明白了为什么做胆囊超声时需要早上空腹，让胆囊充盈起来才好观察，进食后胆囊内胆汁排出去了就不好看清楚了。所以在胆囊切除后就失去了胆囊的储存胆汁的功能，最大的影响可能就是胆囊切除后不能大吃大喝，以免胆汁排泄不够而致消化不良。如果这就是你想保胆的原因，那请你想想你现在有这个含有结石的胆囊是不是就能大吃大喝呢！10、保胆的理由（1）胆囊结构和功能良好；（2）病变能完全去除：息肉切除或结石能完全清除；（3）如果是结石自己愿意承受再次手术的可能风险。这三条如果齐全，你可以试试，当然还要你的医生愿意做这种手术！以上仅供病友们参考，如果同行专家有不同观点或更好建议，希望讨论或批评指正，一切为了病友的利益！本文系冷建军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

治疗肝胆疾病值得信赖的医院治疗肝胆疾病值得信赖的医院

今天门诊时，一位16年前经过我们手术治疗的肝癌患者来复查，情况依然非常好，肝硬化也没有明显的进展，这可能是做为一个肝胆外科医生最感幸福的时刻了。

肝脏肿瘤是世界上最高发的恶性肿瘤之一，位居全球恶性肿瘤发病率第六位、死亡率高居第二位，其中肝细胞肝癌（HCC）大约占肝脏肿瘤的 90%。对于早期 HCC 手术切除和肝移植仍是治疗主要策略，而对于中晚期肝癌一般采用局部治疗以及索拉菲尼等全身治疗。 肝癌已成为全球公共健康问题，而如何早期发现及诊断肝癌对于后续治疗及预后至关重要。本文基于霍普金斯医学中心 Miral 等发表于 surgical oncology 最新综述详细阐述肝脏早期诊断方式。 HCC 诊断的方式一般有血清学检查、影像学检查和组织学检查。 血清学检查 1. AFP（甲胎蛋白） AFP 是目前诊断 HCC 最常用且重要的方法，诊断标准为 AFP ≥ 400ng/ml，排除慢性肝炎、肝硬化、睾丸或卵巢胚胎性肿瘤以及怀孕等。但是其特异性和敏感性仍不尽如人意。约 30% 的 HCC 患者 AFP 正常，其他疾病如慢性肝病、妊娠等情况，AFP 也会升高。 2. AFP 异质体 检测 AFP 异质体（AFP-L1，AFP-L2，AFP-L3）有利于提高诊断率，临床研究结果发现 AFP-L3 在诊断 HCC 方面特异性优于 AFP，另外，AFP-L3 与 AFP 的比值在预后判断方面有一定的临床意义。 3. 异常凝血酶原 异常凝血酶原（desgammacarboxyprothrombin，DCP）又被称为 PIVKA II（Protein induced by vitamin K absence or antagonist-II），是另一个诊断 HCC 比较常用的血清学指标，尤其是亚洲地区，大量临床试验证实其临床效能与 AFP 接近，两者相互补充可以提高检出率。 影像学检查 1. B 超 B 超已广泛应用于 HCC 诊断，对于高危病人，每 6 个月进行超声检查是常规检测手段，其诊断符合率可达 90%，可检出 1 cm 左右的微小 HCC。 肝硬化患者如果超声发现 1 cm 以下的结节建议每 3～4 个月超声随访，因为这些结节并不一定都是 HCC；如果肝硬化患者发现 1 cm 以上肿块或结节则建议行增强 CT 或者 MRI，如若是 HCC 则表现为「快进快出」，血管瘤则表现为「快进慢出」。 2. CT CT 能明确显示 HCC 为止、数目、大小及与周围脏器和重要血管的关系，对判断能否手术切除很有价值，应用增强 CT 甚至可以检测出 2 mm 的微小肝癌。 3. MRI MRI 可做门静脉、下腔静脉、肝静脉及胆道重建成像，有利于发现管道内有无癌栓。如果影像学仍不能明确，则建议活检明确诊断。 组织学检查 1. 穿刺活检 肝脏穿刺活检诊断敏感性可以达到 70％～90%，具体根据肿块大小、位置、穿刺部位及术者经验而异。但是对于直径小于 2 cm 的肿块，回顾性研究结果表明其敏感性为 60% 左右。 另外，对于肝脏占位不能除外血管瘤时，禁止采用穿刺活检。 2. 腹腔镜及剖腹探查 腹腔镜及剖腹探查既有诊断又可用于治疗，对于各种检测不能排除 HCC 而又有切除可能时，建议尽早实施，且术后组织病理检查是诊断 HCC 金标准。 其他技术 结合 GPC3、HSP70 等指标免疫组化及基因检测如（GPC3、LYVE1 和 surninin）可进一步提高诊断特异性和敏感性。 此外，全基因组测序和 DNA 芯片可以早起发现 HCC，但临床尚未广泛开展。 转自丁香园